SOCIETAT CATALANA D'ANGIOLOGIA I CIRURGIA VASCULAR

PERICARDIO PORCINO Y BOVINO TRATADO CON GLUTARALDEHíDO, COMO MATERIAL PROTÉSICO

EN CIRUGIA VASCULAR*

J. l. G ALLO

RESUMEN. - Hemos utilizado pericardio heterólogo de origen por­cino y bovino como material protésico en cirugía vascular experimental y clínica. Para dotarle de unas propiedades físicas idóneas y anular su capacidad antigénica se ha tratado el material previamente a su implan­tación con glutaraldehído.

Utilizando el perro como animal de experimentación lo hemos im­plantado en 30 casos. En 9 casos se han implantado injertos de peri­cardio en aorta (3 en aorta abdominal y 6 en aorta torácica descen­dente). En 13 ocasiones se ha injertado el pericardio a nivel de arteria femoral, y en 8 en vena femoral. Los tiempos de evolución postopera­toria han oscilado entre 1 día y 17 meses. En todos los casos en que no se han desarrollado complicaciones infecciosas en el postoperatorio, el pericardio heterólogo ha conservado sus características originales, manteniendo su estructura histológica sin ser invadida por el huésped, y conservándose la permeabilidad del vaso.

Con los buenos resultados experi.J.nentales previos, hemos comen­zado la utilización clínica de este material, habiéndolo implantado hasta el momento en 13 pacientes. En 8 de ellos se ha utilizado corno injerto a raíz aórtica para proceder al cierre de la aortotomía después de haber realizado un recambio valvular aórtico. En los 5 casos restantes se ha implantado en el sector arterial aorto-ilíaco. Los tiempos de evolución han oscilado entre los 2 y 34 meses, con un período de seguimiento total de 222 pacientes/mes. Como en el campo experimental, no se han presentado hasta el momento complicaciones achacables al material heterólogo implantado. Únicamente, y a pesar de los buenos resultados obtenidos, resulta prematuro sentar unas conclusiones definitivas con respecto a la durabilidad de este nuevo material- bioprotésico, dado que nuestros tiempos de evolución son todavía relativamente cortos.

• Sessió del día 6 de novembre de 1980.

J. 1. GALLO. PERICARDIO lTETERÓLOGO EN CIRUGÍA VASCULAR 729

INTRODUCCIÓN. - La cirugía vascular protésica tal como la conoce­mos se encuentra en la primera generación. Hasta hace muy pocos años solamente los materiales autólogos han sido aceptados a largo plazo por el huésped, los injertos homólogos y algunas prótesis sintéticas han sido tolerados en grado intermedio, mientras que ciertas prótesis y heteroinjertos no modificados han sido rechazados desde el primer mo­mento. Esta escala de aceptabilidad ha servido como alternativa e ím­petu en el intento de solucionar uno de los problemas que más ha polarizado la atención de la cirugía experimental : la búsqueda de mate­riales protésicoc;, sintéticos o biológicos, que pudieran ser utilizados en las correcciones quirúrgicas .

Aunque los injertos vasculares autólogos han sido los preferidos para la cirugía vascular reconstructora, la cantidad limitada de éstos en el organismo obliga en muchos casos a la utilización de materiales sin­téticos o biológicos de origen hamo o heterólogo.

Las experiencias realizadas con pericardio de origen homólogo 5• 8 o heterólogo 14 fueron en principio desalentadoras al degenerar el mate­rial por incompatibilidad inmunológica. La introducción del glutaral­dehído 3 para el tratamiento y conservación de los heteroinjertos valvu­lares cardíacos ha supuesto un gran avance en este campo al conseguir anular su antigenicidad conservando sus propiedades físicas. De este modo el material biológico, cualquiera que fuera su origen, quedaba convertido en bioprotésico.

Interesados por este problema, hemos comenzado a utilizar peri­cardio heterólogo, de origen porcino y bovino, tratado con glutaral­dehído, para realizar plastias vasculares a nivel de pequeños y grandes vasos. Presentamos en este trabajo nuestros resul tados experimentales y clínicos.

MATERIAL Y MÉTODOS. - La totalidad de los experimentos anima­les y aplicaciones clínicas se han realizado utilizando pericardio porcino y bovino tratado con glutaraldehído al O ,2 %. Para estandarizar el pro­ceso de preparación del tejido, encomendamos éste a un laboratorio comercial con experiencia en la producción de xenoinjertos valvulares cardiacos . La preparación de los injertos se ha realizado con un proceso basado en la utilización del glutaraldehído, sin incluir el proceso oxida­tivo de CARPENTIER, que la experiencia ha demostrado estar relacio­nado con la calcificación prematura de los injertos.

La utilidad del glutaraldehído como agente estabilizante del mate­rial biológico ha sido ampliamente reconocida. El glutaraldehído es un simple dialdehído con gran tendencia a formar polímeros, lo que escla­rece sus interacciones con los complejos proteínicos de los tejidos. El glutaraldehfdo no sólo conserva la flexibilidad de los tejidos con él tratados, sino que además aumenta la estabilidad estructural del tejido,

730 ANNALS DE MEDICINA

y es un excelente agente esterilizante. El mecanismo por el cual se piensa que el glutaraldehído reduce la antigenicidad del tejido conec­tivo es por la conversión de las proteínas tisulares en puentes estruc­turales indisolubles, con gran resistencia a la degradación proteolítica, y a través de un enmascaramiento de los puntos antigénicos.

Los trozos de pericardio, inmersos en glutaraldehído, han sido con­servados a una temperatura que ha oscilado entre los 4 y 25° C. Pre­viamente a su implantación, todos los injertos fueron lavados con suero fisiológico.

A) Experimental: Se han utilizado 17 perros adultos, de edad y sexo indistintos, de peso entre 10 y 20 Kg., y se han realizado un total de 30 experimentos. Los animales han sido anestesiados con Pen­total sódico a dosis de 15-20 mg/Kg., y Flaxedil a dosis de 0,1 mg/Kg., siendo mantenida la respiración mecánica, después de intubación oro­traqueal, con un respirador Harvard. En todos los casos se ha realizado una cobertura antibiótica peroperatoria con pe1úcilina, así como du­rante las 72 horas siguientes a la intervención quirúrgica. Ninguno de estos animales ha recibido t ratamiento con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes durante el postoperatorio.

1) Injertos aórticos: Se han realizado en 9 penos injertos del material en estudio como sustitutivos de la pared aórtica. En 5 casos se ha abordado la aorta torácica descendente por toracotomía izquierda, realizando una aortotomía longitudinal e implantando heteroinjertos ovalados de 3 X 1,5 cm., suturándolos con monofilamento de 6/0. En 4 casos el peticardio utilizado fue porcino y en uno bovino. En los 4 casos restantes se ha implantado pericardio bovino en aorta abdo­minal. El abordaje quirúrgico se ha realizado por vía subxifoidea y transperitoneal, suturando injertos de 3 X 1,5 cm. proximalmente al origen de la arteria mesentérica inferior.

2) Injertos en vasos femorales: En 8 animales se han implantado 13 injertos de pericardio en arteria femoral (11 porcinos y 2 bovinos), y 8 en vena femoral ( 6 porcinos y 2 bovinos). Los parches, de forma ovalada y tamaño aproximado de 1,5 X 0,5 cm., fueron suturados con monofilamento de 6/0 al borde de las arteriotomías y venotomías.

B) Clínico: En 8 pacientes se ha implantado el heteroinjerto en la raíz de aorta torácica para proceder al cierre de la aortotomía una vez realizado el recambio valvular aórtico. Estos pacientes presen taban un anlllo valvular pequeño, y merced a esta ampliación de la raíz aór­tica se consiguieron implantar prótesis valvulares de tamaño superior, con las que se han obtenido gradientes transvalvulares inferiores. Los injertos, de forma ovalada, tuvieron un tamaño aproximado de 4,5 X 2 centímetros, y fueron suturados con monofilamento de 4/0 no reab­sorbible. En 6 ocasiones el pericardio ha sido de origen porcino y en 2 bovino.

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Ftc. l. - Injerto de pericardio a los 6,5 meses de ser implantado en aorta abdomial .

Frc. 2. - Imagen peroperatoria después de haber implantado un injerto pericárdico para ampliar la ra(z aórtica en un paciente al que se sustituyó la válvula aórtica.

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En 5 pacientes se ha utilizado el pericardio para realizar plastias vasculares a nivel aorto-ilíaco. En un caso se utiHzó un injerto ovalado de 2 X 0,7 cm. para reparar la pared de arteria ilíaca común después de haber resecado una fístula arteriovenosa. En los 4 casos restantes, se han realizado endarterectomías aortoilíacas, en un caso bilateral, utili­zando el heteroinjerto para el cierre de los vasos. La anchura de los injertos ha sido de 2 cm. y la longitud ha oscilado entre 5 y 10 cm. En el caso de la endarterectomía bHateral se ha implantado un parche en forma de Y invertida, y en los demás casos un injerto de forma ovalada. En 4 casos el injerto ha sido bovino y en uno porcino.

F1c. 3.- Aortografía realizada a los 4 meses de evolución en un paciente con un injerto en raíz de aorta.

REsuLTADOS.- A) Experimentales: Las evoluciones postoperato­rias de los 17 perros han sido satisfactorias. Se han excluido de la serie aquellos animales perdidos peroperatoriamente o en el postope­ratorio inmediato por causas ajenas a los heteroinjertos.

1) Injertos aórticos: Los injertos se explantaron entre las 24 ho­ras y 17 meses de evolución.

Los injertos examinados entre 1 y 6 días de evolución mostraron una perfecta conservación de su morfología, sin apreciarse fenómenos de trombosis sobre la superficie interna de éstos. A los 15 días se com­probó histológicamente la unión del injerto a la pared arterial del hués­ped, conservando el pericardio su estructura original, y recubriéndose por su superficie interna con una neoíntima regular.

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En los 5 casos de más de 2 meses de evolución se han realizado estudios angiográficos para valorar la posible dilatación de los injertos. En las aortografías, realizadas entre los 2 y 16 meses, no se han encon­trado diferencias angiográficas entre los injertos porcinos y bovinos a pesar de la diferencia de grosores. Tampoco se han encontrado imáge­nes de dilatación o secuestro a nivel del pericardio del material de contraste. Las pequeñas dilataciones que se han podido apreciar han existido ya peroperatoriamente, provocadas al implantar los injertos en los bordes de la aortotomía sin realizar resecciones parciales de la pared aórtica (tabla I).

Perro

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Post-o p. (mes)

1 día 5 días 6 días 1/2 3 6,5 6,5 6,5 17

TABLA I. - Iniertos aórticos

Dilat. angio. Trombosis Degenef'ación

+/-

En el examen macroscópico, todos los injertos han conservado sus características iniciales y se han mantenido flexibles y perfectamente integrados en la pared aórtica. Solamente en un caso, el de mayor evo­lución, se ha encontrado una discreta rigidez en la porción central con dos bandas transversales cruzando la luz del vaso, extendidas entre la línea de sutura. En todos los casos de mayor evolución la endoteliza­ción ha sido perfecta, destacando únicamente el injerto n .0 8, que !Jre­sentaba una zona central de coloración rojiza con aspecto de ulceración.

En el examen histológico se ha demostrado la acelularidad de los heteroinjertos y la conservación de la estructura original. Únicamente en el caso de mayor evolución, el que presentó discreta rigidez macros­cópica, se encontraron focos de reabsorción parcial del pericardio, con fenómenos de metaplasia ósea y formación de médula ósea hematopo­yética. En el injerto n .0 8 se encontró una solución de continuidad en la porción central de la neoíntima, con aposición de material fibrinoide en su superficie. En estos 2 últimos casos se encontraron colonias coco-

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Frc. 4.- Injeno de pericardio bovino una vez preparado para ser implamado en un paciente a 1 que se habfa realizado una endarterectornfa aortoilíaca bilateral.

Frc. 5.- El injerto anterior una vez sururado en la bifurcación aórtica e illacas comunes.

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bacilares en la neoíntima formada y en las proximidades al área central del injerto.

2) Injertos en arteria femoral: El curso postoperatorio de los 8 perros ha sido satisfactorio excepto en un caso, en que se ha presen­tado una infección de las heridas quirúrgicas. El estudio de los 13 in­jertos se ha realizado entre 1 y 15 meses después de implantados (tabla II ).

TABLA II.- Injertos arteria femoral

Perro Post-o p. N. 0 injertos Permeable Degeneración (mes) vaso

1 1 2 Sí 2 2,5 1 Sí 3 2,5 2 Sí 4 9 2 Sí 5 9 1 Sí 6 13 2 No 7 14 2 Sí 8 15 1 Sí

Solamente en el caso en que se ha desarrollado infección de las heridas se han encontrado los vasos femorales trombosados. En los demás perros se ha conservado permeable la arteria femoral, con una perfecta coalescencia a nivel de la línea de sutura de los injertos. Ma­croscópicamente no se han evidenciado dilataciones o retracciones de los injertos, ni focos de trombosis en la luz de los vasos. Histológica­mente se ha comprobado la morfología habitual del heteroiojerto, con­servándose acelular, mostrando una neoíntima regular y uniforme, sin soluciones de continuidad . No se han encontrado diferencias entre los injertos porcinos y bovinos.

3) Injertos en vena femoral: Los 5 penos han sido reoperados entre los 2,5 y 14 meses de evolución. Solamente en un caso, el rese­ñado anteriormente, que cursó con infección de las heridas quirúrgicas, se ha presentado la vena femoral trombosada. En los 7 casos restantes la vena se ha encontrado permeable en el lugar de inserción del peri­cardio (tabla III).

Histológicamente el heteroinjer to ha conservado su estructura ori­ginal, se ha mantenido acelular, y se ha recubierto de neoíntima por su superficie interna en estos 7 casos, siendo ésta lisa y perfectamente endotelizada. Tampoco en estos casos se han encontrado diferencias entre injertos porcinos y bovinos.

736 ANNALS DE MEDTCINA

TABLA III.- Injertos vena femoral

Perro Post-op. N.o in;ertos Permeable Degeneración (mes) vaso

1 2,5 1 Sí 2 2,5 2 Sí 3 9 2 Sí 4 13 2 No 5 14 1 Sí

B) Clínicos: El curso postoperatorio ha sido normal en 12 de los casos, complicándose uno de los enfermos con una insuficiencia renal que regresó de modo total.

1) Injertos aórticos: De los 8 enfermos, 7 han sido portadores de una prótesis· aórtica biológica y uno de prótesis mecánica. Únicamen­te este último ha recibido tratamiento anticoagulante permanente con dicumarínicos . Los 7 enfermos restantes han recibido an tiagregantes plaquetarios del tipo dipiridamol o salicilatos durante 3 meses, tiempo considerado para el recubrimiento de neoíntima del dacron de la pró­tesis valvular.

No se han registrado fallecimientos en el postoperatotio inmt:diato. Solamente un enfermo ha fallecido en otro centro hospitalario a los 7 meses de evolución, con un cuadro de endocarditis bacteriana provo­cado por estreptococo fecalis que le fue deteriorando de modo progre­sivo durante 30 días. No se realizó estudio necrópsico del enfermo.

Cuatro de los pacientes han sido reestudiados hemodinámicamente a los 3 y 4 meses de cirugía, incluyendo el paciente fallecido. En la aortografía se ha podido localizar en todos los casos el lugar de implan­tación del injerto, sin evidenciarse dilataciones, retracciones o fallos de replección de la raíz aórtica.

La evolución postoperatoria de los 7 enfermos que sobreviven oscila entre los 9 y 34 meses (media 20,3 meses), con un período de seguimiento total de 163 paciente/meses. En ninguno de los casos se han detectado evolución clínica anómala o calcificaciones radiológicas a nivel del injerto (tabla IV).

2) Injertos aorto-ilíacos: Ninguno de los pacientes ha presentado complicaciones en el postoperatorio inmediato. En los 4 casos en que se ha realizado endarterectornía se han administrado dicumarínicos du­rante 6 meses. Como en los demás casos, la evolución clínica se ha controlado personalmente. En todos los casos se mantienen los vasos permeables. El tiempo de evolución oscila entre 2 y 14 meses (media

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10,4 meses), con un período de seguimiento total para los 5 enfermos de 52 paciente/meses. En ninguno de los casos se han realizado hasta el momento arteriografías de control.

TABLA IV.- Injerto en raíz aórtica (ampliación anillo valvular)

Caso Cirugía Fecha Evolución

l. (R. A.) RVA 20- 4-77 Fallece a los 7 meses por endocardi-21 años tis bacteriana. Recateterismo bien.

2. (A. B.) RVA 20-10-77 Clínicamente y recateterismo bien. 58 años

3. (J. P.) RVA 23-11-77 Clínicamente y teca teterismo bien . 44 años

4. (G. A.) RVA 2- 5-78 Clínicamente y recateterismo bien. 47 años

5. (C. J.) RVA 29- 5-78 Clínicamente y recateterismo bien. 27 años

6. (A. G.) RVA 30- 1-79 Clínicamente y recateterismo bien. 30 años

7. (P. F.) RVA 27- 4-79 Clínicamente y recateterismo bien. 27 años

8. (M. D .) RVA 28- 5-79 Clínicamente y recateterismo bien. 34 años

DISCUSIÓN. - Desde que CARREL 4 publicara en 1907 sus experien­cias con diferentes injertos implantados a nivel vascular, han sido múl­tiples las investigaciones efectuadas en este campo.

Biológicamente considerada, la reparación vascular autóloga es la más adecuada y no se la puede comparar con ningún otro método. Los materiales sintéticos, tipo teflón o dacrón, utilizados a nivel vascular plantean dos problemas fundamentales. Por un lado se trata de mate­riales porosos, por lo que deben se"r precoagulados antes de su implan· tación en el paciente bajo heparinización, con el fin de evitar la hemo­rragia a través del injerto hasta que la heparina sea neutralizada. Por otro lado, cuando se implantan en un lugar en que la sangre golpea directamente sobre el injerto (ej., la convexidad del arco aórtico), la endotelización del material sintético puede ser irregular y ocasionar hemólisis. 30

738 ANNALS DE MEDICINA

TABLA V.- Injertos aortoilíacos

Caso Cirugía Fecha Pulsos distales

l. (L. S.) 40 años

Resección fístula A-V 14-12-78 + 2. (N. G.) Endarterect.

33 años aortoilíaca 23- 1-79 +

3. (F. A.) Endarterect. aortoilíaca 8- 2-79 + 58 años bilateral

4. (].R.) Endarterect. 55 años

aortoilíaca 13- 3-79 + 5. (J. S.)

51 años Endarterect. aortoilíaca 21-12-79 +

Del uso de injertos homólogos y heterólogos, procedentes de seres vivos o muertos, derivaron calcificaciones, trombosis, aneurismas y ro­turas de los injertos, por lo que su aplicación clínica se vio abando­nada.6· 7

• 10

• 16· 21 Es posible que si se hubieran podido mejorar las con­

diciones de implantación, unido a un mejor conocimiento de las propie­dades antigénicas de los tejidos y los diferentes tratamientos inmuno­suprepores, se hubieran obtenido resultados más satisfactorios. 17

Los problemas inmunológicos quedaron soslayados al utilizar injer­tos autólogos. Sin embargo, de los diferentes materiales autólogos de origen no vascular que se han implantado como piel,9• 19· 33 fascia lata,23

• 24

• 25

), vaina del recto anterior del abdomen, l, 18 fascia con perito­neo,32 intestino delgado,l9

• 31 musculatura abdominal y peritoneo,31 pel­

vis renal,l5 uréter,l3 aponeurosis diafragmátima,34 tubos de tejido fibroso subcutáneo; 29 solamente se han presentado buenos resultados con el pericardio24

'26

• 28

• 35 y con la vaina del recto anterior recientemente?

Los primeros injertos de pericardio autólogo implantados en aorta torácica de perro se deben a SAKoY Comprobó que estos injertos su­frían una pequeña dilatación inicial que no progresaba después de 3 años de evolución, y cuando cubría los injertos con fascia lata esta dilatación inicial 110 se producía. Experiencias similares 1• 27 obtuvieron los mismos resultados. Cuando se utilizó el cerdo como animal de expe· rimentación y se implantó pericardio autólogo en aorta torácica 27 • 35 se produjeron dilataciones aneurismáticas de los injertos entre los 30 dias y 4 meses de evolución, incluso cuando se reforzaron estos injertos con aponeurosis.

La utilización del pericardio autólogo en clínica como injerto aórtico ha sido muy escasa/1· 30 sin embargo los resultados publicados a los

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8 años de evolución han sido satisfactorios. La razón del escaso uso de este material se debe a que muchos cirujanos prefieren los injertos sin­téticos por considerarlos más resistentes.11

• 12

• 20

Los primeros trabajos con pericardio heterólogo terminaron con la lisis del tejido a los 3 meses y la reabsorción y sustitución por tejido fibroso a los 9 meses de evolución.8

Nuestra máxima experiencia con el pericardio heterólogo como injerto aórtico en el campo experimental es de 17 meses. El injerto de mayor evolución corresponde a una pieza de pericardio porcino, lo que contrasta con los resultados obtenidos por otros autores 27

• 35 y va en

favor de unas propiedades físicas superiores del material objeto de este estudio, conferidas por el tratamiento químico con el glutaraldehído. Los estudios angiográficos experimentales y clínicos no han demostrado dilatación de los injertos, ni formaciones aneurismáticas o retracción. Tampoco se han encontrado diferencias entre los de origen porcino y bovino, a pesar de la diferencia de grosores.

Los resultados macroscópicos e histológicos a nivel experimental, con excepción del perro que sufrió una infección de las heridas femo­rales y la metaplasia ósea sugestiva de un foco irritativo crónico infec­cioso, han sido satisfactorios con la conservación de la estructura origi­nal de los injertos y su perfecta endotelización. Los resultados clínicos, con una evolución máxima de 34 meses a nivel aórtico y 14 meses a nivel ilíaco, parecen coincidir con los experimentales. El único falleci­miento, a los 7 meses de evolución, no parece estar relacionado con el injerto.

A pesar de los buenos resultados obtenidos, resulta prematuro sen­tar conclusiones definitivas, ya que, como t odos los bioinjertos, su dura­bilidad resulta siempre incierta.

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Servicio de Cimgía Cardiovascular. Centro Médico Nacional «Marqués de Valdecilla». Santander.