7/25/2019 a07v31n1

1/3

36 37

peruana atribuidos a la B. bacilliformis. As, algunosinvestigadores afirman que la verruga peruanatendra dos agentes etiolgicos diferentes: la B.bacilliformisy la B. ancashi. Esta ltima sera unamutante de la B. bacilliformis.10

Hideyo Noguchi,12en 1926, aisl la B. bacilliformisen muestras de pacientes con fiebre de La Oroya yde la verruga peruana y cuando fue inoculada en

animales reprodujo la verruga, as se cumpli con lospostulados de Koch para la B. bacilliformis(Figura2). Con la nueva B. ancashino se ha investigado sicumple o no con todos los postulados de Koch; anfalta la reproduccin experimental de la verrugaperuana en animales para afirmar con mayorsolidez cientfica que causa la verruga peruana.

La evidencia observacional no determina nece-sariamente causalidad. Una asociacin entre unadeterminada infeccin y un agente infecciosoparticular no significa que el agente cause laenfermedad. En la causalidad de una enfermedadinfecciosa, como la verruga peruana, debe buscarseevidencia observacional y experimental. Solo sepuede aceptar causalidad basada nicamenteen evidencia observacional cuando no existe la

posibilidad de obtener evidencia experimental. Laciencia necesita fundamentar sus conclusiones sobrela mayor evidencia y razonamiento disponible.13

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Sal inas-Fl ores D. Antrax en Per: la investig acin pionera del

siglo XIX. Rev Soc Per Med Int. 2001;14(1):44-49.2. Salazar T. Historia de las verr ugas. Gaceta Mdica de Lima. 1858;

2(38):161-164.3. Izquierd o V. Spaltpilz e bei der Verruga peruana. Virchows Arch

1885;99:411-418.4. Medina C, Mestanza E, Arce J, Alcedn M, Miranda R, Montero

M. La verruga peruana y Daniel A. Carrin. Lima: Imprenta delEstado; 1886.

5. Salinas-Flores D. El experimento de Daniel Alcides Carrin: unahistoria real. Diagnstico. 2013;52(1):39-46.

6. Barton A. Descripcin de elementos endoglobulares halladosen los enfermos de ebre verruccosa (artculo preliminar). La

Crnica Mdica. 1909:26(481):7-10.7. Strong RP, Tyzzer EE, Sellard s AW, Brues CT, Gastiaburu JC.

Report of rst expedition to South America, 1913. Cambridge,USA: Harvard University Press; 1915.

8. Blazes DL, Mullin s K, Smoak BL, Jiang J, Canal E, Solorzano N, etal. Novel Bartonellaagent as cause of verruga peruana. EmergInfect Dis. 2013;19(7):1111-1114.

9. Mullins KE, Hang J, Jiang J, Leguia M, Kasper MR, Maguia C, etal. Molecular typing of Candidatus Bartonella ancashi, a newhuman pathogen causing verruga peruana. J Clin Microbiol.2013;51(11):3865-3868.

10. Consejo Nacional del Colegio Mdico del Per. Detectannueva mutacin causante de la verruga peruana [Internet]. Lima:Colegio Mdico del Per; 2013 [citado 31 ene 2014]. Disponibleen: http://www.cmp.org.pe/component/content/article/56-ultimas/1798-detectan-nueva-mutacion-causante-de-la-verruga-peruana.html

11. Eremeeva ME, Gerns HL, Lydy SL, Goo JS, Ryan ET, Mathew SS,et al. Bacteremia, fever, and splenomegaly caused by a newlyrecognized bartonella species. N Engl J Med. 2007;356(23):

2381-2387.12. Noguchi H. The etiology of verruga peruana. J Exp Med. 1927;45:

175-189. Cortesa Fundacin Rockefeller.13. Ewald P. Plague time: The new germ theory of disease. New York:

Anchor Books; 2002.14. Alvarez R. Aportes a la iconografa de Daniel Alcides Carrin

Garca. An Fac Med. 2012:73(4):345-350.

Figura 2.Evidencia experimental de la Bartonella bacilliformiscomocausante de la verruga peuana. En 1926, Hideyo Noguchi reprodujo enun mono Rhesus la verruga peruana, luego de aplicar una inyeccinintradrmica con cultivos de B. bacilliformis, obtenidos de la verruga deun paciente peruano, as, cumpli con los postulados de Koch.12

CorrespondenciaDr. David Salinas-Floresdsalinas2009@yahoo.com

Fecha de recepcin: 5 de febrero de 2014.Fecha de aceptacin: 10 de marzo de 2014.

Reconstruccin mandibularcon implante hecho a medidade polieteretercetona

Mandibular reconstructionwith polyetheretherketonecomputer designed implant

Juan Francisco Or-Acevedo,1Katerin Castillo-Chvez,2Walter Huaranga-Bustamante3

RESUMEN

Se describe el caso de un varn de 21 aos, que ingresa

a emergencia por sufrir un traumatismo, por arma de

fuego de alta velocidad. El rea comprometida es

el tercio inferior facial, con extensin a las regiones

submentoniana y submandibulares. El paciente

present una fractura conminuta en la mitad inferior

mandibular y dos fracturas con desplazamiento en la

mitad superior mandibular, sin prdida ni compromiso

de piezas dentarias. Posterior a la reduccin cruenta

y osteosntesis con alambre quirrgico realizada en

emergencia, en la reconstruccin se utiliz un implante

hecho a medida basado en imgenes tomogrficas. El

implante de polieteretercetona (PEEK) fue seleccionado

para reemplazar la prdida sea y para restaurar la

anatoma facial. Los implantes de PEEK son actualmente

una nueva opcin biocompatible, simple y verstil para

reconstrucciones mandibulares complejas Se presentan

las imgenes tomogrficas antes y despus del implante,

imgenes del paciente antes y despus del implante y el

proceso quirrgico de implante.PALABRAS CLAVE. Mandbula, reconstruccin, implante,prtesis, polietetercetona.

ABSTRACT

A 22 years old male was referred to emergency for

a gunshot trauma that involves the inferior third of

the face with extension to the both submandibular

and submental regions. The patient presented at the

inferior half of the mandible, bodies and symphysis,

a comminuted mandible fracture and two displaced

fractures at the upper half of the mandible; though

no teeth were missing. He underwent at emergency

an open reduction and osteosynthesis with wires.

A polyetheretherketone (PEEK) computer designed

implant was placed to replace the lost bone tissue

and restore the facial aesthetics. The PEEK implant is

actually a new, simple and versatile method for complex

mandibular reconstructions.

KEYWORDS. Mandible, reconstruction, implant, prosthesis,

polyetheretherketone.

1 Mdico asistente de Ciruga de Cabeza, Cuello y Maxilofacial Hospital Militar Central (HMC). Lima, Per.

2 Cirujano dentista asistente de Ciruga Bucal y Maxilofacial Instituto Nacional de Salud del Nio Lima, Per.

3 Cirujano Dentista Asistente de Ciruga Bucal y Maxilofacial HMC

37

REPORTE DE CASOLa nueva Bartonella ancashicomo causante de la verruga peruana: cumple los postulados de Koch?

Acta Med Per. 2014:31(1):34-36 Cmo citar este artculo: Or-Acevedo J, Castillo-Chvez K, Huaranga-Bustamante W. Reconstruccin mandibular con implantehecho a medida de polieteretercetona. Acta Med Per. 2014:31(1):37-41.

como ha sido hecha por otras investigacionesrecientes como con la B. rochalimae, de laque se postula que sea la verdadera causa demuchos cuadros de fiebre anemizante grave que

comnmente son atribuidos a la B. bacilliformis.11

De igual modo, se postula que la B. ancashisea laverdadera causa de muchos cuadros de verruga

7/25/2019 a07v31n1

2/3

38 39

INTRODUCCIN

Los traumatismos de cabeza y cuello producidospor arma de fuego de alta velocidad tienen comoconsecuencia defectos irregulares y de grantamao, incluso mayores que las reseccionesoncolgicas, y que involucran diferentes regiones.El alto grado de destruccin puede involucrar laspartes blandas, estructuras seas, vasos sanguneos,

nervios y rganos, y crear comunicaciones conla cavidad oral, nasal o los senos paranasales.Por lo tanto, estos traumatismos requieren dereconstrucciones de alta complejidad y, la mayorade casos, en intervenciones separadas. Adems dela emergencia, por el sangrado masivo que puedecomprometer la va area o digestiva.

El objetivo de este artculo es mostrar un mtodode reconstruccin mandibular con un materialrelativamente nuevo, con uso de la tecnologaactual, para producir implantes personalizadoscon base en datos tomogrficos. Se reporta un casode implante mandibular de polieteretercetona(PEEK).

REPORTE DE CASO

Un paciente varn de 21 aos de edad ingresa aemergencia por sufrir un traumatismo causado porarma de fuego de alta velocidad. El traumatismocompromete partes blandas y estructuras seasdel tercio inferior facial, la regin submentonianay ambas espacios submandibulares. El paciente

Figura 1.Arriba: tomografa del macizo facial al ingr eso del paciente por emergencia. Al medio: tomografa despus de la limpieza quirrgica,reduccin cruenta y osteosntesis con alambre quirrgico. Abajo: tomografa despus de la colocacin del implante y osteosntesis respectiva.

presenta una herida contaminada y con sangradoactivo. A pesar del alto grado de destruccin, noexiste ninguna prdida de piezas dentarias.

Las imgenes de tomografa muestran dos fracturasdesplazadas en la mitad superior de la mandbu-la, una parasinfisiaria derecha y otra en el cuer-po mandibular izquierdo. Asimismo, una fracturaconminuta en la mitad inferior de ambos cuerpos

mandibulares y de todo el mentn, pero sin com-prometer ambos ngulos de la mandbula. Figura 1.

Se procedi en la ciruga de emergencia a uncontrol del sangrado y limpieza quirrgica condesbridamiento de tejido desvitalizado y al retirode cuerpos extraos y de los segmentos seosconminutados. Tambin se realiz una reduccincruenta y fijacin con alambre quirrgico, a nivel delsegmento dentoalveolar y subapical, con alambrado

bicortical. El paciente qued sin fijacin intermaxilar,debido al restablecimiento anatmico de la arcadadentaria inferior, para restaurar la oclusin. Durantelas dos primeras semanas del postoperatorio, sele administr dieta blanda, cobertura antibiticaamplia y analgsicos respectivos. Figura 2.

En el postoperatorio, el paciente presenta laoclusin restaurada, pero se evidencia el defecto

mandibular a nivel de ambos cuerpos y delmentn, as como anestesia en el territorio deambos nervios mentonianos. En ningn momentofue necesaria la realizacin de una traqueostoma.

Los estudios de imgenes como la radiografapanormica y la tomografa computarizadacorroboran la reduccin de los segmentosdentoalveolares y la evidencia de la zona deldefecto seo mandibular.

Figura 2.Arriba: paciente antes de la colocacin del implante. Abajo: paciente despus de la colocacin del implante de polieteretercetona.

Acta Med Per. 2014:31(1):37-41Acta Med Per. 2014:31(1):37-41

Or-Acevedo J, Castillo-Chvez K, Huaranga-Bustamante WReconstruccin mandibular con implante hecho a medida de polieteretercetona

7/25/2019 a07v31n1

3/3

40 41

Con los datos de la tomografa, se solicit laconfeccin de un implante confeccionado de PEEK.

En la ciruga reconstructiva, se realiz una incisincervical, a travs de la cicatriz, previa profilaxis,con 1 g de cefazolina. Despus del levantamientode los colgajos superior e inferior, se realiz elretiro del alambrado bicortical previo y el fresadoy la remocin del callo seo a nivel de los bordes

mandibulares, para el colocado del implante(Figura 3).

Para la osteosntesis a nivel de ambos cuerposmandibulares, se utiliz una placa con sistemade bloqueo 2.0. La fijacin fue realizada con untornillo de bloqueo y uno sin sistema de bloqueoen posiciones distal y proximal, respectivamente,al borde de unin de la mandbula con el implante.Adems, se coloc una placa subapical, de bajoperfil, a nivel de los incisivos centrales, para evitarla rotacin horaria del implante. No se utilizaronsistemas de drenaje para evitar la contaminacin,se aplic un apsito compresivo con vendaje anivel submentoniano.

Fue dado de alta tres semanas posterior ala ciruga, con restauracin de la anatomamandibular. Durante el ao posterior a la ciruga,no se presentaron complicaciones, el pacientepresent una apertura bucal sin alteraciones y concapacidad de comer una dieta completa.

DISCUSIN

Los huesos del macizo facial poseen una anatomatridimensional compleja, motivo por el que en sureconstruccin se necesita restablecer no solo lafuncin, sino tambin la esttica facial.

Los traumatismos por armas de fuego de altavelocidad no solo dejan tejido fibroso, sino quetambin destruyen los vasos sanguneos necesariospara una microciruga; lo que compromete lavascularidad del rea quirrgica y la hace pocoviable para injertos seos libres, con lo que seeleva la tasa de reabsorcin del injerto.

Diversos materiales aloplsticos han sido usadosen la fabricacin de implantes diseados en base

Figura 3.Arriba: exposicin del defecto mandibular, previo f resado del callo seo a nivel del borde inferior mandibular y prueba in vivodelencaje del implante al defecto mandibular. Al medio: vista frontal e inferior de la anatoma mandibular con el implante. Abajo: vistas laterales;se observa placa unilockpara osteosntesis, con respeto de la lnea basal mandibular.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Casallo C, Tantas G, Pineda R. Craneoplast a con implante de

polieteretercetona diseado por computadora. Acta MedPeruana. 2010; 27(3):193-195.

2. G oodson ML, Farr D, Keith D, Banks RJ. Use of two-p iecepolyetheretherketone (PEEK) implants in orbitozygomaticreconstruction. Br J Oral Maxillofac Surg. 2012; 50(3):268-269.

3. Bin Lai J, Sittitavornwong S, Waite P. Computer-ass isted desi gned

and computer-assisted manufactured polyetheretherketoneprosthesis for complex fronto-orbito-temporal defect. J OralMaxillofac Surg. 2011;69(4):1175-1180.

4. Abdull akutty A, Madhavarajan S, Collyer J, Sneddon K. Uses ofPEEK in maxillofacial reconstruction: a 6 year review of cases. Br

J Oral Maxillofac Surg. 2012; 50(1):S39-S40.5. Scolozzi P, Martinez A, Jaques B. Complex orbito-fronto-

temporal reconstruction using computer-designed PEEK implant.J Craniofac Surg. 2007;18(1):224-228.

6. Frodel JL Jr. Computer-des igned implants for fronto-orbit aldefect reconstruction. Facial Plast Surg. 2008;24(1):22-34.

7. H anasono MM, Goel N, DeMonte F. Calvarial recons tructionwith polyetheretherketone implants. Ann Plast Surg. 2009;62(6):653-655.

a datos de tomografa, como titanio, polietilenode alta densidad y PEEK. Los dos ltimos sonradiolcidos, no son visibles en las radiografas olas tomografas y generan mnima formacin deartefactos en la resonancia magntica.

El uso de implantes diseados a medida eludela morbilidad de un rea donante y disminuye eltiempo quirrgico, debido a que se evita la toma

del modelo y el moldeado del injerto seo acolocar.1-9 Si hay que realizar algn pequeo ajustea la zona de unin, se recomienda la correccin enel borde seo, mas no en el implante; se acopla elpaciente al implante y no viceversa.1-4,10-14

CONCLUSIN

Los implantes hechos a medida de polietereter-cetona (PEEK) son una muy buena opcin parala reconstruccin de los defectos complejosen el ngulo, cuerpo o snfisis mandibular, demediano o gran tamao, pero que no involucranel reborde dentoalveolar. Los implantes diseadosson confeccionados para recrear la anatoma

mandibular con gran precisin en tamao y forma.La tcnica quirrgica es simple y requiere untiempo mucho menor que otras procedimientosde reconstruccin, sin el uso de un rea de tejidodonante.

8. Sobieraj MC, Kurtz SM, Rimnac CM. Notch sensitivity of PEEK inmonotonic tension. Biomaterials. 2009;30(33):6485-6494.

9. Kurtz SM, Devine J. PEEK biomaterials in trauma, orthopedi c, andspinal implants. Biomaterials. 2007;28(32):4845-4869.

10. Foletti JM, Lari N, Dumas P, Compes P, Guyot L. Reconstructionesthtique de la vote crnienne par implant sur mesure enPEEK. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2012;113(6):468-471.

11. Frederic L, Jalbert F, Bessard J, Boutault F, Roux E, Schmidt E,Boetto S. PEEK implants for cranioplasty of complex cranialdefects. J Cranio Maxill Surg. 2008;36(1):S204-S205.

12. Racine C, Raffoul W, Martinez A, Broome M. Reconstructionfronto-orbitaire complexe avec prothse en PEEK et expansioncutane: propos dun cas. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2012;113(6):461-464.

13. Pace C, Holt D. The use of polyetheretherketone (PEEK) inzygomatico-orbital reconstruction. Br J Oral Maxillofac Surg.2010;48(1):36.

14. Lethaus B, Poort ter Laak M, Laeven P, Beerens M, Koper D,Poukens J, Kessler P. A treatment algorit hm for patients withlarge skull bone defects and rst results. J Cranio Maxill Surg.2011;39(6):435-440.

Fecha de recepcin: 14 de febrero de 2014.Fecha de aceptacin: 10 de marzo de 2014.

Acta Med Per. 2014:31(1):37-41Acta Med Per. 2014:31(1):37-41 Acta Med Per. 2014:31(1):37-41Acta Med Per. 2014:31(1):37-41

R ec on str uc ci n man di bul ar c on i mp la nt e h ec ho a me di da d e p ol ie te re te rce ton a O r -A ce ve do J , Ca sti ll o- Ch ve z K , H uar an ga -Bu st ama nte W

CorrespondenciaDr. Juan F. Or-Acevedo

juanfcoore@yahoo.com