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“Año de las Cumbres Mundiales en el Perú”
INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO
“Tuberculosis”ESPECIALIDAD : ENFERMERÍA
PROFESORA : PAOLA PEÑA
ALUMNAS :
PEDROZA GUZMAN, Beatriz
GUTIÉRREZ TARCO, Frida
UQUICHE QUISPE, Edgar
CÓRDOVA RÍOS, Pamela
COTAQUISPE IBAÑEZ, Dauwni
TURNO : MAÑANA
AULA : SC-02
LIMA – PERÚ2008
DEDICATORIA
Este trabajo va dedicado a nuestros Profesores, ya que gracias a sus enseñanzas, nos guían en nuestro camino hacia la superación personal y profesional de cada uno de nosotros.
ÍNDICEPág.
CARÁTULA
DEDICATORIA
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….. 4
TUBERCULOSIS PULMONAR
DEFINICIÓN…………………………………………………………….. 5
FISIOPATOLOGÍA…………………………………………………….. . 5
CUADRO CLÍNICO……………………………………………………..8
DIAGNOSTICO………………………………………………………….. 11
TRATAMIENTO…………………………………………………………. 13
PREVENCIÓN………………………………………………………….. . 23
TUBERCULOSIS EN LA GESTANTE………………………………. 25
INCIDENCIA…………………………………………………………….. 37
SITUACIÓN ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERÚ…. 40
CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS……………………….. 41
ANEXOS…………………………………………………………………………. 43
A) DIBUJOS……………………………………………………………. 43
B) TABLAS……………………………………………………………… 54
C) GRÁFICOS………………………………………………………….. 54
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………….60
INTRODUCCIÓN
Un total de 32 mil 329 personas en todo el país fueron diagnosticados
y tratados sin costo alguno durante el año pasado, informó el
coordinador de la Estrategia Nacional de Inmunización y Control de la
Tuberculosis (TBC del Ministerio de Salud).
Dr. Roberto Canales, al resaltar que la detección oportuna de los
casos permite la rápida intervención del personal de salud. Indicó que
el trabajo realizado en los Programas de Tuberculosis de 6 mil
establecimientos de Salud del MINSA, entre hospitales, centros de
Salud y postas, es reforzado con la labor de los promotores de salud y
voluntarios que ayudan a que un paciente culmine su tratamiento,
“porque la tuberculosis se cura si se sigue el tratamiento”, señaló.
De acuerdo a los tipos de la enfermedad, en el Perú se aplican
diferentes esquemas de antituberculosos, los cuales son
recomendados por la OMS y cuenta con la probación de expertos
nacionales e internacionales.
Comentó que en los últimos trece años, en el Perú, considerado
modelo de lucha eficaz contra la TBC, se implementó la estrategia
DOTS (Administración Supervisada de Medicamentos) la cual ha
permitido alcanzar las metas de detectar el 70% de los casos y curar
el 85% de ellos.
Por tal motivo, nuestro país, por intermedio del MINSA, recibirá de la
OMS este 24 de marzo, en la sesión inaugural del 2do. Forum de
Asociados “Alto a la Tuberculosis”, en Nueva Delhi (India) el
reconocimiento público al control de la enfermedad en el país, junto a
Cuba. Esta distinción será entregada por el director general de la
OMS, Dr. Jong-wook Lee, y contará con la presencia de los Ministros
de Salud de los 22 países con alta carga de la enfermedad.
TUBERCULOSIS PULMONAR
DEFINICIÓN
Es una infección bacteriana contagiosa causada por el Mycobacterium
tuberculosis (M. tuberculosis ). Ésta compromete principalmente los
pulmones, pero puede extenderse a otros órganos.
FISIOPATOLOGÍA
La infección inicial o primoinfección tuberculosa se produce cuando
los bacilos tuberculosos (al parecer 1-3 bacilos serían suficientes)
consiguen alcanzar los alvéolos pulmonares. Estas bacterias, quizá
por efecto sólo mecánico, alcanzan preferentemente los lóbulos más
declives que son los inferiores, aunque también pueden afectar al
lóbulo medio, la língula y los lóbulos superiores. Desde estas áreas la
infección puede quedar contenida en el pulmón o diseminarse a
distintos puntos del organismo. La lesión inicial pulmonar suele ser
periférica, ya que afecta los alvéolos. Desde allí, los bacilos
tuberculosos sufren una depuración por el sistema linfático pulmonar
y la infección drena hacia los ganglios del hilio pulmonar. Si la
infección queda contenida aquí, sólo habrá una lesión cicatrizal
pulmonar, no siempre visible en la radiografía de tórax, y una
adenopatía hiliar, que pueden calcificarse, dando lugar a lo que se
conoce como «complejo de Ghon». En otras ocasiones la infección, en
lugar de quedar limitada a los ganglios, se extiende por vía
hematógena a otras áreas del pulmón y a otros órganos
(diseminación hemató-gena). En el pulmón, la infección afectará,
sobre todo, los segmentos posteriores de los lóbulos superiores, ya
que M. tuberculosis es un microorganismo aerobio con preferencia
por las áreas pulmonares mejor ventiladas. Lo que suceda después de
esta diseminación hematógena inicial dependerá de los dos factores
que gobiernan siempre la infección tuberculosa: por un lado, del
tamaño del inóculo bacteriano y, por otro, de la respuesta inmunitaria
del huésped.
En ciertos huéspedes, especialmente niños de corta edad y ancianos,
el paciente desarrollará durante la diseminación hematógena graves
síntomas, en forma de meningitis o de tuberculosis miliar. Lo más
frecuente, sin embargo, es que los mecanismos inmunes del huésped,
que luego se discutirán, sean capaces de contener esta infección, a
pesar de que se haya diseminado. En este caso, el paciente sólo
referirá una sintomatología leve sin desarrollar enfermedad
tuberculosa. Tanto en el pulmón como en los restantes órganos, las
lesiones tuberculosas diseminadas durante este período de
primoinfección cicatrizarán como lo hizo la lesión pulmonar inicial,
pero continuarán siendo fuentes potenciales de reactivación de la
enfermedad, ya que M. tuberculosis puede persistir viable
intracelularmente durante muchos años. Todo individuo con infección,
es decir, que entró en contacto con M. tuberculosis, corre el riesgo de
desarrollar enfermedad, es decir, síntomas de tuberculosis, en
cualquier momento de su vida siempre que se reactive la infección.
Aunque hasta ahora se consideraba un hecho excepcional, es posible
que los pacientes se reinfecten por cepas de M. tuberculosis
diferentesde la que causó la infección inicial.
Mycobacterium tuberculosis contiene un gran número de sustancias
antigénicas, fundamentalmente los lípidos de la superficie (sulfátidos)
y el peptidoglicano de la pared celular, que interfieren en la función
macrofágica permitiendo la supervivencia de las bacterias en su
interior. Aunque la infección tuberculosa se asocia con una intensa
respuesta de anticuerpos, no parece que la inmunidad humoral tenga
un papel importante en la defensa del huésped. En cambio, sí
desempeña un papel definitivo la inmunidad celular. Cuando M.
tuberculosis consigue llegar al alvéolo pulmonar,se produce una
ligera reacción inflamatoria en la que predominan los
polimorfonucleares. Estas células son pronto sustituidas por
macrófagos alveolares que ingieren los bacilos para ser luego
transportados hacia el sistema de drenaje linfático. La capacidad de
estos macrófagos para erradicar por sí solos al bacilo tuberculoso en
estas primeras etapas parece ser muy escasa, quizá porque su
función se ve interferida por los productos liberados por M.
tuberculosis, de modo que los bacilos siguen dividiéndose a pesar de
la acción macrofágica durante unas semanas, hasta que la IL-1
fabricada por el macrófago favorece que los linfocitos T reconozcan
los antígenos bacilares procesados por los macrófagos. Cuando estos
linfocitos T encuentran al complejo macrófago-antígeno, son
activados (transformados), produciéndose una expansión clonal de
linfocitos T que producen citocinas y activan y atraen más
macrófagos al sitio de la infección para constituir un granuloma. Estos
granulomas están constituidos por macrófagos transformados en
células epitelioides, que tienen una mayor capacidad microbicida, y
en células gigantes multinucleadas tipo Langhans, que son
macrófagos cuyos núcleos se disponen periféricamente rodeando al
antígeno tuberculoso. Las células epitelioides segregan una sustancia
estimuladora de los fibroblastos que produce colágeno y contribuye a
limitar la periferia del granuloma mediante un área de fibrosis.
Cuando los linfocitos T activados alcanzan un cierto número, los
macrófagos comienzan a producir una gran cantidad de enzimas
líticas con capacidad bactericida y capaces de producir necrosis
celular (caseosis) que caracteriza al granuloma tuberculoso.
Sistémicamente, la capacidad de producir necrosis tisular se
correlaciona con la aparición de hiperreactividad cutánea retardada a
las proteínas M. tuberculosis (prueba de la tuberculina) y suele
manifestarse a las 6-14 semanas de la primoinfección.
Esta respuesta clásica histológica a la infección por M. tuberculosis
varía en cada huésped, dependiendo del grado de respuesta celular
inmune y de la concentración tisular de antígeno tuberculoso. Cuando
la respuesta celular es eficaz y la carga antigénica escasa, se
producirá una respuesta proliferativa constituida por granulomas que
estarán formados por linfocitos, macrófagos, células de Langhans y
fibroblastos capaces de contener eficazmente la infección. Si la carga
antigénica es mayor, la respuesta será más exudativa, produciéndose
un número escaso o nulo de células epitelioides y de Langhans y un
mayor número de linfocitos y polimorfonucleares con necrosis
denominada caseosa por su parecido macroscópico con el queso. Por
último, si la respuesta inmunitaria del huésped no es adecuada, como
sucede en los pacientes inmunodeprimidos, la reacción tisular que se
produce es bastante inespecífica y estará constituida exclusivamente
por polimorfonucleares y células mononucleadas con miles de bacilos.
El granuloma tuberculoso clásico esta constituido por una zona
central de necrosis caseosa que puede vaciarse, dando lugar a
cavidades en cuyo interior hay miríadas de bacilos, rodeada por un
capa más periférica de macrófagos y linfocitos poco organizados y
con pocos bacilos, limitada a su vez por un área de células
epitelioides y células gigantes de Langhans con un contenido
bastante bajo en bacilos y más periféricamente por una capa de
fibrosis que lo encapsula todo.
CUADRO CLÍNICO
Cuando el microorganismo entra por primera vez al organismo
despierta una reacción aguda que rara vez es advertida y suele
acompañarse de pocos o ningún síntoma. A continuación los bacilos
son atacados por las defensas del organismo. Si su propagación no se
detiene y alcanzan la corriente sanguínea pueden llegar a distribuirse
por todo el organismo dando una enfermedad diseminada.
Durante las 2 a 8 semanas siguientes se desarrolla una respuesta
inmunológica de hipersensibilidad debido a las características
propias del microorganismo. Las células de defensa crean unos
granulomas o quistes en torno al bacilo con objeto de aislarlo. Estos
pueden seguir multiplicándose en el interior del granuloma durante
un tiempo, manteniéndose el individuo asintomático mientras tanto.
En la mayoría de las personas sanas se produce la curación. En
individuos enfermos, mal alimentados o en edades extremas, puede
no detenerse la multiplicación del bacilo y producirse la diseminación.
También ésta puede reactivarse años más tarde ante una situación
de deterioro del individuo.
Los síntomas en general se presentan:
- Tos y expectoración por mas de 15 días.
- Fiebre y sudoración nocturna.
- Cansancio o debilidad.
- Pérdida de peso
- Pérdida de apetito.
- Cambio de voz, ronquera.
- Resfríos reiterados y prolongado.
Manifestaciones clínicas
Existen muchos tipos de manifestaciones, siendo la más frecuente la
afectación pulmonar.
Tuberculosis primaria: Ya hemos dicho que suele ser asintomática.
Es característico que aparezca una neumonitis.
Tuberculosis de reactivación: Se trata de una enfermedad crónica.
Los enfermos adelgazan, presentan fiebre ligera, y es típico que
muchos de ellos experimenten sudores nocturnos.
Tuberculosis pulmonar: Es la forma más común de la enfermedad,
al menos en la primera fase tras el contagio. A su vez existen muchas
formas clínicas de la misma: nódulos infecciosos, neumonías
localizadas en alguna zona del pulmón, formación de cavernas por
destrucción del tejido pulmonar, engrosamiento y fibrosis de la
pleura, formas diseminadas por todo el pulmón (tuberculosis miliar),
etc. Algunas de ellas, resultan muy contagiosas al eliminar el bacilo
con la tos y el esputo.
Adenitis tuberculosa.: Afecta a los ganglios cervicales y es
frecuente que se de en niños. Los ganglios al principio tienen
consistencia gomosa y no duelen. Posteriormente tienden a
endurecerse y a confluir, pueden fistulizar y drenar su contenido.
Tuberculosis osteoarticular: Suele afectar a la porción dorsal de la
columna vertebral. La erosión de los cuerpos vertebrales ocasiona
aplastamiento y colapso de estos, lo que conduce a una deformidad
en giba. Si no existe afectación vertebral se puede tratar únicamente
con medicación, pero si la columna es inestable, puede ser necesaria
la inmovilización quirúrgica.
Otras formas de tuberculosis osteoarticular es la afectación de
grandes articulaciones que soportan peso, como la cadera y la rodilla.
Tuberculosis genitourinaria: La tuberculosis genital tanto en
varones como en mujeres, se presenta de forma insidiosa, con
síntomas crónicos o subagudos. En la mujer la salpingitis tuberculosa
puede acarrear esterilidad.
Tuberculosis meníngea: Con frecuencia aparece como resultado de
la primoinfección en lactantes y niños pequeños. Hoy día, es una
enfermedad que responde bien al tratamiento y tiene curación. En
adultos puede manifestarse con convulsiones años después de la
primoinfección como consecuencia de los granulomas que se
encuentren en meninges o cerebro.
Tuberculosis miliar: Se produce como consecuencia de una
tuberculosis primaria no tratada en enfermos que no tenían historia
de tuberculosis previa. Afecta a todo el organismo, y si no se trata el
pronóstico de la tuberculosis miliar es grave.
Silicotuberculosis: La tuberculosis aparece de forma creciente en
enfermos de silicosis. El pronóstico es menos favorable que en otros
enfermos.
Tuberculosis en el SIDA: Representa una de las infecciones
oportunistas más frecuentes en los pacientes con infección por VIH.
Todas las células encargadas de la defensa se ven afectadas y
destruidas por el virus del SIDA por lo que la enfermedad tuberculosa
es mucho más devastadora en estos enfermos.
DIAGNOSTICO
Tras la sospecha por la cínica deben realizarse los siguientes
estudios:
Radiografía de tórax.
Cultivos de esputo.
Tuberculina.
Broncoscopia con aspirado de secreciones y cultivo.
La exploración, inclusive la auscultación pulmonar, pueden ser
anodinos.
Prueba diagnóstico Hallazgos
Cultivo de esputo
Positivo para M. tuberculosis a las 2-3
semanas de enfermedad activa. No
es positivo durante la latencia.
Tinción acidorresistente de
ZiehlNeelsen del frotis de
esputo(Liq. Cefalorraquídeo o
sangre en la enfermedad
extrapulmonar )
Positivo para bacilos
acidorresistentes.
Prueba cutánea: Inyección
intradérmica de
La reacción a la tuberculina
comienza de 3 a 6 semanas después
antígeno( prueba de Mantoux:
5 U del derivado proteico
purificado- PPD-de tuberculina).
de la infección . Un área de
induración superior de 10 mm a las
48-72 horas indica infección pasada y
presencia de anticuerpos, no indica
enfermedad activa: las reacciones
inespecíficas durante las primeras 48
horas pueden ser ignoradas.
Biopsia pleural con aguja
Positiva para granulomas de TBC, las
células gigantes indican una necrosis
caseificante.
Radiografía de tórax
Los hallazgos pueden mostrar
calcificación en la localización
original, aumento de tamaño de los
ganglios linfáticos hiliares, infiltración
parenquimatosa que indica extensión
de la localización original de la
infección o aparición de un derrame
pleural o cavitación; no establece el
diagnóstico definitivo de
tuberculosis.
Prueba de laboratorio La leucocitosis indica la presencia de
una reacción inflamatoria .
Recuento de leucocitos
La elevación de los neutrófilos inicial
seguida de la elevación de los
monocitos y los linfocitos indica
proceso inflamatorio.
¿ Quienes deben hacerse un examen para detectar la
tuberculosis?
Personas que hayan tenido contacto diario muy cercano con
alguien que tenga TBC. Activa.
Personas que tengan síntomas de TBC.
Personas que tienen un sistema inmunológico débil o ciertos
problemas de salud.
La prueba tuberculina
La prueba de la tuberculina consiste en la administración de una
sustancia conocida como tuberculina en las capas superiores de la
piel generalmente en la parte inferior del antebrazo. La lectura de la
prueba se realiza de 48 a 72 horas después por el médico o la
enfermera correspondiente. Si hay una induración es una reacción
positiva y significa que posiblemente se tiene infección tuberculosa.
Si la prueba es negativa
Significa que la persona no ha sido infectada por el bacilo
tuberculoso.
Significa que puede haberse realizado demasiado pronto y la persona
infectada aún no responda. En este caso se debe repetir a los 2-3
meses del último contacto con un paciente tuberculoso.
Si la prueba es positiva
Puede ser que la persona esté infectada con el bacilo tuberculoso,
esto no significa que tenga la enfermedad.
Se debe continuar con las pruebas de seguimiento requeridas esto
incluye una radiografía de tórax y quizás otras pruebas adicionales. Si
estos exámenes muestran que se tiene la enfermedad tuberculosa
activa, el médico recetará medicamentos que puedan curar la
enfermedad. Si los bacilos todavía están en estado de infección,
posiblemente se recetarán medicamentos para evitar que se
desarrolle la enfermedad.
Puede ser que la positividad se deba a la vacunación BCG o a
infecciones por micobacterias no tuberculosas.
TRATAMIENTO
Los medicamentos esencial más utilizados por el Programa Nacional
de Estrategia Sanitaria de Tuberculosis son: isoniacida, rifampicina,
pirazinamida, estreptomicina y etambutol.
La isoniacida, rifampicina y pirazinamida son los medicamentos
bactericidas más potentes, activos contra todas las poblaciones de
bacilos tuberculosos. La isoniacida (H) actúa sobre poblaciones de
multiplicación continua; la rifampicina (R) interfiere con duplicación
del material genético del Mycobacterium tuberculosis; la pirazinamida
(Z) es activa en medio ácido contra los bacilos que se encuentran en
el interior de los macrófagos. Estos tres medicamentos pueden
eliminar al bacilo en cualquier localización, se les conoce como el
núcleo básico del tratamiento antituberculoso.
La estreptomicina (S) tiene también propiedades bactericidas contra
ciertas poblaciones de bacilos tuberculosos, y es activa contra los que
se encuentran en fase de multiplicación extracelular rápida.
El etambutol (E) es un fármaco bacteriostático que se asocia a
medicamentos bactericidas más potentes para evitar la emergencia
de bacilos resistentes.
Fundamentos
El tratamiento farmacológico ha demostrado ser una de las
intervenciones sanitarias altamente eficaces en el control de la
tuberculosis. Para que esto suceda es importante que los
medicamentos sean utilizados de manera racional a través de un
programa de lucha contra la enfermedad integrado al conjunto de
acciones de salud en todos sus niveles.
Las condiciones esenciales que debe cumplir la quimioterapia son:
* Tratamientos son asociación de medicamentos de alta
eficacia que eviten la selección de mutantes resistentes y,
por lo tanto, la aparición de fracasos.
* Tiempo suficiente de tratamiento y con el menor número de
tomas que asegure un bajo porcentaje de recaídas.
* Reacciones adversas mínimas que permita ser más aceptable
por parte de los enfermos.
* Administración de medicamentos bajo estricta supervisión
que garantice el cumplimiento del tratamiento. Este es el
factor más importante para la curación de todas las personas
enfermas, lo cual es la base del programa de control.
El tratamiento farmacológico considera dos fases:
* Comienzo con una primera fase diaria de ataque intensivo
para reducir rápidamente la población bacilar inicial y
prevenir la resistencia (fase bactericida).
* Segunda fase de consolidación (bisemanal) por tiempo
suficiente para la eliminación de los bacilos persistentes y
evitar las recaídas (fase esterilizante).
Administración del tratamiento:
Se administrará el tratamiento supervisado directamente
observado en boca.
La administración será supervisada en el 100% de los casos por
el personal de salud y, en casos estrictamente necesarios, por
los promotores de salud.
El tratamiento deberá ser ambulatorio e integrado a los
servicios generales de salud (puestos de salud, centros de salud
y hospitales).
Los medicamentos deberán administrarse todos juntos en una
sola toma, y sólo en caso de presencia de reacciones adversas
a fármacos antituberculosos (RAFA) se podrá fraccionar las
dosis mientras dure el reto terapéutico y la desensibilización.
Deberán realizarse baciloscopías de control mensualmente.
La hospitalización por tuberculosis se limitará exclusivamente a
los pacientes con formas clínicamente graves o complicaciones
de la enfermedad tales como:
- Insuficiencia respiratoria agua.
- Infecciones respiratorias sobre agregadas.
- Hemoptisis masiva.
- Neumotórax espontáneo.
- RAFA grave.
- Desnutrición severa, y
- Presencia de enfermedades severas que al asociarse con
tuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente
(VIH/SIDA, diabetes mellitus, insuficiencia hepática y/o renal
u otras).
- Los pacientes continuarán ambulatoriamente el tratamiento
tan pronto como cese el motivo de su internamiento.
- Todo enfermo que egrese de un hospital será derivado con
epicrisis, fotocopia de la tarjeta de control de asistencia y
administración de medicamentos y hoja de derivación al
establecimiento de salud del área de resistencia del
enfermo para la continuación del tratamiento.
- Para un mejor tratamiento, los establecimientos de salud
deberán establecer su ámbito jurisdiccional ingresando a
todas las personas enfermas con tuberculosis que vivan en
el mismo.
Esquemas de Tratamiento
Antes de iniciar el tratamiento deberá definirse lo siguiente:
Condición bacteriológica inicial por baciloscopía o cultivo.
Antecedente de tratamiento previo.
Localización de la enfermedad: pulmonar o extrapulmonar.
Gravedad y pronóstico de la enfermedad.
Esta definición permitirá el empleo de regímenes terapéuticos
diferenciados que garanticen su mayor eficacia. Se busca lograr una
eficacia terapéutica del 99% y una eficiencia del tratamiento superior
al 90%.
El uso incorrecto de los medicamentos antituberculosos puede
originar la presencia de algunos casos de TB-MDR, es decir, la
presencia de bacilos resistentes, al menos isoniacida y rifampicina.
Por tal motivo, es necesario establecer otras categorías de enfermos
para esquemas diferenciados.
* Esquema del Tratamiento Uno
Está indicado para pacientes nuevos son:
Pacientes NUEVOS con tuberculosis pulmonar con confirmación
bacteriológica: Pacientes diagnosticados por primera vez y que
nunca han recibido tratamiento antituberculoso o si lo
recibieron fue por menos de treinta días consecutivos. La
confirmación bacteriológica puede ser frotis positivo o por
cultivo de Mycobacterium tuberculosis positivo.
Tuberculosis extrapulmonar con confirmación bacteriológica:
Son pacientes nuevos diagnosticados con tuberculosis
extrapulmonar, cuya confirmación bacteriológica fue por frotis
positivo o por cultivo de Mycobacterium tuberculosis positivo en
las secreciones, fluidos o tejidos del órganos afectado.
Tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal pronóstico: Son aquellos
que presentan tuberculosis del sistema nervioso central, tuberculosis miliar,
tuberculosis genitourinario, tuberculosis osteoarticular con compromiso de
columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones, tuberculosis
enteroperitoneal, tuberculosis pericárdica, tuberculosis oftálmica, empiema
tuberculoso.
TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO
2HREZ/4H2R2
Duración 6 meses (82 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamentos y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses
(50 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 cap.
Isoniacida x 100 mg. 3 tab.
Pirazinamida x 500 mg. 3 tab.
Etambutol x 400 mg. 3 tab.
R X 300 mg = 164 cap.
H x 100 mg = 1306 tab. (*)
Z x 500 mg = 150 tab.
E x 400 mg = 150 tab.
2 da. 4 meses
(32 dosis)
Dos veces por semana
Rifampicina x 300 mg. 2 cap.
Isoniacida x 100 mg. 8 tab.
(*) Incluye 900 tabletas de isoniacida para quimioprofilaxis en contactos menores de 15 años.
* Esquema de Tratamiento Dos
Está indicado para:
Los pacientes pulmonares o extrapulmonares ANTES TRATADOS
(recaídas y abandonos recuperados), confirmados
bacteriológicamente (con frotis o cultivo positivo) o por
histopatología: Son los pacientes diagnosticados con
tuberculosis pulmonar o extrapulmonar y que han sido tratados
por segundo o más veces, o pacientes que recibieron
tratamiento por treinta o más días consecutivos y luego
abandonaron. La confirmación bacteriológica puede ser por
frotis positivo o por cultivo de Mycobacterium tuberculosis
positivo.
Los pacientes confirmados por histopatología son los
diagnosticados por biopsia del órgano afectado con presencia
de granuloma específico.
Integran esta categoría las recaídas y abandonos recuperados
por una o más veces.
El concepto recaída incluye al paciente con un nuevo episodio
de actividad tuberculosa después de haber completado un
tratamiento exitoso (curado). No hay recaída sin confirmación
bacteriológica (frotis o cultivo positivo). Abandono recuperado
es el paciente que, luego de iniciar tratamiento, no concurrió a
recibirlo por más de treinta días consecutivos y luego de este
tiempo reingresa al programa.
Situaciones especiales en relación con el abandono:
Desde el punto de vista del tratamiento, el paciente que
abandona el tratamiento y ha recibido menos de treinta dosis,
deberá ser considerado en su reingreso como nunca tratado y
recibir el esquema correspondiente desde su primera dosis,
pero desde el punto de vista de registro, debe figurar como
abandono recuperado.
En el caso del paciente con TB pulmonar calificado como
abandono recuperado que el momento de reingreso tiene
bacteriología negativa, hay que considerar el tiempo
transcurrido entre el momento del abandono y la recuperación
del paciente:
o Menos de seis meses: debe completas las dosis que
faltan.
o Más de seis meses: debe completar las dosis que faltan.
o Más de seis meses: se le realizará seguimiento
diagnóstico. Si el resultado del cultivo es positivo, dar
esquema Dos; y si es negativo, no dar tratamiento y
observarlo.
Todo abandono que reingrese con frotis positivo debe recibir el
esquema que corresponda desde la primera dosis.
TRATAMIENTO ESQUEMA – DOS
2HREZS-IHREZ/5H2R2E2
Duración 8 meses (115 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamentos y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses
(50 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 cap.
Isoniacida x 100 mg. 3 tab.
Pirazinamida x 500 mg. 3 tab.
Etambutol x 400 mg. 3 tab.
Estreptomicina x 1gr
R X 300 mg = 230 cap.
H x 100 mg = 545 tab.
Z x 500 mg = 225 tab.
E x 400 mg = 465 tab.
S x 1 gr = 50 amp.
1 mes
(25 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 cap.
Isoniacida x 100 mg. 3 tab.
Pirazinamida x 500 mg. 3 tab.
Etambutol x 400 mg. 3 tab.
2da. 5 meses
(40 dosis)
Dos veces por semana
Rifampicina x 300 mg. 2 cap.
Isoniacida x 100 mg. 3 tab.
Pirazinamida x 500 mg. 3 tab.
Etambutol x 400 mg. 3 tab.
Esquema de Tratamiento Tres:
Está indicado para pacientes nuevos:
Pacientes NUEVOS con TBC pulmonar con bacteriología
negativa:
Son los pacientes nuevos diagnosticados con tuberculosis
pulmonar en quienes no se ha conseguido confirmación
bacteriológica (baciloscopía negativa y cultivo negativo), pero
aún así se les diagnostica con tuberculosis pulmonar luego de
haber realizado el procedimiento de seguimiento diagnóstico.
Pacientes NUEVOS con tuberculosis extrapulmonar de buen
pronóstico:
Se trata de pacientes nuevos diagnosticados con tuberculosis
extrapulmonar de buen pronóstico, sin confirmación bacteriológica, tales
como: tuberculosis ganglionar, tuberculosis pleural, tuberculosis cutánea,
tuberculosis osteoarticular de articulaciones pequeñas y complejo
primario evolutivo.
TRATAMIENTO ESQUEMA – TRES
2HRZ/3H2R2
Duración : 5 meses (74 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamentos y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses
(50 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 cap.
Isoniacida x 100 mg. 3 tab.
Pirazinamida x 500 mg. 3 tab.
R x 300 mg = 148 cap.
H x 100 mg = 342 tab.
Z x 500 mg = 150 tab.
2da. 3 mes
(24 dosis)
Dos veces por semana
Rifampicina x 300 mg. 2 cap.
Isoniacida x 100 mg. 8 tab.
* Esquema de Retratamiento estandarizado para tuberculosis
multidrogorresistente:
Está indicado para pacientes con TBC pulmonar: bacteriológicamente
positiva:
Bacteriológicamente positiva que han ingresado como nuevos,
fracasan al esquema uno en condiciones de tratamiento regular
y supervisado, y tienen cultivo positivo como confirmación del
fracaso.
Han ingresado como recaídas o abandonos recuperados,
fracasan al esquema dos en condiciones de tratamiento regular
y supervisado, y tienen cultivo positivo como confirmación del
fracaso.
ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO
PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE
4KCxEtEZ/14CxEtEZ
Duración: 18 meses (450 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamentos y dosis Total por enfermo
1ra. 4 meses
(50 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Kanamicina x 1 gr. ampolla
Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprimidos
Etionamida x 250 mg. 3 tab.
Pirazinamida x 500 mg. 3 tab.
Etambutol x 400 mg. 3 tab.
K x 1 gr = 100 amp.
Cx x 500 mg = 900 comp.
Et x 250 mg = 1350 tab.
Z x 500 mg = 1350 tab.
E x 400 mg = 1350 tab.
2da. 14 mes
(350 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprimidos
Etionamida x 250 mg. 3 tab.
Pirazinamida x 500 mg. 3 tab.
Etambutol x 400 mg. 3 tab.
* Retratamiento individualizado para tuberculosis MDR
Está indicado para pacientes que:
* Fracasan al esquema de retratamiento estandarizado para TB-
MDR.
* Recaen luego de haber recibido exitosamente un retratamiento
estandarizado para TB-MDR.
Incluirá la mayor cantidad de medicamentos antituberculosos
de primera, segunda y tercera línea a los cuales la cepa del
paciente prueba de sensibilidad. Tiene una duración no menor a
los 18 meses y podrá continuar hasta 36 meses, según
recomendaciones internacionales.
La inclusión de pacientes en el retratamiento individualizado
será responsabilidad del Comité de Evaluación de
Retratamientos Nacional (CERN), según procedimientos
establecidos en las directivas nacionales.
* Esquema de tratamiento en asociación VIH/SIDA-TB
(NUEVOS): 2RHZE/7R2H2
Está indicado para pacientes:
* Pacientes con infección VIH o SIDA y que presenten tuberculosis
(nuevos)
* Quienes se diagnostique la asociación VIH/SIDA-TB (antes
tratados).
* El paciente con tratamiento antituberculoso deberá continuar
sus controles por la infección VIH/SIDA en el Programa de
Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA
(PROCETSS).
Indicaciones terapéuticas especiales
* En la embarazada:
Antes de prescribir medicamentos antituberculosis a una mujer,
se determinará si está embarazada. La mayoría de los
medicamentos antituberculosos pueden ser utilizados durante
el embarazo, sin embarazo algunos deben ser evitados, como
los aminoglucósidos, quinolonas y etionamida.
* En la mujer de lactar:
Que padece tuberculosis deberá recibir un ciclo completo de
quimioterapia antituberculosa. Una quimioterapia adecuada y
oportuna constituye el mejor medio para evitar la transmisión
del bacilo al lactante. Todos los medicamentos antituberculosos
son compatibles con la lactancia y la mujer que los recibe
puede seguir amamantando. El lactante no debe ser separado
de la madre y puede seguir alimentándose con la leche
materna.
* En la mujer que toma anticonceptivos:
La rifampicina interfiere con los anticonceptivos orales, lo que
entraña un riesgo de disminución de la eficacia de su acción de
la prevención del embarazo. La mujer que emplea la píldora
anticonceptiva puede elegir entre dos opciones para el período
de tratamiento con rifampicina: utilizar una píldora con una
dosis mayor de eficacia.
PREVENCIÓN
La prevención tiene como finalidad evitar la infección por tuberculosis
y, en caso que se produzca, tomar medidas para evitar el paso de
infección a enfermedad. Las medidas preventivas que están dirigidas
a evitar la diseminación del Bacilo de Koch.
Las principales medidas preventivas son:
1. Diagnósticos precoz y tratamiento oportuno de la
tuberculosis pulmonar frotis positivo
La medida preventiva más eficaz es evitar el contagio eliminando las
fuentes de infección a través de la detección, el diagnóstico precoz y
el tratamiento completo de los casos de (TBP-FP).
2. Vacunación BCG (Bacilo de Guerin)
Es una vacuna viva y atenuada. Su aplicación tiene como objetivo
provocar la respuesta inmune útil que reduce la morbilidad
tuberculosa post-infección primaria.
Se aplicará gratuitamente a los recién nacidos.
Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones
(PAI).
3. Control de contactos
Se denomina contactos a las personas que conviven con el enfermo
de tuberculosis. La actividad de control tiene por objetivo detectar
casos de tuberculosis entre los contactos y prevenir el riesgo de
enfermar.
4. Quimioprofilaxis
Es la administración de isoniacida a los contactos de pacientes con
TBP menores de 15 años. La indicación de la quimioprofilaxis será
responsabilidad exclusiva del médica tratante del establecimiento de
salud. El cumplimiento de la quimioprofilaxis estará bajo la
responsabilidad de enfermería.
5. Educación para la salud
Es un proceso de diálogo -información-reflexión-acción dirigido al
enfermo, familia y a la población en general, orientado a conseguir la
adopción de una conducta que disminuya la transmisión de la
infección en la comunidad.
TUBERCULOSIS EN LA GESTANTE
Síntomas Generales
- Síndrome de Impregnación bacilar: Si bien no presenta diferencias
respecto a la mujer no grávida, se hace hincapié en que estos
síntomas pueden estar enmascarados por los propios del
embarazo, retardando por tal la consulta y el diagnóstico.
- Propios de la manifestación torácica: Tos, expectoración,
hemoptisis, etc. (Sin diferencias características)
- Propias de las manifestaciones extratorácicas: Las comunes a las
diferentes localizaciones, que tampoco presentan diferencias con
el común de la población afectada.
Diagnóstico
Debe basarse en las siguientes pautas diagnósticas:
1) Anamnesis (antecedentes y sintomatología).
2) Exploración física cuidadosa.
3) Rastreo de contactos.
4) Prueba de Mantoux o PPD.
5) Radiografía de tórax (Rx Tx).
6) Otros estudios.
1) Anamnesis (antecedentes y sintomatología).
El diagnóstico de la TBC en el embarazo es muy importante, no solo
para controlar la diseminación de la enfermedad, sino también para
prevenir la morbimortalidad materno fetal.
La presentación de la TBC en la mujer embarazada es igual a la no
gestante. El diagnóstico puede demorarse por la naturaleza de los
síntomas no específicos, muchas veces atribuidos al embarazo, como
el cansancio, la astenia. Los síntomas específicos suelen ser escasos,
incluyen fiebre, tos, pérdida de peso, sudoración nocturna, y
hemoptisis.
El sitio más frecuente de localización es el pulmón. El 20 % de las
mujeres embarazadas, se encuentran asintomáticas al momento del
diagnóstico. Las formas extrapulmonares son del 5-10% y
habitualmente presentan pocos síntomas.
Debe realizarse una anamnesis cuidadosa en busca de contactos
pasados y presentes con tuberculosis activa, historia previa de PPD
positiva o RxTx anormal, inmigración de países con alto riesgo de
TBC. Interrogar sobre antecedentes de diabetes, alcoholismo, o
malnutrición, como así también de enfermedades que deterioran el
sistema inmunológico (VIH, corticoterapia prolongada, enfermedades
hematológicas) aumentando el riesgo de TBC.
2) Exploración física.
Pueden obtenerse datos que sugieran la presencia de una TBC, con
un examen físico minucioso.
Las alteraciones a nivel pulmonar y bronquial, incluyen la aparición
de roncus, sibilancias (si la forma es bronquial). La ascultación de
rales, respiración bronquial o cavernosa, soplo tubario, evidencian
enfermedad avanzada o cavitaria pulmonar.
También puede hallarse síndrome de derrame pleural.
El hallazgo de adenopatías en cuello o en otras localizaciones, pueden
indicar una forma miliar o extrapulmonar.
Deberán examinarse las articulaciones en busca de sinovitis,
inflamación articular aguda, que puedan sugerir una TBC.
Se recomienda realizar el examen neurológico por los síntomas
neurotóxicos producidos por la TBC.
El examen de genitales debe realizarse a la embarazada y a su
pareja, con el fin de determinar prostatitis, epididimitis, y enfermedad
genital en la mujer (afectación de las Trompas de Falopio, útero,
cuello, endometrio, aunque son raras).
3) Rastreo de contactos .
Diagnosticado el caso índice, deberán investigarse los contactos
cercanos a fin de determinar enfermedad o infección en este grupo.
4) Prueba de Mantoux o PPD
La PPD es considerada como un método muy importante en el
screening diagnóstico de tuberculosis en la mujer embarazada. Se
considera que no hay diferencias en la lectura de la PPD entre las
mujeres no embarazadas y en las que sí lo están.
Es un método seguro, sin evidencias de efectos adversos sobre la
mujer y el bebe. Se usan 0,1 ml lo que equivale a 5 unidades de
tuberculina (5UT). (En nuestro país se utiliza PPD 2UT. Todo lo
referido en este texto sobre PPD y sus recomendaciones es a 5UT).
Se considera infección latente cuando la PPD es positiva, sin
evidencias clínicas de actividad. La mayoría de las pacientes con PPD
positiva nunca tendrán progresión a enfermedad tuberculosa. La
posibilidad de que una paciente con PPD positiva desarrolle
enfermedad es del 5-10%.
Las guías para facilitar la interpretación de la reacción cutánea de la
PPD, fueron formuladas por la American Thoracic Society y el Center
for Disease Control and Prevention (ATS-CDC). Aunque no han sido
específicamente formuladas para la mujer embarazada, pueden
aplicarse con seguridad en este grupo.
La tabla 1 muestra las recomendaciones para la interpretación de la PPD de acuerdo al
tamaño de la misma.
PPD Considerar positiva
> o = 5 mm VIH positivo o sospechado.
Contacto reciente con un caso de TBC activa.
Clínica o evidencia radiológica de TBC
> o = 10 mm
Drogadictos endovenosos que sean VIH negativos.
Residentes en instituciones, prisiones, refugios.
Trabajadores de la salud.
Inmigrantes de países con alta prevalencia.
Grupos minoritarios (hispánicos, negros, indio americano).
Diabetes mellitus.
Falla renal.
Postgastrectomía, bypass intestinal.
Desordenes hematológicos, y del sistema retículoendotelial.
Pacientes inmunodeprimidos (incluye tratamiento con corticoides o drogas inmunosupresoras).
Pacientes con silicosis.
Malnutridos (con el 10% por debajo del peso ideal).
Alcoholistas crónicos.
> o = 15 mm Todos los demás (pacientes con bajo riesgo)
De acuerdo a las guías de la ATS-CDC, consideran con PPD 5 UT:
Induración de: 0-4 mm negativa.
5-10 mm dudosa.
>10 reactiva.
Recordar que en el 10-20% la PPD puede ser negativa, por lo tanto
habrá que evaluar a las pacientes dentro del contexto epidemiológico,
clínico y radiológico.
En los países con alto índice de tuberculosis, donde se realiza la
vacunación BCG para prevención, puede causar falsos positivos,
sugiriéndose interrogar sobre esta vacunación, y observar si hay
cicatriz en el hombro por la misma. Si bien confiere protección e
inmunidad mediada por células, con el tiempo declina, y su valor es
impredictible. Por este motivo el ATS- CDC recomiendan ignorar el
antecedente de vacunación con BCG.
5) Rx Tx:
La embarazada puede presentar imágenes radiológicas compatibles
con tuberculosis primaria, por un contacto reciente con un caso
activo, o formas de presentación de una tuberculosis extraprimaria,
secundarias a exposición en la infancia.
También pueden verse en la radiografías, cambios sutiles, haciendo el
diagnóstico dificultoso.
Las lesiones descriptas por Jane Carter mostraron como
anormalidades radiológicas, solo infiltrados mínimos o derrame
pleural, sin cambios fibróticos, o cavidades.
Las radiografías en la embarazada son seguras con protección
abdominal adecuada, siendo la exposición a la radiación fetal menor
a 0.3 mrads.
6) Otros estudios :
En las formas de presentación extrapulmonar deben realizarse
diferentes procedimientos diagnósticos de acuerdo al órgano
afectado.
Forma pleural se aconseja toracocentesis para baciloscopía y cultivo,
la biopsia pleural aumenta el rendimiento en un 70-80%. Lo mismo se
recomienda para la pericarditis.
Piuria estéril y hematuria sugieren la posibilidad de TBC renal
deberán obtenerse muestras para baciloscopía y cultivo.
Si es una forma diseminada se deberá realizar biopsia hepática,
ganglionar, biopsia de médula ósea para baciloscopía y cultivo.
Puede realizarse el estudio microbiológico e histopatológico de la
placenta para las pacientes conocidas o sospechadas de tuberculosis.
Tratamiento de la Tuberculosis en la embarazada
El tratamiento en la mujer embarazada es el mismo que en la no
grávida. Se considera seguro y eficaz. En el primer trimestre del
embarazo, como con cualquier otro tipo de medicación, la principal
preocupación es el riesgo de teratogenesis, determinada por los
fármacos antituberculosos.
El régimen de tratamiento puede ser diario (autoadministrado),
intermitente, o mixto, la indicación dependerá del médico tratante y
de las características psico-sociales de la paciente. La duración del
mismo es de 6 y 8 meses para las formas pulmonares y de un año
para las extrapulmonares, con el siguiente esquema 2 HRZE / 6-8-12
HR o 2 HRZ o 2HRE / 6-8-12 HR.
Categoría de los riesgos de los antituberculostáticos en la
mujer embarazada
Categoría Factor de riesgo
A Estudios controlados sin evidencia de riesgo.
B No hay evidencia de riesgo en humanos.
C El riesgo no puede ser excluido.
D Evidencia positiva de riesgo.
X Contraindicado en el embarazo.
De los cinco fármacos de primera línea, solo con el uso de
estreptomicina (S) se ha observado toxicidad valorable (daño del VIII
par), que persiste durante toda la gestación.
Rifampicina (R), Isoniacida (H), y Etambutol (E) pueden darse con
seguridad, ya que con su empleo, la frecuencia de anormalidades
observadas en los fetos no supera la frecuencia hallada en fetos no
expuestos a fármacos antituberculosos, oscilando entre el 1-6%. (8-
10) La Pirazinamida (Z) ha sido empleada universalmente sin
problemas aparentes, no hay evidencia de riego suficiente para su
uso, sin embargo en algunos países su uso no se recomienda, si se
considera que es indispensable para el tratamiento puede darse.
En la tabla 2 se indican las dosis y categoría de riesgo de los
medicamentos antituberculosos.
Tabla 2: Dosis de drogas antituberculosas en el embarazo
Fármaco
Ritmo de administración
CategoríaDiaria
Bisemanal
Isoniazida
10-20 mg/kg/día
(Máximo: 300 mg )
11-20 mg/kg/día
(Máximo: 900 mg)
C
Rifampicina
10-20 mg/kg/día*
(Máximo: 600 mg )
10-20 mg/kg/día*
(Máximo: 600 mg )
C
Pirazinamida
15-30 mg/kg/día
(Máximo: 2-2.5 gr )
50-70 mg/kg/día
(Máximo: 3 gr )C
Etambutol15-25 mg/kg/día**
50 mg/kg/día B
*En pacientes con menos de 40 kg de peso ideal, máximo 450 mg; en
los de más de 80 kg de peso ideal, máximo 900 mg.
**25 mg/kg los dos primeros meses, y en adelante 15 mg/kg.
En las meningitis tuberculosas y los tuberculomas cerebrales, las
dosis serán: 10 mg/kg/día de isoniazida, 15 mg/kg/día de rifampicina
y 35 mg/kg/día de pirazinamida.
En la tabla 3 se muestran dosis de los fármacos de segunda línea.
Tabla 3: DOSIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA
FármacoDosis diaria
Protionamida (Pt15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
Cicloserina (Cs) 15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
Capreomicina (Ca)
Kanamicina (k)
Viomicina (V)
15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
Ofloxazino 400 mg/12 horas
Ciprofloxacino 750 mg/12 horas
Clofazimina 100-200-300 mg/día
PAS 200-300 mg/día
Etionamida (Et) 15 mg/kg/día
Terizona (Tz) 15 mg/kg/día
Morfozinamida (Mz) 60-80 mg/kg/día
Tiacetazona 1,5 mg/kg/día
La Isoniacida, Rifampicina y Etambutol atraviesan la placenta
fácilmente, para alcanzar niveles fetales similares a los de la madre.
La Isoniacida es secretada por la leche materna, el lactante solo
recibe un 20 % de la droga, de las demás el 11%. (10 , 13)
Los efectos adversos atribuibles a las drogas de primera y segunda
línea pueden verse en la tabla 4.
Tabla 4
EFECTOS ADVERSOS
Fármaco
Efecto adverso
DROGAS DE 1ª LÍNEA
ISONIAZIDAHepatitis, polineuritis, trastornos neurológicos, erupciones cutáneas, artralgias.
RIFAMPICINA
Náuseas, vómitos, diarrea, migraña, síndrome seudogripal, de transaminasas y bilirrubina, FAlc.( Colestasis), erupciones cutáneas, rash, trombocitopenia, IRA.
PIRAZINAMIDAHepatitis, artralgias, rash, hiperuricemia.
ETAMBUTOL Neuritis retrobulbar
ESTREPTOMICINA
(CAPREOMICINA, KANAMICINA)
Toxicidad vestibular y auditiva. Nefrotoxicidad. Rash. Parestesias bucales
DROGAS DE SEGUNDA LÍNEA
QUINOLONAS Náuseas, vómitos. Insomnio. Rash
CICLOSERINA Convulsiones, migraña, depresión, psicosis
PAS Dispepsia, hepatitis
PROTIONAMIDA
Gastritis, sabor metálico, salivación excesiva. Anorexia. Náuseas y vómitos. Hepatitis. Rash. Impotencia. Polineuritis. Artralgias.
Las Principales interacciones medicamentosas se observan en
la Tabla 5
Tabla 5
Principales interacciones medicamentosas
Fármaco Potencia la acciónDisminuye la acción
Rifampicina
Corticoides. Ciclosporina. Dicumarínicos. Hipoglucemiantes orales. Digital. Verapamilo. Fenitoína. Fenobarbital. Diacepam. Estrógenos y anticonceptivos orales. Morfina. Metadona. Ketoconazol, Fluconazol. Teofilina. Trimetopima, inhibidores de proteasas.
Isoniazida
Fenitoina. Diacepam. Carbamacepina. Etosuximida. Disulfiram. Propanolol( aumentan la concentración plasmática de H)
Antiácidos con aluminio (disminuyen su absorción).
Guía para el Manejo de PPD Positiva en la Mujer Embarazada
La siguiente guía es sugerida por ATS-CDC. Recomiendan, con la PPD
positiva (5UT), realizar una RxTx. Las alteraciones radiológicas
compatibles con TBC, deberán ser evaluadas para descartar
enfermedad activa. Si la RxTx es normal o anormal pero no
consistente para pensar en TBC, deberá darse quimioprofilaxis (Qp),
con Isoniacida 300 mg o 900mg 2 veces por semana durante 6
meses. Si la RxTx impresiona como una TBC antigua, y se descarta
enfermedad activa se indica Qp 12 meses con Isoniacida 300mg
diaria después del parto.
Debe recordarse que después de los 35 años una PPD positiva no se
trata a menos que se halla documentado un viraje tuberculínico
dentro de los dos últimos años.
Sin embargo aquella mujer con PPD positiva y RxTx anormal sin
enfermedad activa debería ser tratada con Isoniacida 300 mg, 12
meses, sin importar su edad.
En el siguiente algoritmo pueden verse las recomendaciones dadas por ATS-CDC.
PPD + (5UT)
RxTx
Normal Anormal
VIH Signos y síntomas de Tuberculosis
PositivoNegativo
> 35 años> 35 años
> o = 35 años
Viraje tuberculínico en los 2 últimos años
No Si
No tratar
Qp con H 300 mg, 6 meses después del
parto.
Exposición reciente
No
Si
Qp con H 300 mg, 6 meses después del primer trimestre
No hay evidencias de enfermedad
Analizar el esputo y otras
muestras
Muestras Positivas para TBC
Qp con H 300 mg, 12
meses después del
parto, de acuerdo a la
edad.
Sospecha de resistencia a drogas
Ninguna: H, R
Baja: H, R, E, esperar cultivo más sensibilidad.
Alta: H, R, E, Z consultar al especialista
INCIDENCIA
La TBC al parecer es una enfermedad tan antigua como la
humanidad, en estudios realizados en el Perú se han encontrado
lesiones óseas relacionadas con esta etiología en momias incaicas, así
como representaciones que evidencian cifosis dorsales en los huacos
que fueron estudiados a comienzos del presente siglo, relacionadas
con el denominado mal que describió Pott en 1779.
El manejo de los pacientes tuberculosos, como de otras
enfermedades que causaron estragos en el pasado, tales como la
lepra, la sífilis, la peste bubónica, etc., no pudieron ser afrontadas
científicamente hasta el presente siglo en que se produce la gran
revolución del conocimiento médico. Recién Roberto Koch en 1882
aísla el micobacterium tuberculoso o bacilo de Koch y lo relaciona
directamente con esta enfermedad, periodo en el que se producía
una gran mortalidad en la sociedad de aquella época por esta causa.
En Alemania se reporta que uno de cada dos fallecidos en personas
de 15 a 40 años se debían a TBC; Roberto Koch recibió el premio
Nobel en 1905. En 1924 se empieza a trabajar con la vacuna
antituberculosa mediante la utilización de bacilos atenuados (BCG)
siglas que representan a sus descubridores, los bacteriólogos
franceses Albert Calmette y Camille Gudrin.
Roberto Koch, aísla El Mrobacterium Tuberculoso en 1882 y en 1924
se inicia el uso de la BCG (Albert Calmette - Camille Guerin)
En 1944 Abraham Waksman descubre la estreptomicina cuyo uso
recién fue extendido en 1947, luego de haber sido experimentada en
el ejército durante la Segunda Guerra Mundial. Luego, en 1946 Jorgen
Lehmann introduce el ácido paraminosalicílico y finalmente en
1952 Edward H. Robitzelc introduce en el tratamiento especifico la
isoniacida; las tres drogas se transformaron en pilares terapéuticos
importantes en la lucha contra la tuberculosis.
En el Perú existieron permanentemente elevadas tasas de mortalidad
y morbilidad por TBC, siendo los tratamientos de manejo tradicional y
muchas veces con influencia mágica" o supersticiosa.
En 1921 fue clásica fa construcción del sanatorio para este tipo de
enfermedad en la ciudad de Jauja, donde se trasladaron muchos
pacientes, entre ellos personalidades de gran influencia de la época.
Asimismo en los hospitales importantes de Lima y Callao como 2 de
Mayo, Guadalupe, Bellavista y Arzobispo Loayza, se asignaron camas
con servicios exclusivos para el internamiento de estos casos.
No obstante, los grandes esfuerzos realizados durante las primeras
décadas de nuestro siglo, fa morbilidad y mortalidad por tuberculosis
en el mundo se mantenía sumamente alta, se calcula que de 100
pacientes tuberculosos 90 fallecían.
En 1940, el Ministerio de Salud frente a esta situación organizó el
denominado Servicio Nacional Antituberculoso, poniendo de esa
manera en marcha cl llamado Plan Nacional de Control de fa
Tuberculosis (PNCT).
En 1943 el gobierno de ese entonces dictó un Decreto Supremo
donde se especificaba la vacunación obligatoria con BCG para los
menores de 15 años; esta disposición fue dada por la gran incidencia,
mortalidad y secuelas que producía la meningitis tuberculosa en ese
grupo etáreo.
Con el advenimiento y utilización de los medicamentos
antituberculosos mencionados anteriormente y la acción del gobierno
a través del PNCT, se logró algún adelanto en el manejo de esta
temible enfermedad; pero la situación económica, sobre todo de la
población más deprimida, no permitió la cobertura ni los resultados
esperados durante varias décadas después de la mitad del presente
siglo.
En la década del 80 el Ministerio de Salud confrontaba serios
problemas relacionados con la organización y el acceso de los
pacientes para el tratamiento gratuito, que solamente alcanzaba al
50 % de los casos diagnosticados.
A nivel nacional la implementación de los servicios era muy deficiente
y solamente el 25 % de éstos estaban operativos para realizar
acciones de diagnóstico y tratamiento. El aspecto logístico para la
administración de los medicamentos era sumamente deficiente en lo
que se refiere a cantidad, calidad y oportunidad.
En 1985 se registro que de un total de 24,500 pacientes
diagnosticados de TBC, solamente se entregaron 13,000
tratamientos.
En suma, como podemos ver, el diagnóstico situacional sanitario en el
país en la década del 80 era sumamente preocupante, con una
deficiente organización debida a múltiples factores, entre ellos
deficiencia y centralización de los recursos económicos, humanos y
tecnológicos, la dispersión institucional, la evidente descoordinación
intra e intersectorial así como la falta de participación y respuesta de
la comunidad.
La población más afectada correspondía a las zonas deprimidas,
predominantemente urbano-marginales y rurales, afectando en
especial el binomio madre-niño.
Bajo ese panorama en 1985 se inició el Programa de Atención Integral
de Salud con la finalidad de lograr lo que se denominó en esa época
“Salud para Todos”; teniendo en cuenta los riesgos a nivel nacional,
entre ellos la desnutrición y la tuberculosis. Durante este programa se
hizo hincapié en la salud de la madre y del niño, en los aspectos de
alimentación, nutrición y vacunación con BCG; así como la prevención
y control de la TBC desarrollando las siguientes acciones: educación
sanitaria, captación de sintomáticos respiratorios, tratamiento de
casos diagnosticados, seguimiento de éstos, control de contactos y
vigilancia epidemiológica.
Sin embargo los esfuerzos aparentemente desplegados, que no
mantuvieron la eficiencia ni la obtención de logros deseados,
sumados a la pobreza estructural a nivel nacional, hicieron que para
fines de esta década nos encontráramos en una situación de extrema
severidad en los indicadores, con una alta tasa de incidencia y con
una baja eficiencia técnica en las actividades dirigidas a controlar la
TBC en el país; tanto que esta enfermedad se consideró como una
situación endémica progresiva. La cobertura del tratamiento no
llegaba al 50 % de los casos diagnosticados, la eficiencia de éste o
porcentaje de curación estaba por debajo del 60 %, el abandono del
tratamiento llegaba al 50 % y cl examen bacteriológico sólo se
practicaba en uno de cada 4 pacientes sospechosos de tuberculosis.
* SITUACIÓN ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERÚ
El lema del Día Mundial de la Tuberculosis de este año, “Si hay
tuberculosis en algún lugar, hay tuberculosis en todo lugar”, es un
llamado a la acción global coordinada en una etapa crítica de la lucha
contra la enfermedad.
En la actualidad podemos ver al mismo tiempo los frutos de la acción
global contra la tuberculosis y el efecto letal de la carga de esta
enfermedad no erradicada, especialmente para las comunidades más
vulnerables. La Organización Mundial de la Salud informa de que a
escala mundial, las tasas de incidencia de la tuberculosis
probablemente hayan llegado al punto máximo y la mortalidad esté
empezando a disminuir, indicio de que es posible alcanzar el objetivo
de desarrollo del Milenio de reducir la incidencia de la tuberculosis.
Actualmente se detecta casi el 60% de los casos de tuberculosis en el
mundo y, de éstos, una gran mayoría se cura. En el último decenio,
gracias a los esfuerzos de los gobiernos y de una amplia gama de
asociados, se ha dispensado tratamiento efectivo contra la
tuberculosis a 26 millones de pacientes.
Pero, al mismo tiempo, la tuberculosis va en aumento en muchos
países. Aun hoy cobra 4.400 víctimas cada día. El número de
personas que contrae tuberculosis sigue aumentando. Es la
enfermedad que causa la muerte de la mayor parte de las personas
con SIDA, y el actual surgimiento de una forma de tuberculosis
resistente a múltiples medicamentos no sólo nos amenaza con una
nueva pandemia, sino que además pone en grave peligro la eficacia
de los programas de tratamiento del VIH.
Para poner de relieve la gravedad de la amenaza para la salud
pública y la necesidad de intensificar la respuesta, me he sumado a
muchos otros dirigentes mundiales que han firmado el Llamamiento
para detener la tuberculosis. Espero que otros más se nos unan. Pero
debemos hacer realidad el compromiso que hemos firmado. Debemos
aplicar plenamente el Plan Mundial para Detener la Tuberculosis
2006-2015. Si lo hacemos, habremos salvado la vida de 14 millones
de personas y habremos hecho posible el desarrollo de los nuevos
medicamentos y sistemas de diagnóstico que se necesitan con
urgencia y serán indispensables para eliminar la tuberculosis.
Hace más de 50 años que existe un tratamiento económico para
curar la tuberculosis. Sin embargo, para muchos la cura está fuera del
alcance. Necesitamos mayor voluntad política. Necesitamos mejor
financiación. Que sea éste el año en que se intensifique la acción
contra todas las formas de tuberculosis, en cualquier lugar y en todo
lugar
CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS
La clasificación adoptada es la de la Asociación Americana contra la
Tuberculosis, modificada de acuerdo con las necesidades actuales.
Los conceptos que se toman en consideración son los siguientes: 1)
localización, 2) extensión, 3) anatomía patológica, 4) actividad, 5)
evolutividad y 6) patogenia.
De acuerdo con la localización, la tuberculosis pulmonar puede ser
derecha, izquierda o bilateral.
En relación con la extensión y con base en conceptos radiológicos, se
le divide en mínima, moderadamente avanzada y muy avanzada.
Desde el punto de vista anatomopatológico, la tuberculosis pulmonar
se divide en exudativa y productiva. Para juzgar de la actividad, se
anota activa cuando hay bacilos ya sea en examen directo o en
cultivo, e inactiva cuando no existen y la evolutividad se califica
tomando en cuenta el cuadro clínico. Desde el punto de vista
patogénico, se considera tuberculosis primaria, hematógena y de
reinfección.
La Sociedad Americana de Tórax, en 1980 aprobó una clasificación de
la tuberculosis de cualquier localización más simplificada y que toma
en cuenta los criterios clínico, inmunológico y radiológico. La
clasificación se expresa de la manera siguiente:
0. Sin exposición a la tuberculosis, no hay infección (historia clínica
y prueba tuberculínica negativas).
1. Exposición a tuberculosis, no hay infección (historia clínica de
exposición al contagio, prueba tuberculínica negativa).
2. Infección tuberculosa (historia clínica y radiológica negativas,
prueba tuberculínica positiva).
3. Enfermedad tuberculosa (historia clínica y exámenes de
laboratorio positivos).
4. Antecedente de enfermedad tuberculosa (historia clínica positiva,
radiología posiblemente positiva, prueba tuberculínica positiva).
5. Probable tuberculosis (en estudio durante no más de tres meses).
ANEXOS
A) DIBUJOS
ANATOMÍA DEL PULMÓN
TUBERCULOSIS PULMONAR
La tuberculosis no es aún una enfermedad derrotada. Aunque es una infección que a nivel comunitario es controlable y al individual curable,
existen variedades resistentes al tratamiento tradicional.
¿Qué es la tuberculosis?
La Tuberculosis es una enfermedad muy contagiosa que ataca principalmente a los pulmones y también a otros órganos como los riñones, huesos, intestinos,
cerebro, etc. y que puede causar la muerte.
¿Cómo se contagia la tuberculosis?
Se trasmite cuando una persona enferma del pulmón tose frente a una persona sana.
¿Cuándo debemos sospechar que una persona tiene tuberculosis?
Debemos sospechar que una persona tiene tuberculosis si tose por más de 15 días.
¿Qué hacemos con la persona que sospechamos que tiene tuberculosis?
Debemos inmediatamente tomarle un examen de esputo.
¿Cómo reconocemos que una persona tiene tuberculosis?
Una persona tiene tuberculosis cuando: Tose por más de 15 días
Adelgaza y no quiere comer Anda cansada y "desganada" Suda bastante en las noches
¿Cómo se diagnostica la tuberculosis?
Diagnosticamos (sabemos con seguridad) que una persona tiene tuberculosis haciéndole el Examen de Esputo (flema) en el laboratorio.
Para hacer este examen el paciente debe respirar profundamente, y escupir fuerte la flema (el pollo) dentro de un frasco apenas se despierta la persona.
Debe repetir este procedimiento tres días diferentes.
El sanitario recoge la muestra y la envía el mismo día al Establecimiento de Salud más cercano que tiene laboratorio.
¿Cómo se cura a un paciente con tuberculosis?Esta enfermedad sólo se cura si el paciente cumple con tomar todo el
tratamiento (las medicinas). Es por eso que los sanitarios debemos ver con nuestros propios ojos cuando el paciente toma sus pastillas.
El tratamiento dura seis meses para un paciente NUEVO, que por primera vez en su vida es diagnosticado de TBC
El tratamiento dura cinco meses para pacientes con esputo negativo y para niños.
Todo el tratamiento para paciente nuevo es por la boca (no hay inyección).
Para pacientes que abandonaron el tratamiento anteriormente y para los que hacen recaída, el tratamiento dura ocho meses y es con inyecciones
(estreptomicina, además de las que se dan por la boca)
También tenemos que: Enseñar al enfermo a no escupir en el suelo.
Enseñar al enfermo a cubrirse la boca al toser
Enseñar al enfermo que su casa debe estar bien ventilada y limpia
¿Cómo podemos prevenir la tuberculosis en nuestra comunidad?
Los Sanichos debemos identificar a tiempo a las personas que tosen por más de 15 días en la comunidad para hacerles su diagnóstico y tratarlos
rápidamente. Después de dos semanas de iniciado el tratamiento el paciente ya no contagia pero no está curado, por lo tanto debe completar su tratamiento.
Debemos recordar a las madres que la vacunación con BCG es importante en los niños recién nacidos y decirles que no deben olvidarse de vacunarlos
nuevamente a los 6 años de edad, para prevenir la Tuberculosis, que es mortal. Informar a la comunidad sobre la enfermedad para prevenirla y coordinar
acciones para luchar juntos contra ella.
B) TABLAS
C) GRÁFICOS
BIBLIOGRAFÍA
Libros:
WASHINGTON. MANUAL DE TERAPÉUTICA MÉDICA 1era Edición,
Pág. 320-322
CAMINERO LUNA JA, CASAL ROMAN M, AUSINA RUIZ V, PINA
GUTIERREZ JM, SAURET VALET J. Diagnóstico de la tuberculosis.
Recomendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol. 1996 32(2) :85-99.
GARCÍA RODRÍGUEZ JF Y LORENZO GARCÍA MV. Infecciones por
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Web:
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