Ao de las Cumbres Mundiales en el PerINSTITUTO SUPERIOR TECNOLICOTuberculosisESPECIALIDAD : ENFERMERAPROFESORA : PAOLA PEAALUMNAS : PEDROZA GUZMAN, Beatriz GUTIRREZ TARCO, Frida UUIC!E UISPE, Ed"ar C#RDO$A ROS, Pa%e&a COTAUISPE IBAEZ, Da'()iTURNO : MAANAAULA : SC*+,LIMA ! PER"#$$%DEDICATORIAE-te tra.a/0 1a dedi2ad0 a )'e-tr0-Pr03e-0re-, 4a 5'e "ra2ia- a -'-e)-e6a)za-, )0- "'7a) e) )'e-tr0 2a%i)08a2ia &a -'9era2i:) 9er-0)a& 4 9r03e-i0)a&de 2ada ')0 de )0-0tr0-;INTRODUCCINUn total de 32 mil 329 personas en todo el pas fueron diagnosticadosytratados sin costo alguno durante el ao pasado, inform el coordinadorde la Estrategia Nacional de Inmunizacin y Control de la Tuberculosis(TBC del Ministerio de Salud).Dr. Roberto Canales, al resaltar que la deteccin oportuna de los casospermite la rpida intervencin del personal de salud. Indic que eltrabajo realizado en los Programas de Tuberculosis de 6 milestablecimientos de Salud del MINSA, entre hospitales, centros deSalud y postas, es reforzado con la labor de los promotores de salud yvoluntarios que ayudan a que un paciente culmine su tratamiento,porque la tuberculosis se cura si se sigue el tratamiento, seal. De acuerdo a los tipos de la enfermedad, en el Per se aplicandiferentes esquemas de antituberculosos, los cuales son recomendadospor la OMS y cuenta con la probacin de expertos nacionales einternacionales. Coment que en los ltimos trece aos, en el Per, considerado modelode lucha efcaz contra la TBC, se implement la estrategia DOTS(Administracin Supervisada de Medicamentos) la cual ha permitidoalcanzar las metas de detectar el 70% de los casos y curar el 85% deellos. Por tal motivo, nuestro pas, por intermedio del MINSA, recibir de laOMS este 24 de marzo, en la sesin inaugural del 2do. Forum deAsociados Alto a la Tuberculosis, en Nueva Delhi (India) elreconocimiento pblico al control de la enfermedad en el pas, junto aCuba. Esta distincin ser entregada por el director general de la OMS,Dr. Jong-wook Lee, y contar con la presencia de los Ministros de Saludde los 22 pases con alta carga de la enfermedad.TUBERCULOSIS PULMONARDEFINICINEs una infeccin bacteriana contagiosa causada por el Mycobacteriumtuberculosis (M. tuberculosis ). sta compromete principalmente lospulmones, pero puede extenderse a otros rganos.FISIOPATOLOGALa infeccin inicial o primoinfeccin tuberculosa se produce cuando losbacilos tuberculosos (al parecer 1-3 bacilos seran sufcientes)consiguen alcanzar los alvolos pulmonares. Estas bacterias, quiz porefecto slo mecnico, alcanzan preferentemente los lbulos ms declivesque son los inferiores, aunque tambin pueden afectar al lbulo medio,la lngula y los lbulos superiores. Desde estas reas la infeccin puedequedar contenida en el pulmn o diseminarse a distintos puntos delorganismo. La lesin inicial pulmonar suele ser perifrica, ya que afectalos alvolos. Desde all, los bacilos tuberculosos sufren una depuracinpor el sistema linftico pulmonar y la infeccin drena hacia los gangliosdel hilio pulmonar. Si la infeccin queda contenida aqu, slo habr unalesin cicatrizal pulmonar, no siempre visible en la radiografa de trax,y una adenopata hiliar, que pueden calcifcarse, dando lugar a lo quese conoce como complejo de Ghon. En otras ocasiones la infeccin, enlugar de quedar limitada a los ganglios, se extiende por va hematgenaa otras reas del pulmn y a otros rganos (diseminacin hemat-gena).En el pulmn, la infeccin afectar, sobre todo, los segmentosposteriores de los lbulos superiores, ya que M. tuberculosis es unmicroorganismo aerobio con preferencia por las reas pulmonares mejorventiladas. Lo que suceda despus de esta diseminacin hematgenainicial depender de los dos factores que gobiernan siempre la infeccintuberculosa: por un lado, del tamao del inculo bacteriano y, por otro,de la respuesta inmunitaria del husped. En ciertos huspedes, especialmente nios de corta edad y ancianos, elpaciente desarrollar durante la diseminacin hematgena gravessntomas, en forma de meningitis o de tuberculosis miliar. Lo msfrecuente, sin embargo, es que los mecanismos inmunes del husped,que luego se discutirn, sean capaces de contener esta infeccin, apesar de que se haya diseminado. En este caso, el paciente slo referiruna sintomatologa leve sin desarrollar enfermedad tuberculosa. Tantoen el pulmn como en los restantes rganos, las lesiones tuberculosasdiseminadas durante este perodo de primoinfeccin cicatrizarn comolo hizo la lesin pulmonar inicial, pero continuarn siendo fuentespotenciales de reactivacin de la enfermedad, ya que M. tuberculosispuede persistir viable intracelularmente durante muchos aos. Todoindividuo con infeccin, es decir, que entr en contacto con M.tuberculosis, corre el riesgo de desarrollar enfermedad, es decir,sntomas de tuberculosis, en cualquier momento de su vida siempre quese reactive la infeccin. Aunque hasta ahora se consideraba un hechoexcepcional, es posible que los pacientes se reinfecten por cepas de M.tuberculosis diferentesde la que caus la infeccin inicial.Mycobacterium tuberculosis contiene un gran nmero de sustanciasantignicas, fundamentalmente los lpidos de la superfcie (sulftidos) yel peptidoglicano de la pared celular, que interferen en la funcinmacrofgica permitiendo la supervivencia de las bacterias en suinterior. Aunque la infeccin tuberculosa se asocia con una intensarespuesta de anticuerpos, no parece que la inmunidad humoral tengaun papel importante en la defensa del husped. En cambio, sdesempea un papel defnitivo la inmunidad celular. Cuando M.tuberculosis consigue llegar al alvolo pulmonar,se produce una ligerareaccin infamatoria en la que predominan los polimorfonucleares.Estas clulas son pronto sustituidas por macrfagos alveolares queingieren los bacilos para ser luego transportados hacia el sistema dedrenaje linftico. La capacidad de estos macrfagos para erradicar pors solos al bacilo tuberculoso en estas primeras etapas parece ser muyescasa, quiz porque su funcin se ve interferida por los productosliberados por M. tuberculosis, de modo que los bacilos siguendividindose a pesar de la accin macrofgica durante unas semanas,hasta que la IL-1 fabricada por el macrfago favorece que los linfocitos Treconozcan los antgenos bacilares procesados por los macrfagos.Cuando estos linfocitos T encuentran al complejo macrfago-antgeno,son activados (transformados), producindose una expansin clonal delinfocitos T que producen citocinas y activan y atraen ms macrfagosal sitio de la infeccin para constituir un granuloma. Estos granulomasestn constituidos por macrfagos transformados en clulasepitelioides, que tienen una mayor capacidad microbicida, y en clulasgigantes multinucleadas tipo Langhans, que son macrfagos cuyosncleos se disponen perifricamente rodeando al antgeno tuberculoso.Las clulas epitelioides segregan una sustancia estimuladora de losfbroblastos que produce colgeno y contribuye a limitar la periferia delgranuloma mediante un rea de fbrosis. Cuando los linfocitos Tactivados alcanzan un cierto nmero, los macrfagos comienzan aproducir una gran cantidad de enzimas lticas con capacidadbactericida y capaces de producir necrosis celular (caseosis) quecaracteriza al granuloma tuberculoso. Sistmicamente, la capacidad deproducir necrosis tisular se correlaciona con la aparicin dehiperreactividad cutnea retardada a las protenas M. tuberculosis(prueba de la tuberculina) y suele manifestarse a las 6-14 semanas dela primoinfeccin.Esta respuesta clsica histolgica a la infeccin por M. tuberculosisvara en cada husped, dependiendo del grado de respuesta celularinmune y de la concentracin tisular de antgeno tuberculoso. Cuandola respuesta celular es efcaz y la carga antignica escasa, se produciruna respuesta proliferativa constituida por granulomas que estarnformados por linfocitos, macrfagos, clulas de Langhans y fbroblastoscapaces de contener efcazmente la infeccin. Si la carga antignica esmayor, la respuesta ser ms exudativa, producindose un nmeroescaso o nulo de clulas epitelioides y de Langhans y un mayor nmerode linfocitos y polimorfonucleares con necrosis denominada caseosa porsu parecido macroscpico con el queso. Por ltimo, si la respuestainmunitaria del husped no es adecuada, como sucede en los pacientesinmunodeprimidos, la reaccin tisular que se produce es bastanteinespecfca y estar constituida exclusivamente por polimorfonuclearesy clulas mononucleadas con miles de bacilos. El granulomatuberculoso clsico esta constituido por una zona central de necrosiscaseosa que puede vaciarse, dando lugar a cavidades en cuyo interiorhay miradas de bacilos, rodeada por un capa ms perifrica demacrfagos y linfocitos poco organizados y con pocos bacilos, limitada asu vez por un rea de clulas epitelioides y clulas gigantes deLanghans con un contenido bastante bajo en bacilos y msperifricamente por una capa de fbrosis que lo encapsula todo. CUADRO CLNICOCuando el microorganismo entra por primera vez al organismodespierta una reaccin aguda que rara vez es advertida y sueleacompaarse de pocos o ningn sntoma. A continuacin los bacilosson atacados por las defensas del organismo. Si su propagacin no sedetiene y alcanzan la corriente sangunea pueden llegar a distribuirsepor todo el organismo dando una enfermedad diseminada.Durante las 2 a 8 semanas siguientes se desarrolla una respuestainmunolgica dehipersensibilidad debido a las caractersticas propiasdel microorganismo. Las clulas de defensa crean unos granulomas oquistes en torno al bacilo con objeto de aislarlo. Estos pueden seguirmultiplicndose en el interior del granuloma durante un tiempo,mantenindose el individuo asintomticomientras tanto. En la mayorade las personas sanas se produce la curacin. En individuos enfermos,mal alimentados o en edades extremas, puede no detenerse lamultiplicacin del bacilo y producirse la diseminacin. Tambin stapuede reactivarse aos ms tarde ante una situacin de deterioro delindividuo.Los sntomas en general se presentan:- Tos y expectoracin por mas de 15 das.- Fiebre y sudoracin nocturna.- Cansancio o debilidad.- Prdida de peso- Prdida de apetito.- Cambio de voz, ronquera.- Resfros reiterados y prolongado.Manifestaciones clnicasExisten muchos tipos de manifestaciones, siendo la ms frecuente laafectacin pulmonar. Tuberculosis primaria: Ya hemos dicho que suele ser asintomtica. Escaracterstico que aparezca una neumonitis.Tuberculosis de reactivacin: Se trata de una enfermedad crnica.Los enfermos adelgazan, presentan febre ligera, y es tpico que muchosde ellos experimenten sudores nocturnos.Tuberculosis pulmonar: Es la forma ms comn de la enfermedad, almenos en la primera fase tras el contagio. A su vez existen muchasformas clnicas de la misma: ndulos infecciosos, neumonaslocalizadas en alguna zona del pulmn, formacin de cavernas pordestruccin del tejido pulmonar, engrosamiento y fbrosis de la pleura,formas diseminadas por todo el pulmn (tuberculosis miliar), etc.Algunas de ellas, resultan muy contagiosas al eliminar el bacilo con latos y el esputo.Adenitis tuberculosa.: Afecta a los ganglios cervicales y es frecuenteque se de en nios. Los ganglios al principio tienen consistencia gomosay no duelen. Posteriormente tienden a endurecerse y a confuir,puedenfstulizar y drenar su contenido.Tuberculosis osteoarticular: Suele afectar a la porcin dorsal de lacolumna vertebral. La erosin de los cuerpos vertebrales ocasionaaplastamiento y colapso de estos, lo que conduce a una deformidad engiba. Si no existe afectacin vertebral se puede tratar nicamente conmedicacin, pero si la columna es inestable, puede ser necesaria lainmovilizacin quirrgica.Otras formas de tuberculosis osteoarticular es la afectacin de grandesarticulaciones que soportan peso, como la cadera y la rodilla.Tuberculosis genitourinaria: La tuberculosis genital tanto en varonescomo en mujeres, se presenta de forma insidiosa, con sntomas crnicoso subagudos. En la mujer la salpingitis tuberculosa puede acarrearesterilidad.Tuberculosis menngea: Con frecuencia aparece como resultado de laprimoinfeccin en lactantes y nios pequeos. Hoy da, es unaenfermedad que responde bien al tratamiento y tiene curacin. Enadultos puede manifestarse con convulsiones aos despus de laprimoinfeccin como consecuencia de los granulomas que seencuentren en meninges o cerebro.Tuberculosis miliar: Se produce como consecuencia de unatuberculosis primaria no tratada en enfermos que no tenan historia detuberculosis previa. Afecta a todo el organismo, y si no se trata elpronstico de la tuberculosis miliar es grave.Silicotuberculosis: La tuberculosis aparece de forma creciente enenfermos de silicosis. El pronstico es menos favorable que en otrosenfermos.Tuberculosis en el SIDA: Representa una de las infeccionesoportunistas ms frecuentes en los pacientes con infeccin por VIH.Todas las clulas encargadas de la defensa se ven afectadas ydestruidas por el virus del SIDA por lo que la enfermedad tuberculosaes mucho ms devastadora en estos enfermos.DIAGNOSTICOTras la sospecha por la cnica deben realizarse los siguientes estudios: Radiografa de trax. Cultivos de esputo. Tuberculina. Broncoscopia con aspirado de secreciones y cultivo.La exploracin, inclusive la auscultacin pulmonar, pueden seranodinos.Prueba diagnstico HallazgosCultivo de esputo Positivo para M. tuberculosis a las 2-3semanas de enfermedad activa. No espositivo durante la latencia.TincinacidorresistentedeZiehlNeelsendel frotis deesputo(Liq. Cefalorraqudeo osangre enla enfermedadextrapulmonar ) Positivo para bacilos acidorresistentes.Pruebacutnea: Inyeccinintradrmica deantgeno( prueba de Mantoux: 5Udel derivadoproteicopurifcado- PPD-de tuberculina). La reaccin a la tuberculina comienzade 3 a 6 semanas despus de lainfeccin . Un rea de induracinsuperior de 10 mm a las 48-72 horasindica infeccin pasada y presencia deanticuerpos, no indica enfermedadactiva: las reacciones inespecfcasdurante las primeras 48 horas puedenser ignoradas.Biopsia pleural con aguja Positiva para granulomas de TBC, lasclulas gigantes indican una necrosiscaseifcante. Radiografa de trax Los hallazgos puedenmostrarcalcifcacin en la localizacin original,aumento de tamao de los ganglioslinfticos hiliares, infltracinparenquimatosa que indica extensinde la localizacin original de lainfeccin o aparicin de un derramepleural o cavitacin; no establece eldiagnstico defnitivo de tuberculosis. Prueba de laboratorio La leucocitosis indica la presencia deuna reaccin infamatoria .Recuento de leucocitosLa elevacin de los neutrflos inicialseguida de la elevacin de losmonocitos y los linfocitos indicaproceso infamatorio. Quienes deben hacerse un examen para detectar la tuberculosis? Personas que hayan tenido contacto diario muy cercano conalguien que tenga TBC. Activa. Personas que tengan sntomas de TBC. Personas que tienen un sistema inmunolgico dbil o ciertosproblemas de salud.La prueba tuberculinaLa prueba de la tuberculina consiste en la administracin de unasustancia conocida como tuberculina en las capas superiores de la pielgeneralmente en la parte inferior del antebrazo. La lectura de la pruebase realiza de 48 a 72 horas despus por el mdico o la enfermeracorrespondiente. Si hay una induracin es una reaccin positiva ysignifca que posiblemente se tiene infeccin tuberculosa.Si la prueba es negativaSignifca que la persona no ha sido infectada por el bacilo tuberculoso.Signifca que puede haberse realizado demasiado pronto y la personainfectada an no responda. En este caso se debe repetir a los 2-3 mesesdel ltimo contacto con un paciente tuberculoso.Si la prueba es positivaPuede ser que la persona est infectada con el bacilo tuberculoso, estono signifca que tenga la enfermedad.Se debe continuar con las pruebas de seguimiento requeridas estoincluye una radiografa de trax y quizs otras pruebas adicionales. Siestos exmenes muestran que se tiene la enfermedad tuberculosaactiva, el mdico recetar medicamentos que puedan curar laenfermedad. Si los bacilos todava estn en estado de infeccin,posiblemente se recetarn medicamentos para evitar que se desarrollela enfermedad.Puede ser que la positividad se deba a la vacunacin BCG o ainfecciones por micobacterias no tuberculosas.TRATAMIENTOLos medicamentos esencial ms utilizados por el Programa Nacional deEstrategia Sanitaria de Tuberculosis son: isoniacida, rifampicina,pirazinamida, estreptomicina y etambutol.La isoniacida, rifampicina y pirazinamida son los medicamentosbactericidas ms potentes, activos contra todas las poblaciones debacilos tuberculosos. La isoniacida (H) acta sobre poblaciones demultiplicacin continua; la rifampicina (R) interfere con duplicacin delmaterial gentico del Mycobacterium tuberculosis; la pirazinamida (Z)es activa en medio cido contra los bacilos que se encuentran en elinterior de los macrfagos. Estos tres medicamentos pueden eliminar albacilo en cualquier localizacin, se les conoce como el ncleo bsico deltratamiento antituberculoso.La estreptomicina (S) tiene tambin propiedades bactericidas contraciertas poblaciones de bacilos tuberculosos, y es activa contra los quese encuentran en fase de multiplicacin extracelular rpida.El etambutol (E) es un frmaco bacteriosttico que se asocia amedicamentos bactericidas ms potentes para evitar la emergencia debacilos resistentes.FundamentosEl tratamiento farmacolgico ha demostrado ser una de lasintervenciones sanitarias altamente efcaces en el control de latuberculosis. Para que esto suceda es importante que los medicamentossean utilizados de manera racional a travs de un programa de luchacontra la enfermedad integrado al conjunto de acciones de salud entodos sus niveles.Las condiciones esenciales que debe cumplir la quimioterapia son:* Tratamientos son asociacin de medicamentos de alta efcaciaque eviten la seleccin de mutantes resistentes y, por lo tanto,la aparicin de fracasos.* Tiempo sufciente de tratamiento y con el menor nmero detomas que asegure un bajo porcentaje de recadas.* Reacciones adversas mnimas que permita ser ms aceptablepor parte de los enfermos.* Administracin de medicamentos bajo estricta supervisin quegarantice el cumplimiento del tratamiento. Este es el factor msimportante para la curacin de todas las personas enfermas, locual es la base del programa de control.El tratamiento farmacolgico considera dos fases:* Comienzo con una primera fase diaria de ataque intensivo parareducir rpidamente la poblacin bacilar inicial y prevenir laresistencia (fase bactericida).* Segunda fase de consolidacin (bisemanal) por tiemposufciente para la eliminacin de los bacilos persistentes yevitar las recadas (fase esterilizante).Administracin del tratamiento: Se administrar el tratamiento supervisado directamenteobservado en boca. La administracin ser supervisada en el 100% de los casos porel personal de salud y, en casos estrictamente necesarios, por lospromotores de salud. El tratamiento deber ser ambulatorio e integrado a los serviciosgenerales de salud (puestos de salud, centros de salud yhospitales). Los medicamentos debern administrarse todos juntos en unasola toma, y slo en caso de presencia de reacciones adversas afrmacos antituberculosos (RAFA) se podr fraccionar las dosismientras dure el reto teraputico y la desensibilizacin. Debern realizarse baciloscopas de control mensualmente. La hospitalizacin por tuberculosis se limitar exclusivamente alos pacientes con formas clnicamente graves o complicaciones dela enfermedad tales como:- Insufciencia respiratoria agua.- Infecciones respiratorias sobre agregadas.- Hemoptisis masiva.- Neumotrax espontneo.- RAFA grave.- Desnutricin severa, y- Presencia de enfermedades severas que al asociarse contuberculosis pongan en riesgo de morir al paciente(VIH/SIDA, diabetes mellitus, insufciencia heptica y/o renalu otras).- Los pacientes continuarn ambulatoriamente el tratamientotan pronto como cese el motivo de su internamiento.- Todo enfermo que egrese de un hospital ser derivado conepicrisis, fotocopia de la tarjeta de control de asistencia yadministracin de medicamentos y hoja de derivacin alestablecimiento de salud del rea de resistencia del enfermopara la continuacin del tratamiento.- Para un mejor tratamiento, los establecimientos de saluddebern establecer su mbito jurisdiccional ingresando atodas las personas enfermas con tuberculosis que vivan en elmismo.Esquemas de TratamientoAntes de iniciar el tratamiento deber defnirse lo siguiente: Condicin bacteriolgica inicial por baciloscopa o cultivo. Antecedente de tratamiento previo. Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extrapulmonar. Gravedad y pronstico de la enfermedad.Esta defnicin permitir el empleo de regmenes teraputicosdiferenciados que garanticen su mayor efcacia. Se busca lograr unaefcacia teraputica del 99% y una efciencia del tratamiento superior al90%.El uso incorrecto de los medicamentos antituberculosos puede originarla presencia de algunos casos de TB-MDR, es decir, la presencia debacilos resistentes, al menos isoniacida y rifampicina. Por tal motivo, esnecesario establecer otras categoras de enfermos para esquemasdiferenciados.*Esquema del Tratamiento UnoEst indicado para pacientes nuevos son: Pacientes NUEVOS con tuberculosis pulmonar con confrmacinbacteriolgica: Pacientes diagnosticados por primera vez y quenunca han recibido tratamiento antituberculoso o si lo recibieronfue por menos de treinta das consecutivos. La confrmacinbacteriolgica puede ser frotis positivo o por cultivo deMycobacterium tuberculosis positivo. Tuberculosis extrapulmonar con confrmacin bacteriolgica: Sonpacientes nuevos diagnosticados con tuberculosis extrapulmonar,cuya confrmacin bacteriolgica fue por frotis positivo o porcultivo de Mycobacterium tuberculosis positivo en las secreciones,fuidos o tejidos del rganos afectado. Tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con malpronstico: Son aquellos que presentan tuberculosis del sistemanervioso central, tuberculosis miliar, tuberculosis genitourinario,tuberculosis osteoarticular con compromiso de columna (Mal dePott) o de grandes articulaciones, tuberculosis enteroperitoneal,tuberculosis pericrdica, tuberculosis oftlmica, empiematuberculoso.TRATAMIENTO ESQUEMA UNO2HREZ/4H2R2Duracin 6 meses (82 dosis)Fases Duracin Frecuencia Medicamentos y dosis Total por enfermo1ra. 2 meses(5 dosis)Diario! e"cepto domin#os y feriados$ifampicina " % m#. 2 cap.&soniacida " 1 m#. % ta'.(ira)inamida " 5 m#. % ta'.*tam'utol " + m#. % ta'.$ , % m# - 16+ cap.. " 1 m# - 1%6 ta'. (/)0 " 5 m# - 15 ta'.* " + m# - 15 ta'.2 da. + meses(%2 dosis)Dos 1eces porsemana$ifampicina " % m#. 2 cap.&soniacida " 1 m#. 8 ta'. (/) &ncluye 2 ta'letas de isoniacida para 3uimioprofila"is en contactos menores de 15 a4os.*Esquema de Tratamiento DosEst indicado para: Los pacientes pulmonares o extrapulmonares ANTES TRATADOS(recadasyabandonosrecuperados), confrmadosbacteriolgicamente (con frotis o cultivo positivo) o porhistopatologa: Son los pacientes diagnosticados con tuberculosispulmonar o extrapulmonar y que han sido tratados por segundo oms veces, o pacientes que recibieron tratamiento por treinta oms das consecutivos y luego abandonaron. La confrmacinbacteriolgica puede ser por frotis positivo o por cultivo deMycobacterium tuberculosis positivo.Los pacientes confrmados por histopatologa son losdiagnosticados por biopsia del rgano afectado con presencia degranuloma especfco.Integran esta categora las recadas y abandonos recuperados poruna o ms veces.El concepto recada incluye al paciente con un nuevo episodio deactividad tuberculosa despus de haber completado untratamiento exitoso (curado). No hay recada sin confrmacinbacteriolgica (frotis o cultivo positivo). Abandono recuperado esel paciente que, luego de iniciar tratamiento, no concurri arecibirlo por ms de treinta das consecutivos y luego de estetiempo reingresa al programa.Situaciones especiales en relacin con el abandono: Desde el punto de vista del tratamiento, el paciente que abandonael tratamiento y ha recibido menos de treinta dosis, deber serconsiderado en su reingreso como nunca tratado y recibir elesquema correspondiente desde su primera dosis, pero desde elpunto de vista de registro, debe fgurar como abandonorecuperado. En el caso del paciente con TB pulmonar califcado comoabandono recuperado que el momento de reingreso tienebacteriologa negativa, hay que considerar el tiempo transcurridoentre el momento del abandono y la recuperacin del paciente:o Menos de seis meses: debe completas las dosis que faltan.o Ms de seis meses: debe completar las dosis que faltan.o Ms de seis meses: se le realizar seguimiento diagnstico.Si el resultado del cultivo es positivo, dar esquema Dos; y sies negativo, no dar tratamiento y observarlo.Todo abandono que reingrese con frotis positivo debe recibir el esquemaque corresponda desde la primera dosis.TRATAMIENTO ESQUEMA DOS2HREZS-IHREZ/5H2R2E2Duracin 8 meses (115 dosis)Fases Duracin Frecuencia Medicamentos y dosis Total por enfermo1ra. 2 meses(5 dosis)Diario! e"cepto domin#os y feriados$ifampicina " % m#. 2 cap.&soniacida " 1 m#. % ta'.(ira)inamida " 5 m#. % ta'.$ , % m# - 2% cap.. " 1 m# - 5+5 ta'. 0 " 5 m# - 225 ta'.*tam'utol " + m#. % ta'.*streptomicina " 1#r* " + m# - +65 ta'.5 " 1 #r - 5 amp.1 mes(25 dosis)Diario! e"cepto domin#os y feriados$ifampicina " % m#. 2 cap.&soniacida " 1 m#. % ta'.(ira)inamida " 5 m#. % ta'.*tam'utol " + m#. % ta'.2da. 5 meses(+ dosis)Dos 1eces por semana$ifampicina " % m#. 2 cap.&soniacida " 1 m#. % ta'.(ira)inamida " 5 m#. % ta'.*tam'utol " + m#. % ta'.Esquema de Tratamiento Tres:Est indicado para pacientes nuevos: Pacientes NUEVOS con TBC pulmonar con bacteriologa negativa:Son los pacientes nuevos diagnosticados con tuberculosispulmonar en quienes no se ha conseguido confrmacinbacteriolgica (baciloscopa negativa y cultivo negativo), pero anas se les diagnostica con tuberculosis pulmonar luego de haberrealizado el procedimiento de seguimiento diagnstico. Pacientes NUEVOS con tuberculosis extrapulmonar de buenpronstico:Se trata de pacientes nuevos diagnosticados con tuberculosisextrapulmonar de buenpronstico, sinconfrmacinbacteriolgica, tales como: tuberculosis ganglionar, tuberculosispleural, tuberculosis cutnea, tuberculosis osteoarticular dearticulaciones pequeas y complejo primario evolutivo.TRATAMIENTO ESQUEMA TRES2HRZ/3H2R2Duracin 6 5 meses (7+ dosis)Fases Duracin Frecuencia Medicamentos y dosis Total por enfermo1ra. 2 meses(5 dosis)Diario! e"cepto domin#os y feriados$ifampicina " % m#. 2 cap.&soniacida " 1 m#. % ta'.(ira)inamida " 5 m#. % ta'.$"% m# - 1+8 cap.."1 m# - %+2 ta'. 0"5 m# - 15 ta'.2da. % mes(2+ dosis)Dos 1eces por semana$ifampicina " % m#. 2 cap.&soniacida " 1 m#. 8 ta'.*Esquema de Retratamiento estandarizado para tuberculosismultidrogorresistente:Est indicado para pacientes con TBC pulmonar: bacteriolgicamentepositiva: Bacteriolgicamente positiva que han ingresado como nuevos,fracasan al esquema uno en condiciones de tratamiento regular ysupervisado, y tienen cultivo positivo como confrmacin delfracaso. Han ingresado como recadas o abandonos recuperados, fracasanal esquema dos en condiciones de tratamiento regular ysupervisado, y tienen cultivo positivo como confrmacin delfracaso.ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADOPARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE4KCxEtEZ/14CxEtEZDuracin6 18 meses (+5 dosis)Fases Duracin Frecuencia Medicamentos y dosis Total por enfermo1ra. + meses(5 dosis)Diario! e"cepto domin#os y feriados8anamicina " 1 #r. ampolla9iproflo"acina " 5 m#. 2 comprimidos*tionamida " 25 m#. % ta'.(ira)inamida " 5 m#. % ta'.*tam'utol " + m#. % ta'.8"1 #r - 1 amp.9""5 m# - 2 comp. *t "25 m# - 1%5 ta'.0"5 m# - 1%5 ta'.*"+ m# - 1%5 ta'.2da. 1+ mes(%5 dosis)Diario! e"cepto domin#os y feriados9iproflo"acina " 5 m#. 2 comprimidos*tionamida " 25 m#. % ta'.(ira)inamida " 5 m#. % ta'.*tam'utol " + m#. % ta'.*Retratamiento individualizado para tuberculosis MDREst indicado para pacientes que:* Fracasan al esquema de retratamiento estandarizado para TB-MDR.* Recaen luego de haber recibido exitosamente un retratamientoestandarizado para TB-MDR.Incluir la mayor cantidad de medicamentos antituberculosos deprimera, segunda y tercera lnea a los cuales la cepa del pacienteprueba de sensibilidad. Tiene una duracin no menor a los 18meses y podr continuar hasta 36 meses, segn recomendacionesinternacionales.La inclusin de pacientes en el retratamiento individualizado serresponsabilidad del Comit de Evaluacin de RetratamientosNacional (CERN), segn procedimientos establecidos en lasdirectivas nacionales.*Esquema de tratamiento en asociacin VIH/SIDA-TB (NUEVOS):2RHZE/7R2H2Est indicado para pacientes:* Pacientes con infeccin VIH o SIDA y que presenten tuberculosis(nuevos)* Quienes se diagnostique la asociacin VIH/SIDA-TB (antestratados).* El paciente con tratamiento antituberculoso deber continuar suscontroles por la infeccin VIH/SIDA en el Programa de Control deEnfermedades de Transmisin Sexual y SIDA (PROCETSS).Indicaciones teraputicas especiales* En la embarazada:Antes de prescribir medicamentos antituberculosis a una mujer,se determinar si est embarazada. La mayora de losmedicamentos antituberculosos pueden ser utilizados durante elembarazo, sin embarazo algunos deben ser evitados, como losaminoglucsidos, quinolonas y etionamida.* En la mujer de lactar:Que padece tuberculosis deber recibir un ciclo completo dequimioterapia antituberculosa. Una quimioterapia adecuada yoportuna constituye el mejor medio para evitar la transmisin delbacilo al lactante. Todos los medicamentos antituberculosos soncompatibles con la lactancia y la mujer que los recibe puedeseguir amamantando. El lactante no debe ser separado de lamadre y puede seguir alimentndose con la leche materna.* En la mujer que toma anticonceptivos:La rifampicina interfere con los anticonceptivos orales, lo queentraa un riesgo de disminucin de la efcacia de su accin de laprevencin del embarazo. La mujer que emplea la pldoraanticonceptiva puede elegir entre dos opciones para el perodo detratamiento con rifampicina: utilizar una pldora con una dosismayor de efcacia.PREVENCIN La prevencin tiene como fnalidad evitar la infeccin por tuberculosis y,en caso que se produzca, tomar medidas para evitar el paso de infeccina enfermedad. Las medidas preventivas que estn dirigidas a evitar ladiseminacin del Bacilo de Koch.Las principales medidas preventivas son:1.Diagnsticos precoz y tratamiento oportuno de latuberculosis pulmonar frotis positivoLa medida preventiva ms efcaz es evitar el contagio eliminando lasfuentes de infeccin a travs de la deteccin, el diagnstico precoz y eltratamiento completo de los casos de (TBP-FP).2.Vacunacin BCG (Bacilo de Guerin)Es una vacuna viva y atenuada. Su aplicacin tiene como objetivoprovocar la respuesta inmune til que reduce la morbilidad tuberculosapost-infeccin primaria.Se aplicar gratuitamente a los recin nacidos.Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones(PAI).3.Control de contactosSedenominacontactos a las personas que conviven con el enfermo detuberculosis. La actividad de control tiene por objetivo detectar casos detuberculosis entre los contactos y prevenir el riesgo de enfermar.4.QuimioproflaxisEslaadministracin de isoniacida a los contactos depacientesconTBP menores de 15 aos. La indicacin de la quimioproflaxis serresponsabilidad exclusiva del mdica tratante del establecimiento desalud. El cumplimiento de la quimioproflaxis estar bajo laresponsabilidad de enfermera.5.Educacin para la saludEs un proceso de dilogo -informacin-refexin-accin dirigido alenfermo, familia y a la poblacin en general, orientado a conseguir laadopcin de una conducta que disminuya la transmisin de la infeccinen la comunidad.TUBERCULOSIS EN LA GESTANTESntomas Generales- Sndrome de Impregnacin bacilar: Si bien no presenta diferenciasrespecto a la mujer no grvida, se hace hincapi en que estossntomas pueden estar enmascarados por los propios del embarazo,retardando por tal la consulta y el diagnstico. - Propios de la manifestacin torcica: Tos, expectoracin, hemoptisis,etc. (Sin diferenciascaractersticas)- Propias de las manifestaciones extratorcicas: Las comunes a lasdiferentes localizaciones, que tampoco presentandiferencias con elcomn de la poblacin afectada.DiagnsticoDebe basarse en las siguientes pautas diagnsticas: 1)Anamnesis (antecedentes y sintomatologa).2)Exploracin fsica cuidadosa.3)Rastreo de contactos.4)Prueba de Mantoux o PPD. 5)Radiografa de trax (Rx Tx).6)Otros estudios.1) Anamnesis (antecedentes y sintomatologa).El diagnstico de la TBC en el embarazo es muy importante, no solopara controlar la diseminacin de la enfermedad, sino tambin paraprevenir la morbimortalidad materno fetal. La presentacin de la TBC en la mujer embarazada es igual ala nogestante. El diagnstico puede demorarse por la naturaleza de lossntomas no especfcos, muchas vecesatribuidos al embarazo, como elcansancio, la astenia. Los sntomas especfcos suelen ser escasos,incluyen febre, tos, prdida de peso, sudoracin nocturna, yhemoptisis. El sitio ms frecuente de localizacin es el pulmn. El 20 % de lasmujeres embarazadas, se encuentran asintomticas al momento deldiagnstico. Las formas extrapulmonares son del 5-10%yhabitualmente presentan pocos sntomas. Debe realizarse una anamnesis cuidadosa en busca de contactospasados y presentes con tuberculosis activa, historia previa de PPDpositiva o RxTx anormal, inmigracin de pases con alto riesgo de TBC.Interrogar sobre antecedentes de diabetes, alcoholismo, o malnutricin,como as tambin de enfermedades que deterioran el sistemainmunolgico (VIH, corticoterapiaprolongada, enfermedadeshematolgicas)aumentando el riesgo de TBC. 2) Exploracin fsica.Pueden obtenerse datos que sugieran la presencia de una TBC, con unexamen fsico minucioso. Las alteraciones anivel pulmonar y bronquial, incluyen la aparicin deroncus, sibilancias (si la forma es bronquial). La ascultacin de rales,respiracin bronquial o cavernosa, soplo tubario, evidencianenfermedad avanzada o cavitaria pulmonar. Tambin puede hallarse sndrome de derrame pleural.El hallazgo de adenopatas en cuello o en otras localizaciones, puedenindicar una forma miliar o extrapulmonar. Debern examinarse las articulaciones en busca de sinovitis,infamacin articular aguda, que puedan sugerir una TBC.Se recomienda realizar el examen neurolgico por los sntomasneurotxicos producidos por la TBC.El examen de genitales debe realizarse a la embarazaday a su pareja,con el fn de determinar prostatitis, epididimitis, y enfermedad genitalen la mujer (afectacin de las Trompas de Falopio, tero, cuello,endometrio, aunque son raras). 3) Rastreo de contactos .Diagnosticado el caso ndice, debern investigarse los contactoscercanos a fn de determinar enfermedad o infeccin en este grupo.4) Prueba de Mantoux o PPDLa PPD es considerada como un mtodo muy importante en el screeningdiagnstico de tuberculosis en la mujer embarazada. Se considera queno hay diferencias en la lectura de la PPD entre las mujeres noembarazadas y en las que s lo estn. Es un mtodo seguro, sin evidencias de efectos adversos sobre la mujery el bebe. Se usan 0,1 ml lo que equivale a 5 unidades de tuberculina(5UT). (En nuestro pas se utilizaPPD 2UT. Todo lo referido en estetexto sobre PPD y sus recomendaciones es a 5UT). Se considera infeccin latente cuando la PPD es positiva, sin evidenciasclnicasde actividad. La mayora de las pacientes con PPD positivanunca tendrn progresin a enfermedad tuberculosa. La posibilidad deque una paciente con PPD positiva desarrolle enfermedad es del 5-10%. Las guas para facilitar la interpretacin de la reaccin cutnea de laPPD, fueron formuladas por la American Thoracic Society y el Center forDisease Control and Prevention (ATS-CDC). Aunque no han sidoespecfcamente formuladaspara la mujer embarazada, puedenaplicarse con seguridad en este grupo. La tabla 1 muestra las recomendaciones para la interpretacin de laPPD de acuerdo al tamao de la misma. PPD Considerar positiva> o = 5 mm VIH positivo o sospechado.Contacto reciente con un caso de TBC activa.Clnica o evidencia radiolgica de TBC> o = 10 mmDrogadictos endovenosos que sean VIH negativos.Residentes en instituciones, prisiones, refugios.Trabajadores de la salud.Inmigrantes de pases con alta prevalencia.Grupos minoritarios (hispnicos, negros, indioamericano).Diabetes mellitus.Falla renal.Postgastrectoma, bypass intestinal.Desordenes hematolgicos, y del sistemaretculoendotelial.Pacientes inmunodeprimidos (incluye tratamientocon corticoides o drogas inmunosupresoras).Pacientes con silicosis.Malnutridos (con el 10% por debajo del peso ideal).Alcoholistas crnicos.> o = 15 mm Todos los dems (pacientes con bajo riesgo) De acuerdo a las guas de la ATS-CDC, consideran con PPD 5 UT:Induracin de: 0-4 mm negativa. 5-10 mm dudosa. >10 reactiva. Recordar que en el 10-20% la PPD puede ser negativa, por lo tantohabr que evaluar a las pacientes dentro del contexto epidemiolgico,clnico y radiolgico. En los pases con alto ndice de tuberculosis, donde se realiza lavacunacin BCG para prevencin, puede causar falsos positivos,sugirindose interrogar sobre esta vacunacin, y observar si hay cicatrizen el hombro por la misma. Si bien confere proteccin e inmunidadmediada por clulas, con el tiempo declina, y su valor es impredictible.Por este motivo el ATS- CDC recomiendan ignorar el antecedente devacunacin con BCG. 5) Rx Tx:La embarazada puede presentar imgenes radiolgicas compatibles contuberculosis primaria, por un contacto reciente con un caso activo, oformas de presentacin de una tuberculosis extraprimaria, secundariasa exposicin en la infancia. Tambin pueden verse en la radiografas, cambios sutiles, haciendo eldiagnstico difcultoso. Las lesiones descriptas por Jane Carter mostraron como anormalidadesradiolgicas, solo infltrados mnimos o derrame pleural, sin cambiosfbrticos, o cavidades.Las radiografas en la embarazada son seguras con proteccinabdominal adecuada, siendo la exposicin a la radiacin fetalmenor a0.3 mrads. 6) Otros estudios :En las formas de presentacin extrapulmonar deben realizarsediferentes procedimientos diagnsticos de acuerdo al rgano afectado. Forma pleural se aconseja toracocentesis para baciloscopa y cultivo, labiopsia pleural aumenta el rendimiento en un 70-80%. Lo mismo serecomienda para la pericarditis. Piuria estril y hematuria sugieren la posibilidad de TBC renal debernobtenerse muestras para baciloscopa y cultivo. Si es una forma diseminada se deber realizar biopsia heptica,ganglionar, biopsia de mdula sea para baciloscopa y cultivo. Puede realizarse el estudio microbiolgico e histopatolgico de laplacenta para las pacientes conocidas o sospechadas de tuberculosis. Tratamiento de la Tuberculosis en la embarazadaEl tratamiento en la mujer embarazada es el mismo que en la nogrvida. Se considera seguro y efcaz. En el primer trimestre delembarazo, como con cualquier otro tipo de medicacin, la principalpreocupacin es el riesgo de teratogenesis, determinada por losfrmacos antituberculosos. El rgimen de tratamiento puede ser diario (autoadministrado),intermitente, o mixto, la indicacin depender del mdico tratante y delas caractersticas psico-sociales de la paciente. La duracin del mismoes de 6 y 8 meses para las formas pulmonares y de un ao para lasextrapulmonares, con el siguiente esquema 2 HRZE / 6-8-12 HR o 2HRZ o 2HRE / 6-8-12 HR.Categora de los riesgos de los antituberculostticos en la mujerembarazada Categora Factor de riesgoA Estudios controlados sin evidencia de riesgo.B No hay evidencia de riesgo en humanos.C El riesgo no puede ser excluido.D Evidencia positiva de riesgo.X Contraindicado en el embarazo.De los cinco frmacos de primera lnea, solo con el uso deestreptomicina (S) se ha observado toxicidad valorable (dao del VIIIpar), que persiste durante toda la gestacin.Rifampicina (R), Isoniacida (H), y Etambutol (E) pueden darse conseguridad, ya que con su empleo, la frecuencia de anormalidadesobservadasen los fetos no supera la frecuencia hallada en fetos noexpuestos a frmacos antituberculosos, oscilando entre el 1-6%. (8- 10)La Pirazinamida (Z) ha sido empleada universalmente sin problemasaparentes, no hay evidencia de riego sufciente para su uso, sinembargo en algunos pases su uso no se recomienda, si se consideraque es indispensable para el tratamiento puede darse. En la tabla 2 se indican las dosis y categora de riesgo de losmedicamentos antituberculosos. Tabla 2: Dosis de drogas antituberculosas en el embarazoFrmacoRitmo de administracinCategoraDiariaBisemanalIsoniazida10-20mg/kg/da(Mximo: 300mg )11-20 mg/kg/da(Mximo: 900 mg) CRifampicina10-20mg/kg/da*(Mximo: 600mg )10-20mg/kg/da*(Mximo: 600mg )CPirazinamida15-30mg/kg/da(Mximo: 2-2.5gr )50-70 mg/kg/da(Mximo: 3 gr )CEtambutol15-25mg/kg/da**50 mg/kg/da B*En pacientes con menos de 40 kg de peso ideal, mximo 450 mg; enlos de ms de 80 kg de peso ideal, mximo 900 mg.**25 mg/kg los dos primeros meses, y en adelante 15 mg/kg.En las meningitis tuberculosas y los tuberculomas cerebrales, las dosissern: 10 mg/kg/da de isoniazida, 15 mg/kg/da de rifampicina y 35mg/kg/da de pirazinamida. En la tabla 3 se muestran dosis de los frmacos de segunda lnea. Tabla 3: DOSIFICACIN DE LOS FRMACOS DE SEGUNDA LNEAFrmacoDosis diariaProtionamida (Pt15 mg/kg/da (mximo: 1.000 mg)Cicloserina (Cs) 15 mg/kg/da (mximo: 1.000 mg)Capreomicina (Ca) 15 mg/kg/da (mximo: 1.000 mg)Kanamicina (k)Viomicina (V)Ofoxazino 400 mg/12 horasCiprofoxacino 750 mg/12 horasClofazimina 100-200-300 mg/daPAS 200-300 mg/daEtionamida (Et) 15 mg/kg/daTerizona (Tz) 15 mg/kg/daMorfozinamida (Mz) 60-80 mg/kg/daTiacetazona 1,5 mg/kg/daLa Isoniacida, Rifampicina y Etambutol atraviesan la placentafcilmente, para alcanzar niveles fetales similares a los de la madre. LaIsoniacida es secretada por la leche materna, el lactante solo recibe un20 % de la droga, de las dems el 11%. (10 , 13)Los efectos adversos atribuibles a las drogas de primera y segundalnea pueden verse en la tabla 4.Tabla 4EFECTOS ADVERSOSFrmacoEfecto adversoDROGAS DE 1 LNEAISONIAZIDAHepatitis, polineuritis, trastornosneurolgicos, erupciones cutneas,artralgias.RIFAMPICINANuseas, vmitos, diarrea, migraa,sndrome seudogripal, de transaminasas ybilirrubina, FAlc.( Colestasis), erupcionescutneas, rash, trombocitopenia, IRA.PIRAZINAMIDAHepatitis, artralgias, rash, hiperuricemia.ETAMBUTOL Neuritis retrobulbarESTREPTOMICINA(CAPREOMICINA,KANAMICINA)Toxicidad vestibular y auditiva.Nefrotoxicidad. Rash. Parestesias bucalesDROGAS DESEGUNDA LNEAQUINOLONAS Nuseas, vmitos. Insomnio. RashCICLOSERINA Convulsiones, migraa, depresin, psicosisPAS Dispepsia, hepatitisPROTIONAMIDAGastritis, sabor metlico, salivacin excesiva.Anorexia. Nuseas y vmitos. Hepatitis.Rash. Impotencia. Polineuritis. Artralgias. Las Principales interacciones medicamentosas se observan en laTabla 5 Gua para el Manejo de PPD Positiva en la Mujer Embarazada La siguiente guaes sugerida por ATS-CDC. Recomiendan, con la PPDpositiva (5UT), realizar una RxTx. Las alteraciones radiolgicascompatibles con TBC, debern ser evaluadas para descartarenfermedad activa. Si la RxTx es normal o anormal pero no consistentepara pensar en TBC, deber darse quimioproflaxis (Qp), con Isoniacida300 mg o 900mg 2 veces por semana durante 6 meses. Si la RxTximpresiona como una TBC antigua, y se descarta enfermedad activa seindica Qp 12 meses con Isoniacida 300mg diaria despus del parto. Tabla 5 Principales interacciones medicamentosasFrmaco Potencia la accinDisminuye la accinRifampicinaCorticoides. Ciclosporina.Dicumarnicos.Hipoglucemiantesorales. Digital. Verapamilo. Fenitona.Fenobarbital. Diacepam. Estrgenos yanticonceptivosorales. Morfna.Metadona. Ketoconazol, Fluconazol.Teoflina. Trimetopima, inhibidores deproteasas.IsoniazidaFenitoina.Diacepam.Carbamacepina.Etosuximida.Disulfram.Propanolol(aumentan laconcentracinplasmtica de H)Anticidos con aluminio (disminuyensu absorcin).Debe recordarse que despus de los 35 aosuna PPD positiva no setrata a menos que se halla documentado un viraje tuberculnico dentrode los dos ltimos aos.Sin embargo aquella mujer con PPD positiva y RxTx anormal sinenfermedad activa debera ser tratada con Isoniacida 300 mg, 12meses, sin importar su edad.E !" #$%&$!t! '"%()$t*( +&!,! -!)#! "'# )!.(*!,'.$(!# ,','# +() ATS-CDC/((D : (5;T)$"T"&. 5i#nos y s?ntomas de Tu'erculosis(ositi1o iraAe tu'ercul?nico en los 2 Bltimos a4os