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Abdomen Agudo
Dr. Andrés Volio C.
Residente de Cirugía General
Hospital San Juan de Dios
Cátedra de Cirugía
UCIMED
Definición:
• Es la aparición reciente o brusca de un dolor abdominal (<24-72 horas) asociado o no a síntomas, en pacientes previamente sanos.
• Es un proceso abdominal que causa dolor severo y por lo general requiere de intervención quirúrgica.
• La importancia de hacer un diagnóstico temprano y acertado es vital.
• El éxito en la recuperación de una patología abdominal aguda disminuye proporcionalmente con el retraso en hacer el diagnóstico.
Anatomía del Peritoneo
• Es una capa de tejido continua que recubre la cavidad abdominal, existen el peritoneo parietal y el visceral.
Anatomía del Peritoneo
• P. Visceral: Inervado por el S.N.A., la inervación es bilateral y el dolor generalmente se siente en la línea media.
Anatomía del Peritoneo
• P. Parietal: Inervado por los nervios somáticos de la pared abdominal, generalmente unilateral a través de los nervios de la vía somática espinal.
Embriología del Dolor Abdominal
• Intestino Anterior: Estómago hasta 2da porción del duodeno, hígado, vesícula biliar, páncreas, bazo tienen fibras hacia el plexo celíaco por lo que el dolor será epigástrico.
Embriología del Dolor Abdominal
• Intestino Medio: 2da porción de duodeno hasta mitad del colon transverso, envían fibras al plexo mesentérico superior por lo que el dolor será periumbilical .
Embriología del Dolor Abdominal
• Intestino Posterior: Colon transverso distal hasta el margen anal, fibras hacia el plexo mesentérico inferior, por lo que el dolor será hipogástrico.
Dolor Visceral
• Profundo, difuso y mal localizado, usualmente tipo cólico, en la línea media.
• Se debe a una contracción o espasmo; un estiramiento o distensión contra una resistencia; puede ser por irritación química, así como por isquemia ó inflamación.
• Significa la presencia de una enfermedad abdominal que no necesariamente es quirúrgica.
Dolor Parietal
• Agudo, fuerte, bien localizado.• Secundario a una irritación del peritoneo
parietal percibido a través de fibras somáticas segmentarias, provocando rigidez muscular involuntaria (abdomen en tabla)
• Se puede asociar a hiperestesia de la piel abdominal.
• Con frecuencia implica la necesidad de tratamiento quirúrgico.
Dolor Generalizado
• Es aquel que combina características viscerales y parietales.
• Generalmente debido a una proceso peritonítico generalizado.
• Se debe, en la mayoría de los casos, a un acúmulo rápido de líquido en la cavidad peritoneal.
• El tratamiento quirúrgico es inminente.
Clasificación del Abdomen Agudo
• Obstructivo
• Peritonítico
• Hemorrágico
Definiciones:
• Signo Pivote: Es aquel signo clínico sin el cual no se puede sostener un diagnóstico.
• Signo Patognomónico: Signo clínico que puede o no estar presente, pero que si está presente asegura sin más investigación que se trata de algún diagnóstico en específico
Abdomen Agudo Obstructivo
• Signo Pivote: Distensión Abdominal• Signo Patognomónico: Peristalsis visible
(signo de Kussmaul)
• Imposibilidad para canalizar gases y defecar
• Peristalsis aumentada y de lucha con timbre metálico
Abdomen Agudo Obstructivo
Hernia inguino escrotal
Abdomen Agudo Obstructivo
Ejemplos: 1. Vólvulus2. Intusucepción: una asa se mete sobre si
misma3. Íleo Paralítico4. Síndrome Adherencial5. Neoplasias: intrisecas o extrisecas6. Hernias de la pared abdominal o internas7. Cuerpos Extraños (ingesta objetos raros)
Abdomen Agudo Peritonítico
• Signo Pivote: Resistencia muscular involuntaria (abdomen en tabla)
• Signo Patognomónico: Neumoperitoneo (Aire subdiafrag-mático en Rx PA de Tórax de pie)
• Signo de Jaubert: Pérdida de la matidez a la percusión hepática
Abdomen Agudo Peritonítico
Aire sub diafragmatico: neumoperitoneo (visera hueca perforada)
Abdomen Agudo Peritonítico
• Víscera Hueca Perforada• Úlcera gástrica o duodenal• Perforación vesicular• Perforación apendicular• Divertículo perforado• Ruptura vesical
Abdomen Agudo Hemorrágico
• Signo Pivote: Estado de Shock: Hipotensión-Taquicardia-Palidez-Frialdad.
• Signo Patognomónico: Obtención de sangre por punción de algunos de los cuadrantes o del saco de Douglas ó equimosis (Sg Cullen, Grey Turner ó Fox).
• Descenso importante del Hematocrito en el Hemograma
Abdomen Agudo Hemorrágico
Abdomen Agudo Hemorrágico
• Sangrado en la cavidad abdominal
• Trauma penetrante o contuso del abdomen
• Lesión de órganos sólidos del abdomen• Ruptura, perforación o laceración de
vasos sanguíneos
Historia Clínica del Dolor
• A parición• L ocalización• I ntensidad: 1 a 10• C aracterísticas• I rradiación• A livio ó Aumento
Historia Clínica del Dolor
• Síntomas Asociados: Náuseas, vómitos, anorexia, fiebre.
• Patrón intestinal: Diarrea, Constipación, Obstipación, cambios en el color de las heces.
• Historia sexual y menstruación.• Revisión por aparatos y sistemas:
Cardiopulmonar, Digestivo, Neuromuscular, Genitourinario, Vascular, Hematológico, Endocrino, Metabólico, Psiquiátrico.
Historia Clínica del Dolor
• Antecedentes Heredo-Familiares• Antecedentes Personales Patológicos• Antecedentes Quirúrgicos o Traumáticos• Antecedentes Gineco-Obstétricos• Medicamentos
Examen Físico
• Apariencia General• Signos Vitales• Temperatura• Frecuencia respiratoria• Actitud al entrar al consultorio o en la
camilla de exploración• Cardiopulmonar
Examen Físico Abdominal
• Inspección• Auscultación• Percusión• Palpación• Examen Rectal• Examen Pélvico
Signos de Irritación Peritoneal
• Signo de Rebote: en cualquier parte del abdomen
• Dolor abdominal al toser: signo de• Rigidez muscular involuntaria• Hiperestesia cutánea• Dolor al movimiento de la cama
Signos Específicos de Dolor Abdominal
• Signo de Mc Burney: sugestivo de apendicitis aguda• Signo de Dunphy: dolor al toser• Signo de Rovsing: depresión en fosa iliaca izquierda que provoca
dolor en fosa derecha• Signo de Iliopsoas: pte acostado le subo la pierna y se la bajo
rápido, al bajarla es cuando le duele• Signo de Obturador: pierna levantada hacemos rotacion externa de
la rodilla, duele cuando hay apéndice de ubicación pelvica• Signo de Blumberg: dolor a la depresión en fosa iliaca derecha en
cualquier punto
Punto de Mc Burney
Signos Específicos de Dolor Abdominal
• Signo de Murphy: sugestivo de colelitiasis, colico biliar persistente. Inspiracion profinda con palpacion dolorosa, el pte deja de respirar al sentir dolor
• Signo de Gómez: colico, colelitisis, perfusion con el puño sup izq
• Signo de Boas: colesistitis aguda• Signo de Kehr: sangre en región subdiafragmatica, dolor
se refiere al hombro, ruptura esplenica, proceso inflamatorio agudo de origen hepatico o biliar, colesistitis
• Signo de Giordano: puño percusion sobre fosas renales pielonefritis
Diagnósticos Diferenciales según localización del dolor
Cuadrante Superior Derecho
• Cólico Biliar / Colelitiasis / Colecistitis• Colangitis• Absceso hepático• Hepatitis• Congestión hepática• Tumor Hepático• Apendicitis• Úlcera péptica perforada
• Perinefritis• Neumonía basal derecha• Infarto Pulmonar• Pleuritis• IAM• Empiema• Fractura Costal• Herpes Zoster
Cuadrante Superior Izquierdo
• Ruptura esplénica• Infarto esplénico• Esplenomegalia• Aneurisma roto de la arteria esplénica• Gastritis• Úlcera gástrica perforada
• Pancreatitis• Diverticulitis• Perinefritis• Neumonía basal izquierda• Infarto Pulmonar• Pleuritis• Pericarditis• IAM• Empiema• Fractura costal• Herpes Zoster
Cuadrante Inferior Derecho
• Apendicitis• Gastroenterocolitis• Enf. de Crohn (ileítis)• Perforación por cuerpo
extraño
• Diverticulitis del ciego ó colon ascendente• Diverticulitis de Meckel• Torsión de apéndice epiploico• Adenitis mesentérica: sintomas = q apendicitis. Pero tenemos q
preguntar por si ha estado resfriado (inflamación de los ganglios del mesenterio del ID)
• Obstrucción intestinal• Ulcera péptica perforada• Tiflitis: inflamacion del ciego
Cuadrante Inferior Derecho
• Quiste de ovario roto• Torsión ovárica ó de quiste de ovario• Endometriosis
• Salpingitis (EPI)• Embarazo ectópico• Colecistitis• Aneurisma roto de la arteria ilíaca• CRUD: colico renoureteral derecho• Pielonefritis• Absceso del psoas• Hematoma del recto abdominal: vigilarlo porq se puede
infectar
Cuadrante Inferior Izquierdo
• Diverticulitis• Apendicitis• Cáncer de colon perforado• Obstrucción intestinal• Enf de Crohn• Colitis isquémica
Cuadrante Inferior Izquierdo
• Quiste de ovario roto• Torsión ovárica ó de quiste de ovario• Endometriosis• Salpingitis (EPI)• Embarazo ectópico
• CRUI• Pielonefritis• Absceso del psoas• Hematoma del recto abdominal• Aneurisma roto de la arteria ilíaca
Dolor Abdominal en la línea media
• Epigástrico:1. Úlcera péptica
2. Pancreatitis
3. Gastritis
4. Esofagitis
5. Isquemia mesentérica
6. Apendicitis (inicio)
7. IAM
8. Pericarditis
9. Colecistitis
Dolor Abdominal en la línea media
• Periumbilical:1. Obstrucción del intestino delgado
2. Apendicitis
3. Pancreatitis
4. Isquemia mesentérica
5. Úlcera péptica perforada
Dolor Abdominal en la línea media
• Hipogástrico:1. Obstrucción de Intestino grueso
2. Intususcepción
3. Apendicitis
4. Diverticulitis
5. Enterocolitis
6. Torsión de ovario
7. Torsión testicular
8. ITU
Dolor Abdominal según localización
Exámenes de Laboratorio
• Hemograma completo• Pruebas de Función Hepática• Amilasemia (pancreatitis)• Electrolitos• Glicemia• Función Renal• Gases Arteriales• EGO – examen general de orina• Amilasuria• Unidad Sub β: prueba de embarazo
Exámenes de Gabinete
• Rx PA de Tórax• Rx simple de Abdomen de pie y decúbito lateral
izquierdo con rayo tangencial.• US de Abdomen• TAC de Abdomen• Estudios Contrastados: Serie gastroduodenal,
TGI, Colon por enema, PIV, Angiografía.(no se usan en abdomen agudo, sino mas bien en dolor abd cronico)
Otros Estudios
• Esofagogastroduodenoscopía• Rectoscopía• Colonoscopía• Sigmoidoscopía• Paracentesis o LPD.
Manejo inicial del Paciente con Dolor Abdominal
• Exámenes (rápido)• NVO• Sueros IV• Monitoreo hemodinámico• SNG• Sonda de Foley• Tomar decisión de: Observar, Operar o
egresar para control en consulta externa.
Recuerde que…
“El retraso en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de un abdomen agudo puede significar la vida del paciente…”
Referencias Bibliográficas
• Greenfield, Surgery: Scientific Principles and Practice, tercera edición, capítulo 52.
• The Mount Reid Surgical HandBook, cuarta edición, capítulo 17.
• Washington Manual de Cirugía, Segunda edición, capitulo 11.
• Schwartz, Principios de Cirugía.
Muchas Gracias!