Abordaje de La Vía Aérea

8/19/2019 Abordaje de La Vía Aérea

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Abordaje de la vía aérea. Cuidados y controles del paciente en VM y en eldestete. Traqueostomía. Rosalía Gonzlez Gonzlez. !"#. y #n$ermería del %ospital de Cabue&es.!irecci'n(

)*+A,"! -R#A V !# A.#.%+/)TA, !# CA0"#1#+22234 Gij'n./rincipado de Asturias. #spa&a

)ntroducci'n

La vigilancia de aparatos en las unidades de cuidados intensivos constituye en

la actualidad un complemento indispensable de la vigilancia inmediata que

sobre el paciente ejerce el personal de enfermería. A pesar de la importanciaque posee la vigilancia instrumental, el personal de enfermería no debe olvidar

que la monitorización más sencilla y no por ello menos importante, sigue

siendo el contacto y observación del paciente, que es decisivo para reconocer

situaciones capaces de amenazar su existencia vital.

Abordaje de la vía aérea

Las indicaciones son la !"#, la obstrucción aguda de la vía a$rea, la necesidad

de ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria, incapacidad de eliminar

de forma adecuada las secreciones bronquiales y la necesidad de protección dela vía a$rea por perdida de reflejos protectores con riesgo de broncoaspiración.

Tipos de intubaci'n

%. &ntubación orotraqueal '&()*

•� La &() se efectua mediante laringoscopia directa, sus ventajas son la

necesidad de escaso equipo t$cnico, la rapidez y fácil acceso con que seefectua y la colocación de tubos endotraqueales de mayor calibre que

facilitan la aspiración de secreciones y el destete de los enfermos.

•� La &() consiste en la colocación oral de un tubo flexible provisto deun manguito a trav$s de laringe +asta el interior de la traquea.

•� quipo para la intubación


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%. -istema de aspiración y cánula de yanauer /. "at$teres de aspiración de varios calibres

0. 1uente de oxigeno

2. )ubo de guedel

3.

4ascara y amb5 con reservorio de oxigeno6. )) de varios calibres

7. 4ango y +ojas de 'distinto tama8o* de laringoscopio

9. 1iadores:. !inzas de 4agill

%;. o reanimación

%2. 1onendoscopio

%3. 4onitorización del paciente%6. ?ía venosa permeable

%7. ?entilador previamente revisado,que el funcionamiento sea preciso

ajustado a los parametros pautados,'teniendo el aparato conectado a un pulmón de prueba* comprobando los mismos. @o olvidar la

programación de alarmas de cada parámetro establecido

• !asos en la t$cnica de la &()

o xplicar el procedimiento al paciente si está consciente

o xtracción de prótesis dentales

o !remedicación seg5n criterio medico

o !reoxigenación con mascarilla y amb5

o Alineación de cabeza y cuello

o Laringoscopia directa

o Aspiración de secreciones orofaringeas

o &nserción del tubo en la traquea

o &nflado del balón de neumotaponamiento

o ?entilación y oxigenación del paciente

o Auscultación para comprobar la correcta colocación

o 1ijación del tubo previa se8al con esparadrapo a nivel de la

comisura labial.o "onexión al ventilador

o "ultivo de secreciones bronquiales

o "olocación de -@B

o "ontrol radiológico

2. &ntubación nasotraqueal


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•� La decisión de colocar un tubo nasotraqueal se basa en la presencia dedeformidades anatómica, traumáticas o quir5rgicas. -e utiliza un tubo con undiámetro de %mm menor que el que se utiliza para la &(). La intubación en la

traquea se +ace a ciegas, guiándose de la respiración del paciente o bien por

visualización directa de la glotis con el laringoscopio e inserción con la pinzade 4aggil.

Complicaciones de la intubaci'n endotraqueal

•� &ntubación selectiva

•� &ntubación corta el manguito inflado puede lesionar la laringe.

•� )raumáticas

•� #eflejas

xisten otras t$cnicas alternativas de acceso a las vías respiratorias cuando la aperturade la vía a$rea o la &) no es posible

"ricoitiroidostomia con aguja ventilación transtraqueal percutanea. s un

procedimiento que permite ventilar y oxigenar al paciente durante cortos periodos detiempo. &ndicada mientras se consideran otros medios para asegurar la vía a$rea.

)raqueostomía. @o está indicada inicialmente en situaciones de emergencia. stá

indicada en obstrucciones de la vía a$rea superior, cuando existen contraindicacionesde la &) y cuando se requiere una ?4 prolongada.

Cuidados y controles en la VM Cuidados del tubo endotraqueal •� 4arcar el )) a la salida de la cavidad bucal para identificar cualquier tipo de

desplazamiento del mismo

•� #otar la zona de apoyo una vez por turno para evitar ulceras de dec5bito

Cacer una correcta fijación externa que permita su inmovilización durante

las manipulaciones que deben +acerse durante la aplicación de t$cnicas ycuidados ,con ello se evitará

Lesiones debido a la tracción y roce de las cintas sobre la piel y cartilagos

!rogresión del )) +acia el bronquio dc+o xtubación


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•� La presión interna del balón de neumotaponamiento debe estar situada entre /;/3mmCg al final de la espiración. ste nivel evita el compromiso vascular de la mucosa

traqueal, pero es lo suficientemente importante para ocluir la vía a$rea, evitandofugas y microaspiraciones pulmonares. sta presión debe comprobarse una vez por

turno.

•� (bservar la integridad del )), que el paciente no este mordiendo o aprisionando de

forma excesiva, comprobar que no +ay fugas, aumento de las presiones o

disminución de vol5menes por este motivo.

•� Cigiene bucal y aspiración de secreciones bronquiales, con ello se evitan posiblesinfecciones y se proporciona confort al paciente, se realizara como mínimo una vez

por turno lavados bucales acompa8ados de aspiración

•� La aspiración endotraqueal elimina las secreciones de la traquea o los bronquiosmediante una sonda introducida a trav$s del )). =ic+o procedimiento ayuda a

mantener la vía a$rea permeable para favorecer un optimo intercambio gaseoso y prevenir la posible formación de tapones de moco.

•� La aspiración nunca debe ser una maniobra rutinaria, sólo debe aspirarse cuando esnecesario. Dna 1" alta, picos de presión elevados, disminución del volumen minuto,tos excesiva en la fase inspiratoria, ansiedad y secreciones visibles nos están

indicando la necesidad de aspirar.

•� =ebe de ser realizada por dos personas, en condiciones de estricta asepsia, utilizar sonda est$ril de un sólo uso, teniendo en cuenta que el diámetro de la sonda depende

del nE del )).

•� !asos a seguir en la aspiración


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• ?igilar la existencia de distensión gástrica, aspirar el contenido gástrico si es

preciso

• Lavado y desinfección de manos antes de cualquier manipulación

• "ambio de +umidificadores y conexiones "> /2 +

• -i el paciente +a estado menos de /2+ en ?4 se cambiara el filtro

• -i el periodo de ?4 es mayor de /2 +, se cambiarán las tubuladuras,selimpiaran y se mandaran a esterilizar.

• l circuito interno del ventilador, sólo se esterilizará en caso de que +aya

confirmación por bacteriología de un microorganismo en $l mismo.

/aciente5Ventilador %. #egistro y verificación de parámetros

• "omprobar sistemáticamente y en cada cambio de turno los ajustes

de las conexiones del circuito y alarmas del ventilador.

• "omprobar que el modo de ventilación y las variables

seleccionadas son las realmente programadas.

• #egistrar cada +ora o seg5n situación del paciente, la 1#, -at de

;/, el r$gimen de presiones, vol5menes, 1&(/.

/. Actitud de enfermería frente a soporte ventilatorio

Las modalidades de -?) y -?! se diferencian. en la primera es el ventilador el que

realiza todo el trabajo de la respiración y en el -?! este trabajo está repartido entre paciente y ventilador. n ambas modalidades debe monitorizarse a paciente y ventilador,ya que los signos clínicos del paciente y los parametros del ventilador indistintamente

nos pueden indicar problemas comunes en la ventilación. @o obstante en el -?! es

imprescindible la vigilancia a pie de cama y la correcta monitorización del paciente

/.% La ventilación por soporte total puede ser realizada por

?olumen control . La variable independiente es el volumen, por lo que se debe

vigilar la presión de las vías a$reas ya que esta es la que nos va a indicar la

existencia de problemas.

Ante una elevación del pico de presión la primera medida es observar si existen

secreciones. Dna vez corregido este problema, si las presiones se mantienen altas

se debe valorar la necesidad de ajustar la sedación. seguidos estos pasos, si no sesoluciona el problema y se mantiene el pico de presión mayor del 3;F del

aportado previamente y una presión meseta mayor de 0;, se debe avisar al equipo

m$dico.


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!resión control. La variable independiente es la presión, por lo que se debe vigilar

el volumen.Ante una disminución del volumen, seguiremos los mismos pasos que en el

volumen control, vigilando en este caso la caída de volumen. Ante un descenso

mantenido del /;F y una vez corregidos los posibles problemas de secreciones o

mal ajuste de sedación, se avisará al m$dico.

/./ 4odalidades de soporte parcial

n la ventilación con soporte parcial '-&4?, "!A!, !-, !- *existe un alto riesgo

de cambios rápidos por lo cual +ay que incrementar la vigilancia a pie de cama ydar apoyo psicológico al paciente. -e debe monitorizar al paciente 'adaptación al

soporte, movimientos toracoabdominales, m5sculos accesorios, 1#,-A)(/, )A, y

1"*

l fracaso de este modo de ventilación ocurre por secreciones, desadaptación yagotamiento. s pu$s importante vigilar la existencia de secreciones, apoyar al

paciente y valorar la posibilidad de dolor o incomodidad y evitar o corregir estos

problemas. Ante una -A)(/G:;F, 1#H03, )A y 1"H/;F de lo aportado por el paciente y agitación psicomotriz, avisar al m$dico

Cuidados de en$ermería en el destete

=estete es el proceso gradual de retirada de la ?4 mediante $l cual el paciente recupera la ventilación espontánea eficaz.

Antes de iniciarse el paciente debe cumplir unas condiciones

• "uración o mejoría evidente de la causa desencadenante del fallo

respiratorio.

• stabilidad +emodinámica y cardiovascular

• stado nutricional aceptable

• Ausencia de sepsis

• "omprobar que el paciente tiene un buen nivel de conciencia o un

BlasgoI de %%

• "umplir ciertos parámetros respiratorios

Métodos de destete


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-e clasifican en dos categorías destete en respiración espontánea ' tubo en

t* y destete con soporte ventilatorio parcial '!-?*

1. )ubo en )

=espu$s de explicar al paciente la t$cnica, eliminar fármacos sedantes y aspirar secreciones, se le desconecta del respirador. -i procede se aumenta la 1&(/ un %;F a

la previa y se conecta al tubo en ), administrándose +umidificación.

-e puede realizar de forma rápida o gradual.

• =estete rápido. -e extuba entre las /2 + de la desconexión si +ay buena

tolerancia clínica y gasom$trica.

• =estete gradual. "onsiste en alternar periodos de conexión al respirador con

otros de respiración espontánea que se incrementan paulatinamente si el

paciente lo tolera. -e mantiene en ?4 durante la noc+e '9%/ +*. "uando

alcanza un periodo de desconexión de %//2 + con buena tolerancia se

realiza la extubación.

n este periodo es importante dar apoyo psicológico al paciente. -e debe

• 4antener al paciente semiincorporado

• 1acilitar la eliminación de secreciones traqueobronquiales realizando

• fisioterapia, cambios posturales y manteniendo una adecuada

+umidificación.

• ?igilar que no +aya alteración del nivel de conciencia, ni agitación

• "ontrol del color y +umedad de la piel y las mucosas

• ?igilar la aparición de incoordinación toracoabdominal y utilización de

m5sculos accesorios

• 4onitorizar la 1#, 1", )A y saturación de oxigeno.

/. -oporte ventilatorio parcial '-!?*

Las modiladades más utilizadas son -&4?J !- K !-

• -&4? J !-, es una modalidad ventilatoria mecánica que combina

respiraciones espontáneas del paciente con otras prefijadas o mandatorias,

a8adi$ndose como ayuda inspiratoria a las respiraciones espontáneas una

!- determinada.• !resión soporte '!-*, en esta modalidad es el paciente el que controla la 1#,

el flujo y el tiempo inspiratorio. -e mantiene durante toda la inspiración un

nivel de soporte prefijado.

n estas modalidades debemos controlar

• Alarmas de ?4 tanto la superior como la inferior.


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• Ajustar la alarma de la !?A y vigilar el pico de presión

• ?igilar que no +aya asincronía entre paciente y ventilador

• 4onitorizar )A, 1", # y saturación de oxigeno

• Aspirar secreciones traqueobronquiales siempre que sea preciso con el fin

de evitar trabajo respiratorio al enfermo y facilitar así el destete.

=urante el destete, independientemente del m$todo que se utilice, +ay que pasar el mayor tiempo posible a pie de cama. -iempre que exista una -at (/ G :;, 1#H

03, )A y 1" H del /;F de lo aportado por el paciente, agitación psicomotriz,

incoordinación toracoabdominal, utilización de m5sculos accesorios, se debe

avisar al m$dico para valorar un cambio de modalidad respiratoria o conexión alrespirador en caso de respiración espontánea con tubo en ).

-i la evolución del destete es favorable, llegamos al momento de la extubación.

Los pasos a seguir en la retirada del )) son

• xplicar el procedimiento al paciente

• -uspender la @ y aspirar el contenido gástrico

• )ener preparado el carro de paradas con el material de intubación para una

posible reintubación en caso de fracaso del destete

• &ncorporar al paciente todo lo posible

• Aspirar secreciones orofaríngeas y traqueobronquiales

• #etirar la fijación del tubo y des+inc+ar el globo

• #etirar el )) al mismo tiempo que se aspiran restos de secreciones

• "olocar el sistema de oxigenación con la 1io/ programada y poner sistema

de +umidificación

=urante todo el proceso +ay que estimular al enfermo para que tosa y expulse las

secreciones, aspirando estas si es necesario

(bservar si retiene secreciones, aparece estridor laríngeo, disminuye el nivel deconciencia...

La vigilancia y cuidados del paciente en este periodo es com5n al realizado en el periodo de destete.

Traqueostomía !e$inici'n"onsiste en la colocación de una cánula traqueal sorteando la vía a$rea superior,

sta t$cnica debe ser practicada en las condiciones de asepsia propias decualquier

Acto quir5rgico.

n general se practica con el paciente intubado, con respiración asistida y bajoanestesia general


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•� 4antener el estoma limpio y seco

•� La cánula no debe cambiarse +asta pasadas 29 + de la realización de latraqueostomía. !osteriormente se realizará el cambio "> 37 días, excepto en casos de

infección que se realizará diariamente. Los pasos a seguir son

•� -e realizará entre dos personas guardando medidas as$pticas

•� "omprobar el balón de la cánula a introducir

•� Aspirar secreciones bronquiales y orofaringeas

•� =es+inc+ar el balón y retirar parcialmente la cánula, limpiar yas$ptizar la zona del estoma

•� #etirar completamente la cánula e introducir la nueva

•� &nflado del globo '/;/3 mmCg*

•� "olocar gasas est$riles a modo de babero

•� #ealizar la sujeción de la cánula

•� -e registrará día de cambio, tipo y nE de cánula y cualquier incidencia

durante el proceso Complicaciones

•� La complicación más frecuente es el tapón mucoso por inadecuadaaspiración y>o +umidificación. s importante realizas una t$cnica de aspiraciónadecuada y mantener una estricta limpieza de la cánula y la camisa.

•� &nfección local, obedece casi siempre a una deficiente calidad de loscuidados de la zona, siendo muy importante para prevenirla una minuciosalimpieza y desinfección del estoma.

•� (rificio retráctil secundario a infección, es una complicación peligrosa alocasionar problemas en el momento de cambio de la cánula.

•� Los granulomas o estenosis traqueales, son complicaciones graves que pueden evitarse en la mayoría de los casos si se tienen en cuenta las siguientes precauciones

Aplicar una adecuada presión del balón

vitar la infección del orificio de traqueostomía scoger el tama8o y la forma adecuada de la cánula

•� Las anomalías de la deglución , lo que origina aspiración pulmonar. =ebemantenerse el balón correctamente +inc+ado y tener al paciente incorporado

durante la administración de la @ y comprobar su tolerancia.


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•� Cemorragia, originada por diversas causas, como la t$cnica quir5rgica,alteraciones de la coagulación, manipulación precoz.

Cuidados Generales /osici'n y movilizaci'n(

• -alvo contraindicación +emodinámica, se indica mantener al paciente

semiincorporado de 0;23E

• "olocar el cuerpo bien alineado y los miembros en posición funcional.

• "ambios posturales 'salvo contraindicación* c>2+, respetando sue8o

nocturno al menos durante 6+.

• 4ovilizaciones a sillón si son posibles.

• 1isioterapia motora '-. de re+abilitación*

Cuidado de la piel y mucosas(

• Cigiene de los ojos con suero salino, aplicar pomada epitelizante y

aproximar los párpados si el paciente está sedado.

• Cigiene de las fosas nasales, rotar la zona de apoyo para evitar dec5bitos.

• a8o diario, mantener la piel limpia y +idratada.

Vías venosas6 sondas y drenajes(

• 4antener estricta asepsia en los procedimientos.

• &nspeccionar zonas de punción.

• 4antener las vías permeables.

• "ambios de apósitos siempre que est$n +5medos o manc+ados.

#liminaci'n6 nutrientes y a7ua(

• "ontrolar y anotar estrictamente aportes y perdidas del paciente

• #ealizar balances +ídricos diarios.

• 1avorecer la tolerancia a la nutrición enteral y comprobar la

misma c>6 +.• !restar atención a los estados edematosos.

• "ontrolar el ritmo de la eliminación intestinal.

Monitorizaci'n 8emdinmica(

• l objetivo es detectar alteraciones para lo cual se registra ritmo y 1.",

!.A, !.?.". y diuresis +oraria.


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