ABORDAJE DE LAS MIOPATÍAS DR. RAFAEL VERA URQUIZA PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez Weber SUPERVISÓ: Dra

ABORDAJE DE LAS ABORDAJE DE LAS MIOPATÍASMIOPATÍAS

DR. RAFAEL VERA URQUIZADR. RAFAEL VERA URQUIZA

PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz GreenePROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene

PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez WeberWeber

SUPERVISÓ: Dra. Micaela Martínez SUPERVISÓ: Dra. Micaela Martínez

CASO VIÑETACASO VIÑETA Masculino de 26 años, sin antecedentes de Masculino de 26 años, sin antecedentes de

importancia y previamente sano es importancia y previamente sano es hospitalizado por presentar un cuadro de hospitalizado por presentar un cuadro de dificultad progresiva para caminar de un año dificultad progresiva para caminar de un año de duración.de duración.

Al interrogatorio dirigido niega haber Al interrogatorio dirigido niega haber presentado dificultades previas al inicio del presentado dificultades previas al inicio del cuadro.cuadro.

La EF muestra debilidad de los músculos La EF muestra debilidad de los músculos flexores del cuello; hipertrofia bilateral de los flexores del cuello; hipertrofia bilateral de los gastrocnemios; debilidad de los músculos gastrocnemios; debilidad de los músculos proximales de las extremidades inferiores; proximales de las extremidades inferiores; presenta una marcha de “pato”presenta una marcha de “pato”

¿ Cómo debe ser evaluado este paciente ?¿ Cómo debe ser evaluado este paciente ?

DEFINICIÓDEFINICIÓNN

• También conocidas como enfermedad del músculo esquelético.

• Son trastornos de la estructura primaria o alteración de la función del músculo

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Alteraciones del SNC Alteraciones del SNC Enfermedad de la motoneurona inferiorEnfermedad de la motoneurona inferiorNeuropatías periféricas Neuropatías periféricas Alteraciones de la placa neuromuscular Alteraciones de la placa neuromuscular que generen debilidad muscularque generen debilidad muscular

No es miopatía:No es miopatía:


PATOLOGÌA NEUROMUSCULARPATOLOGÌA NEUROMUSCULAR

Disease of Skeletal Muscle

Disease of Skeletal Muscle

Diseases of the Neuromuscular Junction

Diseases of the Neuromuscular Junction

Diseases of the Peripheral Nerve

Diseases of the Peripheral Nerve

Genetically determined Ataxias

Genetically determined Ataxias

Diseases of the Anterior Horn Cell

Diseases of the Anterior Horn Cell

Muscular dystrophies Structural myopathiesAcquired inflamatory

Myotonic disorders myopathiesChannelopathies

Metabolic diseases of muscle

Muscular dystrophies Structural myopathiesAcquired inflamatory

Myotonic disorders myopathiesChannelopathies

Metabolic diseases of muscle

Myasthenia GravisCongenital Myasthenic Syndromes

Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome

Myasthenia GravisCongenital Myasthenic Syndromes

Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome

Spinal muscular atrophyKennedy’s disease

Spinal muscular atrophyKennedy’s disease

Friedreich’s AtaxiaSpinocerebellar ataxia of

Charlevoix-SaguenayAbetalipo-proteinemia

Friedreich’s AtaxiaSpinocerebellar ataxia of

Charlevoix-SaguenayAbetalipo-proteinemia

Guillain-Barre syndromeChronic Inflammatory

PolyneuropathyCharcot-Marie-Tooth

Dejerine-SottasHereditary Neuropathy with

Pressure PalsiesCritical illness polyneuropathy

Guillain-Barre syndromeChronic Inflammatory

PolyneuropathyCharcot-Marie-Tooth

Dejerine-SottasHereditary Neuropathy with

Pressure PalsiesCritical illness polyneuropathy

Guyton: textbook of Medical Physiology, 11th ed.

RECORDANDO …RECORDANDO … El músculo, es el componente fundamental El músculo, es el componente fundamental

del aparato locomotor y reservorio energético.del aparato locomotor y reservorio energético. Cada músculo: miles de fibras musculares.Cada músculo: miles de fibras musculares. Cada fibra: célula de mm a varios cm (largo), Cada fibra: célula de mm a varios cm (largo),

10 a 100 micras de diámetro.10 a 100 micras de diámetro.


RECORDANDO …RECORDANDO …

Fibra muscular:Fibra muscular:

Miofibrillas (filamentos Miofibrillas (filamentos gruesos y delgados)gruesos y delgados)

Filamentos delgados: Filamentos delgados: actina, troponina, actina, troponina, trópomiosinatrópomiosina

Filamentos gruesos: Filamentos gruesos: miosinamiosina

Sarcómeros (unidades de Sarcómeros (unidades de repetición de las repetición de las miofibrillas)miofibrillas)



Unidad motora:Unidad motora: Neurona motoraNeurona motora Axon periférico y ramas Axon periférico y ramas

terminalesterminales La unión neuromuscular en cada La unión neuromuscular en cada

terminación nerviosaterminación nerviosa Cada una de las fibras de Cada una de las fibras de

músculo esquelético inervadas músculo esquelético inervadas por el axonpor el axon

Gold

man

: Cecil M

edicin

e, 23rd

ed.


Miofibillas se asocian Miofibillas se asocian con:con:

Túbulos trasversos (PA)Túbulos trasversos (PA) Retículo sarcoplásmico Retículo sarcoplásmico

(Ca(Ca+2+2)) GlucógenoGlucógeno MitocondriasMitocondrias


Abordaje del Abordaje del paciente paciente

miopáticomiopático

Evaluación clínica.Evaluación clínica.

Anamnesis.Anamnesis. Edad de inicio.Edad de inicio. Evolución.Evolución. Antecedentes familiares.Antecedentes familiares.

Examen físico.Examen físico. Ver contracción, relajación y Ver contracción, relajación y

reposo. Fatigabilidad. Relación reposo. Fatigabilidad. Relación con temperatura.con temperatura.

Exámenes:Exámenes: Enzimas musculares.Enzimas musculares. Electromiografía.Electromiografía. Biopsia muscular.Biopsia muscular.


Síntomas negativosSíntomas negativos DebilidadDebilidad

Proximal > distalProximal > distal Edad de presentación (década)Edad de presentación (década) Permanente vs intermitentePermanente vs intermitente Tiempo de evolución Tiempo de evolución

aguda (< 4 semananas) aguda (< 4 semananas) miopatías miopatías inflamatoriasinflamatorias

Subaguda ( 4 – 8 semanas)Subaguda ( 4 – 8 semanas) Crónica ( > 8 semansa) Crónica ( > 8 semansa) distrofias / congénitas distrofias / congénitas

Recaídas: monofásico vs polifásicoRecaídas: monofásico vs polifásico Debildad objetiva Debildad objetiva síntoma más confiable síntoma más confiable


PATRONES DE DEBILDADPATRONES DE DEBILDAD

1. 1. Mm proximales de las extremidadesMm proximales de las extremidades Es el más comúnEs el más común Poco específicoPoco específico Puede involucrar a los mm flexores y extensores Puede involucrar a los mm flexores y extensores

cervicalescervicales




2. 2. Mm distales en las extremidades superiores (mm Mm distales en las extremidades superiores (mm extensores) e inferiores (compartimento anterior y extensores) e inferiores (compartimento anterior y posterior)posterior)

Más común se encuentra en neuropatíasMás común se encuentra en neuropatías Ejemplos: distrofia miotónica, distrofia distal, titinopatía, Ejemplos: distrofia miotónica, distrofia distal, titinopatía,

zaspopatía y miositis por cuerpos de inclusiónzaspopatía y miositis por cuerpos de inclusión




3. 3. Debilidad proximal superior de los músculos Debilidad proximal superior de los músculos periescapulares y de las extremidades inferiores del periescapulares y de las extremidades inferiores del compartimento anterior (escapulo-peroneal)compartimento anterior (escapulo-peroneal)

Al asociarse con debilidad facial Al asociarse con debilidad facial distrofia fascio-escapulo- distrofia fascio-escapulo-humeralhumeral

Se asocia: distrofia escapuloperoneal, distrofia de Emery-Dreifuss, Se asocia: distrofia escapuloperoneal, distrofia de Emery-Dreifuss, deficiencia de Maltasa y algunas miopatías congénitasdeficiencia de Maltasa y algunas miopatías congénitas




4. 4. MsTs (distal) MsTs (distal) muñecas y dedos flexores; MsPs muñecas y dedos flexores; MsPs (proximal) (proximal) cuadriceps cuadriceps

Patognomónico de la miositis por cuerpos de inclusiónPatognomónico de la miositis por cuerpos de inclusión La debilidad es asimétrica (poco común)La debilidad es asimétrica (poco común)




5. 5. Mm óculo-faríngeosMm óculo-faríngeos

Ptosis + oftalmoplegia sin diplopia + debilidad faringea Ptosis + oftalmoplegia sin diplopia + debilidad faringea distrofia distrofia oculofaringea oculofaringea

Ptosis + oftalmoplegia sin alteración faringea prominente Ptosis + oftalmoplegia sin alteración faringea prominente miopatía mitocondrialmiopatía mitocondrial

Ptosis + debilidad facial sin oftalmoplegia o debildiad faringea Ptosis + debilidad facial sin oftalmoplegia o debildiad faringea distrofia miotónica distrofia miotónica




6.6. Mm extensores del cuelloMm extensores del cuello ““dropped head syndrome”dropped head syndrome” Compartido por: ELA y MGCompartido por: ELA y MG Concomitante con 1er patrón Concomitante con 1er patrón




Síntomas positivos:Síntomas positivos: MialgiaMialgia

Episódicas (metabólicas)Episódicas (metabólicas) Constante Constante

(inflamatorias)(inflamatorias) No específico, es poco No específico, es poco

comúncomún

Calambre muscularCalambre muscular Generalmente benignoGeneralmente benigno EMG: descargas rápidasEMG: descargas rápidas



Síntomas positivos:Síntomas positivos: Contractura Contractura

muscularmuscular Poco comúnPoco común Mayor duración que Mayor duración que

un calambreun calambre Px con deficiencia Px con deficiencia

enzimática glucolíticaenzimática glucolítica EMG: silencio EMG: silencio

eléctricoeléctrico



Síntomas positivos:Síntomas positivos: MiotoníaMiotonía

Ausencia de relajación Ausencia de relajación muscular después de una muscular después de una contracción voluntariacontracción voluntaria

Mejoran con el ejercicio Mejoran con el ejercicio repetido “calentamiento”repetido “calentamiento”

Si empeoran con el Si empeoran con el ejercicio se denomina ejercicio se denomina “paramiotonía”“paramiotonía”

Empeoran con el fríoEmpeoran con el frío Se debe a Se debe a

despolarizaciones despolarizaciones repetitivas de la repetitivas de la membrana muscular membrana muscular



Síntomas positivos:Síntomas positivos: RabdomiolisisRabdomiolisis

Pacientes que Pacientes que presentan debilidad presentan debilidad inducida por el inducida por el ejercicio y mialgiasejercicio y mialgias

Pueden presentar Pueden presentar mioglobinuria, debido mioglobinuria, debido a periodos de a periodos de destrucción muscular destrucción muscular rápidarápida

Muscle Nerve 2002 Mar;25(3):332-47


Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares Patrones de herencia AD, Patrones de herencia AD,

AR, AR-LX y vertical AR, AR-LX y vertical materno (mitocondrial)materno (mitocondrial)


IDENTIFICAR UN PATRÓN IDENTIFICAR UN PATRÓN HEREDITARIO AYUDA AL HEREDITARIO AYUDA AL DIAGNÓSTICO Y EN EL DIAGNÓSTICO Y EN EL CONSEJO GENÉTICOCONSEJO GENÉTICO

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICAEXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Graduar la fuerza muscular por grupos y Graduar la fuerza muscular por grupos y

bilateralmentebilateralmente Sentado Sentado extensión de la rodilla y flexión de cadera extensión de la rodilla y flexión de cadera Posición prona Posición prona flexión de la rodilla flexión de la rodilla Decubito lateral Decubito lateral abducción de la rodilla abducción de la rodilla


Medical Research Council of Great Britain (MRC) grading scale:

5 – Normal4 – Movimiento activo contra la gravedad y la resistencia3 – Movimiento activo contra la gravedad2 – Movimiento activo sólo si se elimina la gravedad1 – Se aprecia la contracción0 – No hay contracción

Medical Research Council. Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System. Memorandum no. 45. London, Her Majesty's

Stationery Office, 1981.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICAEXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Observar desempeño de las actividades de la vida Observar desempeño de las actividades de la vida

diariadiaria Sonrisa horizontal Sonrisa horizontal debilidad facial baja debilidad facial baja Imposibiliadad para cerrar los ojos completamente Imposibiliadad para cerrar los ojos completamente

debilidad facial altadebilidad facial alta Ptosis Ptosis Voz nasal Voz nasal debilidad palatina debilidad palatina



EXPLORACIÓN NEUROLÓGICAEXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

MARCHA MARCHA marcha miopática “de pato” con hiperlordosis marcha miopática “de pato” con hiperlordosis

(debilidad pélvica)(debilidad pélvica) Imposibilidad de caminar con los tobillos o puntas Imposibilidad de caminar con los tobillos o puntas

(debilidad distal)(debilidad distal) Levantarse de una silla o del piso (Signo de Levantarse de una silla o del piso (Signo de

Gowers)Gowers) Subir escalerasSubir escaleras



EXPLORACIÓN NEUROLÓGICAEXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Rigidez muscularRigidez muscular probar la incapacidad para relajar el puñoprobar la incapacidad para relajar el puño Percutir músculos con martillo de reflejos Percutir músculos con martillo de reflejos

contracción persistente (región tenar y muñeca; contracción persistente (región tenar y muñeca; grupo de músculos extensores de los dedos)grupo de músculos extensores de los dedos)



EXÁMENESEXÁMENES LABORATORIOLABORATORIO

ENZIMAS SÉRICAS DE ORIGEN MUSCULARENZIMAS SÉRICAS DE ORIGEN MUSCULAR CPKCPK

Isoformas: MM (músculo esquelético); MB (músculo Isoformas: MM (músculo esquelético); MB (músculo cardiaco); BB (cerebro)cardiaco); BB (cerebro)

Su ausencia no excluye miopatíaSu ausencia no excluye miopatía Puede elevarse x 5 en alteraciones neuromuscularesPuede elevarse x 5 en alteraciones neuromusculares Es el marcador más sensible de enfermedad Es el marcador más sensible de enfermedad

muscularmuscular

AST, ALT, DHLAST, ALT, DHL Elevadas en alteraciones hepáticasElevadas en alteraciones hepáticas Su elevación obliga a medir la GGT y CPKSu elevación obliga a medir la GGT y CPK


EMGEMG En reposo.En reposo.

Silencio eléctrico, salud de masa muscular. Si Silencio eléctrico, salud de masa muscular. Si existe contracción es patológico.existe contracción es patológico.

Fibrilación (denervatorio) y onda aguda positiva.Fibrilación (denervatorio) y onda aguda positiva.

En esfuerzo, En esfuerzo, potenciales de unidad motora (PUM), voltaje (200 potenciales de unidad motora (PUM), voltaje (200

microV a 2 mV), duración (5 a 18 mseg) y número microV a 2 mV), duración (5 a 18 mseg) y número de fases (bi o trifásicos).de fases (bi o trifásicos).

Miopatía:Miopatía: Actividad espontánea en reposo.Actividad espontánea en reposo. Baja amplitud, voltajeBaja amplitud, voltaje

Aminoff, M. Clinical electromyography. In: Electrodiagnosis in Clinical Neurology, Elsevier, Philadelphia 2005. p.233.

Síntoma cardinal miopatías:Síntoma cardinal miopatías: Debilidad muscular.Debilidad muscular.

Síntoma cardinal en enfermedades de placa Síntoma cardinal en enfermedades de placa neuromuscular:neuromuscular: Fatigabilidad.Fatigabilidad.

Diferencia con alt neurogénica:Diferencia con alt neurogénica: Alt sensibilidad.Alt sensibilidad. Topografía déficit motor.Topografía déficit motor. Reflejos osteotendíneos.Reflejos osteotendíneos. Fasciculaciones.Fasciculaciones. Reflejo ideomuscular disminuido.Reflejo ideomuscular disminuido.

BIOPSIA MUSCULARBIOPSIA MUSCULAR Se utiliza para tener el diagnósticoSe utiliza para tener el diagnóstico Músculo moderadamente débil, no severamente (< Músculo moderadamente débil, no severamente (<

3/5)3/5) Miopático vs neuropáticoMiopático vs neuropático

Neuropático Neuropático atrofia por denervación con fibras angulares atrofia por denervación con fibras angulares pequeñas, grupo de fibras atróficas y grupos de fibras pequeñas, grupo de fibras atróficas y grupos de fibras histoquímicamente igualeshistoquímicamente iguales

Miopático Miopático núcleo central, hipertrofia de células pequeñas núcleo central, hipertrofia de células pequeñas y grandes, degeneración y regeneración de fibrasy grandes, degeneración y regeneración de fibras

M Inflamatorio M Inflamatorio células inflamatorias mononucleares en células inflamatorias mononucleares en endomisio y perimisio endomisio y perimisio

M mitocondrial M mitocondrial fibras rojas rasgadas en la tinción de Gomori fibras rojas rasgadas en la tinción de Gomori

Otros estudiosOtros estudios Electrolitos séricos, pruebas endocrinas e Electrolitos séricos, pruebas endocrinas e

inmunológicas específicas para establecer el inmunológicas específicas para establecer el diagnósticodiagnóstico

Prueba de ejercicio del antebrazoPrueba de ejercicio del antebrazo Sospecha de miopatía metabólica que involucra la Sospecha de miopatía metabólica que involucra la

vía enzímpatica de la glucólisisvía enzímpatica de la glucólisis Después de ejercicio vigoroso se mide los niveles Después de ejercicio vigoroso se mide los niveles

séricos de lactato y amonioséricos de lactato y amonio Deficiencia de fosforilasa Deficiencia de fosforilasa sin elevación de lactato sin elevación de lactato

Análisis de orinaAnálisis de orina Mioglobinuria (+ para sangre, sin eritrocitos)Mioglobinuria (+ para sangre, sin eritrocitos)


Otros estudiosOtros estudios Microscopía electrónicaMicroscopía electrónica

Evalúa los componentes ultraestructuralesEvalúa los componentes ultraestructurales No se requiere para hacer un diagnóstico No se requiere para hacer un diagnóstico

patológicopatológico Se utiliza para el estudio de ciertas alteraciones Se utiliza para el estudio de ciertas alteraciones

en las microscopía de luz: en las microscopía de luz: Miopatías congénitas y mitocondrialesMiopatías congénitas y mitocondriales

Genética molecularGenética molecular Se utiliza para el diagnóstico y para conocer a los Se utiliza para el diagnóstico y para conocer a los

portadores portadores



Diferencia entre neuropatía Diferencia entre neuropatía y miopatíay miopatía


Clasificación de miopatíasClasificación de miopatías

HEREDITARIASHEREDITARIAS

Distrofia muscularDistrofia muscular

Miopatías congénitasMiopatías congénitas

Miotonías y canalopatíasMiotonías y canalopatías

Miopatías metabólicasMiopatías metabólicas

Miopatías mitocondrialesMiopatías mitocondriales

ADQUIRIDASADQUIRIDAS

Miopatías inflamatoriasMiopatías inflamatorias

Miopatías endocrinasMiopatías endocrinas

Miopatías asociadas a enfermedad Miopatías asociadas a enfermedad sistémicassistémicas

Miopatías tóxicas / inducidas por Miopatías tóxicas / inducidas por drogasdrogas

Miopatías Miopatías congénitascongénitas

INTRODUCCIONINTRODUCCION

M.C. Son un grupo de enfermedades M.C. Son un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por hereditarias que se caracterizan por su comienzo congénito, curso su comienzo congénito, curso generalmente generalmente benigno y presencia benigno y presencia de rasgos morfológicos de rasgos morfológicos característicos.característicos.

Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794

Clasificación Clasificación ( modificada )( modificada )

1- 1- Miopatías con alteración en la maduración o Miopatías con alteración en la maduración o desarrollo muscular:desarrollo muscular:

a) Miopatía miotubular asociada al cromosoma Xa) Miopatía miotubular asociada al cromosoma X

b) Desproporción congénita de tipos de fibras (21%)b) Desproporción congénita de tipos de fibras (21%) 2- 2- Miopatías con anormalidades nucleares:Miopatías con anormalidades nucleares:

a) Miopatías centronucleares (14%)a) Miopatías centronucleares (14%) 3- 3- Miopatías con alteración de las proteínas Miopatías con alteración de las proteínas

miofibrilares y citoesqueléticasmiofibrilares y citoesqueléticas::

a) Miopatías cona) Miopatías concorescores : :

- - Enfermedad con concores centrales(16%)Enfermedad con concores centrales(16%)

- Enfermedad con múltiples minicores (10%)- Enfermedad con múltiples minicores (10%)

b) Miopatía nemalínica. (20%)b) Miopatía nemalínica. (20%)180 casos de Fardeau y Tome

Características clínicasCaracterísticas clínicas Comparten muchas características Comparten muchas características

clínicas y patológicas, con severidad clínicas y patológicas, con severidad variable.variable.

Inicio precoz.Inicio precoz.

Casos severos: disminución o ausencia Casos severos: disminución o ausencia de movimientos fetales y partos de movimientos fetales y partos complicados, seguidos de hipotonía y complicados, seguidos de hipotonía y respiración poco efectiva. Incapacidad respiración poco efectiva. Incapacidad para alimentarse.para alimentarse.

Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794

Más comunmente, el primer año Más comunmente, el primer año presentan hipotonía, debilidad, presentan hipotonía, debilidad, infecciones respiratorias infecciones respiratorias frecuentes.frecuentes.

Patrón difuso, predominio Patrón difuso, predominio proximal.proximal.

Niños pequeños y delgados.Niños pequeños y delgados.

Paresia facial, voz nasal. Raro Paresia facial, voz nasal. Raro disfagia.disfagia.

Ptosis y oftalmoparesia puede Ptosis y oftalmoparesia puede ocurrir.ocurrir. Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794

LaboratorioLaboratorio CK suele ser normal o solo ligeramente elevado.CK suele ser normal o solo ligeramente elevado.

EFS usualmente normal, a veces un patrón EFS usualmente normal, a veces un patrón miopático o irritabilidad.miopático o irritabilidad.

No hay evidencia de defecto en unión No hay evidencia de defecto en unión neuromuscular.neuromuscular.

A veces la Bp muestra carácter distrófico como A veces la Bp muestra carácter distrófico como aumento de tejido conectivo endomisial.aumento de tejido conectivo endomisial.

Suele ser necesario más de una biopsia.Suele ser necesario más de una biopsia.

Inmunohistoquímica suele no ser necesaria para Inmunohistoquímica suele no ser necesaria para el diagnóstico. Sí ayudaría en la nemalínica con el diagnóstico. Sí ayudaría en la nemalínica con Ac contra alfa- actinina.Ac contra alfa- actinina.

Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794

Nemaline rod myopathy, Gomori trichrome (GT) Nemaline rod myopathy, Gomori trichrome (GT) stain. Dark blue structures are seen only with stain. Dark blue structures are seen only with

this stain. They contain Z disk material, this stain. They contain Z disk material, including alpha-actinin and tropomyosinincluding alpha-actinin and tropomyosin

**Bastones también se ven en miopatías VIH, y algunas por drogas.

MULTIPLES BASTONCILLOS EN MULTIPLES BASTONCILLOS EN MIOPATIA NEMALINICAMIOPATIA NEMALINICA

Rojo: con Tricrómico Gomori en corte por congelación. Azul con azul toluidina

Acúmulos Acúmulos de alfa de alfa actinina.actinina.

MIOPATÍAS MIOPATÍAS INDUCIDAS INDUCIDAS

POR POR FÁRMACOSFÁRMACOS

Miopatías inducidas por Miopatías inducidas por medicamentosmedicamentos

¿ Incidencia ?¿ Incidencia ? Se cuenta dentro de las principales Se cuenta dentro de las principales

causas de mipatíascausas de mipatías Cuadro varía: Cuadro varía:

mialgia leve mialgia leve miopatía crónica + miopatía crónica + debilidad severadebilidad severa

> 150 medicamentos asociados a > 150 medicamentos asociados a rabdomiolisisrabdomiolisis

Rheum Dis Clin North Am 1994 Nov;20(4):1017-32


Mecanismos:Mecanismos: Toxicidad directa Toxicidad directa

EtOH, cocaína, glucocorticoides, estatinas, antimalaricos y EtOH, cocaína, glucocorticoides, estatinas, antimalaricos y colchicinacolchicina

Inflamación inducida inmunológicamenteInflamación inducida inmunológicamente

D-penicilaminaD-penicilamina

Daño muscular indirectoDaño muscular indirecto Isquemia por compresión y rabdomiolisis: opiacios y EtOHIsquemia por compresión y rabdomiolisis: opiacios y EtOH Hipokalemia (diuréticos)Hipokalemia (diuréticos) Estados hiperkinéticos (EtOH)Estados hiperkinéticos (EtOH) Distonías (fenotiazinas)Distonías (fenotiazinas)

Muscle Nerve 2003 Feb;27(2):142-56


Toxicidad directa Toxicidad directa ALCOHOLALCOHOL

AGUDA: AGUDA: Efecto del EtOH directo o uno Efecto del EtOH directo o uno de sus metabolitos en el metabolismo de sus metabolitos en el metabolismo intermediario en la estructura/función de intermediario en la estructura/función de la membrana celularla membrana celular

CRÓNICA: ¿mecasnismo ? diversos CRÓNICA: ¿mecasnismo ? diversos factores factores debilidad y atrofia de las debilidad y atrofia de las fibras tipo IIfibras tipo II

Muscle Nerve 2003 Feb;27(2):142-56

Miopatías Miopatías InflamatoriaInflamatoria

ss

GeneralidadesGeneralidades

Grupo heterogéneo de desórdenes Grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados por inflamación del caracterizados por inflamación del músculo esquelético, con daño de músculo esquelético, con daño de fibra y debilidad clínica.fibra y debilidad clínica.

Existen dos categorías de miopatías.Existen dos categorías de miopatías. Idiopática.Idiopática. Infecciosa.Infecciosa.

Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

• Dermatomiositis

• Polimiositis

• Miositis por cuerpos de

inclusion

MIOPATIAS INFLAMATORIAS


DIAGNÓSTICO / DIAGNÓSTICO / CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

1. Debilidad muscular (simétrica/proximal)1. Debilidad muscular (simétrica/proximal)

2. Incremento sérico de un componente 2. Incremento sérico de un componente muscular intracelular como enzimas (CPK) muscular intracelular como enzimas (CPK)

o mioglobinao mioglobina

3. EMG con anormlidades3. EMG con anormlidades

4. Inflamación en la biopsia de músculo4. Inflamación en la biopsia de músculo

CRITERIOS DE CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN:CLASIFICACIÓN:

Diagnóstico = 4 elementosDiagnóstico = 4 elementosProbable = 3 elementosProbable = 3 elementos

Posible = 2 elementosPosible = 2 elementosN Engl J Med 1975; 292(7):344– 7

Dermatomiositis.Dermatomiositis. Se puede presentar a cualquier edad. Incluso Se puede presentar a cualquier edad. Incluso

infancia.infancia. Mujeres se afectan más que hombres. 50 – 60 Mujeres se afectan más que hombres. 50 – 60

años.años.

Patogénesis.Patogénesis. Es un desorden microangiopático mediado Es un desorden microangiopático mediado

humoralmente.humoralmente.

Depósitos vasculares de IgM, C3 evento Depósitos vasculares de IgM, C3 evento inmunológico primario es la generación de Ac contra inmunológico primario es la generación de Ac contra antígenos de la pared de vasos intramusculares antígenos de la pared de vasos intramusculares evoluciona a daño isquémico de la fibra muscular. evoluciona a daño isquémico de la fibra muscular.


Clínica.Clínica. El cuadro evoluciona de semanas a pocos El cuadro evoluciona de semanas a pocos

meses. Aunque puede presentarse en forma meses. Aunque puede presentarse en forma aguda (días) o lentamente progresivo aguda (días) o lentamente progresivo (años).(años).

Motor:Motor: La debilidad puede ser precedida meses antes de:La debilidad puede ser precedida meses antes de: Fatiga. Dolor y contractura muscular, disminución Fatiga. Dolor y contractura muscular, disminución

de la actividad y sd febril.de la actividad y sd febril.

Debilidad:Debilidad: Flexores de cuello. Cintura escapular y pélvica.Flexores de cuello. Cintura escapular y pélvica.


Quejas:Quejas: Debilidad en levantarse del piso, de una silla, subir Debilidad en levantarse del piso, de una silla, subir

escaleras y llevar EESS sobre su cabeza.escaleras y llevar EESS sobre su cabeza.

Es mayor la debilidad proximal, aunque tb Es mayor la debilidad proximal, aunque tb se puede haber distal.se puede haber distal.

33% presenta disfagia. 33% presenta disfagia. Raro, disartria, amasia.Raro, disartria, amasia. Rash:Rash:

Precede a lo motor.Precede a lo motor. Afecta primero a dedos y periorbitario.Afecta primero a dedos y periorbitario. Decoloración púrpura de párpados (rash Decoloración púrpura de párpados (rash

heliotropo), con edema periorbitario, mejillas, heliotropo), con edema periorbitario, mejillas, frente.frente.


Compromiso de manos:Compromiso de manos: Regiones periungueales con eritema escamoso.Regiones periungueales con eritema escamoso.

Lesiones papular, eritematosas y escamosas Lesiones papular, eritematosas y escamosas sobre nudillos (signo de Gottren).sobre nudillos (signo de Gottren).

Eritema macular cara, cuello, cara anterior de Eritema macular cara, cuello, cara anterior de tórax o sobre hombros y espalda (signo del tórax o sobre hombros y espalda (signo del chal).chal).

En niños aparece en 30 a 50% calcificaciones En niños aparece en 30 a 50% calcificaciones subcutáneas, en adultos no.subcutáneas, en adultos no.

Estas lesiones son dolorosas.Estas lesiones son dolorosas. Variante que desarrolla rash pero no Variante que desarrolla rash pero no

debilidad: dermatomiositis amiopática. debilidad: dermatomiositis amiopática.


Laboratorio.Laboratorio. Evaluación incluye:Evaluación incluye:

Pruebas musculares.Pruebas musculares. Electrocardiograma.Electrocardiograma. Biopsia de músculo.Biopsia de músculo.

Creatinin cinasa, marcador más seguro, Creatinin cinasa, marcador más seguro, sensible y específico de destrucción sensible y específico de destrucción muscular, elevado en más del 90% de los muscular, elevado en más del 90% de los pctes. Niveles sobre 50 veces el valor pctes. Niveles sobre 50 veces el valor normal.normal.

Los niveles se correlacionan con la gravedad Los niveles se correlacionan con la gravedad de la debilidad.de la debilidad.


Aldolasa.Aldolasa. Mioglobina.Mioglobina. Lactato deshidrogenasa. Lactato deshidrogenasa.

Elevados, peroElevados, pero Aspartato aminotransferasa. Aspartato aminotransferasa. No No

aportan mayoraportan mayor Alanina aminotransferasa Alanina aminotransferasa

información.información.

ANA + en 25 a 50%.ANA + en 25 a 50%. Ac miositis específicos están asociados a Ac miositis específicos están asociados a

HLA (limitados en clínica).HLA (limitados en clínica). Ac Jo – 1 + en pctes con enfermedad Ac Jo – 1 + en pctes con enfermedad

intersticial pulmonar.intersticial pulmonar.


ElectromiografíaElectromiografía

Útil en la demostración de la naturaleza Útil en la demostración de la naturaleza miopática del desorden.miopática del desorden.

Ayuda en la determinación de que músculo Ayuda en la determinación de que músculo biopsiar en casos leves.biopsiar en casos leves. Aumento de la actividad espontánea.Aumento de la actividad espontánea. Potenciales de fibrilación.Potenciales de fibrilación. Positive sharp waves.Positive sharp waves. Ocasionalmente descargas pseudomiotónicas o Ocasionalmente descargas pseudomiotónicas o

complejos repetitivos.complejos repetitivos.


Polimiositis.Polimiositis.

Entre los 50 a 60 años. Raro en niños y cuando Entre los 50 a 60 años. Raro en niños y cuando ocurre es dentro de un “sd de overlap”.ocurre es dentro de un “sd de overlap”.

Clínicamente se presenta similar a Clínicamente se presenta similar a dermatomiositis, evolución de semanas a meses, dermatomiositis, evolución de semanas a meses, con debilidad de flexores de cuello y proximal con debilidad de flexores de cuello y proximal simétrico.simétrico.

Puede estar asociado a dolor. 30% disfagia. 10% Puede estar asociado a dolor. 30% disfagia. 10% enf intersticial pulmonar (Ac anti Jo – 1). enf intersticial pulmonar (Ac anti Jo – 1). Poliartritis en 45%.Poliartritis en 45%.

Músculo cardíaco puede estar comprometido.Músculo cardíaco puede estar comprometido.


Laboratorio.Laboratorio.

CK sérica elevada 50 veces el valor normal.CK sérica elevada 50 veces el valor normal. ANA + en 30%.ANA + en 30%. Ac miositis específicos +.Ac miositis específicos +. Ac anti Jo – 1 en 20%.Ac anti Jo – 1 en 20%.

EMG: similar a dermatomiositis. Con patrón EMG: similar a dermatomiositis. Con patrón miopático de actividad espontánea miopático de actividad espontánea aumentada, unidades motoras polifásicas aumentada, unidades motoras polifásicas pequeñas y reclutamiento temprano.pequeñas y reclutamiento temprano.


DM PM IBM Edad Adultos

Niños >18 >50

Sexo F > M F > M F < M

Inicio Agudo Subagudo Crónico

Debilidad Proximal Proximal Cuadriceps distal

Rash + - -

Neoplasia + - -

Colagenopatía + + -

CK +++ ++ +

Distrofias Distrofias musculares.musculares.

Las distrofias musculares son Las distrofias musculares son miopatìas genéticamente miopatìas genéticamente determinadas, usualmente causadas determinadas, usualmente causadas por un disturbio en la síntesis de una por un disturbio en la síntesis de una proteína estructural específica.proteína estructural específica.

También las podríamos definir como También las podríamos definir como entidades que afectan entidades que afectan principalmente al músculo estriado y principalmente al músculo estriado y que tienen en comùn un patròn que tienen en comùn un patròn distròfico de necrosis-regeneraciòn distròfico de necrosis-regeneraciòn caracterìstico en la biopsia muscular.caracterìstico en la biopsia muscular.

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La mayor parte de las distrofias La mayor parte de las distrofias tienen como causa tienen como causa anormalidades que involucran a anormalidades que involucran a las llamadas proteìnas las llamadas proteìnas estructurales.estructurales.

Componentes del citoesqueleto Componentes del citoesqueleto de la fibra muscular y del de la fibra muscular y del sarcolema:sarcolema: Complejo de Glicoproteìnas Complejo de Glicoproteìnas

asociadas a la distrofina.asociadas a la distrofina.

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DISTROFIAS MUSCULARES DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESIVASPROGRESIVAS

TIPO EDAD DE INICIO

CUADRO CLÍNICO OTROS ÓRGANOS

IMPLICADOS

Duchenne

< 5 AÑOS< 5 AÑOS 1.1. DEBILIDAD PROGRESIVA DE LA CINTURA DEBILIDAD PROGRESIVA DE LA CINTURA PÉLVICAPÉLVICA2.2. INCAPACIDAD PARA DEAMBULAR INCAPACIDAD PARA DEAMBULAR DESPUÉS DE LOS 12 AÑOSDESPUÉS DE LOS 12 AÑOS3.3. CIFOESCOLIOSIS PROGRESIVACIFOESCOLIOSIS PROGRESIVA4.4. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN LA 2DA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN LA 2DA – 3RA DÉCADA DE LA VIDA– 3RA DÉCADA DE LA VIDA

CARDIOMIOPATÍACARDIOMIOPATÍARETRASO MENTALRETRASO MENTAL

Becker 5 A LOS 25 AÑOS5 A LOS 25 AÑOS 1.1.DEBILIDAD PROGRESIVA DE LA CINTURA DEBILIDAD PROGRESIVA DE LA CINTURA PÉLVICAPÉLVICA2.2.CAMINA DESPUÉS DE LOS 15 AÑOSCAMINA DESPUÉS DE LOS 15 AÑOS3.3.INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DESPUÉS INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DESPUÉS DE LA 4TA DÉCADADE LA 4TA DÉCADA

CARDIOMIOPATIACARDIOMIOPATIA

Emery-Dreifuss

NIÑEZ – ADULTOSNIÑEZ – ADULTOS CONTRACTURA DEL CODO Y DEL HÚMERO; CONTRACTURA DEL CODO Y DEL HÚMERO; DEBILDIAD PERINEALDEBILDIAD PERINEAL


Limb-Girdle

NIÑEZ – ADULTOSNIÑEZ – ADULTOS DEBILDIAD PROGRESIVA DE LOS HOMBROS DEBILDIAD PROGRESIVA DE LOS HOMBROS Y DE LA CINTURA PÉLVICAY DE LA CINTURA PÉLVICA


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DISTROFIAS MUSCULARES DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESIVASPROGRESIVAS

TIPO EDAD DE INICIO CUADRO CLÍNICO OTROS ÓRGANOS IMPLICADOS

CONGÉNITOCONGÉNITO AL NACIMINETO O EN AL NACIMINETO O EN LOS 1ROS MESESLOS 1ROS MESES

HIPOTONÍA, CONTRACTURAS HIPOTONÍA, CONTRACTURAS

PROGRESIÓN A FALLA PROGRESIÓN A FALLA RESPIRATORIARESPIRATORIA

ANORMALIDADEANORMALIDADES SNC Y S SNC Y

OFTÁLMICASOFTÁLMICAS

FASCIO-FASCIO-ESCÁPULO-ESCÁPULO-HUMERALHUMERAL

< 20 AÑOS< 20 AÑOS DEBILDIAD LENTAMENTE DEBILDIAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS

FACIALES, CINTURA ESCAPULAR Y FACIALES, CINTURA ESCAPULAR Y DORSIFLEXIÓN DE LOS PIESDORSIFLEXIÓN DE LOS PIES

SORDERASORDERA

OCULOFARÍNGEOCULOFARÍNGEOO

5TA O 6TA DÉCADA5TA O 6TA DÉCADA DEBILIDAD LENTAMENTE DEBILIDAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS EXTRA-OCULARES, FARÍNGEOS Y EXTRA-OCULARES, FARÍNGEOS Y

DE LAS EXTREMIDADESDE LAS EXTREMIDADES

____________

MIOTÓNICAMIOTÓNICA 2DA DÉCADA2DA DÉCADA DEBILDIAD LENTAMENTE DEBILDIAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS

FACIALES, CINTURA ESCAPULAR Y FACIALES, CINTURA ESCAPULAR Y DORSIFLEXIÓN DE LOS PIESDORSIFLEXIÓN DE LOS PIES

DEFECTOS DE LA DEFECTOS DE LA CONDUCCIÓN CONDUCCIÓN

CARDIACA; CARDIACA; ALTERACIONES ALTERACIONES

MENTALES; MENTALES; CATARATAS; CATARATAS;

ATROFIA ATROFIA GONADALGONADAL

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GUILLERMO DUCHENNEGUILLERMO DUCHENNE

DISTROFIA DE DUCHENNE Y DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKERBECKER

Distrofia de DuchenneDistrofia de Duchenne:: Enfermedad de herencia Enfermedad de herencia

recesiva ligada al cromosoma X.recesiva ligada al cromosoma X. Dicho gen codifica la Dicho gen codifica la

producciòn de distrofina.producciòn de distrofina. En la distrofia de Duchenne hay En la distrofia de Duchenne hay

total carencia de distrofina.total carencia de distrofina. Frecuencia: de 1:3.500.Frecuencia: de 1:3.500.

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Comienza entre los 2 y 4 años con retraso Comienza entre los 2 y 4 años con retraso motor (40%), marcha anormal (30%), motor (40%), marcha anormal (30%), transtorno del lenguaje y el habla (8%).transtorno del lenguaje y el habla (8%).

Excepcionalmente el inicio de los Excepcionalmente el inicio de los sìntomas es muy precoz, expresado por sìntomas es muy precoz, expresado por hipotonìa desde la lactancia temprana.hipotonìa desde la lactancia temprana.

Los signos caracterìsticos son: Debilidad Los signos caracterìsticos son: Debilidad de musculatura escàpulo-pèlvica, de musculatura escàpulo-pèlvica, hipertrofia o seudohipertrofia gemelar, hipertrofia o seudohipertrofia gemelar, debilidad de los flexores del cuello.debilidad de los flexores del cuello.

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CI lìmite y ràpida progresiòn.CI lìmite y ràpida progresiòn.

Apariciòn posterior de retracciòn Apariciòn posterior de retracciòn aquiliana, escoliosis y pèrdida de la aquiliana, escoliosis y pèrdida de la ambulaciòn antes de los trece años.ambulaciòn antes de los trece años.

Signo de Gowers o maniobra de pararse Signo de Gowers o maniobra de pararse trepando sobre si mismo es positivo.trepando sobre si mismo es positivo.

La expectativa de vida no sobrepasa la La expectativa de vida no sobrepasa la mitad de la tercera dècada.mitad de la tercera dècada.

La muerte se debe a fallo respiratorio La muerte se debe a fallo respiratorio agudo o miocardiopatìa dilatada agudo o miocardiopatìa dilatada refractaria a tratamiento.refractaria a tratamiento.

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MANIOBRA DE GOWERSMANIOBRA DE GOWERS


EstudiosEstudios:: CK elevadaCK elevada: Hasta 10.000 mu/ml.: Hasta 10.000 mu/ml. Estudios de conducciòn nerviosaEstudios de conducciòn nerviosa: :

Normales.Normales. EMG de aguja en reposoEMG de aguja en reposo: Presencia de : Presencia de

fibrilaciòn, ondas positivas y fibrilaciòn, ondas positivas y descargas de alta frecuencia.descargas de alta frecuencia.

Patròn voluntarioPatròn voluntario està compuesto por està compuesto por unidades motoras en general unidades motoras en general polifàsicas, breves y de baja amplitud.polifàsicas, breves y de baja amplitud.

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Biopsia muscularBiopsia muscular: Muestra un : Muestra un patròn distròfico con intensa fibrosis patròn distròfico con intensa fibrosis endomisial, fibras hipercontraìdas, endomisial, fibras hipercontraìdas, diferentes grados de necrosis.diferentes grados de necrosis.

Tècnicas de inmunohistoquìmica Tècnicas de inmunohistoquìmica y de Western Bloty de Western Blot: Se demuestra : Se demuestra una ausencia total de distrofina.una ausencia total de distrofina.

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DISTROFIA DUCHENNE DISTROFIA DUCHENNE MICROSCOPÌAMICROSCOPÌA


DISTROFIA DE BECKERDISTROFIA DE BECKER:: FrecuenciaFrecuencia: : 1:18.450 varones.1:18.450 varones.

Sintomatologìa: Se inicia Sintomatologìa: Se inicia generalmente a los 5-15 años de generalmente a los 5-15 años de edad, aunque los casos màs leves son edad, aunque los casos màs leves son de presentaciòn màs tardìa.de presentaciòn màs tardìa.

Patròn de debilidad muscular similar Patròn de debilidad muscular similar a la de Duchenne.a la de Duchenne.

Con frecuencia existe intolerancia al Con frecuencia existe intolerancia al ejercicio y mioglobinuria, y en ejercicio y mioglobinuria, y en ocasiones calambres.ocasiones calambres.

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La clìnica es menos grave que en la forma La clìnica es menos grave que en la forma Duchenne y los pacientes pierden la Duchenne y los pacientes pierden la deambulaciòn unos 16 años despuès del deambulaciòn unos 16 años despuès del comienzo de la enfermedad o incluso màs comienzo de la enfermedad o incluso màs tardiamente.tardiamente.

No es infrecuente la afectaciòn cardiaca, No es infrecuente la afectaciòn cardiaca, generalmente en forma de miocardiopatìa generalmente en forma de miocardiopatìa dilatada.dilatada.

EMGEMG: Hallazgos menos acentuados que en : Hallazgos menos acentuados que en la forma Duchenne.la forma Duchenne.

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DISTROFIA OCULO-DISTROFIA OCULO-FARINGEAFARINGEA

DISTROFIA DISTROFIA FACIOESCÀPULOHUMERALFACIOESCÀPULOHUMERAL

Miopatías mitocondrialesMiopatías mitocondriales

Abordaje Abordaje diagnóstico de diagnóstico de enfermedades enfermedades mitocondrialesmitocondriales

Determinación del acido Determinación del acido lácticoláctico

Enzimas muscularesEnzimas muscularesEMGEMGBiopsia muscularBiopsia muscularMicroscopia electrónicaMicroscopia electrónicaNeuroimágenesNeuroimágenesEstudio molecularEstudio molecular

Enzimas muscularesEnzimas musculares

Suelen ser normales o Suelen ser normales o discretamente elevadas.discretamente elevadas.

Biopsia muscularBiopsia muscular La fibras rojo rasgadas son caracteristicasLa fibras rojo rasgadas son caracteristicas(tincion de tricromico Gomori) y expresan (tincion de tricromico Gomori) y expresan

un cambio morfologico secundario a una un cambio morfologico secundario a una fosforilacion oxidativa defectuosa.fosforilacion oxidativa defectuosa.

Son fibras que se forman al cortar el Son fibras que se forman al cortar el músculo congelado se tiñen rojo en la músculo congelado se tiñen rojo en la periferia por acumulo de mitocondrias.periferia por acumulo de mitocondrias.

Aparecen en mutaciones y deleciones del Aparecen en mutaciones y deleciones del ADNmt que codifica RNAt no se ven en los ADNmt que codifica RNAt no se ven en los que codifican proteinas estructurales que codifican proteinas estructurales (NARP y MILS)(NARP y MILS)

Oftalmoplejia externa progresiva.Oftalmoplejia externa progresiva.

Encefalomiopatia mitocondrial con Encefalomiopatia mitocondrial con acidosis láctica y episodios de acidosis láctica y episodios de stroke-likestroke-like (MELAS). (MELAS).

Sindrome de Leigh de herencia Sindrome de Leigh de herencia materna (MILS).materna (MILS).

Encefalomiopatia Encefalomiopatia neurogastrointestinal mitocondrial neurogastrointestinal mitocondrial (MNGIE).(MNGIE).

Neuropatia ataxica sensitiva con Neuropatia ataxica sensitiva con disartria y oftalmoparesia (SANDO)disartria y oftalmoparesia (SANDO)

CASO VIÑETACASO VIÑETA Los exámenes de laboratorio de rutina fueron Los exámenes de laboratorio de rutina fueron

normalesnormales CPK 5250 unidadesCPK 5250 unidades EMG del músculo deltoides derecho: sin actividad EMG del músculo deltoides derecho: sin actividad

al reposoal reposo ECG, Rx de tórax y ECO TT normalECG, Rx de tórax y ECO TT normal Biopsia de músculo: variación significativa del Biopsia de músculo: variación significativa del

diámetro de las fibras; mionecrosis con fagocitosis, diámetro de las fibras; mionecrosis con fagocitosis, inflamación interticial e infiltración perivascular.inflamación interticial e infiltración perivascular. Inmunohistoquímica: ambas fibras afectadas (tipo I y II); Inmunohistoquímica: ambas fibras afectadas (tipo I y II);

zonas de ausencia de distrofina en la mayor parte del zonas de ausencia de distrofina en la mayor parte del sarcolemasarcolema

Diagnóstico: Distrofia muscular de BeckerDiagnóstico: Distrofia muscular de Becker

GRACIASGRACIAS

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ABORDAJE DE LAS MIOPATÍAS DR. RAFAEL VERA URQUIZA PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez Weber SUPERVISÓ: Dra