Aborto séptico:Se define como la interrupción del desarrollo espontáneo deembarazo como consecuencia de la invasión y colonizaciónmicrobiana del saco gestacional (Ver Fig. 3.6), lo que puedeprovocar además un cuadro infeccioso materno de gravedadvariable. Esta invasión microbiana puede deberse a factoresexternos como maniobras voluntarias para interrumpir eembarazo (aborto séptico provocado), o a factores intrínsecoscomo traumas, incompetencia cervical, defectos congénitos desaco amniótico, presencia de DIU y por último algunasinfecciones por via hematógena (aborto séptico espontáneo)Los hallazgos ecotomográficos son variables pero en generasimilares a los del aborto incompleto.

SHOCK SEPTICO:

Cuadro Clinico Y Diagnostico

INTRODUCCION

Para tratar este tema muy importante; es necesario considerar algunos conceptos y definiciones sugeridas por el Consenso Americano sobre la materia (2,3). Estas definiciones son:

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA- SISTEMICA

Es la respuesta inflamatoria a una gran variedad de injurias no asociadas a infección, como traumatismo, quemaduras, pancreatitis aguda, etc. Se manifiesta por:

Frecuencia respiratoria mayor a 20 por minuto. Taquicardia mayor a 90 por minuto. Temperatura mayor de 38ºC o menor de 36ºC. Leucocitos mayor de 12,000 o menor de 4,000 por mm3

SEPSIS

Se define como evidencia clara de infección asociada a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

SEPSIS GRAVE

Es la sepsis asociada a hipoperfusión y disfunción orgánica (hipoxemia u oliguria, o acidosis láctica o alteraciones del estado mental).

SHOCK SEPTICO

Es una forma de insuficiencia circulatoria aguda asociada a una SEPSIS SEVERA.

El término septicemia, no debe emplearse ya que genera confusiones Bacteriemia, denota bacterias viables en sangre.

Como podemos observar no solamente los cuadros infecciosos pueden desencadenar SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, también lo pueden ocasionar cuadros no infecciosos como trauma, quemaduras extensas, pancreatitis, etc que pueden conducir hacia múltiples disfunciones orgánicas. Así, la SEPSIS debe ser considerada como un síndrome clínico relacionado a una base fisiopatológica común a otras entidades clínicas. Este modelo nos permite considerar la SEPSIS como un síndrome clínico asociado a un proceso inflamatorio subyacente, responsable de numerosos efectos adversos (2, 3, 4, 14). Con esta consideración se puede concluir que no es la bacteria o gérmen invasor el que causa las múltiples lesiones que amenazan la vida de la paciente, es la RESPUESTA INFLAMATORIA de ella, a través de una serie de mensajeros moleculares que pueden conducir finalmente a su muerte (4, 14). A medida que la respuesta inflamatoria sistémica evoluciona, varias etapas pueden identificarse como SEPSIS, SEPSIS GRAVE, SHOCK SEPTICO y finalmente el síndrome de falla orgánica múltiple, cuyas tasas de mortalidad son sucesivamente crecientes (3,4,14).

CUADRO CLINICO

El shock séptico en oposición a otras formas de de shock, presenta un cuadro cardiovascular frecuentemente con un estado hiperdinámico; pacientes mayormente se presentan febriles o hipotérmicos con vasoconstricción periférica.

En un estadio precoz las pacientes tienen un incremento del índice cardíaco y reducción de la resistencia vascular sistémica. De no haber tratamiento, la muerte temprana puede ocurrir como resultado de la disminución de la resistencia vascular sistémica, con persistente hipotensión. La muerte en etapa relativamente tardía ocurre por falla orgánica múltiple como resultado de la hipoxia e injuria celular (4, 14).

Otras anormalidades fisiológicas incluyen hipoxia, hipovolemia, depresión miocárdica y defecto en el transporte y utilización de oxígeno. La aparición de coagulación intravascular diseminada (CID) causa un empeoramiento del estado de shock.

Los signos y síntomas con alto índice de sospecha de shock séptico incluyen: Foco de infección, fiebre o hipotermia, alteración del estado mental, taquicardia, trombocitopemia, acidosis inexplicable, hipotensión que no guarda relación con pérdida sanguínea o líquidos, oliguria, etc. (3, 4, 14).

Este cuadro clínico descrito es inespecífico, ya que el SHOCK SEPTICO es una etapa de la llamada CASCADA DE LA SEPSIS. En general, las manifestaciones dependientes de diferentes órganos se pueden observar en la Tabla 1.

En muestro medio, diferentes estudios han llegado a determinar las principales causas que pueden conducir a sepsis y shock séptico, y son las siguientes: aborto séptico, corioamnionitis, endometritis puerperal, infección de herida quirúrgica e infección urinaria, (1, 5, 6, 9, 10, 11, 12, 13, 16).

Los hallazgos al examen clínico son:

En el aborto séptico, es necesario determinar en la historia clínica si hay antecedentes con la finalidad de realizar un adecuado exmen clínico dirigido. De ser así lo

frecuentemente encontrado es flujo vaginal mal oliente, dolor en hipogastriuo con signo de rebote, útero aumentado y doloroso al tacto (7, 8).

Si estos hallazgos están asociados a las manifestaciones descritas en la Tabla 1, estamos en condiciones de realizar el diagnóstico de SHOCK SEPTICO por aborto séptico y tomar la conducta terapéutica a la mayor brevedad.

En relación a la corioamnionitis, generalmente se trata de pacientes con antecedentes de ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prolongado manipulación vaginal excesiva (generalmente empírico), frecuentemente asociada a sufrimiento fetal y en algunos casos a muerte fetal intraútero, además de disfunción de la contracción uterina y fiebre (7, 8).

En el caso de la endometris puerperal los signos primarios son fiebre, escalofrío, dolor abdominal, flujo vaginal mal oliente en pacientes con antecedentes de cesárea y con factores de riesgo asociados como: baja condición socio- económica, anemia, infección vaginal, rotura de mambranas, etc (7, 8).

En cuanto a la infección de herida operatoria, al examen será evidente la secreción purulenta o presencia de tejido necrótico, asociado a factores de riesgo.

En las Tablas 2, 3, y 4, presentamos la experiencia en SHOCK SEPTICO en el Hospital III –EsSALUD"Cayetano Heredia" de Piura, donde podemos observar que desde 1995 a agosto de 1997 se trataron 27 casos, con una mortalidad de 40.74% cifra que está de acuerdo a los reportes nacionales y extranjeros (1, 6, 9, 10, 16)

En la Tabla 3, presentamos las causas del shock séptico, en el hospital, donde podemos observar que la primera causa la constituye el ABORTO SEPTICO, tal como sucede a nivel nacional (1, 6, 9, 10, 16).

Otras causas son la corioamnionitis, endometritis llamando la atención un caso de AQV , cuyo foco primario fue absceso de herida operatoria (minilaparatomía) y que presentó cuadro clínico de shock séptico (Esta intervención fue realizada en campañas en un establecimiento periférico).

Finalmente, en la Tabla 4, presentamos la tasa de abortos que es de 241.8 por mil n.v: tasa que está entre las más altas del país (1, 5, 6, 16).

Se justifica plenamente el conocimiento de shock séptico, por la alta mortalidad que ocasiona, lo cual repercute en la mortatalidad materna general (1, 6, 12, 13, 16).

DIAGNOSTICO.

El diagnóstico de shock séptico se hace por: HISTORIA CLINICA, EXAMEN CLINICO Y EXAMENES AUXILIARES.

1. En la Historia Clínica se debe hacer énfasis en los antecedentes inmediatos, esto es de vital importancia en el aborto séptico, entidad donde es fundamental la anamnesis no solamente directa, sino tambien a los familiares o personas que acompañan a la paciente en los servicios de emergenccia. Si se obtiene el dato de maniobras abortivas es necesario indagar acerca del procedimiento realizado, así como de los materiales o instrumental utilizado.

En los casos de corioamnionitis es necesario precisar el antecedente de ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prolongado, fiebre, manipulación vaginal excesiva. En el caso de endometritis es importante considerar los antecedentes obstétricos (cesárea, infección vaginal, etc).

2. Con respecto al Examen Clínico, encontramos una paciente con el cuadro de una SEPSIS GRAVE, asociada a hipotensión (presión arterial por debajo de 90 mmHg. Por debajo de la basal).

Es conveniente señalar que las manifestaciones hemodinámicas del shock séptico comprende dos fases. La primera corresponde a un esta hiperdinámico con gasto cardíaco aumentado y vasodilatación periférica (shock "caliente"), los mediadores responsables de esta fase serian endorfinas, kininas, y PG12 (3, 4, 15). La segunda fase se caracteriza por un estado hipodinámico con gasto cardíaco disminuído y marcada vasoconstricción periférica (shock "frío"). Los mediadores responsables de esta fase incluyen: tromboxanos y leucotrienos (3, 4, 15).

El examen físico debe ser minucioso y repetido frecuentemente, en procura de signos precoces o evidencias de deterioro. (3, 4, 15).

3. Los Exámenes Auxiliares a realizarse serian los siguientes: (8, 15)

Hemograma con diferencial de leucocitos Función renal: Urea y creatinina Función hepática: transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina. Pruebas de coagulación, Tiempo de protombina y plaquetas. Examen simple de orina. Electrolitos (sodio, potasio) Dosaje de amilasa. Gasometría arterial. Dosaje de lactato Electrocardiograma Rayos X, cuando se considere necesario Cultivos (en sangre, orina, secreciones)

Diariamente se deben repetir exámenes hematológicos y bioquímicos en sangre.

En nuestro país es indudable que muchas de las pruebas indicadas no puedan realizarse, pero con la implementación de las unidades de cuidados intensivos, progresivamente se irán superando estas dificultades.

 

 

TABLA 1

PRINCIPAlES MANIFESTACIONES CLINICAS DE DISFUNCIONES

ORGANICAS QUE ACOMPAÑAN A LA SEPSIS

CARDIOVASCULARES

Estado Hiperdinámico

Hipotensión y shock

Defectos micro- Circulatorios

GASTRO INTESTINAL

Ulceras de stress

Gastroparesia

PULMONAR

Taquinea y Alcalosis respiratoria

Injuria Pulmonar aguda

HEPATICO

Colestasis

Insuficiencia hepática

RENAL

Oliguria

IRA

HEMATOLOGICO

Leucocitosis o Leucopenia

Anemia Trombocitopenia

CID

NEUROLOGICO

Estado confusional agudo

Coma

Miopatía y Neuropatía

METABOLICO

Hiperglicemia

Hipercatabolismo

Acidosis Metabólica

E) ABORTO SÉPTICO

La cavidad uterina puede infectarse como resultado de intentos criminales para provocar abortos, sobre todo cuando no se usan equipos debidamente esterilizados. También puede haber infección en casos de abortos incompletos donde se retiene tejido placentario, el cual se infecta posteriormente.

Clínicamente se presenta un paciente con fascies enferma, fiebre baja, sangramiento escaso y dolor en hipogastrio.Tradicionalmente se considera aborto séptico si aparece cualquiera de las siguientes eventualidades:

Antecedentes de maniobras abortivas.Fiebre en cualquier momento de la evolución.Expulsión de restos o secreciones fétidas.Hipotensión no acorde con la pérdida sanguínea.Leucocitosis por encima de 15.000 / mm3.

Los gérmenes más frecuentes son: Estafilococo Dorado, Coliformes, Bacteroides, Clostridium Welchii y Estreptococos.

Las infecciones más severas son por Gram Negativos y Clostridium ya que pueden causar shock endotóxico.

La infección se puede diseminar a estructuras cercanas al útero formando pelviperitonitis o peritonitis generalizada y septicemia.

TRATAMIENTO

Todas las pacientes con aborto séptico deben ser hospitalizadas.En el momento del ingreso se toman muestras para cultivo de la secreción endocervical y hemocultivo. Se inicia tratamiento antimicrobiano con antibióticos de amplio espectro que cubran también gran negativos.Después de 12 horas de impregnación del antibiótico se realiza legrado uterino mediante succión o curetaje con cureta roma, teniendo especial cuidado en no perforar el útero, ya que el útero séptico es muy friable.

En algunos casos de evolución tórpida o si se sospecha de gangrena uterina debe realizarse histerectomía con el fin de salvar la vida de la paciente.

Todos los casos de shock séptico deben ser manejados en una unidad de cuidados intensivos