INFORME SOBRE PROYECTOS DE LEY “ABORTO TERAPÉUTICO”

El aborto terapéutico hiere sensibilidades en todos los sectores: en los más liberales

porque su prohibición no se justifica y en lo conservadores, porque si admisibilidad atenta

contra “verdades anteriores” a la razón humana. Por ello, entrar en el debate respecto de

este tema resulta peligroso, dado que como en todos aquellos temas a los que se les da el

carácter de “valóricos”, se encuentra mediatizado por consideraciones de carácter religioso,

ético o moral.

A propósito de aquello, se nos ha solicitado informar respecto de dos proyectos de

ley que tienen su origen en mociones presentadas ambas en el Senado. La primera de ella,

cuyo autor es el senador Girardi (Boletín 7391-07) propone modificaciones a los artículos

119 del Código Sanitario y 342; 344 y 345 del Código Penal. La segunda de los senadores

Matthei y Rossi (Boletín 7373-07) propone modificaciones al artículo 119 del Código

Sanitario y 345 del Código Penal.

En los apartados siguientes, ponderaremos ambas iniciativas a la luz de la

normativa constitucional a fin de establecer, la posible conformidad de las modificaciones

propuestas con la Carta Fundamental.

I.- NORMATIVA CONSTITUCIONAL. COMISIÓN DE ESTUDIOS DE LA NUEVA CONSTITUCIÓN.

De acuerdo a lo dispuesto en el artículo 19 N°1, la Constitución asegura a todas las

personas, el derecho a la vida y a la integridad física y psíquica de la persona. Además,

agrega que la ley protege la vida del que está por nacer.

Dejando de lado la constante controversia suscitada por las disposiciones del

Código Civil, sobre la personalidad, lo cierto es que la protección de la vida del que está por

nacer, no fue dejada con rango constitucional, sino que por mandato del constituyente

queda entregado a la ley.

Es interesante preguntarse el por qué de esta diferencia y la respuesta nos viene

entregada por las Actas de la Comisión de Estudios de la Nueva Constitución,

específicamente por lo señalado por el comisionado Ortúzar, quien al respecto indicó: una

diferencia entre el precepto que consagra el derecho a la vida y la disposición que entrega al

legislador el deber de proteger la vida del que está por nacer, se encuentra en que mientras

en el primer caso, se trata de consagrar en forma absoluta el derecho a la vida, en el

segundo, se desea dejar cierta elasticidad para que el legislador, en determinados casos,

como por ejemplo el aborto terapéutico, no considere constitutivo de delito el hecho del

aborto.

Debe considerarse que a la fecha de discusión de este precepto constitucional, se

encontraba vigente en Chile la norma del Código Sanitario que regulaba el aborto

terapéutico, el que fue eliminado sólo el año 1989 a través de una reforma propuesta y

promovida por iniciativa del almirante Merino.

En definitiva, no podemos menos que concluir que la normativa constitucional

vigente (que se ha mantenido inalterada en ese punto desde 1980) no es incompatible con

una ley que autorice el aborto, pues de hecho como ya convivió con ella, sin que se

presentaran o alegaran problemas de constitucionalidad al respecto, especialmente si se

tiene en consideración el genuino sentido de la disposición ya reseñada de la Constitución a

la luz del comentario del comisionado Ortúzar.

II.- DERECHO COMPARADO. RECEPCIÓN NACIONAL.

Lo cierto es que, revisando el Derecho Comparado, podemos apreciar que en la

actualidad el arco de posibilidades frente al aborto es bastante amplio, pues hay

ordenamientos donde se presenta una intolerancia absoluta (Chile), hasta otros donde una

casi total despenalización del mismo (Alemania).

Sin perjuicio de lo anterior, las diversas posiciones que admiten el aborto, se pueden

agrupar en dos tendencias:

a) Sistema de las indicaciones: donde se justifican ciertos abortos bajo determinados

presupuestos como cuando está en riesgo la vida o salud de la madre (terapéutico);

hay presunciones fundadas de que el feto es incompatible con la vida (eugenésico);

o cuando el embarazo es fruto de la comisión del delito de violación (ético-social).

b) Sistema de plazo: basta que el aborto se realice dentro de un cierto periodo de la

gestación (regularmente entre las 12 y 22 semanas como máximo).

Chile es uno de los pocos países en que el aborto no se tolera bajo ninguna

modalidad, lo que incluso se pone en contradicción con lo dispuesto en el Código de Ética

del Colegio Médico, que en su artículo 26 sostiene: “El aborto procede solamente cuando se

cumplen las condiciones siguientes: a) se efectúe como medida terapéutica; b) la decisión

sea aprobada por escrito, al menos por dos médicos escogidos por su competencia; y c) la

operación sea efectuada por un médico especialista”.

Salvo esta disposición, no vinculante y referida exclusivamente a un gremio

específico, no hay en nuestra legislación más que normas que rechazan y sancionan el

aborto, sea en la modalidad que este se presente.

No puede dejarse de lado el cuestionamiento ético al que se debe enfrentar el

médico, pues aun cuando tenga el convencimiento de que una madre puede llegar a morir si

sigue el proceso de gestación, se encuentra impedido de realizar la interrupción del

embarazo.

III.- ANÁLISIS DE MÉRITO. PROBLEMAS CIENTÍFICOS.

Lo primero que debemos definir para tomar una aproximación real al tema del

aborto es, precisamente lo que entendemos por “aborto”, especialmente porque el concepto

varía de acuerdo a la legislación del país que se trate o de los factores científicos, éticos o

teológicos que imperen en la sociedad.

Para nosotros es doblemente importante, pues se adiciona el hecho de que el aborto

como tal no se encuentra definido en nuestra legislación. De todas formas, si recurrimos al

Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, se define “abortar”, como

interrumpir en forma natural o provocada, el desarrollo del feto durante el embarazo”. En

ciencia se define como “la interrupción del embarazo antes de que el feto sea viable ex

útero”.

Desde ya estas definiciones provocan problemas de interpretación bastante arduos,

pues podríamos preguntarnos si es aborto cuando se interrumpe el embarazo pero cuando

no se trata de un feto sino de un embrión; o si cuando se destruyen los óvulos fecundados

aun cuando ellos no hayan sido implantados en útero, se comete aborto o una figura

derivada.

Todavía más1, hay mucha confusión en el lego y profesional sobre el aborto

terapéutico. Se confunde a menudo con el de "aborto eugenésico" (mejor sería "evantrópico"

para incluir las causas no genéticas como la rubéola en el embarazo), que es la interrupción

del embarazo para matar a un embrión o feto con alguna anomalía o, matarlo in utero sin

interrumpir el embarazo. También se confunde con el de "aborto por compromiso moral"

como es el practicado en caso de violación. En sentido estricto se ha llamado "aborto

terapéutico" a la interrupción del embarazo cuando el feto no es viable, o a la muerte

provocada de un ser humano in utero porque ese embarazo o ese ser humano compromete

gravemente la vida de la madre y, de no proceder en esta forma moriría la madre con ese

humano en gestación y, en algunos casos, los mellizos o gemelos acompañantes. La ética

general y la ética médica del aborto terapéutico no tienen ninguna complicación y son

claras: se interrumpe la vida de uno para que se salve al menos uno de los dos o más seres

humanos. Pero la biología y la clínica tienen muchas complicaciones de tal modo que cada

caso es único. Debemos diferenciar aquellos casos en que no es el feto el que causa el

problema, sino que las complicaciones que el embarazo causa a la madre, de las condiciones

en que el feto, por su composición material es la causa, directa o indirecta, del compromiso

vital de la madre.

Se ha hablado de aborto terapéutico en variadas situaciones:

A) Casos en que la condición de embarazo o su patología que no es de origen fetal amenazan a la madre.

I) Infección ovular, espontánea o provocada: la embarazada acude a urgencia obstétrica

con fiebre alta, a veces en shock séptico y con el útero grávido con feto vivo o ya muerto.

Los minutos cuentan para salvar a la paciente (el feto generalmente ya está muerto o va a

estarlo en minutos). Se realiza el vaciamiento uterino de inmediato. Esta ha sido la causa

1 De aquí y en más, tomado de “Ética científica del aborto terapéutico” de Carlos Valenzuela, en Revista médica de Chile, Vol. 131 N°5 (2003).

más frecuente de aborto terapéutico. La intención es remover la causa o foco infeccioso,

luego no es un aborto propiamente tal.

II) Embarazo ectópico. Los embarazos tubarios, o viscerales (riñones, páncreas u otros

accesibles por el peritoneo) no pueden llegar a término sin producir daño severo a la

madre. El tubario es inviable a término y la rotura tubaria puede matar a la madre por

hemorragia. Los peritoneales pueden llegar a término o a una edad gestacional compatible

con la vida ex peritoneum.

III) Descompensación de una patología materna preexistente. El embarazo tiene muchas

características de un aloinjerto; la madre genera mecanismos de tolerancia y se deprime, en

cierto modo, su sistema inmune. Pacientes con tuberculosis y toxoplasmosis han motivado

un aborto terapéutico. Las insuficiencias cardíacas, renales, hepáticas, respiratorias,

endocrinas, la diabetes, la hipertensión, las enfermedades autoinmunes y otras de la madre.

Estas han sido compensadas médicamente (en su mayor parte) y con ayuda de eficientes

métodos de regulación de los embarazos, casi no constituyen indicación para un aborto

terapéutico. Los cánceres maternos, melanomas, linfomas y otros que aumentan su

agresividad durante el embarazo.

IV) La patología del embarazo mismo: la pre-eclampsia y eclampsia que, cuando se

presentan en forma severa desde muy temprano (complicada o producida por patología

fetal) llevan a plantear el aborto terapéutico. Los potentes hipotensores y otras

terapéuticas actuales han permitido manejar este cuadro y esperar el parto, aunque para

casos complicados con alteraciones de la coagulación pueden llegar al aborto terapéutico.

El síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) que puede coexistir con la

eclampsia, presenta dificultades serias en su manejo y, a veces, la única solución es la

interrupción del embarazo. El coriocarcinoma invasivo también puede llevar a indicar un

aborto terapéutico.

B) Casos, en que todo indica que es el cigoto, embrión o el feto mismo, el causante directo o indirecto del

compromiso vital de la madre.

I) Enfermedades inmunes o autoinmunes precipitadas o descompensadas por "sustancias"

o antígenos del feto. El penfigoide del embarazo, en el que antígenos fetales

desencadenarían una enfermedad autoinmune en la piel de la madre, corresponde a estos

casos. Como la gravedad ocurre tardíamente, puede manejarse con medicamentos hasta

llegar a un parto de término. Un caso complicado con miastenia gravis (otra enfermedad

autoinmune que se agrava con el embarazo) llegó a aborto terapéutico por petición de la

paciente.

II) Ciertas formas de eclampsia en que el feto produce o genera la enfermedad en la madre,

por reacción antígeno inmunitaria, o por desencadenamiento de una respuesta inflamatoria

sistémica en la madre; la muerte espontánea o provocada (selectiva) de uno de los fetos, en

caso de mellizos, ha curado dramáticamente a la paciente. El síndrome HELLP podría

caber dentro de este grupo ya que su etiopatogenia no ha sido dilucidada.

III) El síndrome de Ballantyne (síndrome especular con triple edema fetal, placentario y

materno, asociado frecuentemente a eclampsia) ha sido revertido al terminar

selectivamente la vida de uno de los mellizos en gestación. Este síndrome fue descrito

primero en relación a la incompatibilidad Rh.

IV) Las incompatibilidades genéticas materno-fetales (embrionarias), que si bien están la

mayor parte de ellas controladas por terapia, aún pueden causar cuadros graves.

V) La patología de la concepción misma: comprende a las alteraciones genómicas del

cigoto que llevan a procesos de desarrollo no humano o a procesos incontrolados que

desestabilizan o invaden el organismo materno en forma grave, incluye principalmente a la

mola hidatidiforme y a los triploides. La mola hidatidiforme que se presenta clínicamente

como mola completa. Corresponde en casi todos los casos a una concepción donde el

núcleo del ovocito ha sido expulsado y el espermático se ha duplicado, por lo que el cigoto

tiene sólo información paterna. Cromosómicamente son 46 XX (las YY son inviables). La

mola no tiene forma de embrión ni feto (racimos vesiculosos) y frecuentemente deviene en

tejido invasivo o se canceriza, aunque puede tener tejido identificable como embrionario

en su origen. Nadie la ha considerado como ser humano, a pesar de su cariotipo y genoma

normal. En la patogenia cabe resumir que el DNA espermático es procesado en el testículo

y se encuentra inactivado o activado específicamente y en forma complementaria con la

inactivación o activación que sufre el DNA del ovocito ("imprinting" molecular). La

producción de un ser humano necesita de un genoma funcional complementario. El

genoma paterno está más especializado para formar anexos que embrión y el materno para

formar más embrión que anexos. Como la mola se considera no humana, basta su

diagnóstico para realizar el vaciamiento uterino lo más pronto posible, para evitar

metástasis. El triploide humano, en general, procede de la fecundación de un óvulo por dos

espermios (diándricos) o la fecundación de un óvulo binucleado por un espermio

(digínicos). Los triploides que se abortan espontáneamente son en más de 80% molas

parciales embrionadas. Aunque una proporción importante de triploides que pasan del

primer trimestre pueden parecer embriones normales, casi todos ellos tienen

malformaciones sistémicas, alteraciones histológicas y citológicas o retardo severo del

crecimiento32. Excepcionalmente sobrepasan el primer trimestre y en general son mosaicos

con células normales o poseen una dotación genética especial (algunos digínicos). Cuando

el triploide tiene tejido molar diferenciado el pronóstico lo da este componente, que puede

metastizar y comprometer la vida de la madre (eclampsia y otras patologías). Considero

que el triploide humano no es un ser humano pues no procede de una fecundación normal,

no tiene un desarrollo normal, ni es compatible con la vida (los pocos que han llegado a

nacer) y todas sus células son anormales. La interrupción del embarazo con la muerte de la

mola no es considerada un aborto, por lo que propongo lo mismo para el triploide. Otras

anomalías como tetraploides y monosomías autosómicas son inviables y no llegan a un

parto a término.

VI) Los cánceres del embrión o del feto mismo que podrían metastizar a la madre; un caso

especial es el síndrome de Beckwith-Wiedermann (relacionado con "imprinting" molecular

paterno del cromosoma 11, 11p15) con crecimiento fetal y placentario exagerado,

macroglosia, polihidramnios y que puede presentar cáncer (nefroblastoma o tumor de

Wilms, carcinoma adrenocortical o hepatoblastoma)33,34.

La teoría ética del doble efecto plantea que si la intención es salvar a la madre y se

procede al vaciamiento uterino, con muerte del feto o embrión no es un aborto sino una

interrupción terapéutica del embarazo y es por esto lícita. Esta posición no se aplica

cuando la causa del sufrimiento materno es la constitución genética del feto o el feto

mismo. La intención médica es remover la causa y esta coincide con el feto, luego hay que

llamarla propiamente aborto terapéutico. Si dispusiéramos de algún tratamiento que

bloqueara el efecto del pasaje de sustancias del feto a la madre, las que causan el problema,

entonces podríamos tratar el caso sin llegar a plantear siquiera el aborto (lo que pasó con el

Rh y el hidrops fetalis). Esta situación es muy antigua, tanto en ética como en leyes y, está

resuelta. Un francotirador esquizofrénico que empieza a matar transeúntes con un rifle

desde una torre, autoriza ética y legalmente para que se lo mate. Discutir cómo se lo va a

neutralizar sin matarlo puede significar varios transeúntes muertos. Los fetos que por sus

sustancias o su genoma están matando a sus madres o a sus hermanos mellizos cuando aún

no son viables ex utero, autorizan para matarlos antes de que maten a sus madres, a sus

eventuales hermanos y, se suiciden. Hemos analizado el tema considerando la vida o la

muerte sin matices. La situación es mucho más compleja. Interesa también la calidad de

vida de la madre, del feto nacido o no y de sus eventuales hermanos. Si por dilación de la

decisión y por continuar el embarazo con feto vivo se obtiene un parto prematuro al 6°

mes, con madre descerebrada y feto con daño neurológico irreversible que muere a los 2

años, también se estaría faltando a la ética. Todas las variables vitales deben ser tomadas en

cuenta.

¿Quién toma la decisión? Las variables críticas más importantes a tomar en cuenta

haciendo un cálculo fino de los riesgos son:

I) El compromiso vital y la calidad de vida actual de la embarazada y la

proyección de estas variables en los distintos escenarios posibles, con o

sin intervención (vaciamiento parcial o total uterino, intervención

selectiva de fetos, etc.).

II) El compromiso vital y la calidad de vida actual del(los) embrión(es) o

feto(s) afectado(s) y la proyección de estas variables en los escenarios

posibles, con o sin intervención.

III) Los recursos que se tienen para atender a la embarazada y al feto, con o sin

intervención, y para proseguir el cuidado de la vida de un feto prematuro.

IV) Las particularidades del caso (incluidos factores afectivos, emotivos,

valóricos, religiosos, ideológicos, patológicos, etc. en pacientes, sus

familiares y en el equipo de salud). Por lo tanto, decide siempre el médico

tratante o responsable, o el equipo de profesionales asistentes liderados

por el médico responsable, porque son los que mejor conocen estas

variables y riesgos de cada caso. No es necesario habitualmente la

intervención del comité de ética o bioética del hospital o centro de salud.

En casos extraordinarios, cuando aparezcan otros elementos de difícil

evaluación médica, estos comités tendrían una participación útil. La

medicina y la ética médica, por una parte, y el conocimiento científico de

la etiopatogenia, por otra, son suficientes para la toma de decisiones. No

se necesitan la filosofía, ni la teología, ni el consecuencialismo, ni la ética

situacional, ni la discursiva, ni la bioética.

IV.- REFERENCIA A LOS PROYECTOS DE LEY EN COMENTO.

Ambos proyectos apuntan a la finalidad de admitir, bajo ciertas modalidades el

aborto y para ello la modificación fundamental se refiere al artículo 119 del Código

Sanitario.

Respecto del Proyecto del senador Girardi, pareciera ser que bajo pretexto de una

normativa similar a la existente hasta 1989, se trata de ampliar la posibilidad del aborto,

pues se incluye le eugenésico y aun el que decida libremente la madre, cuando ha sido

violada, siempre que se pronuncie en dicho sentido hasta la décimo segunda semana de

gestación.

En nuestra opinión este proyecto se aparta del genuino sentido de la disposición

constitucional del artículo 19 N°1, que sólo admite la posibilidad del aborto en la medida

que este caiga en la categoría de terapeútico.

Lo mismo puede decirse respecto del proyecto de los senadores Matthei y Rossi,

que en esa parte adhieren a la posibilidad del aborto eugenésico.

En suma, nuestra opinión, es que el aborto terapéutico (cuando está en peligro la

vida de la madre) no es contrario a lo preceptuado en la Constitución, pero el eugenésico y

el derivado de violación, si lo son. Por lo demás, podría en este último caso presentarse la

situación de una mujer que acusa de violación a un hombre, pero luego no logra demostrar

que efectivamente hubo comisión del delito: entonces debería ser sancionada pues no se

encuentra dentro de la hipótesis cubierta por la ley.