QUE SON LOS ACCIDENTES VASCULARES DEL SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL ?  ( DEFINICIÓN )

Los Accidentes Vasculares son cuadros clínicos de desarrollo generalmente rápido, caracterizados por la presencia de signos y/o síntomas que indican el compromiso focal del territorio afectado ( a lo cual se pueden asociar otros que indican afectación general o repercusiones secundarias) que se entienden como consecuencia primaria de la lesión de un vaso sanguíneo del organismo y que conlleva una perdida transitoria o definitiva de su funcionalidad con repercusiones de diverso grado,  tipo y duración en el territorio atravesado y/o irrigado por ese vaso.  

Los accidente vasculares pueden producirse en cualquier tejido, órgano o sistema. Así existen accidentes vasculares que afectan los ojos, la piel , el riñón, el corazón, el cerebro, etc.,

etc..

La gravedad del accidente vascular esta determinado por la importancia del territorio afectado, la magnitud de la lesión provocada y por la duración del trastorno y su(s) efecto(s).

Así, la ruptura de una vaso pequeño de la piel que causa un acúmulo sanguíneo de 15 cm3 provocará solo  algún dolor y aumento de volumen en la zona afectada, pero todo de discreta gravedad ; pero si la ruptura se produce en un vaso de grosor semejante,  con acúmulo sanguíneo semejante, pero ubicado en la región frontal izquierdo del cerebro, la situación que se genera es de gran gravedad ( perdida de fuerzas de la mitad derecha del cuerpo, perdida de lenguaje, etc, ....e incluso riesgo de muerte ).   

 

Es esta alta significación la que ha llevado a que se use el término Accidente Vascular casi exclusivamente en el caso de los sucedidos en el Cerebro. Así,  Accidente  Vascular Encefálico , AVE, significa :     Cuadro clínico generalmente de desarrollo rápido, provocado por la lesión de algún  vaso sanguíneo del encéfalo ( cerebro, tronco cerebral y cerebelo ) y/o sus cubiertas (meninges),  que conlleva por sus efectos directos o consecuencias a un trastorno  transitorio o definitivo, de diverso grado de la funcionalidad focal y/o difusa del encéfalo y/o sus meninges.

   Sin embargo los Accidentes Vasculares pueden afectar también a la

Médula Espinal y sus envolturas, o cualquier región o parte del Sistema Nervioso Central Central. 

 Entendemos por  Accidente Vascular del Sistema Nervioso Central  (AV

del SNC)  : 

  

 

Accidente Vascular del Sistema Nervioso Central ( AV del SNC ):

 

 Cuadro clínico generalmente de desarrollo rápido, provocado por la lesión (luminal, parietal, extravascualr o mixta) de algún  vaso sanguíneo del Encéfalo ( cerebro, tronco cerebral y cerebelo ) o Médula Espinal, y/o sus cubiertas (meninges),  que conlleva, por sus efectos directos o consecuencias, a un trastorno  transitorio o definitivo, de diverso grado de la funcionalidad focal y, en algunas oportunidades más extendida, del Sistema Nervioso Central.

   

¿COMO SE PUEDEN ORGANIZAR LOS DIVERSOS TIPOS DE ACCIDENTES VASCULARES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL   ( CLASIFICACIÓN )

Los Accidentes Vasculares del Sistema Nervioso Central pueden afectar al Encéfalo (el cerebro, el cerebelo, el tronco encefálico y el bulbo raquídeo) o a la Médula Espinal o al Espacio Subaracnoideo y pueden ser hemorrágicos (cuando el hecho fundamental y primario es la ruptura de un vaso sanguíneo con el consiguiente derrame de sangre) u oclusivos (cuando el hecho fundamental y primario es la obstrucción del flujo sanguíneo).

Así los Accidentes Vasculares del Sistema Nervioso Central (SNC) se clasifican según el tipo en : 

1.-   Accidente Vascular   Hemorrágico, corresponden aproximadamente al 15% de total de los Accidentes Vasculares del SNC y pueden ser :

Intra-parenquimatoso  (10%), cuando la liberación y el acúmulo sanguíneo se produce primariamente en el interior del tejido nervioso.

Subaracnoideo (5%) , cuando la liberación y el acúmulo sanguíneo se produce  primariamente en el espacio subaracnoideo.  

                               

 2.-   Accidente Vascular Isquémico, corresponden aproximadamente  al 70 a 80% del total de los Accidentes Vasculares del SNC y  pueden ser : 

Trombótico (50%)  , cuando la oclusión es causada por la conformación de un trombo (acúmulo de plaquetas, glóbulos rojos, fibrina, etc.) de volumen progresivo sobre la pared interior del vaso.

Embólico /35%) ,  cuando la isquemia es causada por una súbita suspensión de la circulación sanguínea en un vaso arterial por un   coagulo u otro elemento que tras circular por el torrente sanguíneo va a impactarse en el lumen de este cuando ya su tamaño no le permite seguir seguir transitando.

Lacunar(15%), cuando un fenómeno isquémico  afecta un vaso arterial terminal, del tejido nervioso produciendo un área pequeña de necrosis (muerte celular, infarto) que frecuentemente evoluciona hacia la cavitación.

 

3.-     Crisis Isquémicas Transitorias (C.I.T.), corresponden al 10 15% de los Accidentes Vasculares del SNC /aunque su frecuencia puede estar subestimada),  son episodios de inicio súbito o muy rápido de disfunción neurológica  focal , referido a un territorio vascular específico del S.N.C..  de minutos u horas de duración (por convención menos de 24 horas) y que no dejan secuelas.  Pueden afectar cualquier territorio vascular del S.N.C.  Las

manifestaciones clínicas dependen del territorio afectado. Su importancia esta dada por su carácter premonitorio de un Accidente vascular mas grave .

También los Accidentes Vasculares del Sistema Nervioso Central pueden clasificarse según su ubicación referida al área afectada (por ejemplo "Frontal Anterior Para-mediano Derecho" o "Medular Anterior Izquierdo De Nivel D3")   (clasificación preferida para las hemorragias)  o su ubicación referida al territorio vascular afectado  ( por ejemplo Silviano Superficial Izquierdo, que significa que la obstrucción del vaso, Arteria Silviana Izquierda, afectó solo el territorio superficial de esta)( clasificación preferida para los Accidentes Vasculares Isquémicos).

 

 

¿QUE FACTORES INCREMENTAN EL RIESGO DE SUFRIR UN ACCIDENTE VASCULAR  DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL  (FACTORES DE RIESGO )

 Existen un conjunto de modos de vida, hábitos, situaciones sociales, factores genéticos, enfermedades, etc., cuya presencia en una determinada persona incrementa significativamente el porcentaje de probabilidades de sufrir un Accidente Vascular del Sistema Nervioso Central ( y también de Accidentes Vasculares de otros órganos o sistemas como el corazón ), estos son los Factores de Riesgo.

Por su gran importancia en la prevención de los Accidentes Vasculares, estos factores de riesgo  deben ser objeto de manejo de primera importancia tanto para la sociedad entera, todos los organismos de salud,  los médicos tratantes y especialmente cada persona .en particular. Por el contrario el silenciar, o aceptar, o promover la mantención o el incremento de estos factores de riesgo debe considerarse signo de ignorancia, irresponsabili-dad o intereses inmorales.

Los Factores de Riesgo pueden clasificarse en No Modificables,  Modificables  y Potenciales.  

Factores de Riesgo No Modificables :   

1.-  Edad.

2.-  Raza.

3.-  Sexo.

4.-  Herencia.     

Factores de Riesgo Modificables :

1.-   Hipertensión Arterial.

2.-   Tabaquismo.

3.-   Obesidad.

4.-   Vida Sedentaria.

5.-   Stress crónico.

6.-   Diabetes.

7.-   Colesterol elevado y otras Dislipidemias.

8.-   Enfermedades que por si mismo o por  sus tratamientos incrementan el riesgo de sangramiento o de coagulación-trombosis en el interior de los vasos.

9.-   Uso de drogas.

 

Factores de Riesgo Potenciales :

1.-   Jaqueca.

2.-   Anticonceptivos Orales.

3.-   Déficit de Proteínas Anticoagulantes.

4.-   Afecciones Tiroideas.

5.-   Hiperfibrinogenemia ( fibrinógeno plasmático elevado).

6.-   Hiperuricemia ( Ácido Úrico sanguíneo elevado) .

 QUE PROVOCA LOS ACCIDENTES VASCULARES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ?  ( CAUSAS )

Los Accidentes Vasculares del Sistema Nervioso Central son provocados por Factores, Condiciones, Trastornos , Patologías o Enfermedades que afectan o impiden el funcionamiento y/o la integridad de los  vasos sanguíneos ( arterias, arteriolas, capilares, vénulas y venas ).

Las causas de la disfunción o perdida de la integridad vascular pueden ser únicas o mas frecuentemente asociadas o  múltiples, de muy breve duración o persistentes por largos periodos. Pueden ser exclusiva o predominantes vasculares o extra-vasculares o generales.    

1.-  Lesiones Ateromatósicas de las Arterias del SNC :

Aumento de volumen progresivo por desarrollo de la Placa Ateroesclerótica con Obstrucción progresiva del lumen arterial de parcial a completa. Genera AVs del SNC   Oclusivos Trombóticos .

 

Desprendimiento de trozos o porciones superficiales o mas o menos profundas de la Placa Ateroesclerótica, las cuales son arrastradas por el torrente sanguíneo. Genera   AVs del SNC Oclusivos Embólicos .

 

Aumento de volumen rápido de la Placa Ateroesclerótica por hemorragia en el interior de la placa con Obstrucción del lumen arterial de parcial a completa. Genera AV del SNC Oclusivos de desarrollo rápido.  

 

 

2.-  Lesiones Inflamatorias de las Arterias del SNC (Arteritis) : infecciosas, medicamentosas, alérgicas o auto-inmunitarias.

Provocan un debilitamiento de la pared arterial que espontáneamente o en asociación con Hipertensión Arterial llevan a la dilatación (aneurisma micótico) y ruptura de la arterial. Genera AV   Hemorrágico del SNC .

Provoca estrechamiento del lumen arteriolar por aumento de volumen de la lesión arterítica, asociado con depósito de elementos figurados sanguíneos 2ario  al daño  endotelial. Genera   AV Oclusivo del SNC.   

 

3.-  Lesiones Degenerativas de las paredes Arteriales del SNC : Angiopatía Amiloide.

Provoca infiltración amiloidea de las paredes arteriales de mediano y pequeño diámetro lo cual  disminuye su elasticidad e incrementa su fragilidad. Genera más frecuentemente Hemorragia Lobares únicas o múltiples reiteradas en pacientes seniles con frecuencia incrementante con la edad.

Además  lleva estrechamiento del lumen arteriolar por engrosamiento de la  pared arterial y a veces también  por lesiones arteríticas asociadas. Genera (con mucho menor frecuencia)   AVE Oclusivo Lobares corticales o córtico-subcorticales.  

 

4.-  Malformaciones Congénitas de las Paredes Arteriales : Aneurismas.

Provocan un debilitamiento de la pared arterial que, espontáneamente o en asociación con Hipertensión Arterial,  llevan a la dilatación  y ruptura aneurismática.. Genera AV   Hemorrágico del SNC Intra- parenquimatoso o Hemorragia Sub-aracnoidea.

 

5.-Malformaciones Congénitas Arterio-Venosas

La estructura alterada de las paredes  vascular y los regímenes anormales de presión a los cuales son sometidos los vasos en múltiples puntos, provocan  un debilitamiento, dilatación y eventualmente ruptura (espontánea o en asociación con Hipertensión Arterial especialmente crítica) de la paredes  arterial y/o capilar y/o venosa. Genera AV   Hemorrágico del SNC Intra- parenquimatoso o Hemorragia Sub-aracnoidea.

En ocasiones, en relación el desplazamiento del flujo sanguíneo hacia la malformación  ("robo circulatorio") provoca isquemia y eventualmente infartos en territorios mas o menos vecinos a la malformación. Genera AV tipo Isquémico Oclusivo.

 

6.-Embolismos Cardiogénicos u otros (por ej. embolismos grasos 2arios a grandes y removidas fracturas, embolismos aéreos )

Provocan la obstrucción súbita y completa de la circulación por la impactación del émbolo en el lumen de una arteria o arteriola de menor diámetro que el propio, con isquemia → infarto de rápida instalación. Genera   AV Oclusivo Embólico del SNC.  

 

7.-  Enfermedades Hemorragíparas

Provocan, por distintos mecanismos,  hemorragias únicas o múltiples,  espontáneas o provocadas, de volumen variable desde puntiformes hasta masivas. Genera AV   Hemorrágico del SNC Intra-parenquimatoso o Hemorragia Sub-aracnoideo.  

 

8.-Estados  Hemorragíparos Yatrogénicos o medicamentosos.

Provocan, por distintos mecanismos,  hemorragias únicas o múltiples,  espontáneas o provocadas, de volumen variable desde puntiformes hasta masivas. Genera AV   Hemorrágico del SNC Intra-parenquimatoso o Hemorragia Sub-aracnoideo.  

 

9.-Disecciones Arteriales

El fenómeno inicial corresponde a una hemorragia en el interior de la pared arterial, con un efecto disecante,  que implica :  1) Estrechamiento del lumen arterial  2) Irregularidad con perdida de las características hemodinámicas y físico-químicas de la pared interna de la arteria, que lleva a la conformación de trombos intraluminales.  3)  Debilitamiento de la pared arterial con dilatación pseudo-aneurismática y/o eventualmente ruptura. Los mecanismos  1) y 2)  Generan   AV Isquémico tipo Trombótico o Embólico  por desprendimiento de porciones del trombo y constitución de un émbolo ( o "coagulo") libre. La ruptura (rara) de la pared arterial Generaría   AV Hemorrágico.     

 

10.-  Lesiones Vasculares Compresivas y/o Destructivas  Infiltrativas  tumorales (malignos, benignos u otros).

Las compresiones en arterias en tránsito por las zonas adyacentes al tumor,  provocada por el aumento de volumen tumoral, genera AV del SNC   Oclusivos con Isquemia e infarto a distancia, lo que rompe el perfil evolutivo, complica y empeora el pronóstico tumoral.

Las compresiones tumorales de venas o senos venosos genera AV del SNC semejantes a Trombosis Venosas o Trombo-flevitis  de Senos.

La Destrucciones Infiltrativas de las paredes arteriales  genera hemorragias Intra o peri-tumorales con un perfil evolutivo de AVE Hemorrágico Intra-parenquimatoso que rompe el perfil evolutivo, complica y empeora el pronóstico tumoral pero que también puede ser la 1ª expresión clínica de un tumor primario o metastásico del Sistema Nervioso Central.

 

11.-  Hipertensión Arterial Severa Crónica y Crisis Hipertensiva.

--Hipertensión Arterial Severa Crónica

Provoca estrechamiento del lumen arteriolar por vasoconstricción activa persistente, progresivas lipo-hialinosis (que puede alcanzar la necrosis parcelar)  y substitución fibrosa, con isquemia crónica y limitación de los mecanismos de regulación del flujo . Genera   AV Oclusivo de pequeño vaso del SNC  y AV Hemorrágico de pequeño vaso del SNC (por ruptura de la pared arteriolar en áreas necrosadas). .

 --Crisis Hipertensiva (alza rápida y severa de la presión arterial) 

 

Provoca ruptura del equilibrio "resistencia parietal vascular / presión endoarterial" en zonas debilitadas por lesiones previas congénitas (aneurismas, micro-aneurismas) o  adquiridas (placas atero-escleróticas, degeneración hialina y amiloide, arteritis). Genera AV Hemorrágico del SNC de pequeño, mediano y gran vaso Intra-parenquimatoso o Subaracnoideo.  

 

12.-  Trombosis Venosas Cerebrales

Provoca obstrucción de la circulación de eferente (de salida) con conservación de la circulación aferente (de llegada) con isquemia y eventualmente infarto con notable tendencia a la edematización y la transformación hemorrágica. Genera AV de tipo   isquémico  en el territorio de la vena afectada. 

 

Ejemplo de AVEncefálico debido a una causa que actué exclusiva o predominantemente en el vaso afectado (con vaso inicialmente enfermo o lesionado) es la ruptura espontánea de un aneurisma arterial congénito que provoca una hemorragia y consecuente hematoma y/o invasión meníngea y/o ventricular.

Ejemplo de un AVEncefálico debido una causa que actúa primariamente fuera del vaso afectado ( extra-vascular ), (con vaso inicialmente sano o con enfermedad  no causal) es la oclusión de una arteria o arteriola cerebral por un émbolo (o "coágulo") cardiogénico (originado en el corazón), que viajando en la sangre viene a impedir abruptamente la circulación de esta al impactarse en un vaso de menor calibre que el propio lo cual provoca una pérdida súbita completa de la irrigación sanguínea en el territorio irrigado exclusivamente por ese vaso y la isquemia (disminución de la irrigación sanguínea) en los territorios cuya irrigación depende del vaso ocluido y otro u otros vasos.

 COMO SE RECONOCE QUE EL PACIENTE SUFRE UN ACCIDENTE VASCULAR DEL SNC ? ¿  A QUE TIPO DE AV del SNC CORRESPONDE ?¿QUE CUADROS  AGREGADOS O  COMPLICACIONES  EXISTEN? ?

( DIAGNÓSTICO )

Por su carácter  evolutivo, el diagnóstico de los AV del SNC  no es estático sino eminentemente dinámico, permanentemente sujeto a revisión, complementación e incluso reformulación, todo lo cual  debe ser seguido por cambios en el tratamiento y el pronóstico.  

Debe ser oportuno, con el mejor apoyo tecnológico y de laboratorio disponible en el momento adecuado y seguido de las acciones que correspondan según el caso. La experticia del equipo médico ( y no solo del medico especialista) es siempre de gran importancia y por lo tanto la formación continua y especifica de los diferentes

miembros del equipo es un asunto de gran relevancia en el Diagnóstico del AV del SNC.  

De acuerdo al momento de su realización, su objetivo y técnicas utilizadas se pueden realizar distintos tipos de  diagnóstico, los cuales no son excluyentes ni necesariamente ordenados temporalmente de algún modo y frecuentemente son complementarios..

Tipos de Diagnóstico  : 

1.-   Diagnóstico Retrospectivo :

Hace referencia al proceso de definir o establecer un cuadro ocurrido con anterioridad y del cual, en el momento, no tenemos o tenemos pocas evidencias objetivas. Está fundamentalmente basado en la obtención de antecedentes (anamnesis) y su adecuada interpretación ; por ello requiere de una gran experticia médica;  en oportunidades la utilización de algún examen complementario  podría fortalecer o ratificar el diagnóstico. Ejemplos típicos de Diagnóstico Retrospectivo es el que se realiza tan frecuentemente en Crisis Isquémicas Transitorias y las Crisis Epilépticas.   

2.-   Diagnóstico Inicial. :

Corresponde a aquel que se realiza al momento del primer contacto del paciente con el sistema médico. Ejecutado por el Equipo de Socorro (frecuentemente sin presencia de médico) en el domicilio del paciente o en la calle, o en Policlínicos y Servicios de Urgencia con presencia medica pero no especializada.

El Diagnóstico Inicial es de extraordinaria importancia pues debe :

a) Establecer la existencia del

AV del SNC .

b) Establecer, en la medida de

lo posible el tipo de AV del SNC sufrido por el paciente.

c)  Establecer el tiempo de

evolución.

d)  Decidir el centro al cual

deberá se referido el paciente tomando en cuenta la estrecha ventana

terapéutica de algunas horas para realizar el tratamiento trombolítico en caso

se trate de un AV del SNC de tipo oclusivo y los escasos Centros

Especializados que pueden realizarlo.

e)  Establecer la existencia de

complicaciones que pongan en riesgo inmediato la vida del paciente

(obtrucción respiratoria, crisis epilépticas, Hipertensión arterial muy severa,

etc.) .   

3.-   Diagnóstico Clínico :

Hace referencia al diagnóstico realizado por el medico en base a los antecedentes recogidos (anamnesis), al examen físico del paciente y a su experticia con poco o ningún apoyo de laboratorio. Actualmente se encuentra menoscabado por el desarrollo enorme de los exámenes complementarios especialmente radiológicos. 

4.- Diagnóstico Radiológico y otros métodos auxiliares :

Tomografía Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Magnnética Nuclear (RMN) :  En base al desarrollo tecnológico, a su proliferación y facilidades de acceso, este tipo de diagnóstico ha adquirido una gran importancia. Así,  la TAC  y/o la RMN son fundamentales para establecer el tipo de AV del SNC, su ubicación, su extensión y eventualmente su tratamiento. Destaca la enorme importancia de la aplicación precoz de alguno de estos exámenes para excluir el AV del SNC de tipo hemorrágico y poder aplicar dentro de la breve ventana terapéutica el Tratamiento Trombolítico  en los AV  del SNC de tipo Oclusivo.

Eco-doopler   de Vasos del Cuello :   En base a su capacidad para detectar estructuras y flujos vasculares, es un apoyo importante para los diagnósticos causal,  fisio-patológico y de los factores de riesgo en los AVCerebrales. Permite el estudio de las placas atero-escleróticas y aneurismas disecantes carotídeos y sus repercusiones sobre el flujo sanguíneo en los vasos del cuello. Por todo esto es muy importante también en los tratamientos preventivos y curativos de los AVC.

Angiografía : Por su capacidad de mostrar diferenciadamente el sistema  vascular, es una preciosa herramienta diagnóstica de los AV del SNC. Su rol es fundamental en la identificación  y eventualmente en las decisiones terapéuticas de las lesiones causales de las Hemorragias Sub-aracnoídeas e Intra-parenquimatosas, en el estudio de las Malformaciones Vasculares Arteriovenosas, en las Lesiones Ateromatosas Oclusivas de las Arterias Aorta y del cuello (Carótidas y Vertebrales).  

La Radiografía de Tórax, los estudios de coagulación, los análisis bioquímicos (especialmente electrolitos plamáticos y urinarios y gases en sangre), estudios bacteriológicos de esputo, sangre y orina, son de gran importancia en  el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones tan frecuentes en los AV del SNC..

 

5.-   Diagnóstico Fisio-patogénico   :

Corresponde a aquel en el cual el equipo médico plantea una interpretación con respecto a los mecanismos  fisiológicos y patológicos que explican el cuadro clínico del paciente. Es de extraordinaria importancia pues permiten una  mejor comprensión del cuadro actual y el significado de los elementos nuevos de el y por lo tanto  un mejor tratamiento.   

 

6.-   Diagnóstico Causal o Etiológico.:

Es aquel que determina la causa o causas del AV del SNC  en curso. Debe involucrar al menos los factores predisponentes y precipitantes.

 

7.-   Diagnóstico de Localización o Topográfico.:

Es aquel que determina el lugar del SNC afectado por el AV. Puede referirse a la región anatómica afectada ( preferido en los AV Hemorrágicos ) o al territorio vascular afectado (preferido en los AV Oclusivos).

 

8.-   Diagnóstico Complementario (de Cuadros Asociados y Complicaciones).

Por la calidad del paciente mas frecuentemente afectado por el AV del SNC ( mayores afectados por múltiples patologías) y por la frecuente gravedad del cuadro primario que desestabiliza o compromete múltiples funciones y órganos, las complicaciones son frecuentes, múltiples y de alta significación para la sobrevida y las secuelas.

Así el diagnóstico ( y por supuesto el tratamiento) de los cuadros asociados y  complicaciones del AV del SNC es una conducta médica de alta significación en la sobrevivencia y en la calidad de vida de los sobrevivientes.    

 

9.- Diagnóstico de Secuelas :

Se realiza en los sujetos que no alcanzan la mejoría completa, una ves estabilizado el cuadro,  tras cursada  la Fase de Resolución ( por supuesto incompleta). Aunque dirigida primeramente a lo neurológico en todos sus aspectos (sensitivo-motor, sensorial, neurovegetativo, lenguaje, practo-gnosia, funciones mentales, etc.), debe, también, extenderse a resto de los órganos o sistemas que pudieron haber sido afectados secundariamente.

Son ejemplo de secuelas de los AV del SNC :

Hemilejia-hemihipoestesia con compromiso neurovegetativo derecho, afasia y vejiga  neurogénica. 

Ataxia de marcha y segmentaria (extremidad superior e inferior) derecha.  

Paraplejia con vejiga neurogénica.

El Diagnóstico de Secuelas precede a los Tratamientos de Rehabilitación y Paliativo y es muy importante en la prevención, diagnóstico  y tratamiento de patologías (enfermedades) agregadas tardíamente como complicación de las secuelas (por ejemplo infecciones urinarias, escaras, retracciones músculo-tendinosas ,etc.). 

 

10.-   Diagnóstico de Factores de Riesgo :

  De extraordinaria importancia en la prevención de los AV del SNC  ( prevenir es

mucho mejor que curar, en cuanto se disminuye la morbilidad, mortalidad y secuelas y es mucho mas económico) . Por ello es el diagnóstico de más alto rendimiento. Aprovecha todas las tecnologías disponibles en la actualidad (radiológicas, sonográficas, patológicas, bioquímicas, cromosómicas, genéticas, etc.). Se debe aplicar en la Fase Previa o en la Fase Posterior (en este caso para prevenir un segundo AV del SNC).

Debe dar cuenta de todos los Factores de Riesgo y debe ser seguida del tratamiento de todos los identificados.

      En la Fase Previa y Posterior de los AV del SNC  el diagnóstico es destacadamente

de los Factores de Riesgo,  en la Fase Posterior es de las secuelas y complicaciones, en la fases de instalación y desarrollo, el diagnóstico es eminentemente clínico  y etiológico, en la fase de desarrollo y de acmé el diagnostico es fundamentalmente fisio-patogénico  y complementario. En las fases residual y secuelar es relevante el diagnóstico de las complicaciones y secuelas.  (ver   Fases   de   los AV del SNC   en la sección siguiente  : EVOLUCIÓN).

   ¿COMO PUEDEN MODIFICARSE EN EL TIEMPO LOS  ACCIDENTES VASCULARES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL   ( EVOLUCION )

Fases de los Accidentes Vasculares del SNC

1. Fase Previa 2. Fase de Instalación

3. Fase de Desarrollo

4. Fase de Acmé

5. Fase de Resolución

6. Fase Residual

7. Fase Secuelar

8. Fase Post  Accidente Vascular del SNC.

 

PROGRESIÓN  y  COMPLICACION de los AVs  del  SNC

Debemos entender por "Progresión" del AV del SNC  todo empeoramiento del cuadro clínico del paciente determinado por la evolución progresiva natural de la lesión primaria.

Debemos entender por "Complicación"   del AV del SNC todo empeoramiento del cuadro clínico del paciente determinado por la agregación de factores intrínsecos o extrínsecos respecto al  SNC.

Intrínsecos :

Exageración descontrolada de fenómenos propios del AV : edema cerebral, micro-hemorragias dentro de un infarto, vaso espasmo exagerado o severo en una Hemorragia Subaracnoídea, etc.. 

Desarrollo o agregación de fenómenos o circunstancias dentro del SNC que se constituyen en factor pronóstico fundamental ( herniaciones de masa encefálica, isquemia→ infartos o edema cerebral distantes secundarios a compresiones o deformaciones  vasculares, embolización reiterada, trombosis progresiva, convulsiones→status epiléptico agitación y delirio,  etc.).

   

Extrínsecos :

Infecciosas : 

Infección Urinaria Baja y Alta.

Escaras de Decúbito.

Infección Respiratoria ( bronquitis,   neumonías, bronconeumonias).

Septicemias.

Neumonías por aspiración (irritativas).

Trombo-flevitis de Extremidades→embolismos pulmonares.

Metabólicas

Alteraciones Hidro-electrolíticas (Síndrome de Secreción Inadecuada de Hormona Antiduirética, secundarias a aporte inadecuado o vómitos reiterados, etc.).

Hipoglicemia

Osteo-artro-musculares (atrofias musculares, retracciones músculo-ligamen-tosas, anquilosis articulares)

Descompensación de cuadros médicos asociados.

Cardíacos (Arritmias, Infarto del Miocardio, Insuficiencia Cardiaca Congestiva).

Metabólicos : diabetes.

Renales.

No es fácil y no siempre es posible distinguir entre la progresión natural de un AV del SNC y la progresión determinada por el agregado de una complicación. En este problema la experiencia del medico tratante es muy importante pero frecuentemente debe recurrirse a los exámenes complementarios tanto imageneológicos como de laboratorio.

 

 

¿COMO SE TRATAN LOS  ACCIDENTES VASCULARES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL   ( TRATAMIENTO )

TRATAMIENTO  PREVENTIVO  : 

Se debe ejercer en la Fase Previa del AV del SNC. lo cual disminuye significativamente el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares  incluyendo los AV del SNC  , sin embargo también se debe ejercer  en las fases  residual , secuelar y posterior con el objetivo de disminuir el riesgo de recidiva o reiteración del AV, es la llamada Prevención Secundaria..

El Tratamiento Preventivo es el de mayor significación tanto a nivel individual como social.

Tanto a nivel individual, familiar o social,  cualquier monto de inversión económica tiene un rédito varias veces superior si se realiza en prevención.

Esto significa que si un individuo, familia o sociedad se decide a invertir en la prevención de las enfermedades vasculares  verá reducidos sus costos económicos globales e incrementado el mejor pronóstico si el AV del SNC llega a producirse.     

Tiene como base el manejo de los Factores de Riesgo Modificables y eventualmente los Potenciales.

Implica estrategias Higiénico-Dietéticas,  tendientes a modificar los Hábitos de Vida negativos, y farmacológicos, tendientes a neutralizar los factores patológicos existentes :

                             Régimen dietético bajo en calorías totales, bajo en sal,  bajo en grasas "pesadas",  abundante en frutas y verduras, especialmente de hojas grandes y crespas.

                             Abandono de los hábitos sedentarios con incremento de la actividad física, en adultos mayores se debe aspirar a un mínimo de 180 minutos semanales de actividad moderadamente intensa.

Promoción de los modos de vida que diminuyan el "stress".

Atenuación o abandono de los hábitos o adicciones de riesgo : tabaquismo , alcoholismo, drogadicción (anfetaminas, cocaína, marihuana, heroína, etc.). . .

Control y tratamiento médico de lo trastornos, condiciones o enfermedades de riesgo : Obesidad , Hipertensión Arterial, , Diabetes, Trastorno en el Metabolismo de los Lípidos (Dislipidemias), Drogadicciones,  Cardiopatías  Arrítmicas y Embolígenas., etc..    

 Tratamiento quirúrgico de enfermedades vasculares de alto riesgo : endarterectomía y "STENTING" carotídeos.

 

TRATAMIENTO CURATIVO :

        Se ejerce habitualmente en las Fases de Instalación, Desarrollo y Acmé, pero también suele ser necesario en las fases siguientes, incluso la secuelar,  a consecuencia de las complicaciones que en estas fases pueden observarse.

Tratamiento de las Causas y/o Mecanismos Primarios involucrados

De los Accidentes Vasculares Oclusivos :

--  Disgregación Farmacológica del trombo oclusor  (Trombolisis Intravenosa y/o Intra-arterial con : Estreptoquinasa o uroquinasa o "tissue plasminogen activator" : (tPA)

 -- Tratamiento Anticoagulante :  Cumarínicos o Heparínicos.

 --  Vaso-dilatación con Agonistas del Calcio

 --  Incrementar la resistencia del Sistema Nerviosa a la falla de irrigación : Neuroprotección

-- Reducción del Edema Cerebral con el uso de Corticoides o Diuréticos o Soluciones Hiper-osmolares (Manitol)

-- Control de la complicación  epiléptica de algunos AVEs : Fenitoína.

De los Accidentes Vasculares Hemorrágicos :

      El tratamiento de los AV hemorrágicos del SNC es fundamentalmente y siempre de tipo médico y solo en algunos casos debe asociársele el tratamiento quirúrgico. Así son solo de tratamiento médico todas las hemorragias intra-parenquimatosas pequeñas o muy grandes, muy profundas o en zonas del alto y grave riesgo lesional quirúrgico

Tratamiento Medico. --  Internación  en Unidad Especializada -- Control estricto de la Presión Arterial. -- Incrementar la resistencia del Sistema Nerviosa al daño producido por el 

vaciamiento sanguíneo con todas sus consecuencias  : Neuroprotección -- Reducción del Edema Cerebral con el uso de Corticoides o Diuréticos o

Soluciones Hiper-osmolares (Manitol) --Tratamiento Preventivo o Curativo de las Crisis Convulsivas ( epilépticas )

frecuentes en este tipo de AVEs :  Fenitoína. -- Tratamiento de los Factores Causales cuando corresponde y es posible

 

Tratamiento Quirúrgico.- - Eliminación quirúrgica del Hematoma. -- Extirpación parcial o completa (si es posible) de la lesión causal de la

hemorragia cuando esta es susceptible de este tipo de tratamiento : aneurismas, malformaciones arterio-venosas, angiomas., tumores.

 

Tratamiento de las Complicaciones

--Infección (frecuentemente bronco-pulmonares, urinarias y dérmicas) : uso de antibióticos o quimio-terápicos según la etiología en lo posible determinada por cultivo y antibiograma.

--Metabólicas (deshidratación, trastornos electrolíticos, secreción inadecuada de hormona anti-diuretica, etc,) : aporte de líquido y electrolíticos según el caso.

--Neumonías Aspirativas

--Fiebre: antipiréticos y medidas físicas.

--Úlceras y escaras por presión : Evitar sobrecarga, debridación y curaciones diarias

--Trombo-embolismo pulmonar: heparina subcutánea.

 

TRATAMIENTO  REHABILITADOR :

El objetivo de este tratamiento es restituir a la normalidad al paciente afectado por el AV del SNC. ,  esto es muchas veces imposible por la magnitud  los daños sufridos , el objetivo, entonces  será recuperar lo máximo posible la funcionalidad, la autonomía y la validez del paciente.

 El tratamiento rehabilitador debe ejercerse sobre el plano físico, emocional, social y laboral si corresponde.     

 E l Tratamiento Rehabilitador debe concebirse como un Proceso que tiene varias etapas :

1) Orientación-Recepción.2) Evaluación Inicial.  3) Formulación de un Plan Terapéutico.4) Aplicación del Plan Terapéutico.5) Evaluación de Trabajo y revisión o readecuación del Plan Terapéutico.6) Aplicación de las Correcciones al Plan Terapéutico.7) Evaluación Final.8) Alta del Paciente con indicaciones de manejo posterior.

         Participantes en la Rehabilitación :

1. Fisiatras2. Neurólogos

3. Psiquiatras y psicólogos.

4. Kinesiólogos

5. Terapeutas Ocupacionales  

6. Fonoaudiólogos

7. Paciente

8. Familia.

    El papel de cada uno de los seis primeros será diferente de acuerdo al cuadro clínico del paciente y  la organización-recursos del sistema de salud en el que el paciente esta siendo atendido

    El papel de la familia en el Tratamiento Rehabilitador del paciente es siempre muy importante, y a veces  fundamental e imprescindible, en cuanto :

1. Asegura el acceso del paciente al Centro de Tratamiento.2. Refuerza y estimula al paciente. 3. Prolonga al hogar la acción del equipo rehabilitador.

        El papel del paciente en su propia rehabilitación es definitorio e insubtituible, en cuanto :

1. Su disposición ha de ser intensa y permanente.   2. Su tolerancia al dolor, a la fatiga, a la frustración debe ser magnífica.3. Su capacidad de auto-perdón cuando no logre lo anterior debe ser

magnánima.4. Su capacidad para aceptar la derrota, transitoria o definitiva, para 

volver a reintentarlo debe ser parte de su propio ser. 

 

TRATAMIENTO PALIATIVO   

  Es aquel que tiende a compensar aquellos defectos funcionales que se estiman como definitivos. Su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente. Pueden comprenderse dentro de este concepto las modificaciones al entorno que faciliten la vida del paciente con sus limitaciones.

   Algunos ejemplos :

1. Desarrollo de destreza manual contralateral al defecto motor secuelar.

2. Silla de Ruedas.3. Bastones. 4. Órtesis , Prótesis, Férulas.5.  Sondas Naso-gástricas y yeyunales.6. Sondas Vesicales, Dispositivos Recolectores de Orina.7. Rampas de acceso, Apoyadores (en pasillos, baños,

dormitorios), Elevadores. 8. Actos quirúrgicos tendiente a corregir trastornos

articulares, musculares  y tendinosos secundarios al cuadro neurológico primario o al reposo prolongado sin prevención suficiente de estas complicaciones.

9. Desarrollo de habilidades ocupacionales con un sentido  recreacional, terapéutico emocional o ,en la medida de lo posible, laboral.

 

 

¿QUE PUEDE OCURRIR CON  QUIENES SUFREN UN ACCIDENTES VASCULAR  DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ?   ( PRONOSTICO )

 Los Accidentes Vasculares del SNC son la 2a causa de hospitalización en

mayores de 65 años y , en general, la 3a  causa de muerte no traumática.   Los Accidentes Vasculares del SNC son la 1a causa de invalidez. Un 50

% de ellos no puede reintegrarse a su vida previa y son dependientes.  El uso (y abuso) de drogas  (especialmente anfetaminas, cocaina y

marihuana) incrementa entre 7 y 14 veces la posibilidad de presentar AV del SNC .con cifras diferenciales para cada droga, Las anfetaminas incrementan especialmente las hemorragias, la cocaína los oclusivos y hemorrágicos y la marihuana los oclusivos. 

 Por definición las Crisis Isquémicas Transitorias ( C.I.T. ) no son causa

de  mortalidad ni de secuelas,. sin embargo son muy frecuentemente predictoras de un próximo  Accidente Vascular del SNC (o cardíaco) :  un 10 % de los pacientes con C.I.T. o AV mínimos, hacen un nuevo Accidente Vascular en los próximos 7 dias de evolución. Por lo cual, ante su ocurrencia,  debe iniciarse un proceso diagnóstico- terapéutico inmediato. La aplicación muy pronta de las medidas terapéuticas  indicadas reduce asombrosamente el número de nuevos  AV. .

 De los AV del SNC el 15  y el 25 %  evolucionan hacia la muerte dentro

del primer mes de evolución y el 30% tiene esa evolución dentro del 1er año posterior al cuadro inicial..

 De todos los pacientes sobrevivientes entre el 30 y 40% volverá a tener

un  Accidente Vascular dentro de los 5  años siguientes.   La mortalidad de los AV del SNC se incrementa  con la edad de los

pacientes afectados tanto en hombres con mujeres. De todos los tipos de AV del SNC los hemorrágicos son los que

presentan las cifras mas altas de mortalidad. En el caso de las Hemorragias Subaracnoídeas la mortalidad al año de evolución alcanza alrededor del 40% y en el caso de las Hemorragias Intraparenquimatosas 60%.  

 El manejo de los AV del SNC en unidades hospitalarias especializadas

diminuye la mortalidad y las secuelas. El Tratamiento Especifico de los  Accidentes Vasculares Oclusivos con 

Técnicas de Trombolisis Endovenosa con tPA (dentro de las 3 primeras horas) disminuye las secuelas pero incrementa la transformación hemorrágica

y hemorragias IC secundaria.       El tratamiento de Rehabilitación disminuye las tasas de secuelas e

invalidez.      Los tratamientos de Rehabilitación y Paliativos mejoran notablemente la

calidad de vida en los pacientes secuelados  por AV del SNC-   

 

 

•

C O N C L U S I O N E S

Los Accidentes Vasculares del Sistema Nervioso Central  (AV del SNC) :

Son  enfermedades de alta frecuencia.

Afectan fundamentalmente a las personas  mayores sin embargo su  frecuencia en jóvenes y adultos jóvenes  se esta incrementando en relación al uso de drogas.   

Provocan una gran mortalidad y son la causa mas frecuente de invalidez física y mental.

Implican un alto costo económico, emocional y otros a quienes los padecen , a sus familias y a la sociedad. .

La prevención disminuye significativamente todos los costos. La prevención debe ejercerse tanto en los Factores de Riesgo Modificables como en los potenciales, desde el inicio de la vida o antes.

Esta  prevención es responsabilidad personal, familiar y social  y debe imponerse sobre todo otro tipo de intereses.

El abuso de drogas incrementa entre 7 y 14 veces la posibilidad de presentar  AV del SNC entre jóvenes y adultos jóvenes.. 

La Prevención Secundaria ( prevenir los siguientes AV del SNC una vez que se ha producido el 1o ) rápida y efectiva es fundamental pues reduce la inversión al focalizar el trabajo preventivo. Esto es especialmente destacable en el caso de las Crisis Isquémicas Transitorias y AV del SNC Menores que por no tener mortalidad ni secuelas se convierten en un Aviso Salvador  del desastre inminente.

Instalado el cuadro,  el   Diagnóstico debiera ser pronto ( pues el tiempo perdido es cerebro perdido) y  adecuado ( que permita la acción inmediata

en los factores prioritarios mientras se avanza en los otros ).

El Tratamiento debe iniciarse cuanto antes :  En las Unidades Móviles deben asegurarse la vía aérea permeable, instalarse un suero y aspirar contenido gástrico; en ellas también debe decidirse el destino del ++paciente ¿ el Servicio de Urgencia mas cercano o mejor dotado para el cuadro del paciente ?. ¿ una Unidad Especializada ?  ¿ es posible llegar a ella dentro de la ventana terapéutica ?.

Las Crisis Isquémicas Transitorias y los Los AV del SNC Míinimos (tras la correspondiente observación y avances diagnóstico-terapéuticos pertinentes en los Servicios de Urgencia o Unidades Especializadas) ,  pueden ser tratados en los policlínicos correspondientes.

Los AV del SNC moderadamente graves, graves y muy graves deben tratarse en las Unidades Especializadas, Servicios de Neurología y Unidades de Tratamiento Intensivo.

Todos lo pacientes secuelados  debe recibir Tratamiento de Rehabilitación y Paliativo en los centros correspondientes.

    

 Accidente cerebrovascularDe Wikipedia, la enciclopedia libreSaltar a navegación, búsqueda

Accidente cerebrovascular (ACV)

RMN de cráneo mostrando hemorragia intracerebral profunda (cerebelo): zona oscura,

30 horas desde el inicio de la enfermedad actual.

Clasificación y recursos externos

CIE-10 I 61. -I 64.

CIE-9 434.91

OMIM 601367

Medline Buscar en Medline mediante PubMed

(en inglés)

MedlinePlus 000726

eMedicine neuro/9  emerg/558 emerg/557

pmr/187

MeSH D020521

Sinónimos

Ictus

Ataque cerebral

Apoplejía

Aviso médico

Un accidente cerebrovascular (ACV o ACVA), ictus cerebral, embolia cerebral,apoplejía, golpe o ictus apoplético o ataque cerebral1 es la pérdida de las funciones cerebrales producto de interrupción del flujo sanguíneo al cerebro y que origina una serie de síntomas variables en función del área cerebral afectada.2

Lo que diferencia el ACV de otros conceptos similares es la consideración de ser un episodio agudo y la afectación de las funciones del sistema nervioso central.

Contenido

[ocultar] 1 Clasificación

o 1.1 ACV isquémico o 1.2 ACV hemorrágico

2 Cuadro clínico 3 Rehabilitación 4 Prevención

5 Referencias 6 Véase también

7 Enlaces externos

[editar] Clasificación

Según su etiología, un ACV tiene dos variantes, isquémicos y hemorrágicos.2 El cuadro clínico es variado y depende del área encefálica afectada.

[editar] ACV isquémico

Un ACV isquémico u oclusivo, también se llama infarto cerebral, la isquemia se da cuando la estructura pierde la irrigacion sanguínea debido a la interrupcion súbita e inmediata del flujo sanguíneo dando como resultado zona infartada y es en ese momento donde ocurre el verdadero "infarto cerebral" y se debe solo a una oclusión de alguna de las arterias que irrigan la masa encefálica, ya sea por acumulacion de fibrina, calcio o alguna anormalidad en los eritrocitos, pero generalmente es por arteroesclerosis o bien por un émbolo (embolia cerebral) que procede de otra localización, fundamentalmente el corazón u otras arterias (como la bifurcación de la carótidas o del arco aórtico). La isquemia de las células cerebrales puede venir producida por los siguientes mecanismos y procesos:

1. De origen vascular: Estenosis de las arterias por vasoconstricción reactiva a multitud de procesos ("vasoespasmo cerebral"). Con frecuencia se debe a una disminución del gasto cardíaco o de la tensión arterial produciendo una estenosis y su consecuente bajo flujo cerebral.

2. De origen intravascular 1. Aterotrombótico : Se forma un coágulo en una de las arterias que

irrigan el cerebro, provocando la isquemia. Este fenómeno se ve favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las arterias cerebrales.

2. Embólico: El émbolo puede ser consecuencia de un coágulo formado en una vena de otra parte del cuerpo y que, tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia el cerebro a través del torrente sanguíneo, o bien otro material llegado al torrente circulatorio por diferentes motivos: fracturas (embolismo graso), tumores (embolismo metastásico), fármacos o incluso una burbuja de aire. Al llegar a las pequeñas arterias cerebrales el émbolo queda encallado cuando su tamaño supera el calibre de las mismas, dando lugar al fenómeno isquémico.

3. De origen extravascular 1. Estenosis por fenómenos compresivos sobre la pared vascular: Abcesos,

quistes, tumores, etc.

[editar] ACV hemorrágico

También se denominan hemorragia cerebral o apoplejía y se deben a la ruptura de un vaso sanguíneo encefálico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma congénito. Pueden clasificarse en intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea.

La hemorragia conduce al ACV por dos mecanismos. Por una parte, priva de riego al área cerebral dependiente de esa arteria, pero por otra parte la sangre extravasada ejerce compresión sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguíneos, lo que aumenta el área afectada. Ulteriormente, debido a las diferencias de presión osmótica, el hematoma producido atrae líquido plasmático con lo que aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoración de la gravedad y el pronóstico médico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definición el área afectada. Las causas más frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensión arterial y los aneurismas cerebrales.

[editar] Cuadro clínico

Los síntomas de un accidente cerebrovascular son muy variados en función del área cerebral afectada. Desde síntomas puramente sensoriales a los puramente motores, pasando por los síntomas sensitivomotores. Los más frecuentemente diagnosticados son los siguientes:

Pérdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parálisis en la cara ( hemiparesia / hemiplejía ).

Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje ininteligible.(afasia)

Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación. Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompañado de

otros síntomas. Pérdida de la visión en uno o ambos ojos. Además de las manifestaciones físicas, hasta un 50% de las personas que

sobreviven a su ataque cerebral sufren depresión durante los primeros años. A pesar de esto, en la mayoría de los casos se omite el diagnóstico, lo que repercute negativamente en el paciente.

No obstante, numerosos cuadros de ACV de baja intensidad y duración pasan inadvertidos por lo anodino de la sintomatología: parestesias, debilidad de un grupo muscular poco específico (su actividad es suplida por otros grupos musculares), episodios amnésicos breves, pequeña desorientación, etc. No sería muy descabellado decir que son estos síntomas menores los más frecuentes, teniendo una gran importancia, porque ponen sobreaviso de la patología subyacente de una forma precoz.

[editar] Rehabilitación

Se requiere de un programa de rehabilitación interdisciplinaria que provea una asistencia integrada para las personas que han sobrevivido a un ataque cerebral. Que atienda tanto los aspectos motores como los relacionados con el habla, los trastornos visuales, las actividades de la vida diaria y las secuelas incapacitantes como la espasticidad, para que el sobreviviente del ACV puedan alcanzar un grado de independencia suficiente como para retomar, al menos parcialmente, sus actividades habituales. Otro grupo que se ve afectado luego de un ACV son los familiares y amigos de la persona quienes requieren de la orientción sobre la mejor manera para acompañar a la persona que se está recuperando de su ataque cerebral.

[editar] Prevención

Lo fundamental es controlar los factores de riesgo asociados; fundamentalmente, son la tensión arterial, el colesterol y la diabetes.

Evitar tabaco y alcohol. Hacer vida sana: ejercicio físico, dieta saludable rica en verduras, frutas y grasas

poli-insaturadas (EPA, DPA, DHA), con poca sal y evitando elevadas cantidades de grasas saturadas y azúcares (harinas).

Seguir las recomendaciones del médico de cabecera, quien tiene acceso a la información pertinente relacionada a la situación y enfermedades de cada individuo.

Evitar el sobrepeso. Evitar deportes de contacto o sobreesfuerzos.

[editar] Referencias

1. ↑ Nota: Parece ser que el término accidente cerebrovascular es una transliteración del inglés cerebral vascular accident, aunque en la actualidad es el término reconocido por los organismos internacionales de nomenclaturas.

2. ↑ a b National Institute of Neurological Disorders and Stroke (diciembre 2000). «Accidente Cerebrovascular: Esperanza en la Investigación» (en español)). Consultado el 18 de julio de 2009.

National Institute of Neurological Disorders and Stroke : Publicado bajo dominio público.

[editar] Véase también

Accidente isquémico transitorio Aneurisma Enfermedad cerebrovascular Escala ABCD² Infarto cerebral Isquemia

[editar] Enlaces externos