ACLS 2015

ACLS: Soporte cardiovascular avanzado

Apartado 2: El abordaje sistemtico - Las evaluaciones del BLS y ACLS

Introduccin Para la evaluacin y tratamiento de pacientes con paro cardiaco o lesiones o enfermedades graves, se utiliza un abordaje

sistemtico para aplicar los cuidados de forma ptima. En el paro cardiaco o respiratorio, debe restablecerse la oxigenacin, ventilacin y circulacin efectivas con la

restauracin de la funcin neurolgica intacta. Un objetivo intermedio es el retorno de la circulacin espontnea (RCE).

Descripcin del abordaje sistemtico El abordaje est determinado por el estado de conciencia del paciente, que define la evaluacin inicial a desarrollar:

BLS o ACLS: Paciente inconciente: Aplicar BLS (Basic life support). Luego continuar con el ACLS (Advanced CV life support). Paciente conciente: Aplicar ACLS.

Basic life support (BLS) o Soporte vital bsico (SVB) A realizar en todo paciente inconciente. Primero que todo, debe comprobarse que la escena es segura. Se basa en la realizacin de RCP precoz y desfibrilacin inmediata (en caso de ser un PCR sin pulso). No incluye

intervenciones avanzadas. El objetivo es dar soporte y restaurar la ventilacin, oxigenacin y circulacin efectiva hasta que ocurra el RCE o se

inicien las intervenciones del ACLS. Su realizacin mejora probabilidad de supervivencia y buen resultado neurolgico. La clave es evaluar y, luego, actuar de forma apropiada, conforme a lo encontrado durante la evaluacin. Las guas AHA 2010 elimin el observar, escuchar y sentir seguido de 2 ventilaciones de rescate, por lo que se

preconiza el inicio rpido de las compresiones torcicas. Esto porque el flujo sanguneo depende de las compresiones (mientras el posicionamiento y el conseguir implementos para las ventilaciones iniciales lleva tiempo).

Los pasos a seguir son 4: Paso 0: Corroborar que la escena es segura (evaluacin). Iniciar BLS (accin). Paso 1: Comprobar si responde y respira - Evaluacin

Confirmar si no responde: Golpear suavemente y hablar en voz alta preguntando Ests bien?. Confirmar si no hay respiracin o esta es anormal: Examinar pecho para ver movimiento por 10.

Paso 2: Activar sistema de emergencias y pedir DEA - Accin El paciente no respira ni responde. Active el sistema de emergencias y consiga un Desfibrilador externo

automtico. Paso 3: Comprobar circulacin (evaluacin). Continuar segn hallazgo (accin).

Comprobar si hay pulso: Palpar pulso carotdeo por 10. Sin pulso a los 10: Iniciar RCP con 30 compresiones por 2 respiraciones (30:2).

Las compresiones deben ser en el centro del trax (mitad inferior del esternn), rpido y fuerte (a frecuencia de 100/minuto (30 antes de 18 segundos) y con profundidad de al menos 5 cm), permitiendo expansin completa tras cada compresin, reduciendo las interrupciones entre ciclos (2 respiraciones en menos de 10 segundos) y evitando ventilacin excesiva. Adems deben cambiarse reanimadores cada 2 minutos.Las respiraciones se realizan con mascarilla de reanimacin, tomando esta con la mano izquierda en forma de C, mientras con la mano derecha se posiciona la cabeza del paciente elevando el mentn. Observar cmo se reexpande el trax al administrar las ventilaciones. Con pulso a los 10: Iniciar 1 ventilacin cada 5-6 segundos (10-12 ventilaciones por minuto).

Comprobar pulso cada 2 minutos. Paso 4: Desfibrilacin (solo en PCR sin pulso)

Utilizar DEA tan pronto como sea posible. Al recibir el DEA: abrir la caja, retirar plstico de parches, instalar parches en trax (uno en pectoral derecho

y otro en regin del pex a izquierda), enchufar parches al DEA. Esperar el diagnstico del DEA, mientras tanto, no tocar al paciente. Una vez entregado el diagnstico y que empiece a cargar, reiniciar las compresiones. Cuando el DEA avise, detener las compresiones para administrar descarga. Administrar descarga. Luego reiniciar las compresiones: respiraciones (30:2).

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Advanced cardiovascular life support (ACLS) o Soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA) Aplicar en paciente inconciente en paro que ha recibido BLS y en paciente conciente. En esta etapa es fundamental identificar las posibles causas subyacentes, es decir, el diagnstico diferencial. Aqu tambin la clave es evaluar y luego actuar de forma adecuada segn lo encontrado. Los pasos a seguir son 4, y se dividen en A (Airway o Va area permeable con control de columna cervical si esto aplica),

B (Breathing o Respiracin o Ventilacin y oxigenacin), C (Circulacin) y D (Diagnstico diferencial y atencin definitiva). A:

Evaluar: Va area permeable? Corresponde usar dispositivo avanzado de va area? (Si este ltimo se utiliza, evaluar si su colocacin es

correcta, si se ha fijado el tubo y si se est comprobando su correcta colocacin). Accin:

Mantener va area permeable con extensin de cabeza/elevacin del mentn + cnula oro/nasofarngea (en paciente inconciente).

Usar dispositivo avanzado de va area si aplica (ML, TL, TE-T, TET). Si la ventilacin con bolsa mascarilla es adecuada puede aplazarse la insercin de un dispositivo avanzado. Confirmar correcta sincronizacin entre compresiones y ventilaciones. Confirmar correcta colocacin del dispositivo (mediante examen fsico y capnografa). Realizar fijacin del dispositivo. Supervisar correcta colocacin del dispositivo (mediante capnografa).

B: Evaluar:

Ventilacion y oxigenacin adecuada? Se est controlando SatO2 y Capnografa?

Accin: Administrar oxgeno al 100% (en pacientes no en paro: administrar O2 necesario para SatO2 > o igual a 94%). Supervisar que ventilacin y oxigenacin son adecuadas (mediante examen fsico: elevacin de trax adecuada y

ausencia de cianosis; SatO2, Capnografa). Evitar ventilacin excesiva.

C: Evaluar:

Compresiones torcicas eficaces? Ritmo de paro o arritmia que requiere desfibrilacin o cardioversin? Se instaur acceso venoso (o intraseo en su defecto)? Se produjo RCE? Hay pulso inestable? Requiere frmacos para tratar ritmo o PA? Necesita administrar fluidos?

Accin: Monitorizar calidad de RCP mediante Capnografa (PETCO2 o presin parcial de CO2 en aire exhalado al final

de espiracin debe ser mayor o igual a 10 mmHg) o Presin intraarterial (Presin en fase diastlica debe ser igual o mayor a 20 mmHg).

Conectar monitor o desfibrilador para arritmias o ritmos de paro (FV, TV sin pulso, asistola, AESP). Administrar desfibrilacin o cardioversin si aplica.

Preparar acceso intravenoso (o intraseo en su defecto). Confirmar si se produce RCE. Administrar frmacos si hay necesidad por ritmo o PA. Administrar fluidos por acceso intravenoso o intraseo si es necesario.

D: Evaluar:

Por qu el paciente sufri de PCR/sntomas? Existe alguna causa reversible a tratar?

Accin: Buscar, encontrar y tratar las causas subyacentes y entregar atencin definitiva.

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Apartado 3: Dinmica de equipo de reanimacin eficaz

Introduccin Para la reanimacin exitosa, es necesaria en muchas ocasiones la accin de varios profesionales que realizan

intervenciones en forma simultnea. El trabajo en equipo divide las tareas y multiplica las posibilidades de xito. En su desarrollo la comunicacin eficaz es fundamental. Debe saber asumirse las funciones de lder y miembro de un equipo de reanimacin. Durante una reanimacin es importante comprender tanto la funcin propia como las funciones de los dems

miembros del equipo.

Funcin del lder del equipo Organiza al grupo, supervisa las acciones de los miembros, informa a los miembros, coordina respuesta, entrena y

asesora, facilita explicaciones y se centra en el cuidado integral del paciente. En la reevaluacin y resumen es importante que esto se haga en voz alta, para ir repasando y al mismo tiempo

informando a los dems miembros la situacin. El lder de equipo no toca ningn instrumento, pero sabe cmo cada msico debe entrar en la partitura. Debe saber explicar por qu es importante:

Comprimir fuerte y rpido (profundidad de 5 cm, frecuencia de 100 x: aproximadamente presin de 10 mmHg, lo que permite adecuado flujo hacia rganos nobles)

Garantizar reexpansin torcica completa (permite perfusin coronaria) Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones (menos de 10) Evitar las ventilaciones excesivas (no ms de 600 cc de volumen corriente; evita: distensin gstrica, aumento de

PIT, disminucin del RV, reduccin del potencial del FSC por hipocarbia) Cambiar los reanimadores cada 2 minutos (para garantizar RCP de alta calidad)

Funcin de los miembros del equipo Identificar tareas de su funcin y estar preparados para cumplir responsabilidades de su funcin. Tener prctica suficiente. Conocer los algoritmos. Comprometerse con el xito de la reanimacin.

Circuito cerrado de comunicacin El lder abre el circuito al dar un mensaje/orden/tarea. El lder confirma que su mensaje fue odo y comprendido al recibir una respuesta clara con contacto visual. Una vez que se ha iniciado y cuando se ha realizado la tarea, esta informacin se le transmite al lder. As, el miembro debe cerrar el circuito. Luego de este proceso, el lder puede asignar otra tarea y se reinicia el ciclo de comunicacin.

Mensajes claros Se debe hablar en forma concisa, con tono de voz controlado y distintivo. No se debe gritar ni chillar. Las personas deben turnarse para hablar. Es funcin del lder instruir a los miembros del equipo para que hablen clara y adecuadamente. Es funcin de los miembros repetir las rdenes de los medicamentos y cuestionar toda orden ante la ms mnima duda.

Responsabilidades y funciones claras El lder debe definir las funciones de los integrantes del equipo. Los miembros deben realizar las tareas definidas y de acuerdo a su nivel de competencia, y piden cambiar su tarea o

funcin asignada si no son capaces de realizarla. Es importante conocer las limitaciones propias y pedir ayuda y consejo a personal ms experto. Al mismo tiempo, debe

compartirse el conocimiento y mantener un entorno comunicativo para compartir informacin, pedir ideas y sugerencias ante escenarios infructuosos.

Por ltimo, las intervenciones para evitar una accin inadecuada (intervencin constructiva) deben hacerse con tacto. Las posiciones sugeridas para la reanimacin con 6 miembros es la siguiente:

Va areaEncargado de comprimir Paciente Encargado de frmacos

Encargado de observar y registrar Monitor/DesfibriladorLder del equipo

Funcin del lder del equipo Organiza al grupo, supervisa las acciones de los miembros, informa a los miembros, coordina respuesta, entrena y

asesora, facilita explicaciones y se centra en el cuidado integral del paciente.Pgina de 3 47 Fito

Apartado 4: Sistemas de atencin

Introduccin Los sistemas son un grupo de componentes interdependientes que interactan entre s, que determina el resultado y la

solidez de la cadena. Por ejemplo, en el SCA el sistema aplica el triage, determina un diagnstico probable e inicia una estrategia basada en la clnica presentada.

Reanimacin cardiopulmonar La RCP es una serie de acciones vitales que mejoran la posibilidad de que un paciente sobreviva a un paro cardiaco.

Para ello es necesaria un conjunto integrado de acciones coordinadas, compuesta por los siguientes eslabones: Reconocimiento inmediato del paro cardiaco y activacin del sistema de emergencias. RCP precoz con nfasis en las compresiones torcicas. Desfibrilacin rpida Soporte vital avanzado efectivo. Atencin posparo cardiaco integrada.

Para mejorar la atencin debe evaluarse el rendimiento de cada componente o eslabn y posteriormente hacer una evaluacin de los resultados, hacer un feedback y realizar esfuerzos orientados a responder a las deficiencias detectadas.

Existen las guas Utstein que miden la prctica de la reanimacin. Adems son importantes los datos entregados por los dems eslabones (servicio telefnico de emergencias, informes de cuidado al paciente, historias clnicas).

Los datos debieran ser revisados y comparados a nivel interno y externo, como lo hace el CARES (cardiac arrest registry to enhance survival: registro de paros para mejorar la supervivencia en paros extrahospitalarios) o el Get with the Guidelines (programa de reanimacin para paros intrahospitalarios).

Sindrome coronario agudo Se busca reducir la cantidad de necrosis miocrdica para preservar la funcin del ventrculo izquierdo y con ello prevenir

la IC, prevenir eventos adversos graves (muerte, necesidad de revascularizacin urgente), tratar complicaciones agudas que amenazan la vida (FV, TV sin pulso, taquicardias inestables, bradicardias sintomticas, edema pulmonar, shock cardiognico, complicaciones mecnicas del IAM).

Es imperativo reconocer y activar el sistema de emergencias mdicas (SEM) con el telfono.

Cuidados post paro cardiaco Los programas deberan cubrir:

Hipotermia teraputica: En adultos comatosos con RCE tras paro cardiaco con FV/AESP/Asistola extrahospitalario o cualquiera intrahospitalario: 32 a 34 C por 12 a 24 horas.

Optimizacin de la ventilacin y hemodinamia: Oxgeno postparo mnimo necesario para saturacin mayor o igual a 94%, para evitar intoxicacin por oxgeno; ventilar con frecuencia de 10-12 por minuto, cada 5-6 segundos; lograr PAM mayor o igual a 65 mmHg.

Reperfusin coronaria inmediata con intervencin coronaria percutnea (ICP):Tras el RCE el paciente ha de ser trasladado a un centro con posibilidad de reperfusin coronaria inmediata como una angioplasta.

Control glicmico moderado: 144 a 180 mg/dL. No debe intentarse buscar rangos menores a 110 mg/dL por riesgo de hipoglicemia.

Pronstico y cuidado neurolgico.

Accidente cerebrovascular agudo Es esencial la educacin a ciudadanos y profesionales para identificar los sntomas y signos de un ACV para activar el

sistema de emergencias. A nivel hospitalario, se recomienda como requisito el uso del activador tisular del plasmingeno recombinante (rTPA)

para el tratamiento fibrinoltico.

Educacin, implementacin y equipos La tasa media de supervivencia en los paros intrahospitalarios es del 21% (y es an peor en los ritmos distintos a la FV

y TV). De los pocos pacientes que sufren un paro intrahospitalario y logran un RCE y que luego ingresan a UCI, el 80% muere

(lo que contrasta con el 44% que fallece al ser ingresado directamente a UCI antes de presentar un paro). En estudios recientes se confirma que casi el 80% de los pacientes haban presentado signos vitales anormales

hasta 8 horas antes de producirse el PCR.

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Apartado 5: Los casos de ACLS/SVCA

Caso 1 - Paro respiratorio

Introduccin Este caso aborda la evaluacin, manejo e intervencin del paciente adulto que se encuentra inconsciente y que no

responde tras sufrir un paro respiratorio. En el paro respiratorio el paciente no tiene frecuencia respiratoria (o la respiracin es evidentemente inadecuada para

mantener ventilacin y oxigenacin efectiva) y s hay pulso.

Objetivos de aprendizaje Evaluacin BLS - ACLS para un paciente con paro respiratorio con pulso. Uso adecuado de los dispositivos complementarios para va area (cnula orofarngea / nasofarngea). Uso de ventilacin con bolsa mascarilla.

Frmacos para el caso Oxgeno.

Evaluacin BLS Se utiliza la evaluacin estndar del BLS, con la salvedad de que en este caso el paciente tiene pulso, por lo tanto, no

se inician las compresiones torcicas ni se utiliza el DEA, aunque debe monitorizarse el pulso cada 2 minutos de reanimacin por si el paciente entra en paro cardiaco.

Evaluacin del BLS en 4 pasos: Paso 0: Corroborar que la escena es segura (evaluacin). Iniciar BLS (accin). Paso 1: Comprobar si responde y respira - Evaluacin






Comprobar pulso cada 2 minutos. En este punto, iniciar ACLS para manejar el paro respiratorio. Paso 4: Desfibrilacin (solo en PCR sin pulso). En este caso no aplica.



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Evaluacin ACLS Los pasos a seguir son 4, y se dividen en A (Airway o Va area permeable con control de columna cervical si esto aplica),

B (Breathing o Respiracin o Ventilacin y oxigenacin), C (Circulacin) y D (Diagnstico diferencial y atencin definitiva). A:

Evaluar: Va area permeable? Corresponde usar dispositivo avanzado de va area? (Si este ltimo se utiliza, evaluar si su colocacin es

correcta, si se ha fijado el tubo y si se est comprobando su correcta colocacin). Accin:

Mantener va area permeable con extensin de cabeza/elevacin del mentn + cnula oro/nasofarngea (en paciente inconciente).

Usar dispositivo avanzado de va area si aplica (ML, TL, TE-T, TET). Si la ventilacin con bolsa mascarilla es adecuada, puede aplazarse la insercin de un dispositivo avanzado. Confirmar correcta colocacin del dispositivo (mediante examen fsico y capnografa). Realizar fijacin del dispositivo. Supervisar correcta colocacin del dispositivo (mediante capnografa).

B: Evaluar:

Ventilacion y oxigenacin adecuada? Se est controlando SatO2 y Capnografa?

Accin: Administrar oxgeno al 100% (en pacientes no en paro: administrar O2 necesario para SatO2 > o igual a 94%).

En este caso el paciente est en paro respiratorio, por lo que se debe ventilar una vez cada 5 - 6 segundos (10 - 12 ventilaciones por minuto), independiente del dispositivo utilizado para esta (ya sea bolsa mascarilla o dispositivo avanzado). Cada ventilacin debe durar 1 segundo, debe mover menos de 600 cc de volumen corriente y debe producirse elevacin torcica visible

Supervisar que ventilacin y oxigenacin son adecuadas (mediante examen fsico: elevacin de trax adecuada y ausencia de cianosis; SatO2 o saturacin de oxihemoglobina; Capnografa).

Evitar ventilacin excesiva. C:

Evaluar: Compresiones torcicas eficaces? Ritmo de paro o arritmia que requiere desfibrilacin o cardioversin? Se instaur acceso venoso (o intraseo en su defecto)? Se produjo RCE? Hay pulso inestable? Requiere frmacos para tratar ritmo o PA? Necesita administrar fluidos?

Accin: Monitorizar calidad de RCP mediante Capnografa (PETCO2 o presin parcial de CO2 en aire exhalado al final

de espiracin debe ser mayor o igual a 10 mmHg) o Presin intraarterial (Presin en fase diastlica debe ser igual o mayor a 20 mmHg).

Conectar monitor o desfibrilador para arritmias o ritmos de paro (FV, TV sin pulso, asistola, AESP). Administrar desfibrilacin o cardioversin si aplica.

Preparar acceso intravenoso (o intraseo en su defecto). Confirmar si se produce RCE. Administrar frmacos si hay necesidad por ritmo o PA. Administrar fluidos por acceso intravenoso o intraseo si es necesario.

D: Evaluar:

Por qu el paciente sufri de PCR/sntomas? Existe alguna causa reversible a tratar?

Accin: Buscar, encontrar y tratar las causas subyacentes y entregar atencin definitiva.

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Manejo del paro respiratorio Incluye el manejo del BLS y ACLS, y para su desarrollo son fundamentales los siguientes elementos:

Identificar paro respiratorio en el BLS. Luego iniciar ACLS. A: Apertura de la va area, uso de dispositivos complementarios para la va area (cnula oro/nasofarngea). B: Administracin de ventilacin bsica, uso de dispositivos avanzados para la va area (si puede realizarse). C: Comprobar pulso cardiaco cada 2 minutos, y si es necesario, iniciar compresiones torcicas. Uso de aspiracin si es necesario.

Apertura de la va area La causa ms comn de obstruccin de va area en el paciente inconsciente es la prdida del tono de los msculos de

la garganta, lo que hace que la lengua se retraiga y obstruya la va area. Esto justifica la maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn. En el paciente con sospecha de

traumatismo cervical debe intentarse la traccin mandibular (y la fijacin de la columna vertebral debe ser manual), pero en caso de no ser efectiva debe priorizarse la primera maniobra.

Si la maniobra anterior no logra mantener la va area despejada, es necesaria la colocacin de cnula orofarngea o nasofarngea. Aqu es importante recalcar que su uso se reserva solo para los pacientes inconscientes (en los semi-inconscientes o conscientes, las cnulas pueden estimular el reflejo nauseoso y causar posteriormente aspiracin de contenido gstrico).

Si el paciente estuvo anteriormente tosiendo y se sospecha una aspiracin de cuerpo extrao, debe revisarse al inicio y durante cada ventilacin si este aparece y puede retirarse con los dedos.

Dispositivos complementarios para la va area: Cnula orofarngea y nasofarngea Cnula orofarngea:

Tiene forma de J y se utiliza si las maniobras de extensin de cabeza y elevacin del mentn (o traccin mandibular) no logran mantener despejada la va area.

Recordar que no debe utilizarse en pacientes no inconscientes. Para su insercin se debe limpiar boca y faringe (orofaringe) de secreciones/sangre/vmito con

sonda de aspiracin rgida, seleccionar tamao correcto (puede medirse proyectndola en la mejilla: borde de labios hasta ngulo de mandbula) e insertarla en direccin al paladar duro, para luego girarla en 180 y as curvarla para que quede por sobre la lengua. Luego debe monitorizarse al paciente.

Cnula nasofarngea: Se utiliza como alternativa a la orofarngea (trauma en boca, fractura mandibular inmovilizada, con reflejo nauseoso,

trismo, dao neurolgico) y sirve de conducto para el flujo areo entre la nariz y la faringe. Estas s pueden utilizarse en pacientes conscientes o semi-inconscientes. Para su insercin se debe seleccionar tamao correcto (distancia entre punta de nariz y lbulo de la oreja, con

dimetro del meique del paciente), lubricar antes de insertar e insertar en forma perpendicular. Recordar que en dificultad puede usarse la otra fosa nasal. Luego debe monitorizarse al paciente.

Administracin de ventilacin bsica Para administrar ventilaciones a un paciente en paro puede realizarse (previo manejo de va area, ver apertura de va

area) ventilacin boca - boca, ventilacin boca - nariz, ventilacin de boca a dispositivo de barrera (mascarilla de bolsillo) o ventilacin con bolsa mascarilla. Recordar que no incluye los dispositivos avanzados de va area.

La frecuencia a utilizar debe ser 1 ventilacin cada 5 - 6 segundos (10 - 12 ventilaciones por minuto), con volumen (si este es medible, como en la bolsa mascarilla) de mximo 600 cc, durar 1 segundo, y debe producir elevacin torcica visible tambin durante 1 segundo.

Ventilacin de boca a dispositivo de barrera: Sujecin de mascarilla de bolsillo con mano izquierda en forma de C, mientras la mano derecha eleva el mentn con dedos pulgar, ndice y medio.

Ventilacin con bolsa mascarilla: Sujecin de mascarilla con tcnica C-E para tomar esta con dedos pulgar e ndice y traccionar mandbula con los otros tres dedos. La otra mano realiza la compresin de la bolsa. La bolsa puede conectarse, adems de a la mascarilla, a otros dispositivos avanzados de va area.

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Aspiracin Debe aspirarse en forma inmediata si hay muchas secreciones/sangre/vmito, o si la presencia de estas dificulta el

suministro de ventilacin. Existen dispositivos de aspiracin porttiles y conectados a pared, estos ltimos ms potentes (ms de -300 mmHg). Existen sondas de aspiracin blandas flexibles y rgidas:

Blandas flexibles: Aspiracin de secreciones finas en nasofaringe y orofaringe. Adems permite aspiracin a travs de cnula nasofarngea instalada.

Rgidas: Aspiracin de secreciones espesas en orofaringe. Ejemplo: Yankauer. Para el procedimiento de aspiracin orofarngea tambin se debe medir la longitud (distancia mxima de punta de nariz

al lbulo de la oreja) y aplicar aspiracin mediante la obstruccin de la abertura lateral y solo a medida que se va retirando la sonda.

Los intentos de aspiracin no deben durar ms de 10 segundos (en las aspiraciones a travs del TET). Se debe monitorizar al paciente tras el procedimiento. Si se produce bradicardia, descenso de saturacin de oxgeno o hay deterioro clnico debe interrumpirse la aspiracin y

aportar oxgeno al 100% para restablecer el estado.

Administracin de ventilacin con dispositivo avanzado para va area No forma parte del objetivo de este apartado, aunque profesionales con entrenamiento, prctica y equipamiento

necesarios pueden realizarlo. Recordar tambin que su insercin puede aplazarse si la ventilacin con bolsa mascarilla es adecuada.

Los dispositivos avanzados incluyen: Mascarilla larngea, Tubo larngeo, Tubo esfago - traqueal, Tubo endotraqueal (TET).

La frecuencia de ventilacin en paro respiratorio siempre es de 1 ventilacin cada 5 a 6 segundos (10 a 12 ventilaciones por minuto). En el paciente en paro cardiaco que recibe administracin con dispositivo avanzado, debe ventilarse 1 vez cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilaciones por minuto) sin intentar sincronizar con las compresiones torcicas aunque lo ideal es administrar la ventilacin durante la expansin torcica, mientras sin dispositivo las ventilaciones deben coordinarse con las compresiones en proporcin de 30:2.

Una vez instalado el dispositivo de la va area se debe: Confirmar correcta colocacin del tubo: Examen fsico + capnografa. Fijar el tubo. Supervisar correcta colocacin del tubo.

No se recomienda usar la presin cricoidea de manera habitual.

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Caso 2 - Tratamiento de FV con RCP y DEA

Introduccin Este caso describe cmo responder como reanimador nico en una emergencia extrahospitalaria a un paciente que se

ha desmayado por FV o TV sin pulso. Se dispone de: habilidades de RCP y DEA.

Objetivos de aprendizaje Aplicacin de algoritmo del BLS. Uso de maniobras de RCP de alta calidad y DEA.

Ritmos que aprender No hay ritmos que aprender en este caso. El DEA indica si el ritmo es desfibrilable (FV o TV sin pulso) o no

desfibrilable.

Frmacos que aprender No hay frmacos que aprender en este caso. Aqu se aplica el manejo incial hasta la desfibrilacin.

Evaluacin BLS Se utiliza la evaluacin estndar del BLS en un paciente en paro sin pulso y se usar un DEA. Se aplica en 4 pasos:

Paso 0: Corroborar que la escena es segura (evaluacin). Iniciar BLS (accin). Paso 1: Comprobar si responde y respira - Evaluacin






Comprobar pulso cada 2 minutos. En este punto, iniciar ACLS para manejar el paro respiratorio. Paso 4: Desfibrilacin (solo en PCR sin pulso, como en este caso).



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Desfibrilacin La desfibrilacin no reinicia la actividad cardiaca, sino que aturde al corazn y termina con toda actividad elctrica de

este (como la FV y TV), por lo que si este an es viable se le da la oportunidad al ndulo sinusal de reanudar la actividad elctrica (restablecimiento del ritmo espontneo) que lleva finalmente al restablecimiento de la circulacin espontnea o RCE. Sin embago, tras una desfibrilacin exitosa el ritmo espontneo logrado an es lento y no crea pulso ni perfusin, por lo que es necesario continuar con las compresiones torcicas despus de las descargas.

La desfibrilacin precoz es fundamental para mejorar la supervivencia del paciente en paro. Usualmente el paro cardiaco extrahospitalario debuta como una FV o una TV (que rpidamente se deteriora a FV), siendo la forma ms eficaz para tratar estos ritmos la desfibrilacin. Si esta no se realiza, estos ritmos se deterioran a una asistola.

Por cada minuto que transcurre entre el paro y la desfibrilacin las posibilidades de sobrevida disminuyen del 7 - 10% sin RCP y del 3 - 4% con RCP, por lo que una RCP precoz mejora sustancialmente la supervivencia del paciente en paro.

El DEA solo debe utilizarse en el paciente que: No responde, no respira (o lo hace anormalmente) y no tiene pulso. El clnico debe estar familiarizado y preparado para usar el DEA en cualquier momento.

Cmo utilizar el DEA Utilizar el DEA tan pronto como est disponible. Al recibir el DEA: abrir la caja, encender el DEA. Retirar plstico de parches, instalar parches en trax (uno en pectoral derecho y otro en regin del pex a izquierda,

sobre el trax seco del paciente), enchufar parches al DEA. Esperar el diagnstico del DEA, mientras tanto, no tocar al paciente. Una vez entregado el diagnstico y que empiece a cargar, reiniciar las compresiones. Cuando el DEA avise, detener las compresiones para administrar descarga. Administrar descarga diciendo Todos fuera y comprobando visualmente que nadie est en contacto con el paciente o su

entorno. Luego reiniciar inmediatamente las compresiones: respiraciones (30:2).

DEA y uso de parches en situaciones especiales Vello torcico: Presionar con fuerza sobre cada parche. Si no sirve, retirarlos rpidamente (y con ello saldr gran parte del

vello). Si esto tampoco sirve, afeitar zona con cuchilla incluida en maletn. Finalmente, colocar un nuevo juego de parches y utilizar DEA.

Agua: Nunca utilizarlo en presencia de agua. Se debe secar el trax antes de conectar los electrodos. Un paciente sobre la nieve, hielo o charco pequeo no tiene contraindicacin de utilizar el DEA.

Marcapasos: No es contraindicacin, sin embargo se recomienda no ubicar parches sobre el dispositivo porque pueden interferir.

Parches transdrmicos: Pueden bloquear la transferencia de energa y causar quemaduras leves en la piel, por lo que se debe retirar el parche transdrmico y secar/limpiar antes de ubicar parches del DEA.

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Caso 3 - FV/TV sin pulso

Introduccin Este caso aborda la evaluacin y acciones para un paro cardiaco presenciado debido a FV o TV sin pulso que es

refractario a la primera descarga y requiere de la utlizacin de un desfibrilador manual. El lder de equipo hace la evaluacin ACLS que incluye reconocimiento del ritmo (que en este caso ser desfibrilable al

ser FV o TV sin pulso), desfibrilacin con desfibrilador manual, uso de frmacos de reanimacin, debate entre uso de acceso IV o IO y uso de dispositivos avanzados para la va area.

Objetivos de aprendizaje Reconocer al paciente en paro con FV o TV sin pulso y reconocer al ECG estos ritmos. Manejar la FV o TV sin pulso segn el algoritmo de paro cardiaco. Uso adecuado de frmacos: Indicaciones, contraindicaciones, dosis y va de administracin. Uso adecuado de desfibrilacin: Dosis elctricas apropiadas y aplicacin reduciendo al mnimo (menos de 10) las

interrupciones de las compresiones torcias. Manejo del posparo cardiaco: Compensar la PA con fluidos y vasopresores, garantizar ventilacin mediante

capnografa, ajustar FIO2 segn oxmetro de pulso, evaluar el IMEST con ECG de 12 derivaciones, evaluar nivel de conciencia, considerar hipotermia, tratar causas reversibles y trasladar al paciente a un sistema de atencin apropiado.

Ritmos que aprender Fibrilacin ventricular (FV), Taquicardia ventricular (TV), Artefacto del ECG que es similar a la FV, Nuevo bloqueo de rama

izquierda.

Frmacos que aprender Adrenalina, noradrenalina, vasopresina, amiodarona, lidocana, sulfato de magnesio, dopamina, oxgeno.

Algoritmo del paro cardiaco Corresponde al algortimo ms importante que se debe conocer para la reanimacin de adultos. En l se describe la evaluacin y manejo del paciente en paro cardiaco sin pulso que no responde al manejo inicial

del BLS incluida la primera descarga con el DEA. Posee dos secuencias: Lado izquierdo (ritmo desfibrilable, es decir FV o TV sin pulso, correspondiente a este caso y

que comparten el mismo manejo) y lado derecho (ritmo no desfibrilable, es decir Asistola o AESP). Con mucha frecuencia se deber aplicar el lado izquierdo del algoritmo pues muchos pacientes con paro cardiaco sbito

presentan ritmos de FV. El nfasis fundamental es la interrupcin mnima de la RCP de alta calidad, lo cual corresponde a una medida

fundamental para todos los ritmos de paro cardiaco. La Presin de perfusin coronaria (PPC) se correlaciona con el flujo sanguneo miocrdico y el RCE. En estudios se

comprueba que este ltimo se logra solo con PPC mayores o iguales a 15 mmHg, lo que comprueba que es necesario interrumpir lo menos posible las compresiones para sacar al paciente del paro.

Algoritmo: Inicio de RCP/Oxgeno/Monitor o desfibrilador - Comprobacin del ritmo Se realiz BLS: Activacin del sistema de emergencias y solicitud de ayuda, diagnstico de paro cardiaco sin pulso,

administracin de RCP y uso del DEA con descarga. Interviene el equipo ACLS con medidas avanzadas ante la refractariedad de la primera descarga. El lder del equipo asigna funciones y organiza las intervenciones con la finalidad de interrumpir al mnimo las

compresiones torcicas: Un miembro realiza las compresiones. Otro miembro administra oxgeno (estos dos deben estar coordinados en razn 30:2). Otro miembro instala el monitor. Otro miembro busca desfibrilador manual (si este no est disponible o no se sabe interpretar ritmo podra usarse

DEA). Mientras tanto, idealmente otro miembro est ya preparando los materiales necesarios para instalacin de va

intravenosa (o intrasea en su defecto) y los frmacos a administrar posteriormente (Adrenalina/Vasopresina, Amiodarona/Lidocana, Sulfato de magnesio).

Las compresiones solo deben interrumpirse para las ventilaciones (cuando an no hay dispositivo avanzado de va area; cuando est instalado no deben coordinarse con las compresiones) y la comprobacin del ritmo y la administracin de descarga (mientras el desfibrilador manual se est cargando deben reanudarse las compresiones).

Debe comprobarse el pulso si se observa en la comprobacin del ritmo un ritmo organizado para determinar si se ha logrado el RCE, y con ello pasar a los cuidados posparo cardiaco.

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Algoritmo: Descarga Se administra descarga con desfibrilador. Este puede ser monofsico o bifsico. Si es monofsico: Descarga nica de 360 J. Las descargas posteriores deben ser tambin con 360 J. Si es bifsico: Descarga nica de acuerdo a dosis recomendada por fabricante (usualmente de 120 - 200 J). Si se

desconoce se debe utilizar energa mxima para primera y posteriores descargas. Tambin se puede considerar ir subiendo dosis en las descargas posteriores o bien mantener la dosis inicial si fue previamente eficaz.

Durante la desfibrilacin debe anunciarse la administracin de la descarga, indicar que nadie puede estar tocando al paciente y hacer una comprobacin visual de que nadie est tocando al paciente ni su camilla. Al momento de la descarga debe mirarse al paciente y no a la mquina para comprobar que nadie toc al paciente. Por ejemplo: Despejen, descarga a las 3 - se mira que nadie toca al paciente - uno, dos, tres, descarga - se pulsa descarga mientras se mira al paciente.

Se recomienda el uso de parches autoadhesivos en lugar de palas porque reducen la formacin de arcos elctricos, permitiendo monitorizacin del ritmo y administracin rpida de la descarga si es necesaria.

Algoritmo: Reinicio de RCP y establecimiento de acceso IV/IO Tras la administracin de la descarga, debe hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torcicas. La RCP

se realiza durante dos minutos (aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente volver a analizar el ritmo. Mientras tanto se establece un acceso IV/IO.

Algoritmo: Comprobacin del ritmo - Descarga Tras los dos minutos de RCP (ms menos 5 ciclos), se debe pausar RCP durante 10 segundos para comprobar el

ritmo: Ritmo no desfibrilable y organizado: Posible RCE. Palpar pulso y comprobar RCE. Si el pulso es palpable y se mantiene

el pulso organizado, continuar con atencin posparo. Ritmo no desfibrilable sin pulso: Secuencia de algoritmo de Asistola/AESP. Ritmo desfibrilable: Administrar descarga y reiniciar de inmediato RCP.

Algoritmo: Reinicio de RCP - Administracin de vasopresores (Adrenalina/Vasopresina) Tras la administracin de la descarga, debe hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torcicas. La RCP

se realiza durante 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente analizar el ritmo. Al existir acceso intravenoso o intraseo, se debe administrar un vasopresor:

Adrenalina: 1 mg IV/IO y repetir cada 3 - 5 minutos, o bien Vasopresina: 40 U IV/IO (sustituye dosis de adrenalina). Ambos son vasoconstrictores: la adrenalina es un vasoconstrictor adrenrgico (efecto alfa adrenrgico), mientras la

vasopresina es un vasoconstrictor perifrico no adrenrgico. Ambos logran aumentar el FSC y coronario mediante la vasoconstriccin. No existen diferencias entre ambas para lograr el RCE.

Algoritmo: Comprobacin del ritmo - Descarga Tras los dos minutos de RCP (ms menos 5 ciclos), se debe pausar RCP durante 10 segundos para comprobar el


el ritmo organizado, continuar con atencin posparo. Ritmo no desfibrilable sin pulso: Secuencia de algoritmo de Asistola/AESP. Ritmo desfibrilable: Administrar descarga (o continuar compresiones mientras se carga el desfibrilador y luego hacer

descarga) y reiniciar de inmediato RCP tras la descarga.

Algoritmo: Reinicio de RCP - Administracin de antiarrtmico (Amiodarona/Lidocana/Sulfato de magnesio) Tras la administracin de la descarga, debe hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torcicas. La RCP

se realiza durante 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente analizar el ritmo. En este punto puede administrarse antiarrtmicos (antes o despes de la descarga), aunque no hay datos que

comprueben que su uso mejore la supervivencia. Si se usan: Amiodarona: 300 mg IV/IO bolo inicial, segunda dosis de 150 mg IV/IO, o bien Lidocana: 1,5 mg IV/IO, tras intervalos de 5 - 10 minutos 0,75 hasta completar 3 mg/kg (dosis mxima). Por ejemplo:

Paciente de 100 kg: 150 mg - 5 a 10 - 75 mg - 5 a 10 - 75 mg. Dosis mxima alcanzada. Si se observa torsades de pointes con QT prolongado puede administrase Sulfato de magnesio (1 - 2 g IV/IO

diluidos en 10 mL de suero fisiolgico, en bolo). No se recomienda su administracin rutinaria. Por ltimo, buscar las causas subyacentes tratables al paro cardiaco: 5H1N4T: Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia,

Hidrogenin (acidosis), Hipo/hiperkalemia, NT a tensin, Taponamiento cardiaco, Txicos, TEP, Trombosis coronaria.

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Monitorizacin fisiolgica durante la RCP Para monitorizar la calidad de la RCP se recomienda la capnografa en pacientes intubados, mediante la evaluacin

del PETCO2 o CO2 espiratorio final. Con ella, se puede: Monitorizar calidad de RCP y con ello optimizar compresiones torcicas. Detectar el RCE durante las compresiones (durante la comprobacin del ritmo tambin puede detectarse RCE).

Otras formas de monitorizacin son: PETCO2 o CO2 espiratorio final. PPC o Presin de perfusin coronaria o presin de relajacin arterial. ScvO2 o Saturacin de oxgeno venoso central.

PETCO2 o CO2 espiratorio final Este parmetro determina el flujo sanguneo hacia los pulmones mediante la capnografa. Esto porque la mayora del

CO2 detectado corresponde a aquel que es producido en el organismo y liberado a los pulmones (el CO2 del aire atmosfrico es bajo), como consecuencia de su paso por la sangre (razn por la cual se correlaciona al GC)

Con valores < 10 mmHg es muy poco probable que se logre el RCE. Este valor sugiere mejorar la calidad de la RCP y el tratamiento con vasopresores.

Con valores > 10 mmHg las posibilidades de lograr el RCE aumentan. El ascenso brusco a PETCO2 a valores normales (35 a 40 mmHg) puede considerarse indicador de RCE. Un ejemplo claro ser una capnografa que inicialmente revela RCP con PETCO2 inicial menor a 10 mmHg, que al ser

intervenida con RCP de alta calidad asciende a valores de 15 mmHg y tras algunos minutos sufre un brusco aumento a valores de 40 mmHg, momento en el que se alcanza el RCE.

PPC o presin de perfusin coronaria o presin de relajacin arterial La PPC es un parmetro que se correlaciona con el flujo sanguneo miocrdico. Una alternativa a este parmetro es la

presin diastlica o de relajacin arterial la que se mide mediante catter intrarterial. Con valores < 20 mmHg es muy poco probable que se logre el RCE. Este valor sugiere mejorar la calidad de la RCP

y el tratamiento con vasopresores.

Saturacin de oxgeno venoso central Al ser constantes el consumo de O2, saturacin de oxgeno arterial y hemoglobina, los cambios en la ScvO2 reflejarn

cambios en la administracin de oxgeno derivado de cambios en el gasto cardiaco, lo que se puede medir mediante catter venoso central.

Con valores < 30% es muy poco probable que se logre el RCE. Este valor sugiere mejorar la calidad de la RCP y el tratamiento con vasopresores. El valor normal de ScvO2 es de 30 a 60%.

Tratamiento de FV o TV en hipotermia En el paciente en hipotermia grave (T corporal < 30 C) se recomienda un nico intento de desfibrilacin inicial. Si

el paciente no responde, los intentos de desfibrilacin adicionales deben aplicarse mientras se pone en marcha el recalentamiento activo.

Pese a que la hipotermia puede condicionar un enlentecimiento en el metabolismo farmacolgico (y con ello puedan acumularse a niveles txicos), se considera razonable administrar vasopresores mientras se aplican medidas de recalentamiento.

Vas de acceso para frmacos Se debe recordar que la instalacin de un dispositivo avanzado para la va area y la administracin de frmacos

tienen una importancia SECUNDARIA. Jams deben priorizarse estas acciones por sobre la realizacin de RCP de alta calidad con priorizacin en la reduccin de las interrupciones de las compresiones.

La prioridad para el acceso es: Intravenosa - Intrasea - Intratraqueal. Va intravenosa:

Siempre debe realizarse un acceso perifrico (la nica excepcin es que ya est instalado un acceso central, desde antes; nunca debe intentarse un acceso central pudiendo instalarse uno perifrico, pues es ms demoroso y puede haber complicaciones en el procedimiento).

El establecimiento de una va venosa perifrica no requiere la interrupcin de la RCP. Los frmacos requieren de 1 a 2 minutos para alcanzar la circulacin central. La administracin debe hacerse en bolo, seguida de bolo de 20 mL de lquido (suero fisiolgico) y con elevacin de

la extremidad por 10 a 20 segundos para facilitar el paso a la circulacin central. Va intrasea:

Debe preferirse si la va intravenosa no est disponible. Proporciona acceso a un pleo venoso de la mdula sea no colapsable. Puede instalarse a cualquier edad, no demora en su instalacin (menos de 1 minuto, con aguja rgida) y pueden

administrarse los mismos frmacos que los que se pasan por va venosa a iguales dosis.

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Va intratraqueal: Si ninguna de las anteriores est disponible, se recomienda esta va. La dosis tpica de los frmacos administrados es de 2 a 2,5 veces la dosis de la va intravenosa. Eso s, se

desconocen las dosis ptima de los frmacos por esta va. Para administrarlos, estos deben diluirse en 5 - 10 mL de suero fisiolgico y luego inyectarse directo a la trquea.

Vasopresores Aunque no existen datos que el uso de vasopresores aumente las tasas de supervivencia, es evidente que el uso de

vasopresores favorece la reanimacin inicial con logro del RCE. La adrenalina se usa en dosis de 1 mg IV/IO con repeticin cada 3 a 5 minutos (si no se dispone de las vas anteriores:

2 a 2,5 mg diluidos en 5 a 10 mL de suero fisiolgico e inyeccin directa por va endotraqueal). No se recomienda el uso rutinario de altas dosis o el aumento de las dosis.

La vasopresina se usa en dosis de 40 U IV/IO como dosis nica. Puede reemplazar la primera o segunda dosis de adrenalina.

Si despus de la vasopresina sigue existiendo necesidad de vasopresor, puede usarse adrenalina en intervalos de 3 a 5 minutos.

Recordar que cada dosis debe seguirse de administracin de 20 ml de suero fisiolgico IV y posteriormente se debe elevar la extremidad por sobre el nivel del corazn durante 10 a 20 segundos.

Antiarrtmicos Aunque no existen datos que el uso de antiarrtmicos aumenten las tasas de supervivencia, se ha demostrado que la

amiodarona aumenta la tasa de supervivencia a corto plazo versus el placebo o la lidocana. La amiodarona se usa en dosis de 300 mg seguida por segunda dosis (si es necesario) de 150 mg tras intervalo de 3 a 5

minutos (igual que la adrenalina). Este frmaco acta sobre los canales de sodio, potasio y calcio, con propiedades de bloqueo alfa y beta adrenrgicas.

La lidocana se usa en dosis de 1 a 1,5 mg/kg seguida por repeticiones de 0,5 a 0,75 mg/kg tras intervalos de 5 a 10 minutos y con dosis mxima de 3 mg/kg. Si no hay acceso IV/IO la dosis endotraqueal es de 2 a 4 mg/kg.

El sulfato de magnesio se utiliza en pacientes con paro cardiaco con FV o TV sin pulso asociado a torsades de pointes (y asociado a QT prolongado, el que debe comprobarse previamente si se dispone de monitoreo con ECG), con dosis de 1 a 2 g IV/IO diluidos en 10 mL durante 5 a 20 minutos. Otras indicaciones son: alcoholismo, desnutricin, hipomagnesemias, todas confirmadas durante la evaluacin de los antecedentes del paciente.

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Atencin inmediata posparo cardiaco La atencin posparo cardiaco mejora las probabilidades de supervivencia con buena calidad de vida. Esta atencin

se centra en la optimizacin de la funcin cardiopulmonar y la perfusin de rganos vitales tras lograr el RCE, y se cuenta con el apoyo de un ECG de 12 derivaciones para confirmar la presencia de un IAM con elevacin del segmento ST.

Para ella existe tambin un algoritmo de 8 pasos que aplicar posterior a un paro cardiaco con RCE.

Algoritmo: Retorno de la circulacin espontnea (RCE) Durante la aplicacin del algoritmo de paro cardiaco, en la etapa de comprobacin del ritmo se deber encontrar:

Ritmo organizado (y no desfibrilable). Pulso palpable.

Con estos dos elementos se confirma el RCE y con ello se da paso a la atencin posparo cardiaco.

Algoritmo: Optimizacin de ventilacin y oxigenacin En este punto se debe asegurar va area y proporcionar soporte respiratorio (ventilacin + oxigenacin). El paciente

inconsciente/no responde requiere dispositivo avanzado para va area para su conexin a ventilacin mecnica asistida.

Se deben garantizar los siguientes 3 puntos: Considerar uso de va area avanzada, con monitorizacin de insercin y posterior con capnografa (incluyendo la

monitorizacin posterior a los traslados). Utilizar menor concentracin de oxgeno inspirado (FIO2) posible que mantenga saturacin de oxihemoglobina

arterial mayor o igual al 94% para evitar la hiperoxia (si no se puede titular el oxgeno, dar al 100%). Evitar ventilacin excesiva (frecuencia de 5 a 6 por segundo; 10 a 12 por minuto), para lograr PETCO2 de 35 a 40

mmHg (o PaCO2 de 40 a 45 mmHg). Si se puede titular la administracin de oxgeno (FIO2) se recomienda disminuir esta FIO2 si la saturacin obtenida es

de 100% pues estos valores se correlacionan con PaO2 de 80 a 500 mmHg, siempre y cuando con ello se logre mantener saturaciones mayor o igual al 94%. Recordar que la hiperventilacin puede aumentar la presin intratorcica e incluso disminuir el FSC al disminuir la PaCO2.

Recordar que la capnografa adems de servir para monitorizar la correcta colocacin del tubo sirve para monitorizar la calidad de RCP, optimizar las compresiones torcicas y confirmar el RCE (junto a un anlisis de ritmo organizado).

Algoritmo: Tratamiento de hipotensin (PAS < 90 mmHg) Una vez establecida la va IV (si se usaron previamente vas IO estas deben reemplazarse), si se detecta hipotensin

(PAS < 90 mmHg), el tratamiento es el siguiente: Bolo IV de 1 a 2 litros de suero fisiolgico (si se usar hipotermia teraputica, lquidos a 4 C). Adrenalina IV 0,1 a 0,5 mcg/kg/minuto hasta alcanzar PAS > 90 mmHg o PAM > 65 mmHg. Dopamina IV 5 a 10 ug/kg/minuto hasta alcanzar PAS > 90 mmHg o PAM > 65 mmHg. Noradrenalina IV 0,1 a 0,5 mcg/kg/minuto hasta alcanzar PAS > 90 mmHg o PAM > 65 mmHg.

La dopamina es un preursor de la noradrenalina, mientras esta ltima es eficaz para pacientes con hipotensin grave con resistencia a frmacos como la dopamina, feniladrenalina, entre otros.

Algoritmo: Evaluacin del seguimiento de instrucciones Se evala si el paciente es capaz de seguir instrucciones verbales:

Si responde adecuadamente se procede con la evaluacin de presencia de IAM. Si no responde adecuadamente (paciente comatoso) se deber inducir hipotermia teraputica.

Algoritmo: Hipotermia teraputica En el paciente comatoso ser necesaria la proteccin del cerebro y otros rganos mediante la hipotermia teraputica,

que mejora la recuperacin neurolgica y aplicable a todo paciente que sufre paro cardiaco intra o extrahospitalario con RCE.

Se aplica a 32 a 34 C por 12 a 24 horas. Se debe evitar el recalentamiento activo en pacientes comatosos que desarrollan grado leve de hipotermia (> 32 C). Debe monitorizarse la temperatura central mediante termmetro esofagico, sonda vesical o catter en arteria

pulmonar y las temperaturas axilar u oral no sirven para detectar los cambios de temperatura central.

Algoritmo: Presencia de IAM con supradesnivel ST (o sospecha fundada de IAM) Mediante la evaluacin con ECG de 12 derivaciones se deber identificar a los pacientes con IAM con supradesnivel ST

o con sospecha fundada de infarto miocrdico. Si es as, el paciente debe ser trasladado a un centro donde se realice Reperfusin coronaria.

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Algoritmo: Reperfusin coronaria Tratamiento del infarto mediante reperfusin coronaria, como con ICP (intervencin coronaria percutnea). Si se presencia y sospecha un IMEST extrahospitalario debe informarse con anticipacin a los centros especializados para

retrasar lo menos posible la reperfusin coronaria.

Algoritmo: Cuidados intensivos avanzados Posterior al manejo, el paciente debe ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos (UCI).

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ECG: Fibrilacin ventricular

ECG: Taquicardia ventricular - monomrfica

ECG: Taquicardia ventricular - polimrfica

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Caso 4 - Actividad elctrica sin pulso (AESP)

Introduccin Este caso aborda la evaluacin y manejo del paciente con paro cardiaco con AESP. Los miembros del equipo hacen una evaluacin y manejo BLS con RCP de alta calidad con compresiones y ventilaciones

eficaces. Luego el lder de equipo hace la evaluacin del ACLS y reconoce la AESP y desarrolla el algoritmo de paro cardiaco y

al mismo tiempo expresa verbalmente el diagnstico diferencial mientras dirige al equipo en la bsqueda y tratamiento de las causas reversibles.

En la AESP la identificacin y correccin de las causas subyacentes es fundamental para la sobrevida del paciente.

Objetivos de aprendizaje Identificar signos y sntomas de AESP. Manejo del algoritmo de AESP. Dosis y mtodo de administracin de frmacos utilizados en AESP: Adrenalina y Vasopresina principalmente. Identificar el verdadero objetivo en el tratamiento de la AESP: Tratamiento de la causa; no del ritmo. Conocer las causas ms probables de AESP.

Ritmos que aprender La AESP abarca un grupo heterogneo de ritmos organizados o semiorganizados (todos ellos sin pulso palbable). Pueden encontrarse ritmos con frecuencia rpida o lenta y con amplitud de complejos QRS anchos o estrechos.

Frmacos que aprender Adrenalina, Vasopresina, Otros segn la causa a tratar de la AESP. No se utilizan antiarrtmicos como la amiodarona.

Descripcin de la AESP Como se indica anteriormente, la AESP incluye un grupo heterogneo de ritmos organizados o semiorganizados pero en

los que no se encuentra pulso palpable. En un paciente en paro, la situacin corresponder a aquel paciente que, tras la evaluacin del BLS, al momento de

instalarse monitor/desfibrilador s se encuentra un ritmo, pero este es distinto de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular, y por ende es un ritmo no desfibrilable.

La AESP incluye: Ritmos idioventriculares, de escape ventricular, idioventriculares postdesfibrilacin, sinusal. As, cualquier ritmo organizado pero sin pulso se define como AESP, incluso el ritmo sinusal sin pulso. Recordar que por definicin, se excluyen: FV, TV y asistola.

Fisiologa de la AESP Antiguamente se le denominaba disociacin electromecnica a aquellos pacientes que mostraban actividad elctrica en

el monitor pero carecan de funcin contrctil aparente ya que el pulso no era detectable. Esto ocurre porque existe una funcin contrctil dbil detectable por monitorizacin pero la funcin cardiaca es

demasiado dbil como para producir GC eficaz o pulso: Ritmo ms frecuente tras desfibrilacin adecuada. Otra razn puede ser que la funcin contrctil sea adecuada pero no haya un volumen adecuado para que el ventrculo lo

eyecte: Hipovolemia, embolia pulmonar (reduccin del RV) o neumotrax (reduccin del RV).

Algoritmo del paro cardiaco: AESP En este caso se utiliza la secuencia del lado derecho

del algoritmo de paro cardiaco, es decir para aquellos ritmos NO desfibrilables (asistola y AESP).

Si bien el manejo se comparte en varios puntos, la razn por la que se abordan en apartados diferentes es porque la AESP tiene la particularidad de que es un estado en el que la bsqueda de causas subyacentes tratables ser fundamental para el resultado final de la reanimacin.

Todos los miembros del equipo deben centrarse tanto en la reanimacin siguiendo el algoritmo como en la bsqueda y tratamiento de causas subyacentes reversibles del paro.

La base, al igual que en todo el manejo del paro, es la RCP ininterrumpida de alta calidad en periodos de 2 minutos (5 ciclos aprox.).

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Algoritmo: Inicio de RCP/Oxgeno/Monitor o desfibrilador - Comprobacin del ritmo Se realiz BLS: Activacin del sistema de emergencias y solicitud de ayuda, diagnstico de paro cardiaco sin pulso,

administracin de RCP y uso del DEA con descarga si aplica (NO en este caso). Interviene el equipo ACLS para manejo avanzado. El lder del equipo asigna funciones y organiza las intervenciones con la finalidad de interrumpir al mnimo las

compresiones torcicas: Un miembro realiza las compresiones. Otro miembro administra oxgeno (estos dos deben estar coordinados en razn 30:2). Otro miembro instala el monitor. Otro miembro busca desfibrilador manual (si este no est disponible o no se sabe interpretar ritmo podra usarse

DEA), que en este caso no ser utilizado a menos que en las comprobaciones posteriores se encuentre ritmo desfibrilable.

Mientras tanto, idealmente otro miembro est ya preparando los materiales necesarios para instalacin de va intravenosa (o intrasea en su defecto) y los frmacos a administrar posteriormente (Adrenalina/Vasopresina, Amiodarona/Lidocana, Sulfato de magnesio).

Las compresiones solo deben interrumpirse para las ventilaciones (cuando an no hay dispositivo avanzado de va area; cuando est instalado no deben coordinarse con las compresiones) y la comprobacin del ritmo y la administracin de descarga si aplica (mientras el desfibrilador manual se est cargando deben reanudarse las compresiones).

El ritmo observado al monitor corresponder a una AESP (se descartan ritmos desfibrilables: FV y TV, al igual que se descarta asistola, que se traducir como una lnea isoelctrica en el monitor en condiciones especficas)

Debe comprobarse el pulso si se observa en la comprobacin del ritmo un ritmo organizado para determinar si se ha logrado el RCE, y con ello pasar a los cuidados posparo cardiaco.

Algoritmo: Reinicio de RCP - establecimiento de acceso IV/IO - administracin de vasopresores Tras confirmarse AESP (es decir que en el monitor se observa actividad elctrica distinta de FV, TV o asistola), debe

hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torcicas. La RCP se realiza durante dos minutos (aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente volver a analizar el ritmo.

Mientras tanto se establece un acceso IV/IO. A penas exista acceso intravenoso o intraseo, se debe administrar un vasopresor:

Adrenalina: 1 mg IV/IO y repetir cada 3 - 5 minutos, o bien Vasopresina: 40 U IV/IO (sustituye dosis de adrenalina). Ambos son vasoconstrictores: la adrenalina es un vasoconstrictor adrenrgico (efecto alfa adrenrgico), mientras la

vasopresina es un vasoconstrictor perifrico no adrenrgico. Ambos logran aumentar el FSC y coronario mediante la vasoconstriccin. No existen diferencias entre ambas para lograr el RCE.

El acceso intravenoso o intraseo es prioritario por sobre el manejo con dispositivo avanzado para la va area (excepto si el paro es por hipoxia o la ventilacin con bolsa mascarilla es ineficaz).

Las RCP NO se debe interrumpir para instalar el acceso ni para administrar los frmacos. En este punto adems se podr considerar la posibilidad de usar dispositivo avanzado para la va area, pero nunca ser

prioritario por sobre el aceso intravascular o intraseo (salvo excepciones indicadas antes).

Algoritmo: Comprobacin del ritmo Tras los dos minutos de RCP (ms menos 5 ciclos), se debe pausar RCP durante 10 segundos para comprobar el


el ritmo organizado, continuar con atencin posparo. Ritmo no desfibrilable sin pulso: Reiniciar RCP Ritmo desfibrilable: Preparar descarga (cargar desfibrilador) mientras se reinicia de inmediato RCP segn algoritmo de

FV/TV. A penas se disponga, administrar descarga y reiniciar nuevamente RCP.

Algoritmo: Reinicio de RCP - Tratamiento de las causas subyacentes Tras la comprobacin de ritmo con AESP, debe hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torcicas. La

RCP se realiza durante 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente analizar el ritmo. En este punto debe haberse encontrado o continuar asiduamente buscando las causas subyacentes tratables al paro

cardiaco: 5H1N4T: Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia, Hidrogenin (acidosis), Hipo/hiperkalemia, NT a tensin, Taponamiento cardiaco, Txicos, TEP, Trombosis coronaria.

Para los ritmos no desfibrilables no corersponde el uso de antiarrtmicos. Como dato anexo, la AHA ha retirado el uso de atropina durante el paro cardiaco pues es poco probable que presente

efectos teraputicos.

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Las causas subyacentes Los pacientes con AESP tienen mala evolucin, sin embargo esta podra llegar a revertirse si existen causas

subyacentes y estas son tratadas adecuadamente, por ello tanto en los casos de AESP como asistola su identificacin es primordial.

La lista de causas ms frecuentes de paro no desfibrilable deben ser memorizadas para evitar pasar por alto una causa obvia de AESP/asistola que podra revertirse con el tratamiento correspondiente.

Para ello se debe considerar: ECG, Antecedentes y Examen fsico. Causas que deben tenerse siempre presentes son la hipovolemia, intoxicacin por frmacos (txicos) y secundarios a

trauma (taponamiento cardiaco, neumotrax). Estas se representan como las H y las T:

H: Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia, Hidrogenin (acidosis), Hipo/hiperkalemia. T: Neumotrax a Tensin, Taponamiento cardiaco, Txicos, Tromboembolismo pulmonar, Trombosis coronaria.

El ECG y las causas subyacentes El ECG puede entregar valiosos indicios de la causa de la AESP. Tambin hay que recordar que ritmos como el sinusal o un QRS ancho pueden presentarse como AESP, o bien intervalos

o complejos normales. Los AESP con complejos estrechos ms frecuentemente tienen causa NO cardiaca. Las alteraciones del potasio se presentan usualmente con complejo QRS ancho.

Estado ECG y monitor Antecedentes y examen Posibles intervenciones

Hipovolemia Frecuencia rpida (taquicardia) y Complejo QRS estrecho

AntecedentesVenas del cuello planas

Volumen: 2 litros de suero fisiolgico IV

Hipoxia Frecuencia lenta de hipoxia Cianosis, problemas en VA, gases en sangre

Ventilacin - oxigenacin, uso de dispositivo avanzado para va area

Hipotermia Ondas J o de Osborne AntecedentesTemperatura central

Calentamiento segn protocolo local

Hidrogenin (acidosis)

Complejo QRS estrecho Antecedente de DM, Acidosis preexistente, I. Renal

Ventilacin, bicarbonato

Hiperkalemia Onda T alta y picuda, Onda P plana, QRS ancho

Antecedente de I. Renal, DM, dilisis reciente, frmacos

Calcio, bicarbonato, insulina, salbutamol

Hipokalemia Ondas T planas, Onda U alta, QRS ancho, QT prolongado

Uso de diurtico, prdida anormal de K

Uso de potasio, magnesio

Neumotrax a tensin

Frecuencia lenta (bradicardia) de hipoxia y Complejo QRS estrecho

Antecedentes, distensin de venas del cuello, desviacin traqueal, MP asimtrico

Descompresin con aguja y tubo por toracostoma

Taponamiento cardiaco

Complejo QRS estrecho y frecuencia rpida

Antecedentes, distensin de venas del cuello

Pericardiocentesis

Txicos Diversos efectos en ECG, predominantemente Prolongacin QT

Bradicardia, frascos vacos, pupilas, examen neurolgico

Intubacin, antdotos y agentes especficos

TEP Complejo QRS estrecho y frecuencia rpida

Antecedentes, distensin de venas del cuello, prueba positiva para TVP o embolia pulmonar

Embolectoma quirrgica, fibrinolticos

Trombosis coronaria

ECG de 12 derivaciones anormal: Ondas Q, Alteracin segmento ST, Inversin Ondas T

Antecedentes, marcadores cardiacos, buen pulso con RCP

ICP

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Hipovolemia Es causa frecuente de AESP (por prdida y ausencia de volumen eyectable desde el ventrculo pero con actividad

elctrica an conservada). Se presenta como taquicardia rpida de complejo QRS estrecho (taquicardia sinusal), usualmente con disminucin de

la presin sistlica y aumento de la diastlica. Las causas no traumtricas frecuentes son la deshidratacin grave y la hemorragia interna oculta. El tratamiento de esta causa reversible es la infusin de volumen, especialmente a considerar si se encuentra una AESP

asociada a taquicardia de complejo estrecho aunque no est el antecedente.

Estados cardiacos y pulmonares El SCA con gran compromiso del msculo cardiaco se puede presentar como AESP, por ejemplo por obstruccin de la

ADA o la A. Coronaria principal izquierda, que lleva rpidamente a paro y AESP. En ellos no se recomienda el tratamiento fibrinoltico (a menos que haya embolia pulmonar asociada).

La embolia pulmonar (TEP) masiva o cabalgante obstruye el flujo a la vasculatura pulmonar y causa una IC derecha aguda. En pacientes con paro por TEP s se recomienda uso de fibrinolticos.

El taponamiento cardiaco y el neumotrax tambin tienen tratamientos especficos una vez reconocidos.

Sobredosis de frmacos o exposicin a txicos Algunos frmacos o txicos causan vasodilatacin perifrica y disfuncin miocrdica como resultado de

hipotensin. El tratamiento tambin debe ser enrgico y puede incluir: RCP bsica, derivacin cardiopulmonar, dilisis renal, uso de

antdotos, uso de adyuvantes especficos, marcapasos transcutneo, correccin de trastornos electrolticos.

ECG: Ritmo sinusal normal

ECG: Bradicardia sinusal

ECG: BAV de segundo grado

ECG: TSV por reentrada

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Caso 5 - Asistola

Introduccin En este caso el paciente est en paro cardiaco. El equipo realiza la evaluacin del BLS con compresiones y ventilaciones eficaces. Luego lleva el equipo ACLS para

intervenciones avanzadas. El paciente est en paro cardiaco, no tiene pulso y el ritmo en el monitor es de asistola. Se reiniciarn las compresiones de inmediato y se aplicar el algoritmo de paro cardiaco segn asistola. El acceso intravenoso o intraseo siempre es prioritario sobre el manejo del dispositivo avanzado para la va area

(salvo que la ventilacin con bolsa mascarilla sea ineficaz o el paro haya sido por hipoxia). El equipo debe, adems de realizar las funciones para la reanimacin, buscar y tratar las causas subyacentes al paro. Al final del caso se analizan los criterios para la finalizacin de los intentos de reanimacin.

Objetivos de aprendizaje Diferenciar la asistola de AESP. Recordar causas reversibles de asistola: H y T. Describir el algoritmo de paro cardiaco en asistola y el tratamiento de este. Describir administracin y dosis correctas de los frmacos utilizados: Adrenalina y Vasopresina. Recordar por qu la supervivencia tras la asistola es baja y saber cundo no se debe iniciar la reanimacin.

Ritmos que aprender Asistola. AESP lenta que finaliza en ritmo bradiasistlico.

Frmacos que aprender Adrenalina y Vasopresina.

Abordaje de la asistola La asistolia es un ritmo de paro cardiaco que se asocia a actividad elctrica no distinguible en el ECG (lnea

isoelctrica), pero la cual debe confirmarse que es efectivamente una asistola real que traduce ausencia de actividad elctrica cardiaca (no es lo mismo el diagnstico especfico de asistola que hablar de lnea isoelctrica): Otros ritmos enmascarados: FV fina. Error del operador. Derivaciones sueltas o no conectadas al paciente o al monitor/desfibrilador. Ausencia de energa elctrica. Ganancia de seal baja.

Algunos casos en que no se debe iniciar la reanimacin o esta se debe interrumpir son: Rigor mortis. Indicadores de ONR (brazaletes, tobilleras, documentacin). Amenaza para la seguridad de los proveedores.

El pronstico del paro cardiaco con asistola es muy malo. La asistola representa el ritmo final en que la funcin cardiaca disminuye hasta que la actividad elctrica se detiene y el paciente muere.

Los esfuerzos prolongados son innecesarios e intiles salvo situaciones especiales: Hipotermia, Sobredosis de frmacos.

Algoritmo en asistola El manejo se comparte con el ritmo no desfibrilable de la AESP. Recordar que en esta parte del algoritmo no se utilizan antiarrtmicos y que la base de la RCP es que sea una

reanimacin ininterrumpida (salvo para anlisis de ritmo y las ventilaciones; en este caso las descargas no aplican), ni siquiera para el establecimiento de un acceso intravenoso o intraseo ni para la administracin de los frmacos.

El establecimiento de un acceso IV o IO prima por sobre el uso de dispositivos avanzados para va area salvo excepciones.

Las dosis de Adrenalina y Vasopresina tambin se mantienen. La bsqueda y tratamiento de las causas subyacentes es fundamental. No se recomienda el uso de atropina, uso de marcapasos transcutneo ni descargas en forma rutinaria. En caso de duda puede administrarse una descarga (por ejemplo si se sospecha una FV fina versus una asistola, y que

puede ser resultado de un paro cardiaco prolongado).

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Finalizacin de los esfuerzos de reanimacin Si no se identifican causas reversibles y el paciente no responde al manejo BLS-ACLS ni las intervenciones posteriores

deber considerarse la finalizacin de los esfuerzos de reanimacin. Esta decisin se basa en muchos factores y depender adems del criterio clnico. Entre los factores a considerar estn: Tiempo desde colapso hasta RCP, tiempo desde colapso hasta desfibrilacin, tiempo desde inicio de reanimacin

(duracin de los esfuerzos de reanimacin), enfermedades concomitantes, estado preparo, ritmo inicial del paro, respuesta a reanimacin.

Presencia de criterios fiables que indican muerte irreversible. Por ejemplo: rigor mortis, descomposicin, hemiseccin, decapitacin.

Existencia de ONR vlida. Transferencia a un profesional mdico superior. RCE con circulacin y ventilacin espontnea efectivas.

Duracin de los esfuerzos de reanimacin Si bien un intervalo de tiempo aislado no define la decisin de interrumpir la reanimacin, tambin hay que considerar que

los esfuerzos prolongados son poco eficaces. Aspectos a considerar como casos especiales son la sobredosis de frmacos y la hipotermia grave preparo cardiaco, y

en estas situaciones podra estar indicado prolongar los esfuerzos de reanimacin, adems de las intervenciones especficas correspondientes a estas causas subyacentes.

Asistola como ritmo agnico que confirma la muerte La asistola se encuentra frecuentemente en dos situaciones:

Ritmo terminal tras intentos de reanimacin iniciados con otro ritmo. Ritmo inicial identificado en un paro cardiaco no presenciado.

En estas situacions el ritmo usualmente representa un ritmo que confirma la muerte, ms que un ritmo que deba ser tratado. Esto porque la situacin no cambiar si el intento de reanimacin persiste lo suficiente.

Representa una isquemia miocrdica extensa y por largos periodos, con una perfusin coronaria inadecuada que implica un psimo pronstico.

Traslado del paciente con paro cardiaco Hay que recordar que tras un paro cardiaco intra o extrahospitalario con RCE, el paciente debe ser trasladado a una

unidad de cuidados intensivos para entregar la atencin posparo integral y que incluya cuidados neurolgicos, hipotermia o intervenciones coronarias.

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Caso 6 - Sindrome coronario agudo (SCA)

Introduccin Se presenta un paciente con sntomas y signos de SCA como posbile IAM y se utiliza el algoritmo para su evaluacin

y manejo. La evaluacin de un ECG de 12 derivaciones es fundamental para clasificar al paciente en una de las 3 categoras

que determinan un manejo diferente: Elevacin del segmento ST que sugiere lesin actual: IMEST. Depresin del segmento ST que sugiere isquemia: IMSEST/Angina inestable de alto riesgo. ECG no diagnstico o normal: Angina inestable de riesgo bajo o intermedio.

El nfasis est dado en la reperfusin precoz del paciente con IMEST. El SCA ocurre en un paciente con aterosclerosis coronaria cuyo grado de oclusin determina el escenario clnico

especfico: IMEST, IMSEST/Angina inestable, Angina inestable de riesgo bajo-intermedio, Angina estable.

Objetivos de aprendizaje Diagnstico diferencial de molestias torcicas que pueden amenazar la vida. Algoritmo para uso adecuado de frmacos (uso inicial, dosis, va, indicaciones, contraindicaciones): MONA (Oxgeno,

Aspirina, Nitroglicerina, Morfina). Identificacin temprana del SCA. Tratamiento inicial y triage a centros donde se realiza angioplasta primaria.

Ritmos que aprender La muerte sbita de causa cardiaca puede ser debido a FV y bradiarritmias hipotensoras, por lo que se debe estar

preparado para la desfibrilacin y la administracin de frmaco o electroterapia respectivamente. La interpretacin del ECG de 12 derivaciones y sus anomalas que sugieren SCA es fundamental.

Frmacos que aprender El uso de frmacos y los tratamientos se orientan al alivio del dolor isqumico, a disolver los cogulos e inhibir la

formacin de trombina y plaquetas y a la reperfusin, ya sea con mtodo de intervencin coronaria percutnea (ICP) como la angioplasta con baln/stent o por medio de fibrinolisis.

Se utilizan: Oxgeno, Aspirina, Nitroglicerina, Morfina (estos 4 frmacos iniciales se recuerdan con la mnemotecnia MONA), Terapia fibrinoltica.

Otros: Heparina (HNF o sdica, HBPM), Betabloqueadores, Antagonistas del ADP (Clopidogrel), IECA, Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas).

Objetivos en los pacientes con SCA El 50% de los pacientes que mueren de SCA lo hacen antes de llegar al hospital, generalmente por FV o TV sin pulso.

Estos ritmos se producen generalmente durante las primeras 4 horas desde que se inician los sntomas. Lo ideal es que existan programas de respuesta a la comunidad que incluyan: Reconocimiento de sntomas de SCA,

activacin del SEM (y notificacin anticipada al hospital receptor), proporcin de RCP precoz y desfibrilacin precoz con DEA.

Tan importante como los anteriormente mencionados es la terapia de reperfusin precoz a los pacientes con IMEST ya sea mediante ICP (angioplasta con baln o stent) o fibrinolisis.

Algoritmo de SCA El algoritmo del SCA indica los pasos para evaluar y tratar al paciente con sntomas que sugieren un SCA. Una vez que estos son identificados y se notifica al SEM, se inicia la atencin extrahospitalaria en la que se realiza una

evaluacin y manejo bsico y los tratamientos que estn a disposicin, y que idealmente incluyan un ECG de 12 derivaciones para poder hacer el diagnstico de IMEST lo antes posible y as acelerar el tratamiento definitivo (terapia de reperfusin).

Posteriormente el paciente llega a la atencin hospitalaria en la que se revisa el ECG (o se realiza con inmediatez, antes de 10 minutos) y se llevan a cabo medidas complementarias a las anteriores adems del manejo de va area (A), oxigenacin y ventilacin (B), acceso intravenoso (C), breve examen fsico e historia clnica y solicitud de exmenes complementarios (marcadores cardiacos, ELP, coagulacin, Rx de trax).

La revisin del ECG permite de inmediato categorizar al paciente segn el anlisis del segmento ST o la aparicin de un bloqueo de rama izquierda (BRI), lo cual determinar el manejo definitivo, que en el caso del IMEST corresponder a la terapia de reperfusin precoz.

Como concepto es importante saber que nunca se deber retrasar la terapia de reperfusin en un paciente que se diagnostica un IMEST mediante clnica y ECG, es decir, la evaluacin de los marcadores cardiacos (CK-MB, troponinas cardiacas) es secundaria y servir para la estratificacin del riesgo y otras decisiones teraputicas.

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Algoritmo: Identificacin del posible SCA Para tratar un SCA primero este se debe identificar. El sntoma ms frecuente de isquemia e infarto al miocardio es el dolor retroesternal opresivo que dura varios

minutos, pero tambin se incluye dolor torcico de otras caractersticas, molestia torcica que se irradia a hombros/cuello/EESS/mandbula, dolor dorsal (entre escpulas), dolor torcico asociado a mareo/sncope/sudoracin/nuseas/vmitos, disnea sbita idioptica.

Otros estados clnicos potencialmente mortales que debutan con dolor torcico agudo son: Diseccin artica, EPA, derrame agudo pericrdico con taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin.

Una vez identificado el posible SCA se debe notificar telefnicamente al SEM, quienes adems pueden recomendar administrar de inmediato una Aspirina a masticar (160 a 325 mg) (siempre que no existan contraindicaciones: alergia a aspirina, hemorragia gastrointestinal activa o reciente) mientras llega el personal de atencin prehospitalaria.

Algoritmo: Atencin prehospitalaria El personal del SEM realizar las siguientes acciones orientadas a la estabilizacin, triage y traslado:

Soporte vital bsico (BLS), que incluye realizar RCP con DEA si es necesario. Administracin de Aspirina (adems de otros frmacos: oxgeno, nitroglicerina y morfina si es necesario). Obtencin de ECG de 12 derivaciones, que de ser positivo para IMEST requiere ser notificado al centro receptor. Lista de comprobacin para tratamiento fibrinoltico (si se confirm IMEST con el ECG realizado).

Los frmacos a utilizar son: Oxgeno: Si el paciente est disneico/hipoxmico/sntomas y signos de IC aguda o si tiene saturacin de

oxihemoglobina menor a 94% o se desconoce la saturacin. No se deber administrar en forma rutinaria. Aspirina: En dosis de 160 a 325 mg por va a masticar, siempre y cuando no haya contraindicacin (alergia a AAS,

hemorragia gastrointestinal activa o reciente). En pacientes con nuseas/vmitos o lcera pptica activa se puede utilizar mediante supositorios rectales.

Nitroglicerina: En dosis de 1 comprimido por va sublingual (o en spray) cada 3 a 5 minutos hasta completar mximo de 3 dosis, siempre y cuando el paciente est hemodinmicamente estable (PAS > 90 y FC > 50) y nunca en pacientes con precarga inadecuada (IAM inferior, IAM de ventrculo derecho, hipotensin, bradicardia, taquicardia, uso reciente de Sildenafilo (Viagra: inhibidor fosfodiesterasa)). Se utiliza por sus propiedades de venodilatador.

Morfina: Se utiliza cuando el dolor torcico no responde a la nitroglicerina sublingual o en spray. No se debiera usar en IMSEST y angina inestable, mientras est contraindicada en IAM de ventrculo derecho. Es til por sus propiedades de analgesia al SNC, venodilatador, disminuidor de poscarga/RPT y redistribuidor del volumen sanguneo (especialmente en pacientes con EPA), lo que lleva al menor consumo de oxgeno.

Otras consideraciones: La respuesta al tratamiento con nitratos no es predictor de diagnstico de SCA. Es decir, no porque el dolor

torcico ceda con la nitroglicerina esto apoyar el diagnstico de SCA. Los AINEs, con excepcin de la aspirina, estn contraindicados en el SCA y durante la hospitalizacin en un paciente

por esta causa estos deben ser suspendidos.

Algoritmo: Atencin hospitalaria en servicio de urgencias Una vez en el centro hospitalario, se deben llevar a cabo las siguientes acciones:

Tratamiento inmediato: Oxgeno, Aspirina (si no se ha administrado), Nitroglicerina, Morfina. Ver indicaciones en apartado previo.

Revisin (o realizacin si no se ha realizado) de ECG de 12 derivaciones que permitir la categorizacin. Mantencin de va area si procede (A), Ventilacin y oxigenacin incluido saturacin de O2 (B), Accesos

intravasculares (C), Monitorizacin del resto de los signos vitales (FC, PA). Examen fsico e historia clnica breve. Exmenes complementarios: Marcadores cardiacos, ELP, Coagulacin, Radiografa de trax. Realizar lista de comprobacin de fibrinolticos y revisar contraindicaciones.

Recordar que los resultados de los exmenes complementarios no deben retrasar la terapia de reperfusin a menos que sea estrictamente necesario (por ejemplo la sospecha de una diseccin artica o una coagulopata).

Recordar que la principal contranindicacin para el uso de nitroglicerina y morfina es la hipotensin, y que incluye la hipotensin por IAM de ventrculo derecho, mientras las contraindicaciones para la aspirina incluyen la alergia a la aspirina y la hemorragia gastrointestinal activa o reciente.

Algoritmo: Categorizacin segn anlisis del ECG (y anlisis de segmento ST o BRI) Con el ECG de 12 derivaciones y el anlisis del segmento ST (o la aparicin de un bloqueo de rama izquierda) se puede

categorizar al paciente en 3 categoras: Elevacin del ST o BRI nuevo (Sospecha de lesin): IMEST o BRI nuevo

Elevacin segmento ST en 2 o ms derivaciones contiguas (Elevacin punto J mayor a 2 mm en derivaciones V2 y V3 o mayor o igual a 1 mm en las dems derivaciones*), o

BRI nuevo.

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(*) Se considera edad y sexo en V2 y V3: 2,5 mm en hombres < 40 aos, 1,5 mm en mujeres a cualquier edad. Depresin del ST o inversin de onda T (Sospecha de isquemia): IMSEST/Angina inestable

Depresin de segmento ST mayor o igual a 0,5 mm, o Inversin de la onda T dinmica, o Elevacin de segmento ST transitoria mayor o igual a 0,5 mm por menos de 20 minutos.

ECG normal o cambios inespecficos de segmento ST/onda T: Angina inestable de riesgo bajo o intermedio. Cambios no concluyentes en segmento ST o en onda T, y que incluye a los ECG normales. En estos casos son

apropiados los marcadores cardiacos y las pruebas diagnsticas no invasivas (fisiolgicas o por imgenes). Adems hay que recordar que un pequeo porcentaje de pacientes con ECG normales tienen un IAM. A veces puede

ser apropiado repetir un ECG, por ejemplo, en pacientes en que el ECG no es diagnstico pero las caractersticas clnicas apoyan un posible SCA.

Algoritmo: IMEST o BRI nuevo Corresponde realizar la terapia de reperfusin lo antes posible, siempre y cuando no hayan pasado ms de 12 horas

desde el inicio de los sntomas. Menos de 12 horas: Terapia de reperfusin

ICP si el intervalo puerta - baln (tiempo entre que la persona es atendida por el primer personal mdico, incluido el SEM prehospitalario, y se le realiza la ICP) es menor a 90 minutos.

Fibrinolisis: siempre y cuando haya pasado menos de 12 horas desde el inicio de los sntomas y la ICP no est disponible en menos de 90 minutos desde llegada al hospital.

Se puede inferir que la prioridad la tendr siempre la ICP por sobre la fibrinolisis. Ms de 12 horas: Considerar resultado de Troponinas y antecedentes de riesgo. Con ello evaluar necesidad de

reperfusin (si se cumplen criterios de gravedad como inestabilidad hemodinmica, signos de IC, molestia torcica refractaria, entre otros) y terapias complementarias.

Fibrinolisis Se utilizan frmacos como la rtPA (activador tisular del plasmingeno, agente especfico de fibrina), estreptoquinasa,

entre otros. Debe considerarse contraindicaciones (de ah la importancia de llenar la lista de comprobacin para fibrinolisis), el tiempo

de evolucin de los sntomas, que debe ser menor a 12 horas y que la ICP no est disponible en 90 minutos desde el primer contacto mdico.

No se recomienda el uso de fibrinolticos en pacientes que llevan ms de 12 horas desde el inicio de los sntomas, aunque podra considerarse su uso si persisten las molestias torcicas isqumicas con elevacin persistente del segmento ST.

Nunca se debe administrar fibrinolticos en pacientes con ms de 24 horas desde el inicio de los sntomas o con depresin del segmento ST (salvo que se sospeche un IAM posterior verdadero).

ICP o intervencin coronaria percutnea La ICP ms realizada es la angioplasta coronaria con baln o stent. Puede usarse como terapia primaria (ICPP) si est disponible antes de 90 minutos desde el primer contacto y ha pasado

menos de 12 horas de evolucin de los sntomas, o bien como ICP de rescate en pacientes que el uso de fibrinolticos fracasa y hay oclusin persistente de la arteria infartada (ICP de rescate o terapia frmacoinvasiva).

La ICP es superior a los fibrinolticos, especialmente dentro de las primeras 3 horas desde el inicio de los sntomas. Tambin es til si hay contraindicacin para el uso de fibrinolticos.

Algoritmo: IMSEST o Angina inestable Se debe considerar el resultado de marcadores cardiacos (troponinas) y los antecedentes de estratificacin del

riesgo. Si existe molestia torcica isqumica refractaria, desviacin ST recurrente o persistente, taquicardia ventricular,

inestabilidad hemodinmica o signos de IC, se puede considerar una terapia invasiva de reperfusin (ICP o fibrinolisis). El uso de terapias complementarias incluye Nitroglicerina IV, Heparina, betabloqueadores, clopidogrel, entre otros. El paciente debe ingresar a una cama monitorizada y continuar con tratamiento segn corresponda (AAS, heparina,

IECA, estatinas, entre otros).

Algoritmo: Angina inestable de riesgo bajo a intermedio Se recomienda ingresar a observacin (unidad de dolor torcico en servicio de urgencias o similar) para evaluar y repetir

marcadores cardiacos, ECG, considerar prueba no invasiva. Si marcadores cardiacos son elevados, ECG anormal compatible con isquemia o sntomas de alto riesgo clnico

se indica seguir con algoritmo segn Angina inestable de alto riesgo/IMSEST (ver apartado anterior).

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Si pruebas diagnsticas no invasivas fisiolgicas (como el test de esfuerzo) o de imagen son normales y no hay evidencia de isquemia puede darse al paciente de alta con seguimiento.

Tratamientos complementarios Se incluyen: Nitroglicerina IV, Heparina, Clopidogrel, Betabloqueadores, IECA, Estatinas. La nitroglicerina IV no se indica de forma rutinaria, y s lo est para la molestia torcica que no responde a la

nitroglicerina sublingual o en aerosol ni a morfina, IMEST complicado con edema pulmonar o hipertensin. Su objetivo es aliviar la molestia torcica isqumica, mejorar el edema pulmonar y mejorar la hipertensin manteniendo estables los valores de PAS. Las dosis pueden ajustarse para esta finalidad.

La heparina tambin debe ser usada con criterio clnico para evitar efectos secundarios y adversos. Algunas indicaciones son: FA, trombo de pared VI, IAM complicado con IC, profilaxis TEP en pacientes con reposo prolongado.

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Caso 7 - Bradicardia

Introduccin En este caso se discute la evaluacin y tratamiento de un paciente con bradicardia sintomtica (FC < 50 lpm). Los elementos fundamentales para el tratamiento de la bradicardia son:

Identificar los sntomas y signos que efectivamente son causados por la lenta frecuencia cardiaca. Diagnosticar la presencia de un BAV (e identificar el tipo). Utilizar la atropina como frmaco de primera eleccin. Determinar cundo utilizar

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ACLS 2015