FORMATO B

FORMATO TIPO DE ESQUELA DE DESIGNACIÓN DEL CONCILIADOR

CENTRO DE CONCILIACIÓN1 Esperanza para el futuro………………..

Autorizado su funcionamiento por Resolución Directoral 1 2013..2 Nº _20_____-___15___ Dirección y teléfono: _5783530___Jose Gabriel Aguilar 554 San Miguel

EXP. N° …56……

ESQUELA DE DESIGNACIÓN DE CONCILIADOR

Señor/a

Conciliador(a) Marta Castro Lopes_____________________________con Registro Nº 682164837(y registro

de especialización según sea el caso) Nº 43876___________.

La presente tiene por objeto informarle que usted ha sido designado como Conciliador en el caso solicitado

por Segundo Romero________________________ invitando a Mariela Villanueva______________________

Para lo cual, de haber algún impedimento deberá abstenerse de actuar en la conciliación, poniendo en

conocimiento las circunstancias que lo afecte, en el día de recibida la presente designación.

El expediente del caso es el número ____210____ para que usted lo pueda revisar y encontrar en el archivo

del Centro de Conciliación, siendo la(s) materia(s) a conciliar: Que mi ex–esposa no quiere que yo me entere

de la existencia de mi hijo, y además no quiere que yo lo custodie o se acerque hacia mi, lo cual yo quiero

que pueda criarlo y al menos poder estar a su lado o jugar con el, verlo crecer, por ello le pido que me de la

autorización de que pueda estar con mi hijo a pesar de nuestras dificultades que hemos tenido en el

pasado.

Lima, 23_______ de agosto_____________ de 2013_______.

________________________________ Firma y sello del Director del Centro

1 Nombre del Centro de Conciliación 2 Señalar el tipo de Resolución que autoriza su funcionamiento ya sea Ministerial, Viceministerial o Directoral, seguido del número, año que corresponde y las siglas correspondientes