Actualización en el manejo del SCPHV en el paciente pediátrico Dr. Pedro Lorca Osorio Dra. Karen Haro Dr. Juan Molina Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos

Actualización en el manejo del SCPHV en el paciente pediátrico

Dr. Pedro Lorca OsorioDra. Karen HaroDr. Juan Molina

Unidad de Cuidados Intensivos PediátricosHospital Dr. Hernán Henríquez Aravena

CIGES - Universidad de La FronteraTemuco

Equipo UCIP

Hantavirus:Experiencia clínica en UCIP

1. Generalidades2. Epidemiología3. Cuadro Clínico4. Fisiopatología5. Tratamiento6. Conclusiones

1. Generalidades

• Surgió en Chile a mediados de la década del 90

• Agente etiológico del SCPH es un virus ARN segmentado que pertenece a la familia de los Bunyaviridae

Introducción

Los agentes causales más frecuentes de SCPH

Virus Andes VAND

Virus sin nombre

VSN

Microbiología

2. Epidemiología

Epidemiología

• Los primeros casos del síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH) fueron descritos en 1993

• En E.U.A. hay una baja proporción (8%) de pacientes en edad pediátrica (bajo 15 años de edad)

• En Chile y Argentina, los casos pediátricos representan alrededor de 15% del total

• Letalidad observada:30 y 35%FERRES G, Marcela et al. Hantavirosis: Caracterización clínica-epidemiológica de pacientes pediátricos en Chile. Rev. chil. infectol. [online]. 2010, vol.27, n.1

• En Chile y Argentina, se han notificado sobre 1.500 casos (1995 al 2008)

• Casos pediátricos 15% del total

• Letalidad pediátrica entre 30 y 35%

Epidemiologia

MINSAL. Situación epidemiológica minsal.cl. 03 enero 2009

Distribución del número de casos de SCPH por regiones(*).Chile 1993-

2007.

SCPH en pacientes pediátricos• 82 niños fueron notificados con infección por hantavirus al

MINSAL a diciembre del 2007– 15% del total de casos notificados en el país (82/546)– 58,5% de los casos pediátricos correspondió al sexo masculino (48/82)

Adultos: 81% fue de sexo masculino

• Edad:– 22% de los casos tenía entre 6 semanas y 5 años de edad– 23% entre 6 y 10 años de edad – 55%o tenía entre 11 y 15 años– Promedio de edad del grupo fue de 9,8 años (DE 4,2)– la edad promedio de los niños superó en dos años a la edad de las niñas

FERRES G, Marcela et al. Hantavirosis: Caracterización clínica-epidemiológica de pacientes pediátricos en Chile. Rev. chil. infectol. [online]. 2010, vol.27, n.1

SCPH en pacientes pediátricos

• Distribución geográfica: – 79,2% (n: 65) de los casos se concentró entre las regiones

de Bío-Bío, Arauco, Los Ríos y los Lagos. – 98% rurales

• Estacionalidad: – 66% se presentó entre noviembre y abril. – 25% de los casos pediátricos se siguieron presentando

durante los meses más fríos, entre mayo y septiembre.FERRES G, Marcela et al. Hantavirosis: Caracterización clínica-epidemiológica de pacientes pediátricos en Chile. Rev. chil. infectol. [online]. 2010, vol.27, n.1

• Años epidémicos 1998 y 2003

• Letalidad año 2011 alcanzó el 50%, 2012 no hubo fallecidos contagiados en región

• La distribución de casos durante el 2012 fue población joven Entre 8 - 37 años 2 de ellos pediátricos

• El 100 % de los casos son del sexo masculino.

Epidemiologia en la Araucanía

Casos confirmados 2011: 10Casos confirmados 2012: 5

Datos departamento epidemiologia Araucanía Sur 2012

• Presentación en conglomerados: el 20,1% (17/82) del total de niños con SCPH se presentó dentro de un grupo familiar

– El 82,3%o (14/17) de ellos fueron casos adicionales (segundo o tercer caso) y sólo tres correspondieron a casos índices (o primer caso en el hogar).

• La letalidad observada en los casos pediátricos que se presentaron en conglomerados fue de 35,3 versus 31% en los casos aislados

• Evolución de la enfermedad, hospitalización y gravedad. – De los 82 pacientes notificados, 60 (77%) se clasificaron como de evolución

grave y 18 (23%) no grave, en cuatro no se registró la información.– El 50%o de los pacientes graves fallecieron y no se registro muerte alguna entre

los no graves


• El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la primera consulta médica fue en promedio de 2,6 días (0 a 11 días, DE. 2,18), y desde el inicio de los síntomas prodrómicos a la hospitalización de 4,2 días

• Los pacientes que evolucionaron en forma grave no consultaron más tarde que los que tuvieron una evolución leve, en promedio 2,5 días versus 3 días

• Entre los pacientes fallecidos, 60%o (18/30) consultó el primer día en que sus padres notaron la presencia de síntomas, y fueron hospitalizados de inmediato o hasta cuatro días después de la primera consulta. Este plazo no fue diferente al consignado en los niños que no fallecieron

• El 77%o de los pacientes graves falleció dentro de las primeras 24 horas de ingreso al hospital, siendo el promedio de estadía hospitalaria en este grupo de 1,2 días (rango 0 a 8 días).

• La letalidad global del SCPH en niños fue de 36,6% (30/82)



• Exposición a ambiente contaminado con el virus• Inhalación o contacto ocular de aerosoles (saliva, orina o

deposiciones de roedores infectados)• Directamente por mordeduras

• Explicación casos pediátricos :

• Participación de niños en áreas rurales de actividades domesticas

• Existen casos donde la vía de contagio pudiera corresponder a una transmisión persona a persona (VAND)

Mecanismo transmisión

Evidence against person-to-person transmission of hantavirus to health care workers. Clin Infect Dis 1996Clusters of hantavirus infection, Southern Ar-n, Southern Argentina Emerg Infect Dis 2007

3. Cuadro Clínico

• Clinicamente se describen dos síndromes causados por hantavirus:

Clínica

Fiebre hemorrágica con síndrome renal

Síndrome cardiopulmonar por hantavirus

Virus dependiente

• Fiebre y mialgias, acompañadas frecuentemente de síntomas gastrointestinales

Prodrómica

• Aparición súbita de insuficiencia respiratoria

• Inestabilidad hemodinámica

• Edema pulmonar agudo

• Shock y muerte

Cardiopulmonar• Duración es variable

Convalecencia

Clínica• Fiebre y mialgias, síntomas gastrointestinales,

dificultad respiratoria progresiva

Laboratorio• Trombocitopenia• Inmunoblastos (linfocitos atípicos > 10%).• Leucocitosis con desviación a Izquierda.• Hemoconcentración• Alteración Pruebas Coagulación

Radiología• Fase 1: Neumonitis Intersticial con líneas de kerley.• Fase 2: Infiltrados mixtos.• Fase 3: EPA

Patrón de neumonitis intersticial, con líneas B de Kerley

PATRONES RADIOLÓGICOS

Infiltrados mixtos con broncograma aéreo.

Patrones radiológicos

Edema pulmonar agudo intenso

PATRONES RADIOLÓGICOS

Radiografía tórax

EXTENSO COMPROMISO INTERTICIAL BILATERAL

SCPH en pacientes pediatricos

SCPH en pacientes pediatricos

• Exámenes de laboratorio al ingreso– todos presentaron leucocitosis, con desviación a izquierda marcada y trom-

bocitopenia– Hay ausencia de descripción de linfocitos con morfología de inmunoblastos– Otros elementos constantes fueron:

• Hiponatremia• Hipoalbuminemia• elevación de la LDH y transaminasas

– Todos los pacientes tenían importantes alteraciones de las pruebas de coagulación (TP y TTPK)• mayor entre los pacientes fallecidos

– Todos los pacientes que evolucionaron en forma grave presentaron hematocrito igual o sobre 46



• El personal de salud tiene un rol fundamental en identificar precozmente los casos– alta sospecha clínica de la enfermedad en aquellos pacientes que

posean factores de riego para contraer la enfermedad• actividades recreativas o laborales en que acompañan a un adulto, y frente a un

paciente que estuvo en contacto con algún caso confirmado y/o adultos fallecidos de distress respiratorio agudo sin causa aparente.

• Derivación oportuna a un centro que tenga unidad de cuidado intensivo

• Bajo umbral al planteamiento del diagnóstico y ejecución de exámenes preliminares con el fin de lograr la atención óptima de estos pacientes


• Los síntomas cardinales– Fiebre – Compromiso digestivo (náuseas, vómitos, dolor abdominal o

diarrea)– Cefalea y mialgias– Compromiso respiratorio leve en la etapa inicial, pudiendo

empeorar drásticamente en horas.

• Como apoyo de laboratorio– Hemograma completo con recuento de plaquetas y observación

de la morfología de inmunoblastos de los leucocitos– La hemoconcentración, expresada en un hematocrito elevado.


• Las pruebas de coagulación muy alteradas y hematocrito sobre 46%, se asocian a letalidad y evolución grave

• Herramienta inicial : presencia de cuatro de cinco elementos alterados en el hemograma: – Trombocitopenia– Mielocitosis– Hemoconcentración– Ausencia de granulación tóxica en neutrófilos – Más de 10% de linfocitos con morfología de inmunoblastos

• Sensibilidad de 96% y una especificidad del 99% para SCPH, lo que puede entonces mejorar el ingreso precoz de estos pacientes a unidades de cuidados intensivos



4. Fisiopatología

Mecanismos fisiopatológicos

B- INTEGRINAS: ROL COMO RECEPTOR DEL VIRUS Y EN LA MIGRACIÓN ENDOTELIAL

A.A. Borges et al. / Microbes and Infection 8 (2006) 2324e2330

Mecanismos fisiopatológicos

Modelo de la respuesta Inmune relacionada a la patogénesis del SPH

A.A. Borges et al. / Microbes and Infection 8 (2006) 2324e2330

Adhesión del virus al endotelio

Alteración permeabilidad capilar

Shock Cardiogénico Insuficiencia Renal

Edema pulmonar

5. Tratamiento

Manejo POR SISTEMAS UCIP

Leve

Sin hipotensión

Moderado

Shock que responde a DVA

Severo

Shock con respuesta inicial o parcial →

Fallecen

MANEJO CARDIOVASCULAR

• Colapso cardiovascular inminente por lo que monitorización invasiva es necesaria (PAM y PVC)

• Uso de drogas vasoactivas precoz *Intubación

• Se ha encontrado evidencia buena respuesta del uso combinado

Dopamina: 5-15 µg/kg/minNoradrenalina: 1-4 µg/kg/min

Hantavirus cardiopulmonary syndrome . Semi Respir Crit Care Med. 2007


• Administración fluidos cuidadoso

• PVC: 6-8 primeras horas • → Fuga capilar

• →Edema pulmonar

Hantavirus pulmonary syndrome (Virus Research 162 (2011)


Monitorización arterial mediante catéter Swan-Ganz esta fuertemente sugerida ( experiencia en adultos)

Índice cardiaco:

Alerta colapso cardiovascular y permite identificar pacientes que requerirán

ECMO



Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile-. Rev Chil Infect 2009


Metas de la reanimación:

• Piel tibia con buena perfusión distal.

• Saturación arterial de O > 90%.

• PAM > 70-80 mmHg.

• Diuresis > 0,5 ml/kg/h.

• Lactato < 4 mmol/L.

• Saturación venosa central ≥ 70%.

• Pueden caer en SDRA en plazo 4-10 hrs

• Oximetría continua, gasometría periódica

• Intubación precoz

• La meta es obtener saturación de O2= 90% y PaO2 = 60 mmHg

MANEJO RESPIRATORIO

Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile- Rev Chil Infect 2009

Indicación de intubación y soporte ventilatorio:

• Aumento del trabajo respiratorio (FR > 35-40)

• Uso de musculatura accesoria

• Hipoxemia refractaria:• Sat O2 90% con FiO2 100%• PaO2/FiO2 < 200 con radiografía de tórax

compatible con SDRA


MANEJO RESPIRATORIO

• Asegurar una sedación adecuada → acoplamiento a VM

• Ventilación por volumen → VC: 6-8 ml/kg

• PEEP inicial 5-10

• Tiempo inspiratorio entre 0,8 y 1,2

• Frecuencia respiratoria → PaCO2 45-60 mmHg y pH > 7,30

Ventilación mecánica

Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile. Rev Chil Infect 2009

MANEJO RESPIRATORIO

• Ventilación no invasiva contraindicado podría aumentar edema pulmonar

• Publicación experiencia chilena se ha usado en etapa inicial en UCIP supervisado estricto, evaluar respuesta máximo 2 hrs

MANEJO RESPIRATORIO



• Se recomienda el uso de midazolam y morfina BIC (fentanilo)

• Se puede agregar un relajante muscular, según respuesta

• Evaluar sedación periódica → Escala Ramsay

MANEJO SEDACIÓN

Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile Rev Chil Infect 2009

• En publicación experiencia chilena se describe alza creatinina 24-50% dependiendo de la unidad que los trato

• Temuco 48% pacientes con creatinina entre 1,2 - 10,5mg/dl

• →7% requirió hemodiálisis (ninguno pediátrico)

• Causa: patogenia viral y restricción de volumen• Monitorizar Creatinina, ELP, Gases.


MANEJO RENAL

• En chile se realizó entre Enero 2003-Abril 2010 en 60 pacientes con SCPH.

• ( Dr. Pablo A. Vial, Dra. Francisca Valdivieso y col.. Publicación en curso )

• Estudio randomizado, fase II, doble-ciego controlado por placebo , multicéntrico (13), sobre uso de dosis altas de Metilprednisolona en pacientes con SCPH

Uso corticoides

Metilprednisolona: (3 días)

16 mg/kg EV en SG5% por día (hasta 1 gr/día) 1° dosis → ½ se administra en primera hora

• Dosis altas de MP seguro y sin efectos adversos

• No aumenta la carga viral

• No se demuestran evidencias de beneficio clínico significativo del tratamiento con MP.

• Tendencia a mayor severidad en grupo placebo

Conclusión Metilprednisolona ( MP)

• Dado diagnóstico diferencial inicial con patología de curso grave se plantea iniciar terapia combinada

• Suspender una vez confirmado el diagnóstico de SCPH.

Antibióticos


Cefalosporina de 3º generación

Macrólido o Fluoroquinolona

• Ya es conocido el efecto inmunomodulador en macrólido

• Solo estudios de rapamicina como inmunomodulador en SCPH

• Andes Virus Infection of Lymphatic Endothelial Cells Causes Giant Cell and Enhanced Permeability Responses That Are Rapamycin and Vascular Endothelial Growth Factor C SensitiveJournal of Virology 2012

• Host mTORC1 Signaling Regulates Andes Virus Replication Journal of Virology 2013

• Considerando esta evidencia, el rol conocido de claritromicina como inmunomodulador, la patogénesis conocida de la infección por hantavirus y la disponibilidad del fármaco :

• Se decidió su uso en nuestros pacientes

Inmunomodulador

• NO existe evidencia para uso de Ribavirina en SCPH por VSN • Además efectos adversos

• En dos estudios no se evidenció mejores resultados

• Chapman, et al.. 1999 y Mertz, et al. 2004

• Recientes estudios en modelo animal → podrían proteger de la enfermedad si es administrada entre los primeros 3 días post infección pero para variedad virus andes

Ribavirina

Review Hantavirus pulmonary syndrome. Virus research 2011

In vitro and in vivo activity of ribavirin against Andes virus infection Safronetz, et al 2011.

Placebo-controlled, double blind trial of intravenous ribavirin for hantavirus cardiopulmonary syndrome in North America.

Clin Infect Dis 2004

• • PaO2/FiO de ingreso < de 200

• • Índice de APACHE II al ingreso a UCI mayor de 15

• • Índice SOFA al ingreso a UCI mayor de 8

• • Parámetros clínicos o de laboratorio•

Factores de mal pronostico

• Insuficiencia renal aguda oligúrica.• Frecuencia respiratoria > de 30 por minuto.• Leucopenia < 2.000 o leucocitosis > de 25.000• Ph de ingreso < de 7,2.• Inmunoblastos > de 40%.• Resistencia vascular pulmonar > 250 dinas/cm• Presión arterial sistólica < de 90 mmHg.• Presión arterial media < de 70 mmHg.


• Medidas de aislamiento. El conocimiento de la transmisión de persona a persona obliga a aplicar medidas de aislamiento respiratorio y manejo universal de fluidos biológicos.

Protección del personal

• Treatment of hantavirus cardiopulmonary syndrome with human immune plasma.

• (Dr. Pablo Vial, Dra.. Francisca Valdivieso, en fase de publicación)

LO nuevo…

• Respiratorio

• Insuficiencia respiratoria a pesar de tratamiento ventilatorio óptimo

• PaO2/FiO2

• Falla respiratoria con hipercapnia incorregible

• pH < 7,0 con (PIM<40)

• Ventilación mecánica por menos de cinco días.

• Cardiovasculares: (SCPH)

• Índice cardíaco menor o igual a 2,5 L/min/m

• Lactato mayor o igual a 4 mmol/L

• Shock refractario• (adrenalina > 0,3

ug/kg/min)Guía clínica minsal : Diagnóstico y manejo síndrome cardiopulmonar por hantavirus 2009

CRITERIOS ECMO

6. Conclusiones

• Énfasis en prevención

• Alta sospecha diagnostica

• Derivación oportuna y adecuada

• Manejo en base a metas– Restricción volumen- Manejo hemodinámico estricto- VM

precoz

• Identificar paciente mal pronóstico

• Paciente que no responde a medidas pensar ECMO

• Traslado centro con ECMO ( fluidez)

Conclusiones

• Tratamiento de soporte

– Traslado precoz a UCI

– Manejo hidroelectrolítico, evitando sobrehidratar

– O2, Ventilación mecánica

– Uso de drogas vasoactivas precoz

– ECMO si hay disponible

SCPH: Tratamiento

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