Administración de la Salud

4. El sector privado

Prof. Lic. Ariel Goldman

Temas a desarrollar4.1 Los financiadores 4.2 Los prestadores4.3 La demanda del sector 4.4 Tipos de Contratos

BibliografíaEl nuevo escenario de los prepagos

NormativaLey 26682. Resolución 1276/11 Decreto 1993/11 resolución 55/12

Prestadores Clínicas Sanatorios Centros de

diagnostico Etc.

Comunidad

Financiadores Prepagos Seguros privados

Flujo de fondosPrestaciones

El sector privadoEl Gasto de bolsillo es del 3.3% sobre PBI o sea el 34,20% del gasto total en salud *

Gasto 1,23% sobre el PBI

* Incluye el gasto de bolsillo en medicamentos

Entidades con fin de lucro Son de libre opción y elección Se financia por aportes directos Escasa normativa (ley 26682) Oferta bajo modalidad de prestación de

servicios y modalidad de reembolsos Oferta bajo modalidad de copagos y sin

copagos (aceptado desde 2007)

Los financiadores

Coexistencia de múltiples coberturas Mercado Oligopolio. Tendencia a la selección adversa al riesgo Gran diferenciación de productos con

rápida incorporación de las innovaciones tecnológicas.

Los financiadores

Entidades con o sin fin de lucro Son de libre opción y elección Se financia por aportes directos, aportes de

la Seguridad social y financiadores privados. Gran cantidad de oferentes. Gran cantidad de requisitos legales (normas

de habilitación, calidad, por servicios, seguridad social, etc.)

Los prestadores

La demanda Altamente heterogénea. Demanda altamente inelástica. Los usuarios tienen poca o ninguna

información sobre la calidad del seguro médico que se le proporciona.

Percepción de alta calidad con altas expectativas de atención y cobertura.

La demandaAfiliados a prepagas (aprox.): 4,5 millones de personas

3 millones provienen de Obras sociales

90 % de los traspasos de Obras sociales se derivan a prepagas

11,25% de la población

$ 13.000 millones (1,23% sobre el PBI)

5 empresas $ 9.750 millones60 empresas $ 3.250 millones

Tipos de ContratosBeneficiarios

Prepagos

Prestadores

Contratos de cobertura

Contratos de prestación de servicios

Contratos de prestación de servicios Fijos

Relación de dependencia Por capita

Variables Por prestación Por modulo

Se pueden combinarSon 57 las formas conocidas de contratación

Tipos de Contratos

Necesidad de conocer la TASA DE USO

Contratos de prestación de servicios - Fijos

Relación de dependenciaPago mensual al profesional. Implica brindar medios. Arreglo individualVentajas:

Presupuesto conocido; administración simple; mejor control profesional.

Desventajas:

Costos de aportes, contribuciones, aguinaldo, etc.; necesidad de incentivos.

Tipos de Contratos

Contratos de prestación de servicios - Fijos

Por Capita: Pago mensual por afiliados a cargo independiente del nivel de prestación. Importancia de llevar un padrón actualizadoCalculo: Total de beneficiarios a cargo X monto por capita. Ventajas:

Presupuesto conocido; administración simple; eficiencia costo prestación.

Desventajas:

Subprestaciones; calidad; riesgo sobre el prestador

Tipos de Contratos

Contratos de prestación de servicios - Variable

Por prestación: Pago por cada servicio realizado. Se usa un Nomenclador definidoCalculo: Sumatoria de prestaciones X valor individualVentajas:

Bien calculada produce ahorro; calidad; fácil reajusteDesventajas:

Sobreprestación; difícil presupuestación; compleja administración y control.

Tipos de Contratos

Contratos de prestación de servicios – variable

Por modulo: Pago por un conjunto de prestaciones definidasSe define inclusiones y exclusiones Calculo: Sumatoria de módulos X valor individualVentajas:

Bien calculada produce ahorro; Eficiencia costo modulo; calidad.

Desventajas:

Difícil presupuestación; compleja administración y control.

Tipos de Contratos

Contratos de cobertura Sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente

autorizados por la Autoridad de Aplicación. Usuarios pueden rescindir en cualquier momento sin limitación y

sin penalidad. Debe notificar fehacientemente 30 días de anticipación.

Los prepagos sólo pueden rescindir el contrato cuando incurra en la falta de pago de 3 cuotas consecutivas (intimación 10 días) o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada.

Los contratos no pueden incluir períodos de carencia para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el P.M.O.

Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.

Tipos de Contratos

Contratos de cobertura La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de

admisión. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65)

años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etáreos. A los usuarios mayores a 65 años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.

El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato.

Tipos de Contratos

Contratos de cobertura La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la

razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas

cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.

Permite establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas atarías con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja atarea

Tipos de Contratos