SUMARIO

Alergol Inmunol Clin 2000;15:110-136

En esta seccin se publican los trabajos presentados en las reuniones cientficas organizadas por Sociedades Autonmicas o Regionales de Alergologa e Inmunologa Clnica. En este nmero se publican las comunicaciones presentadas en la XXI Reunin Cientfica de la Sociedad Castellano-Leonesa de Alergia e Inmunologa Clnica, celebrada en Palencia en junio de 1999.

Punto de Encuentro XXI REUNIN CIENTFICA DE LA SOCIEDAD CASTELLANO-LEONESA DE ALERGIA E INMUNOLOGA CLNICAplasm that is associated to eosinophia in ca. 15% of the cases, the eosinophil count being an indicator of disease activity. Eosinophilia is less frequently associated to other neoplasms, such as leukaemias and non-Hodgkin lymphomata. Because of the importance of an early diagnosis in these diseases their presence must be considered in cases of eosinophilia, after ruling out the more frequent causes.Key words: Eosinophilia. Hodgkins disease.

DIAGNSTICO FINAL DE UNA HIPEREOSINOFILIA DE LARGA EVOLUCIN J. C. Martnez Alonso, R. de la Fuente Prieto, A. Armentia Medina, P Snchez Palla, M. E. . Sanchs Merino, J. M. Vega Gutirrez, A. Callejo Melgosa, S. Rebollo Melchor y A. Fernndez GarcaSeccin de Alergia. Hospital Ro Hortega. Valladolid. La eosinofilia es una causa de consulta frecuente en nuestra especialidad. Este caso nos parece interesante por presentar cifras de eosinofilia moderada durante varios aos, poco habituales en enfermedades alrgicas, lo que nos obliga a destacar otras etiologas. Nuestro caso fue diagnosticado de enfermedad de Hodgkin, una neoplasia de origen hematolgico que se asocia a eosinofilia en un 15% de casos, siendo el recuento de eosinfilos un indicador de actividad de la enfermedad. Con menor frecuencia se asocia a otras neoplasias como leucemias y linfomas no Hodgkin. Debido a la importancia de un diagnstico precoz en el pronstico de estas enfermedades, debe sospecharse su existencia ante una eosinofilia, tras descartar el resto de causas ms habituales.Palabras clave: Eosinofilia. Enfermedad de Hodgkin.

Observacin clnicaResumen de historia previa Varn de 44 aos, con antecedentes personales de ulcus duodenal y herpes zster en ojo derecho, que refera sensacin pruriginosa de 10 aos de evolucin, de localizacin preferente en extremidades inferiores, sin lesiones cutneas acompaantes salvo intensa xerosis y lesiones de rascado. La sintomatologa era de predominio nocturno y en las pocas en las que el prurito era ms intenso se acompaaba de artralgias, mialgias y angioedema de prpados. El paciente no refera antecedentes personales ni familiares de atopia, relacin de la clnica con alimentos o medicamentos ni viajes recientes. Asimismo, refera en diferentes controles analticos y desde el ao 1980, una eosinofilia mantenida entre 2000 y 3000 eosinfilos por l (fig. 1). La exploracin fsica revelaba la existencia de una placa eccematosa en la planta del pie izquierdo; el resto de la exploracin era normal. Dado que lo que ms llamaba la atencin era la eosinofilia mantenida y teniendo en cuenta las causas ms frecuentes que la producen1,2, se inici el siguiente estudio de forma sucesiva para descartar: 1) Enfermedades alrgicas (asma, rinitis estacional, etc): prick frente a aeroalergenos y alimentos.

FINAL DIAGNOSIS IN ONE CASE OF PROTRACTED EOSIHOPHILIAEosinophilia is a frequent cause of consultation in our speciality. The present case is interesting because it evidenced moderate eosinophilia over a number of years, an infrequent finding in allergic diseases that poses the need to rule out other aetiologies. Our case was finally diagnosed of Hodgkins disease, an haematological neo-

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Diagnstico final de una hipereosinofilia de larga duracin

EVOLUCIN DE EOSINOFILIA I EVOLUCION EOSINOFILIA I3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 10/04/80 18/06/80 15/10/80 11/03/82 20/04/88 26/09/88 7/06/90

CANTIDAD EOSINOFILOS DE EOSINFILOS

Fig. 1. Evolucin de la eosinofilia (I): cifras detectadas entre abril de 1980 y junio de 1990. (cel/l).

2) Enfermedades infecciosas y parasitosis (metazoos y helmintos): serologas repetidas frente a quiste hidatdico y Triquinella spirallis; determinacin de parsitos en heces y orina. 3) Enfermedades cutneas (dermatitis atpica, enfermedades bullosas, etc.): pruebas epicutneas de contacto con batera estndar europea y biopsia de piel. 4) Enfermedades del tejido conectivo (vasculitis de Churg Strauss, artritis reumatoide, etc): determinacin de factor reumatoide, autoanticuerpos, proteinograma, C 3 y C4. 5) Inmunodeficiencias (dficit de Ig A, sndrome hiper Ig E, Wiskott-Aldrich, etc): determinacin de inmunoglobulinas. 6) Enfermedades respiratorias o PIE (neumona eosinoflica crnica, sndrome de Leffler, etc): radiografa de trax. 7) Uso de frmacos: fenitona, nitrofurantona, etc. Por historia clnica y exploraciones complementarias, se descartaron las causas ms comunes de eosinofilia. Se sospech inicialmente un sndrome hipereosinoflico, ya que cumple dos de los tres criterios de la enfermedad: a) eosinofilia > 1500 clulas/l, persistente ms de 6 meses; b) no evidencia de causa conocida de eosinofilia tras una evaluacin sistemtica, y c) presencia de signos y sntomas de afeccin sistmica. Debido a la ausencia en este paciente de afeccin sistmica, se realizaron exploraciones complementarias encaminadas a descartar la afeccin de rganos principales: ecocardiograma (pequea alteracin de la motilidad de la

vlvula mitral por elongacin del aparato subvalvular); ecografa abdominal (litiasis biliar); biopsia de mdula sea (hiperplasia eosinfila del 21 %, pero de caractersticas citoqumicas normales), y biopsia de piel (compatible con dermatitis crnica). Debido a la normalidad del estudio, se diagnostic inicialmente de eosinofilia crnica idioptica post-xerosis cutnea. En revisiones peridicas, durante dos aos present, en diferentes controles analticos, un recuento de eosinfilos entre 2000 y 3000 eosinfilos/l (fig. 2). La exploracin siempre ha estado en los lmites de la normalidad, salvo la xerosis cutnea y la evolucin ondulante de su prurito, que controlaba parcialmente con antihistamnicos. Enfermedad actual A los cuatro aos de su ltima revisin (1997), el paciente ingres en Medicina Interna por un sndrome constitucional consistente en astenia, hiporexia, febrcula y prdida de 2 kg de peso en las ltimas dos semanas y 9 Kg en los ltimos dos aos. A la exploracin fsica llamaba la atencin la existencia de esplenomegalia y desdoblamiento del primer tono cardiaco a la auscultacin cardiopulmonar. En el hemograma se apreci 3,09x109/l leucocitos con el 24% de eosinfilos y una VSG de 52 mm. La bioqumica, el anlisis sistemtico de orina y el estudio de coagulacin estuvieron dentro de la normalidad. La determinacin de inmunoglobulinas, marcadores tumorales y serologa frente a virus (virus de la inmunodeficiencia hu111

J. C. Martnez Alonso, et al

EVOLUCIN DE EOSIOFILIA IIII EOSINOFILIA3000 2500 2000 1500 1000 500 0 01/06/90 01/08/90 01/10/90 01/12/90 01/02/91 01/04/91 01/06/91 01/08/91 01/10/91 01/12/91

CANTIDAD DE EOSINOFILOS EOSINFILOS

Fig. 2. Evolucin de la eosinofilia (II): cifras detectadas entre junio de 1990 y enero de 1991. (cel/l).

mana, citomegalovirus, virus de Epstein Barr, virus de la hepatitis B y C) fue negativa. El ECG apreci ritmo sinusal y la radiografa de trax no presentaba alteraciones significativas. En una ecografa abdominal se detect la existencia de un ligero aumento de tamao del hgado, litiasis biliar y gran esplenomegalia. Una tomografa computadorizada (TC) abdmino-plvica apreci esplenomegalia y existencia de adenopatas retroperitoneales paraarticas izquierdas, cabeza de pncreas y tronco celiaco. La biopsia de mdula sea fue normal; sin embargo, el aspirado mostr la existencia de una hiperplasia de la serie roja y megacarioctica, con incremento de los elementos de la serie eosinfila, pero sin infiltrado de clulas patolgicas. Se tom la decisin de realizar una laparotoma con esplenectoma y biopsia de la adenopatas y del hgado. El estudio anatomopatolgico de los ganglios revel la existencia de una enfermedad de Hodgkin subtipo celularidad mixta. La biopsia heptica demostr la existencia de ndulos formados por infiltrados polimorfos de caractersticas similares a las del ganglio. El paciente se diagnostic de enfermedad de Hodgkin, subtipo celularidad mixta y debido a la existencia de fiebre superior a 38C, sudacin nocturna, prdida de peso superior al 10% en los ltimos 6 meses y afeccin extraganglionar heptica, se clasific en estadio IV-B. Recibi tratamiento con quimioterapia y posteriormente trasplante autlogo con progenitores hematopoyticos en el Servicio de Hematologa; en sucesivas revisiones y en el momento actual present persistencia de prurito y eo112

sinofilia. El recuento de eosinfilos se reduca tras cada ciclo de quimiopterapia, pero aument tras el trasplante (fig. 3).

DiscusinExisten dos grupos de enfermedades hematolgicas segn los mecanismos diferentes en la produccin de la eosinofilia3: 1) aquellas en las que las clulas neoplsicas se diferencian per se hacia eosinfilos (leucemia mieloide crnica, leucemia mieloblstica aguda y leucemia mielomonoctica aguda), y 2) aquellas en las que las clulas neoplsicas estimulan la produccin de citoquinas estimulantes de la eosinofilopoyesis (IL-3, IL-5, GM-CSF), entre las cuales se incluyen la leucemia linfoblstica aguda, la leucemia- linfoma de clulas T y el linfoma de Hodgkin. En otras, el mecanismo no es conocido (micosis fungoide y linfadenopata angioinmunoblstica). La eosinofilia es un dato de laboratorio relativamente infrecuente en los linfomas. Aparecen en el 15 % en los linfomas de Hodgkin y tan slo en el 5% en los linfomas no hodgkinianos, siendo dentro de este grupo ms frecuente en el linfoma-linfoblstico de clulas T y en la leucemia linfoma de clulas T. Algunos sndromes hipereosinoflicos que se acompaan de altos valores de eosinfilos, entre 10.000 y 50.000/l, evolucionan tardiamente a linfoma de clulas T. La eosinofilia es un dato excepcional en linfoma de clulas B4.

Diagnstico final de una hipereosinofilia de larga duracin

EVOLUCIN DE EOSIOFILIA III EOSINOFILIA III2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0001/08/97 01/10/97 01/12/97 01/02/98 01/04/98 01/06/98 01/08/98 01/10/98 01/12/98 01/02/99 01/04/99 01/08/97 01/10/97 01/12/97 01/02/98 01/04/98 01/06/98 01/08/98 01/10/98 01/12/98 01/02/99 01/04/99

CANTIDAD DE EOSINOFILOS EOSINFILOSFig. 3. Evolucin de la eosinofilia (III): cifras detectadas entre agosto de 1997 y abril de 1999. (cel/l).

La eosinofilia que aparece en los linfomas es de grado moderado, es decir, entre 1.500 y 5.000 eosinfilos l y se debe principalmente a la estimulacin de IL3, IL 55 y GM-CSF, citoquinas que estimulan el crecimiento y la actividad funcional de los eosinfilos6. En la enfermedad de Hodgkin, la eosinofilia tambin se produce por la presencia de depsitos de IgE en la clula de Reed- Stemberg7, ya que esta clula expresa el antgeno CD23, que es receptor para la IgE y contiene RNA mensajero codificado por IL 58. La eosinofilia es infrecuente como manifestacin inicial de la enfermedad y es poco habitual que se manifieste con sntomas cutneos, el ms frecuente de los cuales es el prurito. Suele ser una eosinofilia de grado moderado, entre 1.500 y 5.000 eosinfilos l, no tiene factor pronstico, pero s es un indicador de actividad de la enfermedad9. En cuanto al prurito cutneo, suele aparecer en estadios evolucionados de la enfermedad, pero no forma parte de los sntomas B. Es ms frecuente en la variedad histolgica esclerosis nodular y es infrecuente al comienzo de la enfermedad (10%). Aparece tambin en otras enfermedades malignas como micosis fungoide, sndrome de Szary y policitemia vera, en la cual, es caracterstico el prurito en contacto con el agua. En resumen: 1) Se presenta el caso por la infrecuente asociacin eosinofilia - enfermedad de Hodgkin. 2) Ante una eosinofilia de larga evolucin, siempre debe buscarse un diagnstico y sospechar la causa ms frecuente segn el grado de eosinofilia: leve (>1.500), ato-

pia y procesos alrgicos; moderada (>1.500 y < 5.000), uso de frmacos y neoplasias, y acusada (> 5.000), parasitosis. 3) Dado que las enfermedades hematolgicas tienen con frecuencia periodos silentes, deben sospecharse ante una eosinofilia de larga evolucin, en la que se haya descartado el resto de causas ms habituales, por lo que estara indicada la realizacin en estos pacientes de exploraciones diagnsticas como ecografa y/o TC.

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SUMARIO

E. Moreno, et al

URTICARIA Y EOSINOFILIA E. Moreno, I. Dvila, E. Laffond y F. LorenteUnidad de Inmunoalergia. Hospital Universitario de Salamanca. Diversas enfermedades alrgicas, infecciosas, neoplsicas e idiopticas se encuentran asociadas con un incremento en el nmero de eosinfilos en sangre o en los tejidos. Presentamos el caso de un paciente, ganadero de profesin, remitido a nuestra consulta por cuadro de urticaria de varias semanas de evolucin, que en la analtica realizada presentaba eosinofilia del 59,8% (8.940 eosinfilos). La historia clnica y determinacin de IgE especfica descartaron una etiologa alrgica. Otra de las causas ms frecuentes de eosinofilia son las infecciones por parsitos helmintos que invaden los tejidos. Para descartar stas, se realizaron determinaciones de parsitos en heces que fueron negativas. Los estudios serolgicos para la deteccin de parsitos como el Echinococo, Triquinella y Fasciola hepatica demostraron unos ttulos elevados para la Fasciola hepatica (1/2560). Aunque el paciente no refera manifestaciones clnicas extracutneas se realiz TA toraco-abdominal en el que se objetivaron lesiones hepticas compatibles con microabscesos producidos por las larvas de la fasciola. Las alteraciones en la TAC se resolvieron de manera espontnea sin tratamiento normalizndose as mismo la serologa. La infeccin por fasciola en humanos tiene lugar habitualmente tras la ingestin de agua o berros contaminados. Aunque es endmica en todo el mundo, su incidencia es mayor en poblaciones con bajo nivel higinico sanitario y en ambientes rurales donde hay una convivencia estrecha entre los hombres y los animales infectados. Los sntomas tpicos en la fase aguda de la infeccin son el dolor abdominal, la afectacin del estado general y la prdida de peso. Sin embargo, puede manifestarse de forma atpica con afectacin respiratoria, neurolgica o, como el caso del paciente que presentamos, con clnica cutnea. Por otro lado, en un porcentaje importante de casos la infeccin cursa de forma asintomtica. El diagnstico en la fase aguda se basa fundamentalmente en tcnicas serolgicas y de imagen como la TAC. El bithionol parece ser el agente ms efectivo para el control de la infeccin, habindose descrito tambin buenos resultados con el triclabendazol. En conclusin, la posibilidad de una infeccin por Fasciola hepatica debe tenerse en cuenta en pacientes con eosinofilia, an en el caso de ausencia de sintomatologa t-

pica digestiva. En el caso que presentamos los sntomas fueron exclusivamente cutneos y la infeccin se resolvi de manera espontnea.Palabras clave: Eosinofilia. Urticaria. Fasciola hepatica.

URTICARIA AND EOSINOFILIAA number of allergic, infectious, neoplastic and idiopathic diseases are associated to an increased number of eosinophils in blood or in the tissues. We report the case of a cattle farmer who was referred to our outpatient clinic because of urticaria lasting for several weeks; eosinophilia (59.8%; 8,90 cells/ l) had been detected in the analyses performed. The anamnesis and the specific IgE quantitation ruled out an allergic cause for the complaint. Another one amog the most frequent causes of eosinophilia is an infestation by tissue-invading parasitic helminths. In order to rule out this possibility, an assessment of parasites in faeces was carried out, with negative results. The serologic studies for the detection of other parasites, such as Echinococcus, Trichinella and Fasciola hepatica disclosed high titres (1/2560) for the latter. Although the patient did not report any extracutaneous clinical manifestations, a thoraco-abdominal CT scan revealed hepatic lesions compatible with microabscesses caused by the larvae of Fasciola hepatica. The CT scan changes resolved spontaneously without treatment, and the serology also reverted to normal. Infestation by Fasciola in humans occurs through ingestion of contaminated water or water cress. Although the disease is endemic throughout the world, its incidence is greater among populations with a low hygiene and sanitation level and in rural environments, where there is close coexistence between humans and infested animals. The typical symptoms of the acute phase of infestation are abdominal pain, general malaise and weight loss; however, the disease may manifest atypically, with respiratory or neurologic involvement or, as in the case of our patient, with cutaneous symptoms. Furthermore, in a considerable percentage of the cases the infestation is asymptomatic. The diagnosis in the acute phase is based mainly on serologic techniques and on imaging techniques such as the CT scan. Bithionol appears to be the most effective agent for control of the infestation; good results have also been reported with triclabendazole. In conclusion, the possibility of Fasciola hepatica in-

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Urticaria y eosinofilia

festation should be kept in mind in patients with eosinophilia, even in the absence of typical gastroenterological symptoms. In the case here reported the symptoms were exclusively cutaneous, and the infestation resolved spontaneously.Key words: Eosinophilia. Urticaria. Fasciola hepatica.

Observacin clnicaVarn de 62 aos, remitido a consulta, en junio de 1998, por un cuadro de 3 semanas de evolucin consistente en sensacin de prurito generalizado, con la aparicin de lesiones habonosas, de carcter evanescente, en relacin fundamentalmente con el rascado y en zonas de presin o roce con la ropa. No se acompaaba de sntomas de afeccin del estado general, ni tampoco de clnica respiratoria o digestiva. No haba presentado fiebre ni otros sntomas sugestivos de foco infeccioso. No participacin articular. No refera relacin con desencadenantes exgenos (alimentos o medicamentos) y no haba antecedentes de viajes recientes. Antecedentes peristticos. Vivienda rural. Profesin: ganadero (ovino y bovino). Maneja con frecuencia cereales (trigo y cebada). Antecedentes personales. Brucelosis en dos ocasiones, la ltima haca unos 9 aos. Ex-fumador. No reciba medicacin de manera habitual. Antecedentes familiares. Sin inters alergolgico. Exploracin fsica. Dermografismo; resto, dentro de la normalidad. Estudio alrgico La existencia de dermografismo excluy la posibilidad de realizar pruebas cutneas con bateras de inhalantes y alimentos. Determinacin de IgE total: 311 KU/l; IgE especfica frente a parsitos: Ascaris y Echinococcus < 0,35 KU/l, y para Anisakis, de 0,94 KU/l. No se encontr IgE especfica frente a caros, Aspergillus y plenes de gramneas, ni tampoco para cereales como el trigo o la cebada. Exploraciones complementarias En el hemograma destacaba una leucocitosis de 14,9x109/l con un recuento total de eosinfilos de 8.940 (59,8%). La serie roja y las plaquetas eran normales y la VSG, de 51 mm. En la bioqumica bsica se apreci elevacin de la cifra de fosfatasa alcalina (388 U/l; VR: 98-279) y de la gam-

ma-GT (77 U/l; VR: 10-40). El anlisis sitemtico y el sedimento de orina fueron normales. Complemento (C3, C4, CH100): dentro de la normalidad. Espectro electrofortico: aumento de las alfa1, alfa2 y gammaglobulinas. Cuantificacin de inmunoglobulinas: IgG 2070 mg/dl, IgA 277 mg/dl e IgM 216 mg/dl. Anticuerpos nucleares y antiDNA negativos. Hemaglutinacin para la hidatidosis y examen de parsitos en heces (3 muestras) negativos. La espirometra basal mostr un patrn obstructivo leve: capacidad vital forzada (FVC) 3910 (101%); volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) 2700 (95%); FEV1/FVC: 70,42%; FEF25%-75% 1660 (68%). La radiografa de trax no mostraba alteraciones significativas y el ECG fue normal. Para confirmar la eosinofilia se repiti el hemograma con visualizacin de frotis por hematlogo. En este nuevo hemograma se mantena la leucocitosis (14,6x109/l) con un porcentaje de eosinfilos del 56,2% y unos valores absolutos de 8.220. El frotis confirmaba tambin esa eosinofilia a expensas de formas maduras, sin clulas de aspecto anormal. El paciente estaba recibiendo tratamiento con cetirizina, con buen control del prurito y las lesiones cutneas. Llegados a este punto, se plantearon las posibles causas de la eosinofilia que presentaba este paciente (tabla I). La mayora de las enfermedades asociadas con eosinofilia eran fcilmente descartables por la clnica y las exploraciones realizadas hasta este momento. El diagnstico diferencial se planteaba fundamentalmente entre las siguientes enfermedades. Enfermedades infecciosas Infecciones por parsitos. La eosinofilia es comn en ciertas infecciones por parsitos, fundamentalmente de helmintos. La magnitud de la eosinofilia va a estar en funcin de la extensin de la invasin hstica por las larvas o el parsito adulto. En la mayora de las infecciones por helmintos, la migracin de las larvas a travs de los tejidos es mayor durante la infeccin primaria, motivo por el que la eosinofilia es mucho mayor en esta fase temprana. La procedencia geogrfica y la anamnesis sobre viajes y hbitos alimentarios pueden sugerirnos una parasitosis especfica. Ejemplos de infecciones por nematodos que pueden asociarse con eosinofilia perifrica importante incluyen la ascaridiasis, la triquinosis, la larva visceral migrans o las infecciones por filarias. Entre las infecciones por trematodos destacaran la esquistosomiasis, clonorquiasis, paragonomiasis y, en nuestro medio, la fasciolasis. En cuanto a los cestodos, cabe sealar que la fistulizacin o rotura de115

E. Moreno, et al

Tabla I. Enfermedades y trastornos relacionados con los eosinfilosEnfermedades alrgicas Enfermedades atpicas. Frmacos Enfermedades infecciosas Parsitos (helmintos). Hongos (coccidioidomicosis). Otras infecciones (tuberculosis, brucelosis). Trastornos hematolgicos y neoplsicos. Sndrome hipereosinoflico. Leucemia. Linfomas. Mastocitosis. Tumores slidos. Enfermedades con afeccin rgano-especfica Enfermedades dermatolgicas. Enfermedades pulmonares. Enfermedades gastrointestinales. Conectivopatas. Enfermedades neurolgicas. Enfermedades cardiolgicas. Enfermedades renales. Trastornos inmunolgicos Inmunodeficiencias especficas. Enfermedad injerto contra husped.

sea y los ganglios linfticos. Puede existir eosinofilia perifrica hasta en el 20% de los casos. Tumores. Un pequeo porcentaje de pacientes con carcinomas, fundamentalmente de origen epitelial y productores de mucina, presenta eosinofilia perifrica. Se ha asociado a carcinomas escamosos de vagina, pene, piel, nasofaringe, carcinoma de crvix; adenocarcinomas de estmago, colon, tero; carcinoma de vejiga, y carcinoma de clulas grandes de pulmn. Sndrome hipereosinoflico. Es un diagnstico de exclusin. Los criterios para el mismo son: eosinofilia persistente de ms de 1,500/l durante ms de 6 meses, ausencia de una causa identificable de eosinofilia y signos y sntomas secundarios a la infiltracin de rganos. La mayora de los pacientes son varones de edad media. Los signos y sntomas ms comunes son: hepatomegalia, esplenomegalia, afeccin cardiaca, fiebre, diarrea, edema, tos, artralgias y dolor abdominal. La afeccin cardiaca es frecuente y la mayor fuente de morbilidad y mortalidad. Tambin puede existir afeccin neurolgica en forma de neuropata perifrica, disfuncin difusa del sistema nervioso central, o bien, defectos focales debido a mbolos o trombos cerebrales. Enfermedades con afeccin rgano-especfica Enfermedades cutneas. La eosinofilia puede acompaar a la dermatitis atpica, al pnfigo o penfigoide bulloso y al herpes gestacionalis. Es tambin caracterstica de otras entidades que afectan a la piel y al tejido celular subcutneo. Puede aparecer eosinofilia perifrica en la urticaria, fundamentalmente en el caso de urticarias agudas, secundarias a una reaccin de hipersensibilidad inmediata (alimentos, frmacos, picadura de himenpteros); no suele ser, sin embargo, un hallazgo habitual en la urticaria crnica. S existe infiltracin drmica de eosinfilos o de productos de los mismos en pacientes con urticaria crnica, urticaria solar y urticaria por presin tarda. Tambin se han descrito varios pacientes con dermografismo y eosinofilia en el lquido sinovial. Otros trastornos raros que asocian afeccin cutnea con eosinofilia son, por ejemplo, el sndrome de Wells que consiste en una celulitis no bacteriana con eosinofilia drmica y sangunea; la hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia y enfermedad de Kimura se manifiesta en forma de ndulos subcutneos en cabeza y cuello que histolgicamente incluyen un infiltrado de linfocitos y eosinfilos e hiperplasia angioide. El angioedema episdico con eosinofilia se caracteriza por episodios recurrentes de prurito, an-

un quiste hidatdico con la liberacin de lquido del mismo puede estimular la produccin de eosinfilos y desencadenar reacciones de urticaria, broncospasmo o de anafilaxia. Otras infecciones. En la mayora de las infecciones bacterianas y vricas existe eosinopenia. Excepciones que se han asociado con eosinofilia incluyen casos de infeccin por Brucella, Borrelia, Chlamydia, tuberculosis, lepra y ocasionalmente por virus, como en el caso de la mononucleosis infecciosa o citomegalovirus. Los pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden presentar tambin eosinofilia que puede atribuirse a distintas causas (frmacos utilizados, insuficiencia adrenal, hipergammaglobulinamia...). De los hongos, se asocia con eosinofilia la infeccin primaria coccidioidal, que puede cursar con lesiones cutneas en forma de eritema nodoso, urticaria, eritema multiforme y poliartritis, con un pico de eosinfilos en la segunda o en la tercera semana de la enfermedad. Trastornos hematolgicos y neoplsicos Mastocitosis. La mastocitosis sistmica se caracteriza por la proliferacin y acumulacin de mastocitos en distintos rganos, incluidos la piel, el hgado, el bazo, la mdula116

Urticaria y eosinofilia

gioedema, urticaria, aumento de IgM y eosinofilia sangunea (este sndrome de etiologa desconocida tiene, a diferencia del sndrome hipereosinfilo, a largo plazo un buen pronstico). La fascitis eosinoflica o sndrome de Shulman tiene habitualmente un comienzo agudo con eritema, edema e induracin de las extremidades, existiendo a menudo el antecedente de ejercicio previo. El paciente presentaba un cuadro de dermografismo o urticaria facticia descartndose por la historia y exploracin fsica otro tipo de patologa cutnea. Conectivopatas. Pueden asociarse a eosinofilia el sndrome de Churg-Strauss, el sndrome de eosinofiliamialgia y, de forma ms rara, otras enfermedades como la panarteritis nudosa (PAN), la artritis reumatoide, la granulomatosis de Wegener y la dermatomiositis-polimiositis. El paciente acudi de nuevo a consulta para continuar el estudio. Continuaba realizando tratamiento con cetirizina, ya que al suspenderlo haba comenzado de nuevo con prurito y lesiones habonosas. No refera ninguna otra sintomatologa en la anamnesis por rganos y aparatos. Reinterrogado sobre sus hbitos dietticos, el paciente refera haber ingerido, en los ltimos meses, berros silvestres. Asimismo, beba con frecuencia agua de fuentes no potabilizadas. Negaba la ingestin de carne de jabal o de cerdo sacrificado sin control veterinario. Tena contacto profesional con ganado ovino y bovino y tomaba habitualmente leche no pasteurizada. En el hemograma destac 11,8x109/l leucocitos con el 54% de eosinfilos (6.400) y una VSG de 56 mm. En la bioqumica bsica se apreci una discreta elevacin de transaminasas: GOT 48 (VR: 1-37); GPT: 54 (VR: 1-37); gamma-GT: 53 U/l (VR: 10-40); y fosfatasa alcalina 372 U/l (VR: 98-279). La IgE total fue de 1.242 KU/l. La serologa del virus de la hepatitis B fue negativa. El examen de parsitos en heces (3 muestras) fue negativo. La prueba de Rosa de Bengala fue positiva y la aglutinacin frente a Brucella de 1/40. EIA Trichinella: positivo a ttulos bajos. Hemaglutinacin pasiva frente a Fasciola hepatica: positiva 2.560. Para valorar la posible afeccin heptica se realiz una ecografa que apreci un hgado discretamente aumentado de tamao, sin detectarse alteraciones estructurales, ocupantes de espacio u otro tipo de hallazgos; en la vescula biliar no haba alteraciones valorables. Una tomografa computadorizada (TC) traco-abdominal objetiv la presencia de algunas adenopatas en el espacio prevascular mediastnico de aproximadamente 1 cm de dimetro (residuales?). En el parnquima pulmonar no haba hallazgos

significativos. No haba evidencia de hepatomegalia y se observaba una alteracin en la densidad heptica, en el segmento medial del lbulo heptico izquierdo y a nivel perifrico se encontraron imgenes de menor densidad con pared engrosada que podran corresponder a micoabscesos, sin que se pudiera descartar una etiologa tumoral. La vescula y las vas biliares eran normales. La eosinofilia perifrica, los ttulos serolgicos muy elevados para la fasciola y los hallazgos de la TC parecan confirmar que se trataba de una fasciolasis. Sin embargo, debido a la escasa clnica del paciente y la duda sobre la posible etiologa tumoral de las lesiones hepticas, se decidi postponer el tratamiento con antihelmnticos y se le propuso ingreso para la realizacin de biopsia heptica. Por motivos personales el paciente no ingres hasta 6 meses despus. En este momento nicamente refera dispepsia ocasional. Las exploraciones realizadas durante el ingreso mostraron los siguientes resultados: hemograma, normal con 360 eosinfilos/l; bioqumica srica, normal; cultivos de heces, negativos; Rosa de Bengala y aglutinaciones frente a Brucella, negativas; serologa frente a hidatidosis, negativa; serologa frente a Fasciola, 1/320; trnsito esofagogastroduodenal, hernia de hiato mnima sin reflujo gastroesofgico; ecografa abdominal, hgado y vescula biliar de caractersticas normales; TC abdominal, sin hallazgos. Pensamos, por tanto, que el paciente ha presentado una infeccin por Fasciola hepatica con sintomatologa nicamente cutnea, aunque con posible afeccin heptica en algn momento de la evolucin y resolucin espontnea.

FasciolasisEpidemiologa Fasciola hepatica es un trematodo, parsito de animales herbvoros y accidentalmente del hombre. El parsito adulto se localiza en el hgado y vas biliares, donde produce huevos, que pasan al intestino y se eliminan con las heces. En el agua, despus de un proceso de maduracin, se convierten en miracidios ciliados, que salen de los huevos y nadan libremente para encontrar a su husped, un caracol del gnero Lymnaea. Tras varios estadios evolutivos, los miracidios se transforman en cercarias. Estas cercarias abandonan al caracol, nadan hacia las plantas acuticas, donde pierden la cola y se enquistan en las hojas de plantas como metacercarias.117

E. Moreno, et al

Las metacercarias presentes en los pastos o en las verduras, como los berros, son ingeridas por los animales y, ocasionalmente, por el hombre; llegan al intestino, atraviesan su pared y pasan a la cavidad peritoneal. A los 515 das llegan a la cpsula de Glisson, la perforan y atraviesan el hgado hasta llegar a las vas biliares. La infeccin en humanos tiene lugar habitualmente tras la ingestin de agua o berros contaminados. Aunque es endmica en todo el mundo, su incidencia es mayor en poblaciones con escasos recursos econmicos, con bajo nivel higinico-sanitario y en ambientes rurales, donde hay una convivencia estrecha entre los hombres y los animales infectados2. La incidencia en humanos aumenta en los veranos hmedos, debido la existencia de un mayor nmero de caracoles y a una mayor supervivencia de las cercarias enquistadas. Manifestaciones clnicas Fasciola hepatica puede causar una gran variedad de maniestaciones clnicas, que podran ser clasificadas en tres grupos: 1) forma aguda con tres subtipos diferentes (tpica, atpica y ectpica); 2) forma crnica, y 3) asintomtica. Forma aguda a) Tpica. La trada clsica de la infeccin aguda consiste en fiebre prolongada, hepatomegalia y dolor abdominal, que habitualmente se localiza en hipocondrio derecho o epigstrico3. Tambin son frecuentes la astenia, la anorexia, la prdida de peso y las lesiones de urticaria (hasta el 20-34% de los casos)4,5. Durante el perodo de invasin heptica por las formas jvenes de F. hepatica se producen varios grados de sangrado o de hemorragia en los conductos biliares, que pueden dar lugar, en ocasiones, a anemia. Otras complicaciones que se han descrito son el hemoperitoneo, el hematoma subcapsular y la masa heptica. b) Atpica. Los sntomas respiratorios son raros y generalmente no graves. Puede existir tos, clnica de asma e incluso hemoptisis. En algunos casos la sintomatologa pulmonar es la primera manifestacin de la infeccin. Las manifestaciones radiolgicas ms comunes son los infiltrados pulmonares, que asemejan el sndrome de Lffler y los derames pleurales. La clnica cardiolgica tambin es rara en pacientes con fasciolasis. En algunos casos slo se encuentran alteraciones electrocardiogrficas, mientras que en otros casos hay sntomas de pericarditis y/o insuficiencia cardaca. Un determinado nmero de pacientes presenta sntomas neurolgicos, entre los que se incluyen: cefalea, sn118

drome menngeo, sntomas focales, convulsiones y alteracin de las funciones intelectuales. Sin embargo, slo en casos excepcionales estos sntomas neurolgicos son la forma de presentacin de la infeccin. Las manifestaciones cutneas, habitualmente en forma de prurito y lesiones de urticaria, en ausencia de otros sntomas constituiran tambin una forma de presentacin atpica, como en el caso presentado. c) Ectpica. En raras ocasiones las larvas migran a lugares diferentes del hgado. La localizacin ms frecuente de la fasciolasis ectpica es el tejido celular subcutneo6. Se va a manifestar en forma de ndulos subcutneos, migratorios, pruriginosos y algo dolorosos, que pueden formar abscesos, con exteriorizacin y eliminacin del parsito en varios sitios. Otras localizaciones menos frecuentes incluyen el cerebro, el pulmn, pncreas, epiddimo y estmago. Forma crnica Tras 3-4 meses de migracin las formas adultas se localizan en los conductos biliares y comienza una fase crnica que, en funcin del nmero de parsitos, puede ser asintomtica o manifestarse en forma de clicos biliares, ictericia, colangitis o colecistitis. En los aos 60 y 70, cuando no se dispona de pruebas serolgicas, se encontraban numerosos casos de infeccin por F. hepatica que obstruan los conductos biliares extrahepticos. Estas complicaciones son, actualmente, mucho menos frecuentes. Formas asintomticas La frecuencia de casos asintomticos es desconocida y en algunas series alcanza el 20% de los pacientes estudiados7. Se encuentran formas asintomticas al investigar a miembros de la familia de un paciente con fasciolasis. Los pacientes asintomticos tambin pueden ser identificados por una eosinofilia en una analtica rutinaria. Diagnstico Historia clnica El diagnstico de sospecha se realizar en un paciente con la clnica tpica referida (fiebre, dolor abdominal y hepatomegalia, que puede acompaarse de prurito, lesiones habonosas o asma). Ser necesario realizar una cuidadosa historia sobre los hbitos dietticos del sujeto, ya que en ms del 95% de los casos existir el antecedente de la ingestin de berros o de agua contaminada. Un hallazgo prcticamente constante es la presencia

Urticaria y eosinofilia

de eosinofilia (40-60%). Puede existir anemia o encontrarse aumentada la VSG. Tambin puede haber una elevacin de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina (considerado bastante tpico). La bilirrubina, en cambio, no suele encontrarse aumentada en las formas agudas de la infeccin. Bsqueda de parsitos La identificacin de huevos del parsito en heces fue el principal mtodo diagnstico en el pasado. Sin embargo, este mtodo es poco sensible, ya que los huevos no aparecen durante la fase aguda de la enfermedad. Adems, incluso en formas crnicas es necesario el examen repetido de distintas muestras de heces para demostrar la existencia de los mismos. Tambin existe la posibilidad de encontrar falsos positivos, debido a la ingestin de carne de animales infectados. En algunos casos, los huevos se pueden encontrar en un aspirado de fluido duodenal incluso aunque no se hayan observado en heces. El mtodo de eleccin para la visualizacin de los parsitos es la tcnica de sedimentacin rpida. Estudios serolgicos Los estudios serolgicos constituyen actualmente el principal mtodo diagnstico de la enfermedad en la fase aguda. Se han utilizado y se siguen usando mltiples estudios serolgicos, incluidos la fijacin del complemento, tcnicas de inmunofluorescencia, electroforesis, doble difusin y hemaglutinacin; stas son habitualmente bastante sensibles pero no tienen una especificidad ptima. No obstante, aunque puede haber alguna reactividad cruzada con otras enfermedades parasitarias, el cuadro clnico y los estudios de imagen suelen ser suficientes para establecer un diagnstico correcto. La hemaglutinacin indirecta tiene una sensibilidad del 90% en la fase aguda de la enfermedad y una buena especificidad8. Los nuevos mtodos que usan antgenos gen-especficos han aumentado la sensibilidad y especificidad. Dentro de stos est el ELISA, que detecta anticuerpos frente a los productos antignicos excretorios-secretorios de F. hepatica9. Tcnicas de imagen y biopsia La ecografa habitualmente tiene poco valor y ocasionalmente muestra lesiones intraparenquimatosas hepticas o imgenes dentro de la vescula biliar en casos crnicos que sugieren el diagnstico de colelitiasis. Los estudios isotpicos con tecnecio pueden mostrar

mltiples defectos focales dentro del hgado en casos agudos. El escner con tecnecio es anormal en alrededor del 50% de los sujetos4. Sin embargo, la tcnica de imagen ms til en la fasciolasis es la TC10,11. Se pueden encontrar dos tipos de lesiones: una, es una lesin semejante a la del absceso, con nicas o mltiples reas nodulares hipodensas, de tamao variable que oscila entre 4 y 20 mm; el segundo tipo de lesin es muy sugestivo de fasciolasis, en un contexto clnico apropiado y consiste en reas hipodensas en forma de tneles interconectados, que se visualizan mejor despus de la inyeccin de contraste12. Resultan de la migracin del parsito a travs del hgado y son, por tanto, caractersticos de la fase aguda. Las lesiones tpicas observadas en la laparoscopia son cordones o ndulos blancos o amarillentos en la superficie heptica o en el peritoneo. Los estudios histolgicos muestran granulomas con necrosis central, detritus celulares y cristales de Charcot-Leyden, rodeados por un infiltrado inflamatorio con eosinfilos. En algunos casos, se pueden encontrar huevos o parsitos dentro del granuloma. Sin embargo, el diagnstico de fasciolasis se establece, en la mayora de los casos, sin necesidad de realizar una laparoscopia. Tratamiento No existe consenso sobre el tratamiento de eleccin para la fasciolasis y todava no se ha encontrado el tratamiento ptimo. En el pasado se han utilizado muchos frmacos, hoy en desuso, como la violeta de genciana, las sales de antimonio, la quinina o la emetina. Los frmacos ms frecuentemente utilizados en la actualidad son el praziquantel y el bithionol. El praziquantel es bien tolerado y efectivo para un amplio nmero de helmintos. Sin embargo, se han publicado tambin fracasos en el tratamiento de la fasciolasis con este frmaco13,14. La duracin ideal del tratamiento es desconocida; se recomienda el tratamiento con dosis de 75 mg/kg y da durante 1-7 das. El bithionol parece ser el agente ms efectivo frente a F. hepatica y se ha propuesto como el tratamiento de eleccin para la fasciolasis5,15. Se recomienda una dosis de 30-50 mg/kg y da durante 20-30 das. El triclabendazol tambin ha demostrado ser til en el tratamiento de la fasciolasis aguda o crnica, tanto en humanos como en animales16. El tratamiento consiste en una dosis nica de 10 mg/kg, por lo que podra convertirse en el tratamiento de eleccin de la fasciolasis.119

SUMARIO

F. Garca, et al

Los criterios para considerar que ha habido curacin incluyen no slo la disminucin de los sntomas, sino tambin la desaparicin de la eosinofilia, una bsqueda negativa de huevos en heces y la disminucin de los ttulos de la serologa. Puede haber un incremento transitorio en el contaje de eosinfilos inmediatamente despus del tratamiento, quizs relacionado con la liberacin de productos del parsito.

16. Loutan L, Bouvier M, Rojanawisat B, et al. Single treatment of invasive fasciolasis with triclabendazol. Lancet 1989; 2: 383.

SINUSITIS ALRGICA FNGICA F. Garca, J. Blanco, D. Herrero, S. Juste, M. Garcs, R. Prez y M. FuentesSeccin de Alergia. Hospital General Yage. Burgos.

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Se presenta el caso de una mujer de 31 aos con historia de rinitis perenne y expulsin de mucosidad marroncea viscosa. En estudio radiolgico se objetiv poliposis nasosinusal de predominio unilateral. El estudio inmunolgico demostr IgE e IgG intensamente positivas a Aspergillus fumigatus. Fue sometida a ciruga endoscpica, objetivndose un material de caractersticas morfolgicas similares a la mucina alrgica, tpica de la sinusitis alrgica fngica. Esta patologa es una forma no invasiva de sinusitis, de afectacin sinusal mltiple y curso crnico, que afecta a individuos atpicos. Es caracterstica la presencia en estos pacientes de la mucina alrgica, material que contiene eosinfilos, cristales de Charcot-Leyden e hifas de hongos. El tratamiento es la limpieza endoscpica de los senos afectados pero el ndice de recurrencias es elevado.Palabras clave: Sinusitis alrgica fngica. Aspergillus fumigatus.

ALLERGIC FUNGAL SINUSITISThe case is reported of a 31-year-old woman with a history of perennial rhinitis and secretion of viscous brownish mucus. The roentgenological studies disclosed unilateral nasosinusal polyposis. The immunologic studies revealed intensely positive IgE and IgG to Aspergillus fumigatus. The patient underwent endoscopic surgery; the surgical samples contained a material with morphologic features similar to those of allergic mucine, which is typical of fungal allergic sinusitis. This condition is a non-invasive form of sinusitis with multiple sinus involvement and chronic evolution affecting atopic individuals. A characteristic finding in these patients is that of allergic mucine, a material containing eosinophils, Charcot-Leyden crystals and fungal hyphae. Management consists of the surgical clearing of the involved sinuses, but the recurrence index is high.Key words: Fungal allergic sinusitis. Aspergillus fumigatus.

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Sinusitis alrgica fngica

Observacin clnicaMujer de 31 aos de edad, sin antecedentes personales de inters. Una hija padeca rinoconjuntivitis y asma por sensibilizacin a Dermatophagoides. Desde haca 1 ao presentaba clnica perenne de prurito y bloqueo nasal, hidrorrea y estornudos en salva. Asimismo, refera, de forma ocasional, expulsin de mucosidad marroncea y filante. No haba presentado nunca clnica bronquial asociada. Estudio diagnstico La exploracin fsica fue normal y nicamente destacaba, en la rinoscopia anterior, la presencia de mucosa nasal plida y con edema bilateral de cornetes inferiores. Las pruebas cutneas en prick con inhalantes fueron positivas con Aspergillus fumigatus (+++) y con Alternaria alternata, Cladosporium herbarum y Penicillium notatum (++). En los anlisis generales se observ una eosinofilia de 400/l; el resto de parmetros fueron normales. La citologa nasal mostr el 60% de eosinfilos y en el estudio radiolgico de senos se observ una ocupacin parcial del seno maxilar derecho. La IgE total fue de 1620 KU/l y la IgE especfica frente a A. fumigatus de 78,4 KU/l (clase 5), siendo positiva clase 2 frente a otros hongos (Alternaria, Cladosporium, Penicillium, Candida y Mucor). Ante los anteriores resultados positivos en el estudio inmunolgico frente a Aspergillus se decidi realizar una prueba cutnea en intradermorreaccin con extracto de este hongo (Bial-Aristegui), que result positiva; la paciente present, a los 20 minutos, un habn de 25 mm, a las 2 horas induracin y edema de 50 x 75 mm, y a las 24 horas, intenso edema que afect a todo el antebrazo y por el que la paciente precis tratamiento con corticoides IM en el Servicio de Urgencias. Tambin se realizaron pruebas en intradermorreaccin con otros hongos y solamente se obtuvoTabla I. Formas clnicas de la sinusitis fngicaForma clnica Aguda fulminante Indolente Micetoma Alrgica Sistema inmune Deprimido Normal Normal Atpico

una respuesta inmediata (habn de 7 mm) con Alternaria. La IgG especfica frente a Aspergillus fumigatus fue del 58% y las precipitinas frente a este hongo, negativas. La tomografa computadorizada (TC) de senos paranasales mostr poliposis antrocoanal derecha, con ocupacin completa del seno maxilar y una sinusitis etmoidal bilateral. Aunque la paciente no refera sntomas bronquiales se realiz una radiografa de trax y se practicaron pruebas de funcin respiratoria, que resultaron normales. Tratamiento Ante los hallazgos encontrados en el estudio inmunolgico y radiolgico, se sospech que la paciente podra sufrir una sinusitis alrgica fngica, por lo que fue remitida a Otorrinolaringologa, donde se someti a ciruga endoscpica con limpieza de los senos afectados. Durante la ciruga se observ la presencia de una sustancia viscosa compatible con la mucina alrgica, material que tpicamente se encuentra en la sinusitis alrgica fngica. Sin embargo y por error, slo se enviaron a Anatoma Patolgica muestras de la mucosa de los senos paranasales y no dicha mucina. En la sinusitis alrgica fngica se observan tpicamente las hifas de hongos en la mucina, y la presencia de hongos en la mucosa se detecta nicamente en las formas clnicas invasivas, por lo que no se pudo llegar a un diagnstico definitivo en nuestra paciente.

Sinusitis fngica: formas clnicasLas sinusitis provocadas por hongos se pueden dividir en formas invasivas (agua fulminante y crnica o indolente) y no invasivas (micetoma y sinusitis alrgica fngica). El diagnstico diferencial entre estas diferentes formas clnicas se resumen en la tabla I.

Hongo Patgeno Patgeno Saprfito Alergeno

Senos afectos Uno Variable Uno Mltiple (predominantemente unilateral)

Curso Agudo Crnico Crnico Crnico

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F. Garca, et al

Sinusitis algica fngicaCaractersticas clnicas Constituye el 5-10% de las sinusitis crnicas que requieren ciruga. Morpeth et al1 revisaron los 95 casos descritos en la literatura inglesa hasta 1996 y encontraron que la edad media de aparicin fue de 27,5 aos, si bien el rango de edades oscilaba entre 8 y 72 aos. El 38% de los pacientes tena antecedentes de asma bronquial y el 79% presentaba poliposis nasal. Caractersticas inmunolgicas Estos mismos autores revisaron los 63 casos en los que se haba realizado estudio inmunolgico y observaron que el 48% presentaban positividad en las pruebas cutneas frente a hongos y otros inhalantes, el 44% mostraba una IgE total elevada, el 40% tena eosinofilia perifrica, el 33% presentaba elevacin de IgG especfica para hongos y el 28% tena precipitinas frente a hongos positivas.

cfica frente a hongos (demostrada por pruebas cutneas o in vitro), y presencia de precipitinas o IgG especfica. La paciente presentada cumpla todos estos criterios, excepto la observacin de hongos en la mucina. Tratamiento El tratamiento de esta enfermedad consiste en la limpieza y ventilacin de los senos afectos, que en la actualidad se realiza mediante ciruga endoscpica. Se pueden utilizar irrigaciones de suero salino y corticoides tpicos en el postoperatorio, aunque no est demostrada su eficacia. Los corticoides sistmicos se reservan para aquellos casos con tendencia a la recurrencia y tras la ciruga. En principio, los antifngicos no estn indicados pues esta enfermedad es de causa alrgica y no invasiva. Sin embargo, para algunos autores el itraconazol tambin sera til para mantener las remisiones. Pronstico Se han postulado tres posibilidades tras la ciruga: remisin total del cuadro clnico (probablemente no exista), recurrencia inmediata y recurrencia tarda. De cualquier forma, la probabilidad de recurrencias es alta y su frecuencia vara entre el 32% y el 100%, dependiendo de las series. En cuanto a la evolucin de la paciente estudiada, cabe destacar que tras la ciruga se trat con corticoides tpicos que abandon por su cuenta poco tiempo despus al quedar embarazada. A los 12 meses de la ciruga se encontraba clnicamente asintomtica, la TC se haba normalizado, la IgE total se haba reducido en el 50%, la IgE especfica haba cado drsticamente mientras que la IgG especfica se mantena. Las pruebas cutneas no se han repetido posteriormente al haberse negado la paciente.

Localizacin y agentes etiolgicos Los senos ms frecuentemente afectados son los maxilares (84%) y los etmoidales (81%); es discretamente menos frecuente la afeccin esfenoidal (65%) y la frontal (40%). Pese a que clsicamente se ha asociado como agente etiolgico de la sinusitis alrgica fngica a Aspergillus, hay otros hongos capaces de provocarla como Bipolaris, Drechslera, Alternaria, Curvularia, Exserohilum y Fusarium. Algunos de estos hongos son, incluso, ms frecuentes que Aspergillus como causa de sinusitis alrgica. En aproximadamente el 35% de casos no se aislan hongos.

Criterios diagnsticos Aunque no estn establecidos, como en el caso de la aspergilosis broncopulmonar alrgica, se han propuesto una serie de criterios diagnsticos de sinusitis alrgica fngica: presentacin clnica tpica; poliposis nasal; TC con alteraciones caractersticas: afeccin de varios senos, de predominio unilateral y con erosin sea pero sin invasin; presencia de mucina alrgica, material gomoso, verde o marrn, en el que anatomopatolgicamente se observan eosinfilos, cristales de Charcott-Leyden e hifas aisladas; hongos aislados en la mucina (existen dos tinciones ms sensibles para observar las hifas: la de Fontana-Masson y la tincin de plata-metenamida de Gomori); eosinofilia perifrica; elevacin de la IgE total; IgE espe122

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SUMARIO

Anlisis citolgico del exudado nasal

INTRODUCCIN AL ANLISIS CITOLGICO DEL EXUDADO NASAL J. M. Igea y M. LzaroClnica Alergoasma. Salamanca. El anlisis citolgico del exudado nasal constituye una prueba bsica en el estudio de la rinitis. Dada la importancia de este trastorno en la prctica alergolgica y la sencillez de ejecucin de este tipo de prueba, el presente trabajo trata de introducir al alerglogo en su realizacin e interpretacin. Se ofrecen algunos casos clnicos que ilustran el valor prctico de este estudio.Palabras clave: Rinitis. Exudado nasal. Citologa.

la presentacin de varios casos clnicos concretos como ejemplo del valor prctico de esta prueba.

Realizacin de un anlisis citolgico del exudado nasalLa prueba es sencilla, exige poco tiempo y su coste es muy reducido. La tincin ms sencilla y rentable es probablemente la de May-Grnwald-Giemsa. Para su realizacin es necesario el siguiente material: microscopio ptico con ocular de 10x y objetivos de 10x, 20x, 40x y 100x; hisopos con punta de algodn o cepillos de citologa ginecolgica; solucin segn May-Grnwald DC (Ref. 251416 de Panreac); solucin segn Giemsa (Ref. 251338 de Panreac); agua del grifo; portas de microscopio 76x26x3 mm y pipeta. Los pasos a realizar para realizar la tincin (que consume un total de 1 hora aproximadamente, la mayor parte en tiempos de espera) son: 1) Raspar la porcin media o posterior del cornete inferior con el hisopo movindolo suavemente de delante atrs 2-3 mm y sacndolo con cuidado de no tocar las paredes de la fosa nasal. Se hace bajo observacin directa de la fosa nasal con el rinoscopio. Se toma una sola muestra de la fosa nasal ms patolgica y se extienden con cuidado sobre el porta. 2) Secar la preparcin al aire durante al menos 10 minutos. 3) Echar sobre el porta 0,8 mL de solucin segn May-Grnwald DC y dejarlo 3 minutos; aadir 0,8 mL de agua moviento ligeramente el portaobjetos para homogeneizar y dejarlo 2 minutos. 4) Lavar bajo el chorro de agua corriente unos segundos y echar una mezcla de 0,2 mL solucin segn Giemsa con 2 mL de agua hecha previamente y dejarlo 15 minutos. 5) Lavar de nuevo bajo el chorro de agua corriente y dejar secar en posicin vertical. 6) Buscar 10 campos (a 1000x con aceite de inmersin) con un elevado nmero de clulas y realizar la evaluacin de la muestra.

INTRODUCTION TO THE CYTOLOGIC ANALYSIS OF THE NASAL EXUDATEThe cytologic analysis of the nasal exudate constitutes a fundamental test in the study of rhinitis. Considering the importance of that condition in the everyday allergological practise and the simplicity of this particular investigation, the aim of the present paper is to introduce the allergologist to its performance and interpretation. Some examples of case reports are presented that illustrate the practical value of this investigation.Key words: Rhinitis. Nasal exudate. Cytology.

L a visualizacin con un microscopio ptico de una extensin de secrecin nasal teida, conocida comnmente como citologa nasal, constituye una prueba bsica en el estudio de cualquier tipo de rinitis. Hasta ahora, su realizacin era competencia estricta del anatomopatlogo. Pero la experiencia nos demuestra que, en la mayora de los casos, estos profesionales sanitarios no prestan la suficiente atencin a esta prueba diagnstica. En el mbito clnico son habituales los informes anatomopatolgicos escuetos sobre la citologa nasal: 5% de eosinfilos o, la mxima expresin de la falta de informacin, 0% de eosinfilos. En esta breve exposicin pretendemos introducir al alerglogo en la prctica de esta prueba diagnstica en tres fases: 1) cmo se realiza un anlisis citolgico del exudado nasal; 2) qu se debe evaluar en el exudado nasal, y 3)

Elementos a evaluar en el exudado nasalEn el momento de evaluar un exudado nasal ya teido deberemos buscar los siguientes elementos: Clulas epiteliales. Es la clula ms abundante que123

J. M. Igea, et al

Fig. 1. Se observan varias clulas cilndricas completas y algunos fragmentos de este tipo de clulas. Los ncleos son grandes, redondos y de color violeta y el citoplasma es ligeramente rosado. Al menos dos de las clulas cilndricas son del tipo calciformes, como demuestra la presencia en el citoplasma de un punteado rojizo, que en el caso de la clula del campo superior izquierdo tiende a confluir para en un estadio posterior formar probablemente una gran gota de moco. El frotis nasal corresponde a un paciente adulto con una rinitis crnica no alrgica no eosinfila (May-Grnwald-Giemsa, 1000x).

Fig. 2. En la fotografa se observan dos clulas planas pavimentosas con unos citoplasmas grandes y poligonales. Tambin se aprecian formas baciliformes, algunas de ellas de aspecto intracelular, que corresponden a bacterias. El frotis pertenece a una nia de 3 aos con una rinosinusitis crnica que se presenta en la seccin de casos clnicos (caso 4). (May-Grnwald-Giemsa, 1000x).

y prolongados del epitelio nasal cilndrico normal que ha sufrido una metaplasia escamosa.Tabla I. Caractersticas microscpicas de los polimorfonucleares teidos segn el mtodo de May-Grnwald-GiemsaNeutrfilos 12 m Azul-violeta (2-5 lbulos) Eosinfilos Basfilos 12 m 12 m Azul-violeta Rojo-rioleta (2-3 lbulos; (suele ser bilobulado) como gafas) Rosado (acidfilo) Rosado (acidfilo) Rojo-anaranjado Azul oscuro (a veces cubren el ncleo pero no rellenan el citoplasma como en el eosinfilo).

vemos. Distinguiremos clulas cilndricas (fig. 1) (tienen citoplasma rosado de forma cilndrica con un extremo ms ancho y un ncleo violeta redondo u oval situado a diferentes alturas con una cromatina laxa y nuclolos visibles), clulas ciliadas (que en su extremo tienen cilios bien diferenciados), clulas de borde en cepillo (en las que se puede distinguir la placa terminal que es la zona de las microvellosidades) y clulas caliciformes (en su polo superior tienen un punteado rojo, que corresponde a vacuolas de moco que, en ocasiones, se transforma en una gran gota transparente). Es importante analizar si existen muchas clulas epiteliales (patolgico) o pocas (normal), si estas clulas se presentan dispersas o en forma de grandes placas unidas (patolgico), si presentan alteraciones inflamatorias (prdida de la configuracin cilndrica, binucleacin, etc.), cul es el porcentaje de clulas caliciformes respecto al total de clulas epiteliales (si > 20% se considera patolgico) y la presencia o ausencia de clulas caliciformes con una gran gota de moco que desplaza el ncleo (patolgico). Tambin hay que buscar la presencia del fenmeno de la ciliocitoforia (que consiste en la prdida del tercio distal de la clula con sus cilios, la picnosis y fragmentacin de los ncleos y la presencia de inclusiones eosinfilas), que se relaciona con una infeccin vrica. Finalmente, hay que buscar clulas planas pavimentosas (poligonales de color rosado y con ncleos centrales violetas) (fig. 2), que traducen fenmenos inflamatorios acentuados124

Tamao Ncleo

Citoplasma Rosado (acidfilo) Grnulos Violetas

Tabla II. Caractersticas microscpicas de las clulas mononucleares teidas segn el mtodo de May-Grnwald-GiemsaLinfocitosa 10 m Violeta (ocupa casi toda la clula) Azul (basfilo) ms oscuro en la periferia Monocitos 16 m Violeta (ms suave que el de los linfocitos; suele ser excntrico) Azul (basfilo; con alguna granulacin)

Tamao Ncleo

Citoplasmaa

Los linfocitos activados se pegan a los hemates vecinos. A veces es difcil distinguir un linfocito activado de un monocito y se les describe como linfomonocitos.

Anlisis citolgico del exudado nasal

Fig. 3. Se observan un total de 7 neutrfilos, algunos de ellos pegados a restos celulares necrticos. Son caractersticos sus citoplasmas rosados sin granulaciones visibles y sus ncleos multilobulados. El frotis nasal corresponde a un paciente adulto con una rinosinusitis crnica. (May-Grnwald-Giemsa, 1000x).

Infiltrado inflamatorio. Es muy importante detectar si existen clulas procedentes del torrente circulatorio o de la submucosa que traducen una respuesta inmunitaria. Deberemos buscar: a) Neutrfilos (tabla I). Algunas veces pegados a restos de clulas epiteliales (fig. 3) cuando se encuentran activados. Suelen relacionarse con una infeccin nasosinusal bacteriana. La existencia de algunos neutrfilos aislados en el exudado nasal puede considerarse normal. b) Linfomonocitos (tabla II). A veces es fcil distinguir los linfocitos (pequeos) de los monocitos (grandes y de citoplasma irregular); en caso contrario hablaremos de linfomonocitos. Se relacionan sobre todo con infecciones vricas. c) Eosinfilos (tabla I y fig. 4). La presencia de eosinfilos es siempre patolgica y se relaciona con procesos alrgicos o eosinfilos no alrgicos (intrnsecos). Es frecuente ver los grnulos del eosinfilo fuera de las clulas, lo que refleja un mecanismo importante de liberacin de los grnulos diferente a la apoptosis y la liberacin por sacabocados. d) Basfilos (tabla I) y mastocitos. Estas ltimas son clulas grandes de 20-25 m con un ncleo violeta claro y un citoplasma redondeado y sus grnulos (muy basfilos) son ms grandes que los del basfilo y no suelen tapar el ncleo. Es muy raro ver a cualquiera de ellas en el exudado nasal y su presencia es siempre patolgica. Otros elementos. Bacterias (siempre patolgico; fig. 2), moco, plenes o esporas micticas, entre otros, que debern siempre evaluarse y registrarse en el informe final.

Fig. 4. En la fotografa se aprecian tres eosinfilos que se caracterizan por sus abundantes grnulos citoplasmticos de color rojo anaranjado que llenan el citoplasma. En el eosinfilo ms central las granulaciones casi no dejan ver el ncleo. En el eosinfilo del campo superior se ve el ncleo bilobulado tpico con aspecto de gafas. En el campo inferior se ve un eosinfilo apopttico con ncleo tumefacto que, probablemente, ha perdido su membrana citoplasmtica. (May-Grnwald-Giemsa, 1000x).

Observaciones clnicasFinalmente, se presentan algunos casos clnicos reales, frecuentes en una consulta de alergologa, que ilustran la utilidad del anlisis citolgico del exudado nasal. Caso 1. Varn de 54 aos, diagnosticado desde haca 30 aos de rinitis alrgica a caros y sinusitis crnica, con una intervencin quirrgica por este motivo. En los ltimos aos reciba inmunoterapia con un extracto depot de caros. Las pruebas cutnteas en prick mostraban positividad frente a los caros. En su citograma destacaba un epitelio compuesto, de forma predominante, de clulas planas pavimentosas (metaplasia escamosa) y algunos neutrfilos aislados. No haba signos de infiltrado eosinfilo activo y se desaconsej la inmunoterapia, haciendo hincapi en un tratamiento con corticoides intranasales de forma prolongada para tratar de revertir la metaplasia escamosa. El diagnstico fue de rinitis crnica no alrgica no eosinfila con metaplasia escamosa e hipersensibilidad subclnica a caros. Caso 2. Varn de 5 aos, con un cuadro clnico de rinitis-asma crnica desde los primeros meses de edad y pruebas cutneas en prick positivas a varios plenes y epitelios de perro y gato. Su respuesta al tratamiento habitual era mala y las reagudizaciones no parecan responder a la exposicin a los agentes a las que era alrgico. Acudi a la consulta sin el antecedente de una exposicin antignica relevante con una rinorrea anterior purulenta abundante

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SUMARIO

I. Dvila Gonzlez, et al

sin fiebre y aumento de la disnea. La radiografa de senos mostraba slo un ligero aumento de densidad en los dos senos maxilares. Ante la sospecha clnica de una sinusitis aguda se obtuvo un citograma nasal que mostr que la rinorrea se compona exclusivamente de eosinfilos en gran nmero, muchos degranulados. Este resultado permiti excluir una sinusitis aguda infecciosa y el episodio motivo de consulta respondi bien a los corticoides tpicos (nasales y bronquiales), sin necesidad de aadir antibiticos. El citograma nasal nos puede ser muy til para estudiar a nios pequeos en los que, con frecuencia, la realizacin de una radiografa de senos puede ser muy molesta y cuya interpretacin es a veces difcil. Caso 3. Varn de 4 aos, diagnosticado de rinoconjuntivitis alrgica al polen de gramneas. Acudi a la consulta en el mes de junio con obstruccin nasal, estornudos en salva, prurito nasal, rinorrea mixta y halitosis, sin fiebre, con mala respuesta al tratamiento antihistamnico. En el citograma nasal se vieron clulas epiteliales cilndricas numerosas con muchas alteraciones inflamatorias, muchas bacterias y un exudado mixto compuesto por eosinfilos y neutrfilos. El diagnstico fue de rinoconjuntivitis alrgica aguda con ritinis infecciosa sobreaadida. La mejora fue espectacular aadiendo un antibitico al tratamiento antihistamnico. Caso 4. Nia de 3 aos, que desde el primer mes de vida presentaba rinorrea purulenta y obstruccin nasal. Su otorrinolaringlogo la haba propuesto para una adenoidectoma pero antes prefera descartar un proceso alrgico. La radiografa de senos no era valorable. El estudio alergolgico fue negativo, pero el exudado nasal mostraba una metaplasia escamosa acentuada, abundantes bacterias y una gran infiltrado neutrfilo. El diagnstico fue de rinitis infecciosa crnica y el cuadro desapareci con dos ciclos completos de antibiticos y descongestionantes nasales tpicos. Caso 5. Mujer de 38 aos, diagnosticada desde haca aos de rinitis alrgica a caros y con mala respuesta a todos los tratamientos farmacolgicos administrados, las medidas higinicas anticaros y la inmunoterapia especfica. En sus mltiples visitas a nuestra consulta nunca se consiguieron ver en su citograma eosinfilos ni basfilos; nicamente, un aumento del porcentaje de clulas caliciformes, que siempre se mostraban muy hipertrofiadas. El nico diagnstico que se pudo establecer en esta paciente fue el de rinitis crnica no alrgica no eosinfila con una hipersensibilidad subclnica a caros. Probablemente, este ltimo hecho tena poco que ver con su sintomatologa y explicaba su mala respuesta a los tratamientos habituales de una ritinis alrgica.126

ConclusionesEl estudio citolgico del exudado nasal es una prueba complementaria que ofrece una gran informacin diagnstica con implicaciones directas en el tratamiento del paciente. Adems, puede realizarse en el mismo momento de la consulta de forma sencilla, rpida y con un coste bajo. La realizacin por parte del propio alerglogo de esta prueba no slo puede aumentar nuestra eficacia diagnstica e investigadora sino enriquecer nuestra labor clnica con un punto de vista celular del proceso morboso. La informacin clnica debe complementarse con informacin inmunolgica y citolgica, y slo de ese modo podremos aproximarnos al conocimiento de un fenmeno tan complejo y desconocido como la rinitis.

Bibliografa recomendada Meltzer EO, Schatz M, Zeiger RS. Rinitis alrgica y no alrgica. En: Middelton E, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF, Yunginger JW, Alergia, principios y prctica. Barcelona: Salvat, 1992; 1164-1199. Mullarkey MF, Hill JS, Webb DR. Allergic and nonallergic rhinitis: their characterization with attention to the meaning of nasal eosinophilia. J Allergy Clin Immunol 1980; 65: 122-126. Sola J. Citologa exfoliativa de la cavidad nasal. En: Negro JM ed., Rinitis alrgica: mecanismos y tratamiento. Barcelona: Omega, 1996; 199-202. Pipkorn U, Karlsson G. Methods for obtaining specimens from the nasal mucosa for morphological and biochemical analysis. Eur Respir J 1998; 1: 856-862. Viger JM, Garca R. Introduccin a la citopatologa. En: Viguer JM, Garca R, Laboratorio y atlas de citologa. Madrid: InteramericanaMcGraw-Hill, 1995; 18-30.

HIPERSENSIBILIDAD A CAROS EN NUESTRO MEDIO I. Dvila Gonzlez, E. Moreno Rodilla, E. Laffond Yges y F. Lorente ToledanoServicio de Inmunoalergia. Hospital Universitario de Salamanca. La hipersensibilidad a caros constituye un importante problema sanitario. Los caros del gnero Dermatophagoides desempean un papel importante, pero existen muchas otras familias cuya importancia est siendo cada vez ms reconocida. Hemos evaluado 176 pacientes diagnosticados de hipersensibilidad a caros del polvo doms-

Hipersensibilidad a caros en nuestro medio

tico, a los que se les realizaron una encuesta detallada sobre las caractersticas de su hbitat y pruebas cutneas y/o determinacin de IgE especfica frente a D. pteronyssinus, D. farinae, D. microcerans, Euroglyphus maynei, L. destructor, G. domesticus, G. fusca, B. kulagini, Blomia tropicalis, T. putrescentiae y A. siro. Para el anlisis de los resultados se tuvieron en cuenta nicamente los datos de IgE especfica. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre la poblacin urbana y la rural en lo referente al hbitat, salvo en el contacto con graneros, ms frecuente en sta ltima. Tampoco se observaron diferencias en cuanto a los porcentajes de sensibilizacin a las diferentes especies en ambas poblaciones. Se encontr una asociacin estadsticamente significativa entre el contacto con graneros y la sensibilizacin a las familias Acaridae y Glycyphagidae. El porcentaje de sensibilizacin a Dermatophagoides ascendi al 93% y al 44,13% para E. maynei. Para los caros de la familia Acaridae, los porcentajes de sensibilizacin variaron entre el 64,8% de T putrescenciae y el 73,74% a A. siro. Para la familia Glycyphagidae los porcentajes de positividades oscilaron entre el 45% y el 65%. La sensibilizacin al menos a una especie de estas dos familias fue del 81,7% en la muestra global. Se encontraron correlaciones estadsticamente significativas entre las diferentes especies que, en general, reflejaban la proximidad taxonmica. En conclusin, existi un elevado porcentaje de sensibilizaciones a caros no pertenecientes a la familia Pyroglyphidae. No se encontraron diferencias entre la poblacin rural y la urbana en cuanto al porcentaje de sensibilizacin a las diferentes especies.Palabras clave: caros. Sensibilizacin. Prevalencia.

ca, B. kulagini, Blomia tropicalis, T. putrescentiae and A. siro. For the analysis of the results only the specific IgE data were considered. No statistically significant differences were observed between the urban and the rural populations as regards their environmental characteristics, with the exception of contact with granaries, which was more frequent in the latter. There were also no significant differences between the two populations in the sensitization rates to the various mite species. A statistically significant association was observed between contact with granaries and sensitization to mites of the Acaridae and Glycyphagidae families. The percentage of sensitization to Dermatophagoides was 93% and E. maynei 44.13%. For the mites of the Acaridae family, the positivity percentages ranged between 64.8% (T. putrescentiae) and 73.74% (A. siro). For the Glycyphagidae, the positivity percentages ranged between 45% and 65%. The prevalence of sensitization to at least one species from these two families was 81.7% among the overall sample. Statistically significant correlations were observed between the various species that generally reflected the taxonomic closeness between them. In conclusion, a large percentage of sensitizations to non-Pyroglyphidae mites was detected. No differences were observed between the urban and rural populations as to the percentages of sensitization to the different mite species.

Key words: Mites. Sensitization. Prevalence.

MITE HYPERSENSITIVITY IN OUR ENVIRONMENTMite hypersensitivity constitutes an important health care problem. Mites of the genus Dermatophagoides play an important role in mite hypersensitivity, but the importance of many other mite families is becoming increasingly recognised. We have investigated 176 patients with diagnosis of house dust mite hypersensitivity through a detailed survey regarding the characteristics of their environment and skin tests and/or specific IgE quantitation to D. pteronyssinus, D. farinae, D. microceras, Euroglyphyus maynei, Lepidoglyphus destructor, G. domesticus, G. fus-

L a hipersensibilidad a caros del polvo domstico supone un importante problema de salud en todo el mundo. Est bien determinado el papel de los caros del gnero Dermatophagoides como causantes de sntomas perennes; sin embargo, no est tan bien establecido el papel que otras especies de caros, en especial de las familias Acaridae y Glycyphagidae, puedan desempear en distintas regiones en los pacientes con sintomatologa perenne. Aunque inicialmente se relacion la exposicin a los llamados caros de almacenamiento con el medio rural o profesional1,2, existen cada vez ms datos que hacen pensar que la sensibilizacin a este tipo de caros est mucho ms extendida de lo que inicialmente se pensaba3-5. El objetivo de este trabajo fue evaluar la hipersensibilidad a diferentes especies de caros en nuestro medio y estudiar si existan diferencias entre el medio rural y el urbano.

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I. Dvila Gonzlez, et al

Tabla I. Comparacin de las caractersticas de los pacientes y de los domicilios, distinguiendo y comparando entre poblacin rural y urbanaUrbana (n=81) Rural (n=95) Sexo Varones Mujeres Edad (aos) Zonas hmedas cercanas S No Aos de la vivienda Ventilacin S No Casa hmeda S No Contacto con lana S No Contacto con animales S No Contacto con graneros S No Tiempo transcurrido (aos) 37 (45,68%) 57 (60%) 44 (54,32%) 38 (40%) 25,7214,72 23,8111,96 25 (31,25%) 38 (41,76%) 55 (68,75%) 53 (58,24%) 36,4738,42 32,1331,52 74 (92,5%) 6 (7,5%) 20 (16,25%) 72 (83,75%) 9 (11,25%) 71 (88,75%) 45 (46,25%) 35 (43,75%) 7 (8,75%) 73 (91,25%) 9,597,08 86 (92,47%) 7 (7,53%) 0,42 13 (21,74%) 67 (78,26%) 0,20 18 (19,35%) 75 (80,65%) 0,97 52 (57,14%) 39 (42,86%)