Aerosolterapia

Aerosolterapia

L. Vecellio None, E. Lemarié, P. Diot

La aerosolterapia se basa en la administración de fármacos en forma de aerosol en las vías respiratoriasde los pacientes. Este modo de administración posee la ventaja de aumentar la eficacia y la rapidez deacción de los fármacos que actúan a nivel pulmonar limitando sus efectos secundarios. La eficacia deltratamiento depende del principio activo del medicamento, pero también del depósito del aerosol en lasvías respiratorias. Este proceso es influenciado por las propiedades físicas del aerosol, las condiciones de lainhalación y la anatomía de las vías respiratorias. Existen diferentes técnicas que permiten generaraerosoles. Los aerosoles-dosificadores con gases propulsores (metered dose inhaler o MDI) y losinhaladores en polvo (dry powder inhaler o DPI) son sistemas directamente preparados para serutilizados. Su uso se adapta sobre todo a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva estable.Son fáciles de utilizar y de transportar, por lo que constituyen el sistema de elección. Los nebulizadoresneumáticos y ultrasónicos necesitan una preparación previa antes de cada sesión de inhalación. Las dosisadministradas de los fármacos son significativas, y el aerosol generado se adapta en función de la partedel cuerpo que se va a tratar. Los nebulizadores son especialmente útiles en la insuficiencia respiratoriagrave, en concreto en el asma y la mucoviscidosis.© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Aerosol; Inhalación; Nebulizador; Aerosol-dosificador; Pulmones

Plan

¶ Introducción 1

¶ Definición de aerosoles 1

¶ Penetración y depósito de los aerosoles 2

¶ Generadores de aerosoles 2Aerosol-dosificador con gas propulsor (MDI) 2Inhaladores de polvos (DPI) 3Nebulizadores neumáticos 3Nebulizadores ultrasónicos 4

¶ Fármacos administrados en aerosol 4Broncodilatadores 4Corticoides 5Inhibidores de la desgranulación 5Antiinfecciosos 5Mucolíticos 6

¶ Prescripción de fármacos nebulizados 6

¶ Conclusión 6

■ IntroducciónLa aerosolterapia se conoce y se practica desde la antigüedad.

Desde hace varios años goza de un interés renovado y lasinvestigaciones a nivel internacional han conseguido la racio-nalización de esta práctica de forma muy positiva.

Los ß2-adrenérgicos constituyen probablemente la clase defármacos más prescrita, en forma de aerosol-dosificador, polvospara inhalación o solución de nebulización. Los anticolinérgicos

y los corticoides existen también en otras presentaciones. Otrosfármacos como los antibióticos también se administran pornebulización, por ejemplo, en la mucoviscidosis.

La eficacia del tratamiento por aerosolterapia no sólo dependedel principio activo sino también de la deposición del aerosolen las vías respiratorias.

■ Definición de aerosolesUn aerosol es un sistema de partículas cuyo diámetro es lo

bastante pequeño para que aquéllas permanezcan suspendidasen el aire. Estas partículas pueden presentar diferentes tamañosy formas diversas, y pueden ser de naturaleza sólida (polvo) olíquida (gotas).

El lugar en el que se depositan los aerosoles dentro de las víasrespiratorias dependerá sobre todo de sus propiedades aerodiná-micas. Tales propiedades se establecen en función del tamaño yde la densidad de las partículas que constituyen el aerosol. Paracaracterizar el tamaño de dichas partículas, cualesquiera quesean su peso, su forma y su densidad, se define el diámetroaerodinámico equivalente (Dae), que corresponde al diámetrode una esfera que posee la misma velocidad de caída que lapartícula, y una masa específica de 1 g/cm3.

Los fármacos en aerosol suelen ser polidispersados, es decir,compuestos por partículas de distintos tamaños. Para interpretarestadísticamente la distribución por tamaños de las partículas seutiliza el diámetro aerodinámico mediano en masa (MMAD). ElMMAD es el diámetro que divide la masa del aerosol en dosmitades, igualmente repartidas a cada uno de los lados delMMAD. Este parámetro condiciona el lugar donde se depositaráel fármaco en las vías respiratorias.

¶ E – 6-0988

1Tratado de medicina

■ Penetración y depósitode los aerosoles

La penetración y el depósito de los aerosoles en las víasrespiratorias varían en función de las propiedades del aerosol, delas condiciones de la inhalación y de la anatomía de las víasrespiratorias [1].

Las recomendaciones para realizar una buena práctica deaerosolterapia [2] definen los lugares de depósito existentes en elárbol respiratorio según el tamaño de las partículas. El depósitotiene lugar de manera preferente en la esfera otorrinolaringoló-gica (ORL) cuando las partículas poseen tamaños superiores a5 µm de diámetro aerodinámico, en los bronquios cuando laspartículas son de 2-6 µm de diámetro aerodinámico, y en lospulmones profundos cuando las partículas tienen 0,5-3 µm dediámetro aerodinámico. Las partículas más finas, de 0,3-0,6 µmde diámetro aerodinámico son, en general, exhaladas, y laspartículas «extrafinas», menores de 0,1 µm, son sometidas amovimientos brownianos.

Las condiciones de humedad pueden ser más que considera-bles. Por ejemplo, en las vías respiratorias, el aire está saturadode humedad, por lo que las partículas hipertónicas aumentan detamaño al entrar en ellas [3].

Las propiedades físicas de los aerosoles se determinanmediante tres parámetros: el generador de aerosoles, la fórmulaquímica del principio activo y el gas que actúa como vector. Porejemplo, al utilizar dos nebulizadores distintos con un mismofármaco se obtendrán diferentes MMAD, y al emplear el mismonebulizador para dos fármacos distintos se obtendrán aerosolescon diferentes propiedades físicas.

Las diversas formas de inhalar de los pacientes tambiéninfluyen en el depósito del aerosol. La velocidad de la partículaviene establecida por el aerosol, pero también se halla influidapor la forma de administración del paciente. Un flujo inspira-torio muy rápido (0,5 l/s-2 l/s) aumenta el depósito de aerosolen las vías respiratorias superiores. Al contrario, la inspiraciónlenta y profunda disminuye el choque de las partículas en laesfera ORL y favorece su depósito en las vías respiratoriasinferiores. Esta inspiración puede seguirse de una pausa depocos segundos para mejorar el depósito periférico.

En el caso de los generadores de aerosol que funcionandurante la fase inspiratoria, también afecta al depósito elmomento en que se administra el aerosol. Si la dosis se admi-nistra al inicio de la inspiración se conseguirá un depósitoóptimo en las vías respiratorias más inferiores; sin embargo,cuando la dosis se administra en un momento más tardío de lainspiración no tendrá tiempo de penetrar hasta los alvéolos.

Por razones prácticas, la inhalación de los aerosoles se realizaen posición sentada o bipedestación. Además, es probable queesta postura favorezca la sedimentación de los aerosoles en labase de las vías respiratorias, y no en los vértices.

Los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivaspresentan variaciones anatómicas de sus vías respiratorias quemodifican de forma considerable la hidráulica del aire inspirado,de ahí que afecten al depósito del aerosol. Esta obstrucción delas vías respiratorias provoca un aumento de la cantidad deaerosol inhalado y una distribución desigual del depósito en lasmismas. Con un aerosol de 1 µm, la cantidad de aerosolinhalado en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC) es dos veces mayor que en los pacientes

sanos [4], y ésta se incrementa a medida que aumenta el gradode obstrucción. Por otro lado, en estudios por imagen conradioisótopos realizados a pacientes con EPOC se observó que eldepósito de un aerosol con coloide marcado es más proximalcuanto mayor sea la obstrucción [5].

Los niños presentan vías respiratorias más estrechas que losadultos, y un ritmo respiratorio rápido asociado a respiraciónnasal, factores que modifican la penetración y el depósito deaerosoles. La cooperación de los niños en las sesiones deinhalación es difícil, y también plantea algunos problemasespecíficos. Es necesario utilizar una interfase de tipo máscara.Estas máscaras se adaptan de una forma más o menos correctaa la morfología del niño, y provocan pérdidas de aerosol porfuga y por depósito nasal. Además, existen pocos estudios quehayan evaluado las dosis que deben administrarse a los niños.

En el caso de la nebulización, la cantidad de aerosol que sedeposita en los pulmones es de un 1-10% de la dosis introdu-cida en el nebulizador. En los niños de 3 meses a 5 añoshospitalizados por crisis de asma o mucoviscidosis, la fracciónde aerosol de salbutamol administrada mediante aerosol-dosificador es del 2% [6].

La edad del niño también influye en la cantidad de aerosolinhalado y depositado. En los niños menores de 4 años se haobservado que la cantidad de aerosol de salbutamol depositadoen los pulmones es dos veces menor que en los niños mayoresde 4 años [7].

En general, las dosis prescritas para los niños son las mismasque para los adultos en numerosas ocasiones, pues se suponeque la dosis infantil apropiada corresponde a la dosis de unadulto menos las pérdidas que aparecen en la forma de admi-nistración infantil.

■ Generadores de aerosolesHoy en día se comercializan cuatro tipos de generador de

aerosoles. Los aerosoles-dosificador con gas propulsor (metereddose inhaler o MDI) y los inhaladores de polvo (dry powderinhaler o DPI) son sistemas listos para ser utilizados. Su uso estáadaptado sobre todo para pacientes con enfermedad obstructivaestable. Son fáciles de usar y de transportar, lo que los convierteen un modo de administración ventajoso. Los nebulizadoresneumáticos y los nebulizadores ultrasónicos (Cuadro I) requie-ren una preparación previa a cada sesión de inhalación. La dosisde fármaco administrado resulta fundamental, y el aerosol seadaptará en función del punto del árbol respiratorio donde sedesee actuar. Los nebulizadores son muy útiles en los cuadros deinsuficiencia respiratoria grave, especialmente en el asma y enla mucoviscidosis.

Aerosol-dosificador con gas propulsor(MDI)

El principio del aerosol-dosificador se basa en la teoría de laatomización. El fármaco está contenido en un frasco con un gaspropulsor. Cuando dicho frasco se coloca en posición invertida,se deposita una cantidad del fármaco en un sistema que cuentacon una válvula dosificadora. El disparo de la válvula permiteal gas contenido en el frasco propulsar el fármaco a granvelocidad en forma de gotitas. Hoy en día se han reemplazado

Cuadro I.Ventajas e inconvenientes de los dos principales sistemas de nebulización.

Nebulizadores neumáticos Nebulizadores ultrasónicos

Ventajas -Nebuliza las soluciones y las suspensiones -Nebulización rápida

-Nebulizadores que pueden ser de un solo uso -Sistemas silenciosos

Inconvenientes -Sistemas ruidosos -No nebuliza las suspensiones ni las soluciones con elevada tensiónsuperficial

-Nebulización larga en ocasiones -Riesgo de degradación de algunos fármacos

-Pérdida del fármaco en el nebulizador, a veces grande

E – 6-0988 ¶ Aerosolterapia

2 Tratado de medicina

los gases propulsores clorofluorocarbonados (CFC), implicadosen el empobrecimiento de la capa de ozono estratosférica, porlos hidrofluorocarbonados (HFA), que se consideran másecológicos.

La ventaja principal del concepto de aerosol-dosificadorconsiste en que el paciente dispone de la totalidad de la dosiscontenida en la válvula dosificadora. Dicha dosis llega a la bocadel paciente muy pronto (30 m/s) en forma de gotitas, ycontiene sobre todo grandes partículas superiores a 10 µm. Granparte del aerosol se impacta en las vías respiratorias superiores.Sin embargo, si el aerosol-dosificador se utiliza del modocorrecto, se puede optimizar la penetración del aerosol en elárbol bronquial. En primer lugar, el aerosol-dosificador debeagitarse para homogeneizar el principio activo en suspensión.Acto seguido, el paciente debe efectuar una espiración lenta porla boca, seguida de una inspiración lenta también por la boca,coordinada con el disparo del aerosol-dosificador. La inspiracióndebe realizarse de manera prolongada y seguirse de una apneade 10 segundos. La parte más difícil es la coordinación mano-boca. Si no se enseña a los pacientes con anterioridad a utilizarde la forma correcta el aerosol-dosificador, sólo el 22% de losadultos y el 20% de los niños desarrolla una técnica adecuada.Tras un entrenamiento, el 38% de los adultos y el 29% de losniños tiene una técnica adecuada [8]. La mala utilización delaerosol-dosificador disminuye el depósito del fármaco en losbronquios e incrementa el impacto a nivel de la orofaringe.

El uso de cámara de inhalación con los aerosoles-dosificadores de CFC disminuye el MMAD del aerosol y lavelocidad de las gotitas. El depósito a nivel de la orofaringe sereduce en un factor 5, y el ratio eficacia/efectos secundariosasociados al depósito del fármaco en la orofaringe aumenta. Eluso de estas cámaras se recomienda sobre todo a los pacientescon dificultades para la coordinación mano-boca. En los niñospequeños, estas cámaras de inhalación se pueden emplear conuna máscara.

Se comercializan diferentes cámaras de inhalación, que sedistinguen sobre todo en su forma, su volumen y el material delque están hechas.. Las cualidades de las cámaras de plásticopueden ser muy distintas entre ellas, sobre todo en algunascondiciones de inhalación. Un niño que al respirar con norma-lidad desarrolla un volumen corriente de 50 ml y una frecuen-cia respiratoria de 30 respiraciones/min no conseguirá inhalar niuna dosis de fármaco si utiliza una cámara Space Chamber oVent-170 con aerosoles-dosificadores de 100 µg de Ventolín o de50 µg de Beclovent. Con una cámara Aerochamber la dosisinhalada deberá ser respectivamente de 37 µg de Ventolín y12 µg de Beclovent [9]. Todas estas cámaras de plástico poseencargas electrostáticas que pueden reducir la cantidad de fármacodisponible para el paciente, pues una fracción del aerosol sedeposita en las paredes de la cámara. Algunos laboratorios handesarrollado una cámara metálica que reduce la influencia de lasfuerzas eléctricas, con una válvula y un espacio muerto adap-tado a las condiciones de ventilación pediátricas. Las caracterís-ticas de esta cámara se adaptan sobre todo a los niños menoresde 6 años, y aseguran la reproducibilidad en el tiempo de lasdosis administradas [10].

El uso de los gases HFA posee numerosos beneficios. Permitela formulación de la beclometasona en solución. Aumenta latemperatura del aerosol y disminuye el tamaño y la velocidadde las gotitas. Los efectos clínicos obtenidos tras la administra-ción de 400 µg/día de beclometasona propulsada con un HFAson iguales, o incluso superiores, a los obtenidos con una dosisde 1.000 µg/día de beclometasona propulsada con CFC [11].

Por otro lado, existen nuevos sistemas de administración conautodisparo que permiten salvar el problema de coordinaciónmano-boca y contribuyen a acentuar los efectos beneficiosos dela nueva formulación.

Los aerosoles-dosificadores son eficaces y fáciles de transpor-tar. Su uso es sencillo y rápido. Las prestaciones de este sistemapueden mejorarse si se utiliza una cámara de inhalación, inclusopara los aerosoles-dosificadores con HFA sin autodisparo. En losniños pequeños y en las personas que sean incapaces decoordinar la mano con la boca se deben usar de forma sistemá-tica cámaras de inhalación adaptadas.

Inhaladores de polvos (DPI)La ventaja de los inhaladores de polvos consiste en que los

pacientes no necesitan tener coordinación mano-boca. Elprincipio activo se encuentra en forma de polvos, contenido encápsulas o en un reservorio unitario. Tras el montaje delinhalador, el fármaco en forma de polvos se aspira gracias a unflujo de aire turbulento inducido por el esfuerzo inspiratorio delpaciente. Es necesario generar flujos inspiratorios de 30 l/min-120 l/min, según los modelos para obtener una buena eficaciadel sistema. Estas inspiraciones forzadas consiguen desagregarlos polvos y asegurar su correcta dispersión. En algunos casos,también puede seleccionar las partículas, asegurando que lospacientes consigan inhalar las más pequeñas. En consecuencia,este sistema genera distintos aerosoles en función del flujoinspiratorio del paciente. Se realizó un estudio comparativosobre la administración de un aerosol de budesonida en formade aerosol-dosificador con gas propulsor (200 µg/dosis) asociadoa una cámara de inhalación Nebuhaler y en forma de inhaladorde polvos (Turbuhaler 200 µg/dosis) en 198 niños asmáticos de3-5 años [12]. Las dosis de budesonida inhaladas por los niños demás de 5 años con el Turbuhaler fueron dos veces mayores quecon el aerosol-dosificador con gas propulsor (180 µg frente a90 µg). Por el contrario, las dosis inhaladas por los niñosmenores de 5 años fueron mayores con el aerosol-dosificadorcon gas propulsor que con el Turbuhaler. Por tanto, resultafundamental adaptar el sistema de inhalación en función de laedad del niño.

El Diskaler contiene ocho dosis de salbutamol, que se han deadministrar a diario. Este sistema permite al paciente controlarsu tratamiento cambiando el disco cada día. El Diskus contiene60 dosis de fármaco e incluye un contador, como el Turbuhaler,que permite al paciente controlar su consumo.

Para obtener un buen depósito a nivel bronquial se reco-mienda, al igual que para los aerosoles-dosificadores con gaspropulsor, mantener una apnea de algunos segundos tras lainhalación. Los efectos de la humidificación de los polvostambién pueden modificar el depósito. Al entrar en contactocon las vías respiratorias, pueden producirse fenómenos deagregación del vector que transporta el aerosol (en generalpolvos de lactosa). Éstos aumentarán el tamaño de las partícu-las, con lo que modificarán su depósito en los bronquios.

Los inhaladores de polvos tienen sobre otros sistemas laventaja de que no utilizan gas propulsor y no necesitan que elpaciente coordine su mano y su boca. Sin embargo, las cantida-des de aerosol y el tamaño de las partículas inhaladas sonmenos constantes que con un aerosol que utilice un gaspropulsor.

Nebulizadores neumáticosLos nebulizadores neumáticos funcionan con ayuda de una

fuente de gas comprimido. Este gas suele extraerse de uncompresor de aire o de una toma de aire de tierra. El aireintroducido en el nebulizador atomiza la solución farmacológicacontenida en el reservorio del nebulizador. Las gotitas chocancontra un deflector, y gracias a éste son seleccionadas más tarde.Las de mayor tamaño impactan contra las paredes, y puedenreciclarse en forma de solución. Las más pequeñas se adminis-tran al paciente.

La presión del aire o el flujo de aire introducido en elnebulizador determinan el MMAD del aerosol y la cantidad deaerosol generado. Por ello, resulta fundamental utilizar un buenflujo de aire o un buen compresor con el nebulizador correcto.Si el compresor no está adaptado, el MMAD del aerosol puedeaumentar o disminuir de un factor 2, con lo que puede variarel lugar de depósito del aerosol. Debido a esto, las parejasnebulizador-compresor no pueden disociarse.

La dosis introducida en el nebulizador no corresponde a ladosis disponible en forma de aerosol para el paciente. Una partedel aerosol se exhala fuera del nebulizador durante la nebuliza-ción, y una cantidad considerable del fármaco queda secues-trada en el nebulizador. Este volumen residual de fármaco

Aerosolterapia ¶ E – 6-0988


aumenta cuanto más se concentre la solución durante lanebulización. Al final de esta última, la concentración delfármaco puede aumentar más del doble con respecto a laconcentración inicial de la solución.

Existen tres tipos de nebulizadores neumáticos: los nebuliza-dores tradicionales, los nebulizadores con ventura activo y losnebulizadores dosimétricos. Los nebulizadores con venturaactivo se distinguen de los primeros en que poseen un sistemade toma de aire adicional. Dicha toma de aire aumenta lacantidad de aerosol producida durante la inhalación delpaciente y reduce las pérdidas fuera del nebulizador durante laexhalación.. Los nebulizadores sincronizados administran en elaerosol sólo en fase inspiratoria, y limitan la contaminación delmedio ambiente. Un sistema de captadores detecta la inspira-ción del paciente y realiza la nebulización durante un tiempodeterminado.

Los nebulizadores que se asocian con compresores ofrecenprestaciones muy diferentes en términos de MMAD y de masadel aerosol disponible para el enfermo (10-50% de la masa delfármaco introducido en el nebulizador). Hoy en día existe unanueva norma europea (CEN TC215WG2) en proceso de valida-ción que describirá de forma precisa las características de losaerosoles producidos por los nebulizadores. Mientras tanto, seaconseja referirse a los datos del constructor para conocer elMMAD y las pérdidas de solución que se producen con elnebulizador.

La realización de una inhalación se compone de tres etapassucesivas: la preparación del material, la inhalación propia-mente dicha y el cuidado del nebulizador. Así pues, el nebuli-zador debe estar seco y limpio antes de cada uso, y han demontarse de modo correcto todos los elementos del nebuliza-dor. Acto seguido, el fármaco debe introducirse en el reservoriodel nebulizador en las dosis prescritas, y el nebulizador se ha deconectar al compresor o a una fuente de aire. Luego tiene lugarla sesión de inhalación durante 5-20 minutos, según el volumenintroducido y las cualidades del sistema de inhalación. Despuésde cada sesión hay que limpiar y secar el nebulizador y conser-varlo, protegiéndolo de cualquier posible contaminaciónbacteriana. La desinfección del nebulizador debe realizarse comomínimo una vez a la semana, e incluso una vez al día si lospacientes son sensibles a infecciones, como en lamucoviscidosis.

En algunos casos concretos se debe montar un filtro espira-torio sobre el nebulizador a fin de no contaminar el medioambiente. En efecto, se encontraron niveles no despreciables depentamidina en la orina de las enfermeras que administrabanaerosoles de pentamidina a pacientes hospitalizados. Laconducción del aerosol desde el nebulizador al paciente suelerealizarse con un adaptador bucal. En los lactantes, los pacientesde edad avanzada, o en caso de crisis asmática, se puede utilizaruna interfase de tipo mascarilla facial.

Los nebulizadores neumáticos se adaptan para nebulizarcualquier tipo de fármaco (soluciones, suspensiones, aceites) engrandes cantidades. Sus inconvenientes residen en el ruido, enocasiones intenso, que generan, y en el estorbo que suponenalgunos compresores.

Nebulizadores ultrasónicosEl principio de los nebulizadores ultrasónicos se basa en la

vibración a alta frecuencia de un cristal piezoeléctrico. Segeneran vibraciones del orden del megahercio que crean unfenómeno de cavitación que generará las gotitas. Luego seadministra el aerosol al paciente mediante ventilación continua,o se almacena en la cámara del nebulizador, y a continuaciónse inhala. En este último caso, el sistema presenta la ventaja deque no se pierde aerosol durante la espiración del paciente, y nose contamina el exterior.

Se comercializan dos tipos de nebulizadores ultrasónicos, cono sin interfase acuosa. Los nebulizadores sin interfase de aguatienen el inconveniente de que son difíciles de mantener y decalentar, lo que supone un problema para los fármacos termo-sensibles. Los nebulizadores con interfase acuosa poseen vasitos

desechables que contienen el fármaco, sistema que garantizauna buena higiene de la aerosolterapia. Además, el agua situadaentre el cristal y el fármaco limita el ascenso de temperatura.

En ocasiones, la frecuencia de vibración del cristal puederegularse directamente en el nebulizador. Un aumento de lamisma consigue reducir el tamaño de las partículas y aumentarel flujo del aerosol hasta 3 ml/min.

Para reducir la gran cantidad de fármaco que se pierde en elreservorio, algunos nebulizadores proponen el uso de una piezasuplementaria que se adapta directamente al reservorio.

Los nebulizadores ultrasónicos son silenciosos y capaces degenerar grandes cantidades de fármaco con rapidez. No nebuli-zan ni los aceites ni las suspensiones. Sus principales inconve-nientes residen en el estorbo que suponen algunos modelos, surelativa fragilidad y el aumento de temperatura, sobre todo enlos nebulizadores que no cuentan con interfase acuosa.

■ Fármacos administradosen aerosol (Cuadro II)

BroncodilatadoresLos ß2-adrenérgicos y los anticolinérgicos son las dos clases

de fármacos broncodilatadores utilizados en forma de aerosol,bien sea en forma de aerosoles «preparados para utilizar» o denebulizadores. Sus dos principales indicaciones de uso son elasma y la EPOC.

Los ß2-adrenérgicos de acción corta producen una broncodi-latación en 3-5 minutos tras ser administrados, y alcanzan supico máximo en 5-15 minutos. El efecto dura 4-5 horas. Losß2-adrenérgicos de acción larga provocan una broncodilataciónprolongada que comienza 15 minutos después de su adminis-tración y persiste 12 horas. Los ß2-adrenérgicos en solución paranebulización son de acción corta.

Los anticolinérgicos broncodilatan porque bloquean laactividad broncoconstrictora vagal. La inervación vagal predo-mina a nivel de los grandes troncos bronquiales, mientras quelos receptores ß2-adrenérgicos se distribuyen a lo largo de todala vía respiratoria. El anticolinérgico utilizado de forma inhaladaes el bromuro de ipratropio. Sólo se absorbe una cantidad muybaja a partir de las vías respiratorias y del tracto digestivo, loque limita los efectos sistémicos generales asociados a losanticolinérgicos, sobre todo en el sistema cardiovascular, losojos y el tracto digestivo. El efecto broncodilatador se obtieneunos diez minutos tras la inhalación. El pico de dosis se alcanzaen 30-90 minutos, y el efecto se mantiene durante 4-6 horas.

En el asma, los ß2-adrenérgicos son el tratamiento de elec-ción, ya que su eficacia es superior a la de los anticolinérgicos.Se suelen indicar en forma de aerosol-dosificador en los cuatrogrados de asma: intermitente, leve, moderado y grave. Losß2-adrenérgicos de acción corta se prescriben a demanda, sinllegar a sobrepasar las tres o cuatro tomas al día, en cualquierestadio. Los ß2-adrenérgicos de acción prolongada estánindicados en el asma moderado y grave. Los ß2-adrenérgicos ensolución para inhalación se reservan para el tratamiento deurgencia de crisis de asma agudas y para el tratamiento de asmaagudo grave en medios especializados. Los anticolinérgicos seusan como complemento de los ß2-adrenérgicos en los casos deasma con broncoespasmo reversible con anticolinérgicos.

En la EPOC, los broncodilatadores están indicados mientrasexiste disnea. La elección del broncodilatador dependerá de sueficacia sobre los síntomas. Se prefiere utilizar la vía inhalada ala vía sistémica. Los ß2-adrenérgicos y los anticolinérgicostienen la misma eficacia a priori. Cuando los síntomas seancontinuos, se deben prescribir de forma regular, y se optará enprimer lugar por los anticolinérgicos. Cuando los síntomas sonvariables, los broncodilatadores se prescriben a demanda, y seprefieren los ß2-adrenérgicos. Cuando un broncodilatador no eslo suficientemente eficaz, se ha de emplear uno de otra clase, obien asociarlos. Cuando los síntomas son continuos y losß2-adrenérgicos eficaces, se pueden proponer los ß2-adre-nérgicos de acción larga. Los ß2-adrenérgicos y los anticolinér-



gicos en nebulizador se utilizan sólo en ciertas formas muygraves, en brotes agudos y, en ocasiones, a largo plazo adomicilio.

CorticoidesDesde que se reconoció que el asma era una enfermedad

inflamatoria, se ha concedido a los corticoides un puesto dentrodel tratamiento de los ataques agudos, como en el tratamientode fondo. Los corticoides inhalados tienen la ventaja de actuarde forma específica en la inflamación bronquial. No se producealteración del eje hipotálamo-hipofisario ni efectos sistémicospor debajo de los 1.500 µg/día. Cuando se introdujeron dentrodel arsenal terapéutico, se sospechó que pudiesen provocaratrofia de la mucosa bronquial e infecciones de repetición, perono se ha observado ninguno de los dos efectos.

Se recomienda el uso de corticoides inhalados administradosen aerosol-dosificador en todos los estadios de asma, excepto enel asma leve-intermitente. En el asma moderada se recomiendaadministrar 1.000 µg/día de beclometasona o 400 µg de bude-sonida. Se debe realizar con regularidad una reevaluación de loscriterios de actividad de la enfermedad para ajustar la posología.La dificultad estriba en que no existen marcadores simples einocuos sobre la inflamación bronquial. Por el momento, loscorticoides en nebulizador se reservan para el asma grave, y sóloen los niños, sobre todo en los lactantes, ya que no son capacesde utilizar otros modos de administración por vía inhalada.

En la EPOC, el uso de la corticoterapia está en la actualidadmal definido. Hoy en día no existe ningún argumento pararecomendarla de forma sistemática. Se podría proponer lacorticoterapia inhalada a los pacientes que hayan obtenido unbeneficio espirométrico con una prueba de corticoterapia oral,a aquellos que presentan obstrucción espástica, y en las formasgraves. Según las recomendaciones de la Sociedad Francesa deNeumología, la prescripción de corticoides debe evaluarse cada3 meses para no administrar un tratamiento inútil.

Inhibidores de la desgranulaciónEl cromoglicato sódico se desarrolló hace 25 años, y su uso

es muy extendido de manera profiláctica en el asma, sobre todo

en los niños y en los adultos jóvenes que presentan asmaalérgica. Es un estabilizador de mastocitos que impide laliberación de sus mediadores. El cromoglicato sódico se caracte-riza por su excelente tolerancia. Se presenta en forma decápsulas para inhalar con la ayuda de un Spinhaler,de polvospara aerosol, y en solución para inhalación en nebulizador. Enlos tres casos, las indicaciones son el tratamiento preventivo dela crisis de asma alérgica y del asma de esfuerzo.

El nedocromil inhibe la liberación o la síntesis de los media-dores proinflamatorios y quimiotáxicos, como la histamina, laprostaglandina D2, los leucotrienos C4 y B4. Se presenta enforma de aerosol-dosificador. Está indicado en el asma leve amoderada, que necesita tratamiento sintomático diario. Estefármaco no sustituye los corticoides inhalados en el tratamientodel asma, pero en algunos casos permite controlar mejor lossíntomas.

AntiinfecciososLa vía aerosol permite administrar antibióticos directamente

al foco de infección, y al mismo tiempo limitar la toxicidadsistémica. Su eficacia se ha evaluado sobre todo en la mucovis-cidosis y en los pacientes con bronquiectasias. Debido a losgérmenes que suelen asociarse a estas enfermedades, los anti-bióticos más utilizados suelen ser los aminoglucósidos (sobretodo gentamicina, tobramicina y amikacina), la colistina y losbetalactámicos.

En el caso de la mucoviscidosis, los antibióticos en aerosolson eficaces para disminuir el número de hospitalizaciones y/omejorar la función respiratoria si se administran dentro deltratamiento de mantenimiento, incluso en las infecciones porPseudomonas aeruginosa. La tobramicina sin sulfato inhalada,especialmente desarrollada para su administración en aerosol, seadministraría de la siguiente forma: 300 mg dos veces al día,1 de cada 2 meses, en alternancia con aerosoles de colimicina.No se ha descrito ningún efecto secundario, salvo un posibleaumento de las resistencias in vitro de Pseudomonas aeruginosaa este antibiótico.

Los estudios sobre antibioticoterapia en aerosol en pacientescon dilataciones bronquiales son menos numerosos, y los

Cuadro II.Fármacos preparados para inhalación con nebulizador.

Familia Indicación Principio activo Nebulizador/Compresor recomendado

Broncodilatadores Asma y EPOC Terbutalina

Asma y EPOC Salbutamol

Asma y EPOC Bromuro de ipratropio

Corticoides Asma Budesonida Ventstream/Portaneb50

Ventstream/Freeway

PariLC+/Pari Master

PariLC+/Pari Boy

PariLL/Pari Master

PariLL/Pari Boyw

NL9MP/AtomisorAL

Florapid/Nebair

Inhibidores de la desgranulación Asma Cromoglicato sódico

Antiinfecciosos Pneumocistosis Pentamidina Respirgard II

Atomisor NL5F

Cirrus 1417

Respiromed CR01

(Utilizar estos nebulizadores a 6 l de aire/min y conun filtro espiratorio)

Mucolíticos Mucoviscidosis rhDNasa Pari LC+/Pari Master

Pari LC+/Pari Boy

Sidestream/Portaneb

T Updraft/Pulmoaide

Antiinfecciosos Mucoviscidosis Tobramicina sin sulfatos Pari LC+/Pulmoaide

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; rhDNasa: desoxirribonucleasa recombinante humana.



resultados se revelan más contradictorios, incluidos los pacientescolonizados o infectados por Pseudomonas aeruginosa. Por tanto,hoy en día no se recomienda recurrir a este tipo de tratamientosin una evaluación rigurosa.

La antibioticoterapia en aerosol no está indicada en lasbronquitis agudas ni en las neumonías comunitarias.

La pentamidina en aerosol es el tratamiento de segundaelección en las infecciones por Pneumocystis en el síndrome deinmunodeficiencia adquirida cuando fracasa o existe intoleran-cia al tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol. La psoso-logía en aerosol es de un aerosol de 300 mg al mes,administrados con un nebulizador Respirgard II o equivalente.Cada sesión dura 15-30 minutos, y puede producir tos. De ahíque se aconseje la administración de un aerosol de broncodila-tador antes de la sesión, y la realización de la misma en unahabitación aireada donde no haya otros pacientes, a fin deevitar riesgos de contaminación bacteriana o de diseminacióndel fármaco.

MucolíticosEl único producto de esta categoría es la desoxirribonucleasa

recombinante humana (rhDNasa). La rhDNasa sólo está indi-cada en la mucoviscidosis. Se han realizado numerosos estudiossobre sus efectos in vitro e in vivo [13].

In vitro, la rhDNasa hidroliza el ADN en 30 minutos, yaumenta su porosidad, reflejo de la interacción entre lassecreciones y la pared de un tubo.

Ex vivo, la rhDNasa aumenta la capacidad de transporte democo mediante la actividad ciliar y la tos en los pacientes conmucoviscidosis, y disminuye la elasticidad, la viscosidad y larigidez del moco. Sus efectos sobre la actividad elástica delmoco son controvertidos.

In vivo, estudios a corto y mediano plazo en pacientesmayores de 5 años con una capacidad vital forzada (CVF)superior al 40% de su valor teórico han demostrado el efectobeneficioso de los aerosoles de rhDNasa. En estos pacientes, elfármaco mejora la función respiratoria, los síntomas derivadosde la afectación de las vías respiratorias en la mucoviscidosiscomo la disnea, la tos o la congestión, y disminuye la inciden-cia de exacerbaciones infecciosas que necesitan antibioticotera-pia parenteral.

En los estudios que tienen en cuenta la masa de rhDNasadepositada en los pulmones se ha observado que los efectosbeneficiosos de la molécula in vivo no se asocian a un aumentodel aclaramiento mucociliar. Este tipo de estudios también hapermitido precisar la influencia de la función pulmonar sobre eldepósito de la rhDNasa, que reacciona de manera inversa alvolumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS). Estopodría explicar las sensaciones de ahogo que se han observadotras la inhalación de un aerosol de 2,5 mg de rhDNasa enalgunos pacientes que tenían una función respiratoria muyalterada. Es posible que estos fenómenos se produzcan por una«sobredosificación», relacionada con un depósito inesperado dela molécula. Esta hipótesis podría conducir a la reducción de laposología o a vigilar muy estrechamente a los enfermos másgraves tratados con rhDNasa.

En la mayoría de los casos, los pacientes inhalan la rhDNasaa domicilio con la ayuda de uno de los nebulizadores recomen-dados. Se aconseja que la inhalación se realice por la mañana,y que durante el día se continúe con una sesión de fisioterapiarespiratoria de drenaje.

■ Prescripción de fármacosnebulizados

Dentro de la prescripción de fármacos nebulizados seincluyen la prescripción farmacológica, la prescripción delinstrumental y, de modo eventual, prescripciones paramédicas.

Dentro de la prescripción del fármaco hay que precisar ladosis del mismo por sesión, el número de sesiones por día y elnúmero de días de tratamiento. Si fuese necesario, se especifi-cará también el volumen de dilución con suero fisiológico, así

como la mezcla de fármaco en el reservorio del nebulizador. Laprescripción del instrumental se hace en un formulario están-dar, donde se indicará el tipo (neumático o ultrasónico) y elnombre del aparato para nebulizar, el tipo de interfase entre elpaciente y el aparato (mascarilla bucal, mascarilla nasal,mascarilla facial) y la duración de las sesiones de nebulización,si fuese necesario. La prescripción paramédica indica las sesionesde nebulización respecto al resto de cuidados eventuales, enconcreto las sesiones de fisioterapia en los pacientes conobstrucción pulmonar, en los cuales la penetración del aerosolestá más limitada.

■ ConclusiónLos aerosoles «listos para usar» son los sistemas más adapta-

dos para el uso diario. Los aerosoles de elección serán nuevossistemas con gas propulsado por HFA que se autodisparan conla inspiración del paciente. Las cámaras de inhalación mejoranlas prestaciones de los aerosoles, y se recomiendan en niños yen pacientes incapaces de coordinar la mano con la boca.

Se optará por la nebulización cuando haya que administrargrandes cantidades de fármaco. Los que no estén disponibles enforma de aerosol preparados para su uso deberán administrarseobligatoriamente en nebulización.

Tanto las empresas privadas como las farmacias puedensuministrar nebulizadores.

En el Cuadro II se muestran algunos fármacos que se empleanen nebulización. En ocasiones, se puede defender el uso de otrosfármacos aprobados para otras vías de administración, perosiempre bajo la responsabilidad del médico que los prescribe.Las publicaciones sobre la buena práctica de la aerosolterapiacon nebulizador [2] desaconsejan inhalar con nebulizador losproductos oleosos, ya que pueden provocar neumopatíaslipídicas, el agua pura, las soluciones hipertónicas y los prepa-rados con aditivos peligrosos en potencia (sulfatos). Asimismo,se deberá prestar atención a la posible sensibilidad del fármacoal calentamiento (nebulizador ultrasónico) y a suosmolaridad [14].

La aerosolterapia se encuentra hoy en día en proceso dedesarrollo. En los próximos años, se podría proponer el uso defármacos administrados en la actualidad por vía sistémica(insulina, prostaciclinas, terapia génica) de forma inhalada.También aparecerán en el mercado nuevos generadores deaerosoles.

■ Bibliografìa[1] Dolovich MB, MacIntyre NR, Anderson PJ, Camargo Jr CA, Chew N,

Cole CH. Consensus statement: aerosols and delivery devices.J Aerosol Med 2000;13:291-300.

[2] Bonfils P, Dautzenberg B, Diot P, Faurisson F, Fauroux B. Propositionde bonnes pratiques de l’aérosolthérapie par nébulisation. Rev MalRespir 1997;14:512-6.

[3] Phipps PR, Gonda I, Anderson SD, Bailey D, Bautovich G. Regionaldeposition of saline aerosol of different tonicities in normal andasthmatic subjects. Eur Respir J 1994;7:1474-82.

[4] Kim CS, Kang TC. Comparative measurement of lung deposition ofinhalaed fine particles in normal subjects and patients with obstructiveairway disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:899-905.

[5] Lemarié E, Diot P. L’aérosolthérapie par nébulisation. In: Paris: édi-tions Margaux Orange; 2000. p. 25-32.

[6] TalA, Golan H, Grauer N,Aviram M,Albin D, Quastel MR. Depositionpattern of radiolabeled salbutamol inhaled from a metered-dose inhalerby means of a spacer with mask in young children with airway obstruc-tion. J Pediatr 1996;128:479-84.

[7] Wildhaber JH, Dore ND, Wilson JM, Devadason SG, LeSouef PN.Inhalation therapy in asthma: nebulizer or pressurized metered doseinhaler? In vivo comparison of lung deposition in children. Eur RespirJ 1998;12:378S.



[8] Liard R, Zureik M, Aubier M, Korobaeff M, Henry C, Neukirch F.Misuse of pressurized metered dose inhalers by asthmatic patientstreated in French private practice. Rev Epidémiol Santé Publique 1995;43:242-9.

[9] Mitchell JP, Nagel MW. In vitro performance testing of three smallvolume-holding chambers under conditions that correspond with useby infants and small children. J Aerosol Med 1997;10:341-9.

[10] Bisgaard H. Delivery options for inhaled therapy in children under theage of 6 years. J Aerosol Med 1997;10:S37-S40.

[11] Muir JF. An overview of the clinical efficacity of HFA-BDP in asthma.Respir Med 2000;94(supplD):S17-S20.

[12] Agertoft L, Pedersen S, Nikander K. Drug delivery from theTurbuhaler® and Nebuhaler® pressurizer metered dose inhaler tovarious age groups of children with asthma. J Aerosol Med 1999;12:161-9.

[13] Tournier G, Sardet A, Grosskopf C, Baculard A, Delaisi B. Nouvellesapproches pharmacologiques : La rhDNase. Rev Pneumol Clin 1995;51:193-200.

[14] Portel L, Tunon de Lara JM, Vernejoux JM, Weiss I, Taytard A.Osmolarité des solutions utilisées en nébulisation. Rev Mal Respir1998;15:191-5.

L. Vecellio None.E. Lemarié.P. Diot* ([email protected]).Inserm EMI-U 00-10, groupe de pneumologie, centre hospitalier universitaire Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Vecellio None L., Lemarié E., Diot P. Aerosolterapia. EMC (Elsevier SAS, Paris),Tratado de medicina, 6-0988, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Aérosolthérapie

Algoritmos Illustracionescomplementarias

Vídeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informaciónal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluación



Documents

Aerosolterapia