Agudización Grave Del Asma

An Pediatr 2003;58(Supl 1):1-13 1

MESA REDONDA. MANEJO DE LA PATOLOGA RESPIRATORIAGRAVE EN EL NIO

Agudizacin grave del asma

F. Martinn-Torres, M. Fernndez Sanmartn, E. Saavedra Chaves, M. Granero Asencio y J.M. Martinn Snchez

Servicio de Crticos, Intermedios y Urgencias Peditricas. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. Espaa.

El presente trabajo utiliza la metodologa de la medicinabasada en la evidencia para: a) revisar las opciones tera-puticas disponibles para el tratamiento de las exacerba-ciones asmticas agudas severas refractarias al tratamientoconvencional mximo (agudizacin grave de asma o estatusasmtico) en nios, y b) proporcionar un algoritmo orien-tativo de actuacin prctica.

Despus del anlisis, concluimos que el bromuro de ipra-tropio debera ser aadido en primer lugar al tratamientoconvencional mximo (oxgeno, b2-agonistas nebulizado ycorticoides sistmicos). Posteriormente, podra realizarseun ensayo teraputico con sulfato magnsico o con un bolode salbutamol intravenoso. No existen evidencias que sus-tenten el uso rutinario en este contexto de furosemida, li-docana, glucagn, antibiticos, mucolticos o fisioterapiarespiratoria. Otros tratamientos como el heliox, los modifi-cadores de leucotrienos intravenosos, los inhibidores de lasfosfodiesterasas, requieren nuevos estudios para determi-nar su verdadera utilidad. La ventilacin mecnica no inva-siva constituye la opcin teraputica ms valiosa cuando to-dos los tratamientos farmacolgicos han fracasado. Encualquier caso, continan siendo necesarios nuevos trata-mientos para el estatus asmtico en nios, que permitanprevenir la necesidad de intubacin endotraqueal y venti-lacin mecnica invasiva, y su morbilidad asociada.

Palabras clave:Revisin. Medicina basada en la evidencia. Asma agu-

da. Estatus asmtico. Nios. Agonistas b2-adrenrgicos.Magnesio. Ventilacin no invasiva. Inhibidores selectivosde la fosfodiesterasa. Heliox. Furosemida. Glucagn.

STATUS ASTHMATICUSThis report uses evidence-based medicine methodology

to provide: a) a review of the current options for the treat-ment of acute severe asthma exacerbations refractory tomaximal conventional therapy (status asthmaticus) in chil-dren; and b) a practical orientative algorithm. After thisanalysis, we conclude that ipratropium bromide should be

first added to maximal conventional therapy (oxygen, neb-ulized beta2-agonists and systemic corticosteroids). After-wards, magnesium sulfate or a single-dose intravenoussalbutamol trial could be attempted. No evidence supportsthe routine use of furosemide, lidocain, glucagon, antibi-otics, mucolytics, or chest physiotherapy in this setting.Other therpies such as heliox, intravenous leukotriene an-tagonists, or selective phosphodiesterase inhibitors requirefurther randomized controlled trials to determine their util-ity. Non-invasive ventilation may be the most valuable op-tion when all pharmacological approaches have failed. Any-way, new therapies are needed for the treatment of statusasthmaticus in children, that let us prevent endotracheal in-tubation and invasive mechanical ventilation, and its asso-ciated morbidity.

Key words:Review. Evidence-based medicine. Acute asthma. Status

asthmaticus. Children. Beta2-adrenergic agonist. Magne-sium. Non invasive ventilation. Leukotriene antagonist.Ipratropium bromide. Selective phosphodiesterase in-hibitors. Heliox. Furosemide. Glucagon.

Pon cuanto eres en lo mnimo que hagas.

FERNANDO PESSOA

INTRODUCCINLa actuacin teraputica inicial ante un nio con una

exacerbacin asmtica aguda est perfectamente estable-cida y prcticamente consensuada, como as se refleja enla mayora de protocolos y guas de actuacin prctica ba-sadas en la evidencia, actualmente vigentes1-10. El trata-miento estndar consistir en la administracin de b2-ago-nistas de accin corta por va inhalatoria, la introduccinprecoz de glucocorticoides sistmicos y la suplementacinde oxgeno, con la finalidad prioritaria de aliviar la obs-truccin de la va area y la hipoxemia de la forma ms r-pida posible, y prevenir su reaparicin1-10.

Correspondencia: Dr. F. Martinn-Torres.UCI Pediatra. Hospital Clnico Universitario de Santiago.A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/09/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Martinn-Torres F, et al. Agudizacin grave del asma

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En general, con la aplicacin de dicho esquema tera-putico se logra el control de la mayora de las exacerba-ciones asmticas agudas acontecidas en pacientes pedi-tricos1-10. Sin embargo, un subgrupo de estos pacientes, noresponder adecuadamente al tratamiento estndar, sien-do su evolucin natural, ms o menos rpida, hacia un fra-caso respiratorio agudo: estos pacientes padecen una agu-dizacin grave de asma o estatus asmtico, y son losresponsables de la mayor parte de la morbimortalidad dela enfermedad asmtica11-16.

En aquellos nios con agudizacin grave de asma oestatus asmtico, que de forma inicial o evolutivamentedesarrollan hipoxia y/o acidosis respiratoria refractariasal tratamiento mdico, estar indicada la realizacin deintubacin endotraqueal y ventilacin mecnica invasi-va4-10,14,16-22. Esta circunstancia, no obstante, est asocia-da con una alta tasa de complicaciones: se trata de unava area de manejo difcil, la propia intubacin puedeoriginar broncoespasmo, el tubo endotraqueal aumentala resistencia de la va area, y la ventilacin con pre-sin positiva puede facilitar la aparicin de barotrau-ma14,16-22. Por ello, la indicacin de la ventilacin asistidaes en general la ltima opcin teraputica despus delfracaso del tratamiento conservador ptimo y mximo,en pacientes con esfuerzo respiratorio ineficaz y/o concomplicaciones derivadas asociadas (alteracin grave delestado de consciencia, compromiso hemodinmico,etc.)4-10,14,16-22. Es precisamente entre los dos puntos dela evolucin que hemos sealado, esto es, el fracaso deltratamiento convencional y el inicio de la ventilacinasistida, donde la actitud a seguir es ms confusa, el con-senso menor, y el esquema de actuacin prctica mscontrovertido.

Los objetivos del presente trabajo son: a) revisar las op-ciones teraputicas disponibles en la agudizacin grave deasma una vez que ha fracasado el tratamiento convencio-nal, y que pudiesen evitar y/o retrasar la necesidad de in-tubacin endotraqueal/ventilacin mecnica invasiva; b)evaluar el cuerpo de evidencia y establecer un grado de re-comendacin para la aplicacin de cada uno de esos tra-tamientos, y c) integrar los tratamientos en un algoritmoorientativo de actuacin prctica.

METODOLOGAPara la realizacin del presente trabajo se establecieron

previamente las siguientes definiciones:

Exacerbacin asmtica aguda severa: crisis asmticaaguda que cursa con taquipnea, taquicardia y dificultadrespiratoria de intensidad suficiente como para impedircompletar frases, hablar o alimentarse; y/o, crisis asmticaaguda cuyo volumen espiratorio mximo en el primer se-gundo (FEV1) o pico espiratorio mximo (PEF) es menordel 50% del valor predicho (valor terico o de normali-dad).

Agudizacin grave de asma o estatus asmtico: exa-cerbacin asmtica aguda severa que no responde ade-cuadamente al tratamiento convencional optimizado y m-ximo, y que compromete o puede llegar a comprometer lavida del paciente.

Tratamiento convencional: oxigenoterapia y adminis-tracin de b2-agonistas por va inhalatoria y de corticoidespor va sistmica.

Falta de respuesta o respuesta subptima al trata-miento convencional optimizado y mximo: ausencia decambios en la oxigenacin y/o puntuacin clnica y/o fun-cin pulmonar (variacin %5# 15 % en FEV1 o PEF) res-pecto a los valores de partida, despus de aplicar correc-tamente y a dosis mximas el tratamiento convencional.

Para cada tratamiento analizado nos hemos planteado lasiguiente cuestin: En pacientes peditricos con una agu-dizacin grave de asma o estatus asmtico, la administra-cin del tratamiento X logra algn efecto beneficioso adi-cional sobre el tratamiento convencional ptimo mximo?

Este trabajo ha sido realizado siguiendo la estrategia em-pleada en la medicina basada en la evidencia para la va-loracin de medidas teraputicas23-27: a) bsqueda biblio-grfica; b) determinacin del nivel de evidencia de losestudios seleccionados (tabla 1); c) evaluacin crtica de lacalidad de cada estudio, y d) integracin de las evidenciasen un tipo concreto de recomendacin final (tabla 2).

La revisin bibliogrfica ha sido realizada a travs deMedline, la Cochrane Library y la Tryp Database, suple-mentndose con referencias adicionales localizadas a tra-vs de la bibliografa listada en los artculos, siguiendo unaestrategia de bsqueda estndar25. Todos los artculos se-leccionados fueron clasificados en niveles de evidencia de

TABLA 1. Niveles de evidencia considerados y aplicadosa los estudios seleccionados en la bsquedabibliogrfica

Nivel de evidencia Definicin

1 Estudios aleatorios controlados, con muestras grandes y resultados significativos (p < 0,05)

2 Estudios aleatorios controlados, con muestras pequeas y/o con resultadosneutros (p = ns)

3 Estudios prospectivos observacionales no aleatorizados

4 Estudios retrospectivos observacionales no aleatorizados

5 Series de pacientes. Opinin de expertoso consensos

6 Experimentacin animal

7 Extrapolaciones razonables a partir de datos existentes o revisiones

8 Conjeturas racionales, sentido comn


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1 a 8 (de mayor a menor calidad de la evidencia) (tabla 1)y posteriormente analizados crticamente segn su calidady fuerza metodolgicas, as como la validez, magnitud yprecisin de sus resultados23-27. Finalmente, se han inte-grado en una recomendacin prctica final, graduada de Aa E (de mejor a peor nivel) (tablas 2 y 3).

RESULTADOS

Broncodilatadores b2-agonistas por va sistmicaLa va inhalatoria, es la va electiva en la administracin

de broncodilatadores b2-agonistas. Sin embargo, en situa-ciones en las que esta ruta no es factible (broncoconstric-cin intensa, parada respiratoria, etc.) y el acceso del fr-maco al receptor diana puede estar impedido, se persigueeste efecto a travs de la circulacin sistmica, mediante suadministracin intravenosa o subcutnea4-16,28.

En pacientes adultos, la administracin sistmica debroncodilatadores (adrenalina o salbutamol, por va intra-venosa o subcutnea) como sustitutivo o aadidos al tra-tamiento broncodilatador inhalado, carece en general debeneficios28,29. En las guas clnicas vigentes, el papel deesta va de administracin, queda reservado como un tra-tamiento de segunda lnea en pacientes sin respuesta altratamiento convencional, ventilados mecnicamente ocon imposibilidad prctica de la va inhalada (tos y/o se-creciones excesivas, impulso inspiratorio insuficiente pordebilidad extrema, paciente moribundo, tos y/o secrecio-nes excesivas), con un nivel de recomendacin equipara-ble al de los anestsicos inhalatorios o las metilxantinas in-travenosas4-8,28-29.

En pacientes peditricos, no existen evidencias que de-muestren que la administracin electiva de broncodilata-dores por va intravenosa o subcutnea ofrezca ventajas so-bre la va inhalatoria, ni estudios aleatorios controlados(EAC) que comparen la administracin de b2-agonistas yadrenalina por va subcutnea o intravenosa, entre ellas ofrente a la va inhalatoria, siendo la mayora de las reco-mendaciones extrapoladas de estudios en pacientes adul-tos4-10,28,29. No obstante, existen dos EAC realizados en ni-os (nivel 2, buena calidad)30,31 que concluyen que la

administracin de una dosis intravenosa en bolo de salbu-tamol (15 mg/kg en 10 min) adicionalmente al tratamientoconvencional nebulizado mximo, disminuye el tiempo derecuperacin, la necesidad de oxgeno suplementario, lasnecesidades posteriores de b2-agonistas nebulizados y eltiempo de estancia hospitalaria30-32.

Por tanto, en nios con una agudizacin grave asmtica,estara justificada la administracin de un bolo intraveno-so de salbutamol (recomendacin clase B). La infusincontinua intravenosa de salbutamol (o equivalente) debe-ra ser individualizada y considerada slo en aquellos ca-sos en que existan dudas sobre la viabilidad y eficacia dela va inhalatoria (recomendacin clase C), siendo reco-mendable en cualquier caso, su administracin bajo unaadecuada monitorizacin.

TABLA 2. Grados de recomendacin: clasificacin segn el nivel de evidencia, significacin e implicaciones prcticas

Clase Evidencias Revisin de consenso Recomendacin prctica

A

B

C

D

E

Nivel ptimo (uno o ms estudiosde nivel 1)

Nivel elevado-bueno

Nivel regular-bajo

Alguna evidencia, incompleta ocon resultados contradictorios

No hay evidencia positiva oevidencia de efecto perjudicial

Evidencias excelentes, eficaciaprobada, recomendacindefinitiva

Evidencias buenas, aceptable y til

Evidencias regulares, peroaceptable y til

Evidencia limitada para estableceruna recomendacin

Inaceptable, carente de beneficio,puede ser peligrosa

Siempre aceptable, seguridad probadadefinitivamente

Aceptable, segura y til, posible eleccin

Aceptable, segura y til, posible alternativa

Aplicable, aunque reconociendo suslimitaciones

No recomendada

TABLA 3. Resumen de los grados de recomendacingeneral de los diferentes tratamientostericamente aplicables en las agudizacionesgraves de asma (exacerbacin asmtica agudasevera refractaria al tratamiento convencional),basados en los niveles de evidenciaactualmente existentes

Intervencin teraputicaGrado de

recomendacin

Broncodilatadores sistmicos (bolo de salbutamol) B

Anticolinrgicos (bromuro de ipratropio) A

Sulfato magnsico B

Metilxantinas (teofilina/aminofilina) C

Heliox C

Antileucotrienos (montelukast iv) D

Furosemida E

Glucagn E

Antibiticos E

Mucolticos E

Fisioterapia respiratoria E

Ketamina D

Lidocana E

Ventilacin no invasiva C

iv: intravenoso.



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Anticolinrgicos: bromuro de ipratropioLos anticolinrgicos producen relajacin indirecta del

msculo liso bronquial mediante el bloqueo de la acetil-colina y sus receptores; por ello, su eficacia prctica radi-ca en la broncoconstriccin mediada colinrgicamente33.De los agentes anticolinrgicos disponibles, el bromuro deipratropio, un derivado amnico cuaternario de la atropi-na, es el nico evaluado satisfactoriamente en el trata-miento de las exacerbaciones agudas asmticas, y ademssus efectos secundarios son mnimos debido a la prcticaausencia de absorcin sistmica33.

De la revisin sistemtica (RS) realizada por Plotnick etal33 sobre su aplicacin en nios se desprende que: a) unadosis nica de anticolinrgico no es efectiva en el trata-miento de la exacerbacin asmtica leve y moderada, y re-sulta insuficiente para el tratamiento de las exacerbacionesseveras, y b) la adicin de mltiples dosis de bromuro deipratropio a los b2-agonistas es segura, mejora la funcinpulmonar y evita el ingreso de 1 de cada 12 nios tratados(reduce un 25% la tasa de ingreso hospitalario), siendo susefectos ms marcados en los pacientes con mayor gradode afectacin. Estos hallazgos han sido ratificados en losEAC aparecidos posteriormente34-36.

Por ello, estara indicada la adicin de dosis mltiples debromuro de ipratropio al tratamiento convencional conb2-agonistas de accin corta en pacientes con exacerba-ciones asmticas severas y/o refractarias al tratamiento ini-cial con b2-agonistas (recomendacin clase A), y por ex-trapolacin en cualquier nio con una agudizacinasmtica grave (recomendacin clase A). Contrariamente,el bromuro de ipratropio no est recomendado como me-dicamento de primera lnea en las exacerbaciones asmti-cas agudas leves-moderadas (recomendacin clase E), sal-vo en situaciones de intolerancia a los b2-agonistas deaccin corta (recomendacin clase C).

Sulfato magnsicoEl sulfato magnsico se propuso por primera vez como

tratamiento alternativo en el manejo del asma aguda en elao 193637. Las teoras que tratan de explicar su efecto sonmltiples: su capacidad de inhibir la contraccin delmsculo liso, su papel de cofactor enzimtico, el bloqueode la entrada de calcio en las clulas musculares lisas delsistema respiratorio, o la relajacin de msculo liso me-diada vascularmente a travs de prostaglandinas38. Ade-ms en algunos modelos animales se ha comprobado supapel antiinflamatorio39, mecanismo que podra justificarel efecto beneficioso mantenido transcurridas horas desdesu administracin. Se desconoce si la accin del magnesioes debida al reemplazamiento de una deficiencia subya-cente o a un efecto farmacolgico directo: a) la medicinde los niveles sricos de magnesio refleja que no estn re-lacionados con la eficacia de su administracin; b) la ne-bulizacin frecuente de b2-agonistas disminuye los nivelessricos de magnesio, aunque se desconoce su influencia

exacta sobre la disponibilidad biolgica del mismo, y c)los niveles de magnesio intracelular estn disminuidos du-rante las exacerbaciones agudas, sin cambios asociados enlos niveles plasmticos, al margen de la severidad de laexacerbacin y con regreso a los valores normales una vezcontrolado el brote40.

El sulfato de magnesio es relativamente barato, fcil-mente disponible y administrable por va intravenosa o in-halatoria41-47. En nios, se recomienda su administracinpor va intravenosa a una dosis de 25-75 mg/kg dosis, m-ximo 2 g, a perfundir en 20-30 min; esta dosis puede serrepetida cada 6 h segn la respuesta, monitorizando los ni-veles de magnesio srico, la frecuencia cardaca y los re-flejos osteotendinosos41-46. El efecto broncodilatador se ob-serva aproximadamente a los 2 min, alcanzando el mximoa los 25 min, con una accin aproximada de 2 h. Los efec-tos secundarios menores incluyen rubefaccin transitoria,letargia, nusea o quemazn en el lugar de inyeccin. Enpacientes con funcin renal normal, no se han descritoefectos secundarios graves. Si se administra muy rpida-mente, pueden producirse alteraciones transitorias del pul-so y la presin arterial41-46.

Los resultados de su aplicacin aleatorizada controladaen pacientes adultos son dispares48-51, mientras que en pa-cientes peditricos la eficacia parece mayor43,44,46. La RS deRowe et al41, que incluye 665 pacientes de 5 EAC de adul-tos y 2 EAC peditricos, concluye que la aplicacin rutina-ria y sistemtica de sulfato de magnesio intravenoso en elmanejo agudo del paciente asmtico no est justificada,pero que s parece segura y beneficiosa en pacientes conasma severa aguda, donde el sulfato magnsico adminis-trado concomitantemente con el tratamiento convencional,es capaz de mejorar la funcin pulmonar y reducir la tasade ingresos. Del cuerpo de evidencia existente, tanto enadultos como en nios, parece que los pacientes con unaafectacin ms grave, son los que ms se benefician41,49,estando relacionado adems el grado de respuesta con elFEV1 inicial (a mayor afectacin, mayor respuesta).

En funcin de las evidencias existentes, y considerandosu seguridad y bajo coste, debera valorarse la administra-cin intravenosa de sulfato magnsico en los pacientes pe-ditricos con agudizacin grave asmtica (recomendacinclase B), e incluso su adicin al tratamiento convencionalen exacerbaciones severas (recomendacin clase C). Sinembargo, no est indicada en el manejo inicial de la exa-cerbacin asmtica aguda (recomendacin clase E). Cree-mos necesarios nuevos estudios que permitan identificarmejor qu subgrupo de pacientes puede beneficiarse msde esta terapia, la dosis y pauta ms adecuadas.

MetilxantinasLas xantinas metiladas, y en concreto la teofilina y la ami-

nofilina (teofilina combinada en un 15% con etilendiami-na), fueron consideradas durante mucho tiempo parte im-prescindible del tratamiento del asma52,53. En el momento


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actual, el cuerpo de evidencia existente sobre su aplicacinen adultos asmticos sugiere que no hay evidencias quejustifiquen su uso rutinario en el tratamiento de las exa-cerbaciones agudas asmticas, frente a la correcta admi-nistracin del tratamiento con b2-agonistas; adems, el de-sarrollo de efectos secundarios aumenta significativamentecon su utilizacin52.

Por el contrario, en pacientes peditricos, una recienterevisin de la colaboracin Cochrane, realizada por Mitraet al53, concluye que la adicin de amninofilina intraveno-sa debe ser considerada precozmente en el tratamiento denios hospitalizados con asma aguda severa que no res-ponden adecuadamente al tratamiento broncodilatador ini-cial. Esta conclusin se apoya sobre todo en una mejoradiferencial del 9% sobre el valor de prediccin del FEV1, yen menor medida, en el PEF y en la puntuacin de la es-cala clnica. Un anlisis detallado de esta revisin nos se-ala como la mejora obtenida, es mantenida las primeras24 h, pero no repercute en el tiempo de estancia hospita-laria ni en el nmero total de nebulizaciones necesariascon b2-agonistas, aumentando adems 4 veces el riesgo deque el paciente presente vmitos. Por otro lado, de los7 EAC incluidos en la revisin de Mitra et al53, el que msinfluencia relativa tiene en los resultados finales es el deYung54, un estudio nivel 1 de buena calidad, que no obs-tante presenta algunas limitaciones, como que en el grupocontrol hay el doble de pacientes intubados que en el gru-po tratamiento, o que no figura claramente la estandariza-cin de la escala clnica empleada, entre otras. Un EAC ul-terior (n = 47, nivel 1, calidad media)55, corroboraba encierta medida los conclusiones de la RS de Mitra et al53

b2-agonistas, y adems sugera que en el subgrupo de pa-cientes con afectacin ms severa (PEF < 50%), el trata-miento con teofilina intravenosa podra prevenir alguna in-tubacin y acortar el tiempo de ventilacin mecnica; denuevo la incidencia de efectos secundarios fue significati-vamente mayor en el grupo tratamiento.

Concluimos por tanto que las metilxantinas no deberanemplearse sistemticamente en el tratamiento de la agudi-zacin grave asmtica, debido a que se dispone de otrasopciones con mayor efectividad y menor toxicidad poten-ciales, pero puede considerarse como una opcin alterna-tiva cuando la respuesta a otros tratamientos no es ade-cuada (recomendacin clase C). De aplicarse, la pautarecomendable consiste en la administracin de una dosisde carga de 5 (6-8) mg/kg en 20-30 min, seguida de unainfusin de 0,7-1,2 mg/kg/h (1 mg en menores de 10 aosy 0,8 mg/kg/h en mayores de 10 aos), con unos nivelessricos objetivos de 12-20 mg/ml.

HelioxEl heliox, una mezcla gaseosa de helio y oxgeno, de

menor densidad que el aire, se ha empleado con xito enel tratamiento sintomtico de mltiples enfermedades res-piratorias de tipo obstructivo56,57. En teora, mediante la

aplicacin de heliox en un paciente con una crisis asmti-ca aguda, se disminuye sobre todo la resistencia de la vaarea56-59. El descenso de las resistencias espiratorias per-mite aumentar de manera proporcional el flujo espiratorio,reduce el atrapamiento de aire y mejora la distensibilidaddinmica; de este modo, se mejora la ventilacin, se dis-minuye el trabajo respiratorio y se previene o retrasa la fa-tiga muscular que llevara al fracaso respiratorio56-59. El he-liox incrementa adems el efecto de la difusin sobre laeliminacin de dixido de carbono (CO2), y facilita la ven-tilacin alveolar56-59. Tambin puede mejorar el gradientealveoloarterial de oxgeno, por la combinacin de diferen-tes mecanismos tales como la disminucin de los cortocir-cuitos pulmonares originados tanto por redistribucin deflujo sanguneo como por atelectasias, la mejora de la re-lacin ventilacin-perfusin gracias a la resolucin de la hi-persinsuflacin dinmica regional por su accin sobre laresistencia de la va area, la potenciacin de la ventilacincolateral e incluso la mayor biodisponibilidad de los fr-macos nebulizados56-59.

Los resultados de su aplicacin prctica en pacientesadultos son controvertidos58-67. Diversos autores refierenque la administracin no invasiva mediante mascarilla deheliox a pacientes adultos con estatus asmtico, produceuna mejora en el pico de flujo espiratorio, un descenso enel pulso paradjico y una mejora gasomtrica significati-vas, sobre todo en los pacientes ms acidticos y cuandola aplicacin se realizaba de manera precoz62-64. Se ha uti-lizado con xito tambin durante la ventilacin mecnicade pacientes asmticos: los beneficios observados son si-milares a los referidos en pacientes no intubados y ademsse ha constatado la disminucin en las presiones necesa-rias para la ventilacin, as como una mejora en los flujosespiratorios, lo que hara menor el riesgo de barotrau-ma58-61. Sin embargo, no todos los trabajos logran demos-trar beneficios de la aplicacin con heliox65,66,67. Una revi-sin Cochrane reciente sobre su aplicacin no invasiva enpacientes asmticos (4 EAC, 288 pacientes), concluye queno existen en el momento actual evidencias suficientes quejustifiquen la administracin sistemtica de heliox a pa-cientes adultos con exacerbaciones agudas moderadas-se-veras de asma67.

En los nios asmticos, las resistencias de las vas areasestn ms influenciadas por la obstruccin en vas de ma-yor calibre que en los adultos, por lo que sera ms pro-bable, al menos tericamente, una respuesta positiva al he-liox68-71. Se ha constatado su efecto beneficioso en nioscon estatus asmtico, reflejado sobre todo en la cada sig-nificativa del pulso paradjico, pero tambin en la mejoradel ndice de disnea y el pico de flujo espiratorio72. Por elcontrario, Carter et al73, en un estudio doble ciego en ni-os, refieren que su aplicacin es ineficaz, basndose enla ausencia de cambios tanto en el ndice de disnea comoen el FEV1. Las discrepancias entre los resultados, podranexplicarse si tenemos en cuenta que tambin existen dife-



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rencias en las poblaciones estudiadas en ambos trabajos:los pacientes incluidos en el estudio de Kudukis72 estabanms afectados a juzgar por sus constantes vitales y el ndi-ce de disnea pretratamiento, y adems la aplicacin del he-liox se realiz en las primeras 6 h desde su llegada a ur-gencias y sin haber recibido otros tratamientos.

Otro aspecto importante de la aplicacin prctica del he-liox en el contexto de una agudizacin asmtica grave essu papel como fuente de nebulizacin56,57,74-79. La nebuli-zacin con heliox podra ser ventajosa y favorecer la difu-sin del frmaco56,57,74-79. En esta lnea, diversos estudiosrealizados con salbutamol muestran que comparado con lanebulizacin con aire, la cantidad de frmaco que atravie-sa el tubo endotraqueal es mayor74, el tamao de las par-tculas aerosolizadas es menor75, y la cantidad de frmacodepositado perifricamente es mayor76, cuando se utilizael heliox para su nebulizacin.

En este momento, creemos que la aplicacin no invasi-va del heliox en el nio asmtico grave puede considerar-se una alternativa teraputica potencialmente beneficiosay que no supone riesgos aadidos para el paciente, lo quejustificara su ensayo teraputico en pacientes con agudi-zaciones asmticas graves (recomendacin clase C), de ma-nera especial en aquellas unidades en las que se disponede la mezcla gaseosa. En los pacientes en los que se deci-da su aplicacin teraputica, y ms an en aquellos en losque se logre una respuesta positiva, podra estar justifica-do realizar la nebulizacin de medicacin tambin con he-liox (recomendacin clase D). Su aplicacin con presinpositiva a travs de dispositivos de ventilacin no invasiva,ventiladores convencionales o de alta frecuencia, requierems estudios, siendo necesario individualizar la relacinriesgo-beneficio (recomendacin clase D)56,57.

Desde el punto de vista prctico, y para optimizar losbeneficios obtenibles con el uso teraputico de la mezcla,resulta esencial seguir las peculiaridades logsticas que exi-ge la utilizacin de heliox tanto no invasivamente (masca-rillas con reservorio, evitar mezcla con aire, etc.), como in-vasivamente (factores de conversin de flujos yvolmenes, uso preferente de modalidades controladaspor presin, etc.), y que se detallan en otras fuentes de laliteratura56,57,75.

Agentes modificadores de los leucotrienosLos leucotrienos, son mediadores inflamatorios que han

sido implicados en la fisiopatologa asmtica; el montelu-kast y otros antagonistas de los receptores de los leucotrie-nos, se han empleado con xito en el control crnico de pa-cientes asmticos tanto peditricos como adultos, peroapenas han sido explorados en el tratamiento de las exa-cerbaciones agudas81-86. Un EAC realizado por Dockhornsobre la aplicacin de montelukast en pacientes adultos conexacerbaciones asmticas agudas moderadas87, encontrabaefectos positivos sobre la funcin pulmonar, con ventajasde la administracin intravenosa de montelukast frente a la

administracin oral (mayor rapidez de accin y mayor du-racin de sus efectos). Ms recientemente un nuevo EACrealizado en adultos con crisis agudas moderadas-severasdemostraba que la administracin de montelukast intrave-noso, lograba efectos beneficiosos sobre la funcin pulmo-nar a los 10 min de su infusin y durante 2 h, adems demostrar tendencia a necesitar menos dosis de b2-agonistasque el grupo placebo88. Las evidencias son actualmente in-suficientes para establecer una recomendacin sobre suaplicacin en las exacerbaciones asmticas agudas de pa-cientes peditricos, y menos an en aquellas refractarias altratamiento convencional (recomendacin clase D), siendonecesarios estudios en nuestra poblacin de estudio queaclaren su papel en el esquema teraputico.

FurosemidaDiferentes autores, han referido que la furosemida ne-

bulizada puede tener efectos preventivos en la bronco-constriccin secundaria a la exposicin a diferentes alr-genos y/o a otros agentes provocadores como elejercicio89-94. Su mecanismo de accin es desconocido,pero se considera que es totalmente independiente de suactividad diurtica, y que podra estar relacionado con lainteraccin con canales de cloro, sntesis de prostaglandi-nas, y bloqueo de la bomba sodio-calcio a nivel de mscu-lo liso, as como con la atenuacin de la capacidad de res-puesta del mismo a la neuroquinina A95.

A raz de estos trabajos se postul que la furosemida po-dra tener valor teraputico en las exacerbaciones asmti-cas agudas, sin embargo, los escasos EAC realizados enpacientes adultos no probaron su eficacia96-101; el nicoEAC existente en pacientes peditricos no ha encontradobeneficio sinrgico en la adicin de furosemida inhaladaal tratamiento broncodilatador inicial102; y no existen tra-bajos controlados sobre su aplicacin en agudizacionesgraves en nios103. Por ello, en el momento actual no exis-ten evidencias que justifiquen la administracin de furo-semida en la exacerbacin asmtica aguda del pacientepeditrico, al margen del grado de afectacin, mientras nose realicen nuevos estudios especficos (recomendacinclase E).

GlucagnEl glucagn, administrado por va parenteral o nebuliza-

do, puede tener efectos broncodilatadores, al actuar comorelajante muscular liso de accin rpida por la va del mo-nofosfato de adenosina cclico102-106; no obstante, no exis-ten evidencias que justifiquen su aplicacin prctica enagudizaciones asmticas graves en pacientes peditricos(recomendacin clase E).

Mucolticos (acetilcistena y desoxirribonucleasa)Considerando la cadena fisiopatolgica del asma, y el

papel de la impactacin mucosa en las vas areas, se hapreconizado que los mucolticos, fundamentalmente la


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acetilcistena107-109 y ms recientemente la desoxirribonu-cleasa (ADNasa) recombinante110-115, podan ser de utili-dad. No existen evidencias que justifiquen su utilizacinen la agudizacin grave asmtica (recomendacin cla-se E), pudiendo originar incluso efectos perjudiciales9-16.nicamente en pacientes con estatus asmtico intubadosy ventilados mecnicamente, existen evidencias aisladassobre la utilidad en la resolucin de atelectasias lobularespersistentes mediante la instilacin traqueal o lobular guia-da fibrobroncoscpicamente de ADNasa (recomendacinclase D).

Fisioterapia respiratoriaAl igual que suceda con los mucolticos, la fisioterapia

respiratoria podra ser tericamente beneficiosa, pero noexisten evidencias que fundamenten su utilidad en la exa-cerbacin asmtica aguda (recomendacin clase E)9-16,116,117.

AntibiticosLa mayora de las crisis asmticas son desencadenadas

por infecciones virales y no bacterianas; sin embargo, noexisten en el momento actual evidencias suficientes queapoyen o descarten la utilizacin de antibiticos en lasexacerbaciones agudas3-16,118. En la agudizacin asmticagrave no est justificada la administracin rutinaria de an-tibiticos (recomendacin clase E), reservndose su indi-cacin para aquellos casos en que se documente un focobacteriano como factor desencadenante, perpetuante ocomplicativo de la exacerbacin asmtica aguda (reco-mendacin clase B).

KetaminaLa ketamina, un anestsico disociativo con fuerte poder

analgsico, tiene tambin propiedades simpaticomimticasy broncodilatadoras119-128. Por este motivo, se ha utilizadoen agudizaciones asmticas graves en ventilacin espont-nea126-128, como droga de intubacin11-22, y durante la ven-tilacin mecnica de estos pacientes11-22,119-125. No hay evi-dencias claras de que la administracin de ketamina ennios con agudizacin asmtica grave pueda prevenir la in-tubacin, por lo que a la espera de nuevos estudios, la re-comendacin es de clase D.

Ventilacin no invasivaLa indicacin y utilidad de la ventilacin no invasiva

(VNI) est bien establecida en el manejo del fracaso respi-ratorio de mltiples etiologas129-134. En el paciente asm-tico, la VNI aadida al tratamiento farmacolgico actuarasobre todo mejorando la ventilacin alveolar, disminuyen-do el trabajo respiratorio y por tanto la fatiga muscular, ali-viando la disnea, y evitando todos los riesgos y morbilidadderivadas de la intubacin endotraqueal129-140. No obstan-te, las evidencias directas existentes sobre su aplicacin enel fracaso respiratorio hipercpnico secundario al estatusasmtico son escasas en pacientes adultos141-150, y prcti-

camente nulas en pacientes peditricos151, estando su in-dicacin en este terreno fundamentada sobre todo en es-tudios nivel 3, 4 y 5. An as, los datos existentes indicanque la VNI es segura y eficaz en el manejo de la agudiza-cin asmtica grave, bien tolerada por los pacientes, capazde mejorar el intercambio gaseoso, disminuir la morbilidadcomparado con controles histricos, prevenir la intubacinendotraqueal en la mayora de los pacientes en los que seutiliza y reducir adems el tiempo de estancia en la unidadde cuidados intensivos peditrica y los costes deriva-dos141-151. El nico EAC realizado hasta la fecha sobre VNIen pacientes asmticos corrobora los beneficios potencia-les de esta modalidad141.

Si bien son necesarios EAC con nmero suficiente de pa-cientes que evalen de forma especfica su eficacia en pa-cientes peditricos, y permitan identificar y definir el mo-mento evolutivo, parmetros y estrategia ptimas, creemosque en el momento actual su relacin riesgo-beneficio ylas evidencias existentes (directas y extrapoladas), hacenaltamente recomendable la utilizacin de VNI como unaalternativa o paso intermedio, antes de iniciar la ventilacininvasiva (recomendacin clase B). Estara indicado por tan-to un ensayo teraputico con VNI en todos aquellos pa-cientes asmticos graves refractarios en los que se est va-lorando el inicio de la intubacin endotraqueal yventilacin mecnica invasiva, con la excepcin de la re-sucitacin cardiopulmonar, la existencia de alteracin gra-ve del nivel de consciencia y/o inestabilidad hemodinmi-ca severa y/o imposibilidad tcnica (intolerancia mascarilla,deformidad facial)129-140.

Adems la administracin de terapia nebulizada me-diante o durante la VNI se ha observado que puede mejo-rar el PEF en pacientes asmticos, comparado con la ne-bulizacin convencional, por lo que parece recomendableque durante la VNI de pacientes asmticos la nebulizacinde frmacos se realice sin interrumpir la tcnica (estudiosnivel 2, 5, 6 y extrapolaciones razonables, recomendacinclase D)152-154.

Otros tratamientosExisten otras posibilidades teraputicas mencionadas de

manera ocasional en la literatura cientfica de la agudiza-cin grave asmtica, para las que las evidencias existentesson anecdticas o insuficientes como para sustentar su in-dicacin y/o utilidad, y no parece muy justificada la reali-zacin de nuevos estudios. Algunos ejemplos son la com-presin torcica manual155, la lidocana nebulizada ointravenosa156,157, o la acupuntura158-162.

En los ltimos aos, se est evaluando el papel en elasma de los inhibidores especficos de las fosfodiesterasasde los nucletidos cclicos (olprinona, cilostazol, rolipram,etc.), con capacidad broncodilatadora, y que se adminis-tran por va inhalatoria o sistmica163-167. Los datos sonpreliminares y de estudios nivel 6 sobre todo, y aunqueparece que cuentan con una excelente capacidad bron-



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codilatadora, tambin se refieren efectos secundarios car-diovasculares asociados163-167. Es necesaria la realizacinde ms estudios, antes de establecer una recomendacinteraputica.

Algoritmo prcticoEn base al cuerpo de evidencia existente, e incluyendo

en su elaboracin la experiencia y las preferencias perso-nales de los autores, hemos desarrollado el algoritmo prc-tico orientativo de la figura 1. Segn este algoritmo, a todopaciente con una agudizacin asmtica grave, debe aa-dirse a su tratamiento convencional, en primera instancia,bromuro de ipratropio. En caso de no lograrse una res-puesta adecuada, introduciramos de manera secuencial unbolo intravenoso de salbutamol y con posterioridad sulfa-to magnsico. En este punto, se indica el ensayo terapu-tico con heliox a travs de mascarilla y/o la instauracin deVNI; no obstante, pueden realizarse antes en la evolucindel cuadro, puesto que no interfieren con la aplicacin deotros tratamientos. Otras alternativas tales como la amino-filina, la ketamina o el montelukast, se aplicaran de forma

individualizada en pacientes refractarios a todos los demstratamientos.

Lgicamente, aquellos nios cuya crisis sea refractariaa los tratamientos mencionados, acabarn precisando larealizacin de intubacin endotraqueal y ventilacin me-cnica invasiva (recomendacin clase A)4-10,14,16-22. Todoslos aspectos teraputicos de la agudizacin grave de asmarelacionados con la ventilacin invasiva, han sido de ma-nera intencionada omitidos por exceder las pretensionesde la presente revisin. La farmacologa y tcnica de in-tubacin traqueal y las distintas estrategias de ventilacinmecnica convencional en el paciente asmtico4-10,14,16-22,la administracin concurrente de otros tratamientosdurante la misma (xido ntrico168, b2-agonistas168, anes-tsicos inhalatorios170), as como las alternativas terapu-ticas ante el fracaso de la ventilacin mecnica conven-cional (ventilacin de alta frecuencia171,172 y tcnicas deoxigenacin extracorpreas173), tienen entidad suficien-te como para ser evaluadas en una revisin aparte oconsultadas en otras fuentes de la literatura cient-fica4-10,14,16-22,168-173.

Exacerbacin aguda severa

Tratamiento convencional

(O2 1 b2 agonistas inhalados 1 Corticosteroides sistmicos)

Agudizacin asmtica grave

Bromuro de ipratropio(0,25 - 0,5 mg/dosis inhalada, cada 20 min, 3 dosis, luego cada 1-6 h segn evolucin)

Salbutamol - bolus intravenoso(15 g/kg, a perfundir en 10-15 min)

Sulfato de magnesio(25 - 75 mg/kg [mximo 2 g] en 20-30 min, despus hasta cada 6 h, segn evolucin)

Heliox(70 % He / 30 % O2, mascarilla con reservorio, evitando fugas/mezcla con aire)

Ventilacin no invasiva (VNI)

Intubacin endotraqueal 1 ventilacin invasiva

Valorar la adicin de:1. Aminofilina (5 mg/kg [6 a 8] dosis de carga en 20 min, seguido de infusin a

0,7-1,2 mg/kg/hora, con niveles objetivos de 10 - 15 mg/l)2. Salbutamol infusin i.v. (0,5-5 mcg/kg/min, infusin continua i.v.)3. VNI con heliox4. Ketamina (bolus de 2 mg/kg, seguido de infusin i.v. a 0,5-2 mg/kg/hora)5. Montelukast i.v.?

1.

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No responde

No responde

Aadir

Figura 1. Algoritmo prcticodel tratamiento de la agudiza-cin grave asmtica.


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CONCLUSIONESEn el manejo de la exacerbacin asmtica aguda severa,

una vez que ha fracasado el tratamiento convencional op-timizado y mximo, existen alternativas teraputicas po-tencialmente eficaces que pueden prevenir la intubacinendotraqueal y la instauracin de ventilacin mecnica in-vasiva y su morbilidad asociada. Algunos de estos trata-mientos estn sustentados sobre evidencias de alta calidad,mientras que otros requieren nuevos EAC que delimitenmejor su eficacia, as como la pauta idnea de administra-cin.

El futuro inmediato de la teraputica aguda de la agudi-zacin asmtica grave, pasa por la investigacin en el cam-po de los modificadores de leucotrienos y los inhibidoresselectivos de las fosfodiesterasas, y por la implantacinprecoz, ante el fracaso de las terapias mdicas, de una mo-dalidad ventilatoria no invasiva.

Esta revisin pretende mostrar de una forma crtica lostratamientos disponibles y el grado de recomendacin decada uno de ellos en funcin de las evidencias actualmen-te existentes. No obstante, no debemos olvidar que esta-mos haciendo alusin a un subgrupo especfico y comple-jo dentro de los pacientes asmticos, cuyo denominadorcomn es la falta de respuesta al tratamiento convencional.Por ello, y tal como dictan los principios de la medicina ba-sada en la evidencia, deberemos conjugar las evidenciasexistentes, con nuestra experiencia personal y el contextoindividual de cada paciente, e incluso las preferencias dela familia, a la hora de determinar su tratamiento; pero enningn caso abandonaremos el arte de la decisin clnicadiaria, incluso en ausencia de las mejores evidencias.

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