ALCOHOL Y BENZODIAZEPINAS ALCOHOL Y BENZODIAZEPINAS

PSICOTERAPEUTA -PSICOTERAPEUTA -ESPECIALISTA ADICCIONES Y ESPECIALISTA ADICCIONES Y PSICOLOGÍA FORENSE PSICOLOGÍA FORENSE

LUIS PONCE JIMENEZLUIS PONCE JIMENEZ

1

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Objetivos de la capacitaciónObjetivos de la capacitación

Al final de esta capacitación, ustedes conocerán:Al final de esta capacitación, ustedes conocerán:

1.1. Los efectos agudos y crónicos del alcohol y las Los efectos agudos y crónicos del alcohol y las benzodiacepinas, los peligros médicos y benzodiacepinas, los peligros médicos y psiquiátricos asociados a la intoxicación, la psiquiátricos asociados a la intoxicación, la sobredosis, la abstinencia, y la interacción con sobredosis, la abstinencia, y la interacción con otras sustancias.otras sustancias.

2.2. Protocolos de tratamiento para la intoxicación y la Protocolos de tratamiento para la intoxicación y la sobredosis.sobredosis.

3.3. Estrategias y protocolos para la abstinencia.Estrategias y protocolos para la abstinencia.

4.4. Tratamientos que deben seguir a la Tratamientos que deben seguir a la desintoxicación.desintoxicación.

5.5. Condiciones y servicios de apoyo necesarios para Condiciones y servicios de apoyo necesarios para conducir tratamientos de abstinencia apropiados. conducir tratamientos de abstinencia apropiados.

3

AlcoholAlcohol

4

Daños agudos relacionados con el alcoholDaños agudos relacionados con el alcohol

Heridas físicas y daños psicológicos, o incluso la muerte, Heridas físicas y daños psicológicos, o incluso la muerte, pueden resultar de:pueden resultar de:

CaídasCaídas AsaltosAsaltos ViolacionesViolaciones Violencia Violencia

domésticadoméstica Accidentes de Accidentes de

tránsitotránsito Accidentes Accidentes

laboraleslaborales

IncendiosIncendios AhogamientosAhogamientos Abuso de niñosAbuso de niños Sexo sin Sexo sin

protección que protección que puede causar ITS puede causar ITS y VIH/SIDAy VIH/SIDA

SobredosisSobredosis

Co-morbilidadCo-morbilidad DeshidrataciónDeshidratación Trastornos de Trastornos de

sueñosueño Presión arterial Presión arterial

altaalta Dificultades Dificultades

respiratoriasrespiratorias

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AlcoholAlcohol

Es la “droga” más popular Es la “droga” más popular En algunas sociedades, más del 80% de la En algunas sociedades, más del 80% de la

población toma alcohol.población toma alcohol. 8% toma a diario, principalmente hombres 8% toma a diario, principalmente hombres

mayores de 60 años (23%). 40% toma cada mayores de 60 años (23%). 40% toma cada semana.semana.

El consumo riesgoso de alcohol se define como:El consumo riesgoso de alcohol se define como: Riesgos de daños a largo plazo (daño Riesgos de daños a largo plazo (daño

crónico)crónico) Riesgos de daños a corto plazo (daño agudo)Riesgos de daños a corto plazo (daño agudo)

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Un trago estándarUn trago estándar

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Pérdida de memoria inducida Pérdida de memoria inducida por el alcoholpor el alcohol Según un estudio, los adolescentes (28.4%) son Según un estudio, los adolescentes (28.4%) son

más propensos a tener un incidente de pérdida de más propensos a tener un incidente de pérdida de memoria después de beber:memoria después de beber:

4.4% reportó “lagunas” con una ocurrencia 4.4% reportó “lagunas” con una ocurrencia semanal.semanal.

10.9% reportó “lagunas” con una ocurrencia 10.9% reportó “lagunas” con una ocurrencia mensual.mensual.

Ocurrieron pérdidas de memoria después de Ocurrieron pérdidas de memoria después de beber en: beber en:

12% de los tomadores mayores de 40 años.12% de los tomadores mayores de 40 años. 7% de las mujeres tomadoras mayores de 40 7% de las mujeres tomadoras mayores de 40

años.años. 20% - 30% de las personas en todos los 20% - 30% de las personas en todos los

otros grupos.otros grupos.

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Factores predisponentes de consumo Factores predisponentes de consumo riesgoso de alcoholriesgoso de alcohol

Historia familiar de problemas con Historia familiar de problemas con alcohol.alcohol.

Problemas en la infancia relacionados Problemas en la infancia relacionados con el control de los impulsos.con el control de los impulsos.

Pobres respuestas de manejo de eventos Pobres respuestas de manejo de eventos estresantes en la vida cotidiana.estresantes en la vida cotidiana.

Depresión, divorcio, o separación.Depresión, divorcio, o separación. Pareja bebedora.Pareja bebedora. Trabajo en un ambiente machista.Trabajo en un ambiente machista.

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Problemas mentales concurrentesProblemas mentales concurrentes

El alcohol puede:El alcohol puede: Exacerbar problemas mentales.Exacerbar problemas mentales. Interactuar con medicamentos prescritos.Interactuar con medicamentos prescritos. Reducir o potenciar el efecto de ciertos Reducir o potenciar el efecto de ciertos

medicamentos.medicamentos. Afectar el cumplimiento de los Afectar el cumplimiento de los

tratamientos por parte de los pacientes.tratamientos por parte de los pacientes.

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Las mujeres y el alcoholLas mujeres y el alcohol

Las mujeres son más susceptibles a los efectos del Las mujeres son más susceptibles a los efectos del alcohol debido a:alcohol debido a:

Menor masa corporal.Menor masa corporal. Menor volumen de sangre.Menor volumen de sangre. Menor balance de agua por grasa en el cuerpo.Menor balance de agua por grasa en el cuerpo. Menor actividad ADH en la mucosa gástrica (por lo Menor actividad ADH en la mucosa gástrica (por lo

tanto, metabolismo reducido de alcohol en el tanto, metabolismo reducido de alcohol en el estómago).estómago).

Lo que conlleva:Lo que conlleva: Daños orgánicos tempranos por consumo de Daños orgánicos tempranos por consumo de

alcohol.alcohol. Mayor riesgo de daños relacionados con Mayor riesgo de daños relacionados con

intoxicación; ej., asaltos, heridas.intoxicación; ej., asaltos, heridas.

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Síndrome alcohólico fetal (SAF)Síndrome alcohólico fetal (SAF)

La prevalencia creciente La prevalencia creciente del consumo de alcohol del consumo de alcohol entre mujeres jóvenes ha entre mujeres jóvenes ha suscitado preocupación suscitado preocupación acerca del síndrome acerca del síndrome alcohólico fetal y los alcohólico fetal y los efectos asociados.efectos asociados.

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Diagnóstico de SAFDiagnóstico de SAF

1. Retardo en el 1. Retardo en el crecimiento prenatal y crecimiento prenatal y post-natal.post-natal.

2. Disfunción cerebral 2. Disfunción cerebral (retardo intelectual, bajo (retardo intelectual, bajo tono muscular, tono muscular, irritabilidad)irritabilidad)

3. Dismorfología facial3. Dismorfología facial MicrocefaliaMicrocefalia Micro-oftalmia (ojos Micro-oftalmia (ojos

pequeños)pequeños) Labio superior delgadoLabio superior delgado

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Farmacocinética

Absorción rápida al torrente sanguíneo por el estómago (20%) y el intestino delgado (80%)

2% se elimina en el sudor, el aliento y la orina

Distribución en los fluidos corporales (no grasos) Un trago estándar por hora produce una concentración de alcohol en la sangre de aproximadamente 0.01–0.03 g%.

5 minutos para llegar al

cerebro

Metabolizado por el hígado (95% – 99%) alcohol acetaldehído ácido acético y H2O CO2

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Alcohol: Efectos en el cerebroAlcohol: Efectos en el cerebro

No hay un receptor único. El alcohol interactúa No hay un receptor único. El alcohol interactúa con y altera las funciones de muchas células con y altera las funciones de muchas células diferentes.diferentes.

Los blancos primarios son los receptores Los blancos primarios son los receptores GABA, NMDA glutamato, serotonina, y ATP.GABA, NMDA glutamato, serotonina, y ATP.

Estimula los sistemas de dopamina y de Estimula los sistemas de dopamina y de opioides.opioides.

Los efectos del consumo crónico son opuestos Los efectos del consumo crónico son opuestos a los agudos por una compensación a los agudos por una compensación homeostática. homeostática.

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Metabolismo del alcoholMetabolismo del alcohol

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA)

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Tipos de problemasTipos de problemas

IntoxicaciónIntoxicación

AbstinenciaAbstinencia Ansias de Ansias de

consumir consumir ObsesiónObsesión Deterioro Deterioro

cognitivo cognitivo ConflictosConflictos

Pérdida de Pérdida de controlcontrol

AbstinenciaAbstinencia Ansias de Ansias de

consumir consumir ObsesiónObsesión Deterioro Deterioro

cognitivo cognitivo ConflictosConflictos

Pérdida de Pérdida de controlcontrol

Consumo frecuenteConsumo frecuente

·Dependencia

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Tipos de problemas: Ejemplos clínicosTipos de problemas: Ejemplos clínicos

Intoxicación

Consumo frecuente

Dependencia

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Consumo compulsivo de alcoholConsumo compulsivo de alcohol

Beber compulsivamente puede llevar a:Beber compulsivamente puede llevar a:

Tomar riesgos excesivosTomar riesgos excesivos

Juicio alterado / decisiones equivocadasJuicio alterado / decisiones equivocadas

Conducta errática / accidentesConducta errática / accidentes

Conducta sexual exacerbada / riesgosaConducta sexual exacerbada / riesgosa

Agresividad / violenciaAgresividad / violencia

SuicidioSuicidio

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Daños asociados al abuso de alcoholDaños asociados al abuso de alcohol

Hipertensión,Hipertensión, accidentes cardiovascularesaccidentes cardiovasculares CardiomiopatíaCardiomiopatía Neuropatía periféricaNeuropatía periférica Impotencia Impotencia Cirrosis y carcinomas hepáticos e intestinales Cirrosis y carcinomas hepáticos e intestinales Cáncer de labios, boca, garganta, y esófagoCáncer de labios, boca, garganta, y esófago Cáncer de senosCáncer de senos Síndrome alcohólico fetalSíndrome alcohólico fetal

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Daño cerebral asociado al abuso de alcoholDaño cerebral asociado al abuso de alcohol

Deterioro cognitivo puede producirse por Deterioro cognitivo puede producirse por consumo mayor a 70 gramos por díaconsumo mayor a 70 gramos por día

La deficiencia de tiamina puede ocasionar:La deficiencia de tiamina puede ocasionar: Encefalopatía de WernickeEncefalopatía de Wernicke Psicosis de Korsakoff Psicosis de Korsakoff

Síndrome de lóbulo frontalSíndrome de lóbulo frontal Degeneración del cerebeloDegeneración del cerebelo TraumaTrauma

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Intervenciones y tratamientos para Intervenciones y tratamientos para problemas asociados al abuso de alcoholproblemas asociados al abuso de alcohol

Tamizaje y evaluación Tamizaje y evaluación intervenciones intervenciones individualizadasindividualizadas

Intervención breve y estrategias de Intervención breve y estrategias de reducción de dañosreducción de daños

Manejo de la abstinencia/privaciónManejo de la abstinencia/privación Prevención de recaídas / estrategias de Prevención de recaídas / estrategias de

cambio y orientación a metas cambio y orientación a metas

Programas residencialesProgramas residenciales Grupos de autoayudaGrupos de autoayuda

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Intervención breveIntervención breve

Considerar del paciente/consultante:Considerar del paciente/consultante: Su visión acerca de la bebidaSu visión acerca de la bebida Sus actitudes hacia el logro de metasSus actitudes hacia el logro de metas Las personas importantes en su vidaLas personas importantes en su vida Sus objetivos a corto plazoSus objetivos a corto plazo

Brindar:Brindar: Información sobre niveles de consumo normal, Información sobre niveles de consumo normal,

riesgoso y de alto riesgoriesgoso y de alto riesgo Estímulo para identificar alternativas positivas frente Estímulo para identificar alternativas positivas frente

a la bebidaa la bebida Orientaciones para la autoayudaOrientaciones para la autoayuda Sesiones de seguimientoSesiones de seguimiento

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Dos pasos hacia la intervención breve por Dos pasos hacia la intervención breve por abuso de alcoholabuso de alcohol

1. Tamizaje1. Tamizaje Por ejemplo, el AUDIT, un cuestionario de 10 Por ejemplo, el AUDIT, un cuestionario de 10

preguntas.preguntas.

2. Intervención2. Intervención

InformaciónInformación Consejería breveConsejería breve AsesoríaAsesoría Remisión (si es necesario)Remisión (si es necesario)

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El AUDITEl AUDIT

Después de administrar el AUDIT:Después de administrar el AUDIT:

Brindar retroalimentación sobre los Brindar retroalimentación sobre los resultados.resultados.

Escuchar las inquietudes del consultante.Escuchar las inquietudes del consultante.

Educar e informar al consultante sobre el Educar e informar al consultante sobre el alcohol (características, efectos, alcohol (características, efectos, consecuencias del abuso).consecuencias del abuso).

Establecer y planear metas de tratamiento.Establecer y planear metas de tratamiento.

Discutir e implementar estrategias.Discutir e implementar estrategias.

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Beneficios de Beneficios de suspender el consumo:suspender el consumo:

Ahorro de dineroAhorro de dinero Menos depresiónMenos depresión Bajar de pesoBajar de peso Menos trastornos Menos trastornos

familiaresfamiliares Más energíaMás energía Dormir mejorDormir mejor Mejor estado físicoMejor estado físico

EstrategiasEstrategias

Reducir el riesgo de:Reducir el riesgo de:

Enfermedad Enfermedad hepáticahepática

CáncerCáncer Daño cerebralDaño cerebral Presión arterial altaPresión arterial alta AccidentesAccidentes HeridasHeridas Problemas legalesProblemas legales

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Síntomas de abstinencia/privaciónSíntomas de abstinencia/privación

Generalmente ocurre Generalmente ocurre entre 6 y 24 horas entre 6 y 24 horas después de consumirdespués de consumir:: TembloresTemblores Ansiedad y agitaciónAnsiedad y agitación SudoraciónSudoración Nauseas y vómitoNauseas y vómito JaquecaJaqueca Alteraciones Alteraciones

sensoriales / sensoriales / alucinacionesalucinaciones

La severidad depende de:La severidad depende de: Patrón, cantidad y duración Patrón, cantidad y duración

del consumodel consumo Historia previa de abstinenciaHistoria previa de abstinencia Expectativas de la personaExpectativas de la persona Bienestar físico y psicológico Bienestar físico y psicológico

(enfermedades)(enfermedades) Consumo o dependencia de Consumo o dependencia de

otras sustancias otras sustancias Contexto en el cual ocurre la Contexto en el cual ocurre la

abstinenciaabstinencia

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Tratamiento de los síntomas de abstinenciaTratamiento de los síntomas de abstinencia

DiazepamDiazepam

Tiamina y multivitaminas Tiamina y multivitaminas

AntieméticosAntieméticos

Analgésicos (ej., paracetamol)Analgésicos (ej., paracetamol)

AntidiarreicosAntidiarreicos

Medicamentos para tratamiento sintomáticoMedicamentos para tratamiento sintomático

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Tratamiento posterior a los síntomas de Tratamiento posterior a los síntomas de abstinenciaabstinencia

Alternativas de tratamiento:Alternativas de tratamiento: Mantener en tratamiento, atención continuadaMantener en tratamiento, atención continuada Posible remisiónPosible remisión

Consideraciones:Consideraciones: Motivación del pacienteMotivación del paciente Severidad de los problemasSeveridad de los problemas

Farmacoterapias:Farmacoterapias: AcamprosateAcamprosate NaltrexonaNaltrexona Disulfiram Disulfiram

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Naltrexona y AcamprosateNaltrexona y Acamprosate

Efectivos.Efectivos. Actúan mejor con tratamientos de apoyo, ej., Actúan mejor con tratamientos de apoyo, ej.,

intervención breve, TCC, terapia grupal.intervención breve, TCC, terapia grupal. Iniciar a continuación de los síntomas de Iniciar a continuación de los síntomas de

abstinencia. Eficacia comprobada cuando la abstinencia. Eficacia comprobada cuando la meta es la abstinencia; incierta cuando la meta meta es la abstinencia; incierta cuando la meta es tomar con moderación. es tomar con moderación.

Ninguna contraindicación cuando la persona Ninguna contraindicación cuando la persona sigue consumiendo, auque su eficacia es sigue consumiendo, auque su eficacia es incierta. incierta.

Generalmente seguros y bien tolerados.Generalmente seguros y bien tolerados.

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Guía clínicaGuía clínica

Naltrexona 50 mg Naltrexona 50 mg diariamente: diariamente: Indicada especialmente Indicada especialmente

cuando hay deseo cuando hay deseo intenso de consumir intenso de consumir alcohol alcohol

Disminuye Disminuye probabilidad de recaída probabilidad de recaída

Transaminasas < x3 Transaminasas < x3 sobre el nivel normal sobre el nivel normal

Efectos secundarios: Efectos secundarios: nauseas en los nauseas en los primeros díasprimeros días

Acamprosate 600 mg Acamprosate 600 mg (2 tabs) -dosis sugerida: (2 tabs) -dosis sugerida: Indicada especialmente Indicada especialmente

cuando hay alta cuando hay alta susceptibilidad a susceptibilidad a desencadenantes desencadenantes

Poca interacción con Poca interacción con otras drogas otras drogas

Requiere función renal Requiere función renal normal normal

Efectos secundarios: Efectos secundarios: diarrea, cefalea, nausea, diarrea, cefalea, nausea, pruritoprurito

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DisulfiramDisulfiram

Inhibidor de acetaldehído dehidrogenasa – 200 mg Inhibidor de acetaldehído dehidrogenasa – 200 mg día.día.

reacción desagradable con consumo de alcohol reacción desagradable con consumo de alcohol (dependiendo de la dosis).(dependiendo de la dosis).

Indicaciones: dependencia de alcohol + meta de Indicaciones: dependencia de alcohol + meta de abstinencia + ayuda externa para la abstinencia.abstinencia + ayuda externa para la abstinencia.

Pruebas controladas: Pruebas controladas: aumenta la abstinencia en aumenta la abstinencia en los primeros 3–6 meses.los primeros 3–6 meses.

Mejores resultados con supervisión y estrategias Mejores resultados con supervisión y estrategias de manejo de contingencias. de manejo de contingencias.

Usar con precaución en pacientes que tienen Usar con precaución en pacientes que tienen síntomas notorios de depresión.síntomas notorios de depresión.

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““Benzodiacepinas:Benzodiacepinas:el opio de las masasel opio de las masas””

(Fuente: Malcolm Lader, Neuroscience, 1978)

BenzodiacepinasBenzodiacepinas

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Benzodiacepinas: HistoriaBenzodiacepinas: Historia

1950s 1950s Inventadas por químicos suizos que Inventadas por químicos suizos que identificaron su efecto sedante. identificaron su efecto sedante.

1950s–60s 1950s–60s Clordiazepoxido (Librium) registrado como Clordiazepoxido (Librium) registrado como alternativa segura a los barbitúricos; junto con alternativa segura a los barbitúricos; junto con nuevas benzodiacepinas (BZDs), promovido como nuevas benzodiacepinas (BZDs), promovido como no generador de dependencia.no generador de dependencia.

1970s–80s1970s–80s BZDs son la clase de medicamento más BZDs son la clase de medicamento más prescrita en el mundo.prescrita en el mundo.

1990s 1990s Disminuye el número de prescripciones Disminuye el número de prescripciones debido a problemas de dependencia y reducido debido a problemas de dependencia y reducido valor terapéutico. Generalmente más seguros que valor terapéutico. Generalmente más seguros que los barbitúricos; los problemas surgen con el uso los barbitúricos; los problemas surgen con el uso prolongado y policonsumo de sustancias.prolongado y policonsumo de sustancias.

1998 1998 8.89 millones de prescripciones 8.89 millones de prescripciones dispensadas.dispensadas.

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Indicaciones médicas generales y Indicaciones médicas generales y psiquiátricas para el uso de benzodiacepinaspsiquiátricas para el uso de benzodiacepinas Ansiedad crónica / ansiedad fóbica y Ansiedad crónica / ansiedad fóbica y

ataques de pánico.ataques de pánico.

Sedantes e hipnóticos – trastornos de Sedantes e hipnóticos – trastornos de sueño y premedicación anestésica.sueño y premedicación anestésica.

Anticonvulsivos – estados epilépticos, Anticonvulsivos – estados epilépticos, mioclonias y epilepsia fótica.mioclonias y epilepsia fótica.

Relajantes musculares – espasmo Relajantes musculares – espasmo muscular / espasticidad.muscular / espasticidad.

Abstinencia de alcohol.Abstinencia de alcohol.

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Patrones de usoPatrones de uso

BZDs están entre las drogas más prescritas.BZDs están entre las drogas más prescritas. 4% del total de prescripciones de los médicos generales 4% del total de prescripciones de los médicos generales

son benzodiacepinas (BZDs). son benzodiacepinas (BZDs). Los predictores de prescripción de BZD incluyen:Los predictores de prescripción de BZD incluyen:

Ser mujerSer mujer Ser adulto(a) mayorSer adulto(a) mayor Ser paciente internoSer paciente interno Ser atendido(a) por un médico muy ocupado o en un Ser atendido(a) por un médico muy ocupado o en un

área urbana congestionada. área urbana congestionada. Más de 40% de las prescripciones son a personas Más de 40% de las prescripciones son a personas

mayores de 70 años. mayores de 70 años. El uso en la noche tiende a aumentar con la edad.El uso en la noche tiende a aumentar con la edad. 58% de los usuarios reportan uso diario durante seis o 58% de los usuarios reportan uso diario durante seis o

más meses. más meses.

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Uso prolongado de BZDsUso prolongado de BZDs

El uso prolongado es común y está asociado con: El uso prolongado es común y está asociado con: Cambios en el patrón de uso (de uso nocturno a Cambios en el patrón de uso (de uso nocturno a

uso durante el día)uso durante el día) Sedación excesivaSedación excesiva Deterioro cognitivoDeterioro cognitivo Aumento de riesgo de accidentes Aumento de riesgo de accidentes Efectos adversos sobre el sueño Efectos adversos sobre el sueño Dependencia y síntomas de abstinencia (incluso Dependencia y síntomas de abstinencia (incluso

en dosis terapéuticas)en dosis terapéuticas) BZDs tienen un efecto adictivo con el alcohol / otros BZDs tienen un efecto adictivo con el alcohol / otros

depresores del SNC, aumentando el riesgo de depresores del SNC, aumentando el riesgo de daños.daños.

BZDs tienen eficacia limitada a largo plazo.BZDs tienen eficacia limitada a largo plazo.

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BZD y uso ilícito de drogasBZD y uso ilícito de drogas

El uso ilícito de BZD es generalmente oral, aunque cerca de 5% es El uso ilícito de BZD es generalmente oral, aunque cerca de 5% es por inyección (normalmente hombres). por inyección (normalmente hombres).

A menudo son la 2a. droga de abuso entre los usuarios sin A menudo son la 2a. droga de abuso entre los usuarios sin prescripción, ya que las BZDs ayudan a manejar la abstinencia de prescripción, ya que las BZDs ayudan a manejar la abstinencia de opiáceos, estimulantes, y alcohol.opiáceos, estimulantes, y alcohol.

Cerca de 70% de los usuarios de Cerca de 70% de los usuarios de >>50 mg al día son 50 mg al día son policonsumidores de sustancias, quienes comúnmente:policonsumidores de sustancias, quienes comúnmente: Son jóvenes.Son jóvenes. Toman dosis mayores y lo hacen durante periodos Toman dosis mayores y lo hacen durante periodos

prolongados.prolongados. Las utilizan en combinación con otras sustancias depresoras Las utilizan en combinación con otras sustancias depresoras

del SNC, potenciando sus efectos. del SNC, potenciando sus efectos. Prefieren BZDs de efecto rápido (diazepam, flunitrazepam)Prefieren BZDs de efecto rápido (diazepam, flunitrazepam) Las convierten en formas inyectables (disolviéndolas en una Las convierten en formas inyectables (disolviéndolas en una

base líquida). base líquida).

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Benzodiacepinas: Duración mediaBenzodiacepinas: Duración media

BenzodiacepinasBenzodiacepinas Duración media Duración media

(hrs)(hrs)[metabolito activo][metabolito activo]

Dosis oral equivalente Dosis oral equivalente aproximada (mg)3aproximada (mg)3

AlprazolamAlprazolam

(Xanax, Xanor, Tafil)(Xanax, Xanor, Tafil)

6-126-12 0.50.5

DiazepamDiazepam

(Valium)(Valium)

20-10020-100

[36-200][36-200]

1010

ClonazepamClonazepam

(Klonopin, Rivotril)(Klonopin, Rivotril)

18-5018-50 0.50.5

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FarmacodinámicaFarmacodinámica

Rápida absorción oral (menor absorción Rápida absorción oral (menor absorción intramuscular).intramuscular).

Lipo solubles – sus diferencias determinan la Lipo solubles – sus diferencias determinan la tasa de paso a través de la corriente tasa de paso a través de la corriente sanguínea del cerebro; ej., sanguínea del cerebro; ej.,

lipofílica lipofílica rapidez de acción rapidez de acción

Efecto de duración variable –Efecto de duración variable –

lipofílica lipofílica duración de la acción duración de la acción debido a su distribución en el tejido adiposo.debido a su distribución en el tejido adiposo.

40

MetabolismoMetabolismo

Metabolizadas en el hígado – mayormente por Metabolizadas en el hígado – mayormente por transformación axidativa previa a la conjugación transformación axidativa previa a la conjugación con ácido glucurónico para excreción urinaria. con ácido glucurónico para excreción urinaria.

Duración media de eliminación (droga y Duración media de eliminación (droga y metabolitos activos) varía de 8 a más de 60 metabolitos activos) varía de 8 a más de 60 horas. Si el efecto es de corta duración y no horas. Si el efecto es de corta duración y no hay metabolitos activos alcanza rápidamente el hay metabolitos activos alcanza rápidamente el nivel mayor con mínima acumulación. nivel mayor con mínima acumulación.

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NeurotransmisiónNeurotransmisión

Potencia la neurotransmisión mediada por GABA Potencia la neurotransmisión mediada por GABA (principal neurotransmisor inhibidor), haciendo las (principal neurotransmisor inhibidor), haciendo las neuronas más difíciles de excitar.neuronas más difíciles de excitar.

Receptores de membrana específicos para BZD Receptores de membrana específicos para BZD estrechamente asociados con receptores sinápticos estrechamente asociados con receptores sinápticos de GABA.de GABA.

Receptores diseminados en el SNC, concentrados en Receptores diseminados en el SNC, concentrados en la formación reticular y en el sistema límbico, también la formación reticular y en el sistema límbico, también con receptores periféricos. con receptores periféricos.

Una mayor comprensión de los efectos de BZDs en los Una mayor comprensión de los efectos de BZDs en los subgrupos de receptores puede llevar al desarrollo de subgrupos de receptores puede llevar al desarrollo de BZDs ansiolíticas no sedantes. BZDs ansiolíticas no sedantes.

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Efectos: Dosis bajasEfectos: Dosis bajas

Corto plazo:Corto plazo: SedaciónSedación

Alivio de ansiedadAlivio de ansiedad

Propiedades Propiedades anticonvulsivantesanticonvulsivantes

Permiten atender asuntos Permiten atender asuntos cotidianos cotidianos (auque no se debe (auque no se debe conducir en las primeras conducir en las primeras dos semanas del dos semanas del tratamiento)tratamiento)

Otros efectos:Otros efectos: Letargo, somnolencia, fatigaLetargo, somnolencia, fatiga

Deficiente concentración, Deficiente concentración, coordinación y memoria coordinación y memoria

Reducida habilidad para pensar y Reducida habilidad para pensar y aprender aprender

Aturdimiento, ataxiaAturdimiento, ataxia

DepresiónDepresión

Altibajos anímicosAltibajos anímicos

Visión borrosa y/o vértigoVisión borrosa y/o vértigo

MareoMareo

Nausea, constipación, boca seca, Nausea, constipación, boca seca, pérdida de apetitopérdida de apetito

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Efectos: Dosis altasEfectos: Dosis altas

Corto plazo:Corto plazo: SedaciónSedación IntoxicaciónIntoxicación SoporSopor

Otros efectos:Otros efectos: Excitación paradójica Excitación paradójica Altibajos anímicosAltibajos anímicos Comportamiento hostil y Comportamiento hostil y

erráticoerrático

Toxicidad Toxicidad Deficiente desempeñoDeficiente desempeño Embotamiento emocionalEmbotamiento emocional Debilidad muscularDebilidad muscular SensibilidadSensibilidad Potencia otras drogas Potencia otras drogas Euforia, hipomaníaEuforia, hipomanía

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Interacción droga + alcoholInteracción droga + alcohol

Depresores del SNC, Depresores del SNC, ej., benzodiacepinasej., benzodiacepinas

Antipsicóticos, Antipsicóticos, antidepresoresantidepresores

Analgésicos opioides, Analgésicos opioides, antihistamínicos antihistamínicos

(algunos)(algunos) Hipoglicémicos Hipoglicémicos

(clorpropamide), (clorpropamide), metronidazol, metronidazol, cefalosporinas cefalosporinas

(algunos)(algunos)

Confusión, depresión Confusión, depresión respiratoriarespiratoria

Metabolismo disminuido, Metabolismo disminuido, toxicidad y depresión del toxicidad y depresión del SNCSNC

Depresión del SNCDepresión del SNC

Enrojecimiento facial, Enrojecimiento facial, cefaleacefalea

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SobredosisSobredosis

Las benzodiacepinas son las drogas Las benzodiacepinas son las drogas más frecuentemente implicadas en más frecuentemente implicadas en casos de sobredosis. casos de sobredosis.

Por sí mismas, raramente causan la Por sí mismas, raramente causan la muerte a pesar de causar depresión muerte a pesar de causar depresión respiratoria. respiratoria.

Consecuencias graves, Consecuencias graves, potencialmente fatales cuando se potencialmente fatales cuando se combinan con otros depresores del combinan con otros depresores del SNC. SNC.

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Respuesta a la sobredosisRespuesta a la sobredosis

La sobredosis deprime la conciencia y el sistema La sobredosis deprime la conciencia y el sistema respiratorio. Se requiere ventilación asistida y respiratorio. Se requiere ventilación asistida y atención a las vías respiratorias. atención a las vías respiratorias.

Flumazenil®Flumazenil® Un antagonista de BZD que reversa el efecto de sobredosis, Un antagonista de BZD que reversa el efecto de sobredosis,

aunque contraindicado fuera de un servicio de urgencias. aunque contraindicado fuera de un servicio de urgencias. Puede desencadenar ataques en: Puede desencadenar ataques en:

Usuarios crónicos de BZDUsuarios crónicos de BZD Epilepsia pre-existenteEpilepsia pre-existente Usuarios de antidepresivos tricíclicosUsuarios de antidepresivos tricíclicos Usuarios concurrentes de cocaína o anfetaminas Usuarios concurrentes de cocaína o anfetaminas

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EvaluaciónEvaluación

Examinar medicación de BZDExaminar medicación de BZD Motivos iniciales para el usoMotivos iniciales para el uso Tipo de BZD, respuesta y patrones de usoTipo de BZD, respuesta y patrones de uso Efectos secundarios reportados u observadosEfectos secundarios reportados u observados Historia actual o pasada de síntomas de abstinenciaHistoria actual o pasada de síntomas de abstinencia

Revisar historia clínica (problemas médicos Revisar historia clínica (problemas médicos concurrentes) concurrentes)

Historia de salud mental (ej., depresión) Historia de salud mental (ej., depresión) Uso de otras drogas (alcohol y medicamentos) Uso de otras drogas (alcohol y medicamentos) Discutir alternativasDiscutir alternativas

Riesgos de uso continuo y prolongado Riesgos de uso continuo y prolongado Riesgos y potencial de abstinencia, opciones de Riesgos y potencial de abstinencia, opciones de

manejomanejo

48

1. La dependencia de dosis baja ocurre entre 1. La dependencia de dosis baja ocurre entre mujeres y adultos mayores a los que se les mujeres y adultos mayores a los que se les prescriben BZD durante periodos prolongados prescriben BZD durante periodos prolongados (más de 40% experimentan síntomas de (más de 40% experimentan síntomas de abstinencia).abstinencia).

2. La dependencia de dosis altas ocurre entre 2. La dependencia de dosis altas ocurre entre policonsumidores de sustancias.policonsumidores de sustancias.

DependenciaDependencia

Dos grupos de pacientes son especialmente Dos grupos de pacientes son especialmente propensos a desarrollar dependenciapropensos a desarrollar dependencia

49

AbstinenciaAbstinencia

40% de las personas con dosis terapéuticas de BZD experimentan 40% de las personas con dosis terapéuticas de BZD experimentan abstinencia si se interrumpe abruptamente. abstinencia si se interrumpe abruptamente.

Lo síntomas ocurren entre dos y siete días (para formas de “acción Lo síntomas ocurren entre dos y siete días (para formas de “acción corta” y “acción prolongada”, respectivamente). corta” y “acción prolongada”, respectivamente).

Abstinencia de BZD: Abstinencia de BZD: No riesgosa para la vida y comúnmente prolongada No riesgosa para la vida y comúnmente prolongada Síntomas / problemas iniciales resurgen con la cesaciónSíntomas / problemas iniciales resurgen con la cesación Las alteraciones generalmente son más complicadas poco Las alteraciones generalmente son más complicadas poco

después de la cesación después de la cesación

Ataques poco frecuentes (excepto con interrupción abrupta de uso Ataques poco frecuentes (excepto con interrupción abrupta de uso prolongado de dosis altas + consumo de alcohol)prolongado de dosis altas + consumo de alcohol)

Dos grupos principales de usuarios: Dos grupos principales de usuarios:

Con prescripción (mujeres mayores)Con prescripción (mujeres mayores) Policonsumo elevado o errático de drogas Policonsumo elevado o errático de drogas

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Severidad de la abstinenciaSeveridad de la abstinencia

La severidad de la abstinencia depende de:La severidad de la abstinencia depende de:

Patrón y tiempo de uso Patrón y tiempo de uso (duración, cantidad, tipo (vida media)).(duración, cantidad, tipo (vida media)).

Experiencia previa de abstinencia Experiencia previa de abstinencia (síntomas anteriores, superación de la (síntomas anteriores, superación de la experiencia, complicaciones).experiencia, complicaciones).

Problemas físicos o mentales concurrentes.Problemas físicos o mentales concurrentes.

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Tres áreas de la abstinencia de BZDTres áreas de la abstinencia de BZD

Ansiedad y síntomas relacionadosAnsiedad y síntomas relacionados Ansiedad, ataques de pánico, hiperventilación, temblor. Ansiedad, ataques de pánico, hiperventilación, temblor. Trastorno de sueño, espasmos musculares, anorexia, Trastorno de sueño, espasmos musculares, anorexia,

pérdida de pesopérdida de peso Trastorno visual, sudoraciónTrastorno visual, sudoración disforiadisforia

Distorsiones perceptualesDistorsiones perceptuales Hipersensibilidad a estímulosHipersensibilidad a estímulos Sensaciones físicas anormalesSensaciones físicas anormales Despersonalización, distorsión de la realidadDespersonalización, distorsión de la realidad

Eventos mayoresEventos mayores Ataques (del tipo ‘gran mal’)Ataques (del tipo ‘gran mal’) Precipitación de psicosisPrecipitación de psicosis

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Manejo de la abstinenciaManejo de la abstinencia

Revisar historia completa del consumo.Revisar historia completa del consumo. Calcular equivalencia de diazepam / clonazepam y sustituir. Calcular equivalencia de diazepam / clonazepam y sustituir.

Reducir gradualmente en 6–8 semanas (o más, ej., 3–4 Reducir gradualmente en 6–8 semanas (o más, ej., 3–4 meses).meses).

Reducir dosis con una tasa fija semanal (normalmente 10%–Reducir dosis con una tasa fija semanal (normalmente 10%–20% al inicio, luego 5%–10% / semana, y luego más 20% al inicio, luego 5%–10% / semana, y luego más lentamente cuando la dosis sea 15 mg o menos). lentamente cuando la dosis sea 15 mg o menos).

Supervisión de reducciones prolongadas (3-4 meses)Supervisión de reducciones prolongadas (3-4 meses) Dosis con horario estable.Dosis con horario estable. Examinar regularmente y ajustar la dosis según los Examinar regularmente y ajustar la dosis según los

síntomas. síntomas. Si los síntomas reaparecen, la dosis puede mantenerse Si los síntomas reaparecen, la dosis puede mantenerse

1–2 semanas, o aumentarse antes de reiniciar la reducción. 1–2 semanas, o aumentarse antes de reiniciar la reducción. Brindar alternativas de soporte no farmacológico para Brindar alternativas de soporte no farmacológico para

condiciones tales como insomnio y ansiedad. condiciones tales como insomnio y ansiedad.

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Protocolo de manejo ambulatorio de la Protocolo de manejo ambulatorio de la abstinencia abstinencia

Considerar manejo ambulatorio de la abstinencia:Considerar manejo ambulatorio de la abstinencia: Si hay motivación, compromiso, cumplimiento de las Si hay motivación, compromiso, cumplimiento de las

indicaciones y apoyo familiar/social apropiado. indicaciones y apoyo familiar/social apropiado. Si la persona toma Si la persona toma << 50 mg de diazepam (o su equivalencia) 50 mg de diazepam (o su equivalencia)

o una dosis terapéutica. o una dosis terapéutica. Si no hay historia previa de abstinencia complicada. Si no hay historia previa de abstinencia complicada. Si la persona asiste a controles semanales.Si la persona asiste a controles semanales.

Desarrollar un plan individual de manejo considerando:Desarrollar un plan individual de manejo considerando: Factores psicosociales.Factores psicosociales. Habilidades de afrontamiento.Habilidades de afrontamiento. Intentos previos.Intentos previos. Necesidades de consejería o remisión.Necesidades de consejería o remisión.

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Protocolo de manejo en internamientoProtocolo de manejo en internamiento

El manejo con internamiento es necesario si el paciente:El manejo con internamiento es necesario si el paciente: Está usando Está usando >> 50 mg de diazepam o su 50 mg de diazepam o su

equivalencia por >14 días.equivalencia por >14 días. Tiene historia de abuso o dependencia de alcohol u Tiene historia de abuso o dependencia de alcohol u

otras drogas. otras drogas. Tiene problemas médicos o psiquiátricos Tiene problemas médicos o psiquiátricos

concurrentes.concurrentes. Tiene historia de convulsiones en la abstinencia.Tiene historia de convulsiones en la abstinencia. Podría presentar síntomas complicados.Podría presentar síntomas complicados. Está en una situación social inestable.Está en una situación social inestable. Ha incumplido las indicaciones en el pasado o está Ha incumplido las indicaciones en el pasado o está

poco motivado.poco motivado. Está siendo tratado con metadona.Está siendo tratado con metadona.

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Interacciones con otras drogas Interacciones con otras drogas

Las BZDs potencian / aumentan los efectos o Las BZDs potencian / aumentan los efectos o interfieren con el metabolismo o la absorción interfieren con el metabolismo o la absorción de:de: AlcoholAlcohol

Antidepresores y antihistamínicosAntidepresores y antihistamínicos

Disulfiram, cimetidina, eritromicinaDisulfiram, cimetidina, eritromicina

AntoconvulsivantesAntoconvulsivantes

Anticoagulantes, hipoglicemiantesAnticoagulantes, hipoglicemiantes

CisaprideCisapride