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Amitriptilina
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ACCIÓN Y MECANISMO
FARMACOCINÉTICA
INDICACIONES
POSOLOGÍA
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
INTERACCIONES E INTERFERENCIAS ANALÍTICAS
EFECTOS ADVERSOS
ADVERTENCIAS ESPECIALES
EMBARAZO
MADRES LACTANTES
USO EN NIÑOS
USO EN ANCIANOS
ACCIÓN Y MECANISMO
Antidepresivo tricíclico derivado del dibenzociclohepteno. Actúa bloqueando la
recaptación de neurotransmisores por la membrana neuronal, con lo que se potencian
los efectos de estos últimos. Presenta actividad anticolinérgica que puede ser
aprovechable para el tratamiento de ciertas patologías (enuresis...), o ser la causa de
muchos de sus efectos secundarios. Produce sedación intensa tanto en personas
sanas como en deprimidas.
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FARMACOCINÉTICA
Vía oral: Su absorción es muy rápida, con un tiempo empleado en alcanzar la
concentración máxima (Tmax) = 2-12 h. Sufre extenso metabolismo de primer paso. La
acción antidepresiva comienza a las 2-3 semanas de iniciado el tratamiento. Se
metaboliza ampliamente en el hígado dando lugar entre otros, al metabolito activo
nortriptilina. Se elimina principalmente por la orina en forma metabolizada. Su semivida
de eliminación es de 9-36 h.
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INDICACIONES
Tratamiento de: Depresión. Bulimia. Enuresis nocturna. Neuralgia postherpética. Dolor
neuropático crónico.
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POSOLOGÍA
Vía oral:
Dosis inicial: Adultos ambulatorios: generalmente 75 mg/día en dosis divididas.
Si es necesario, aumentar hasta 150 mg/día, efectuando los incrementos
preferentemente en la última dosis de la tarde y/o al acostarse. También se
puede iniciar el tratamiento con 50-100 mg administrados preferentemente por la
noche o al acostarse, pudiendo aumentar en 25-50 mg hasta un total de 150
mg/día. Adultos hospitalizados: se puede requerir una dosis inicial de 100
mg/día, la cual puede aumentarse gradualmente hasta 200 mg/día más (300
mg/día en total). Adolescentes y ancianos: se recomiendan dosis inferiores y
pueden ser suficientes 50 mg/día.
Dosis de mantenimiento: 50-100 mg/día, pudiendo administrarse en dosis única,
preferentemente por la noche o al acostarse. Cuando se haya alcanzado
mejoría, reducir la dosis al mínimo posible. Se recomienda mantener la terapia
durante 3 meses o más para evitar recaídas.
Dolor crónico neuropático: inicialmente, 25-50 mg en una sola toma al acostarse,
pudiendo aumentarse progresivamente hasta tolerancia o remisión de los
síntomas. Dosis máxima, 150 mg diarios.
Enuresis: Niños menores de 6 años, 10 mg/día al acostarse. Niños de 6-10
años, 10-20 mg/día. Niños de 11-16 años: 25-50 mg/día.
El tratamiento con amitriptilina debe iniciarse con dosis bajas, aumentando la dosis
gradualmente. Pueden necesitarse de 2 a 4 semanas para alcanzar el efecto óptimo. El
tratamiento deberá descontinuarse de forma gradual para reducir la incidencia de
reacciones adversas. La suspensión brusca del tratamiento después de una
administración prolongada puede causar náuseas, cefalea y malestar. La reducción
gradual de la dosis puede producir en las dos primeras semanas sintomas transitorios
de irritabilidad, inquietud y alteración del sueño.
Normas para la correcta adminitración: la administración de una única dosis diaria se
hará, de preferencia, por la noche. Administrar conjuntamente con alguna comida.
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
- Alergia a amitriptilina o a antidepresivos tricíclicos.
- Alteraciones bipolares y estados maníacos: puede acelerar la transmisión hacia la
fase hipomaníaca o maníaca e inducir un ciclo rápido y reversible entre la manía y la
depresión.
- Infarto de miocardio reciente: ante el riesgo de producir bloqueo cardiaco.
Precauciones: Alteraciones cardiovasculares (angina de pecho, arritmias cardiacas,
hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia coronaria): aumenta el
riesgo de arritmias, bloqueo cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de
miocardio o accidente cerebrovascular.
- Epilepsia: puede disminuir el umbral convulsivo.
- Esquizofrenia, psicosis: puede aumentar el riesgo de alteraciones psicóticas.
- Glaucoma en ángulo cerrado, presión intraocular elevada, hipertrofia prostática o
uropatía obstructiva: puede aumentar la presión intraocular o la retención urinaria
debido a sus efectos anticolinérgicos, agravando así la enfermedad.
- Hipertiroidismo: debido al riesgo de toxicidad cardiovascular.
- Insuficiencia hepática: dado que se metaboliza mayoritariamente en hígado, deberá
ajustarse la posología al grado funcional hepático.
- Insuficiencia renal: dado que se elimina mayoritariamente por vía renal, deberá
ajustarse la posología de acuerdo al grado funcional renal.
- Reacciones de fotosensibilidad: no es recomendable una exposición prolongada al sol
ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de fotosensibilidad.
- Síndrome neuroléptico maligno (SNM): el uso prolongado o el tratamiento conjunto
con antipsicóticos se ha asociado a SNM, complejo sintomático potencialmente mortal
(que cursa con hipertermia, rigidez muscular, alteración de la conciencia, pulso errático,
hipersudoración, taquicardia, etc.). Ante estos signos o en caso de fiebre inexplicable,
se deberá suspender la administración.
- Actividades especiales: no se aconseja la conducción de vehículos ni el manejo de
maquinaria peligrosa o de precisión durante los primeros días de tratamiento, debido al
riesgo de hipotensión, mareos, etc. No tomar bebidas alcohólicas.
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INTERACCIONES E INTERFERENCIAS
ANALÍTICAS
- Alcohol etílico: hay estudios en los que se ha registrado una potenciación de la
toxicidad con una mayor alteración psicomotora.
- Anticolinérgicos: puede darse una potencición de la acción y/o toxicidad por adición
de sus efectos anticolinérgicos.
- Antidepresivos inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO): hay estudios con otros
antidepresivos tricíclicos (clomipramina, imipramina) en los que se ha registrado
potenciación de la toxicidad, por posible efecto sinérgico sobre los niveles de
serotonina. Evitar su administración simultánea o en las dos semanas posteriores a la
finalización del tratamiento con estos agentes.
- Antifúngicos azólicos (fluconazol): hay algún estudio en el que se ha registrado
aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina y potenciación de la toxicidad, por
posible inhibición de su metabolismo hepático.
- Antihipertensivos (guanetidina, metildopa): hay estudios en los que se ha registrado
disminución del efecto antihipertensivo por inhibición de sus mecansimos de transporte.
- Antipsicóticos (clorpromazina, levomepromazina, perfenazina, tioridazina): hay
estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de
amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su
metabolismo hepático.
- Baclofeno: hay un estudio en el que se ha registrado potenciación de la acción y/o
toxicidad de baclofeno, con riesgo de atonía muscular e incapacidad motriz. No se ha
establecido el mecanismo.
- Barbitúricos: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos en los que se ha
registrado disminución de los niveles plasmáticos de antiderepsivo con posible
inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático.
- Carbamazepina: hay estudios en los que se ha registrado disminución de los niveles
plasmáticos de amitriptilina con posible inhibición de su efecto, por inducción de su
metabolismo hepático.
- Cimetidina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles
plasmáticos de amitriptilina con posible potenciación de su toxicidad, por inhiibición de
su metabolismo hepático.
- Dextropropoxifeno: hay un estudio en el que se ha registrado aumento de la
concentración de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por
inhibición de su metabolismo hepático.
- Diazepam: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación mutua de la
toxicidad con deterioro de la alerta mental, por posible adición de sus efectos sedantes.
- Disulfiramo: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles
plasmáticos de antidepresivo, con potenciación de su toxicidad, por posible inhibición
de su metabolismo hepático.
- Estrógenos: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos (imipramina) en los que
se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de antidepresivo con posible
potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
- Fluoxetina, Fluvoxamina: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los
niveles plasmáticos de amitriptilina, con potenciación de su acción y/o toxicidad, por
inhibición de su metabolismo hepático.
- Josamicina: hay un estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles
plasmáticos de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por
inhibición de su metabolismo hepático.
- Levodopa: hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad del
antidepresivo, con aparición de hipertensión, por adición de sus efectos elevadores
sobre los niveles de neurotransmisores vaspresores.
- Morfina: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos
de morfina y potenciación de su efecto.
- Simpaticomiméticos de acción directa: hay estudios con otros antidepresivos en los
que se ha registrado potenciación de la toxicidad, por posible bloqueo de la recaptación
de adrenalina de las terminaciones presinápticas.
- Sucralfato: hay un estudio en el que se ha registrado disminución del área bajo la
curva (50%) de amitriptilina, con posible inhibición de su efecto, por disminución de su
absorción.
- Tabaco: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución de los niveles
plasmáticos del antidepresivo, por posible inducción de su metabolismo hepático
debido a la presencia de hidrocarburos policíclicos en el tabaco, aunque parece carecer
de importancia clínica.
- Valproico, valpromida: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los
niveles plasmáticos de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad,
por inhibición de su metabolismo hepático.
La amitriptilina puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas:
- Sangre: aumento (biológico) de las transaminasas alanino-aminotransferasa (ALT)
y aspartato-aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina y bilirrubina. Reducción
(biológica) de adrenalina.
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EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos de amitriptilina son, en general, frecuentes, moderadamente
importantes y en algunos casos graves. En la mayor parte de los casos, las reacciones
adversas son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al
sistema nervioso central y autónomo.
Las reacciones adversas más características son:
-Frecuentemente (10-25%): sedación y efectos anticolinérgicos, con sequedad de
boca, estreñimiento que ocasionalmente puede inducir un íleo paralítico, retención
urinaria, visión borrosa, trastornos de la acomodación, glaucoma e hipertermia.
-Ocasionalmente (1-9%): somnolencia; hipotensión ortostática y taquicardia
especialmente en ancianos, arritmia cardiaca, depresión miocárdica, cambios en el
electrocardiograma (ECG) (prolongación en los intervalos QT y QRS); erupciones
exantemáticas, leucopenia, agranulocitosis, ictericia colestática y aumento de peso.
-Raramente (<1%): confusión especialmente en ancianos, reducción de la
concentración, alucinaciones, pesadillas, manía, parestesia, cefalea, neuropatía
periférica, ataxia, temblor, convulsiones, tinnitus, estomatitis, náuseas, vómitos,
alteraciones del gusto (sabor agrio o metálico), fotodermatitis, disartria, conjuntivitis,
anisocoria, mialgia, galactorrea, impotencia sexual, pérdidas menstruales.
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente
experimente algún episodio de convulsiones, fiebre con sudoración, hipertensión o
hipotensión, dificultad en la respiración, pérdida de control vesical o rigidez muscular
grave.
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ADVERTENCIAS ESPECIALES
Se debe iniciar la terapia con dosis bajas y aumentarlas gradualmente. Se puede
precisar entre 2 y 4 semanas para alcanzar una respuesta clínica significativa. En caso
de anestesia general, es aconsejable interrumpir el tratamiento 1-2 días antes de la
intervención.
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EMBARAZO
Categoría C de la Food and Drug Administration (FDA). Los estudios sobre animales,
utilizando dosis muy superiores a las terapéuticas humanas, han registrado efectos
teratógenos. No hay estudios clínicos adecuados y bien controlados en humanos, no
obstante se han descrito casos aislados de reducción de las extremidades aunque no
se ha podido establecer relación causal. Con el uso de antidepresivos tricíclicos justo
antes del parto, se han descrito problemas cardíacos, irritabilidad, distress respiratorio,
espasmos musculares, crisis convulsivas y retención urinaria en los recién nacidos. El
uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas
terapéuticas más seguras.
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MADRES LACTANTES
La amitriptilina y dos de sus metabolitos activos (nortriptilina e hidroxinortriptilina) se
excretan con la leche materna en pequeñas concentraciones. Aunque no se han
detectado niveles mensurables de amitriptilina y sus metabolitos en el suero del
lactante, se desconocen los efectos adversos (en especial sobre el sistema nervioso
central a largo plazo) de bajas cantidades de estos agentes en leche materna en el
recién nacido. Sólo se admite el uso en madres lactantes utilizando dosis moderadas.
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USO EN NIÑOS
La seguridad y la eficacia del uso de amitriptilina como antidepresivo en niños menores
de 12 años no han sido establecidas. Los niños son más sensibles a la
sobredosificación aguda que puede ser grave y potencialmente mortal. Al aumentar la
dosificación en niños aumenta el riesgo de efectos adversos tales como alteraciones en
el electrocardiograma, nerviosismo, trastornos del sueño, cansancio, sin que se
potencie necesariamente el efecto terapéutico. Uso aceptado para el tratamiento de la
enuresis en niños. Uso aceptado para el tratamiento de la depresión en mayores de 12
años, recomendándose una reducción de la dosificación ya que los adolescentes
también pueden mostrarse más sensibles a la dosis. Se recomienda especial control
clínico durante el tratamiento.
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USO EN ANCIANOS
Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos anticolinérgicos tales como
retención urinaria (especialmente en hombres mayores con hipertrofia prostática),
delirio anticolinérgico, hipotensión y sedación. Estos efectos pueden dar lugar a un
aumento de la ansiedad conduciendo posiblemente a un aumento innecesario de la
dosis. Si además existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de problemas
en la conducción, arritmias, taquicardia, accidente cerebrovascular, insuficiencia
cardíaca congestiva o infarto de miocardio. Los ancianos presentan enlentecimiento del
metabolismo y/o de la excreción. Se recomienda una reducción de la dosificación e
incrementar la dosis más gradualmente, así como un especial control clínico.
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