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Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile

Infección respiratoria baja deManejo ambulatorio en menores de 5 años.

Análisis crítico de guía clínica ges 2012

Historia del Trabajo en Equipo

Con el propósito de avanzar en el desarrollohumano, en todas sus áreas, la composición deltrabajo en equipo resulta fundamental,corresponde a una necesidad básica pararesolver problemas de diferentes niveles decomplejidad.Desde los años de la postguerra la incorporacióndel kinesiólogo (o fisioterapeuta) al equipo desalud ha sido indispensable para resolverdiversos problemas que afectan a las personasy que utiliza como principio básico la “terapéuticapor el ejercicio”, para lo cual utiliza un grannúmero de “técnicas específicas y generales”que deben adecuarse a las condiciones clínicasde cada paciente en el momento de su atención.Esta gran variabilidad de técnicas y por ser todas“operador dependiente” puede generar ciertacontroversia cuando sus resultados se analizancon los niveles de evidencia actuales que seexigen para determinar “normas o guías” y queson necesarias para la atención masiva desujetos y que finalmente puedan serconsideradas como intervenciones “desechables,inúti les o al menos controversia les” .Además, la utilización del concepto dediagnóstico funcional (1) de los distintos sistemas,permite preparar una pauta de tratamiento, asícomo evaluar permanentemente la respuesta aesta intervención que finalmente se traduce enuna respuesta terapéutica favorable y/o mejoríafuncional.

Con el advenimiento tecnológico de la medicinaintensiva durante los años 80, se comienza aincluir en Chile sistemáticamente la participacióndel Kinesiólogo en las distintas unidades depaciente crítico. Esta tendencia se replicó en laatención primaria a partir de los años 90 y quepareciera ahora va en sentido contrario al analizaresta última guía clínica para niños menores de5 años. En Chile se han elaborado 3 guíasclínicas, la primera en la década de los 70, luegoen 2005 y la última a fines de 2012. Las Guíasclínicas de neumología pediátrica, han sidotradicionalmente escritas por equipos deprofesionales, incluyendo a médicos ykinesiólogos, así fue construida la versión 2005.(4,5)Llama la atención que en Guía Clínica IRA Bajade manejo ambulatorio en menores de 5 años2012, no esté presente el especialista enkinesiología respiratoria y se haga alusión enella, a técnicas kinésicas estando ausente de lacoautoría dicho experto.Creemos que las tomas de decisiones en saluddeben ser desarrolladas como equipo, si acasodeseamos obtener resultados favorables en lapoblación, ya que de lo contrario podría existirel riesgo de afectar la salud de las personas.Para esto es fundamental discutir qué tipos deintervenciones de evaluación, tratamiento yseguimiento de recuperación y/o rehabilitaciónpodremos realizar en nuestra atención primaria.Nuestros deseos son participar activamente enel diseño y puesta en práctica de las normas de

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salud necesarias para mejorar los niveles desalud de la población chilena.Análisis Crítico de la Evidencia incluida enla Guía.

Aspectos generales de contenido de Guía deIRA Baja en menores de 5 años de manejoambulatorio:

a) De la conformación del equipo: Estaguía basa sus recomendaciones de indicaciónde kinesiología en la opinión de expertos, sinparticipación de kinesiólogos especialistas enkinesiología respiratoria como había sidoejecutado en guías y normas previas de laespecialidad.b) De la metodología: Se consideraronbúsquedas específicas en relación a laspreguntas formuladas en la guía que privilegiaronrevisiones sistemáticas y guías de práctica clínicabasadas en evidencia. Se utilizó la base dedatos MEDLINE, considerando los idiomasinglés y español, sin límite de fecha.Los criterios de búsqueda comúnmente son másrigurosos, establecen varios buscadores y enkinesiología cobra gran relevancia la base dedatos PEDro: Physiotherapy Evidence Database más el idioma francés y portugués.El límite de fechas es relevante cuando se buscaactualización especialmente si se trata de unanueva versión de una Guía Clínica Ministerial,la guía no adscribe un límite de fecha.c) Tipo de pacientes: Se trata de unaguía clínica de IRA Baja en menores de 5 añosen atención ambulatoria, sin embargo, laevidencia citada en relación a kinesiologíarespiratoria está focalizada en niñoshospitalizados y con ella se tomaron finalmentelas decisiones.Aspectos específicos de manejo de Neumoníaadquirida en la comunidad y BronquitisObstructiva.

Kinesiología en NeumoníaEn la neumonía hay un compromiso debronquiolo respiratorio y parénquima pulmonar,las técnicas de permeabilización que son citadasen esta guía no son pertinentes, los objetivos

terapéuticos en Neumonía apuntan a aumentarel reclutamiento alveolar, no a la limpieza de lavía aérea.En referencia – 12 - de esta guía Lukrafka JL,Castro-Rodríguez JA et al, 30% de los niñosson mayores de 5 años, los análisis no separanlos resultados por grupo etario, la KTR esconcebida para conseguir permeabilización dela vía aérea y fue ejecutada por estudiantes depregrado.En referencia – 13 -, Paludo 2008, citado en laguía, la muestra contiene varios parámetros quepueden sesgar los resultados, prematurez, bajopeso al nacer, exposición a tabaco. La presenciade sibilancias en los niños del grupo de prueba triplica porcentualmente al del grupo controlmarcando una tendencia a una significaestadística con una p 0,07. Además se utilizapercusiones y drenaje postural con efectos sobrevía aérea central no recomendadas por laliteratura (Meta análisis de Perrotta 2005)

Kinesiología en Bronquitis Obstructiva

En esta versión de la Guía de manejo ambulatoriode la IRA baja en menores de 5 años se cita quela Kinesiterapia Respiratoria: “Puede resultarbeneficiosa para el manejo sintomático de lospacientes hipersecretores con ineficientemecanismo de tos”, situación clínica habitual enel menor de 5 años (La Guía clínica no citaevidencia). Sin embargo, se cuenta actualmentecon ensayos clínicos randomizados actualizados“Chest physical therapy is effective in reducingthe clinical score in bronchiolitis: randomizedcontrolled trial 2012” Evelim Gomes, GuyPostiaux et al; y “Evaluation of an AlternativeChest Physioterapy Method in Infants WithRespiratory Syncytial Virus Bronchiolitis 2011”Guy Postiaux et al. Ambos posicionan laintervención Kinésica Respiratoria en el nivel deevidencia 1+, y grado de recomendación B,según la tabla SIGN 2003 utilizada en esta guía.

Flujograma de tratamiento de bronquitisobstructiva aguda

Debido a que la ejecución del procedimiento de

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Hospitalización Abreviada (HA), nominado en elflujograma de esta guía como “flujograma detratamiento de bronquitis obstructiva aguda”, esejecutado por los kinesiólogos en las salas IRAde Atención Primaria, llama la atención laexclusión del procedimiento de la kinesiterapiarespiratoria en el diagrama, no así en eldocumento escrito, produciéndose unaincoherencia y una seria omisión en un flujogramaque debería ser auto explicativo.En el texto el salbutamol es indicado en IDM, 2Puff cada 10 minutos X 5 veces sin explicitaruso de aerocámara; en flujograma no se explicitadosis de Salbutamol y en la portada de la guíaaparece imagen de aplicación de salbutamoldirecto a boca, procedimiento técnicamenteinadecuado, especialmente a esta edad, lo queprovoca que el depósito del fármaco se produzcaprematuramente en boca y retrofaringe (2).En esta guía consideramos apropiado que sehaya incorporado el enfoque terapéutico delConsenso de Lyon (1994), que describe yc las i f i ca las técnicas k inés icas depermeabilización más adecuadamente a laanatomo - fisiología propia de este grupo etario.Sin embargo, la ausencia de un expertokinesiólogo en esta versión dio lugar a unaselección de técnicas kinésicas respiratorias(Técnicas de espiración lenta: ELTGOL, AFE)que están recomendadas solamente en pacientescolaboradores mayores de 10 años y adultos,por lo que no son adecuadas para el grupo etarioobjetivo de esta guía.

Rol del Kinesiólogo en la Salud Primaria

Según manual del Curso de Capacitación delPrograma Nacional de IRA del año 2004, se citaque el kinesiólogo es el responsable de la salasIRA y dentro de sus funciones se describen:· Brindar atención kinésica en niños conpatología respiratoria baja· Gestionar y administrar las salas IRA· Real izar las hospita l izac ionesabreviadas· Prevenir y recuperar las enfermedadesrespiratorias infantiles.· Fomentar y promocionar la saludrespiratoria en la población infanto juvenil

· Educar continuamente al equipo deAPS y a la población beneficiaria acerca delmanejo adecuado de las infecciones respiratoriasagudas y enfermedades respiratorias crónicas.

En base a estas definiciones de funciones, laSociedad Científica de Kinesiología en AtenciónPrimaria de Salud (SOCIKAPS) ha descrito elactual perfil del kinesiólogo IRA de la siguienteforma:

Perfil del Kinesiólogo de sala IRA en atenciónprimaria de salud

Profesional Kinesiólogo, con título universitario,y aprobación de curso IRA ministerial, con unalto nivel resolutivo en el manejo deenfermedades respiratorias infantiles. Que integraprotocolos de evaluación, tratamiento yseguimiento de las patologías respiratorias,aplicando la norma técnica IRA así como lasguías GES vigentes, destacando su amplioconocimiento y experticia.Este profesional entrega prestaciones kinésicasrespiratorias, así como educación y participa enel trabajo comunitario hacia los usuarios delprograma IRA.

Dentro de sus fortalezas sobresalen lascaracterísticas de liderazgo, motivación,excelente disponibilidad y trato hacia los usuariosde la atención primaria, como hacia los otroscomponentes del equipo de salud. Posee elconocimiento en profundidad del modelo deatención de salud familiar y comunitaria. Lo quele permite ser un miembro activo del equipo delcentro de salud, destacando su flexibilidad ycolaboración al interior de los programas desalud.A su vez, impresiona su alto grado decompromiso con las metas sanitarias y con losobjetivos del programa IRA, siguiendo yestableciendo medidas y procesos que permitenentregar la más alta calidad y satisfacción a losusuarios que atiende, así como a sus familias.Importa destacar que este perfil se fundamentaen la lectura del artículo de la revista médica deChile, 2009: Competencias médicas requeridas

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para el buen desempeño en centros de saludfamiliares de Chile (Montero, Rojas, Castel,Muñoz, Sáez, Scharager) (3) donde se colocaénfasis en que faltan profesionales idóneos paraenfrentar el desafío de la APS, y aunque suvisión es desde la medicina, perfectamente esextrapolable a la realidad de la kinesiología,donde se debe enfocar en un modelo porcompetencias, que es lo que llevó a referirse aeste perfil profesional del kinesiólogo de APS.Por lo tanto, el aporte del kinesiólogo IRA deAtención Primaria de Salud en la elaboraciónde guías clínicas de manejo de enfermedadesrespiratorias bajas tanto agudas como crónicases fundamental para la correcta implementaciónde éstas en los centros de salud del país. Dadoque la Guía Clínica GES “Infección RespiratoriaBaja de Manejo Ambulatorio en Menores de5 años” según se cita; “tiene como objetivoapoyar a los equipos profesionales de la APSen el manejo de las infecciones respiratoriasagudas bajas, con el propósito de reducir lascomplicaciones así como disminuir su impactoen la mortalidad y en la calidad de vida en losmenores de 5 años”. Los Kinesiólogos deAtención primaria, representados por la SociedadCient í f i ca co rrespondien te lamentanprofundamente que el texto de la actual Guíano haya considerado al profesional kinesiólogoen la creación de ésta.Tomando en cuenta que el principal objetivo dela incorporación de las salas IRA en APS esdisminuir la mortalidad por neumonía endomicilio en los menores de 5 años, la guíaantes mencionada muestra un desconocimientode la labor del Kinesiólogo por parte de susautores al aseverar que la “kinesioterapia notiene indicación para el manejo de la neumonía”.El rol del kinesiólogo en salas IRA no solocomprende las técnicas kinésicas de drenajebronquial, sino que también comprendemaniobras de favorecen la ventilación de la zonaafectada, que está implicada directamente en laevaluación del cuadro respiratorio, aplicación descore de gravedad , ox igeno terap ia,aerosolterapia, educación y seguimiento de laspatologías en controles, por lo tanto, estapatología si bien no necesariamente requiere

técnicas kinésicas de permeabilización de víaaérea, sí es de manejo kinésico integral. (4)Tal como señala Girardi y cols. (17) diversasevidencias han demostrado el gran impacto deeste programa en el ahorro de recursos, tantopor la disminución de consultas a Servicios deUrgencia, a Policlínicos de Especialidad comoen Ingresos Hospitalarios (costo-beneficio de1/3,8).

Por último, la dirección de presupuesto delMinisterio de Hacienda hizo su propia evaluacióny concluyó que era un área deseable deexpansión en inversión social.Por todo lo anterior, es claro y definitorio queeste programa nacional ha sido respaldado ypermite cuantificar sus resultados positivos, porlo que se requiere que el profesional a cargo delmismo tenga participación en los avances delmismo.

1. Javier Daza Lesmes (2007): Evaluaciónclínico-funcional del movimiento corporalhumano. Ed. Médica Panamer icana.

2. Newman, SP et al. Effect of InspirEaseon the deposition of metered-dose aerosols inthe human respiratory tract. Chest 1986; 89:551-6.

3. Montero J, Rojas M P, Castel J, MuñozM, Brunner A, Sáez Y, Scharager J.Competencias médicas requeridas para el buendesempeño en Centros de Salud Familiares enChile. Rev Méd Chile 2009; 137: 1561-1568

4. Ministerio de salud. Guía clínicainfección respiratoria aguda baja de manejoambulatorio en menores de 5 años. 1st ed.Santiago: Minsal, 2005.

5. Ministerio de salud. Guía clínicainfección respiratoria aguda baja de manejoambulatorio en menores de 5 años. Minsal, 2012.

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Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile

6. Pryor J A (1999). Physiotherapy forairway clearance in adults. European RespiratoryJournal, 14(6), 1418-1424.

7. Postiaux G, Lens E. De laditeacceleration du flux expiratoire ou forced is fast(expiration technique-fet). Ann kinesither1992;19(8):411-427

8. Roqué I, Figuls M, Giné•'2dGarriga M,Granados Rugeles C, Perrotta C. Chestphysiotherapy for acute bronchiolitis in paediatricpatients between 0 and 24 months old. TheCochrane Library (2012).

9. Paludo C, Zhang l, Lincho C, LemosD, Real G, Bergamin J A. Chest physical therapyfor children hospitalised with acute pneumonia:a randomised controlled trial. Thorax (2008),63(9), 791-794.

10. Lukrafka J l, Fuchs S C, Fischer G B,Flores J A, Fachel J M, & Castro-Rodriguez J A.Chest physiotherapy in paediatric patientshospitalised with community-acquired pneumonia:a randomised clinical trial. Archives of diseasein chi ldhood 2012, 97(11) , 967-971.

11. Landau I J. Current pharmacologicaltreatments for bronchiolitis are useless: the casefor the con's. Paediatric Respiratory Reviews2006, 7, s101-s103.

12. Postiaux G, Louis J, Labasse H, GerroldtJ, Kotik A, Lemuhot A, Patte C. Evaluation of analternative chest physioterapy method in infantswhit respiratory syncytial virus bronchiolitis;Respiratory Care 2011.56; (7):989-994

13. Pavón D, Castro Rodríguez J, Rubilarl, et al. Relation between pulse oximetry andclinical score in children with acute wheezingless than 24 month of age. Pediatr Pulmonol1999; 27:423-427

14. Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Chestphysiotherapy for acute bronchiolitis in pediatricpatients between 0 and 24 months old. Cochranedatabase syst rev 2005.

15. Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Chestphysiotherapy for acute bronchiolitis in paediatricpatients between 0 and 24 months old. Cochranedatabase of systematic reviews 2007, issue 1.

16. 1º Conferencia de consenso en técnicasde fisioterapia respiratoria. Lyon 1994.

17. GIRARDI B., Guido; ASTUDILLO O.,Pedro y ZUNIGA H., Felipe. El programa IRAen Chile: hitos e historia. Rev. chil. pediatr.[online]. 2001, vol.72, n.4 [citado 2013-06-07],pp. 292-300. Disponible en: >