Análisis de la insuﬁciencia de órganos y mortalidad en la sepsis por peritonitis secundaria Oct 2013

7/22/2019 Anlisis de la insuficiencia de rganos y mortalidad en la sepsis por peritonitis secundaria Oct 2013

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Med Intensiva. 2013;37(7):461---467

www.elsevier.es/medintensiva

ORIGINAL

Anlisis de la insuficiencia de rganos y mortalidad en la sepsis

por peritonitis secundaria

J. Hernndez-Palazn, D. Fuentes-Garca, S. Burguillos-Lpez, P. Domenech-Asensi,T.V. Sansano-Snchez y F. Acosta-Villegas

Servicio deAnestesiologa yReanimacin, Hospital Universitario Virgen de laArrixaca, Murcia, Espana

Recibido el 23 de abril de 2012; aceptado el 27 de julio de 2012Disponible en Internet el 6 de octubre de 2012

PALABRAS CLAVEUnidad deReanimacin;Sepsis;Peritonitissecundaria;Mortalidad;

Sndrome dedisfuncinmultiorgnica

Resumen

Objetivos: Identificar los rganos ms propensos a desarrollar el sndrome de insuficienciamultiorgnica (MODS) en pacientes con sepsis por peritonitis secundaria. Determinar el valorevolutivo y predictivo de mortalidad del sistema Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).Diseno: Estudio de cohorte observacional prospectivo.mbito: La unidad de reanimacin (UR) de nuestro centro, un hospital universitario de tercernivel.

Pacientes: Estudio prospectivo y observacional sobre 102 pacientes con sepsis de origen abdo-minal e insuficiencia de al menos un rgano relacionado con la infeccin. Se registraron lascaractersticas demogrficas, el origen abdominal de la sepsis, la mortalidad a los 28 das y lapuntuacin SOFA diaria.Resultados: La mortalidad a los 28 das fue del 55%. El 53% de los pacientes presentaron fracasode 2 o ms rganos en el primer da de estancia. La puntuacin SOFA media diaria fue significati-vamente mayor en los pacientes fallecidos a partir del cuarto da de estancia. Las variables quese asociaron a una mayor mortalidad de manera estadsticamente significativa fueron: MODS(p = 0,000), fallo sistema nervioso central (p = 0,000) y puntuacin SOFA al cuarto da de estancia(p = 0,012). El rea bajo la curva ROC expres una capacidad predictiva de mortalidad el SOFAcuarto da de estancia del 0,703 (IC 95%, 0,538-0,853 y p = 0,026. El mejor poder discriminativose observ para el MODS con rea bajo la curva ROC del 0,776 (IC 95%, 0,678-0,874 y p = 0,000).Conclusiones: La evolucin en la insuficiencia de rganos determinada por medio de SOFA mos-tr una alta precisin siendo un buen predictor de mortalidad la puntuacin SOFA media cuarto

da de estancia. El MODS fue la principal causa de muerte y el fracaso del sistema nerviosocentral, funcin renal y sistema respiratorio los factores de riesgo de muerte. 2012 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (J. Hernndez-Palazn).

0210-5691/$ see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.07.010
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.07.010http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.07.010http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.07.010http://www.elsevier.es/medintensivamailto:[email protected]://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.07.010http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.07.010mailto:[email protected]://www.elsevier.es/medintensivahttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.07.010


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462 J. Hernndez-Palazn et al

KEYWORDSResuscitation unit;Sepsis;Secondary peritonitis;Mortality;Multiorgandysfunction syndrome

Analysis oforgan failure and mortality in sepsis due to secondary peritonitis

Abstract

Objectives: To identify the organs most susceptible to develop multiorgan dysfunction syndrome(MODS) in patients with sepsis due to secondary peritonitis, and to determine the outcome andmortality predicting utility of the SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) system.Design: A prospective, observational cohort study was made.

Setting: The resuscitation unit of a third-level university hospital.Patients: A prospective, observational cohort study was made of 102 patients with sepsis ofabdominal origin and failure of at least one organ related to the infection. The demographiccharacteristics were documented, along with the abdominal origin of sepsis, mortality after28 days, and the daily SOFA score.Results: The mortality rate after 28 days was 55%. A total of 53% of the patients presentedfailure of two or more organs on the first day of admission. The mean daily SOFA score wassignificantly higher among the patients that died after day 4 of admission. The variables sho-wing a statistically significant correlation to increased mortality were: MODS (P= .000), centralnervous system failure (P= .000) and SOFA score on day 4 of admission (P= .012). The area underthe ROC curve showed the mortality predicting capacity of the SOFA score on day 4 of admissionto be 0.703 (95%CI 0.538-0.853; P= .026). The maximum discriminating capacity was recordedfor MODS, with an area under the ROC curve of 0.776 (95%CI 0.678-0.874; P= .000).Conclusions: Organ failure outcome as predicted by the SOFA score showed high precision --- the

mean SOFA score on day 4 of admission being a good mortality predictor. MODS was the maincause of death, while central nervous system, renal and respiratory failure were identified asthe mortality risk factors. 2012 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

Introduccin

La peritonitis secundaria se asocia con una morbimortalidadelevada a pesar de los avances en los cuidados intensivos yen las tcnicas quirrgicas1. Adems, una respuesta inflama-

toria sistmica inducida por la infeccin peritoneal puedeprogresar a shock sptico e insuficiencia multiorgnica, apesar de un adecuado control quirrgico y tratamiento anti-microbiano. Se han utilizado diferentes sistemas para lavaloracin de la afectacin multiorgnica y prediccin demortalidad derivada de la infeccin abdominal con resulta-dos variables2,3. De los distintos sistemas de valoracin dela disfuncin de rganos (LODS, MODS, SOFA), el que msamplia aceptacin parece haber logrado en adultos es elsistema SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment, oSequential Organ Failure Assessment)4. Se ha demostradoque la insuficiencia de rganos evaluada por medio del sis-tema SOFA tiene valor predictivo evolutivo y de mortalidaden diferentes grupos de pacientes quirrgicos5---7. Ferreira

et al.8 demostraron cmo el incremento en la puntuacinSOFA en las primeras 48 h de estancia en pacientes crticosingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) prediceuna tasa de mortalidad mayor del 50%, independiente dela puntuacin inicial. El SOFA se trata de un sistema sen-cillo, disenado especficamente para la sepsis y para serevaluado de forma repetida a lo largo de la evolucin delenfermo8. Incluye la valoracin de la funcin de 6 rga-nos o sistemas (aparato respiratorio, hemostasia, funcinheptica, sistema cardiovascular, sistema nervioso central yfuncin renal), con puntuaciones para cada uno de ellos de0 a 4, denominndose disfuncin cuando se asignan 1 o2 puntos, y fallo o insuficiencia de rgano cuando alcanza

la puntuacin de 3 o 4, proporcionando una puntuacin dia-ria de 0 a 24 puntos. Diversos estudios multicntricos queutilizaron el sistema SOFA demostraron diferentes valorespronsticos de cada disfuncin orgnica y desigual contribu-cin en los resultados en pacientes crticos, siendo el sistema

cardiovascular el que tiene mayor importancia pronstica4,9

.En cambio, el grado de disfuncin orgnica medida medianteel SOFA ha sido utilizado tan solo en un estudio como predic-tor de mortalidad hospitalaria en pacientes con peritonitissecundaria10. El objetivo de este estudio es evaluar las con-secuencias de la insuficiencia multiorgnica en pacientescon sepsis por peritonitis secundaria y determinar el valorevolutivo y predictivo de mortalidad del sistema SOFA enestos pacientes tras su ingreso en la unidad de reanimacin(UR).

Pacientes y mtodos

Tras la aprobacin del Comit de tica e InvestigacinClnica, se realiz un estudio de cohorte observacional pros-pectivo en la UR de nuestro hospital en el periodo de tiempocomprendido entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciem-bre de 2009. Se incluyeron en el estudio a 102 pacientes, deambos sexos, con el diagnstico de sepsis grave por peri-tonitis secundaria. Se consider sepsis grave como sepsise insuficiencia de al menos un rgano o sistema relacio-nado con la infeccin y sndrome de disfuncin multiorgnica(MODS) como la insuficiencia grave, reversible o no, de msde un sistema orgnico vital. La disfuncin de rganos (apa-rato respiratorio, hemostasia, funcin heptica, sistemacardiovascular, sistema nervioso central y funcin renal) fue


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Anlisis de la insuficiencia de rganos y mortalidad en la sepsis por peritonitis secundaria 463

Tabla 1 Sistema de valoracin multiorgnica SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Puntuacin

0 1 2 3 4

Respiratorio: PaO2/FiO2 > 400 400 300 200 100Renal: creatinina/diuresis < 1,2 1,2---1,9 2,0---3,4 3,5---4,9

< 500 ml/da5< 200 ml/da

Heptico: bilirrubina < 1,2 1,2---1,9 2,0---5,9 6,0---11,9 12Cardiovascular: PAM o frmacos No hipotensin PAM < 70 Dopa 5 o Dobutamina Dopa > 5

o NA 0,1Dopa > 15o NA > 0,1

Hematolgico: plaquetas > 150.000 150.000 100.000 50.000 20.000Neurolgico: GCS 15 13---14 10---12 6---9 < 6

Cardiovascular: PAM (presin arterial media). Frmacos vasoactivos administrados durante > 1 h; Dopa: dopamina; NA: noradrenalina(dosis en g/kg/min); Heptico: bilirrubina en mg/dL; Neurolgico: GCS (Glasgow Coma Score); Renal: creatinina en mg/dL. Puntos 3-4en caso de fracaso renal funcional u oligoanuria; Respiratorio: PaO2/FiO2 en mmHg. Puntos 3-4 solo se valoran si precisa ventilacinmecnica.

evaluada por medio del sistema SOFA (tabla 1)9. Se consi-der disfuncin de rgano cuando la puntuacin era igualo mayor de 1, registrando diariamente el valor ms anor-mal dentro de la escala de disfuncin de 0 a 4, asumiendoen este estudio la insuficiencia orgnica la puntuacin 3-4de la escala SOFA. La puntuacin SOFA fue calculada diaria-mente por medio de la suma de las peores puntuaciones decada uno de los rganos y sistemas incluidos en SOFA.

La gravedad de la enfermedad de los pacientes ingresa-dos fue evaluada por medio del sistema SAPS II (SimplifiedAcuate Physiology Score) durante las primeras 24 h de estan-cia en la UR. El SAPS II es la suma de los puntos asignados acada una de las 17 variables incluidas en el sistema (12 varia-bles fisiolgicas, edad, tipo de ingreso, y 3 enfermedades debase), siendo la puntuacin ms elevada representacin de

enfermedad ms grave y de mayor mortalidad11

.Se registraron las siguientes variables: caractersticasdemogrficas de los pacientes, origen abdominal de la sep-sis, mortalidad a los 28 das y la estancia en la UR. Lospacientes fueron distribuidos en 2 grupos segn la super-vivencia a los 28 das: supervivientes (n=43) o fallecidos(n=59).

Se cre una base de datos en el programa SPSS 17.0. Lasvariables cuantitativas con distribucin normal se expresa-ron como mediadesviacin estndar (DE) y las variablesde distribucin no-normal (edad, das de estancia y puntua-cin SAP II) como mediana y el rango intercuartil 25-75. Lapuntuacin SOFA entre grupos se analiz mediante ANOVA.Las variables categricas fueron expresadas como porcenta-

jes y se analizaron por medio de la prueba de Chi cuadrado.Se consideraron diferencias significativas con un valor dep < 0,05.

El poder predictivo de riesgo de muerte de la puntua-cin SOFA fue contrastado por el rea bajo la curva ReceiverOperating Characteristic (ROC). El rea bajo la curva ROCresume la relacin entre la sensibilidad (nmero de verdade-ros positivos) y 1-especificidad (nmero de falsos positivos)para todos los valores posibles de puntuacin SOFA, ascomo la mayor capacidad de mayor riesgo de muerte alos pacientes que fallecen. Las curvas de supervivenciase estimaron utilizando el mtodo de Kaplan-Meier. Lospacientes ingresados en la UR con el diagnstico de

sepsis grave se estratificaron en subgrupos de acuerdo conel nmero de disfunciones orgnicas. Los tiempos de super-

vivencia se midieron a partir de la fecha de ingreso en la URhasta 28 das de estancia hospitalaria. Se realiz el estudiounivariante de las variables en las que se demostr diferen-cias significativas entre supervivientes y no supervivientes.Adicionalmente, se realiz un anlisis de regresin logsticamultivariada mediante el procedimiento de forward step-wise para poder evaluar las variables asociadas de maneraindependiente con la mortalidad a los 28 das como unavariable dependiente. Los odds ratio con un intervalo deconfianza de 95% fueron utilizados para estimar la asociacinentre las variables independientes y la mortalidad.

Resultados

Las causas que provocaron la peritonitis secundaria ennuestro estudio fueron perforacin de intestino grueso pornecrosis de la pared intestinal por neoplasia (31,3%), peri-tonitis postoperatoria por fuga de anastomosis (23,5%),colecistitis supurativa y/o peritonitis biliar (15,6%), perfo-racin del tracto gastrointestinal (12,7%), traslocacin debacterias por obstruccin intestinal e isquemia mesentrica(10,7%) y pelviperitonitis (5,9%). El 16,7% de los pacientesfueron reintervenidos durante su estancia en la UR principal-mente por peritonitis generalizada, dehiscencia de suturas yabsceso intraabdominal. En la tabla 2 se muestra la frecuen-cia de los diferentes microorganismos aislados en cultivo de

lquido peritoneal y resistencias a antimicrobianos.La mediana de edad fue de 74 (cuartiles 25-75,

63-80 anos) anos, con un 61% de varones y 39% de muje-res. La mediana de edad fue significativamente mayoren los pacientes fallecidos que en los supervivientes (75[cuartiles 25-75, 67-80] anos y 69 [cuartiles 25-75, 58-78]anos, respectivamente; p = 0,020). La mediana de la pun-tuacin SAPS II fue de 48 (cuartiles 25-75, 41-54) puntosy la mediana de la estancia en la UR fue 10 (cuartiles 25-75, 5-18) das. La estancia en la UR fue significativamentemayor en los supervivientes que en los pacientes fallecidos(14 [cuartiles 25-75, 9-28] das y 7 [cuartiles 25-75, 3-16]das, respectivamente; p = 0,004]), y la puntuacin SAPS II


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Tabla 2 Frecuencia de microorganismos aislados en cultivode lquido peritoneal y resistencia a antimicrobianos

Microorganismo %

Bacilo gramnegativo 71,9E. coli 36,3Pseudomonas aeruginosa 9,1Klebsiellapneumoniae 4,5

Klebsiella oxytoca 3,8Enterobactercloacae 5,3Citrobacterfreundii 2,3

Cocos grampositivo 19,1Enterococcusfaecium 7,6Enterococcusfaecalis 4,5Streptococcus spp. 3,8

Hongos 9,1Candidaglabrata 3,2Candida albicans 3,2Candida spp. 1,6

Resistencia a antimicrobianos %Amoxicilina/Clavulnico 43,2Quinolonas 35,1Cefalosporinas 2.a 31,3Cefalosporinas 3.a 11,2Piperacilina/Tazobactam 14,2Aminoglucsidos 12,6

mayor en los pacientes fallecidos que en los supervivientes(51 [cuartiles 25-75, 45-55] y 45 [cuartiles 25-75, 38-51],respectivamente; p = 0,020).

La mortalidad a las 48 h de estancia en la UR fue del17% y a los 28 das del 55%. El 53% de los pacientes pre-sentaron fracaso de 2 o ms rganos en el primer dade estancia con insuficiencia cardiovascular y respiratoriacomo ms frecuentes (87 y 51%, respectivamente). El 90%de los pacientes presentaron fracaso de 2 o ms rganosdurante la estancia completa en la UR, siendo la insufi-ciencia cardiovascular la ms frecuente (97%), seguida delaparato respiratorio (76%), funcin renal (56%), sistema ner-vioso central (51%), hemostasia (28%) y funcin heptica(11%). El 73,5% de los pacientes incluidos en el estudionecesitaron ventilacin mecnica mostrando una mortalidadsignificativamente mayor que los pacientes no ventiladosmecnicamente (66,7 y 25,9%, respectivamente; p = 0,000).

El 37,3% de los pacientes sometidos a ventilacin mecnicadesarrollaron neumona.

La puntuacin SOFA media diaria fue mantenida y signi-ficativamente mayor en los pacientes fallecidos que en lossupervivientes a partir del cuarto da de estancia en la UR.En los supervivientes la disfuncin de rganos se redujo gra-dualmente a partir del cuarto da de estancia segn muestrala puntuacin SOFA media registrada diariamente durantelos primeros 10 das de estancia (fig. 1).

La figura 2 muestra la mortalidad segn el nmerode rganos con insuficiencia comparada con la prediccinde mortalidad segn el SAPS II. Los resultados obtenidosmuestran una mayor asociacin de muerte con el fracaso

14

12

10

SOFA 8

6

4

2

01 2 3 4 5 6

Das en la unidad de reanimacin7 8 9 10

Fallecidos Supervivientes

Figura 1 Puntuacin SOFA media diaria en pacientesfallecidos y supervivientes. SOFA: Sequential Organ FailureAssessment. * p < 0,01; ** p < 0,001.

100

90

70

%m

ortalidad

80

60

50

40

30

20

10

01 2 3 4

Insuficiencia de rganos

5

Estudio SAPS II

Figura 2 Mortalidad por nmero de fracaso de rganosdurante la estancia en la unidad de reanimacin y por puntua-cin SAPS II.

multiorgnico (p = 0,000) que con la gravedad al ingreso porSAPS II (p = 0,016).

En el anlisis univariante, las variables que se asocia-ron a una mayor mortalidad de manera estadsticamentesignificativa fueron: SAPS II (p = 0,023), MODS (p = 0,000),fallo sistema nervioso central (p = 0,000) y puntuacinSOFA correspondiente al cuarto da de estancia en la UR(p = 0,012). Sin embargo, al efectuar el anlisis multiva-riante, solo siguen manteniendo significacin en relacin conla mortalidad a los 28 das el SAPS II, SOFA cuarto da de

estancia y el MODS. El anlisis de regresin logstica deter-min que el fallo de sistema nervioso central (p = 0,000),funcin renal (p = 0,008) y sistema respiratorio (0,038) con-tribuyeron de manera significativa a la mortalidad a los28 das (tabla 3).

El anlisis de supervivencia de Kaplan-Meier demostrque los subgrupos de pacientes con insuficiencia de 3 o msrganos tenan una tasa de supervivencia menor que lospacientes con insuficiencia de uno o 2 rganos (fig. 3).

En la figura 4 se muestra el poder predictivo de riesgode muerte, donde el rea bajo la curva ROC expresa unacapacidad predictiva de mortalidad del SOFA cuarto da deestancia del 0,703 (IC 95%, 0,538-0,853 y p = 0,026); esta


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Tabla 3 Contribucin a la mortalidad de la insuficienciade rgano para cada uno de los 6 componentes de SOFA enpacientes con sepsis por peritonitis secundaria durante laestancia en la UR

Variable Odds ratio (IC 95%) p

Sistema cardiovascular 1,028 (0,957-1,105) 0,425Sistema nervioso central 7,425 (3,220-17,105) 0,000

Aparato respiratorio 1,263 (0,998-1,598) 0,038Funcin renal 1,620 (1,103-2,381) 0,008Hemostasia 1,292 (0,681-2,451) 0,428Funcin heptica 0,947 (0,309-2,905) 0,925

SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; UR: unidad de Rea-nimacin.

capacidad predictiva se incrementa con el aumento de laestancia, siendo al 10. da del 0,871 (IC 95%, 0,746-0,996y p = 0,001). Cuando se consider la puntuacin SAPS II, elrea bajo la curva ROC fue del 0,722 (IC 95%, 0,569-0,876 yp = 0,011) y el mejor poder discriminativo se observ para elMODS con rea bajo la curva ROC del 0,776 (IC 95%, 0,678-

0,874 y p = 0,000) (fig. 4).

Discusin

La peritonitis secundaria es una complicacin grave fre-cuente en la UCI y en la UR. En un estudio multicntricoeuropeo sobre sepsis en UCI, en el 22% de los pacientes lacausa del estado sptico fue la infeccin intraabdominal12.Coincidiendo con otros autores13, en nuestro estudio la per-foracin de intestino grueso por tumor o dehiscencia desuturas fue la causa ms frecuente de peritonitis secunda-ria y sepsis grave seguida en este estudio de la colecistitisaguda, perforacin gastroduodenal, isquemia mesentrica

y apendicitis aguda perforada. La infeccin de la cavi-dad peritoneal se produce por una flora polimicrobianaprocedente de la luz intestinal constituida por grme-nes aerobios, anaerobios y hongos que desencadenan una

1,0

0,8

0,6

Probabilidad

desupervivencia

0,4

0,2

0,0

0 5 10 15Das despus del ingreso en la UR

20 25 30

n = 1

n = 2

n = 3

n = 4n = 5

+

++ +++++ +

+ +

+++++

+

++

+

+++

++

+

+

+

+

Figura 3 Curva de Kaplan-Meier para la probabilidad desupervivencia global estratificada por el nmero de fracaso derganos.

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,00,0 0,2 0,4 0,6

MODSSAPS II

SOFA 4. da

0,8

1 - Especificidad

Sensibilid

ad

1,0

rea bajo curva

SAPS IISOFA 4. da

MODS

0,722 0,5690,8760,5380,8530,6780,874

0,0110,0260,000

0,7030,795

IC (95%) p

Figura 4 Curvas de anlisis ROC para predecir riesgo demuerte de MODS, SAPS II y SOFA al cuarto da de estancia. MODS:Multiple Organ Dysfunction Syndrome; SAPS II: Simplified AcutePhysiology Score; SOFA: Sequential Organ Failure AssessmentPPC mmHg.

respuesta inflamatoria local que incluye la expresin de cito-

cinas proinflamatorias y reclutamiento de los macrfagosy neutrfilos en el lugar de infeccin14. La disfuncin derganos en los pacientes con peritonitis secundaria sera laexpresin sistmica de los mediadores pro y antiinflamato-rios que provocan cambios en la microcirculacin y en lautilizacin celular de oxgeno10. Segn estudios previos, lasescalas de evaluacin fisiolgica como APACHE II, o sistemasde evaluacin especfica como el ndice de peritonitis deMannheim han sido de gran utilidad para establecer la grave-dad de la enfermedad y el pronstico en pacientes con sepsisgrave de origen abdominal3,15,16. Sin embargo, ninguno deestos sistemas de evaluacin de la gravedad valora el estadode salud previo del paciente con sepsis grave. El sistemaAPACHE II ha sido criticado como sistema de evaluacin de la

gravedad debido a que las variables fisiolgicas que se corre-lacionan con la gravedad de la enfermedad pueden estarmodificadas por el tratamiento de resucitacin realizado enla sala de urgencias o en el quirfano antes de su ingreso enla UR. Asimismo, en un estudio reciente se ha demostradouna buena correlacin entre el ndice de peritonitis de Mann-heim con el pronstico de las peritonitis secundarias porperforacin de colon17; sin embargo, segn diversos auto-res no sucedera lo mismo con la peritonitis secundaria deotra etiologa10,18. Tras una revisin sistemtica, Minne et al.encontraron que la combinacin de un sistema de evaluacinde la gravedad en las primera 24 h del ingreso (APACHE II oSAPS II) y durante el curso del tratamiento de la enfermedad


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(SOFA) permiten una mejor discriminacin entre mortali-dad y supervivientes en pacientes spticos que la utilizacinaislada o conjunta de los sistemas APACHE II y SAPS II19.

Segn diversos autores, la puntuacin SOFA durante losprimeros das de ingreso en la UCI es un buen predictorevolutivo y de mortalidad, independiente de la puntuacininicial, en pacientes crticos. Del mismo modo, la puntua-cin mxima en la escala SOFA durante la estancia en UCI

o UR es igualmente reflejo de un MODS significativamenterelacionado con la mortalidad4,8---10 . Un estudio multicntricodemostr que puntuaciones mximas SOFA mayores de 15 secorresponden con una mortalidad superior al 90%, con unasensibilidad del 30,7%, una especificidad del 98,9% y unacorrecta clasificacin del 84,2%4.

En nuestro estudio utilizamos los sistemas de valora-cin de la gravedad SAPS II y SOFA para predecir el riesgode muerte en pacientes con sepsis grave por peritonitissecundaria ingresados en la UR. Los resultados obtenidosdemuestran que los cambios en la severidad de la disfun-cin de rganos estn estrechamente relacionados con lamortalidad, as como el aumento del SOFA diario reflejael empeoramiento de la funcin de los rganos durante lasepsis grave, sobre todo en los pacientes que fallecen. Asi-mismo, la puntuacin SOFA al cuarto da de estancia fuemejor predictor de mortalidad que el SOFA en el primerda, proporcionado informacin pronstica adicional la pun-tuacin SOFA registrada diariamente y comparada con elregistro inicial. Coincidiendo con otros autores, la contribu-cin de cada rgano en la puntuacin SOFA acumulada no fuesimilar, siendo la ms notable la insuficiencia cardiovascu-lar seguida del sistema respiratorio, funcin renal y sistemanervioso central4,20.

En nuestra poblacin de pacientes la puntuacin SOFA alcuarto da de estancia tiene una capacidad de discrimina-cin significativa para agrupar a los pacientes con riesgo de

fallecer, con valores de rea bajo la curva ROC que indicabuena exactitud. Asimismo, en el estudio de Ferreira et al.8

se comprueba cmo el incremento en la puntuacin SOFAde las primeras 48 h, reflejo de mala respuesta al trata-miento inicial, predice una mortalidad de al menos del 50%,independiente de la puntuacin inicial. Igualmente, Vosy-lius et al.20 observaron que la puntuacin SOFA al tercer dade estancia en UCI en pacientes con sepsis grave era mejorpredictor de mortalidad que la insuficiencia orgnica ais-lada. De la misma manera, los resultados de este estudioson similares a publicaciones anteriores que reconocen alMODS como predictor de mortalidad, como muestra el valorde rea bajo la curva ROC (buena exactitud), lo que indicaque la mortalidad en nuestra serie guarda relacin directacon el nmero de rganos afectados4.

En este estudio, el anlisis de regresin logstica mul-tivariado revel que el fallo del sistema nervioso central,funcin renal y sistema respiratorio se asociaron de formaindependiente con la mortalidad a los 28 das. En lospacientes con sepsis grave se produce una reaccin sist-mica masiva al inicio de la enfermedad con vasodilatacinprofunda y desarrollo de un fracaso cardiovascular y unporcentaje elevado de pacientes con inflamacin persis-tente fallecen rpidamente debido a MODS21. El MODS enlos pacientes con sepsis grave por peritonitis secundaria secaracteriz por una incidencia de fracaso cardiovascular del87% en el primer da de estancia y el desarrollo de una

disfuncin secuencial de los rganos vitales con afectacinsignificativa del sistema nervioso central, funcin renal yrespiratoria en los pacientes fallecidos.

La mortalidad a los 28 das observada en nuestra seriede pacientes fue elevada, pero dentro de los rangos publi-cados por otros autores22---24. Al igual que en la gran mayorade las series publicadas sobre mortalidad en sepsis grave,la principal causa de muerte en nuestros pacientes fue la

insuficiencia multiorgnica23,25. La relacin entre la morta-lidad y el nmero de insuficiencia de rganos en el momentodel diagnstico de sepsis grave y la progresin hacia elfracaso multiorgnico ha sido demostrada en diferentesestudios23,24. En el anlisis multivariante comprobamos queel pronstico de estos pacientes est claramente relacio-nado con la puntuacin SOFA media al cuarto da de estanciaen la UR, pero tambin con el nivel de gravedad sistmica(SAPS II) y el fracaso multiorgnico.

En resumen, en nuestra poblacin de pacientes, la mor-talidad a los 28 das alcanz hasta el 55%, siendo el fracasomultiorgnico la principal causa de muerte. La evolucinen la disfuncin de rganos tras el ingreso en la UR reco-gida por medio de la puntuacin SOFA media diaria mostruna alta precisin sobre la insuficiencia mltiple de rga-nos en los pacientes con sepsis grave de origen abdominal,siendo un buen predictor de mortalidad la puntuacin SOFAmedia en el cuarto da de estancia. El fracaso del sistemanervioso central, funcin renal y sistema respiratorio fueronlos factores de riesgo de mortalidad en este estudio.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Análisis de la insuﬁciencia de órganos y mortalidad en la sepsis por peritonitis secundaria Oct 2013