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ANEMIA PERIQUIRÚRGICA Dra. M. Basora. Hospital Clínic. Barcelona.

1. ¿Qué es la anemia? Se puede afirmar que existe anemia cuando los valores del hematocrito o la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre periférica son anormalmente bajos; en este sentido suelen considerarse bajas las concentraciones de hemoglobina inferiores a 13 g/dL para el varón y de 12 g/dL para la mujer. Sin embargo estas cifras requieren un estado de normovolemia, ya que una cifra de Hb normal en un estado de hipovolemia severa, no significa que el número de hematíes sea normal, sino que su valor global estará disminuido. De todos es conocido el hecho que tras sufrir una hemorragia aguda se produce un descenso simultáneo de hematíes y del volumen plasmático, y la concentración de hemoglobina no es representativa de la masa eritrocitaria en su fase inicial. Por ejemplo, en una hipovolemia hemorrágica, la concentración de hemoglobina puede quedar elevada hasta conseguir el equilibrio del espacio vascular incluso hasta unas horas más tarde. En situaciones en las que el volumen plasmático está aumentado, la masa eritrocitaria está infravalorada; esto ocurre en pacientes, con embarazo, insuficiencia cardiaca congestiva, sobrecarga de fluidos. Por el contrario existe una sobrestimación de la masa eritrocitaria en pacientes con tratamiento con diuréticos, deshidratación, etc. Sin embargo, en la práctica clínica habitual la anemia no es necesariamente considerada como un diagnóstico, sino que es un signo específico de una enfermedad asociada a una hemoglobina baja. Es de suma importancia determinar y tratar inicialmente la causa primaria cuando sea posible. Pero sea cual sea la enfermedad subyacente, la anemia puede constituir una carga más a su enfermedad. Las causas de la anemia se describen en la tabla I según su mecanismo de acción y en la tabla II según su clasificación por volumen corpuscular medio. La causa más frecuente de anemia en el adulto es la pérdida de sangre, ya sea aguda o crónica. La segunda causa son las hemorragias agudas secundarias a pérdidas en el tracto gastrointestinal o menstrual con agotamiento de las reservas de hierro.1 La anemia por enfermedades crónicas es el tercer tipo de anemia y está relacionada con los trastornos producidos por las enfermedades sistémicas crónicas, como cáncer, artritis reumatoide o infecciones crónicas. Existe un número significativo de pacientes que tienen los valores del hematocrito y de la hemoglobina en el límite inferior de la normalidad; de hecho la definición de los límites normales hace que el 2,5% de las personas sanas se encuentren por debajo del nivel. 1 Las manifestaciones clínicas de la anemia dependen del grado, de la rapidez de instauración, de la función cardiovascular del paciente y de su función pulmonar. La anemia puede manifestarse clínicamente a través del sistema nervioso central por trastornos de la función cognitiva y estado de humor. En el sistema cardiovascular y respiratorio por taquicardia, debilidad y dísnea de reposo o al ejercicio. Otros síntomas son: mala perfusión renal y retención de

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fluidos, alteraciones del tránsito gastrointestinal, alteraciones menstruales, pérdida de la libido e impotencia, déficit inmunitario y mala perfusión cutánea. Tabla I. Causas de la anemia Mecanismo Proporción (%) Hemorragia aguda 25% Deficiencia de hierro 25% Infección/Inflamación 25% Hemólisis/Insuficiencia medular 15% Megaloblastosis 10% Tabla II. Clasificación morfológica de las anemias

Microcíticas y/o hipocromas (VCM<80; HCM<28): ferropénica Talasemias A. Enfermedad crónica (algunas) Sideroblástica (algunas) Normocíticas (VCM:80-100): Hemolíticas Hemorragias agudas Aplasia medular (la mayoría) Anemia enfermedad crónica (casi todas) Síndromes mielodisplásicos (algunos) Infiltración medular Macrocíticas (VCM >100): Megaloblásticas: déficit de ácido fólico y vit. B12 Hepatopatias. Alcoholismo Hipotiroidismo Aplasia medular (algunas) Síndromes mielodisplásicos (algunos) Reticulocitosis extremas

2. ¿Cómo se regula la eritropoyesis? El control del nivel circulante de hematíes es ejercido por una hormona glucoproteica, la eritropoyetina, cuya concentración plasmática depende del equilibrio existente entre la capacidad de liberación de oxígeno de la sangre y los requerimientos del mismo por parte de los tejidos. La hipoxia incrementa la producción de eritropoyetina, y la fuente más importante de esta sustancia es el aparato yuxtaglomerular renal, aunque pueden producirse también pequeñas cantidades en el hígado. La regulación de la producción de eritropoyetina se realiza a partir de un primer estímulo hipóxico o de disminución de la masa eritrocitaria que actúa sobre un sensor de oxígeno renal. La respuesta es la síntesis de eritropoyetina por las células intersticiales peritubulares del riñón. La eritropoyetina actúa sobre las células progenitoras eritroides de la médula ósea

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(Fig. 1) con un incremento de la masa eritrocitaria y consiguiente aumento de la hemoglobina.2 Por cada 100 eritrocitos circulantes existen en la médula ósea 2 precursores nucleados y 2 reticulocitos. El tiempo que transcurre desde la división hasta la diferenciación del normoblasto más precoz hasta la liberación del reticulocito a la circulación, oscila entre 5 y 7 días. En situaciones de estímulo intenso de la eritropoyesis, como ocurre en condiciones de hemólisis crónica, la concentración de eritropoyetina plasmática aumenta varias veces su valor normal, y a consecuencia de ello, la médula ósea puede incrementar la tasa de producción de eritrocitos en unas seis o siete veces, así como reducir el tiempo de maduración celular en la propia médula en 3 ó 4 días. El número de reticulocitos en sangre periférica también aumenta. Tras un estímulo intenso sobre la eritropoyesis, como puede ser la existencia de un episodio hemorrágico agudo, el número de reticulocitos en sangre se eleva de forma progresiva entre los dos y diez días siguientes permaneciendo luego estable para, finalmente, caer de forma más lenta y menos regular hasta que se reponen los eritrocitos perdidos; si la hemorragia continúa, el número de reticulocitos sanguíneos permanece elevado.1

3. ¿Qué complicaciones tiene la anemia?

La anemia es una disminución de la capacidad de oxígeno de la sangre y es un hallazgo común en el paciente quirúrgico. Para asegurar una buena evolución del paciente quirúrgico, debe tenerse en cuenta el impacto de la anemia en los mecanismos hemostáticos fisiológicos, así como el estrés quirúrgico o la recuperación de la intervención. En los pacientes anémicos, la mortalidad está asociada habitualmente a una incapacidad para restaurar la perfusión y el aporte de oxígeno a órganos vitales, y la morbilidad está asociada a la incapacidad para restaurar la perfusión y el aporte de oxígeno a órganos no vitales. 3 La importancia del valor de la hemoglobina radica en que su concentración es el mayor determinante del contenido arterial de oxígeno. La mayor parte del oxígeno es transportado por la hemoglobina y sólo una pequeña parte va disuelto por el plasma. (Fig. 2) Ca O2= (Hb x 1,34 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031) Ca O2= (15 g/dl x 1,34 x 0,97) + (100 x 0,0031) = 19,5 + 0,31 = 20 mL O2/100 mL sangre Este cálculo demuestra que la cantidad de oxígeno disuelta en plasma es casi testimonial comparada con la cantidad transportada por la hemoglobina. Teniendo en cuenta que el factor de unión a la oxihemoglobina es constante 1,34, y que en condiciones normales la saturación de oxígeno permanece constante (0,97-0,99), podemos considerar que el contenido arterial de oxígeno varía casi linealmente con la concentración de hemoglobina. Aporte de oxígeno = Gasto cardíaco x Ca O2 (contenido arterial de O2 ) Un gran estudio retrospectivo en pacientes ancianos intervenidos de cadera, con valores de Hb tan bajos como 8 g/dL no influenció en la mortalidad a los 30

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y 90 días, sugiriendo que este nivel es seguro en pacientes intervenidos de cirugía ortopédica.4 Sin embargo, existen estudios que sugieren que, un mayor nivel de hemoglobina en el período postoperatorio mejora la recuperación funcional del paciente con fractura de cadera.5 4. ¿Cómo compensamos la anemia? Cuando se produce una hemorragia aguda disminuye la presión sanguínea, y desencadena la liberación de catecolaminas, con producción de vasoconstricción, aumento de la contractilidad cardiaca, y aumento del gasto cardíaco. Este proceso fisiológico normaliza el aporte de oxígeno aumentando el flujo sanguíneo. Si se controla la hemorragia , el movimiento de fluidos entre los compartimentos llevará a una normalización del volumen sanguíneo. Sin embargo si la hemorragia continúa, la vasoconstricción es prolongada, y la subsiguiente disminución en el gasto cardíaco es seguida por hipoxia tisular, lesión tisular, y eventual disfunción o insuficiencia orgánica. La disminución de la hemoglobina con mantenimiento de la normovolemia provoca una disminución aguda de la capacidad de transporte de oxígeno. Ante esta disminución se produce un aumento del gasto cardíaco y del índice de extracción de oxígeno. Estos factores de compensación pueden actuar mientras se mantiene la volemia. Si se mantiene la normovolemia la amplitud del aumento del gasto cardíaco depende del grado de hemodilución y es debido a un aumento del volumen sistólico relacionado a una disminución de la viscosidad sanguínea, responsable de un mayor retorno venoso y de la disminución de la poscarga ventricular. El segundo mecanismo compensatorio para mantener el transporte de oxígeno a los tejidos en función de su demanda metabólica es aumentando la extracción periférica de oxígeno. A nivel sistémico existe una redistribución del gasto cardíaco hacia territorios con necesidades metabólicas elevadas como el corazón o el cerebro con vasoconstricción del territorio esplácnico. Existen numerosos factores, con capacidad de desviar la curva de disociación de la hemoglobina, así la acidosis (tanto metabólica como respiratoria), la hipertermia, el aumento de 2,3 di-fosfoglicerato (DFG), o los anestésicos inhalatorios desvían la curva a la derecha, es decir, disminuyen la afinidad de la Hb por el oxígeno. La alcalosis, la hipotermia y la disminución del DPG, desvían la curva a la izquierda, es decir aumentan la afinidad de la HB por el oxígeno. En portadores de anemias crónicas existe a nivel tisular un desplazamiento de la curva de disociación de la hemoglobina, vinculada a una elevación de 2,3-difosfoglicerato en los hematíes. Esto produce una disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, facilitando así, la liberación de oxígeno a nivel tisular. 6 (Fig. 3) 5. ¿Cómo afecta la anemia a la cirugía? Cuando existe una hemorragia durante la cirugía, existe una disminución del volumen intravascular y una reducción en la capacidad del transporte del oxígeno. A medida que existe una disminución del volumen intravascular se produce una taquicardia y una vasoconstricción compensatoria para intentar preservar el gasto cardíaco.

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La presencia de una anestesia va a alterar la respuesta a la disminución del aporte de oxígeno. La anestesia reduce los mecanismos compensatorios del sistema cardiovascular a la disminución al aporte de oxígeno, pero simultáneamente reduce el consumo de oxígeno. El mantenimiento de la normovolemia es el primer paso para mantener una adecuada perfusión tisular. La anemia está mal tolerada en los pacientes en los que los mecanismos compensatorios están deteriorados, como disfunción cardíaca, infarto de miocardio o administración de inotrópicos negativos.7 Estos factores van a impedir o a disminuir la respuesta del incremento del gasto cardíaco a la anemia. (tabla III) Tabla III. Factores que impiden un aumento del gasto cardíaco en respuesta a la anemia

Hipovolemia Enfermedad coronaria Disfunción valvular Descompensación cardíaca Agentes inotrópicos negativos Distrés respiratorio Sepsis, síndromes inflamatorios sistémicos Síndromes de isquemia-reperfusión Hipotermia Agentes alfa-bloqueantes 6. ¿Qué es el trigger transfusional? Podríamos definir el trigger transfusional como el conjunto de circunstancias que hacen de una transfusión, un acto razonable y para el cual no se necesita otra justificación. Existen muchos factores que nos harán decidir si un paciente va a tolerar la anemia sin ningún riesgo, o si, por el contrario, vamos a administrarle hematies. El valor más objetivo es el nivel de hemoglobina en sangre. En conferencias de consenso por grupos de expertos han definido cuál o cuales son los niveles de hemoglobina aceptados. Es evidente que no se puede dar un valor concreto para todos los pacientes, sino que se da un rango de valores. Se ha definido una hemoglobina entre 7 y 9 g/dl.8,9 El trigger clínico está constituido por los signos y síntomas clínicos de la anemia. La existencia de enfermedad cardiovascular y especialmente enfermedad coronaria va a determinar una menor tolerancia a la anemia. El trigger fisiológico puede definirse como el constituido por la medición del aporte de oxígeno a los tejidos. Se han definido varios parámetros para determinar el mantenimiento de aporte de oxígeno a los tejidos. La saturación venosa mixta de oxígeno se ha utilizado como trigger en estudios de investigación.10 7. ¿Qué es la masa eritrocitaria? La masa eritrocitaria la podemos definir como el producto del hematocrito por el volumen plasmático.

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Masa Eritrocitaria (ME) = Htº x volumen plasmático Para el cálculo del volumen plasmático puede hacerse a través de diversas fórmulas. La más aplicada es la que multiplica el peso del paciente por 70 mL/Kg. para el hombre y 65 mL/Kg. para la mujer. Esta fórmula es bastante precisa siempre que el individuo tenga una constitución física normal, pero para los individuos obesos el factor baja a 60 mL/Kg. para el hombre y 55 mL/Kg. para la mujer y para individuos musculosos el factor sube a 75 mL/Kg. para el hombre y 70 mL/Kg. para la mujer. Otra forma de cálculo de la volemia es aplicando la fórmula utilizada por Brecher: 11 Volumen plasmático = superficie corporal x (2530) para el sexo masculino Volumen plasmático = superficie corporal x (2430) para el sexo femenino La importancia del concepto de masa eritrocitaria radica en que es el único parámetro para conocer realmente el número de hematies que hay en un litro de sangre ya sea con un hematocrito del 22% o del 44%, ya que es evidente que en el segundo caso habrá el doble de hematies que en el primero. 8. ¿Qué papel tiene el metabolismo del hierro en la anemia? El hierro es el elemento esencial para la eritropoyesis y la síntesis de hemoglobina. El aporte de hierro al organismo sólo se realiza por la absorción del hierro de la dieta en la porción proximal del intestino delgado. Para estar disponible para la síntesis de hemoglobina, el hierro debe unirse a una proteína transportadora, la transferrina. El complejo hierro-transferrina circula en el plasma y se une a los receptores de la transferrina en la superficie de las células eritroides de la médula ósea. La internalización del complejo hierro-transferrina por endocitosis mediada por receptor es seguida por una liberación del hierro del complejo con la transferrina en vesículas en la célula eritroide. Dentro de la célula eritroide, el hierro se incorpora en el grupo heme (y finalmente la hemoglobina) o se une a la apoferritina para formar ferritina. (Fig. 4 y 5). La hemorragia es la causa más importante de deficiencia de hierro. Cuando se pierde sangre se inicia un balance negativo en el ciclo del hierro: el gasto excede al aporte. Eventualmente la falta de depósitos de hierro se convierte en el factor limitante en la eritropoyesis. Habitualmente el fallo de la eritropoyesis es debido a una deficiencia de hierro, pero también a la insuficiencia renal y a trastornos endocrinos.2 9. ¿Cómo podemos valorar los depósitos de hierro e el organismo? Bajo condiciones normales, la eritropoyesis depende de la presencia de eritropoyetina y de hierro funcionalmente disponible. En los últimos años se ha producido un enorme avance en el manejo de la anemia y de las técnicas de ahorro de sangre para la cirugía programada. La aparición en el mercado de sustancias como la eritropoyetina de 40.000 UI en el año 2000 y el hierro sacarosa endovenoso sin efectos colaterales, ha marcado un gran paso hacia la preparación de los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía

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sangrante. En primer lugar permite el tratamiento de la anemia en el preoperatorio, y en segundo lugar permite manejar al paciente que se va a someter a técnicas de autotransfusión, sin llevar al paciente a quirófano anémico, ya que la terapia con hierro y/o eritropoyetina nos permitirá corregir el déficit de hierro y/o de eritropoyesis. La correcta comprensión del hierro corporal, así como sus compartimentos de depósito y funcional, nos permitirá un mejor manejo terapéutico de la anemia y de la optimización de la autotransfusión y del tratamiento con eritropoyetina. El hierro es un elemento esencial para las células vivas y participa en un número considerable de mecanismos fisiológicos. El hierro se almacena en dos formas, la ferritina y la hemosiderina, y se transporta a través de una glicoproteína, la transferrina. El hierro se incorpora a varias proteínas, la más importante es la hemoglobina. Cualquier trastorno en la síntesis de hemoglobina, tiene repercusiones importantes en la producción de hematíes o su supervivencia. La deficiencia de hierro lleva a una anemia microcítica-hipocroma, que puede ser severa. El atrapamiento de hierro en los macrófagos, como sucede en los estados inflamatorios, lleva a la anemia de las enfermedades crónicas y la incapacidad del hierro para ser incorporado en la protoporfirina lleva a las distintas formas de anemia sideroblástica.11,12 10 ¿Qué determinaciones analíticas realizamos para valorar el estado del hierro? Existen diversos tests para valorar el estado del hierro. Sin embargo para la valoración de los depósitos de hierro, la única medición ampliamente disponible es la concentración de ferritina sérica.13,14 FERRITINA SERICA La ferritina se produce en la célula como respuesta al aumento del contenido de hierro. Los niveles de ferritina están en relación directa con el contenido celular de ferritina. Los valores de la ferritina disminuyen en proporción directa a medida que disminuyen los depósitos de hierro. Pero una vez los depósitos de hierro se han agotado, la concentración de ferritina llega a un plateau a un nivel aproximado de 12 ng/mL, disminuyendo lentamente a medida que disminuye el compartimento funcional. Por ello la ferritina es un indicador excelente del compartimento de depósito, pero da muy poca información sobre el compartimento funcional. Existen situaciones que pueden confundir la interpretación de la ferritina sérica. La infección, la inflamación y la neoplasia pueden aumentar la concentración de la ferritina sérica de forma desproporcionada al estado de hierro de depósito. La ferritina se comporta como un reactante de fase aguda. La ingesta excesiva de alcohol y la lesión del parénquima hepático también aumentan la ferritina de forma desproporcionada a los depósitos de hierro. SATURACIÓN DE LA TRANSFERRINA

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El porcentaje de la saturación proporciona un reflejo instantáneo del compartimento de trasporte, pero es demasiado lábil para tener valor como determinación única. RECEPTOR SOLUBLE DE LA TRANSFERRINA (sTfR) En el suero humano existe una forma soluble del receptor de la transferrina, cuyos niveles están en proporción a la magnitud del déficit de hierro tisular. La función principal del receptor de la transferrina es unir la transferrina e internalizarla. Todas las células corporales expresan receptores de la transferrina en su superficie. La expresión más alta es en los tejidos que precisan un gran aporte de hierro continuo. En los humanos, el 75% de receptores de la transferrina se encuentran en los precursores eritroides en la médula ósea. El receptor sérico de la transferrina es una forma soluble del receptor intacto, producido por segmentación proteolítica, que puede ser detectado por métodos inmunológicos sensibles. Su concentración nos proporciona una medida directa de la expresión del receptor tisular total y en consecuencia nos mide la magnitud de la masa precursora eritroide y la severidad de la deficiencia de hierro tisular.15,16 En la anemia ferropénica existe un aumento de 3 a 5 veces en la concentración del receptor de la transferrina. A medida que se produce una disminución en el contenido de hierro, la concentración de sTfR se mantiene estable hasta que se ha agotado el compartimento de depósito. Este punto se corresponde a un valor de ferritina de aproximadamente 12 ng/mL. A partir de este punto, a medida que el compartimento funcional se deplecciona de hierro, la concentración del receptor de la transferrina aumenta progresivamente en proporción inversa a la magnitud del déficit de hierro. A medida que empieza a fallar el compartimento funcional, la concentración de hemoglobina empieza a caer. Entre el punto que va desde la depleción del hierro de depósito y la aparición de anemia, la única técnica que nos mide de forma precisa el déficit de hierro es la concentración del receptor de la transferrina. La concentración de ferritina sérica puede elevarse por la lesión hepática y la inflamación. Sin embargo el receptor de la transferrina no se modifica y nos permite distinguir entre la anemia de las enfermedades crónicas de la anemia por deficiencia de hierro. Los falsos positivos para el receptor de la transferrina son las anemias hemolíticas (pueden aumentar hasta 5 veces su valor normal) o la eritropoyesis inefectiva asociada a anemia megaloblástica, mielodisplasia y talasemia major que pueden aumentar hasta 10 veces su valor normal. Sin embargo, en estos casos la concentración de ferritina está elevada. 11. ¿Cuantas etapas podemos distinguir en la valoración del hierro corporal? Podemos diferenciar cuatro etapas en el desarrollo de déficit de hierro.17 (Fig 5) Etapas en la valoración del hierro corporal

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ETAPA I: Hierro de depósito normal. Hierro funcional normal. ETAPA II: Déficit de hierro de depósito. Hierro funcional normal. ETAPA III: Déficit de hierro de depósito. Déficit funcional de hierro. ETAPA IV: Déficit de hierro de depósito. Déficit funcional de hierro. Anemia ETAPA I: Es el estado en el que tanto los depósitos de hierro, como el hierro funcional tiene unos niveles normales. El valor de la ferritina nos dará una aproximación de la magnitud del depósito de hierro. Existen situaciones en las que existe una elevación del valor de la ferritina, en estados de inflamación e infección. ETAPA II: En esta etapa existe una disminución del valor de la ferritina. El hierro funcional, medido por el receptor de la transferrina es normal. La eritropoyesis se mantiene con normalidad. ETAPA III: En esta etapa existe una disminución del valor de la ferritina (hierro de depósito) y un aumento de receptor de la transferrina (disminución del hierro funcional). La eritropoyesis se mantiene con normalidad o empieza con hemoglobinización deficiente. ETAPA IV: En esta etapa existe una disminución del valor de la ferritina (hierro de depósito) y un aumento de receptor de la transferrina (disminución del hierro funcional). Además aparece una anemia. Etapas I II III IV Ferritina N Disminuida Disminuida Disminuida Receptor soluble de la transferrina

N

N

Elevado

Muy elevado

anemia No No No o leve Si

El diagnóstico de anemia ferropénica en una valoración preoperatoria no es siempre fácil. La distinción más difícil es entre la anemia por déficit de hierro y la anemia asociada a las enfermedades crónicas, la inflamación y las neoplasias, referidas como anemia de las enfermedades crónicas (AEC). Debido a que estos trastornos deterioran la liberación del hierro de depósito, inducen las mismas alteraciones en los hematíes que las que existen en la deficiencia de hierro y causa una elevación de los valores de ferritina. A diferencia de la ferritina, el receptor soluble de la transferrina no es un reactante de fase aguda y permanece normal en las enfermedades crónicas. Si la anemia es debida a una inflamación crónica o a una infección, un nivel de receptor de la transferrina normal, nos ayudará a descartar la anemia por deficiencia de hierro. Sin embargo, la anemia megaloblástica por deficiencia de

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vitamina B12 y ácido fólico, también pueden causar una elevación del receptor de la transferrina.

12. ¿Cómo calculamos la hemorragia quirúrgica? La cuantificación de la hemorragia para una cirugía no debe contar sólo la que sucede durante la intervención sino que la hemorragia en el período postoperatorio puede revestir mayor importancia. Por ejemplo en la intervención de prótesis de rodilla, la hemorragia intraoperatoria es casi nula, mientras que la hemorragia en el período postoperatorio constituye la mayor pérdida de sangre de toda la intervención. La cuantificación de las pérdidas sanguíneas debidas a una intervención quirúrgica pueden medirse en mililitros de sangre, pero es probable que no tengan el mismo hematocrito en todos los pacientes, ni en un mismo paciente en distintos momentos durante la intervención o en los drenajes postoperatorios. Además, existen muchos factores subjetivos en esta valoración y es preciso hablar de masa eritrocitaria en vez de sangre. Es pues necesario que para todos los estudios de hemorragia quirúrgica y utilización de técnicas de ahorro de sangre hablemos de la sangre en una misma unidad, o sea, en masa eritrocitaria. La hemorragia quirúrgica debería expresarse en mL de masa eritrocitaria, o sea, en volumen de eritrocitos perdidos, o lo que es lo mismo, en la cantidad de sangre perdida si tuviera un hematocrito del 100%. La forma más fiable de calcular la hemorragia quirúrgica es utilizar la siguiente fórmula, en la que tendremos en cuenta dos componentes:18,19 1- Hemorragia no compensada por la transfusión: Es la hemorragia quirúrgica que no se compensa por la transfusión, ya que se tolera una disminución del hematocrito del paciente. La masa eritrocitaria (ME) perdida es la diferencia de la masa eritrocitaria preoperatoria y la masa eritrocitaria al 5º día postoperatorio. ME perdida = ME preoperatoria - ME 5º día postoperatorio ME perdida = volemia (htº inicial – htº 5º día) O sea que conociendo el hematocrito en el preoperatorio y al 5º día del postoperatorio podemos calcular la masa eritrocitaria perdida. 2- Hemorragia compensada por transfusión: Si el paciente es transfundido en el período desde el hematocrito inicial al del 5º día, debe hacerse una rectificación a la fórmula sumándole la masa eritrocitaria transfundida. Se calcula que un concentrado de hematíes contiene aproximadamente 150 mL de masa eritrocitaria. La fórmula queda: ME perdida = volemia (htº inicial – htº 5º día) + ME transfundida 13. ¿Qué prevalencia de anemia tienen los pacientes programados para cirugía?

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El 70% de artroplastias se realizan en pacientes con artritis degenerativa asociada al proceso de envejecimiento. La mayoría de estos pacientes tienen más de 65 años y además de patología asociada como hipertensión arterial, la anemia es un hallazgo preoperatorio frecuente en el paciente para artroplastia. Sus causas son multifactoriales, como el tratamiento con AINES, corticoides y la anemia asociada a enfermedades crónicas. El tratamiento con AINES se prescribe de forma rutinaria para el manejo de una gran variedad de trastornos articulares, como la osteoartritis, la osteonecrosis y la artritis inflamatoria. La gastritis es un efecto colateral frecuente que produce una pérdida crónica de sangre a través de la mucosa intestinal. La anemia resultante puede quedar subclínica hasta el momento de la evaluación preoperatoria, cuando se evidencia una hemoglobina por debajo del valor normal. Puede existir una historia de melenas o heces negras sugestiva, pero no siempre está presente. La anemia de enfermedades crónicas también puede estar presente en el paciente que precisa recambio de prótesis. Los trastornos inflamatorios de las enfermedades crónicas como la artritis reumatoide pueden causar una anemia normocítica y normocrómica (“anemia de enfermedades crónicas”) por una depresión de la eritropoyesis. 20 Un estudio prospectivo multicéntrico europeo (OSTHEO) con casi 4000 pacientes intervenidos de cirugía ortopédica electiva encontró que el 31% de los pacientes tenían una hemoglobina inferior a 13 g/dL.21 Un estudio análogo en USA con 9500 pacientes aporta una prevalencia preoperatorio del 35%.22 13. ¿Qué es la “anemia de enfermedades crónicas”? Con este nombre se define la anemia asociada a enfermedades de larga evolución, como las infecciones crónicas, las conectivopatías y las neoplasias. Esta anemia asociada a los trastornos inflamatorios generalmente es moderada y normocítica normocrómica. En estos pacientes existe una disminución de la supervivencia de los hematíes, una respuesta medular deteriorada y una alteración del metabolismo del hierro. El hierro es secuestrado en el hígado, bazo, nódulos linfáticos y membranas sinoviales, previniendo así su reutilización para la síntesis de hemoglobina. Analíticamente se produce una disminución de la saturación de la transferrina. La cifra de reticulocitos es normal. Los valores séricos de ferritina están elevados. Tabla IV. Causas principales de las anemias de enfermedades crónicas Infecciones crónicas Pulmonares Endocarditis bacteriana subaguda Osteomielitis Pielonefritis e infecciones urogenitales crónicas Infecciones crónicas por hongos Meningitis

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SIDA Procesos inflamatorios crónicos no infecciosos Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Fiebre reumática Traumatismos graves Abscesos estériles Hipotermia e hipertermia Neoplasias Linfomas Leucemias Carcinoides Mieloma múltiple Otros procesos Insuficiencia cardíaca congestiva Diabetes mellitus descompensada tromboflebitis El principal defecto es un fallo de la eritropoyesis para compensar un discreta disminución en la vida media de los eritrocitos. Se ha teorizado que el crecimiento del progenitor eritroide puede ser inhibido por citokinas e interleukinas. Estos mediadores inhiben la eritropoyesis mediante la inhibición de la eritropoyetina y por otro lado bloquearían su efecto sobre los precursores eritroides, causando una anemia leve o moderada. 23 La importancia fundamental de esta anemia es su elevada frecuencia y por el interés de establecer un diagnóstico correcto, excluyendo otras causas de anemia. Anemia y cáncer: Los pacientes con cáncer son un grupo especial de pacientes con anemia por enfermedades crónicas, ya que a esta causa de anemia se le debe añadir la inducida por los tratamientos oncológicos como la radioterapia y la quimioterapia. La anemia es la complicación más frecuente en los pacientes con cáncer y a pesar de parecer que no tiene repercusión clínica se ha demostrado que es un factor de riesgo para el desarrollo de anemia sintomática y de necesidad de transfusión. La anemia también es un factor pronóstico independiente de supervivencia y con un efecto de radiorresistencia con impacto negativo en los tratamientos de radioterapia. La relación entre la hipoxia y la respuesta y supervivencia con quimioterapia está bien establecida y durante la radioterapia se deben mantener niveles de Hb por encima de los 10 g/dL. La anemia tiene además un efecto favorecedor de la angiogénesis y las metástasis. Por todo ello la presencia de anemia en pacientes con cáncer tiene implicaciones sobre su calidad de vida, su pronóstico y sobre los resultados de los tratamientos oncológicos. Por todo ello es necesario considerar el tratamiento de la anemia en el paciente con cáncer como parte fundamental de su tratamiento de soporte.24,25 14. ¿Qué papel tiene el déficit de ácido fólico y Vitamina B12 en la anemia?

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Las deficiencias de vit. B12 y/o ácido fólico son las causas más frecuentes de anemia megaloblástica. Además de alterar la serie roja, también afecta a los granulocitos y megacariocitos. El ácido fólico es un componente alimenticio esencial. Existe en mayor abundancia en las verduras de hojas verdes, espárragos, brócoli, habas, limones, plátanos, melones, hígado, riñones, levadura y hongos. Diariamente se precisa de 25 a 50 gramos de folato, aumentando en situaciones fisiológicas, como el embarazo o períodos de crecimiento. La vitamina C aumenta su absorción y el alcohol la disminuye. Si el consumo diario es inferior a 5, se desarrolla anemia en 3 ò 4 meses. Pueden desarrollar con frecuencia esta patología, pacientes que siguen dietas especiales y ancianos malnutridos, alimentados con leche o té y galletas y pan tostado. Las causas más frecuentes para sospechar un déficit de ácido fólico se exponen en la tabla V.26 Las necesidades diarias de vit. B12 son de 2 a 3 gramos. A pesar de una dieta sin vit. B12, la deficiencia no se presentaría hasta después de varios años. La vit. B12 está presente en la proteína animal y la deficiencia dietética primaria es rara excepto para los vegetarianos estrictos. Antes de realizar ningún tratamiento, deben determinarse niveles séricos de ácido fólico y vit. B12, y ser tratados según los resultados. No se debe iniciar un tratamiento con ácido polínico sin vit. B12, ya que ello podría agravar las lesiones neurológicas. Tabla V. Causas más frecuentes de déficit de ácido fólico en el paciente quirúrgico Aporte insuficiente Ancianos malnutridos Alcoholismo Aumento de las necesidades: neoplasias, fisiológica Malabsorción Gastrectomía, Crohn, hipotiroidismo, alcoholismo Utilización defectuosa Avitaminosis C Déficit de vit. B12 15.¿Los pacientes de cuidados intensivos tienen anemia? La anemia es un diagnóstico común en los pacientes de cuidados intensivos. Ahsen y col.27 encuentran en un estudio prospectivo que casi el 75% de los pacientes de cuidados intensivos desarrollan anemia durante su estancia y un tercio de los pacientes reciben concentrado de hematíes. Sus causas se exponen en la tabla VI. Sin embargo se cree que existe como factor final común, un bloqueo de la respuesta a la eritropoyetina endógena como respuesta a la anemia y a la hipoxemia. El patrón de esta anemia es parecido al de las anemias de enfermedades crónicas. Esta población de pacientes esta afectada por procesos metabólicos, respiratorios, cardiovasculares y fisiopatológicos que predisponen esta población de pacientes a las consecuencias adversas de la anemia tales como el riesgo potencial de infarto de miocardio y muerte. Hasta ahora, el único tratamiento de la anemia en UCI ha sido la transfusión. La finalidad de esta

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transfusión es incrementar el aporte de oxígeno, sin embargo, no se ha demostrado que se acompañe de un mayor consumo de oxígeno. También es posible que los pacientes críticos tengan un riesgo aumentado de consecuencias adversas a la transfusión alogénica, sobre todo los efectos inmunosupresores y microcirculatorios de los hematíes. 28

Tabla VI. Causas de anemia en la UCI Hemorragia quirúrgica o traumática Requerimiento de 2-4 U hematies/semana Producción inapropiada de EPO: mediadores inflamatorios sepsis Muestras de sangre frecuentes Hemorragia gastrointestinal

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