Anestesia en Cirugia de Aparato Urogenital

7/24/2019 Anestesia en Cirugia de Aparato Urogenital

1/12

ANESTESIA EN LA CIRUGA DEL APARATO UROGENITAL,EN LA INSUFICIENCIA RENAL Y TRASPLANTE RENAL

Dr. A. Villalonga. Hospital Univrsitari ! Girona Do"tor #osp Tr$ta

CONSIDERACIONES GENERALES

En los ltimos aos, los avances ms importantes de la ciruga urolgica han sido la

litotricia, los ureteroscopios flexibles de alta calidad que permiten la endoscopia del

tracto urinario superior y la ciruga laparoscpica urolgica. recuentemente el paciente

urolgico suele ser de edad avan!ada y presentar patologa acompaante como

bronquitis crnica, hipertensin, cardiopata isqu"mica, insuficiencia renal o paraple#ia,

por lo que es importante reali!ar una meticulosa visita preoperatoria, para valorar su

estado y el riesgo anest"sico reali!ando las pruebas complementarias que sean

necesarias y tratar las carencias o deficiencias detectadas.

CONSIDERACIONES ANAT%&ICAS

El polo superior de los riones est situado a nivel de $%&, y el inferior a nivel de '(, su

inervacin deriva desde $%& a '&. 'os riones contienen fibras adren"rgicas que

penetran con las arterias renales y tienen una funcin predominantemente

vasoconstrictora. 'os rganos urolgicos p"lvicos y los genitales externos tienen

inervacin somtica simptica y parasimptica. 'as fibras motoras de la pared de lave#iga urinaria, las fibras inhibitorias del esfinter visceral interno, asi como las fibras

vasodilatadoras de los sinusoides cavernosos er"ctiles del pene proceden de )& y )(. 'a

estimulacin de los nervios parasimpticos produce contraccin de las musculatura

vesical y rela#acin del esfinter de la ve#iga. El dolor visceral procedente de la ve#iga,

prstata, recto y ur"teres es referido al rea escrotal, ombligo, nalgas y cara posterior de

los muslos. 'os nervios aferentes discurren a lo largo de los nervios autonmicos desde

la periferia hasta la m"dula espinal. 'a estimulacin del sistema nervioso simptico

produce rela#acin de la ve#iga y contraccin del esfinter vesical. 'a inervacin

sensitiva de la ve#iga urinaria se deriva desde $%* hasta el rea sacra, por lo tanto

cuando se reali!a anestesia locorregional se requieren alcan!ar niveles hasta $%* para

yugular la sensacin dolorosa ocasionada por la distensin vesical. +ado que lostestculos derivan embriolgicamente de niveles superiores y descienden al escroto, la

anestesia locorregional debe alcan!ar niveles de $%* para anular los estmulos

provocados por la traccin de los testes durante la orquidopexia. 'os pacientes

parapl"#icos suelen requerir frecuentes cistoscopias, si la lesin est situada por encima

de $, los estmulos producidos por la distensin de la ve#iga o la cateteri!acin urinaria

pueden desarrollar un cuadro de hiperreflexia autonmica carecteri!ado por una

hiperactividad simptica generali!ada -hipertensin paroxstica, bradicardia, arritmias

cardiacas, etc..

POSICIONES OPERATORIAS EN LA CIRUGA UROL%GICA


2/12

'a ciruga urolgica requiere frecuentemente posiciones anatmicas for!adas que

conllevan efectos fisiolgicos adversos para los pacientes. +ichas posturas son/ la de

$rendelenburg para la ciruga intrap"lvica, la de litotoma para los procedimientos

cistoscpicos, los decbitos laterales con la !ona renal en posicin elevada, el decbito

prono en la nefrolitotoma percutnea y la posicin semisentada con el paciente

sumergido en agua para la litotricia. 'os cambios posturales tendrn que reali!arselentamente, en especial en el paciente con anestesia regional o con compromiso

vascular, comprobando frecuentemente su estado hemodinmico, por si fuera necesaria

la administracin de lquidos o vasoconstrictores. )e han de almohadillar

convenientemente las !onas de presin para evitar necrosis o lesiones nerviosas que

tambi"n pueden ser provocadas por hiperextensin del bra!o o por rotar la cabe!a hacia

el lado opuesto del bra!o que est en abduccin.

ANESTESIA REGIONAL

+esempea un papel importantsimo en urologa, por ser la mayora de las

intervenciones en el abdomen inferior y perin". )in embargo, algunos pacientes adems

requieren sedacin o anestesia general superficial suplementarias, por la posicin

for!ada o por alargarse el procedimiento.

'os pacientes sometidos a ciruga genitourinaria sufren una incidencia mayor de

trombosis de las venas profundas de las piernas, se ha demostrado que el bloqueo

epidural disminuye este riesgo en relacin a la anestesia general. 'a anestesia epidural

puede ser til en la ciruga renal menor -nefrostomas, etc. pero para otros

procedimientos resulta muy incmoda para el paciente. 0dems, la ciruga mayor renal

conlleva el riesgo de problemas cardiovasculares y respiratorios y el peligro de apertura

de la pleura, por todo ello es preferible la anestesia general.

'a anestesia epidural ofrece algunas venta#as sobre la intradural, como son la

instauracin ms moderada del bloqueo simptico que no provoca cambios fisiolgicos

tan bruscos, la posibilidad de poder graduar con mayor precisin el nivel del bloqueo,

etc. 1or contra requiere ms tiempo y tiene un mayor ndice de fallos.

ANESTESIA PARA PROCEDI&IENTOS URETRALES ' VESICALES

'os examenes endoscpicos de la uretra, y ve#iga son unos de los procedimientos

urolgicos ms frecuentes que se reali!an frecuentemente ambulatoriamente, para el

diagnostico de la hipertrofia prosttica, de tumores vesicales y su exeresis y posterior

seguimiento, el tratamiento de las estenosis uretrales, y la cateteri!acin de los ur"teres.

'a anestesia para estos procedimientos vara desde la simple anestesia tpica para la

uretra peneana hasta la anestesia general, y la espinal. 2uando se elige la anestesia

general, una buena posibilidad en estos procedimientos, es utili!ar anest"sicos de vida

media breve y recurrir al uso de la mascarilla laringea.

0lgunas consideraciones a tener en cuenta en estos procedimientos son las siguientes/


3/12

()* &ar"apasos+2uando se utili!a el electrorresectoscopio puede interferir la funcinde los marcapasos a demanda, aunque la mayora -pero no todos revierten a un ritmo

asincrnico fi#ado en caso de interferencia el"ctrica. 'a interferencia electromagn"tica

puede ocasionar bradicardia, si el marcapasos permaneciera inhibido por la corriente del

resectoscopio, se puede colocar un imn sobre el marcapasos para pasarlo al ritmo

prefi#ado.

(* Uso ! "olorants+1ara identificar los ur"teres durante la cistoscopia -tambi"ndurante la prostatectoma abierta, se puede administrar indigo carmn al *,34 -5ml e.v.

o a!ul de metileno al %4 -%ml e.v. que colorear la orina. El primero tiene efectos

alfamim"ticos por lo que puede causar aumento de la resistencias vasculares e

hipertensin, el segundo puede provocar hipotensin.

(-* Priapiso+En ocasiones, al intentar introducir el resectoscopio, se producepriapismo que impide la reali!acin del procedimiento y puede ser motivo de diferir la

intervencin. )e han referido diversas soluciones a esta complicacin como la

administracin endovenosa de 6etamina y dia!epam, otra posibilidad es administrar enun cuerpo cavernoso de &78 ml de una dilucin de % mg de etilefrina -Efortil en %* ml

de suero fisiolgico.

(/* Esti$la"i0n !l nrvio o1t$ra!or por l rs"tos"opio+en ocasiones se puedeproducir la perforacin de la pared vesical porque el resectoscopio estimula el nervio

obturador, que discurre contiguo a la pared lateral de la ve#iga, provocando una

contraccin brusca de los msculos abductores y un despla!amiento de la ve#iga que

ocasiona la perforacin. 1ara evitarlo hay dos posibles soluciones, la anestesia general

con rela#antes musculares o el bloqueo percutaneo del nervio obturador, cualquier otra

t"cnica anest"sica por si sola no previene esta complicacin.

ANESTESIA PARA INTERVENCIONES EN LOS GENITALES E2TERNOS

2uando se utili!a anestesia general, dado que la !ona es muy reflexgena, se requiere

frecuentemente un plano profundo para prevenir la aparicin de hipertensin o

laringospasmo. 'os bloqueos nerviosos peneano, caudal, silla de montar, o epidural

bloquean esas respuestas. 9tra venta#a de las t"cnicas regionales es que proporcionan

una analgesia postoperatoria ms duradera.

'os procediminentos quirrgicos sobre escroto, testculos, epiddimo y las

reconstrucciones de los vasos deferentes se pueden reali!ar con anestesia intradural o

epidural. 'a ciruga urolgica peditrica del hipospadias, la circuncisin y orquidopexia

se pueden reali!ar ba#o anestesia general ligera complimentada con un bloqueo caudal

-%,&57%,5 mg:;g de bupivacaina al *,&54, o peneano segn el caso, inmediatamente

despu"s de dormir al nio.

PROSTATECTO&A


4/12

'a determinacin de la va de aborda#e para la reseccin de la prostata depende del

estado del paciente, del tamao de la glndula, y de la patologa de esta.

()* Prostat"to3a a1irta

)e puede reali!ar ba#o anestesia espinal o general. 'a eleccin de una u otra puede estarinfluenciada por el estado cardiopulmonar y mental del paciente y por la posicin

quirrgica. 2on la anestesia regional se ha referido una menor incidencia de trombosis,

asi como una disminucin de las perdidas hemticas. )e requiere alcan!ar niveles hasta

$%*.

(* Rs""i0n trans$rtral ! la pr0stata

'a reseccin transuretral de la prstata -


5/12

intersticial y, por consiguiente, la formacin de edema pulmonar. El hecho de que los

pacientes presenten o no sntomas de sobrecarga circulatoria depende de su estado

cardiovascular previo, de la cantidad de lquido irrigador absorbido, de la rapide! con

que se ha producido la absorcin y de la magnitud de la p"rdida de sangre

intraoperatoria. Evidentemente, tal situacin es muy dinmica, por lo tanto, el paciente

debe ser vigilado y monitori!ado cuidadosamente. En este sentido, la anestesiaintrarraqudea o epidural, suplementada slo con sedacin intravenosa suave, tiene la

venta#a de permitir al anestesilogo #u!gar sub#etivamente el estado del paciente durante

la operacin. 0dems, de este modo se evita tambi"n la depresin cardiovascular

asociada con la administracin de los potentes anest"sicos inhalatorios. 9tra venta#a de

la anestesia regional es que el bloqueo simptico que produce aumenta la capacidad

venosa y tiende a reducir la sobrecarga lquida intraoperatoria. )in embargo, se debe

tener en cuenta que cuando el bloqueo desaparece, la capacidad venosa disminuye de

modo agudo y, por lo tanto, puede producirse una sobrecarga circulatoria.

El empleo de soluciones de irrigacin isosmticas y no electrolticas ha reducido la

incidencia de complicaciones graves en el )@2, debido a que evita la aparicin de unaacusada hiposmolalidad extracelular y la consiguiente formacin de edema cerebral. )in

embargo, es probable que an se produ!can sntomas en el )@2, pues no ha variado la

incidencia ni el grado observados de hiponatremia. 2on niveles inferiores a %** mEq:l

se produce p"rdida de la conciencia y convulsiones. En ocasiones, se observan tambi"n

sntomas y signos de disfuncin cardiovascular secundarios a la hiponatremia, como

arritmias cardiacas, hipotensin y edema pulmonar, que se pueden asociar a los

procesos causados por sobrecarga de lquido.

'a absorcin de glicina -299B2B&@B& un aminocido no esencial, puede causar

sntomas de toxicidad sobre el )@2 como ceguera transitoria. Este aminocido tiene

una distribucin parecida a la del cido gamma7aminobutrico, un inhibidor de los

transmisores cerebralesA se ha sugerido que la glicina tambi"n es un importante

inhibidor de los transmisores, que actuara a nivel de la m"dula espinal y del tronco

enceflico. $ambi"n podra causar toxicidad sobre el )@2 como resultado de la

biotransformacin oxidativa de este aminocido en amoniaco. )e han referido retrasos

en el despertar de la anestesia despu"s de practicar la


6/12

de locali!acin intraperitoneal, o bien, una perforacin extraperitoneal de gran tamao

se propaga hacia el peritoneo. En estos casos, el dolor es generali!ado, en abdomen

superior, o referido del diafragma hacia la regin precordial o al hombro. $ambi"n se

han observado otros sntomas o signos, como palide!, sudacin, rigide! abdominal,

nuseas, vmitos e hipotensinA el nmero y la gravedad de estos sntomas y signos

dependen de la locali!acin y tamao de la perforacin y del tipo de lquido irrigadorempleado. 9tras complicaciones de la


7/12

la vena heptica y a la aurcula derecha. En estos pacientes pueden aparecer

insuficiencia circulatoria por oclusin completa de la vena cava por el tumor, o una

embolia pulmonar aguda intraoperatoria a causa de la diseminacin de fragmentos

tumorales. 1ara poder operarlos con cierto margen de seguridad, hay que definir

preoperatoriamente el grado de extensin de la lesin. Bay un pequeo porcenta#e de

casos en los que para evitar una eventual emboli!acin tumoral, se requiere lacirculacin extracorpreaA "sta tambi"n es necesaria a veces en los casos de extensin

tumoral a la porcin superior de la vena cava heptica, o cuanso existen alteraciones

importantes del retorno venoso.

LITOTRICIA E2TRACORP%REA POR ONDAS DE CHO5UE

?ntroducida en %38, la litotricia extracorprea por ondas de choque -'E92 es en la

actualidad el m"todo estandar de tratamiento de la litiasis renal. Esta t"cnica utili!a

ondas de choque de alta energa para fragmentar las piedras renales en partculas muypequeas que puedan pasar por la va urinaria. El paciente se coloca inicialmente sobre

un caballete controlado hidrulicamente que se introduce en un bao de aguaA para

locali!ar la litiasis renal con precisin se utili!a la fluoroscopia. 2uando "sto se ha

reali!ado, se practican de %*** a &*** descargas de %3***7&8*** voltios mediante una

bu#a sumergida. Babitualmente se requiere anestesia para la 'E92 porque algo de

energa se disipa entre la interfase piel7agua produciendo dolor. recuentemente se

utili!a el bloqueo epidural o la anestesia de conduccin, aunque tambi"n se ha utili!ado

la anestesia general, con ventilacin convencial o con ventilacin #et a altas frecuencias.

Esta ltima t"cnica es utili!ada para disminuir el movimiento de la litiasis durante la

respiracin. )e piensa que reduciendo el movimiento de la piedra, se aumenta el "xito

del procedimiento. )in lugar a dudas, cuando se utili!a la ventilacin #et a altas

frecuencias los movimientos de la piedra son menoresA sin embargo, no se ha

demostrado que el "xito del procedimiento me#ore con esta t"cnica.

2uando se utili!a la anestesia general, la mayora de los centros recurren a la ventilacin

convencial, pues la comple#idad de la ventilacin #et a altas frecuencias no est

#ustificada. )in embargo, si hay que manipular la piedra o colocar un cat"ter, la

movili!acin del paciente anestesiado a otro lugar puede presentar dificultades. Esta es

una de las ra!ones por la que algunos centros prefieren la anestesia regional. En

pacientes de alto riesgo se ha empleado la anestesia intercostal o el bloqueo regional de

la !ona complementado con sedacin ligera.

En relacin a la 'E92 hay una serie de consideraciones t"cnicas y fisiolgicas. 'a

monitori!acin de los pacientes en un bao de agua es difcil debido a la estructura de la

baera y a la distancia del paciente al equipo de anestesia. )in lugar a dudas la anestesia

regional tiene venta#as en este sentido. 'a inmersin en agua tambi"n dificulta la

obtencin de una seal clara del E2F, que es imprescindible para tempori!ar la

descarga de la onda de choque. 'as me#ores locali!aciones de las derivaciones son los

hombros y la lnea medio7axilar i!quierda, los electrodos deben cubrirse con un plstico

adhesivo de forma que permane!can secos en su lugar. El trasductor de la pulsioximetra

se debe colocar en la nari! o en la ore#a, me#or que en los dedos de las manos o los pies.

'os manguitos de velcro para la toma de la presin arterial se estropean cuando estninmersos en agua, por este motivo, los manguitos con su#eccin metlica son los que


8/12

habitualmente son ms utili!ados durante la 'E92. En un examen de 8( modelos

diferentes de marcapasos a demanda de inhibicin ventricular sumergidos en un bao

para 'E92 slo se encontraron problemas con tres de ellos. )in embargo, los

marcapasos programables podran sufrir alteraciones con la 'E92.

'a inmersin en agua tiene unos efectos fisiolgicos significativos sobre el sistemarespiratorio y cardiovascular y tambi"n en la regulacin de la temperatura corporal. El

retorno venoso se aumenta debido al aumento de la presin hidrosttica, aunque "sto es

parcialmente compensado por los efectos gravitatorios. +urante la inmersin disminuye

el volumen corriente y la capacidad residual funcional, tambi"n pueden haber cambios

en la perfusin debidos a la posicin anmala del paciente. )i la temperatura del bao

no se mantiene a (o2 puede aparecer hipo o hipertermia. 'os escalofros pueden ser

un verdadero problema, debido a que interfieren con la seal del E2F, produciendo una

interferencia y por lo tanto con el disparo de la onda de choque. 2uando se introdu#o la

'E92 frecuentemente aparecan arrtmias. Estas no estaban en relacin con la

inmersin, sino ms bien debido al problema de la tempori!acin de la onda de choque.

En la actualidad el mecanismo de disparo del litotrictor est diseado de forma quegenera una onda de choque &* ms despu"s de la onda


9/12

ANESTESIA EN LA INSU6ICIENCIA RENAL ' EN EL TRASPLANTE RENAL

Los pacientes con insufciencia renal candidatos a trasplante renalpuede que sean jvenes que estn relativamente bien despus de ladilisis, pero ms recuentemente suelen ser enermos crnicos de

edad media o avanzada con un estado sico bastante deteriorado.

Cuchos de ellos son diab"ticos crnicos con la patologa asociada a esta enfermedad/

?0C, arteriopata, neuropata -hipotensin ortosttica, gastroparesia, o de la 2,

rigide! articular, retinopata, etc. 0dems, en el preoperatorio hay que valorar la

afectacin que la uremia puede ocasionar en los diversos sistemas y aparatos/

Car!iovas"$lar+pericarditis, B$0, insuficiencia cardiaca, arritmias.

Rspiratorio+pleuritis, derrame pleural, propensin a la infeccin.

Hatol0gi"o+anemia -Bcto. %37&84, trastornos de la coagulacin, trombocitopenia yanomalas de la funcin plaquetar, aumento de la incidencia de hepatitis D y 2.

Rnal+descartar la acidosis metablica y los trastornos hidroelectrolticos-hipocalcemia, hipermagnesemia, etc.. Ger si se han conseguido los ob#etivos

postdilisis/ ; H 875 mEq:', D=@ I >* mg:4, creatinina I %* mg:4. 1uede haber

hipovolemia postdilisis si la perdida de peso es mayor de & ;g. )i hay hiperpotasemia

se podr recurrir a la administracin de glucosa, insulina, bicarbonato o de salbutamol.

En cuanto a la premedicacin hay que mantener el tratamiento habitual de estos

pacientes y aadir ranitidina y dia!epam.

6ara"olog3a anstsi0logi"a n la ins$4i"in"ia rnal

'a insuficiencia renal, por los cambios fisiopatolgicos que origina en los pacientes,

ocasiona una respuesta anmala a los agentes anest"sicos, principalmente aquellos que

tienen un aclaramiento renal. 'os frmacos insolubles en lpidos y altamente ioni!ados

-rela#antes musculares son directamente excretados por el rin. 'a enfermedad renal

altera el aclaramiento de los frmacos por diversos mecanismos/ disminucin del flu#o

sanguneo, aumento de la fraccin libre -hipoalbuminemia, acidosis, etc.

+e todas formas, la duracin de accin de muchos frmacos administrados en bolodepende principalmente de la redistribucin y no de la eliminacin, pero las dosis de

mantenimiento s que se vern alteradas. 1ero aunque la farmacocin"tica no est"

alterada, s que puede estarlo la farmacodinmica por la debilidad, malnutricin y

afectacin general del paciente por lo en general conviene reducir un &575*4 las dosis.

'os frmacos pueden clasificarse en relacin a la funcin renal de acuerdo a la siguiente

tabla/

Tipos ! 47ra"os 8 4$n"i0n rnal

Eliminacin independientemente de la funcin renal.


10/12

'a farmacodinmica puede estar alterada

)uccinilcolina, remifentanilo, atracurio y cisatracurio, esmolol

raccin libre aumentada en la hipoalbuminemia

+isminuir la dosis &575*4 segn albuminemiaJ $iopental, dia!epam

+ependientes de la eliminacin renal

Evitarlos y disminuir la dosis de mantenimiento

J Fallamina, digoxina, aminoglicosidos...

+ependientes parcialmente de la eliminacin renal

+isminuir la dosis un (* a 5*4 y titular su administracin

J 0nticolin"rgicos, colin"rgicos, -curonios pancuronio, vecuronio, rocuronio,milrinona, aprotinina, E020...

Cetabolitos activos con eliminacin renal

Evitarlos, disminuir la dosis, titular su administracin

J Corfina, meperidina, dia!epam, mida!olam, pancuronio, vecuronio, sevoflurano,

enflurano, nitroprusiato sdico

Anstsia n l trasplant rnal.

0unque es posible en algn caso la anestesia epidural, es ms recomendable la anestesia

general. )e ha de reali!ar una induccin de secuencia rpida por el riesgo de aspiracin.

)e podr administrar succinilcolina si el ; es I 5,5 mEq:'. )e evitarn los frmacos con

gran excrecin renal. )e monitori!a habitualmente la 1G2, $0 -cruenta

frecuentemente, la temperatura y la rela#acin muscular. Bay que proteger muy bien la

fstula arteriovenosa. 'a administracin de lquidos ha de ser cuidadosa para mantener

la volemia y la presin arterial, teniendo en cuenta la variabilidad de la volemia

preoperatoria segn la dilisis y la labilidad ante la hipervolemia. 0ntes de la

reperfusin del in#erto se administra tratamiento inmunosupresivo -corticoides ya!atioprina %* mg:;g. 2on la reperfusin del in#erto se suele administrar manitol

-*,&57% g:;g, furosemida -57&* mg y dosis ba#as de dopamina.

En el postoperatorio es muy conveniente la analesia epidural o con!"#. Las complicaciones ms recuentes son la depresin respiratoria,la $emorraia, los trastornos electrolticos y puede ser necesaria ladilisis $asta que se normalice la uncin renal.

Anestesia en el donante vivo de rin

En algunos pases la tasa de trasplante renal procedente de donante vivo llega hasta el&*4. Es obligatorio que tenga buena salud -0)0 % o & y edad entre %3 a * aos.


11/12

Estos pacientes que reali!an un gran sacrificio deben ser tratados con especial cuidado.

Babitualmente se les pauta premedicacin ansioltica, muy conveniente por la carga

emocional que conlleva este procedimiento. )e les practica una nefrectoma

convencional. 0ntes del pin!amiento de la arteria renal hay que reali!ar una buena

expansin del volumen vascular y estimular la diuresis con furosemida. En el

postoperatorio es recomendable la analgesia epidural o mediante 120 y descartar elneumotrax.

9I9LIOGRA6A

%.7 'iu K), Kong ;2. 0nesthesia for genitourinary surgery. En/ Darash 1F, 2ullen D,)toelting


12/12

%%7 Consalve 2, 2alatrava C1, Fomar 2. Edema pulmonar y midriasis despu"s de una

reseccin transuretral de prstata. En/ Fomar 2, Gillalonga 0, edit. 2asos 2lnicos

0nestesiologa ?. Darcelona. Casson %/%7&*5.

%&7 ;udla6 $. Extracorporeal shoc6 Mave lithotripsy. En/ Oao ), 0rtusio N edit.

0nesthesiology problem7oriented patient management. iladelfia. 'ippincott. %(/8>578>.

%(.7 1erte6 N1, Baberer N1, Bubbert. Extracorporeal shoc6 Mave lithotripsy in a patient

Mith complete atrioventricular heart bloc6. Eur N 0naesth %A%8/85378>*.

%8.7 2alatrava C1, Gillalonga 0.

Documents

Anestesia en Cirugia de Aparato Urogenital