[Labrada Despaigne, A.] Anestesia en Cirugia de Mi(BookZZ.org)

La Habana, 2010

Labrada Despaigne Alberto Anestesia en ciruga de mnimo acceso/ Alberto Labrada Despaigne. La Habana: EditorialCiencias Mdicas, 2010. 156 p.: il., tab.Incluye un ndice general. Contiene 11 captuloscon la bibliografa al final de cada uno.

1. Sala de Ciruga 2. Anestesia 3. ProcedimientosQuirrgicos Mnimamente Invasivos

WO 505

Edicin e ilustraciones: Lic. Ileana Herrera LpezDiseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez NezEmplane: Tc. Belkis Alfonso GarcaIlustracin de cubierta: Marcos R. Ramos Mesa

Alberto Labrada Despaigne, 2010 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2010

ISBN 978-959-212-621-3

Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Informacin de Ciencias MdicasCalle 23, No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, El Vedado,Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.Correo electrnico: [email protected]: 838 3375 / 832 5338

Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

Autor

Alberto Labrada DespaigneEspecialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Mster en Urgen-cias Mdicas. Profesor Auxiliar.Centro de Anestesiologa, Reanimacin y Clnica del Dolor del Hospital Uni-versitario General Calixto GarcaSecretario Cientfico de la Sociedad Cubana de Anestesiologa y Reanimacin.

Colaboradores

Haydee T. Pascual VillardefrancosEspecialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Asistente.Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa

Juan B. Oliv GonzlezEspecialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Asistente.Centro Nacional de Ciruga Endoscpica

Mayuri de la C. Machado lvarezEspecialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Mster en Urgen-cias Mdicas. Instructor.Centro Nacional de Ciruga Endoscpica

Gustavo Navarro SnchezEspecialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Mster en Urgen-cias Mdicas. Asistente.Hospital Universitario General Calixto Garca

Enrique Olazbal GarcaEspecialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Instructor.Centro Nacional de Ciruga Endoscpica

Prlogo

Es un verdadero placer, escribir el prlogo de un nuevo libro sobre anestesiologatitulado Anestesia en ciruga de mnimo acceso del doctor Alberto LabradaDespaigne.

El autor escribe con lenguaje claro y de fcil interpretacin, el resultado de unaextensa revisin sobre diversos temas de este apasionante proceder.

Incursiona de forma pormenorizada desde la fisiologa del neumoperitoneo, loscambios posturales y hemodinmicos, hasta las particularidades de los diversosprocederes mnimamente invasivos, que cada vez son ms abarcadores.

El doctor Alberto Labrada Despaigne es Especialista de Segundo Grado enAnestesiologa y Reanimacin, Mster en Ciencias en Urgencias Mdicas yProfesor Auxiliar del Hospital Universitario Docente General Calixto Garca,en Ciudad de La Habana, quien supo dar al libro una secuencia lgica delpensamiento, que hace al lector incursionar por un tema conocido de una ma-nera agradable y fluida.

Resume en 11 captulos, de forma didctica y concisa, los resultados de unarigurosa investigacin, que servir como texto de consulta no solo para losanestesilogos sino para residentes y especialistas de diversas ramas del saber,que incursionen en el tema.

PROF. DRA. C. M. IDORIS CORDERO ESCOBAR

PrefacioCon este libro hemos querido crear un instrumento de consulta de elaboracinpropia; una especie de gua que permita investigar en las particularidades de laanestesia en la ciruga de mnimo acceso, que cada vez se convierte en prcticahabitual, no solo en nuestros salones de operacin sino tambin en otras reasalejadas de los quirfanos (salas de endoscopias, reas de radiodiagnstico, y otras).

Varias fueron las razones que nos estimularon a la redaccin y publicacin deeste texto. En primer lugar, los notables progresos que en los ltimos aos haexperimentado la ciruga de mnimo acceso y con ella los logros en el campo dela anestesiologa, para estar a la altura de estos avances.

Por otra parte, a pesar de que muchos especialistas han aportado sus experien-cias en este campo a travs de artculos que aparecen en la literatura mundial,no existe en nuestro medio ningn texto completo dedicado a este tema; untexto con las experiencias, en tal sentido, de uno de los grupos pioneros ennuestro pas y que ha constituido un centro de referencia nacional por susvaliosos aportes. Estos se evidencian en el campo de la investigacin clnica yexperimental, en la asistencia mdica a miles de pacientes beneficiados con losmtodos de penetracin corporal mnima y en la capacitacin docente de nu-merosos especialistas, tanto nacionales como extranjeros.

Queremos, adems, que esta obra sirva de un digno reconocimiento a losanestesilogos cubanos con una entrega total en sus aspiraciones de llevar a cabola investigacin y preparacin individual, exigida por nuestra sociedad de cada unode ellos, al enfrentar nuevos retos de las ciencias mdicas de estos tiempos.

Deseamos que este compendio resulte aprovechable, sobre todo para mdicosresidentes al iniciar su trnsito por el difcil sendero de una especialidad encontinuo e inagotable desarrollo.

Quiero agradecer a todos los miembros del servicio de anestesia del CentroNacional de Ciruga Endoscpica, que sin su desinteresada cooperacin y es-fuerzo no hubiera sido posible la realizacin de este texto. Gracias especiales ala doctora Haydee Teresita Pascual Villardefrancos, profesora, amiga y pione-ra de la anestesia en la ciruga de mnimo acceso en Cuba.

EL AUTOR

Contenido

Introduccin / XIII

Captulo 1. Ciruga de mnimo acceso como sistema de ciruga ambulatoria / 1

Modelos organizativos de ciruga ambulatoria / 2Justificacin de la ciruga ambulatoria / 3Requisitos para la ciruga ambulatoria / 4Contraindicaciones de la ciruga ambulatoria / 6Criterios de alta / 6Bibliografa / 6

Captulo 2. Repercusin fisiopatolgica de la ciruga laparoscpica / 8

Efectos sobre el sistema cardiovascular / 8Efectos sobre el sistema respiratorio / 11Efectos sobre el rin / 13Efectos sobre el aparato digestivo / 14Efectos sobre la funcin heptica / 14Efectos sobre el sistema nervioso central / 14Otras acciones / 16Influencia de los cambios posturales / 16Bibliografa / 17

Captulo 3. Evaluacin preoperatoria y tcnicas anestsicas en cirugalaparoscpica / 19

Evaluacin preoperatoria / 19Tcnicas anestsicas en ciruga laparoscpica / 21Consideraciones anestsicas en el preoperatorio inmediato / 21Medicacin preanestsica / 22Tcnica anestsica / 22Frmacos / 24Bibliografa / 26

Captulo 4. Complicaciones en la ciruga laparoscpica / 28

Complicaciones menores / 28Complicaciones mayores / 32Complicaciones quirrgicas / 43Complicaciones derivadas de la posicin del paciente / 44Bibliografa / 45

Captulo 5. Monitorizacin en anestesia para ciruga de mnimoacceso / 46

Electrocardiograma / 47Monitorizacin de la presin arterial / 49Ruidos cardiacos / 51Monitorizacin del pulso / 51Presin del neumoperitoneo / 51Monitorizacin de los parmetros ventilatorios / 52Presin de la va area / 53Compliancia / 53Diferencia entre la fraccin inspirada y espirada de oxgeno / 54Monitorizacin de los gases anestsicos / 54Curvas presin/volumen y flujo/volumen / 54Pulsioximetra / 55Oxigrafa / 56Monitorizacin de la temperatura / 56Diuresis / 58Bioimpedancia elctrica transtorcica y termodilucin / 58Bibliografa / 59

Captulo 6. Capnografa como mtodo esencial en la ciruga laparoscpica / 61

Aspectos tcnicos / 62Produccin de dixido de carbono / 63El capnograma normal / 65Pasos para interpretar capnogramas / 68Modificaciones del dixido de carbono al final de la espiracin / 74Bibliografa / 75

Captulo 7. Pautas anestsicas en tcnicas especiales de mnimo acceso / 77

Anestesia en la retroperitoneoscopia / 77Anestesia para artroscopia / 81Bibliografa / 82

Captulo 8. Consideraciones anestsicas en la ciruga videotoracoscpica / 84

Historia / 85Indicaciones diagnsticas / 86Indicaciones teraputicas / 86Evaluacin preoperatorio / 88Consideraciones anestsicas / 92Posicin del paciente / 94Tratamiento ventilatorio / 95Posoperatorio inmediato / 100Complicaciones / 101Bibliografa / 102

Captulo 9. Anestesia en la endoscopia digestiva / 104

Indicaciones / 105Contraindicaciones / 106Equipamiento / 106Complicaciones / 107Consideraciones anestsicas / 109Recuperacin / 113Bibliografa / 114

Captulo 10. Anestesia en la ciruga baritrica / 116

Antecedentes / 116Obesidad: definicin y prevalencia / 117Fisiopatologa de la obesidad mrbida / 118Obesidad y sistema respiratorio / 118Obesidad y sistema cardiovascular / 119Obesidad y otras alteraciones / 120

Conducta anestsica / 120Consulta de evaluacin preanestsica / 121Posicin del paciente / 123Monitorizacin / 124Induccin y mantenimiento de la anestesia / 125Ventilacin / 126Cuidados posoperatorios / 127Conclusin / 128Bibliografa / 128

Captulo 11. Anestesia en el paciente geritrico bajo ciruga laparoscpica / 130

Cambios anatomofisiolgicos relacionados con la edad / 131Evaluacin preoperatoria / 134Pautas para un perioperatorio ptimo / 135Bibliografa / 136

Siglas / 138

Introduccin

Desde el inicio de la anestesiologa, hace ms o menos 150 aos, la com-plejidad, duracin y los resultados de los procedimientos quirrgicos mejoraron,con amplias posibilidades para el desarrollo de la ciruga. Tambin se acompa-aron de una previsible y aceptada morbilidad y mortalidad que impone, cadavez ms, nuevas metas a los anestesilogos.

En la medida en que las ciencias mdicas y quirrgicas progresaron se hizoevidente, a finales del decenio de 1980, que los mtodos menos invasivos te-nan menor probabilidad de muerte y morbilidad; surgi entonces el conceptode ciruga con penetracin corporal mnima. Este se ha popularizado y amplila aplicacin de la ciruga endoscpica para ciruga general, urologa, ginecologa,ciruga plstica, revascularizacin cardiaca y ciruga de trax, entre otras.

El concepto de laparoscopia fue acreditado a Kellig, quien en 1920 visualizlos rganos abdominales de un perro mediante una cistoscopia; 3 aos des-pus, Jacobeus public su experiencia en laparoscopia en sujetos humanos. Alprincipio se utiliz aire atmosfrico como agente para insuflar el abdomen parala laparoscopia, a travs de unas jeringas que atravesaban la cavidad abdomi-nal por unos orificios hechos con tal finalidad. Este mtodo result lento ytedioso, por tanto, fue remplazado por la caja de Maxwell, un aparato queoriginalmente era utilizado para la produccin de neumotrax artificial en pa-cientes tuberculosos. El aire era barato pero lento de absorberse, y si era rete-nido en el peritoneo o inyectado de modo inadvertido en el mesenterio, condu-ca a un prolongado y severo dolor. En 1933, Fereaus recomend el uso dedixido de carbono (CO2) como agente de insuflacin. Era econmico, fcil-mente disponible, no combustible, de rpida absorcin, razn por la cual nocausaba dolor en el posoperatorio.

El procedimiento laparoscpico, en el pasado, estuvo siempre limitado aexploraciones diagnsticas o intervenciones teraputicas de muy corta dura-cin y, generalmente, circunscritas al campo ginecolgico.

Con la realizacin de la primera colecistectoma por va laparoscpica, co-menz una nueva etapa en la cual las indicaciones de este tipo de ciruga hansido cada vez ms amplias y complejas. A ello se debe que la duracin del actoanestsico-quirrgico se haya extendido de minutos a horas, y el nmero depacientes tratados por este mtodo sea tambin cada vez mayor y, a menudo,presenten enfermedades sistmicas asociadas. Sin embargo, persisten dudasacerca de los objetivos teraputicos que se deben reunir para un adecuado

resultado en pacientes con una reserva limitada. De todas formas los pacientesde alto riesgo tambin son muy beneficiados con estos procederes, porquetienen menos tiempo de permanencia hospitalaria, una respuesta metablicams baja al trauma, hay menos dolor agudo posoperatorio y, por supuesto, unams rpida reincorporacin a su vida laboral y social.

A pesar de las mltiples ventajas de la ciruga laparoscpica sobre la ciru-ga convencional, su prctica implica una serie de particularidades e importan-tes alteraciones fisiopatolgicas, determinadas por la instalacin de unneumoperi-toneo requerido para realizar la intervencin, la eleccin del CO2como gas de neumoperitoneo y el uso de posiciones antifisiolgicas durante elacto quirrgico. Estas son precisamente las peculiaridades que la diferenciande los mtodos abiertos y que obligan a un procedimiento anestsico muy espe-cializado.

El conocimiento de las implicaciones fisiopatolgicas de estos elementossobre el metabolismo, el estado cardiorrespiratorio y el medio interno delpaciente son de vital importancia en la valoracin de los problemas potencia-les pertinentes al acto anestsico.

Adicionalmente, el anestesilogo debe tener en cuenta el carcter de ciru-ga ambulatoria de muchos de los procedimientos laparoscpicos. Esto implicala necesidad de instrumentar una tcnica anestsica capaz de permitir unarpida recuperacin de los pacientes, con la menor incidencia de efectos ad-versos posoperatorios.

Es importante mencionar tambin que la realizacin de la ciruga laparos-cpica se asocia a un amplio espectro de complicaciones. Estas abarcan desdetrastornos menores en el posoperatorio (dolor, nuseas y vmitos) hasta com-plicaciones que pueden amenazar la vida del paciente (entre estas se destacanlas lesiones por barotrauma inducidas por el neumoperitoneo o los traumasquirrgicos sobre elementos nobles).

La importancia del conocimiento de tales complicaciones obliga alanestesilogo a extremar precauciones en la realizacin de un diagnstico pre-coz y su tratamiento efectivo.

BibliografaAlponat A, Cubukcu A, Gonullu N, Canturk Z, Ozbay O. Is minisite cholecystectomy

less traumatic? Prospective randomized study comparing minisite and conventionallaparoscopic cholecystectomies. World J Surg. 2002;2612:1437-40.

Bisgaard T, Kehlet H, Rosenberg J. Pain and convalescence after laparoscopic chole-cystectomy. Eur J Surg. 2001;1672:84-96.

Gallinger EIu, Likhvantsev VV, Mizikov VM. Anesthesia in mini-invasive (laparoscopic)surgery from a quality management perspective. Anesteziol Reanimatol. 2008;(5):68-70.

Gonzlez V, Marenco CA, Chvez A. Colecistectoma laparoscpica: resultados de laexperiencia del Hospital General de Mxico a nueve aos de implementada. Rev MexCir Endosc. 2002;3:71-3.

Hendrickson DA. History and instrumentation of laparoscopic surgery. Vet Clin NorthAm Equine Pract. 2000;16(2):233-50.

Joris JL. Anesthetic management of laparoscopy. In: Miller RD, editor. Anesthesia. NewYork: Churchill Livingstone; 1994. p. 2011-29.

Kehlet H, Dahl JB. Anesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery.Lancet. 2003;362(9399):1921-8.

Laporte E. Manual de Ciruga Laparoscpica. Polsos Ediciones S.A.; 2001. p. 41-9.Larsen JF, Ejstrud P, Kristensen JU, Svendsen F, Redke F, Pedersen V. Randomized

comparison of conventional and gasless laparoscopic cholecystectomy: operativetechnique, postoperative course, and recovery. J Gastrointest Surg. 2001;53:330-5.

Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E, Bergamaschi R, Bonjer HJ, Cuschieri A, et al.The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on thepneumo-peritoneum for laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2002;167:1121-43.

Salkelg Y. Economic impact of laparoscopic vs. open abdominal rectopexy. Br J Surg.2004;91:1188-91.

Topcu O, Karakayali F, Kuzu MA, Ozdemir S, Erverdi N, Elhan A, et al. Comparison oflong-term quality of life after laparoscopic and open cholecystectomy. Surg Endosc.2003;172:291-5.

CAPTULO 1

Ciruga de mnimo acceso como sistemade ciruga ambulatoria

La ciruga ambulatoria es un modelo organizativo de asistencia quirrgicamultidisciplinaria, la cual permite tratar a un grupo de pacientes de forma segu-ra y eficaz sin necesidad de ingreso hospitalario, que son dados de alta el mis-mo da de la intervencin. Tambin ha sido llamada ciruga de da, o ciruga dealta precoz.

La realizacin de procedimientos quirrgicos en pacientes que sern en-viados a casa el mismo da de su intervencin, tiene sus antecedentes desdehace muchos aos. En 1909 se public un artculo en la Britsh Medical Journal,en el que se describieron 8 988 operaciones peditricas llevadas a cabo en ungrupo de pacientes ambulatorios sin una sola muerte. En 1919 el doctor RalphWater describi el tema acerca de la anestesia ambulatoria como la cirugaejecutada en la clnica de anestesia del centro de la ciudad.

Al principio, el mpetu por esta novedosa manera de atencin clnico-qui-rrgica fue para permitir hacer un nmero mayor de cirugas dentro de la es-tructura y las camas que existen en un centro hospitalario. Entre los pionerosde esta tendencia estuvieron los doctores Coakley y Levy, en el Hospital Uni-versitario George Washington, donde en 1966 se abri la primera unidadquirrgica dentro y fuera, en el interior de la institucin, con la mayor discre-cin. Esta sirvi como modelo para muchas otras unidades de cuidados quirr-gicos dentro del hospital y la ciruga ambulatoria.

Su mayor desarrollo se produjo a finales de la dcada de los sesenta en losEE. UU., con la creacin de centros de ciruga ambulatoria anexos a los hospi-tales. En los aos setenta surgieron los Freestanding Ambulatory SurgeryCenters, que son independientes de estos. Entre los ms antiguos figura elSurgicenter de Fenix, que fue impulsado por los anestesilogos Reed y Ford.En 1984, fue fundada la Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA).

2 ANESTESIA EN CIRUGA DE MNIMO ACCESO

En 1989 la American Society of Anesthesiologits (ASA) acepta las carac-tersticas diferenciales de la anestesia ambulatoria, la reconocen comosubespecialidad y le conceden representantes en la asamblea general.

En Espaa, los documentos de referencia para la implantacin de la cirugaambulatoria datan de 1993, pero no es hasta 1994 que se crea la AsociacinEspaola de Ciruga Mayor Ambulatoria (ASECMA).

En Cuba desde hace algunos aos se practica una especie de sistemaorganizativo de ciruga ambulatoria en muchas especialidades quirrgicas,como es el caso de oftalmologa, ortopedia, coloproctologa, ciruga esttica,ciruga general, etc. En un inicio con pacientes programados para cirugamenor, pero en la medida en que se ha ido ganando en experiencia y organi-zacin, ya se incluyen otros pacientes a los que se les realizan procederesquirrgicos ms complejos.

La anestesia para ciruga ambulatoria ha tenido un desarrollo muy impor-tante en los ltimos aos, producto del crecimiento de este sistema de atencin.La necesidad de reducir los costos dio lugar a la creacin de centros asistencialesdedicados a prestaciones ambulatorias. En Inglaterra, 50 % de los casos qui-rrgicos son ambulatorios, mientras que en EE. UU. actualmente es de 75 %.En Cuba se est lejos de estos porcentajes, pero las proyecciones futuras estnbasadas en este sentido y por tanto la ciruga ambulatoria ocupar un lugarrelevante.

Otro de los factores que ha facilitado el desarrollo y crecimiento de laanestesia para ciruga ambulatoria es la introduccin de nuevos agentesanestsicos con un perfil farmacocintico que propicia un comienzo deaccin ms rpido, fcil control de sus efectos farmacolgicos, terminacincompleta de su accin al suspender su administracin y menos efectos co-laterales posanestsicos, lo cual ha permitido que un gran nmero de proce-dimientos quirrgicos se realicen dentro de los programas de cirugaambulatoria.

El caso de la ciruga ambulatoria ha llegado a ser un aspecto de primeraimportancia. En la actualidad es uno de los temas centrales ms comunes en laeducacin mdica continuada en anestesia.

Modelos organizativos de ciruga ambulatoria

Actualmente se cuenta con varios modelos organizativos:

1. Centro ambulatorio de base hospitalaria: es el rea dedicada a cirugaambulatoria con independencia de la unidad hospitalaria, pero en el mis-mo edificio.

CIRUGA DE MNIMO ACCESO COMO SISTEMA DE CIRUGA AMBULATORIA 3

2. Centro autnomo de ciruga ambulatoria independiente de las unidadeshospitalarias: se encuentra en un edificio o rea separada del resto delhospital.

3. Centro ambulatorio dependiente de las unidades hospitalarias: se encuentradentro del hospital y funciona con este.

4. Ciruga ambulatoria en consultorio: se define a una ciruga comoambulatoria cuando el paciente, luego de ser intervenido quirrgicamente,independiente de la tcnica anestsica utilizada, requiere de un mbitoespecial para su adecuada recuperacin y se retira de la institucin elmismo da.

La ciruga de mnimo acceso (CMA) constituye una forma particular deciruga ambulatoria, dentro de ella la ciruga laparoscpica representa unmtodo alternativo ideal en el diagnstico y tratamiento de las afeccionesquirrgicas del abdomen.

Para los centros en los que se desarrolla la ciruga de mnimo acceso, se buscaaumentar la productividad de los quirfanos haciendo ms eficientes lascamas de internacin generales, mejorando los indicadores hospitalariosen cuanto al ndice de ocupacin y rotacin de camas, procurando unaatencin ms personalizada, con bajos costos y mejor equipamiento y tec-nologa. En este sentido, la presencia del anestesilogo tiene primordialimportancia en lo que hoy se denomina medicina perioperatoria, cuya fina-lidad es minimizar los riesgos perioperatorios, proveer mejor calidad deprestacin al paciente, racionalizar costos y esfuerzos, facilitar la tareainstitucional y la cobertura legal, incluida en su gestin la consulta previa,la prevencin de complicaciones, la actividad intraquirfano propiamente di-cha y los cuidados posoperatorios, entre otras funciones.

Justificacin de la ciruga ambulatoriaLas unidades especiales para anestesia y ciruga de pacientes externos se

han ido desarrollando, gracias a que ofrecen mltiples ventajas tanto para lospacientes como para las instituciones hospitalarias.

Ventajas para los pacientes Recuperacin ms rpida versus hospitalizacin. Menos perturbacin en la vida del paciente, porque evita el rompimiento

de la relacin familiar (situacin particularmente importante en el pa-ciente peditrico).

Menor probabilidad de adquirir infecciones cruzadas hospitalarias. Reduccin de las complicaciones posoperatorias.


Ventajas institucionales Menor nmero de exmenes de laboratorio (no en ciruga laparoscpica). Mayor eficiencia en el uso de los salones de operaciones y sala de recu-

peracin. Aumento de la disponibilidad de camas del hospital para aquellos pacien-

tes que las necesiten. Reduccin de las listas de espera. Menor demanda de frmacos posoperatorios. Disminucin de los costos hospitalarios en 25 a 75 %.

Requisitos para la ciruga ambulatoriaPara que estos sistemas funcionen operativamente en condiciones de se-

guridad se requieren rgidos criterios de seleccin, los cuales abarcan factoresmdicos, de evaluacin clnica y de procedimientos, adems de los sociales, deacompaamiento, distancia y confort hogareo.

Se debe hacer hincapi en determinadas exigencias para la ciruga mayorambulatoria que, adems de la seleccin exhaustiva del paciente e informacinadecuada, tambin se requiere de profesionales expertos y hbiles, una vigilan-cia especializada mediante monitoreo en la Unidad de Recuperacion Posanes-tsica (URPA), valoracin conjunta al alta y la confeccin de protocolos yregistros de historia clnica.

A. Del paciente:

1. Evaluacin previa. El paciente debe estar de acuerdo con el conceptode ciruga y anestesia ambulatoria. La evaluacin preoperatoria del pa-ciente se lleva a cabo, generalmente, una semana antes del ingreso, cuandose evalan todos los posibles candidatos a ciruga para la semana si-guiente. En todos los pacientes se exigen los complementarios bsicosde laboratorio. De esta manera, si se necesita hacer algn estudiopreoperatorio adicional, existe la posibilidad de poder variar y ajustar elda de la ciruga, sin necesidad de suspensin del turno quirrgico. Elvalor de los exmenes de laboratorio puede variar de 24 h a 30 d, y supromedio es de 14 d.

2. Estado fsico ASA. Debe tener antecedentes de una buena salud, o sipadece una enfermedad sistmica, estar adecuadamente estudiado y com-pensado.

3. Factores sociales. Es importante conocer que los pacientes contarnen casa con un ambiente donde puedan tener una convalecencia normaly, si se requiere, contar con un apoyo disponible y cuidados.


4. Edad. Por lo general, no se considera a la edad como un factor importante.Sin embargo, los nios prematuros no son candidatos para la cirugaambulatoria, por la inmadurez potencial del control de temperatura, centrorespiratorio y reflejo nauseoso.

B. De la ciruga:

1. Duracin. El tiempo de ciruga no debe superar los 120 min. Aunquepuede ser mayor si las condiciones del paciente lo permiten. Los pro-cedimientos ms convenientes son aquellos de corta duracin (15 a90 min), asociados con mnimo sangrado y alteraciones fisiolgicasmenores.

2. Ciruga programada. Muchos autores recomiendan considerar casicualquier intervencin que no involucre una operacin mayor dentro dela bveda craneana, el trax o el abdomen; sin embargo, en nuestraexperiencia se ha logrado que la mayora de los pacientes a los que se lesrealiza colecistectoma laparoscpica sin complicaciones se beneficiende este rgimen ambulatorio. Los procedimientos superficiales se selec-cionan con mayor frecuencia. Los casos infectados rara vez se conside-ran, por la necesidad de contar con facilidades separadas para estospacientes y de enfermeras adicionales en los cuidados posoperatorios

3. Inicio temprano. Se prefiere realizar la intervencin en horario de lamaana y as contar con un perodo adecuado de observacin antes dedar el alta al paciente para su domicilio

4. Pocas probabilidades de complicaciones. Sobre todo en cirugas enque no se prevean complicaciones posoperatorias, presenten escaso do-lor posoperatorio y este pueda ser fcilmente controlado.

Ejemplos de tcnicas quirrgicas de mnimo acceso que han sido abordablespor ciruga ambulatoria en el medio cubano:

1. Laparoscopias diagnsticas con toma de biopsias y sin esta.2. Colecistectomas sin exploracin de la va biliar principal.3. Ooforectomas, esterilizacin quirrgica.4. Hernioplastias.5. Apendicectomas.6. Lisis de bridas.7. Varicocelectomas y quistes renales.8. Histerectoma (83 % < 24 h).9. Enfermedad por reflujo gastroesofgico (96 % < 24 h).


Contraindicaciones de la ciruga ambulatoriaDentro de las principales causas de exclusin (o se pudiera decir tambin

contraindicaciones) de pacientes para la ciruga ambulatoria se encuentran lasque se enumeran a continuacin:

1. Coagulopatas.2. Urgencia.3. Va area anormal.4. Prematurez.5. Obesidad.6. Antecedentes de hipertermia maligna.7. Cuidados posoperatorios especializados.8. Anemia aguda.9. Enfermedad psiquitrica.

Criterios de altaSon independientes del tipo de anestesia y para ello se han utilizado dife-

rentes escalas, muchas de ellas basadas en puntajes.Nosotros tenemos protocolizado, para el alta de nuestra unidad de recupe-

racin posanestsica, los indicadores siguientes:

Paciente despierto, orientado, completamente lcido. Tolerancia a la va oral en ausencia de nuseas y vmitos. Adecuado control del dolor agudo posoperatorio. Posibilidad de deambular por s mismo. Estabilidad hemodinmica durante la ltima hora. Ausencia de sangrado.

BibliografaArriagada E, Chiong H, Torrejn N, Yez Z, Torres J, Arriagada L. Ciruga mayor

ambulatoria. Rev Chil Cir. 2000;52(6):608-12.Castao M, Minatti W. Implementacin de los programas de ciruga y anestesia am-

bulatoria, una experiencia a desarrollar. Rev Argent Anestesiol. 2001;59(2):107-23.Fleisher A, Pasternak R, Lyles A. A novel index of elevated risk for hospital admissions

or death immediately following outpatient surgery. Anesthesiology. 2002;96:A38.Friedman Z, Wong DT, Chung F. Ambulatory surgery: Adult patient selection. What

the anesthesiologist will and will not do. Can J Anesth. 2003;50:A16.Friedolin R. Ciruga y anestesia ambulatoria. Rev Argent Anestesiol. 2001;59(2):81-2.Garca-Aguado R, Moro B, Martnez-Pons V, Violes J, Hernndez H. El camino hacia la

normalizacin de la anestesia ambulatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003;50:433-8.


Garca-Aguado R. Registro sistemtico de las incidencias anestsicas perioperatoriascomo indicador de calidad en anestesia ambulatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim.2000;47:101-7.

Gua de actuacin en ciruga mayor ambulatoria. Serie M (Manuales) no 34. GeneralitatValenciana. Valencia: Conselleria de Sanitat; 2002.

Guidance on Day Case Anaesthesia. London: The Royal Collage of Anaesthesia; 2000.Ian S. Anestesia para laparoscopia con nfasis en el procedimiento en pacientes exter-

nos. Cln Anestesiol Norteam. 2001;1:19-37.Lpez N, Castillo L, Domnguez H, Prez P, Prez A. Mayor ambulatory surgery: ten

years of experence. Rev Medica Electron. 2005;27(6):20-5.Marrn PM, Caas HMG. Anestesia en el paciente ambulatorio. En: Aldrete JA, editor.

Texto de Anestesiologa Terico-Prctico. T. II. Madrid: Ed. Salvat; 1990. p. 1203-18.Martn MA. Qu piensan los pacientes de la anestesia? Encuesta de satisfaccin

posoperatoria en ciruga ambulatoria comparando anestesia general y subaracnoidea.Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003;50:439-43.

Navarro JR, Gutirrez MA, Restrepo FJ. Ciruga laparoscpica en profamilia.Implicaciones en la paciente ambulatoria. Rev Col Anest. 2003;31:21.

Prabhu A, Chung F. Anaesthetic strategies towards Development in Day Care Surgery.A Review. Eur J Anaesth. 2001;18:36-42.

Rawal N. Postdischarge complications and rehabilitation after ambulatory surgery. CurrOpin Anaesthesiol. 2008;21(6):736-42.

Squizzato A, Venco A. Thromboprophylaxis in day surgery. Int J Surg. 2008;6(Suppl1):S29-30.

Tenconi SM, Boni L, Colombo EM, Dionigi G, Rovera F, Cassinotti E. Laparoscopiccholecystectomy as day-surgery procedure: current indications and patientsselection. Int J Surg. 2008;6(Suppl 1):S86-8.

Viana CS, Heck J. Anesthesia ambulatory: concept, organization and election of patients.Acta Md.(Porto Alegre) 2005;26:3-21.

Vitale F, Egidi R. Criterios de alta en ciruga ambulatoria. Rev Argent Anestesiol.2007;65(6):427-31.

CAPTULO 2

Repercusin fisiopatolgicade la ciruga laparoscpica

El efecto fsico generado por la entrada de gas (CO2) dentro de la cavidadabdominal produce un incremento de la presin intraabdominal, la cual ejercesus efectos sobre los vasos mayores del abdomen, la circulacin abdominal yvisceral, sobre el diafragma y mediante este a la cavidad torcica con conse-cuencias cardiovasculares, respiratorias, esplcnicas y renales. El incrementode la presin venosa craneoespinal, la absorcin de endotoxinas procedentesde la cavidad peritoneal y la disminucin del flujo sanguneo proveniente de losmiembros inferiores son otros de sus efectos.

Los efectos adversos sobre el sistema cardiovascular, respiratorio y en lafuncin renal de una presin intraabdominal aumentada, han sido llamados ensu conjunto sndrome compartamental abdominal. Sin embargo, estos efec-tos no se observan de forma simultnea, porque diferentes niveles de presinintraabdominal producen diferentes efectos sobre uno o varios aparatos o sis-temas.

Efectos sobre el sistema cardiovascularEl efecto del aumento de la presin intraabdominal por el neumoperitoneo

se relaciona directamente con la velocidad de insuflacin y la presinintraabdominal alcanzada.

Ha sido demostrado experimentalmente que con una presin intraabdominalde 5 mmHg hay una compresin ligera de la circulacin venosa abdominal, lacual reduce su propia capacidad transportando sangre (alrededor de 500 mL)hacia la cavidad torcica, que incrementa de manera secundaria el retornovenoso y el gasto cardiaco. El efecto opuesto sucede con el uso de la ventila-cin a presin positiva intermitente, transportando sangre del trax hacia elabdomen, con lo cual se establece un retorno al balance hemodinmico fisiol-gico. A este nivel de presin intraabdominal, el efecto sobre la presin

REPERCUSIN FISIOPATOLGICA DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA 9

intratorcica es mnimo y tambin mnimo el obstculo al retorno venoso de losmiembros inferiores.

Con una presin intraabdominal entre 5 y 10 mmHg, el gasto cardiaco y latensin arterial estn normales pero el flujo sanguneo arterial heptico caesignificativamente; hay una disminucin de la perfusin a nivel del estmago,del duodeno, intestino, pncreas y bazo. A presiones intraabdominales tan bajascomo de 10 a 15 mmHg se observa disminucin del gasto cardiaco por elaumento de la resistencia vascular sistmica, la disminucin del retorno venosoy la elevacin de la presin intratorcica.

La presin intraabdominal mayor que 15 mmHg se acompaa de un signi-ficativo incremento de la resistencia al flujo dentro de las venas mayores, conla consiguiente disminucin del flujo sanguneo renal, lo cual puede originaroliguria. Una presin intraabdominal entre 20 y 25 mmHg origina una reduc-cin del flujo sanguneo renal, la filtracin glomerular y la absorcin tubular, quepuede incrementar la posibilidad de dao renal parenquimatoso. Con estos ni-veles de presiones intraabdominales el retorno venoso se reduce de modo sig-nificativo por obstruccin al flujo de la vena cava inferior y un considerableaumento de la presin intratorcica. Adems hay disminucin del gasto cardiacoen 20 %, aproximadamente.

El efecto del neumoperitoneo sobre el sistema arterial produce un incre-mento de la resistencia vascular sistmica de aproximadamente 50 %, lo queda lugar a un incremento de la tensin arterial sistodiastlica, sobre todo ladiastlica, que puede persistir una vez descontinuado el neumoperitoneo, porpersistencia del aumento de la resistencia vascular sistmica alrededor de25 % por encima de sus valores basales.

Las causas que pueden originar el incremento de la resistencia vascularsistmica se detallan a continuacin:

El efecto mecnico ejercido por la presin intraabdominal elevada sobreel tronco de las arterias mayores del abdomen.

La reduccin del flujo sanguneo renal da lugar a la liberacin de sustan-cias vasoactivas.

La disminucin del retorno venoso y del gasto cardiaco desencadenanreflejos vasoconstrictores.

La absorcin del CO2 desde la cavidad peritoneal conduce a un incre-mento de la presin parcial de CO2 arterial (PaCO2), que da lugar ahipercapnia e hipertensin mediadas por catecolaminas.

De tiempo en tiempo una u otra teoras han sido ms o menos aceptadas.En estos momentos, la menos aceptada es el efecto del CO2 (hipercapnia)como causa de incremento de la resistencia vascular sistmica, porque simila-


res resultados se han obtenido cuando han sido utilizados otros gases (helio,xido nitroso [N2O]), en la realizacin del neumoperitoneo aun sin hipercapnia.Lo que s ha sido comprobado es que el mediador qumico responsable delincremento de la resistencia vascular sistmica son las catecolaminas.

En estudios realizados por otros investigadores se ha encontrado un signi-ficativo aumento de la secrecin de catecolaminas en los primeros minutos quesiguen al neumoperitoneo, especialmente vasopresina; esto explica la persis-tencia del aumento de la resistencia vascular sistmica y la disminucin delndice cardiaco asociado a este.

El efecto de la elevacin de la presin intraabdominal sobre el sistema ar-terial y en consecuencia sobre el retorno venoso y el gasto cardiaco, dependedel estado del volumen intravascular del paciente previo al neumoperitoneo.

La frecuencia cardiaca durante la laparoscopia no experimenta variacio-nes significativas y sus cambios coinciden generalmente con determinadosmomentos del acto quirrgico (instauracin del neumoperitoneo, cambiosposicionales, etc.). Sus variaciones se observan con mayor frecuencia en pa-cientes con problemas previos del estado cardiorrespiratorio y en pacientesgeritricos bajo los efectos de la medicacin anestsica. Han sido reportadosepisodios tempranos de bradicardia, taquicardia sinusal y arritmias.

La frecuencia cardiaca parece estar poco afectada porque el aumentocompensatorio previsible de esta (a causa de la cada del gasto cardiaco y delndice cardiaco) es opuesto a la reaccin de los barorreceptores (incrementanresistencia vascular sistmica), a la respuesta vagal secundaria a la dilatacindel peritoneo y a la manipulacin del mesenterio. Sin embargo, estudios expe-rimentales han demostrado que con presin intraabdominal de 10 mmHg ade-ms de la posicin de Trendelenburg invertido de 10 a 30, la disminucin delretorno venoso es compensada con un aumento gradual de la frecuenciacardiaca.

La taquicardia es el trastorno del ritmo observado con mayor frecuencia;se cree que la presin intraabdominal aumentada por s misma cause taqui-cardia y arritmia como respuesta simptica al estrs, porque se ha visto enpacientes con presin espirada de CO2 (PetCO2) normal. Adems, pudieraestar asociada al dolor que produce la insuflacin del gas al comprimir elmesenterio.

Pueden ocurrir arritmias secundarias a hipoxemia, hipercapnia, aci-dosis, estimulacin simptica y parasimptica. Cambios bruscos y repen-tinos de la posicin de Trendelenburg a una pronunciada posicin deanti-Trendelenburg conducen a variaciones bruscas de presin en la au-rcula derecha, que causan peligrosas arritmias sobre todo en pacientesancianos o con afectaciones cardiovasculares, que carecen de reflejos com-pensatorios normales.


Por lo tanto, no es recomendable un flujo de insuflacin mayor que 1 L porminuto ni una presin mayor que 15 mmHg. Siempre se recomienda comenzarcon una velocidad de insuflacin baja e ir aumentndola cuando haya pasado elprimer litro de CO2 al abdomen.

Efectos sobre el sistema respiratorioLa hipercapnia secundaria a la formacin del neumoperitoneo es causada

por la absorcin directa de CO2 desde la cavidad peritoneal, las afectacionesde la funcin pulmonar y las alteraciones de la ventilacin-perfusin.

La absorcin transperitoneal del gas parece ser la causa principal del ori-gen de la hipercapnia. La absorcin de CO2 desde la cavidad peritoneal depen-de sobre todo de dos factores: de la presin intraabdominal y del volumen desangre intestinal; ambos guardan una relacin inversamente proporcional.

Hay dos momentos en el acto quirrgico en los que se observa un aumentode la presin de CO2 espirado y de la presin parcial de CO2 arterial, al iniciodel neumoperitoneo y al final, cuando este es removido. Al inicio, porque elascenso de la presin intraabdominal aumenta la solubilidad del gas insufladofacilitando su absorcin, efecto que predomina a pesar de la disminucin de lacirculacin visceral que ocurre durante el neumoperitoneo. Al finalizar, la pre-sin espirada de CO2 aumenta igualmente de forma paradjica, lo cual se debeal incremento repentino de la circulacin esplcnica, lo que parece favorecer elaclaramiento de CO2 an remanente en la cavidad abdominal.

No siempre la presin espirada de CO2 se corresponde en volumen con elCO2 absorbido, el cual parece ser temporalmente almacenado en los tejidos,sobre todo en los tejidos muscular y seo, lo que evita cambios bruscos de laPaCO2 y del pH. La relacin entre el CO2 almacenado y el espirado es de 3:1.Por cada aumento de la PaCO2 de 1 mmHg son almacenados alrededor de40 mL de CO2, mientras que la capacidad mxima del cuerpo para almacenarCO2 es estimada en 120 L.

Una disminucin de la relajacin muscular, la presencia de enfisema sub-cutneo o la insuflacin extraperitoneal de CO2, son fenmenos que secunda-riamente incrementan la solubilidad del gas, lo cual explica el aumento de laPaCO2 y posible hipercapnia.

El incremento repentino del retorno venoso desde las extremidades inferio-res, una vez descontinuado el neumoperitoneo, es otra de las causas de aumen-to de la PaCO2 e hipercapnia.

El aumento de la presin intraabdominal crea un sndrome pulmonar res-trictivo con disminucin de la capacidad residual funcional, compliancia pulmonar,aumento de la resistencia de las vas areas (presin pico), alteraciones de laventilacin-perfusin en zonas bajas del pulmn, y atelectasias supradia-


fragmticas con aumentos de espacio muerto e hipercapnia. En pacientes sinproblemas cardiopulmonares previos, la diferencia entre la PaCO2 y la PetCO2no es significativa, con un promedio de 0,4 kPa (3,2 0,3 mmHg), aunque otrosautores reportan gradientes discretamente ms elevados entre 5 y 7 mmHg.En pacientes ASA I, anestesiados y con ventilacin controlada, la presinespiratoria final del CO2 constituye un reflejo de la PaCO2, lo cual evita pun-ciones arteriales repetidas para la determinacin de esta.

La diferencia arterioalveolar de CO2 se ve directamente influida por lasalteraciones de la ventilacin-perfusin, de los estados hemodinmicos,metablicos y trmicos, los cuales son responsables del aumento de estegradiente. En pacientes en estado crtico, con neumopatas o de edad avanza-da, la difusin alveoloarterial de CO2 disminuye y se incrementa de formaevidente el gradiente de CO2.

Ha sido reportado un incremento lento pero progresivo del gradientealveoloarterial de CO2 (P[a-et]CO2) durante la ciruga laparoscpica aun enpacientes clasificados ASA I-II, en la medida en que aumenta el tiempo deneumoperitoneo. El incremento de este gradiente parece que es causado porun aumento de la presin arterial de CO2 sin el incremento compensatorio de laventilacin. La mayora de los investigadores consideran como seguro el tiem-po de neumoperitoneo de una hora sin que aparezca acidosis. En la experiencianuestra, con ventilacin mecnica controlada e hiperventilacin, este margende seguridad es mucho mayor.

El aumento en la ventilacin necesario para evitar la hipercapnia hasido considerado alrededor de 50 % en relacin con los valores basales(120-150 mL/kg/min). Es conveniente incrementar la ventilacin a expensasdel volumen y no de frecuencia respiratoria, para garantizar un adecuado lava-do alveolar de CO2 y disminuir el espacio muerto.

La hiperventilacin puede traer como consecuencia un incremento de lapresin intratorcica. En este aspecto es muy importante la monitorizacin dela compliancia toracopulmonar, mediante la cual el anestesilogo es capazde verificar que el volumen necesario para cada ventilacin sea entregado alpulmn con la menor presin posible. Al ajustar correctamente los parmetrosventilatorios se optimiza la funcin ventilatoria de cada paciente, asegurandoas que reciba una mezcla de gas con flujo, volumen y presiones adecuadas, loque evita hipoventilacin e hipercapnia.

Mediante la hiperventilacin puede ser observada hipocapnia inicial, que escorregida a medida que el CO2 es absorbido desde la cavidad abdominal, sinque sean necesarios ajustes continuos de los parmetros ventilatorios.

La presin parcial de oxgeno arterial (PaO2) y la saturacin arterial deoxgeno (SpO2), en general muestran pocas alteraciones, sin embargo, se hareportado hipoxemia transoperatoria y posoperatoria secundarias a enferme-


dad cardiopulmonar preexistente, obesidad mrbida, inadecuada ventilacin,aumento de los cortocircuitos intrapulmonares, reduccin de la capacidad resi-dual funcional, atelectasias, disminucin del gasto cardiaco, y otros.

Se ha reportado como causa de hipoxemia la posibilidad de migracin de lasonda endotraqueal hacia el bronquio principal derecho previamente bien colo-cada y fijada, fenmeno que puede ser observado por desplazamiento del rboltraqueobronquial en relacin con la sonda endotraqueal durante la insuflacindel neumoperitoneo en posicin de Trendelenburg. En nuestra experiencia seha observado este fenmeno, aunque de manera infrecuente, en pacientes obe-sos de cuello corto; esto ha sido detectado rpido por el aumento brusco de lapresin de las vas areas (presin pico), curva anormal de la capnografa ydesaturacin de la hemoglobina, lo cual se corrige de inmediato al rectificar lasonda endotraqueal hasta su posicin correcta y colocar al paciente en anti--Trendelenburg.

Los pacientes que han recibido ciruga laparoscpica en el posoperatorioinmediato pueden mostrar frecuencias respiratorias ms elevadas respecto asus valores preoperatorios (18-20/min vs. 12-15/min), relacionado con una ele-vada PetCO2 (46 vs. 36 mmHg), probablemente a causa de la activacin de losreceptores bulbares por el CO2, del cual alrededor de 20 a 40 % se mantienedentro del cuerpo al final del procedimiento.

Los cambios en la funcin pulmonar que acompaan a la laparotoma congrandes incisiones abdominales no retornan a sus niveles basales hasta 3 d oms siguientes a la operacin. Sin embargo, los efectos posoperatorios de laciruga laparoscpica sobre la funcin respiratoria son mnimos, tal vez por lapequea incisin y el menor dolor posoperatorio.

Efecto sobre el rinComo ya se dijo antes, es frecuente la aparicin de una oliguria durante los

procedimientos de laparoscopia. El aumento de la presin intraabdominal tieneun efecto directo sobre la circulacin renal tanto venosa como arterial. Existeun aumento marcado de la resistencia vascular con una disminucin de la fil-tracin glomerular. Esta disminucin de la filtracin persiste en el posoperatoriodurante un promedio de 2 h. La compresin de la vena cava as como el au-mento de la hormona antidiurtica durante el neumoperitoneo seran causascoadyuvantes. El neumoperitoneo al producir una disminucin del flujo sangu-neo renal activa al sistema renina angiotensina aldosterona. Existe tambin unaumento en la actividad de la renina plasmtica, la cual promueve lavasoconstriccin renal por accin de la angiotensina II. El flujo sanguneose traslada de la corteza a la mdula y crea una mayor alteracin de laperfusin renal.


G. Celoria, en su reporte de caso y otros estudios confirm la relacin entreel aumento de la presin intraabdominal y la fisiologa renal; demostr que lalesin renal era reversible cuando se disminua la presin intraabdominal avalores normales.

Efectos sobre el aparato digestivoOtros grupos de trabajo han realizado estudios de tonometra gstrica, que

demuestran una disminucin de la perfusin gstrica en relacin con losincrementros en la presin intraabdominal. El flujo arterial gstrico disminuyeinmediatamente luego de insuflar el abdomen. Cuando se eleva la presinintraabdominal de 10 a 15 mmHg, el flujo arterial gstrico disminuye entre40 y 50 %.

Como se dijo antes, el aumento de la presin intraabdominal tambin afec-ta la perfusin arterial en el territoro esplcnico, reportndose isquemia intesti-nal, incluso a veces fatal.

Efectos sobre la funcin hepticaA nivel de la circulacin heptica, la medicin del flujo de la vena

supraheptica media, muestra una cada considerable del flujo de una base, de330 63,8 mL/min a 74 25,5 mL/min. Esta cada del flujo se hace mssignificativa en pacientes aosos. Despus de la desuflacin, la recuperacinse logra rpido en los jvenes pero es mucho ms lenta en los ancianos. Se hademostrado que el aumento de la presin intraabdominal causa una lesin delas clulas de Kupffer y las clulas endoteliales, casi con seguridad por lostrastornos de la microcirculacin. Algunos autores muestran un aumentoposoperatorio de la AST (aspartato aminotransferasa) y ALT (alaninoaminotransferasa), bilirrubina y alargamiento del tiempo de protrombina. Estosaumentos fueron estadsticamente significativos y estn relacionados con laintensidad de la presin intraabdominal y la duracin del neumoperitoneo. To-das las alteraciones indican una reduccin del flujo sanguneo heptico produ-cido por las reacciones neurohumorales, el aumento de la presin intraabdominaly la posicin de Trendelenburg invertido. En las manifestaciones subclnicashay otros factores como la manipulacin quirrgica del hgado. Si bien no haycomunicaciones sobre sntomas relacionados, en pacientes con trastornos he-pticos se deben manejar con prudencia las maniobras quirrgicas.

Efectos sobre el sistema nervioso centralLa elevacin de la presin intraabdominal en ciruga laparoscpica est

asociada con incrementos del flujo arterial cerebral, lo cual puede estar


tambin relacionado con un incremento de la presin parcial de CO2 arterial yno nicamente con el aumento de la presin. En estudios experimentales, lacorrelacin entre presin intraabdominal y presin intracraneal siempre se en-contr significativa y lineal. Esta correlacin puede ser explicada por distintosmecanismos.

La transmisin mecnica de la presin desde la cavidad abdominal haciael sistema venoso ha sido demostrada. Estudios experimentales comprobaronel aumento de la presin en la vena cava, e incluso su obstruccin completa anivel del diafragma. Esta elevacin de la presin venosa es transmitida a lavena yugular y reduce el retorno venoso desde el sistema nervioso central.La presin es transmitida desde el abdomen a travs del trax, por lo tanto laapertura del trax y el pericardio previenen el aumento de la presin intracranealen respuesta al aumento de la presin intraabdominal. Otro mecanismo para latransmisin de la presin puede estar representado por las venas lumbares, quecausan un incremento en la presin en el lquido cefalorraqudeo, lo cual estransmitido a travs del espacio subaracnoideo hacia el espacio intracraneal.

La presin mecnica transmitida es inmediata y esto puede ser comproba-do mediante la medicin simultnea de la presin intraabdominal y la presinintracraneal. Sin embargo, un mecanismo ms lento, que puede contribuir a laelevacin de la presin intracraneal, es la elevacin de la PaCO2. Cuando serealiza el neumoperitoneo con CO2, el gas es absorbido rpidamente desde lacavidad peritoneal hacia los vasos sanguneos preperitoneales. La reduccinde la ventilacin minuto por causa de la elevacin diafragmtica tambin con-tribuye a reducir la liberacin del CO2, esto an es ms severo en pacientescon problemas pulmonares, entre ellos enfermedad pulmonar obstructiva cr-nica (EPOC). La elevacin de la PaCO2 produce vasodilatacin cerebral comomecanismo de autorregulacin, que resulta en un incremento del flujo sangu-neo cerebral y en incremento de la presin intracraneal, manifestada tambinpor un incremento de la presin ocular. La hiperventilacin y la reduccin de laPaCO2 pueden reducir la presin intracraneal, pero cuando la presinintraabdominal se mantiene elevada este efecto es mnimo. Esto soporta lahiptesis mecnica como la causa primaria de la elevacin de la presinintracraneal.

Adems de los mecanismos primarios que incrementan la presin intracranealpueden existir otros factores que contribuyan a elevarla. La posicin del cuer-po tiene un efecto importante. Se ha demostrado que la elevacin de la cabezareduce la presin intracraneal y mejora la presin de perfusin cerebral.

El estado hemodinmico es otro parmetro a considerar, aunque el efectoes complejo: mientras la presin intracraneal puede incrementarse por causade una disminucin de lquidos, la presin de perfusin cerebral puede realmentemejorar por el aumento de la presin arterial media. El estado base del sistema


nervioso central es tambin importante. Las elevaciones previas de la presinintracraneal o lesiones previas del tejido cerebral pueden variar la complianciadel sistema nervioso central y afectar los mecanismos autorregulatorios, e in-cluso magnificar el incremento en la presin intracraneal.

Otras accionesUna de las acciones poco conocidas es el aumento de la presin intraocular.

La creacin del neumoperitoneo provoca un aumento de la presin venosa delsistema venoso superior, lo cual incrementa la presin del ojo. Esta exacerba-cin es mucho ms notoria cuando la posicin es en Trendelenburg y se mitigaen esta misma posicin de Trendelenburg invertido. Se ha reportado un caso dehemorragia intraocular bilateral despus de una colecistectoma laparoscpica.Los pacientes con presencia de una hipertensin ocular idioptica o de un glau-coma con presin elevada deben ser cuidadosamente evaluados y controlados,con presiones intraabdominales lo ms bajas posibles (entre 8 y 10 mmHg) afin de evitar complicaciones intraoculares relevantes.

Influencia de los cambios posturalesUna posicin moderada de Trendelenburg (10) no modifica el retorno ve-

noso, mientras que una inclinacin de 30 o mayor tiene efectos positivos. Estaposicin causa una desviacin ceflica de las vsceras abdominales y deldiafragma, lo que incrementa la presin intratorcica y anula as su posiblebeneficio sobre el retorno venoso, el gasto cardiaco y la tensin arterial, loscuales, de hecho, solo aumentan moderadamente. Por otro lado, la elevacinde la presin craneoespinal secundaria al incremento de la presin intraabdominaly de la presin intratorcica se acentan en esta posicin.

La elevacin de la presin intratorcica afecta las capacidades y complianciapulmonar, lo que en pacientes con ventilacin espontnea puede favorecerla aparicin de atelectasias. Con el paciente en posicin de Trendelenburg, lagravedad puede favorecer la incidencia de regurgitacin pasiva de contenidogstrico, sobre todo asociado a presin intraabdominal elevada; sin embargo, elriesgo de broncoaspiracin es menor por la tendencia del material regurgitadode fluir a la boca y no a la trquea en esta posicin.

La posicin de Trendelenburg invertida mejora la capacidad funcionalpulmonar y disminuye el trabajo ventilatorio durante la ventilacin espontnea.El retorno venoso disminuye y los barorreceptores incrementan el tono simp-tico, la frecuencia cardiaca y la resistencia vascular sistmica. Un marcadoTrendelenburg invertido conduce a una cada del retorno venoso y del gastocardiaco, que da lugar a modificaciones de la frecuencia cardiaca y disminu-cin de la tensin arterial, sobre todo en pacientes ancianos con escasa reserva


cardiocirculatoria. De este modo pueden ser atenuadas algunas de las dificul-tades respiratorias inducidas por el neumoperitoneo, pero se exacerba el em-peoramiento circulatorio.

La hipertensin venosa femoral y la estasis venosa en los miembros infe-riores asociados al neumoperitoneo son exacerbadas por la posicin deTrendelenburg invertido, esto se relaciona con posibles casos de trombosisvenosa y tromboembolismo pulmonar en el perodo posoperatorio.

BibliografaAnders A, Mats S, Ola S, Jan D, Hans L. Intestinal perfusion during pneumoperitoneum

with carbon dioxide, nitrogen, and nitric oxide during laparoscopic surgery. Eur JSurg. 2000;166:70-6.

Are C, Kutka M, Talamini M. Effect of laparoscopic antireflux surgery upon renal bloodflow. Am J Surg. 2002;183:419-423.

Bannister CF, Brosius KK, Wulkan M. The effect of insufflation pressure on pulmonarymechanics in infants during laparoscopic surgical procedures. Paediatr Anaesth.2003;13:785-9.

Brasesco OE, Szomstcin S, mailapur RV. La fisiopatologa del pneumoperitoneo.Diez aos de estudio en busca de una teora unificadora. Rev Mex Cir Endosc.2002;3:101-6.

Buunen M. Stress response to laparoscopic surgery. A review. Surg Endosc.2004;18:1022-8.

Feldman LS, Anidjar M, Metrakos P. Optimization of cardiac preload during laparoscopicdonor nephrectomy: a preliminary study of central venous pressure versusesophageal Doppler monitoring. Surg Endosc. 2004;18:412-6.

Gudmundsson FF, Viste A, Myking OL. Role of angiotensin II under prolonged increasedintraabdominal pressure (IAP) in pigs. Surg Endosc. 2003;17:1092-7.

Hazebroek EJ, de Bruin RW, Bouvy ND. Long-term impact of pneumoperitoneum usedfor laparoscopic donor nephrectomy on renal function and histomorphology indonor and recipient rats. Ann Surg. 2003;237:351-7.

Hazebroek EJ. Impact of carbon dioxide and helium insufflation on cardio-respiratoryfunction during prolongad pneumoperitoneum in an experimental rat model. SurgEndosc. 2002;16:1073-8.

Henny CP, Hofland J. Laparoscopic Surgery. Pitfalls due to anesthesia, positioning,and pneumoperitoneum. Surg Endosc. 2005;19:1163-71.

Hong SJ, Cho EJ, Lee JY, Kim WW, Kim EK. The physiologic response tolaparoscopic cholecystectomy: CO2 pneumoperitoneum vs wall lift. Can JAnaesth. 2003;502:200-1.

Koivusalo AM, Lindgren L. Effects of carbon dioxide pneumoperitoneum forlaparoscopic cholecystectomy. Acta Anesthesiol Scand. 2000;44:834-41.

Lindberg F, Bergqvist D, Bjorck M, Rasmussen I. Renal hemodynamics during carbondioxide pneumoperitoneum: an experimental study in pigs. Surg Endosc.2003;17:480-4.

Lyass S, Perry Y, Venturero M. Laparoscopic Cholecystectomy: What does affect theoutcome? A retrospective multifactorial regression analysis. Surg Endosc.2000;14:661-5.


Makinem MT, Yli - Hankala A. The effect of laparoscopic cholecystectomy onrespiratory compliance as determined by continuous spirometry. J Clin Anesth.2001;8(2):119-22.

Nguyen NT, Perez RV, Fleming N, Rivers R, Wolfe BM. Effect of prolongedpneumoperitoneum on intraoperative urine output during laparoscopic gastricbypass. J Am Coll Surg. 2002;195:476-83.

OMalley C, Cunningham A. Cambios fisiolgicos durante la laparoscpica. ClnAnestesiol Norteam. 2001;1:1-18.

Perez J, Taura P, Rueda J. Role of dopamine in renal dysfunction during laparoscopicsurgery. Surg Endosc. 2002;16:1297-301.

Rauh R, Hemmerling TM, Rist M, Jacobi KE. Influence of pneumoperitoneum andpatient positioning on respiratory system compliance. J Clin Anesth. 2001;13:361-5.

Saad S, Minor I, Mohri T, Nagelschmidt M. The clinical impact of warmed insufflationcarbon dioxide gas for laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2000;14:787-90.

Schwenk W, Neudecker J, Mall J, Bohm B, Muller JM. Prospective randomized blindedtrial of pulmonary function, pain, and cosmetic results after laparoscopic vsmicrolaparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2000;14:345-8.

Evaluacin preoperatoria y tcnicasanestsicas en ciruga laparoscpica

Evaluacin preoperatoriaLa consulta preoperatoria es obligatoria, al igual que para cualquier proce-

dimiento que requiera anestesia; tiene diversas finalidades, pero lo esencial esdisminuir el temor y la ansiedad generados por un procedimiento anestsico encualquier paciente.

El anestesilogo debe evaluar los antecedentes relacionados con la aneste-sia, el estado fsico y la condicin por la cual va a ser intervenido el paciente, lapresencia de enfermedades asociadas y su repercusin sistmica, los ex-menes de laboratorio, la ciruga propuesta y un plan anestsico escogido.Estos son los principales factores que conforman el riesgo global de unprocedimiento quirrgico, el cual debe ser informado claramente a los pa-cientes.

El examen fsico se debe centrar en la evaluacin de la va area, el siste-ma cardiovascular, el sistema respiratorio, el sistema venoso perifrico y elsistema nervioso central. Se debe documentar el grado de compromiso sistmicoque pueda tener la enfermedad por la cual se opera el paciente y finalmente sele propone a este el plan anestsico y se le informa sobre la complejidad delprocedimiento, con especial nfasis en las complicaciones ms frecuentes.

La repercusin fisiopatolgica del neumoperitoneo y de las posiciones queadopta el paciente sometido a ciruga laparoscpica tienen mayor importanciaen dependencia de cun deficiente sea el estado cardiorrespiratorio preope-ratorio y la complejidad y duracin del procedimiento quirrgico.

Como contraindicaciones absolutas que afectan desde el punto de vistaanestsico, se consideran las hepatopatas en estadio avanzado, las coagulopatasseveras, las anemias agudas o crnicas descompensadas y los pacientes conhipertensin endocraneana o shunt ventrculo peritoneal.

CAPTULO 3


Si bien es cierto que es difcil establecer limitaciones rgidas para la cirugalaparoscpica, los pacientes con arritmias cardiacas severas, enfermedadescoronarias crticas, shock no compensado, hipertensin arterial mal controla-da, cardiopatas con funcin cardiaca significativamente reducida y los pacien-tes deshidratados, deben ser preparados y asistidos de modo correcto paralograr condiciones preoperatorias aceptables.

Especial atencin requieren los pacientes portadores de enfermedad pul-monar obstructiva crnica, en los cuales es difcil lograr un aclaramiento deCO2 a travs de su funcin respiratoria ya deteriorada. En ellos el tratamientoventilatorio intraoperatorio es difcil, porque son pacientes que tienen saturadospor completo sus tejidos con CO2 y prcticamente no tienen capacidad paraulterior almacenaje. En ellos un mnimo aumento del CO2 conducir a un rpi-do incremento de la PaCO2 y una disminucin del pH. En su sistema pulmonarlas reas pulmonares tienen diferentes tiempos de recambio de aire alveolar,con una distribucin irregular del aire durante la ventilacin. Las reas con untiempo de recambio alveolar aumentado son aquellas abastecidas por bron-quios ms estrechos y reciben menor volumen de aire. Las de un tiempo derecambio alveolar corto son las abastecidas por bronquios ms dilatados. Du-rante la fase inspiratoria de la ventilacin, cuando se reciben grandes volme-nes de aire, este se redistribuye de las reas de un tiempo de recambio alveolarmenor con alveolos sobredistendidos a las reas de un tiempo de recambioalveolar mayor (fenmeno de Pendelluft).

En la fase espiratoria, las reas con un tiempo de recambio alveolar mayorvaciarn el aire ms lentamente, se produce atrapamiento y el desarrollo deuna presin positiva al final de la espiracin intrnseca (PEEP).

Es de vital importancia en la evaluacin preoperatoria de estos pacientes,la valoracin clnica y el estudio de la funcin respiratoria mediante pruebasespiromtricas que, aunque no brindan un criterio de exclusin, s ofrecen unndice predictivo de complicaciones.

Aunque puede parecer imposible, el procedimiento laparoscpico en estospacientes se considera que es el mtodo de eleccin cuando la enfermedadquirrgica de la que son portadores requiere de laparotoma, en caso de serrealizada por ciruga convencional con vistas a minimizar la aparicin de com-plicaciones posoperatorias, sobre todo cuando se trata de intervenciones delhemiabdomen superior, las cuales se acompaan de grandes y prolongadaslimitaciones de la funcin respiratoria en el posoperatorio inmediato por la in-tensidad del dolor y el tamao de la incisin de la herida quirrgica.

Cuando existe enfermedad cardiovascular asociada, la funcin cardiacadebe ser muy bien evaluada. Requieren particular atencin aquellos con frac-cin de eyeccin disminuida (menor que 40 %). Los pacientes con insuficien-

EVALUACIN PREOPERATORIA Y TCNICAS ANESTSICAS EN CIRUGA LAPAROSCPICA 21

cia cardiaca congestiva son ms propensos a presentar complicaciones que lospacientes con cardiopata isqumica.

La disminucin del gasto cardiaco, el aumento de la tensin arterial y de lafrecuencia cardiaca que se observa durante el proceder laparoscpico, puedentener consecuencias deletreas en el paciente con cardiopata isqumica. En todosestos pacientes es necesario un cuidadoso estudio clnico, electrocardiogrfico yecocardiogrfico.

Para ellos los beneficios posoperatorios deben ser comparados con losriesgos intraoperatorios de la laparoscopia.

Se ha sugerido la laparoscopia mediante elevadores de la pared como unaalternativa a desarrollar en pacientes con funcin cardiaca muy comprometi-da. Adems, son incluidas dentro de los pacientes susceptibles de recibir ciru-ga laparoscpica las gestantes en su segundo trimestre de embarazo; se excluyenlas del primer trimestre por los efectos desconocidos del CO2 sobre el feto, y elltimo trimestre por el tamao que ocupa el tero grvido dentro de la cavidadabdominal, el cual puede ser puncionado con la aguja de Veress durante lalaparoscopia.

En el caso de los pacientes geritricos y los pacientes con obesidad mrbidasern presentados en captulos aparte dentro de este mismo libro. En cuanto aotras enfermedades crnicas solo se precisa que estn correctamente tratadasy compensadas en el momento de la intervencin.

Tcnicas anestsicas en ciruga laparoscpicaLos principios y consideraciones generales a tener en cuenta en relacin

con la seleccin de la anestesia para el abordaje abierto convencional, sontambin aplicables a la laparoscopia, considerando que aproximadamente de 5a 10 % de este proceder puede requerir conversin a laparotoma.

La eleccin de la tcnica anestsica ideal es aquella que proporciona unaalta seguridad para el paciente, relajacin muscular adecuada, analgesiaposoperatoria y una rpida recuperacin al trmino de la intervencin, por loque se prefiere el uso de anestsicos de corta duracin.

Consideraciones anestsicas en el preoperatorioinmediato

Con el objetivo de minimizar las consecuencias cardiovasculares delneumoperitoneo, se debe suministrar una carga profilctica de volumen de 10 a20 mL/kg de peso corporal, de soluciones cristaloides.

Como profilaxis de la estasis venosa en los miembros inferiores durante lalaparoscopia se deben colocar medias o bandas elsticas a todos los pacientes.


Medicacin preanestsica Si se tiene en cuenta que la ciruga laparoscpica es un procedimiento que

se emplea por su abordaje mnimo, que favorece una rpida recuperacin delpaciente con el reintegro a sus actividades diarias, se debe entonces utilizaruna adecuada medicacin preanestsica que no prolongue el restablecimientodel enfermo. Por lo tanto, drogas que puedan alargar la estada del paciente,estn relativamente contraindicadas. Sin embargo queda a criterio delanestesilogo su utilizacin y se debe tener en cuenta que el uso de narcticosen la medicacin preanestsica, incluidas morfina, meperidina o fentanyl, pue-de incrementar el tono del esfnter de Oddi, lo cual dificulta la visualizacin delcoldoco distal durante la colangiografa transoperatoria, por lo que a veces esnecesario el uso de naloxona 0,04 mg o glucagn 1 mg para revertir este efecto.

En la mayora de los casos, excepto en aquellos en que est contraindica-do, se recomienda la medicacin preanestsica con un vagoltico (atropina)para evitar la bradicardia que puede ser observada durante la realizacin delneumoperitoneo.

Diferentes frmacos o combinaciones de ellos pueden ser utilizados con elobjetivo de producir ansiolisis. La seleccin del tipo de medicacin est en de-pendencia del paciente, enfermedades asociadas, estado fsico y signos vitalespreoperatorios, as como la duracin del proceder quirrgico. Nosotros hemosutilizados tranquilizantes del grupo de las benzodiacepinas (diazepam,flunitrazepam, midazolam), aunque recomendamos la utilizacin del midazolam,por su rpido metabolismo y efectos amnsicos.

Se recomienda el uso de procinticos, anticidos profilcticos o bloqueado-res H2 en pacientes con predisposicin al reflujo gastroesofgico (obesidad,diabetes, hernia hiatal, etc.). Referente a las nuseas y los vmitos posopera-torios, se ha revisado una cantidad suficiente de literatura en donde se proponeel uso de diferentes drogas para su prevencin. El droperidol sigue siendo unpotente antiemtico teniendo en cuenta que dosis muy altas producen efectosindeseables como el extrapiramidalismo. El ondansetron, que es un antagonistaespecfico de los receptores serotoninrgicos tipo III, ha demostrado su efica-cia antiemtica en ciruga laparoscpica.

Tcnica anestsicaEl dogmatismo conduce con frecuencia a una eleccin inadecuada, no obs-

tante, se prefiere la anestesia general endotraqueal con ventilacin mecnicacontrolada e hiperventilacin, la cual permite mantener dentro de lmites nor-males la PaCO2, a pesar del uso de analgsicos narcticos, el empeoramientode la mecnica ventilatoria secundaria al neumoperitoneo y la absorcin sistmicade CO2 desde la cavidad abdominal.


Aunque ha sido aplicada la anestesia regional para este proceder, sonmltiples los elementos que obligan a contradecirlo. Los pacientes deben sercuidadosamente seleccionados y tener por seguro la cooperacin de ellos, ascomo del equipo quirrgico para obtener condiciones adecuadas; en todo casoestara limitado a pacientes ASA I sometidos a procederes muy cortos y conbajas presiones intraabdominales.

Las molestias propias de la tcnica de anestesia, las relacionadas con lainsuflacin, las posiciones a adoptar, as como la necesidad de cateterizar elestmago, hacen que este mtodo sea poco aceptado por los pacientes.

La presencia necesaria de los reflejos protectores de la va area, as comolas modificaciones ventilatorias espontneas necesarias para compensar losincrementos de CO2, imposibilitan el uso de sedantes que siempre resultan uncomplemento til en los mtodos anestsicos regionales. No tener control de lava area imposibilita el monitoreo de la PetCO2, indispensable en la determi-nacin indirecta de las alteraciones de la PaCO2 y en la deteccin precoz delembolismo gaseoso; adems, la anestesia regional ha sido censurada por elriesgo de broncoaspiracin por reflujo gastroesofgico, sobre todo en el pa-ciente bajo el efecto de sedantes, en posicin de Trendelenburg y con aumentode la presin intragstrica secundaria al neumoperitoneo.

La depresin cardiovascular secundaria al bloqueo simptico puede obligaral uso de drogas simptico adrenrgicas, que brindan un factor aditivo a lasposibilidades de la aparicin de trastornos del ritmo. Por otro lado, esta tcnicalimita el procedimiento ambulatorio y el inmediato traslado a la sala.

Algunos autores prefieren las tcnicas regionales para el procederlaparoscpico realizado con gas mnimo o elevadores de la pared, en pacientescon enfermedades pulmonares asociadas (bullas enfisematosas), en las cua-les el neumoperitoneo podra acarrear el riesgo de barotrauma.

Aunque la anestesia general endovenosa es utilizada con frecuencia porotros autores para procederes quirrgicos muy cortos, en general ginecolgicos,tampoco es de la preferencia de este grupo de especialistas, an menos que lastcnicas regionales. Esta tcnica no permite el control de la va area; seincrementa el riesgo de broncoaspiracin, impide la garanta de una buena ven-tilacin, as como la posibilidad de monitorear los gases espirados. El no usarrelajantes musculares dificulta controlar adecuadamente la presin delneumoperitoneo.

La ventaja fundamental de la anestesia general endotraqueal radica en elcontrol del estado cardiorrespiratorio del paciente. Esta tcnica minimiza elriesgo de regurgitacin y facilita la ventilacin controlada que disminuye losefectos respiratorios del neumoperitoneo y de la posicin de Trendelenburg;por tanto, se prefiere la anestesia general con intubacin endotraqueal y venti-lacin controlada, especialmente cuando el cirujano no dispone de una extensa


experiencia. El CO2 espirado se debe mantener entre 30 y 35 mmHg, lo cualrequiere incrementar la ventilacin minuto entre 15 y 25 %.

La ventilacin controlada y la monitorizacin continua del CO2 espiradopermiten ajustes apropiados y fcil deteccin de mbolos de CO2. Puede redu-cir la incidencia de arritmias en comparacin con la ventilacin espontnea,particularmente en presencia de depresores del sistema nervioso central yacidosis respiratoria; adems el uso de relajantes musculares ofrece mejorcampo quirrgico y reduce el tiempo operatorio. Asimismo, la colangiografaintraoperatoria puede requerir breves perodos de apnea que se logran confacilidad mediante la ventilacin controlada.

Como se dijo antes la ventilacin debe ser controlada con grandes volme-nes tidales y frecuencias bajas desde el inicio del acto quirrgico.

Algunos autores recomiendan clculos de volumen de 120 a 150 mL/kg/mino incrementar la ventilacin de 25 a 50 % de su clculo normal, en nuestromedio preferimos clculos de volumen tidal de 10 a 20 mL/kg con frecuenciasrespiratorias de 10 a 12 ciclos por minuto, evitando aumentar la presin en lasvas areas a niveles peligrosos, y repercusin hemodinmica con lahiperventilacin.

En pacientes con algn tipo de neumopata, ya sea obstructiva o restrictiva,se han utilizado diferentes patrones ventilatorios en dependencia de los resulta-dos encontrados en las pruebas funcionales respiratorias y adaptndose a lasnecesidades ventilatorias de cada uno de ellos.

FrmacosReferente a las drogas inductoras no existe alguna preferencia, porque se

puede utilizar tanto el tiopental sdico como el propofol, siempre y cuando noexista contraindicacin para alguno de ellos. Se pueden utilizar relajantes mus-culares de accin intermedia y corta como el bromuro de vecuronio, besilato deatracurio o bromuro de rocuronio; sin embargo, hay que tener cuidado con elatracurio por desencadenar liberacin de histamina.

Si se desea usar opiceos, deben usarse los de accin corta como elalfentanyl. En este tipo de ciruga, ms que en cualquier otra, se prefiere latcnica de anestesia intravenosa total, con anestsicos de corta duracin quepermitan la rpida recuperacin del paciente al trmino de la operacin.

Pueden ser utilizados en el mantenimiento de la anestesia agenteshalogenados como el isoflurano, sevoflurano o desflurano. Tambin se ha utlizadoel halotano, aunque es el de menor indicacin por ser el ms arritmgeno (sen-sibiliza el miocardio a la accin de las catecolaminas).

El isofluorano tiene efecto vasodilatador y dentro de los agentes inhalatorioses el menos emetizante, adems, se observa menor incidencia de arritmias


(bradicardia) y potencializacin adicional de los relajantes musculares, por loque es de gran utilidad para esta ciruga. El sevofluorane, de uso ms reciente,permite una rpida recuperacin del paciente.

En relacin con el xido nitroso, su uso en laparoscopia sigue siendo muycontroversial aunque an no est contraindicado. La mayora de los autoresprefieren eliminarlo de la mezcla de gases inhalados o limitar su uso a concen-traciones no mayores que 50 %.

El nitroso desplaza el oxgeno a nivel alveolar, con una consiguientedesaturacin de la hemoglobina, lo cual se acenta durante la laparoscopia;puede producir distensin de las asas intestinales porque penetra en la luz in-testinal y retarda la movilidad intestinal posoperatoria.

Algunos autores argumentan la posibilidad de que el xido nitroso (N2O)absorbido a travs de las vas respiratorias difunde hacia la cavidad abdo-minal, creando una mezcla N2O-CO2 a la cual responsabilizan como causadel sndrome doloroso escapulobraquial poslaparoscopia, en particular dellado izquierdo. Finalmente, en caso de embolismo, puede precipitar esteevento por la rpida difusin del xido nitroso dentro de la burbuja del gasintravascular.

A pesar de lo dicho antes, en la experiencia del grupo mdico del autor deeste libro, basada en la atencin de ms de 10 000 pacientes intervenidosquirrgicamente por laparoscopia y en los cuales se ha utilizado el xido nitrosoen la mezcla de gases inhalados en casi 100 % de los casos, no se ha observa-do ninguno de los efectos descritos.

La morfina y sus derivados deben ser cuidadosamente empleados porquedisminuyen la respuesta ventilatoria al CO2, necesaria para preservar la efi-ciencia respiratoria posoperatoria.

La relajacin muscular debe ser ptima desde la introduccin de la agujade Veress, para permitir su correcta colocacin despus de elevar la paredabdominal, mantenindola apartada de los rganos y vasos sanguneosintraabdominales; reduce el riesgo de dao visceral y embolismo gaseoso. Serecomienda el uso de relajantes musculares no despolarizantes para esteproceder.

En sentido general, los requerimientos de narcticos y relajantes muscula-res, en la experiencia de nuestro grupo mdico, han quedado muy por debajode las dosis empleadas en las laparotomas convencionales, logrando un leveplano anestsico con abolicin de la respuesta quirrgica.

En esta particularidad influye la relativa cortedad del tiempo quirrgico,tratndose de cirujanos bien entrenados, as como un estmulo quirrgico me-nor en contraposicin con el abdomen abierto.

Hay que tener en cuenta que una vez se intube al paciente, se debe colocaruna sonda nasogstrica para descomprimir el estmago, puesto que muchas


veces la distensin gstrica dificulta visualizar las vsceras abdominales, ade-ms del dao gstrico que puede ocurrir al introducir la aguja de Veress.

BibliografaAronson S, Boisvert D. The relationship between isolated preoperative systolic

hypertension and perioperative and postoperative cardiovascular outcomes. ForMulticenter Study of Perioperative Ischemia. Anesth Analg. 2001;92:545.

ASA Task Force on Preanesthesia. Evaluation. Practice Advisory for PreanesthesiaEvaluation, last amended on October 15, 2003. Available in: www.asagh.org/publicationsAndServices/practiceparam.htm

Baxendale B, Smith G. Preoperative assessment and premedication. In: Aitkenhead AR,Rowbotham DJ, Smith G, editors. Textbook of Anesthesia. Edinburgh: ChurchillLivingstone; 2001. p. 417-28.

Bisgaard T, Klarskov B, Kehlet H, Rosenberg J. Preoperative dexamethasone improvessurgical outcome after laparoscopic cholecystectomy: a randomized double-blindplacebocontrolled trial. Ann Surg. 2003;2385:651-60.

Collins LM, Vaghadia H. Anestesia regional para laparoscopia. Clin Anestesiol Norteam.2001;1:30.

Galindo Arias M. Seguridad, riesgo y anestesia. Rev Col Anest. 2000;28:107-15.Garca-Aguado R, Vivo M, Zaragoza C, Garcia-Solbes JM. Mascarilla laringea ProSeal

para colecistectomia laparoscopica. Rev Esp Anestesiol Reanima. 2003;50:55-7.Garca-Miguel FJ, Serrano-Aguilar PG, Lopez-Bastida J. Preoperative assessment. Lancet.

2003;362:1749-57.Graziola E. Estudio sobre la respuesta de estrs, hemodinmica e inmunolgica de dos

tcnicas anestsicas (inhalatoria e intravenosa) en colecistectomas videolaparos-cpicas. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52:208-16.

Ian S. Anestesia para laparoscpica con nfasis en el procedimiento en pacientesexternos. Clin Anestesiol Norteam. 2001;1:19-37.

Inada T, Yamanouchi Y, Jomura S, Sakamoto S, Takahashi M, Kambara E, et al. Effect ofpropofol and isoflurane anaesthesia on the immune response to surgery.Anaesthesia. 2004;59(10):954-9.

Joint National Committee on Prevention Detection. Evaluation, and treatment of highblood pressure. The seven report. Arch Intern Med. 2003;157:2413-46.

Joris JL. Anesthesia for laparoscopic surgery. In: Miller RD, editor. Anesthesia. 5th ed.New York: Churchill Livingstone Inc.; 2000. p. 2003-17.

Leonard IE, Cunningham AJ. Anesthetic Considerations for laparoscopic chole-cystectomy. In: Best Practise & Research:Clinical Anaesthesiology, Anaesthesiaand Minimally Invasive Surgery 2002; 16(1): 1-20

Louizos A, Hadzilia SJ, Leandros E, Kouroukli IK, Georgiou LG, Bramis JP. Postoperativepain relief after laparoscopic cholecystectomy. A placebo-controlled double-blindrandomized trial of preincisional infiltration and intraperitoneal instillation oflevobupivacaine 0.25%. Surg Endosc. 2005;19:1503-6.

Paech MJ, Lee BH, Evans SF. The effect of anaesthetic technique on postoperativenausea and vomiting after day-case gynaecological laparoscopy. Anaesth IntensiveCare. 2002;302:153-9.

Park KW, Warltier DC. Preoperative Cardiology Consultation. Anesthesiology.2003;98:250-273.


Paulson J, Mellinger J, Baguley W. The use of intraperitoneal bupivacaine to decreasethe length stay in elective laparoscopic cholecystestomy patients. Am Surg.2003;69:275-8.

Pinnock C. Fundamentals of Anaesthesia. 2nd ed. Greenwich Medical Media; 2002.p. 123-45.

Prieto M, Garca-Snchez MJ. Tratado de Anestesiologa y Reanimacin. Madrid: Edi-torial Aran; 2001. p. 867-900.

Roizen MF, Foss JF, Fischer SP. Preoperative Evaluation. In: Miller RD, editor. Anesthesia.Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 824-83.

Rosasco CL, Bianchi D. Modificaciones hemodinmicas durante la colecistectomialaparoscpica. Anestesia, Analgesia y Reanimacin Soc Urug Anestesiol. 2001;17:1.

Sandham JD. Pre-operative optimisation of high risk surgical patients. Anaesthesia.2002;57(4):404-18.

Simoni RF, Pereira AM, Borega Rdos S, Simes DC. Continuous infusion of remifentanilversus sufentanil in videolaparoscopic surgeries. A comparative study. Rev BrasAnestesiol. 2008;58(3):193-201.

Song D, Whitten CW, White PF. Remifentanil infusion facilitates early recovery forobese outpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg.2000;90:1111-3.

Sun DX, Zheng YH, Zhou AX, Hu MP. The best concentration ratio of propofolcontrolled-infusion combined with sevoflurane in anesthesia for patients undergoinglaparoscopy. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2008;88(45):3186-8.

Sung CS, Lin SH, Chan KH, Chang WK, Chow LH, Lee TY. Effect of oral clonidinepremedication on perioperative hemodynamic response and postoperative analgesicrequirement for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. ActaAnaesthesiol Sin. 2000;381:23-9.

Visser K, Hassink EA, Bonsel GJ, Moen J, Kalkman CJ. Randomized controlled trial oftotal intravenous anesthesia with propofol versus inhalation anesthesia withisofluranenitrous oxide: postoperative nausea with vomiting and economic analysis.Anesthesiology. 2001;953:616-26.

CAPTULO 4

Complicaciones en la ciruga laparoscpicaLa ejecucin de cirugas translaparoscpicas est asociada a una progresi-

va morbilidad en la medida en que aumenta la complejidad y duracin de losprocedimientos quirrgicos realizados.

Esta morbilidad se manifiesta mediante un grupo de complicaciones meno-res, presentadas con frecuencia en el curso de las primeras 24 h del posope-ratorio. Hay otro tipo de complicaciones mayores, de aparicin espordica peroque pueden poner en peligro la vida del paciente y exigen del anestesilogo unagran capacidad de reaccin para llevar a cabo un diagnstico preciso, as comoejecutar las acciones teraputicas correspondientes.

Las ventajas de la ciruga laparoscpica deben ser valoradas en relacincon estas posibles complicaciones que pueden ser derivadas del procedimientomismo, de la tcnica quirrgica o anestsica y primordialmente de la habilidaddel cirujano. Se dice que la tasa de complicaciones de cirujanos que han reali-zado menos de 100 procedimientos es cuatro veces mayor que la de cirujanosque tienen ms de este nmero de procedimientos. Las complicaciones vincu-ladas a la anestesia ocurren entre 0,016 y 0,075 % de los pacientes; con muypoca frecuencia son fatales.

En este captulo se refieren las complicaciones tanto quirrgicas comoanestsicas ms frecuentes, porque ambas influyen directamente sobre la ac-cin del anestesilogo para tratar de evitarlas, en lo posible; o en caso de estasproducirse, emplear todos los medios al alcance para asegurar un total resta-blecimiento del paciente.

Complicaciones menoresEstudios realizados por Collins y confirmados por otros investigadores, han

revelado una alta incidencia de complicaciones menores en el posoperatorio delos procedimientos laparoscpicos, que afectan de 75 a 90 % de los pacientesen las primeras 24 h. Estas manifestaciones adversas incluyen, principalmente,dolor abdominal, cervical y braquioescapular, adems de las tan molestas

COMPLICACIONES EN LA CIRUGA LAPAROSCPICA 29

nuseas y vmitos posoperatorios. Algunos de estos cuadros pueden persistiraun 48 h despus de la intervencin quirrgica.

Entre las principales causas responsables de la aparicin de estas compli-caciones deben destacarse: el monto residual de CO2 intraabdominal, la posi-cin del paciente, el valor de la presin intraabdominal utilizada durante lalaparoscopia, la duracin del acto quirrgico, la habilidad tcnica del cirujano yla tcnica anestesiolgica empleada.

Dolor abdominal, cervical y braquioescapularEl dolor abdominal, as como el cervical y el braquioescapular, reconocen

su gnesis en la distensin peritoneal provocada por el neumoperitoneo, quefavorece el desarrollo de una reaccin inflamatoria local asociada a la lesinpor estiramiento de los capilares peritoneales. Tambin puede estar relaciona-do con la presencia de CO2 residual en la cavidad abdominal, pues este setransforma luego en cido carbnico que va a irritar el peritoneo visceral ydiafragmtico, lo cual causa dolor.

El peritoneo diafragmtico est inervado por el nervio frnico, por lo que sudistensin e irritacin producen dolor referido al territorio cervical y del hom-bro, correspondiente a las races C3-C4-C5 que dan origen a este nervio.

En el caso particular de la colecistectoma laparoscpica, se ha determina-do que el dolor posoperatorio reconoce como principal mecanismo la irritacinvisceral del lecho heptico que produce un intenso dolor durante las primeras24 h del posoperatorio. Este dolor se intensifica con la tos por causa del des-censo del hgado durante el acto tusgeno, pero no se modifica con el movi-miento corporal, lo que lo diferencia del dolor parietal vinculado a lacolecistectoma convencional.

Por la gran variabilidad individual y lo subjetivo en la evaluacin del dolorposlaparoscopia, en muchos pacientes puede ser intenso y de difcil tratamien-to clnico.

La utilizacin de agentes analgsicos preoperatorios e intraoperatorios harevelado ser altamente efectiva, para disminuir la incidencia del dolor durante elprimer da del posoperatorio. Asimismo, el uso de valores de presin intraabdo-minal inferiores a 12 mmHg, y lograr la salida completa del CO2 intraabdominal,manteniendo al paciente en Trendelenburg antes de retirar el ltimo trcar, tam-bin contribuyen a reducir la intensidad del dolor de modo eficaz.

El tratamiento clsico del dolor con opioides posoperatorios incrementa enforma sustancial la incidencia de nuseas y vmitos, lo cual agrega una compli-cacin adicional de mucha importancia en pacientes sometidos a ciruga de da.

Por el contrario, el uso de drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINES)ha tomado gran auge por el probable carcter inflamatorio del dolor abdominal


y la reduccin en la incidencia de nuseas y vmitos vinculada a la disminucinen el uso de narcticos posoperatorios. En muchos de los pacientes, eldiclofenaco sdico ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del dolorposoperatorio en la ciruga laparoscpica. En efecto, su uso diluido en 100 mLde solucin salina fisiolgica 0,9 % y administrado en infusin continua desdelos inicios del procedimiento a una velocidad no menor que 3 mL/min, disminu-y notablemente la incidencia de dolor, nuseas y vmitos luego de la ciruga.Su administracin endovenosa en bolo no se recomienda, porque puede estarasociada con flebitis en la vena de administracin.

El ketorolac es una alternativa parenteral de elevada eficacia analgsica yaccin prolongada. Un estudio reciente ha demostrado la efectividad de esta dro-ga en el control del dolor poslaparoscopia por medio de la administracin previaal procedimiento de 30 mg endovenoso y 30 mg intramuscular del frmaco, quedisminuye los requerimientos de narcticos posoperatorios en ms de 50 %.

La infiltracin de los orificios de entrada de los trcares, en particular anivel umbilical, as como la instilacin intraabdominal de anestsicos locales,tambin han sido usados con eficacia para disminuir el dolor posoperatorio,sobre todo en la ciruga laparoscpica ginecolgica, principalmente en lo querespecta al dolor braquioescapular. Se ha recomendado la instilacinintraperitoneal, a travs del trcar antes de salir de la cavidad, de ropivacana100 mg, bupivacana 150 mg o lidocana 200 mg, en volmenes entre 20 y30 mL, que disminuyen el uso de narcticos y la probabilidad de dolor poso-peratorio. No obstante, varios estudios demostraron su ineficacia en lacolecistectoma laparoscpica, quiz por la imposibilidad de alcanzar concen-traciones teraputicas de anestsico local en el lecho vesicular.

La repercusin ventilatoria del dolor posoperatorio ha sido particularmenteevaluada en el caso de la colecistectoma laparoscpica; se ha demostrado unadisminucin posoperatoria de 20 a 25 % en la capacidad residual funcional, lacapacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado

Documents

[Labrada Despaigne, A.] Anestesia en Cirugia de Mi(BookZZ.org)