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ANESTESIA GENERAL Y REGIONAL Y HEMOSTASIA
Jorge Castillo MonsegurServei d’AnestesiologíaHospital Mar-Esperança
Barcelona
Octubre 2003
CIRUGÍA
Hemorragia Hipercoagulabilidad
Patología asociada Tratamientos
Diátesis hemorrágica
Diátesis trombótica
Trombosis venosaTrombosis arterial
Anamnesis individual y familiar de
coagulopatías1.- Hematomas importantes tras pequeños golpes o heridas
2.- Hemorragias desproporcionadas orales, nasales, menstruales, articulares y gingivales
3.- Hemorragias difíciles de controlar tras extraccionesdentales, punciones o pequeña cirugía
4.- Hemorragias quirúrgicas, parto, transfusiones...
5.- Ingesta de AINE durante la semana anterior a la cirugía
Anamesis de coagulopatías
Habitualmente se da importancia exclusiva a los factores de riesgo hemorrágico.
Deben investigarse también los factores de riesgo trombótico arterial y venoso:
- varices, cáncer, inmovilidad, antecedentes TVP/TEP...- anovulatorios (estrógenos/progesterona)- arteriosclerosis- trombofilia (factor V de Leiden, ATIII, prot C y S...)
La cirugía mayor genera un estado de hipercoagulabilidad
Factores relacionados con la anestesia que pueden inducir la
hemorragia quirúrgica
1.- Técnica anestésica: ¿regional mejor que general?2.- Hipertensión arterial: hipotensión controlada3.- Mala posición del paciente. Estasis venoso.4.- Fármacos que pueden inducir hemorragia:
- AINE (analgesia preventiva o multimodal)- Coloides (dextranos, almidones)- Profilaxis antitromboembólica
5.- Hipotermia6.- Transfusión masiva
Características de los coloides
Características de los coloides
Albúmina 5% Dextrano 70 Gelatina Almidón450
Almidón200
Almidón 130
Sustitución - - - 0,7 0,6 0,4
Peso molecular(KDa)
69 70 35 450 200 130
volumeninicial (%)
80-100 100 70-80 100-140 100-140 100-140
Duración (h) 8-10 6-8 2-3 18 8-12 4-6
Límite dosis No Si(20ml/ Kg)
No Si(20-33ml/ kg)
Si ¿?
Hemostasia No Si No Si Si No
Efecto renal No Si No Si Si No
Hipotermia leve y hemorragia en prótesis de caderaWinkler M. Anesth Analg 2000;91:978
0
500
1000
1500
2000
Ciru
gía
0-6h
pos
t
6-24
h
24- 4
8h
TOTA
L
Hem
orra
gia
med
ia (
ml)
Normotermia(36,5ºC)
Hipotermia (36ºC)
* p<0,05
*
*
Anestesia y hemostasia
1.- Algunos estudios clínicos y meta-análisis indican que la enfermedad tromboembólica venosa posquirúrgica es inferior con anestesia medular que con general.
2.- La mayoría de los anestésicos generales y locales tienen in vitro un efecto antiagregante plaquetario, con diferencias cuya repercusión clínica no está aclarada:
- halotano=sevoflurano>isoflurano- propofol=ketamina>tiopental
3.- Deben separarse los efecto in vitro con los resultados in vivo en los que se asocia la cirugía.
La anestesia intra/peridural tiene
un moderado efecto profiláctico
sobre la TVP y TEP, pero no debe
sustituir la prevención mecánica
o farmacológica convencional
Alteraciones de la hemostasia
aPTT T. Protrombina Plaquetas Fibrinógeno T. Sangría PDF
Heparina = = = ==
A. Orales = = = = =AINE = = = =
=Trombólisis = =
Hepatopatías = o = o =Hemofilia = = = = =v. Willebrand = = = = =Trombocitopenia = = = = CID Transfusión masiva =
Indicación de pruebas de hemostasia preoperatorias.
COMB 1993.
Hepatopatías Tto. anticoagulante
Enfermedades renales Drogadicción
Coagulopatías
Politransfusión
Cáncer
Radio/quimioterapia
NO SON PRUEBAS RUTINARIAS
Evaluación preoperatoria de la hemostasia
ANAMNESIS CIRUGÍA ANÁLISIS HEMOSTASIA
Negativa Menor Ninguno
Negativa Mayor aPTT, plaquetas
Positiva Cualquiera aPTT, TP, TS (?), TT (?)
Muy positiva Cualquiera Añadir factores de coagulación
- la prevalencia de diátesis hemorrágica es baja- la anamnesis es decisiva, los análisis complementarios
Samama M. Assesment of the coagulation in the preoperative setting. ESA. 2000
Pruebas preoperatorias de coagulación rutinarias.
Revisión sistemática de 9 estudios y 6589 pacientes
Munro J et al. Health Tecnol Asses 1997;1:1-61PRUEBAS DE COAGULACIÓN
Anormal Muy Cambio Complicaciones anormal actitud
T. Sangría 1,9% 0% 0% 0%(0-3,8%) 0% 0% 0%
T. Quick 0,2% 0% 0% 0%(0-4,8%) 0% (0-0,8%) 0%
aPTT 1,9% 0% 0% 0%(0-15,6%) 0% (0-0,7%) 0%
Pero...“...la casi unanimidad (94%) de los encuestados
en nuestro medio solicitan siempre las
pruebas de coagulación...”
Vilarasau J, Martín-Baranera M, Oliva G.Encuesta sobre la valoración preoperatoria de los centrosquirúrgicos catalanes (I). ¿Cuál es la práctica preoperatoria?Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:4-10.
TÉCNICAS INVASIVAS ANESTESIOLÓGICAS CON RIESGO HEMORRÁGICO EN COAGULOPATÍAS
1.- Cateterización vascular central
2.- Punción lumbar
3.- Cateterización peridural
4.- Bloqueos nerviosos centrales
5.- Intubación nasal
6.- Reanimación cardiopulmonar
Monitorización intraoperatoria de la
hemostasia1.- Valoración clínica: - campo quirúrgico (hemorragia) - punciones vasculares
- nariz, boca, tubo traqueal
2.- Valoración analítica: - aPTT- TP- plaquetas- fibrinógeno
3.- “Monitores”: - tromboelastograma- “Sonoclot”- ¿analizadores función plaquetar? (PFA 100, Thrombostat 400)
4.- Temperatura
Transfusión masiva.Complicaciones relacionadas con la rapidez de la
transfusión
Complicación Definición Efectos Velocidad transfusión
Hipocalcemia Ca iónico Hipotensión +- 1ml/Kg/min <1,1mMol/L QT (+- 1U/5 min)
Hiperkaliemia K >5,5 mEq/L T picudas VariableQRS ensanchado (0,3 ml/Kg/min)Asistolia
Hipomagnesemia Mg<0,6mmol/L Torsade de pointes ¿? QT
Hipotermia T<35ºC Coagulopatía 1U 0,25 ºC metabolismoInfecciones
Acidosis pH<7,35 Gasto cardiaco Variable (1,2ml/Kg/min) Función enzimas
Transfusión masiva.Complicaciones relacionadas con el volumen
administrado
Complicación Definición Clínica Volumen transfundido
Plaquetopenia < 50.000 Coagulopatía >2 volemias (+-25 unidades)
Dilución procoagulantes Según factor Coagulopatía >1,4 volemias
(Fib < 1g/L)
anticoagulantes AIII (?) Indefinida ¿1-2 volemias?
Microagregados ¿SDRA? No definido
Fármacos hemostásicos Mecanismo Dosis Indicaciones
Desmopresina fVIII y vW 0,3g/kg Hemofilia, vW
UremiaAAS
A. Tranexámico Antifibrinolítico 15mg/kg + C. cardiaca
1 mg/Kg/h Urología, dentalCOTT. hepático
A. -aminocaproico “ “ 4g/15`+ 1g/h “ “
Aprotinina Antiproteasa 2M KIU/30 min C. cardiacaAntifibrinolítico + 0,5 MKIU/h COT
T. HepáticorFactor VIIa Factor tisular y VII 60-90mcg/Kg Hemofilia grave
Hemorragia masiva
Farmacología básica de los antitrombóticos
Farmacología básica de los antitrombóticos
CCOONNTTRROOLLHHAABBII TTUUAALLLLAABBOORRAATTOORRII OO
EEFFEECCTTOOMMÁÁXXII MMOO
DDUURRAACCII ÓÓNN
HNF iv APTT minutos 4- 6 h
HNF sc APTT 40- 50min
4- 6 h
HBPM No(Anti Xa)
3- 5 h > 12 h
AO TP- I NR 3- 6 días 3- 6 días
AAS
AI NE
No (¿I vy?)
“ “
Horas
“ “
5- 7 días
1- 3 días
Publicación de los 81 hematomas medulares relacionados con la anestesia
intra/peridural
Publicación de los 81 hematomas medulares relacionados con la anestesia
intra/peridural
0
5
10
15
20
<196
0
61- 7
0
71- 8
0
81- 8
5
85- 9
0
91- 9
5>9
6
Intradural
Epidural
Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)
Hematomas medulares y anestesia espinal
Hematomas medulares y anestesia espinal
Número de casos publicados: 81
Anestesia: peridural 57 (70,4%)
intradural 23 (28,4%)
combinada 1 (1,2%)
Coagulopatía o tratamientoanticoagulante: 54 (66,7%)
Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)
Hematomas medulares relacionados con anestesias
espinales en España
0
2
4
6
8
10
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
9 casos con anestesia intradural, 8 peridural y 1 combinada.2 casos no definidos
20 casos
Castillo J. Euroanaesthesia 2003
Incidencia de hematomas medulares relacionados con anestesias espinales en
Catalunya
TOTAL: 1/166.666
Anestesia intradural 1/250.000
Anestesia peridural 1/100.000
Santiveri X, Castillo J, Escolano F, Castaño J. 1er Congreso SCARTD 2003
HEMOSTASIA Y ANESTESIA MEDULARVandermeulen EP. Anesth Analg 1994;79:1165
HEMOSTASIA Y ANESTESIA MEDULARVandermeulen EP. Anesth Analg 1994;79:1165
SEGURIDAD EVALUACIÓNINDIVIDUAL
TP (INR) >50% (<1,5) 40-50% (1,5-1,75)
APTT Límitesnormalidad
>1-4 s
Plaquetas >80.000 50.000-80.000
Tiempo desangría (¿?)
<8 min 8-10 min
HEMATOMA ESPINALHEMATOMA ESPINAL
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
- Dolor agudo espalda y/o extremidades
- Alteración sensorial, motora, refleja y vegetativa (¡enmascarado por la analgesia peridural!)
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO:
- TAC
- ¡¡RMN!!
TRATAMIENTO: Laminectomía descompresiva urgente (<8h)
ANESTESIAS MEDULARES Y FÁRMACOS CON EFECTO SOBRE LA HEMOSTASIA
Diátesis hemorrágica o alteraciones analíticas de la hemostasiaSii
contraindicación No
Antiagregantes plaquetarios
TiclopidinaClopidogrelAbciximab
AAS, dipiridamoltrifusal, AINE
Interrumpir (?) No interrumpir
HBPM
Dosis profilácticas-12h +4h
Dosis terapéutica- 24h
HNF
Dosis terapéuticas-4h +1h
APTT previo
AO
-72h +0-24h
TP (INR) previo
Fibrinolíticos
-48h. +10 días
Riesgo aumentadoIndividualizar
Si interrumpir: - AAS, ticlopidina, clopidrogel (7 días)- AINE, tridusal, dipiridamol: (1-2 días)
Pruebas de hemostasia y anestesia medularesSeguras Individualizar
TP (INR) >50% (<1,5) 40-50% (1.5-1,7)APTT Límite normal >1-4 s normalidadPlaquetas >80.000 50.000-80.000
AINE Y HEMOSTASIA
ParacetamolMetamizol
DiclofenacoIbuprofeno
Ketorolaco
AAS
-
+
FACTORES DE RIESGO
AncianosPunción traumática
Deformidades anatómicas columna
Asociaciones antitrombóticas
Anestesia: intradural
punción peridural catéter peridural
Castillo J. Hospital de L’Esperança. IMAS. Barcelona
-
+
Bibliografía básica- Lake CL, Moore RA. Blood. Hemostasis, transfusion, and alternatives in the perioperative period. Raven Press. NY. 1995.- Cheng EY. Perioperative use of anticoagulants and thrombolytics. Anesth Clin N Amer. December. 1999.- Petrovitch CT, Drummond JC. Hemotherapy and hemostasis. En: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Lippincott. Philadelphia. 2001.- Fármacos que interfieren con la coagulación en los pacientes quirúrgicos. Servicio de Anestesiología. Hospital Clinic Barcelona. 2001. www.acmcb.es/societats/urologia.- Alteraciones de la hemostasia y anestesia locorregional: . Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagún J et al Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas: Recomendaciones de seguridad. Foro de consenso. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:270-278. . Horlocker T. Regional anesthesia in the anticoagulated patient. RAPM 2003 . ASRA: www.anestesia.com.mx/regional/anticoag.html . ESRA: www.esraeurope.org