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ANEXO I: MODELO DE SOLICITUD. DATOS PERSONALES

Nombre Completo:

Dirección completa:

Población Código Postal:

Teléfono: e-mail:

DNI Nacionalidad:

Fecha de Nacimiento Sexo

DATOS DE LA CONVOCATORIA

CURSO

DOCUMENTOS QUE ACOMPAÑA Marcar X en el recuadro correspondiente

Fotocopia del DNI.

Fotocopia de tarjeta de demanda de empleo en el servicio del ECYL en vigor.

Currículum vitae del solicitante.

Fotocopia del documento acreditativo de familia numerosa o del libro de familia (si

se tienen hijos menores de edad).

Fotocopia de la acreditación del reconocimiento de discapacidad (para personas con

una discapacidad igual o superior al 33%).

Certificado de estar al corriente con la Agencia Estatal de Administración

Tributaria.

Certificado de estar al corriente con la Tesorería General de la Seguridad Social.

La presentación de esta solicitud conlleva la autorización al órgano gestor para

recavar el Certificado de empadronamiento.

La presente autorización se otorga exclusivamente a los efectos de concesión,

reconocimiento, seguimiento y control de la subvención objeto de la convocatoria.

Justificación o motivación para realizar el curso.

DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD: * Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y que reúne las

condiciones exigidas en la presente convocatoria.

SOLICITA: Le sea concedida una subvención para cubrir los costes de la matrícula

del curso que indica en la solicitud ofertado por el Aula Mentor del Ayuntamiento de

Laguna de Duero, por importe de 24 o 48 euros por beneficiario, dependiendo de la

duración del curso.

En Laguna de Duero, a ____ de ________________de 2.017

El/la interesado/a Firmado: .......................................................

ILM. SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE LAGUNA DE DUERO Los datos recogidos en este documento, conforme a los dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de

Datos de carácter Personal, serán incluidos en un fichero inscrito a nombre del Excmo. Ayuntamiento de Laguna de Duero, CIF P-

4707700-C. Como titular de los datos, Vd. Da su consentimiento y autorización al Ayuntamiento para su oportuno tratamiento y

autoriza al Ayuntamiento para su cesión a otras organizaciones públicas con el fin de prestarle el servicio solicitado ante el

Ayuntamiento. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación se ejercerán mediante cualquier medio legar ante el

Ayuntamiento de Laguna de Duero, Plaza Mayor y de España 1 47140 Laguna de Duero (Valladolid) indicando la referencia

“Protección Datos”.