ANÁLISIS CRITICO D!E LA ELECTRONISTAGMOGRAF!A COMO MÉTODO DE EXPLORACióN VESTIBULAR

A. GARCÍA Pnus

El título de esta conferencia no deja de ser de circunstancias. En prin­cipio la ENG no es propiamente hablando un método independiente de exploración vestibular. En realidad es el registro del nistagmus, sea es­pontáneo o sea provocado, valiéndose de determinados medios. En el primer caso, se b·ata de un procedimiento no de exploración sino de observación. En el segundo, tampoco es en sí un test, una prueba, sino una manera de estudiarla o representarla gráficamente.

Sin embargo, es indudable que la introducción, en la práctica corriente, de la ENG ha representado una nueva perspectiva en el estudio del nistag­mus, al mismo tiempo que ha contribuido, en cierta medida, a Jos progresos que en los últimos tiempos ha experimentado la patología vestibular.

Parece pues que ahora, cuando ya tenemos una experiencia sino dila­tada por lo menos sí extensa del procedimiento, puesto que varios de nosotros la utilizamos sistemáticamente en el estudio de los enfermos verti­ginosos, nos hallamos en situación de hacer una recapitulación sobre sus resultados; y principalmente sobre la ayuda práctica que puede presta nos; es decir, intentar establecer su valor pragmático.

Para esto, y muy a grandes rasgos, diremos tmas palabras sobre sus fundamentos teóricos, su técnica, la interpretación de sus resultados, sus po­sibilidades y sus limitaciones. Tal vez resulte un poco prematmo el tratar de enjuiciar la ENG en estos momentos, en que todavía posiblemente no

ha dado de sí cuanto puede, pero nos parece llegada la hora en que nos encaremos con este problema.

De las reacciones provocadas por las pruebas rotatorias y calóricas •. la que fundamentalmente utilizamos con fines diagnósticos es el nistagmus. Sus características pueden indicarnos en gran manera, cuál es el estado normal o patológico de los vestfbulos, sus vías o sus cenb·os.

Clásicamente se investigaba el fenómeno por observación directa. Toda­vía empleamos este método en la exploración habitual del anfetmo, pero

los avances de la electrónica ha puesto a nuestra disposición, en los últimos años, un nuevo procedimiento que registra el nistagmus sobre una gráfica y nos permite estudiar las características del mismo con mucha mayor pre­

cisión.

264 ANALES. SECCIÓN ESPECL-\LIDADES

En condiciones normales, existe una diferencia de potencial entre la retina y la córnea (la primera negativa y la segw1da positiva, en la especie humana), que crea alrededor del globo ocular un campo electromagnético de unas decenas de microvoltios, por otra prute muy variable en energía, de unos sujetos a otros. Cuando el ojo se mueve en cua!quier sentido, este campo eléctrico varía en sus lineas de fuerza y, por lo tanto esle cambio también se manifestará en las proximidades del propio ojo. Si mediante unos electrodos, situados en sus inmediacim1es, se recoge11 estas diferencias de potencial producidas en el campo, se amplían do 50 a 100.000 veces, se transf01man en energía mecánica que mueva una aguja b1scriptora, que se deslice sobre una hoja de papel en movimiento uniforme, se obtendr¡t un registro gráfico de los desplazamientos que efectúe el globo ocular.

En esto consiste esencialmente la ENG. El aparato que se emplea gene­ralmente es un electrocardiógrafo o un electroencefalógrafo, con dos canales, uno para los movimientos verticales y otro para los horizontales que son los más importantes. Los amplificadores utilizados comúnmente son los de corrientes indirecta, con resistencia y condensador interpuestos, entre la en­trada y la salida del aparato. Los de corriente directa, aunque teóricament~ deberían regish·ru· el fenómeno con mayor fidelidad, en la práctica tienen el grave inconveniente de que los parásitos, artefactos, polarizaciones d~ electrodos, especialmente grandes desplazamientos de la aguja sobrr. la linea de base, sin relación alguna con los movimientos oculares, determinan una gráfica extraordinariamente irregular y de difícil in~erpretación. Los de corriente indirecta minimizllil, en grado sumo, estos inconvenientes; tienen, en cambio, la gran desventaja ele que introducen en la operación un factor extraño, la llamada constante ele tiempo, ajeno por completo al fenómeno que se estudia y que ha sido durante mucho tiempo, y lo con­tinúa siemlo, el gran escollo de la nistagmografía. (Más adelru1te le dedicaré unas palabras.)

A pesar del impedimento que supone la mterferencia de este factor extraño, los amplificadores de corriente i11directa, llamados enh·e nosotros de alterna, son los que se utilizan gene¡-a]mente porque evitan los graves inconvenientes, a que antes aludíamos, que tienen los de corriente directa, denominados también de continua. Se ha intentado eliminarlos de varias maneras, y recientemente la escuela de Sh·asbourg (profesor GREIKER), en unión del Centro de estudios nucleares de Grenoble, ha introducido un am­plificador de continua que obvia en parte, pero no totalmente, los obs­táculos que se oponen al uso de tales apar-atos.

No vamos a enlTar en detalles de técnica porque esa cuestión ya ha sido tratada ampliamente en esta academia. Unas pocas palabras sobre la inter­pretación de StiS resultados.

Cuando nosotros obtenemos una curva nistagmográfica ¿qué elementos valoramos? En general, cabe dividirlos en dos grandes grupos : valores cuan-

CAl\CÍA. ELECTl\ONISTAGNOCl\AFÍA 265

titativos y aspectos cualitativos. Entre los primeros, los más importantes

son la duración del nistagmus, la amplitud, la frecuencia y la velocidad

angular de la fase lenta. Duración. - HALLPIKE le da la máxima jerarquía enh·e los diversos

caracteres que presenta el nistagmus. A.RSLA.."' y MITTERMATER, por el con­

trario, estiman que es un valor poco fiel de la respuesta vestibular. HEN­IUXSSON y AscHAN han mostrado que la velocidad de la fase lenta aumenta

proporcionalmente al estímulo térmico mienb·as que, en las mismas con­

diciones, la duración varía poco. JONGKEES y AsCHA.."< han mostrado que

la velocidad de la fase lenta aumenta proporcionalmente al estímulo térmico

mientras que, en las mismas condiciones, la duración varía poco. JoNGKEES

piensa que existe una relación entre la duración y la intensidad del estimulo,

cuando los grados de diferencia del agua utilizada con relación a la tem­

peratura del cuerpo no pasan de siete grados. Nosotros estamos de acuerdo

con el gran maestro holandés y continuamos concediéndole a la duración

del nistagmus una importancia fundamental. Frecuencia.- Para BUYs es el elemento capital del nistagmus. Este

no es el parecer de la mayoría de autores. Así, FrsCH:En, JoNGKEES, STARLE,

GnAHE, entre otros, afirman que la frecuencia varia de manera aleatoria.

Nosotros somos de la opinión de A.RsLAN, cuando dice que la frecuencia

es un dato importante siempre que no se la considere aisladamente. Dígase

lo que se quiera, la frecuencia, que definimos como el número de sacudidas

por segundo, es una característica del nistagmus que le es propia y no

puede ser debida ni a la casualidad ni al az..1r. Es verdad que puede

variar de una a ob·a prueba, 1·ealizadas en el mismo sujeto, pero lo mismo

ocurre con los demás elementos del fenómeno. Además la frecuencia, como

la duración del nistagmus, no se halla influenciada por la constante de

tiempo, cosa que no sucede ni con la amplitud ni con la velocidad, altamente

interferidos por ella, y esto es un factor a tener en cuenta por aquellos

que empleamos aparatos de a1terna, que somos la mayoría. La frecuencia

máxima la sitúa ToBOK, en la prueba térmica, entre los 30 y los 85 s

a prutir del inicio de la reacción nistágmica. Se la calcula, eo general, con­

siderando una parte de la banda. El número de sacudidas correspondiente

a ella se divide por el número de segundos. AsCHAM la calcula entre los 10

y 30 s; MITTEBMAIER a partir de los 60 s; ABSLAN la considera en tres

estadios: principio, medio y fin del registro. Amplitud. -Parece traducir la capacidad refleja de los elementos sen­

soriales periféricos y el poder conductor ,¿e las vías. En la estimulacióo

térmica, el valor máximo corresponde al minuto o minuto y medio de ini­

ciado el nistagmus. Según Mo.'lTAN'DON algo parecido ocurre con la rota­

toria. MITTEBMAIEB y JUNc han propuesto un nuevo parámetro, la amplitud

total, que es la suma de las amplitudes de todas las fases lentas del nis­

tagmus. Según los autores, traducida el estado funcional no sólo del ves-

266 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

tíbulo sino también de las vías y centros superiores; y permithía hacer un diagnóstico topográfico.

ÜHM emplea el producto de la amplitud por la frecuencia al que llama energía, y al que considera un valor característico del nistagmus. ABELLo suma las amplitudes correspondientes a 10 s de la gráfica y las multiplica por la frecuencia durante el mismo lapso de tiempo; halla el promedio y el resultado, al que llama velocidad típica del nistagmus, por tratarse de un valor estadístico, le sirve para la comparación entre las respuestas que dan ambos oídos.

Velocidad angular de la fase lenta. - Su importancia viene patrocinada por los concienzudos trabajos experimentales de la escuela sueca de Lund (DoBLMAN, IiENRIKSSON y col.). Para sus autores, y para otros muchos porque este parámetro ha hecho fortuna, existe una estrecha relación entre ella y la intensidad de las diferentes estimulaciones. Se la considera, en general, como el valor más fidedigno de la intensidad de la respuesta ves­tibular.

Aliado de estos valores cuantitativos, hay que considerar en el nistag­mograma las alteraciones cualitativas que pueden presentarse. Las más im·)ortantes son:

a) Pausas. - Consisten en la aparición de unas secuencias en las que se amortigua la amplitud normal del nistagmus para ser sustituida por una línea recta o por un trazado de amplitud mucho menor (fig. 1).

b) Dist•itmias.- Se caracterizan por una variación ostensible en la amplitud, frecuencia y forma de los elementos nistágmicos, producida en

F1c. 1

CA RCÍt\. ELECTRONISTACNOGRAFÍA 267

tiempos muy cortos. La gráfica pierde su regularidad y se hace extraña y proteiforme (fig. 2).

Ftc. 2

e) Pequeña escritura.- Es un aspecto de la curva caracterizado por unos movimientos de gran frecuencia, pero de muy pequeña amplitud, que llevan gran parte del trazado (fig. 3).

FIG. 3

d) Almenas.- Es un aspecto del nistagmograrna en que queda susti­twdo el ángulo agudo formado por la unión de los trazos correspondientes

268 ANALES. SECCIÓN ESPEClALIDADES

a la fase lenta y rápida del nistagmus por una línea casi recta y casi hori­zontal. Estos "casis" son necesarios en la definición, porque si la línea que decapita el ángulo formado por las representaciones gráficas de las fases lenta y rápida del nistagmus, es completamente horizontal y perfec-

FIG. 4

Fn::. S

tamente recta, ya no se trata de w1a almena. Este último aspecto se debe siempre a un defecto en el funcionamiento del amplificador (fig. 4).

e) Contranistagmtts.- Es la aparición (dentro de la gráfica, con su

CARCÍA. ELECTRONISTACNOCRAFÍA 269

nistagmus correspondiente a la estimulación) de movimientos nistágmicos sentido opuesto. Para tener valor patológico han de ir seguidas por lo menos de una salva de nistagmus normales. Al final del trazado, como todas estas anomalías que comentamos, carecen de valor (fig. 5).

f) Sinusoides. - Designamos así el aspecto ondulado de la gráfica en que la línea de base en lugar de ser una recta horizontal es una curva que recuerda, con mayor o menor fidelidad, la de la función senoide (fig. 6).

F <a. 6

f•r.. 7

270 ANALES. SECCIÓN ESPEClALIDADES

Aparte de éstas, existen otras muchas clases de anomalías, de menor importancia: bifidismos o muescas en los trazados nistagmográficos; discro­nias, en que ambas fases nistágmicas son de parecida dw·ación; dismetrias, cuando movimientos nistágmicos adyacentes son de muy distinta amplitud, duplonistagmus, cúpulas, etc. (:6gs. 7, 8, 9, 10 y 11).

F1c. 8

Estas anomalías que hay que saber distinguir de los artefactos y pará­sitos, se consideran propias de los pacientes centrales. Pero esto no quiere decir que no puedan presentarse en enfermos periféricos y aun en sujetos normales. Por lo tanto, no pueden servir por sí solos para hacer un diag· nóstico ni siquiera topográfico.

Y ahora, después de esta brevísima y esquemática exposición referente a algunos aspectos de la ENG, ¿cuáles son sus reales y efectivas ventajas sobre la observación directa del nistagmus?

1.0 El procedimiento es mucho más preciso que la observación directa. Y así permite detectar nistagmus que frecuentemente escapan a la visión desnuda, no porque no existan sino porque siendo pequeños, pasan inad­vertidos. Esos pequeños nislagmus, tanto espontáneos como provocados, a veces por los cambios de posición, son relativamente frecuentes.

2.0 Permite descubrir un nistagmus que sólo se manifiesta con ojos cerrados. Todo el que tiene experiencia en ENG, sabe que de los nistagmus pequeños espontáneos detectados por este método, únicamente de un 10 a un 20 por 100, se observan con ojos abiextos, incluso con gafas de Fdinzel.

3.0 Durante la exploración del nistagmus provocado, se puede ver si éste varía o no, al cerrar y abrir los ojos.

CARdA. ELECTRONIST.~CNOCRAFÍJ\ 271

1 1 1

FIG. 9

r!G. 10

JI

FIG. 11

272 Al':ALI!S. SECCIÓI\ ESPECTALnJADES

4.0 Si el nistagmus espontáneo es visible por observación directa, también puede constatarse si aumenta, disminuye o desaparece con ojos cerrados, lo que tiene wla gran imp01tancia, desde el punto de vista diag­nóstico.

5.0 Entre los elementos cuanlitativos, la duración no siempre se deter­mina mejor por nistagmog.rafía que por visión directa, pero frecuentemente se puede precisar mejor. En cuanto a la frecuencia, y sobre todo la am­plitud de los movimientos nistágmicos, siempre se miden con mayor exac­titud en la gráfica. La medición de la velocidad angular de la fase lenta exige, de modo absoluto, el empleo de la ENG.

6.0 Las alteraciones cualitativas, de que antes hablamos, no pueden ser percibidas por observación directa. Y su presencia no deja de ser una ayuda en el diagnóstico topográfico.

7.0 La ENG ha permitido la aplicación práctica de una prueba rota­toria muy sencilla y muy úlil; la del sillón pendular de Henneberg. Sin el empleo del registro gráfico esta prueba no hubiera resultado viable en la clínica porque hubiera .requerido una instalación muy complicada y su exac­titud sería mucho menor.

8.0 Deja un testimonio permanente y objetivo del examen vestibular que permite la comparación con otros exámenes ulteriores.

¿Son, pues, todo ventajas en ENG? ¿El procedimiento no tiene limi­taciones? Pues sí; las tiene y de varios órdenes. Por eso nosotros no pres­cindimos nunca de la exploración clásica del nistagmus espontáneo por visión directa, y en algunos casos incluso del provocado.

En primer lugar, un nistagmus espontáneo, recogido por visión directa, tiene un valor en sentido patológico mucho mayor que el que smge en un nistagmograma. Y esto es así, porque observamos algunas veces nis­tagmus espontáneos nistagmográncos sin que existan signos clinico ni ante­cedentes que lo justifiquen lo que es rarísimo cuando el nistagmus se ma­nifiesta en la observación directa. Por eso cuando descubrimos un nistagmus espontáneo, en la gráfica, siempre lo volvemos a explorar por visión simple, en la misma posición, de decúbito supino. Si el nistagmus es detectable hay que pensar en una afección que probablemente será orgánica, mientras que si no aparece, el juicio lo dejamos en suspenso hasla ulteriores explo­raciones.

En segundo lugar, tenemos el nistagmus vertical. No voy a hablar del nistagmus puramente rotatorio, visible a la observación directa y que no se puede registrar por ENG. No voy a insistir sobre este tema porque aquí yo creo se ha hinchado mucho el perro, ya que el nistagmus rotatorio puro debe ser rarísimo. Yo personalmente no be visto ninguno. Pero el nistagmus vertical es cosa distinta. Cuando en tul trazado nistagmográflco vemos un nistagmus vertical le hacemos poco caso por varias razones. Pri­mero, porque con los ojos cerrados algunas personas sanas lo tienen. Esto

GA l1CÍA. ELJ:;CTl~ON 1ST AGNOGH.\J' h 273

se puede obviar, desde luego, en ENG, realizando una parte del trazado con ojos abiertos. Pero lo que no podemos evitaJ· es el parpadeo. Hay movimientos de parpadeo que son muy fáciles de distinguir en la gráfica de las sacudidas nistágmicas, pero hay otros, y esto ocwTe con bastante frecuencia, en que la diferenciación es dificilísima y nos quedaJnos con las dudas. En muchos casos estos movimientos de párpados tienen una fase lenta y otra rápida que imita perfectaJnente el nistagmus.

Esta dificultad no existe en la observación directa; con ella no es posible confundir el movimiento del párpado y del ojo. Esto tiene una singular importancia, porque puede existir en los tumores del acústico y en los sín­dromes orgánicos del talle cerebral lo que se llama una perversión de respuestas; por ejemplo, que al estimular con la prueba calórica un con­ducto horizontal, en posición óptima, se produzca un nistagmus vertical. Con la electronistagmografín, cuando esto ocwTe no podemos estar dema­siado segw·os. Yo en casos clínicamente sospechosos, al encontrarme en esta situación, ha practicado In prueba clásica, por observación directa de los ojos, y en ninguno de estos pocos casos, recuerdo que se haya manifestado dicho fenómeno. Por lo tanto, esta perversión que detectada con la prueba clásica es de fundamental importancia, pierde parte de su valor en la nistag­mografía.

Otrosí. La forma y la dirección del nistagmus, tanto en el espontáneo como en el provocado, tiene una gran trascendencia semiológica. No es mdiferente ni mucho menos que un nistagmus sea horizontal, rotatorio, horizontal-rotatorio o vertical. Pues bien, la dirección del nistagmus se obser­va infinitamente mejor por visión directa que por ENG. Y, entre otras, por dos razones poderosas. En la gráfica nosotros no vemos el nistagmus en su forma natural sino descompuesto en coordenadas cartesianas, es decir, en sus componentes horizontal y vertical. Para el que no está acostumbrado a manejar las matemáticas, la composición de estos dos vectores no deja de ofrecer dificultades y en general se desprecia uno que casi siempre es el vertical. Y hay que tener en cuota que el valor absoluto del movimiento nistágmico depende de la composición de ambos elementos. Por otra parte, ya hemos dicho cuán difícil resulta evaluaJ· el componente vertical en ENC. Pero es que además, en el trazado, no se registra la parte de componente rotatorio que tiene el fenómeno. Todo ello implica que el nistagmograma nos da una imagen un tanto deformada del movimiento.

Luego hay que contar con un V<U'iado conjunto de artefactos y fenóme­nos naturales, pero ajenos al nlstagmus, que nos da la ENG. Cuando explo­ramos un nistagmus por visiúu uin:cla, nueslro ojo no añade nada al fenó­meno. E l ampli:Scador sí. Polarización de electrodos, caídas de tensión en la red urbana, entradas y absorción, por aquéllos de COlTiente alterna en la que vivimos sumergidos en las ciudades, y que modifican grandemente sobre el trazado; resistencia eléctrica excesiva de la piel del paciente, por

27'4 .>\NAI..ES. SECCTÓN ESPECIALIDADES

secreciones abundantes, etc. Asimismo hay que tener en c·uenta otros facto­res que no dependen del amplificador sino del mismo sujeto. Ya hemos hablado del pm·padeo; l1ay que contar también con parásitos biológicos como son la miografía, la encefalografía e incluso la electrocardiografía, que en ocasiones desdibujan, complican o alteran la imagen del nistagmus. Aunque, para el experto, todos estos elementos extraños se identifican con cie1ta facilidad no dejan de ser un estorbo y un inconveniente de la ENG. Ninguno de estos obstáculos se presentan a la visión directa.

Incluso la mayor ventaja de la ENG, y me refiero a la medici-ón de los valores cuantitativos, tiene sus puntos débiles. Claro que esto no es debido a la ENG en sí sino a la imperfección de los aparatos, y es algo que por lo tanto se podría corregir. Pero ello comporta unas extraordinarias dificul­tadas técnicas cuya corrección harían posiblemente prohibitivos los precios ele los amplificadores. Pero esto son elucubraciones; lo cierto es que con los que empleamos, tales defectos existen.

Dedicaremos unas palabras a esta importante cuestión. Cuando el ojo permanece en reposo, las líneas de fuerza de su campo

eléctrico no varían. Ello se traduce, en la gráfica, cualquiera que sea la clase del aparato que se emplee, en una línea recta que es lo que se llama línea isoeléctrica o línea <le base. Cuando -el globo ocular entra en movi­miento, las tensiones eléctricas variables que se producen, y que a través de la transmisión electromecánica actúan sobre la aguja inscriptora, originan un movimiento ele ésta en una dirección y sentido que dependerán de los propios del movimiento ocular.

En un amplificador de corriente directa, dejando aparte la producción de mtefactos a que antes aludimos, los desplazamientos oculares se mani­fiestan por unos movimientos ele la aguja que les corresponden estricta­mente. O sea, que, hablando en términos físicos, a espacio del movimiento ocular corresponderá espacio en el movimiento de la aguja, y a tiempo del primero, tiempo del segundo.

Por ejemplo, si estando los ojos en reposo en la línea media se le ordena al sujeto que los mueva hacia la derecha, y Jos mantega en esta posición nja un tiempo determinado, la aguja se desplazará en un espacio mayor o menor, distanciándose de la línea isoeléctrica, que dependerá de la am­plificación, y allí se mantendrá inmóvil, durante todo el tiempo en que el ojo permanezca en su nueva situación de reposo. Si el papel se va mo­viendo a velocidad constante, la aguja insc1ibirá una recta que será paralela a línea de base (fig. 12).

Si entonces se le ordena al sujeto que mire de frente, la aguja volverá a línea :isoeléctrica y en ella continuará mientras siga el ojo en esta posición. CuandQ se le ordena mirar a la izquierda, efectuando un desplazamiento siméb·ico con respecto al primero, la aguja dibujará una figura también simé­trica con relación a aquélla (fig. 12). En realidad, la figura nb es pro-

CAI\CÍA. ELECTRONIST¡ICNOCHAFÍA 275

piamente rectangular sino ligermnente trapezoidal, por cuanto el despla­

zamiento del papel, uniéndose al de la aguja, describirá una línea oblicua

más o menos inclinada segtm la velocidad del último. En un ampliScador de corriente indirecta, ele resistencia y condensador,

las cosas ocurren de muy distinta manera. La energía eléctrica del campo

ocular no pasa íntegrame11te, de una manera continua, al último paso del

aparato, y por lo tanto a la aguja conectada con él, por cuanto la resis­

tencia y sobre Lodo el condensador (o sistema de condensadores) absorven

1

1 1 1 1

j ............... l---.' : _ __... r--······--r .... Frc. 12

parte de esta energía segtm el valor de la resistencia R y la capacidad C

del condensador, o mejor dicho, según el producto RC de esos dos fac­

tores. La inscripción Tesultante queda por lo tanto modiBcada. El despla­

zamiento de la aguja ya no dibujará UJla línea recta, casi perpendicular a la de base, sino una curva más o menos abrupta, cuya forma dependerá

principalmente de la amplitud del movin1iento ocular, de su velocidad y ele RC (fig. 12). La recta paralela a la isoeléclrica desaparece para conver­

tirse en una línea curva que alcanza la línea de base, más o menos rápi· damente, y que en ella se mantendrá siempre que el ojo permanezca sin

moverse en posición lateral. Es decir, que núenlras en un aparato de corriente

directa la aguja se mantiene siempre a la núsma distancia de la línea de

base, en tanto el ojo permanezca quieto, en posición lateral, en el de CO·

rríente indirecta, la aguja volverá a la línea de base automáticamente, en

un Uempo más o menos corto. Cuando se registra el nistagmus, el ojo no está en reposo; en el aparato

de directa, la aguja inscribirá tma línea parecida a la figura 13 (composición

FIG. 13

6.

276 fu~ALES. SECCIÓN ESPECDUJDADES

del movimiento vcrlical de la aguja y horizontal del papel) en la que la amplitud del movimiento ocular viene representada, en cada momento, por la ordenada de la gráfica (es decir, el segmento perpendicular a la línea isoeléctrica que va desde ésta hasta el encuentro con el punto corres­pondiente de la gráfica) (fig. 13). En un aparato de indirecta, el aspecto del trazado será como el de la figura 14; en ella, la ordenada de la gr:ifica

F IG. -14

ya no representa la pura amplitud del movimiento ocular sino que es una resultante ele la mezcla de la amplitud y velocidad del movimiento ocular junto con el producto RC de la resistencia por la capacidad eléctrica del amplificador. El aspecto de la gráfica dependerá en gran manera de este último. En la figw·a 15 se intenta representar el' mismo movimiento ocular registrado con dos RC distintas.

Frc. 15

El producto RC se le llama "constante de tiempo" del amplificador y se mide en segundos.

Un tratamiento físico-matemático de la relaci6n existente enlre el poten­cial de entrada (es decir, el recogido por los electrodos en las inmediaciones de Jos ojos) y el potencial de salida (o sea, el que mueve la aguja inscrip­tora), en un aparato de corriente indirecta (y en cuyo estudio detallado no vamos a entrar por no ser pertinente en este lugar), demuestra que cuando la constante de tiempo es muy larga (por ejemplo, dos segundos o más), la ordenada máxima de la gráfica viene a representar, con poco error, la amplitud del movimiento ocular, o sea su real desplazamiento,

CARCÍA. ELECTRON1STACNOGRAFÍA 211

en el momento correspondiente. Cuando la constante de tiempo es corta, la

ordenada máxima corresponde más bien a la velocidad del movimiento

del ojo (por ejemplo, una constante de tiempo de menos de un veinteavo

de segundo dará una curva cuya ordenada máxima representará Ja velo­

cidad angular de la fase lenta del nistagmus, sin que tenga ya relación

con el desplazamiento espacial del ojo). La gráfica no reproduce, pues, la

amplitud del movimiento del globo, como antes, sino la velocidad de su

fase lenta. No d e la fase rápida, porque la constante de tiempo citada

resulta relativamente larga dada la brevedad del tiempo ele la fase rápida

del nistagmus. Hay que tener en cuenta al hablar de constante de tiempo

larga o corta, que esta terminología se establece siempre en relación con el

tiempo de duración de los movimientos oculares. En resumen, una constante de tiempo larga nos dará una representación

en la que entrará mucho más la amplitud del movimiento ocular (espacio

angular recorrido por el ojo) que la velocidad del mismo (yelocidad _angular);

en tanto, que una constante de tiempo corta, invertirá esta relación.

Por lo tanto, cuando con estos aparatos, intentamos medir la amplitud

iel nistagmus, si la constante de tiempo es corta o mediana, que son las

que acostumbramos a emplear, la representación va a quedar falseada. La

amplitud que nos da el h·azado es siempre menor de la real. Por otra

parte, si intentamos comparar dos movimientos de distinta altura, no pode­

mos basarnos en que los dos habrán sufrido una variación proporcional, por

efecto de la constante de tiempo. Es decir, si sobre la gráfica, un nistagmus

derecho tiene la mitad de amplitud que un nistagmus izquierdo, no pode­

mos asegurar que la amplitud del movimiento ocular del segundo sea doble

que la del primero. La función que gobierna el potencial de salida del

aparato es una exponencial, y por lo tanto no se puede hacer una correc­

ción lineal. En lo que se refiere a la velocidad angular de la fase lenta, en los

aparatos de con·iente directa resulta muy difícil medirla, porque dejando

aparte todos los parásitos y artefactos que desnaturalizan el traz.<1do, la

pendiente de la línea isoeléctrica es muy variable y por lo tanto queda

indeterminado el principal eje de referencia. En los de corriente indirecta,

se emplea un procedimiento geométrico que consiste en prolongar el trazo

oblicuo que en la gráfica representa la fase lenta del nistagmus hasta

formar un segmento rectilíneo cuya proyección sobre la linea de base sea

igual a la velocidad del papel, es decir, al espacio reconido por éste en un

segundo (fig. 16). En nuestras gráficas, siendo la velocidad del papel 15 mm

1 por .segundo, la proyección del segmento prolongado de la fase lenta al·

canza 15 mm. Entonces, la ordenada correspondiente al extremo final de

la proyección, nos dará la velocidad de la fase lenta en milímetros. Para

reducirla a grados, basta w1a sencilla regla de tres, conociendo por la calibra-

9i6n el númer~ de ~rados q11e cones.ponden a los mil!metros ele ]a misrq!'l.

278 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

En nuestras gráficas, que en las cuestiones métricas se ajustan a las con­venciones que dictó la reunión internacional de Ginebra de 1956, no es ni siquiera necesario hacer este cálculo, porque correspondiendo en la calibración, 10 grados a 10 mm, basta contar el número de milímeh·os de la referida ordenada y ése será el de grados. únicamente, en aquellos casos, en que por circunstancias especiales, no se ba podido efectuar la calibración de 10° por 10 mm, recurrimos al algoritmo citado .

. . . .

Fu;. 16

Este procedimiento geométrico, que en teoría parece perfecto, en la prác· tica dista mucho de serlo, precisamente porque lo aplicamos en aparatos de corriente alterna. Mienlras en un aparato de corriente continua, como decíamos antes, la ordenada de cualquier punto de la gráfica representa la amplitud del movimiento ocular, con toda fidelidad, en un aparato de resistencia y condensador, la ordenada ya no representa puramente la am· plitud del movimiento ocular, es decir, el espacio angular reconido por éste, sino que es una función matemática transcedente en la que se mezclan la amplitud y la velocidad del ojo, juntamente con la constante de tiempo RC.

En estas condiciones, se comprende que el resultado de la operación antes reseñada diste mucho de ser el reflejo exacto de la velocidad angular de la fase lenta. Por otra parte, y precisamente por tratarse de una función e:-.:ponencial, la gráfica no es realmente rectilínea en ninguna de sus partes (figs. 14 y 15) y al tratar de prolongar el segmento correspondiente a la fase lenta no es fácil determinar la dirección justa.

Es por ello que HENIUKSSON utiliza, para la medición angular de lo fase lenta, un apamto de corriente alterna, con una constante de tiempo muy c01ta, que da directamente dicho parámetro, que entonces viene repre· sentado por la ordenada, con un error despreciable. Ya hemos dicho que cuando la constante de tiempo es muy corta, la ordenada de la gráfica corresponde en su mayor parte a velocidad.

GARcfA. ELECTIIONISTAGNOCllAFÍA 279

El producto de la amplitud por la frecuencia se halla sometida a pare­

cidas de restricciones por estarlo la amplitud misma. Para obviar en parte estos inconvenientes, nosotros hemos confeccionado

unas tablas, que probablemente se pub1carán pronto, que para distintas

constantes de tiempo dan la amplitud real del nistagmus coJTespondiente

a la reducida que muestra la gráfica. Tales tablas pueden dar unas cifras

bastante más aproximadas que las obtenidas directamente del trazado, pero

tampoco enteramente exactas porque la corrección se refiere exclusivamente

a la interferencia de la constante de tiempo, sin duda la más importante,

pero no a los demás parásitos o defectos con que funcione el aparato. La duración y la frecuencia son dos parámetros que no se influyen en

absoluto por la constante de tiempo. ¿Qué diremos de ellos? Estos como todos los elementos cuantitativos pueden damos dos clases

de información. La absoluta, es decir, la magnitud en sí del parámetro

que se considera, para una prueba estándar. Por ejemplo, empleando el

mrtodo de Hallpike de la prueba calórica, la duración del nistagmus. Esta

d1 ración puede ser de dos minutos o 4 minutos para una eslimulación fría

o caliente. Si observamos la amplitud, ésta puede ser grande, de la altura de la calibración, por ejemplo, o pequeña; verbigracia, un tercio de la

altura de la calibración. Cualquiera de estas medidas, consideradas en sí, es un valor absoluto. En nuestra experiencia, tales valores absolutos tienen

escasa validez como no sean muy exagerados. Es decir, si vemos dura­ciones o amplitudes o frecuencias que están un tercio por debajo de los

promedios que hallamos corrienlemenfe, no le concedemos mayor impor­

tancia, siempre que las respuestas sean simétricas; es decir, parecidas cuando

estimulamos los dos oídos. Y lo consideramos así no sólo por lo que la expe­

riencia nos ha enseñado sino también porque, como cabe esperar, las mediciones del nistagmus provocado, en graneles series de sujetos, sigue

una distribución normal de la misma manera que la mayoría de las varia­bles biológicas. Lo mismo si se miden estaturas, pesos o ureas en sangre,

en grandes grupos ele individuos, la distribución por frecuencia, sigue una curva gaussiana, en la que los valores muy separados de la media son

mucho menos frecuentes, pero no por eso precisamente patológicos. Esto

ocurre también con el nistagmus provocado. Mucha mayor transcendencia tienen los valores relativos, es decir, la

comparación de las respuestas de un oído y otro. Y así, por ejemplo, si

la dmación de un nistagmus por estimuJación derecha es de 3 mn con

20 s y por estimulación izquierda es de 1 mo con 40 s, aquí sí que admi­

timos que existe una hipofunción izquierda. Esta clase de información es

posiblemente la más importante que puede stmtinisb·amos una prueba

vestibular. Ahora bien, ¿cuándo podemos considerar significativa la diferencia de

un parámetro, cuando se detenTJina en ambos oídos? No hay que olvidar

280 ANALES. SECCiÓN ESPECiALIDADES

que es rarísima la simetría completa, tanto anatómica como funcional, entre los órganos pares de la economía. Ni los dos brazos, ni los dos ojos, ni los dos riñones son y funcionan idénticamente.

En esto, como ocurre siempre que se trata de determinar una variable biológica, hay que echar mano de los datos y procedimientos estadísticos. Es decir, se estudia un grupo de sujetos considerados en principio como normales, y se determina la media y los índices de dispersión. De Sll~ resultados se obtienen unos límites dentro los cuales se admite que caen los casos normales.

Aquí, los métodos más empleados son el de Hallpike y el de Jongkees. En el primero, si se trata de investigar la lllpofunci6n de un conducto, con la prueba calórica se suman las duraciones de los nistagmus provocados en oído izquierdo con agua fria y caliente y se le resta la S1,1Illa de las mismas dmaciones en oído derecho. La diferencia entre estas sumas debe sobrepasar Jos 40 s para ser significativa. En el procedimiento de Jongkees se efectúa la misma operación, pero esta diferencia se divide por la adi­ción de ambas sumas, o sea, por la duración total de las cuatro pmebas nistágmicas y el cociente se multiplica por 100. El porcentaje resultante debe ser superior al 30 por 100. En la preponderancia direccional las sumas son cruzadas. No se suman los nistagmus obtenidos en oído izquierdo y derecho, sino los nistagmus que laten a la izquierda y a la derecha. Los que laten a la izquierda son el provocado con agua caliente en oído iz­quierdo y fría en el derecho. Los que laten a la derecha son los inversos. Pues bien, en la preponderancia clireccional esta cifra se dobla en el método de Jongkees, mientras que HALLPIKE considera significativa la misma cifra de 40 segundos.

En la prueba pendular, JoNGKEES utiliza no la duración sino la_ frecuen­cia. Suma el número de sacudidas, a la izquierda y a la derecha. Resta el primero, el segundo y lo divide por el número total de sacudidas. El co­ciente lo muJtipüca por 100. El porcentaje significativo lo eleva al23 por lOO.

Pues bien, cuando se sobrepasan estas cifras estamos autorizados para decir que existe una paresia o una preponderancia direccional. Cuando las diferencias son pequeñas podemos hablar de simeb·ía de respuestas. Pero en los numerosos casos en que esta diferencia se mueve entre 25 y 40 s, o el porcentaje de Jongkees varía entre un 15 y un 30 por 100, ¿qué podemos decir? En realidad, nada. No podemos hacer ninguna afirma­ción categórica y entonces nos ümitamos a encuadrar, lo mejor que pode­mos, el resultado en el contexto de la exploración clinica. En tales casos, la ENG no nos ayuda mucho.

Y este es, a mi parecer, el estado actual de la cuestión. Tal vez este somero y breve análisis de la ENG haya resultado demasiado crítico, pero yo creo que corresponde a la realidad.

Naturalmente que con todo esto no quiero dcdr 11ue sea nn proce·

GAllcÍA. ELECTRONISTAGNOCRAFÍA 281

dimiento inútil, ni mucl1o menos; ni siquiera UD procedimiento de lujo.

Ya he enumerado antes varias de sus positivas e indudables ventajas, y que actualmente la hacen sino imprescindible. sí muy útil en 1a explora­

ción de ]os enfermos vertiginosos. Pero eso no significa que haya desterrado

por completo los procedimientos clásicos ni que presente sobre ellos una

superioridad absoluta. De hecho, en algunos casos, deben complementarse.

Por otra parte, no hay que perder de vista que 1a exploración del

nistagmus, sea por el procedimiento que sea, no resume toda la ~lonlción

vestibular. El nistagmus, a 6n de cuentas, no es más que uno demro de

un grupo de síntomas y signos. Las desviaciones segmentarías, la W:sequi­

übración, el propio vértigo, tienen seguramente mayor significaci6u patoló­

gica, tanto subjetiva como objetivamente. Por !o tanto, ]as pruebas vec;;hoo­

lares del nistagmus no son más que UD efemer:.to. muy importanfe si se

qweie, pero un solo elemento en el conjunto de datos que nos llevan al diagnó..c;tico.

Y es que aquí, como en cualc1wer otro campo de la patol.og.i.a. es el! coo­

dro clínico. el conjunto de síntomas y signos, y no un detennúmdo ~

de ~1m-ación, !o que mayor importancia tiene para oritm ;u- y determ:futw

cuál es la enfermedad que el paciente sufre.