VOLUM 97 ı NÚMERO 2 ı ABRIL/MAIG/JUNY 2014

PUBLICACIÓ DE L’ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

EDITORIALContribuint al Pla de salut. X. Bonfi ll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

VIDRE I MIRALL: SELECCIÓ D’INICIATIVES PRESENTADES A LA 3a JORNADA DEL PLA DE SALUT DE CATALUNYAPla de salut de Catalunya 2011-2015: les iniciatives dels professionals del sistema sanitari. C. Oliete, en nom de l’Ofi cina Tècnica del Pla de Salut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Programa de maneig compartit del pacient trasplantat renal entre la unitat de trasplantament renal i el servei de nefrologia no trasplantador. T. López i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Espai interconsulta – consulta virtual: millorant la integració entre nivells assistencials. E. Vargas i col·ls. . . . . . . . . . . 56Maneig a l’atenció primària de la complexitat clínica i social. Planta Comunitària Virtual. A. Vilà i col·ls. . . . . . . . . . . 59

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENSSEGURETAT DEL PACIENT. Disseny i aplicació d’un mapa de riscos de l’atenció urgent i la seva validació en hospitals catalans. S. Tomás, M. R. Chanovas, F. Roqueta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

PROVES I EVIDÈNCIESEs pot afegir valor a la pràctica clínica “deixant de fer”? Actuacions clíniques innecessàries i les aportacions del projecte Essencial. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

SENSE AMNÈSIAEponímia mèdica. Mallorca i els seus epònims. J.-E. Baños, E. Guardiola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. Tenir cura del pacient. F. W. Peabody . . . . . . . . . . . . . 79Les Monografi es Mèdiques (1969-1988) i l’ajut de Ferran Ariño. J. Ramis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

FENT D’ESCRIPTOROliver Sacks: els neurorelats o la literatura de la neurologia integral. P. Escarcena, E. Guardiola, J.-E. Baños . . . . . . . . 89

Annals de Medicina Publicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis de l’Aca-dèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes de formació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més i millor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia i alhora ha de con-tribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Director: Xavier Bonfill

Coordinació editorial Marta GorguesCentre Cochrane IberoamericàHospital de la Santa Creu i Sant PauPavelló 18, planta baixa, despatx 14 Sant Antoni M. Claret, 167 – 08025 BarcelonaTel. 93 556 55 71 – Fax 93 553 78 09Adreça electrònica: mgorgues@santpau.cat

Consultora lingüística i d’estil Elena Guardiola

Secretaria i correspondència Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 – 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 – Fax 93 418 87 29 Adreça electrònica: academia@academia.catPàgina web: http://www.academia.cat

Distribució Annals es distribueix gratuïtament als socis de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. A més, es pot consultar íntegrament a la seva pàgina web: http://www.academia.cat

Publicitat Aquelles empreses o institucions que vulguin insertar al-gun anunci a Annals poden contactar directament amb la Secretaria de l’Acadèmia.

Informació editorial Annals publicarà bàsicament els treballs que hagi encar-regat als autors corresponents. Tot i això, valorarà la per-tinença dels manuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a les característiques i necessitats de cada secció. La secció Epistolari està oberta a rebre, per correu ordi-nari o electrònic, qualsevol comentari, suggeriment o ob-servació relacionats amb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista. Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats i filials de l’Acadèmia que vulguin pu-blicar el contingut de les seves jornades, diades, congres-sos, etc., respectant els criteris establerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B.1514-1958ISSN-2013-7109Disseny i maquetació: Josep Maria Vallbona

Consell DirectiuÀlvar Net Castel Cristina Roure Nuez Joan Bargay LleonartDiego J. Palao Vidal Carmen Gomar Sancho Xavier de Balanzó Fernández

Consell Editorial Albert Agut Busquet Josep M. Amorós MacauJorge Andreu SorianoJosep Argemí Renom Josep Arimany Manso Salvador Armengol Sáez Ferran Barranco Peña Glòria Bassets Pagès Antoni Bayés Genís Joan Birbe Foraster Jordi Blanch Andreu Esther Calbo Sebastián Jordi Camarasa García Josep Maria Campistol Plana Carles Camps Planas Josep A. Capdevila Morell Maria Elena Carreras Moratonas Montserrat Casamitjana Abella Elena Català Puigbó Ramon Dalmau Alcalde Julio de la Cámara Hermoso Joan Manuel Díaz Gómez Miquel Domènech Mestre Montse Domènech Santasusana Montserrat Estorch Cabrera Francisco Fernández Dorado María Ferrándiz Mach Ramón Fitó Morató Maria Dolors Forés García Francesca Fullana Sastre Antoni Furriols Solà José Mª Fusté Alis María Magdalena García Bonafé Juan N. García-Nieto Portabella Pere Genaró Jornet M. Àngels Gil Bernabé Sala Antonio Giménez Gaibar Antonino José Ginel Iglesias Joan Anton Ginestà Armengol Joan Giros Torres Núria Guañabens GayJordi Guardiola Capon Lluís Antoni Guerrero Sala Manel Honrado Eguren Josep Iglesies Grau Clara Izard Gavarro Cándido Juárez Rubio Jerzy Krupinski

Antoni Llovet Brugué Pedro E. López de Castro Alojes Ramón Miguel López Sáez Alfonso López Soto Anna María Lucas Martín Àngels Mach Buch Sonia Magán Muñoz Josep Maria Malet Carreras Pere Marco Aznar Luís Manuel Marco Estarreado Josep M. Marcos Bruguera Lluís Marquès Amat Julio Martínez Cutillas Javier Martínez Osorio Àngela Martínez Picó Hildegard Mausbach Reisen Llorenç Miralles Serrano Xavier Molero Richard Rafael Molina Porto Salvador Molist Fondevilla Eduard Monsó Molas Ferran Alfons Moraga Llop Xavier Muñoz Gall Alfons Nadal Serra Salvador Navarro Soto Sílvia Nogareda Cuixart Montse Nuevo Gayoso Bartomeu Oliver Abadal Jorge Juan Olsina Kissler Francisco Javier Ortega Allué Guillem Paluzie Ávila Montserrat Pàmias Massana Joan Manuel Peña Roca Isabel Pera Fàbregas Artur Pereira Saavedra Mónica Povedano Panadés Ramon Pujol Vallverdú Miquel Quer Agustí Magí Raich Brufau Sílvia Ramón Rona Jordi Recasens Robert Josep Reig Vilallonga Josep M. Ribera Santasusana Wifredo Ricart Engel Domingo Ruiz Hidalgo José Mª Sánchez Colom Miquel Sánchez Sánchez Marta Sandoval Puig Jordi Saus Sarrias Pere J. Simonet Aineto Joan Solà Aznar Joaquim Torné Cachot Pere Vallribera Rodríguez Àngel Vidal Milla Miquel Vilardell Tarrés Ernest Vinyoles Bargalló

49

Editorial

El Pla de salut de Catalunya va esdevenir ja fa anys el document guia de la política de salut del nostre país. En ell s’hi inclouen les principals línies estratègiques a impulsar per part de tots els sectors i agents sanitaris. Per això, la seva elaboració ha de ser tan participativa com es pugui i el més consensuada possible i la seva vigència, periòdicament renovada, ha d’estar per sobre i més enllà dels canvis polítics.

Des de fa pocs anys se celebra una jornada anual en la qual es presenten múltiples iniciatives relacionades amb el Pla de salut per part de diversos professionals de tot l’espectre de la salut i que són una mostra de la vitalitat del sector. Malauradament, el reduït espai de temps de la jornada i la seva presentació en format pòs-ter fa que sigui molt difícil copsar totes les experiències presentades. Des dels Annals volem contribuir altre cop a la seva divulgació1 i per aquest motiu en els propers números de la revista anirem publicant una selecció d’aquelles iniciatives.

També en el marc de la col·laboració que tenim es-tablerta amb el Departament de Salut, publiquem un nou article sobre la Seguretat del pacient, en aquest cas el que versa sobre el mapa de riscos de l’atenció urgent hospitalària.

A Proves i evidències l’article de l’AQuAS ens expli-ca en què consisteix la iniciativa Essencial, encetada fa poc temps. Es tracta de fer recomanacions basades en la millor evidència possible per deixar de dur a terme actuacions clíniques innecessàries, en línia amb l’estra-tègia que estan promovent diverses organitzacions sa-nitàries de tot el món.

A Sense amnèsia, Josep-Eladi Baños i Elena Guar-diola justifiquen en el seu article l’origen dels epònims ‘acne Mallorca’ i ‘piruvat cinasa Mallorca’, reconeixent

per tant el merescut protagonisme de l’illa balear en aquest camp. I molt interessant és també la traducció de Gaietà Permanyer i Joan M. V. Pons de l’article de Francis W. Peabody “Tenir cura del pacient” publicat al JAMA l’any 1984. Es tracta d’una dissertació molt equilibrada dels reptes que té la formació dels metges i metgesses, la qual necessàriament ha de ser integral i integradora dels aspectes científics i humanistes que són imprescindibles i inherents a l’atenció clínica de qualitat. Per la seva banda, Joaquim Ramis glossa la fi-gura del recentment traspassat Ferran Ariño qui, entre moltes altres facetes, fou un suport cabdal en fer possi-ble que les Monografies de l’Acadèmia es publiquessin.

Per últim, a Fent de... Paula Escarcena, Elena Guar-diola i Josep-Eladi Baños ens retraten l’admirable tra-jectòria del neuròleg i escriptor Oliver Sacks amb motiu del seu vuitantè aniversari.

REFERÈNCIA BIBLIOGRÀFICA1. Departament de Salut. Vidre i mirall: els tres eixos vertebradors

del Pla de salut de Catalunya 2011-2015. Annals de Medicina. 2013;96(2,3,4). Disponible a: http://www.acmcb.es/Portal/academia /Publicacions/Annals/Annals/_IK1S6jr-m5Y43CAy3N62cQ. Accés març de 2014.

Contribuint al Pla de salut

Xavier Bonfill

DirectorAnnals de Medicina

Correspondència: Dr. Xavier BonfillServei d’Epidemiologia Clínica i Salut PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni M. Claret, 16708025 BarcelonaTel. 935 537 810Fax 935 537 809Adreça electrònica: xbonfill@santpau.cat

Annals de Medicina 2014;97: 49.

50

Correspondència: Carles Oliete GuillénOficina Tècnica del Pla de SalutDepartament de Salut, Generalitat de CatalunyaTravessera de les Corts, 131-15908028 Barcelona Tel. 935 566 173 Adreça electrònica: coliete@catsalut.catPàgina web: www.gencat.cat/salut/pladesalut

Annals de Medicina 2014;97: 50-52.

Vidre i mirall: selecció d’iniciatives presentades a la 3a jornada del Pla de salut de Catalunya

ResumDurant la 3a jornada del Pla de salut de Catalunya 2011-2015, celebrada el 13 de desembre de 2013, es van pre-sentar més de 600 experiències dins la convocatòria de pòsters. Aquestes experiències són una mostra de l’interès dels professionals i de les seves organitzacions per com-partir les seves propostes i la manera com s’organitzen.

IntroduccióDes de fa anys, el sistema sanitari català fa front a un conjunt de tendències estructurals de caràcter social (envelliment, cronicitat, etc.), però també de caràcter tecnològic (noves teràpies, nous medicaments, etc.) i econòmic (augment de la pressió sobre els recursos públics), les quals posen en risc la permanència del sistema tal com el coneixem.

En aquest context, el Departament de Salut impulsa el Pla de salut de Catalunya 2011-2015 com el marc de re-ferència de totes les actuacions públiques en matèria de salut, un instrument fonamental per donar resposta a les tendències estructurals i als reptes de futur i millorar l’es-tat de salut de la població1.

A diferència dels plans de salut anteriors, aquest pla in-corpora elements clau de caràcter assistencial i de gover-nança del sistema que, afegits als objectius de salut pròpia-ment dits, configuren una visió completa del que ha de ser el sistema sanitari a Catalunya fins el 2015. Es tracta d’un document estratègic que articula la reforma del sistema sanitari català sobre tres eixos d’acció per donar resposta a les noves necessitats socials: l’abordatge de les malalti-es més comunes, l’atenció integral als pacients crònics i la modernització organitzativa2.

Pla de salut de Catalunya 2011-2015: les iniciatives dels professionals del sistema sanitari

Carles Oliete, en nom de l’Oficina Tècnica del Pla de Salut1

Departament de Salut, Generalitat de Catalunya. Barcelona.L’Oficina Tècnica del Pla de salut està formada per (ordre alfabètic): Xavier Burjons, Carmen Cabezas, Carles Constante, Josep Davins, Josep Fusté, Anna García-Altés, Josep Jiménez, Assumpció Lailla, Carles Oliete, Esteve Saltó i Ricard Tresserras.

La transformació que proposa el Pla de salut l’han de liderar conjuntament organitzacions i professionals que tracten directament amb la població. Amb l’objectiu de posar en comú les maneres com s’organitzen professio-nals, gestors i administració, el Departament de Salut or-ganitza la jornada anual del Pla de salut.

En la darrera edició, el 13 de desembre de 2013, i sota el lema “Canviar des de dins per millorar”, es proposava aprofundir en la innovació organitzativa i de gestió, com element clau per enfortir des de dintre les bases del siste-ma sanitari. Per segon any, el Departament de Salut va vo-ler reconèixer i donar visibilitat a les múltiples iniciatives i experiències portades a terme pels professionals sanitaris dins del marc del Pla de salut i, per aquest motiu, es va fer una crida a tots els professionals d’equips assistencials perquè presentessin les seves propostes a la convocatòria de pòsters.

Alta participació del sectorDurant els mesos de setembre a novembre de 2013 es va obrir la convocatòria de pòsters de la tercera jorna-da del Pla de salut. Les experiències acceptades van ser exposades durant el dia de la jornada i un comitè cien-tífic format per persones del Departament de Salut va fer una valoració per optar a un dels cinc premis que s’atorgaven3.

En total es van rebre 635 experiències de tot el terri-tori, una participació un 12% superior a l’any anterior. Territorialment, totes les regions sanitàries van pre-sentar el nombre de cartells esperats atesa la grandària de la seva població assignada. Barcelona va ser la zona amb més pòsters (349), seguida de la Catalunya Cen-tral (79), el Camp de Tarragona (53), el Gironès (44), les Terres de l’Ebre (30), Lleida (29) i l’Alt Pirineu i la Vall d’Aran (13). A més, es va afegir una categoria de “Serveis centrals” per aquells 121 cartells presentats pel Departament de Salut i el CatSalut i que tenien un abast territorial que englobava el conjunt del territori de Ca-talunya. Cal destacar que 52 experiències tenien un abast territorial que afectava més d’una regió sanitària.

5151

OFICINA TÈCNICA DEL PLA DE SALUT - PLA DE SALUT DE CATALUNYA 2011-2015: LES INICIATIVES DELS PROFESSIONALS DEL SISTEMA SANITARI

Cronicitat i resolució, dos àmbits molt presentsPer identificar la temàtica de les experiències s’han ca-tegoritzat segons les línies d’actuació del Pla de salut a què feien referència. D’aquesta manera, més del 80% de les experiències estan vinculades a tres línies del Pla de salut que són l’atenció a la cronicitat (37,3%), la resolució (30,7%) i programes i objectius de salut (13,07%) (Taula 1). El 18,2% restant tenen a veure amb les altres 6 línies d’actuació del Pla de salut.

Aquest alt percentatge d’experiències vinculades amb els àmbits de cronicitat i resolució s’explica pel fet que són temes que tenen a veure amb l’actuació di-recta dels professionals assistencials. A l’altre extrem, les línies a les quals s’han presentat menys cartells, els sistemes de pagament i la governança del sistema, tenen la seva lògica atesa la major responsabilitat en aquesta àrea dels serveis centrals del Departament i del Catsalut.

Pel que fa als projectes de cronicitat, s’observa una distribució equilibrada dels temes tractats, essent les experiències sobre alternatives assistencials (23%) i sobre pacient crònic complex (20%) els projectes més repetits i, per altra banda, com a percentatge més baix els projectes sobre autoresponsabilització del pacient (12%) i ús racional del medicament (12%) (Figura 1).

Per altra banda, en les experiències amb l’àmbit de resolució del Pla de salut es pot observar una majoria que tenen a veure amb el projecte de millorar la reso-lució en els àmbits de relació més freqüent entre aten-ció primària i atenció especialitzada (43%), mentre els altres tres projectes es mantenen amb percentatges in-feriors al 22% (Figura 2).

La territorialització del Pla de salut El Departament de Salut defineix l’estratègia durant 5 anys en matèria de salut a través dels 32 projectes del Pla de sa-lut i, des de l’any 2011, s’ha previst una evolució en el seu desenvolupament:

– L’any 2011 va ser l’any d’elaboració i presentació del Pla. – L’any 2012 es van conèixer els resultats de les prime-

res experiències. – L’any 2013 va ser l’any de la territorialització i l’ope-

rativització del Pla. – L’any 2014 es vol consolidar el desplegament i la im-

plantació d’experiències. – I el 2015 s’espera poder avaluar el compliment dels

objectius de salut.

TAULA 1. Experiències presentades segons la línia d’actuació del Pla de salut a la qual estan vinculades. Catalunya, 2013

Línia d’actuació del Pla de salut N %

Línia 1 Programes de salut 83 13,07

Línia 2 Cronicitat 237 37,32

Línia 3 Resolució 195 30,7

Línia 4 Terciarisme 32 5,03

Línia 5 Pacients i famílies 21 3,3

Línia 6 Contractació 2 0,3

Línia 7 Professionals 20 3,4

Línia 8 Governança 6 0,94

Línia 9 Informació i avaluació 39 6,14

Total 635 100

FIGURA 1. Distribució percentual del tipus d’experiències presentades a la línia d’actuació de cronicitat. Catalunya, 2013

Implantar processos clínics integrats (14%)

Potenciar els programes de protec-ció, promoció i prevenció (19%)

Autoresponsabilització del pacient i foment de l’autocura (12%)

Desenvolupar alternatives assisten-cials per als pacients crònics en el marc d’un sistema integrat (23%)

Desplegar programes territorials d’atenció als pacients crònics complexos (PCC) (20%)

Implantar programes d’ús racional del medicament (12%)

14%

19%

12%23%

20%

12%

FIGURA 2. Distribució percentual del tipus d’experiències presentades a la línia d’actuació de resolució. Catalunya, 2013

Millorar la resolució en els àmbits de relació més freqüent entre atenció primària i atenció especialitzada (43%)

Transformar el model d’atenció a les urgències (16%)

Ordenar territorialment la cartera de serveis segons els nivells de complexitat (19%)

Integrar la salut pública i comunitària en el nou model assistencial (22%)

43%

16%

22%

19%

5252

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

Un dels elements diferencials del sistema sanitari cata-là és la xarxa descentralitzada de serveis i d’equipaments de proximitat en el territori. Amb la presentació d’experi-ències dels professionals s’ha pogut observar que els dife-rents indrets de Catalunya han entrat de ple en la reorien-tació i equilibri en l’atenció sanitària en línia amb el que proposa el Pla de salut.

Els principals elements facilitadors que el Departa-ment de Salut ha identificat d’aquesta territorialització del Pla de salut són:

– El Pla de salut és valorat com una bona eina que marca els objectius i millora l’accessibilitat i la resolució per resoldre els problemes i les necessitats de salut de la gent.

– La clau de l’èxit dels projectes és el lideratge clínic dels professionals, en el context de les regions sanitàries i dels sectors sanitaris.

– Els projectes d’atenció a la cronicitat estan fent gua-nyar resolució en l’atenció primària. Tots els nivells as-sistencials tenen un rol. Professionals de la medicina de família, d’infermeria, administratius i especialistes es co-ordinen després d’haver consensuant unes accions i con-dicions en què cada professional intervé.

– Es guanya en resolució quan s’elaboren protocols d’actuació i circuits per gestionar millor els recursos i tro-bar un equilibri entre les despeses per una atenció centra-da en la persona.

– S’han establert acords entre proveïdors per adequar els serveis a les necessitats del territori demostrant que, quan diferents organitzacions treballen juntes, tenen mi-llors resultats que quan treballen soles.

– Els projectes també mostren la implicació de les or-ganitzacions on treballen els professionals que presenten les seves experiències.

ConclusionsEn el marc del procés de desplegament del Pla de salut 2011-2015 s’han desenvolupat diverses iniciatives que te-nen com a objectiu la identificació, recopilació i avalua-ció d’experiències desenvolupades en el sistema sanitari català. Els 635 cartells presentats mostren un alt grau de participació dels professionals a la tercera jornada del Pla de salut i representen un petit tast de les activitats que es realitzen al conjunt del sistema.

El procés de canvi de model necessita l’impuls del li-deratge clínic i obliga a repensar alguns rols professionals. Tanmateix, la proposta de transformació del model no té altre objectiu que posar en el centre del sistema a la per-sona; probablement són els professionals de la salut i els propis ciutadans els que tenen un millor coneixement de la realitat que els envolta dins del nostre sistema sanitari.

Recentment, el Departament de Salut ha posat a dis-posició de tothom una web que recull les experiències que es van presentar a la tercera jornada del Pla de salut amb l’objectiu que es converteixi en una plataforma col·labora-tiva, on els diferents professionals puguin buscar projectes sobre àmbits concrets i, a més, puguin interactuar entre ells4. S’espera que aquesta web sigui d’interès general i està oberta a registrar més experiències que no han estat reco-llides fins el moment.

Sense cap mena de dubte, darrere els bons resultats hi ha bones pràctiques i el Departament de Salut es compro-met a facilitar instruments per donar a conèixer aquestes experiències. És en aquest punt on l’Observatori d’Inno-vació en Gestió de la Sanitat també té un paper impor-tant perquè s’encarrega de realitzar un procés d’avaluació i identificació d’experiències amb potencial sistèmic5.

Per últim, el Departament de Salut es proposa continuar recollint projectes, programes i processos organitzatius i de gestió que s’estan desenvolupant a les regions sanitàries. Molts d’aquests projectes són innovacions de les quals es podria be-neficiar tota la ciutadania. Seria molt positiu fer-los aflorar.

Agraïments: A totes les persones que van participar enviant la seva experiència a la jornada del Pla de salut i a les organitzacions que hi van col·laborar.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Departament de Salut. Pla de salut de Catalunya 2011-2015. Gene-

ralitat de Catalunya. Disponible a www.gencat.cat/salut/pladesalut. Accés març de 2014.

2. Departament de Salut. Vidre i mirall: els tres eixos vertebradors del Pla de salut de Catalunya 2011-2015. Annals de Medicina. 2013;96(2,3,4). Disponible a: http://www.acmcb.es/Portal/academia /Publicacions/Annals/Annals/_IK1S6jr-m5Y43CAy3N62cQ. Accés març de 2014.

3. Departament de Salut. Experiències del Pla de salut presentades a Sitges 3. Generalitat de Catalunya, 2013. Disponible a: http://www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.08bf9901ea011adbe23ffed3b0c0e1a0/?vgnextoid=8db8b7d8a3a24410VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=8db8b7d8a3a24410VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default. Accés març de 2014.

4. Departament de Salut. Experiències del Pla de salut. Generalitat de Catalunya. Disponible a: http://experienciespladesalut.gencat.cat. Accés març de 2014.

5. Observatori de Gestió del Sistema Sanitari a Catalunya. Departa-ment de Salut. Generalitat de Catalunya. Disponible a: http://obser-vatorisalut.gencat.cat. Accés març de 2014.

53

Correspondència: Thaïs López AlbaServei de Nefrologia. Corporació Sanitària Parc TaulíHospital Universitari Parc TaulíParc Taulí s/n08208 SabadellTel. 937 458 422 Fax: 937 458 479Adreça electrònica: tlopeza@tauli.cat

Annals de Medicina 2014;97: 53-55.

Vidre i mirall: selecció d’iniciatives presentades a la 3a jornada del Pla de salut de Catalunya

ResumEl trasplantament renal és la teràpia substitutiva renal més utilitzada. És molt freqüent la falta de coordinació entre unitats de trasplantament renal i serveis de nefrologia no trasplantadors, ja que un cop trasplantat, el pacient se-gueix en exclusivitat controls a la unitat de trasplantament renal. Per altra banda, l’atenció integral d’aquest pacient difícilment pot ser totalment assumida per les unitats de trasplantament renal i hauria de ser compartida amb l’hospital de referència per qüestions de confort del paci-ent i d’eficiència dels recursos del sistema.

El programa de maneig compartit del pacient trasplan-tat renal entre la unitat de trasplantament renal i el servei de nefrologia de referència permet la unificació de la his-tòria clínica, la integració de la cura assistencial i l’adequa-ció dels recursos en funció de la complexitat.

Situació del trasplantament renal a CatalunyaEl trasplantament renal (TR) és la millor opció de terà-pia substitutiva renal en el pacient amb insuficiència renal crònica terminal (IRCT) i la utilitzada majoritàriament pels pacients.

A Catalunya, l’any 2011 hi havia una prevalença de pa-cients en TSR de 1.202 pacients per milió de població, dels quals el 52,9% tenia un empelt renal funcionant. D’aques-ta manera el TR significava més de la meitat dels pacients en TSR a Catalunya1.

Amb les actuals pautes de tractament immunosupres-sor s’aconsegueixen supervivències del pacient del 96% i 89% a l’any i als 5 anys i supervivències de l’empelt del 89% i 76% a l’any i als 5 anys, respectivament.

Programa de maneig compartit del pacient trasplantat renal entre la unitat de trasplantament renal i el servei de nefrologia no trasplantador

Thaïs López1, Manuel Garcia1, Loreley Betancourt1, M. Pau Valenzuela1, M. José Pérez2, Marisa Mir2, Marta Crespo2, Julio Pascual2, Frederic Oppenheimer3, Ignacio Revuelta3, Nuria Esforzado3, Josep M. Campistol3 1Servei de Nefrologia. Corporació Sanitària Parc Taulí. Sabadell; 2Servei de Nefrologia. Parc de Salut Mar. Barcelona; 3Servei de Nefrologia. Hospital Clínic. Barcelona.

Els avantatges del TR són evidents no només des del punt de vista clínic sinó també en termes de cost-efecti-vitat, ja que el TR redueix el cost sanitari del tractament de la IRCT en comparació amb els programes de diàlisi crònica2.

Organització assistencial del trasplantament renal A Catalunya hi ha un procés de sectorització de l’assistèn-cia mèdica. Per altra banda, l’atenció integral del pacient TR, que comprèn des de l’administració de medicació, va-cunacions, atenció especialitzada i atenció urgent, no pot ser totalment assumida per les UTR i hauria de ser com-partida amb l’hospital de referència.

Tanmateix, és molt freqüent la falta de coordinació en-tre les UTR i els serveis de nefrologia no trasplantadors, ja que un cop trasplantat, el pacient deixa de tenir un segui-ment clínic nefrològic a l’hospital de referència per seguir en exclusivitat controls a la UTR.

Això comporta que el pacient trasplantat no tingui una història clínica actualitzada a l’hospital de referència, on per altra banda és freqüent que segueixi essent visitat per altres especialitats. Aquesta situació es dóna justament en un moment de la seva malaltia renal en què és previsi-ble que hi hagi possibles complicacions (risc d’infeccions oportunistes, elevat risc cardiovascular, risc de neoplàsies, risc de nefrotoxicitat i d’interaccions farmacològiques).

Hem de tenir present que els pacients TR, davant d’una situació d’urgència mèdica, acudeixen a l’hospital de refe-rència, ja sigui per iniciativa pròpia o a través del transport sanitari sectoritzat. Ens trobem, doncs, davant de pacients amb una llarga història de seguiment de la seva malaltia renal pels nefròlegs de referència, que es veu estroncada després del TR; això comporta un desconeixement de la seva situació actual i de les patologies associades, que su-mat a la complexitat del maneig del tractament immuno-supressor dificulta l’assistència mèdica.

És, doncs, un marc ideal on desenvolupar un progra-ma de maneig compartit del pacient TR entre la UTR i el servei de nefrologia no trasplantador que permeti la inte-

5454

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

gració de la cura assistencial i on hi hagi una participació activa i coordinada dels diferents dispositius per tal de fa-cilitar el millor maneig per al pacient.

Raó de ser d’establir un programa de coordinació entre UTR i servei de nefrologia de l’hospital de referènciaEls objectius que pretén aquest programa de maneig com-patit són bàsicament:

– Unificar la història clínica del pacient, mantenint el contacte amb la seva unitat nefrològica d’origen, cosa que facilitarà, entre d’altres, el control previ al reinici de diàli-si en cas de pèrdua de l’empelt. De la mateixa manera, la història actualitzada facilitarà el requeriment de consulta d’atenció especialitzada, assistència a dispositius d’urgèn-cies o hospitalització.

– Evitar desplaçaments innecessaris dels pacients TR a les UTR, per a controls regulars que es poden oferir al seu hospital de referència.

– Adequar la complexitat als dispositius més adients. Aquest programa també generarà avantatges tant pel servei de nefrologia de referència com per les UTR en els següents aspectes:

– Amplia l’activitat i la cartera de serveis del servei de nefrologia de referència i permet una cobertura global de tots els aspectes del diagnòstic i maneig de les malalties renals, essent un estímul formatiu pel personal de plantilla i pels MEF de nefrologia.

– Facilita l’actualització terapèutica en el maneig de fàrmacs immunosupressors. És freqüent que fàrmacs uti-litzats en el TR posteriorment tinguin utilitat en altres malalties de base autoimmune.

– Amplia l’àmbit d’influència de les UTR i permet descongestionar les seves consultes externes, adequant l’activitat als temes més específics del TR.

Requeriments organitzatius per a la coordinació El maneig clínic del pacient TR estable es comparteix en-tre centre trasplantador i centre nefrològic de referència a la majoria dels països desenvolupats3,4.

Per posar en marxa aquest programa hi ha una sèrie de requeriments organitzatius tant del servei de nefrologia no trasplantador com de la UTR:

– Nefròleg de referència, tant al servei de nefrologia no trasplantador com a la UTR, amb accessibilitat correcta.

– Creació d’una consulta específica de TR. – Capacitat per a monitorar nivells de fàrmacs immu-

nosupressors. – Protocol·lització sobre l’ús de fàrmacs immunosu-

pressors i sobre el seguiment dels pacients TR. – Participació activa del nefròleg de referència del ser-

vei no trasplantador en les activitats de formació continu-ada i docència de la UTR.

Selecció de pacients i programa de controls clínics Seran tributaris del programa de maneig compartit, aquells pacients TR en fase d’estabilitat clínica (després dels 3-6 mesos del TR), sempre que no requereixin actua-ció específica de la UTR. Es programaran visites alterna-des on s’avaluarà l’estat de salut i s’actualitzaran la història clínica, la presa de medicació i les decisions terapèutiques. Les recomanacions per al maneig del pacient TR així com de les complicacions associades es recullen en les diferents guies i documents de consens5,6.

Es consultarà amb la UTR en aquelles situacions en què el pacient es pot beneficiar d’una actuació nefrològica específica o per tal de consensuar actituds.

Resultats del programaA la Corporació Parc Taulí disposem d’un programa de maneig compartit entre el nostre servei de nefrologia i les UTR de l’Hospital Clínic de Barcelona i l’Hospital del Mar que està en marxa des de l’any 2009.

Per això comptem amb una agenda específica per al seguiment del pacient TR, on actualment es visiten uns 40 pacients. Les característiques clíniques dels pacients són molt diverses i existeixen pacients TR de 3 mesos amb bona funció renal, així com d’altres de llarga evolució amb diferents graus de deteriorament renal i, per tant, amb di-ferents necessitats clíniques.

Per tal d’avançar en aquest projecte, s’ha generat una excel·lent relació entre serveis de nefrologia que garanteix la uniformitat del seguiment dels pacients independent-ment d’on es trobin.

Es realitzen, a més, tasques de formació continuada en temes de rellevància clínica per tal de posar en comú coneixements i inquietuds. El desenvolupament d’aquest programa ha motivat la redacció de les guies de coordi-nació entre UTR i servei de nefrologia no trasplantador publicades a la revista de la Societat Espanyola de Ne-frologia7.

Aquest programa ha facilitat la continuïtat assistencial dels pacients en el seu hospital de referència i ha evitat desplaçaments innecessaris per a controls regulars.

Conclusions Aquest programa permet organitzar l’assistència del pa-cient TR de la manera més eficaç possible, optimitzar els recursos sanitaris i adequar la complexitat en funció de les necessitats.

Aquesta reorganització beneficia principalment el pa-cient, que té una història clínica actualitzada tant al seu hospital de referència com a la seva UTR, que s’evita des-plaçaments innecessaris i que alhora disposa de l’assistèn-cia més a l’abast.

5555

THAÏS LÓPEZ i col·ls. - PROGRAMA DE MANEIG COMPARTIT DEL PACIENT TRASPLANTAT RENAL ENTRE LA UNITAT DE TRASPLANTAMENT RENAL I EL SERVEI DE NEFROLOGIA NO TRASPLANTADOR

D’altra banda se’n deriven beneficis tant a la UTR com al seu hospital de referència, ja que les tasques assistencials queden totalment acordades i protocol·litzades.

En resum, es tracta d’un programa de maneig com-partit i integrador del pacient TR que pretén millorar el contínuum assistencial, adequant les tasques tant a UTR com a serveis de nefrologia de referència en funció dels requeriments del pacient.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Comissió de seguiment del registre de malalts renals de Catalunya.

Registre de malalts renals de Catalunya. Informe Estadístic 2011. OCATT, Organització Catalana de Trasplantaments. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2013.

2. Laupacis A, Keown P, Pus N, Krueger H, Ferguson B, Wong C, et al. A study of the quality of life and cost-utility of renal transplantation. Kidney Int. 1996;50:235-42.

3. Howard AD. Long-term management of the renal transplant recipi-ent: Optimizing the relationship between the transplant center and the community nephrologist. Am J Kidney Dis. 2001;38(6):51-7.

4. Howard AD. Long-term postrasplantation care: the expanding role of community nephrologist. Am J Kidney Dis. 2006;47(2):111-24.

5. Kasiske BL, Vázquez MA, Harmon WE, Brown RS, Danovitch GM, Gaston RS, et al. for The American Society of Transplantation. Rec-ommendations for the out-patient surveillance of renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol. 2000;11:1-86.

6. EBPG Expert Group on Renal Transplantation. The European best practice guideline for renal transplantation. Nephrol Dial Trans-plant. 2002;17(Suppl 4):3-67.

7. Oppenheimer F, García García M, López Alba T, Campistol JM. Co-ordinación entre Unidad de trasplante renal y Servicio de Nefrología no trasplantador. Nefrologia. 2009;29(Sup.1):72-7.

56

Correspondència: Dra. Elena Vargas Vilardosa Consorci Sanitari de TerrassaCarretera Torrebonica, s/n08227 TerrassaTel. 935 884 554 Fax 935 884 559Adreça electrònica: EVargas@cst.cat

Annals de Medicina 2014;97: 56-58.

Vidre i mirall: selecció d’iniciatives presentades a la 3a jornada del Pla de salut de Catalunya

ResumEl projecte de consulta virtual consisteix en un espai ade-quat i segur on els professionals d’atenció primària envien telemàticament dubtes sobre pacients concrets als profes-sionals del segon nivell. Aquestes consultes arriben a les diferents especialitats hospitalàries i els especialistes res-ponen als dubtes plantejats; pregunta i resposta queden incorporades a la història clínica del malalt tant de l’assis-tència primària com de l’especialitzada.

Introducció i antecedents de l’experiència L’activitat dels professionals de la salut es caracteritza pel maneig de la informació clínica en col·laboració amb d’al-tres professionals. Des de ja fa un temps, l’ús d’eines te-lemàtiques està prenent cada cop més importància1-5. És especialment rellevant en llocs on la població té dificultat en l’accés als centres hospitalaris6.

El Govern i l’Administració pública de la Generali-tat de Catalunya consideren com a prioritats estratègi-ques el disseny de polítiques i la inversió en l’aplicació sanitària de les diferents tecnologies de la informació i les comunicacions. Actualment, hi ha molts projectes en curs relacionats amb l’ús de les tecnologies de la informació i la comunicació (TIC): la història clínica compartida, la carpeta personal de salut, la digitalitza-ció de la imatge, la telemedicina, la teleassistència i la recepta electrònica7.

Dins de les TIC, les interconsultes virtuals són dels te-mes que desperten actualment més interès al nostre en-torn8-10. El principal problema que es troben els autors és el de la protecció de dades personals.

La nostra organització gestiona un hospital de 350 llits i 5 àrees bàsiques de salut, amb 7 centres d’atenció primà-ria, un centre sociosanitari, una llar tutelada, un centre de dia per a demències, 2 centres de salut mental d’adults,

Espai interconsulta – consulta virtual: millorant la integració entre nivells assistencials

Elena Vargas, Montse Olivé, Josep María Jurado, Jaume Boadas, Ignasi Riera, Montserrat Ureña

Consorci Sanitari de Terrassa.

1 centre de rehabilitació comunitària i 1 centre d’alt ren-diment (CAR). Dóna atenció a una població de 201.425 persones aproximadament11. Això afavoreix les interrela-cions entre l’atenció primària i l’especialitzada, així com compartir grups de treball, comissions, correu electrònic i intranet en un espai segur.

El Pla de salut de Catalunya 2011-2015 s’estructura en tres eixos bàsics: objectius i programes de salut, transfor-mació del model d’assistència i modernització del model organitzatiu.

Pel que fa al segon eix, l’objectiu és la millora de la qualitat, l’accessibilitat i la seguretat en les intervenci-ons sanitàries i es concreta en la línia d’actuació dirigi-da a aconseguir un sistema més resolutiu des del primer nivell assistencial i en el territori. (Projecte 3.1. Millorar la resolució en els àmbits de relació més freqüent entre atenció primària i atenció especialitzada: “es buscarà incrementar la capacitat de resolució en l’àmbit de la primària per a consultes de baixa complexitat i millorar l’accés a l’especialitzada, agilitant el diagnòstic i articu-lant la col·laboració”).

Història del projecteLes funcions del metge de família (MF) són donar cures integrals de salut des d’una perspectiva biopsicosoci-al a l’individu, la família i la comunitat. Dóna atenció mèdica amb continuïtat en el temps. Ha de ser com-petent per resoldre la gran majoria de problemes dels seus pacients de forma longitudinal. Encara que derivi el pacient a un altre especialista, l’MF segueix essent el seu responsable.

L’MF és el professional que actua com a porta d’entrada al sistema sanitari de salut. Ha de conèixer els problemes de salut més prevalents de la seva població. Ha de conèixer les característiques de la població amb la qual treballa i conèixer els recursos de salut del seu àmbit per atendre el millor possible els seus pacients.

En aquest context, els professionals d’atenció primària ens trobem amb dificultats a l’hora de plantejar dubtes so-bre temes concrets als professionals de l’hospital. Ens tro-bem amb barreres físiques i horàries o amb dificultats per establir un especialista referent als centres. Tot això fa que

5757

ELENA VARGAS i col·ls. - ESPAI INTERCONSULTA - CONSULTA VIRTUAL: MILLORANT LA INTEGRACIÓ ENTRE NIVELLS ASSISTENCIALS

de vegades el malalt sigui derivat a una consulta presencial al segon nivell.

Els objectius del projecte “Espai interconsulta” són millorar el nivell de resolució de la nostra atenció pri-mària, evitar derivacions innecessàries, reduir derivaci-ons presencials, avaluar les necessitats formatives de la primària i homogeneïtzar criteris d’actuació diagnòsti-ca i terapèutica.

Amb això és pretén, a més, una millora qualitativa en l’atenció a la nostra població i resoldre els seus pro-blemes amb la mínima interferència en les seves vides, tot reduint desplaçaments innecessaris i llistes d’espe-ra. En el malalt en situació d’atenció domiciliària (AT-DOM) aquesta eina és especialment útil.

Per desenvolupar aquesta eina es va crear un grup de treball interdisciplinari amb metges de família, es-pecialistes, administratius i professionals de sistemes d’informació.

Com funciona?Des de l’atenció primària es realitza la consulta a l’es-pecialista del segon nivell. Aquesta pregunta pot ser un dubte sobre maneig, diagnòstic, tractament, segui-ment o “altres no especificat” (camp obligatori al peti-tori). Aquesta pregunta va dirigida al servei consultat de forma general i la resolució depèn de la seva orga-nització interna. Hem establert un temps de resposta màxim de 7 dies. No s’accepten consultes virtuals de caire urgent, essent en aquests casos la via telefònica la d’elecció. Les preguntes les poden fer tant metges com infermeres.

Tant les preguntes com les respostes queden integrades a la història clínica del malalt i són fàcilment consultables tant pel metge responsable com per d’altres professionals. Es garanteix en tot moment la confidencialitat de les dades del malalt, ja que la informació es transmet en un entorn segur (macrolan-web service). S’ha aconseguit una inte-gració real entre el sistema informàtic de primària (omi-web) i el de l’hospital (gestor clínic).

Per a l’anàlisi dels resultats es van definir els se-güents camps obligatoris (camps al petitori que tant el metge de família com l’especialista han d’emplenar): NHC (identificador únic als centres gestionats per la nostra organització), data, centre consumidor, espe-cialitat consumidora, metge consumidor, especialitat receptora i tipus de petició (diagnòstica, exploració, se-guiment, tractament i altres).

El petitori de primària disposa d’un espai de text lliure per formular la pregunta així com la possibilitat d’adjuntar arxius amb imatges (útil per a les consultes a dermatolo-gia, cirurgia plàstica o unitat de nafres complexes), infor-mes i exploracions complementàries (electrocardiogra-mes, espirometries, etc.).

El petitori de l’hospital disposa d’un espai de text lliure per respondre la pregunta i d’un camp de selecció obligatòria on es recomana o no al metge de família que derivi el pacient al segon nivell assistencial.

Des del gestor clínic els professionals poden revisar les preguntes dirigides a la seva especialitat. Inicialment els criteris de selecció que poden fer servir són: període de temps, estat de la pregunta (pendent de resposta o feta), centre des del qual s’ha fet la pregunta (un o tots) i espe-cialitat a la qual s’adreça la pregunta. Si s’estan revisant les preguntes amb resposta (les fetes), opcionalment es pot definir el professional que ha generat les resposta (un professional pot revisar les preguntes que ell ha contestat). També es poden seleccionar totes les preguntes associades a un pacient.

Un cop la consulta s’ha formalitzat com a definitiva s’envia un informe que integra la pregunta i la resposta a la història del malalt i a un arxiu d’informació comuna, la “bústia d’informació rebuda des de l’hospital”, que permet revisar de forma àgil l’activitat feta a l’hospital (exploraci-ons complementàries, visites d’alta hospitalària, visites a urgències, etc.).

ResultatsEl projecte de consulta virtual es va iniciar el desembre de 2010 amb l’especialitat de digestologia seguida de la incor-poració progressiva de fins a 34 especialitats. Durant l’any 2012 es van realitzar 1.718 preguntes assistencials. El 68% no va necessitar derivació presencial i el 80% va elaborar la resposta abans de 7 dies. Hi va haver una reducció de la llista d’espera a l’atenció especialitzada del 12%.

Cinc especialitats (digestologia, cardiologia, neurolo-gia, hematologia i urologia) van concentrar el 54% de les preguntes i dotze especialitats el 76% del total (Figura 1).

Aquest dispositiu ha estat utilitzat pel 100% dels pro-fessionals de la nostra atenció primària.

ConclusionsLa consulta virtual ha afavorit l’eficiència en les consultes ja que augmenta la capacitat resolutiva del metge de famí-lia. El projecte té una participació del 100% de l’atenció primària i del 99% de les especialitats. Així mateix, l’espe-cialista respon les consultes fora de la pressió assistencial de la consulta.

Ha estat una eina que ha ajudat a millorar la relació amb el segon nivell assistencial i es percep com una eina de millora a tots els nivells, també pel propi pacient, que no han de desplaçar-se ni esperar les llistes d’espera dels diferents especialistes. Això és encara més important en pacients domiciliaris.

L’“Espai interconsulta” és una bona eina per detectar les necessitats formatives dels professionals d’atenció pri-mària i per unificar criteris d’actuació homogenis.

5858

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

FIGURA 1. Especialitats en què es van realitzar més consultes durant l’any 2012

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Perednia DA, Allen A. Telemedicine technology and clinical applica-

tions. JAMA. 1995 Feb 8;273(6):483-8..2. Ferguson EW, Doarn CR, Scott JC. Survey of global telemedicine. J

Med Syst. 1995 Feb;19(1):35-46.3. Armstrong IJ, Haston WS. Medical decision support for remote

general practitioners using telemedicine. J Telemed Telecare. 1997;3(1):27-34.

4. Stanberry B. Telemedicine: barriers and opportunities in the 21st century. J Intern Med. 2000 Jun;247(6):615-28.

5. Sood S, Mbarika V, Jugoo S, Dookhy R, Doarn CR, Prakash N, et al. What is telemedicine? A collection of 104 peer-reviewed per-spectives and theoretical underpinnings. Telemed J E Health. 2007 Oct;13(5):573-90.

6. Adewale OS. An internet-based telemedicine system in Nigeria. Int J Information Manag. 2004;24(3):221-34.

7. Saigí F. eSalut funciona, vet aquí la prova. eHealth Week 2010. Bar-celona, 15 a 18 de març de 2010.

8. Lacasta D, Flayeh S, Escobar B, Ojuel J, Piquer N. Vallejo A. Projecte ECOPIH (eina de comunicació entre atenció primària i hospital). Google Groups, de l’ICS Badalona. IV Jornada Innovació d’Atenció Primària. Barcelona, 1 de juliol de 2010.

9. Espina A, Jurado J, Lopez V, Olivé M, Vargas E. L’espai interconsulta. IV Jornada Innovació d’Atenció Primària. Barcelona, 1 de juliol de 2010.

10. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de protección de Datos.11. Vargas E, Espina A, Jurado JM, Olivé M, Valls R, López V. Intercon-

sultamos online. Comunicació pòster. 31 Congreso de la Sociedad Española de Medicina.

300

250

200

150

100

50

0

DIG

ESTO

LOG

IA

CA

RDIO

LOG

IA

NEU

ROLO

GIA

HEM

ATO

LOG

IA

URO

LOG

IA

RAD

IOD

IAG

NÒ

STIC

NEF

ROLO

GIA

GEN

ÈTIC

A M

OLE

CULA

R

OBS

TETR

ÍCIA

/GIN

ECO

LOG

IA

OTO

RIN

OLA

RIN

GO

LOG

IA

CIRU

RGIA

PED

MED

ICIN

A IN

TERN

A

AL·

LERG

OLO

GIA

PNEU

MO

LOG

IA

CIRU

RGIA

VA

SCU

LAR

GA

STRO

ENTE

ROLO

GIA

PED

GER

IATR

IA

NEU

ROLO

GIA

PED

OFT

ALM

OLO

GIA

CIRU

RGIA

GEN

ERA

L

CA

RDIO

LOG

IA P

ED

DER

MAT

OLO

GIA

END

OCR

INO

LOG

IA P

ED

ON

COLO

GIA

PNEU

MO

LOG

IA P

ED

PAL·

LIAT

IUS

CIRU

RGIA

PLÀ

STIC

A

PSIQ

UIA

TRIA

REU

MAT

OLO

GIA

AN

ESTÈ

SIA

NEF

ROLO

GIA

PED

HEM

ATO

LOG

IA P

ED

MED

ICIN

A IN

TEN

SIVA

NEO

NAT

OLO

GIA

59

Correspondència: Àngela Vilà VendrellInstitut d’Assistència SanitàriaC/ Bassegoda, 1117244 Cassà de la SelvaTel. 627 481 730Fax 972 463 884Adreça electrònica: angela.vila@ias.scs.es

Annals de Medicina 2014;97: 59-61.

Vidre i mirall: selecció d’iniciatives presentades a la 3a jornada del Pla de salut de Catalunya

ResumLa Planta Comunitària Virtual és una proposta de model assistencial comunitari de gestió de casos, dissenyada per donar recolzament a les persones afectades per situacions de complexitat clínica —gran part de les quals deriven també de situacions de complexitat social— que estan amb risc de reingrés, i als seus equips assistencials de re-ferència. Aquesta estructura, integrada a l’equip d’atenció primària, agafa elements de l’organització d’una planta hospitalària i, aprofitant els recursos disponibles per pro-moure resultats eficients i de qualitat, els aplica als paci-ents al seu propi domicili.

IntroduccióActualment, existeixen projeccions en les quals es preveu un augment significatiu de l’envelliment de la població. Aquest fet s’associa a una major incidència i prevalença de les patologies cròniques i a la seva progressiva limitació funcional.

Tanmateix, l’augment del nombre de persones amb problemes de salut crònics genera un increment de neces-sitats socials i sanitàries a les quals caldrà donar resposta. És per això que els sistemes sanitaris intenten desenvolu-par estratègies per millorar la seva resposta als reptes que es plantegen. Entre aquestes, i com a pilar fonamental per afrontar aquest nou paradigma, trobem la continuïtat as-sistencial i la coordinació entre els serveis socials i sani-taris.

El Pla de salut 2011-2015 del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya planteja en la seva línia 2, i mitjançant el Programa de Prevenció i Atenció a la Croni-citat, un sistema més orientat als malalts crònics.

Maneig a l’atenció primària de la complexitat clínica i social. Planta Comunitària Virtual

Àngela Vilà, en nom del Grup de treball1

ABS Anglès, Breda-Hosltalric i Cassà de la Selva. Institut d’Assistència Sanitària (IAS).Grup de treball: Anna Agell Camós. ABS Cassà de la Selva; Ruth Arnau Torres. ABS Cassà de la Selva; Elena Bosch Cana. ABS Anglès; Gemma Caparrós Boixes. ABS Anglès; Josep Costa Borrat. IAS; Anna Escura Reixach. ABS Breda-Hostalric; Josep Figa Vaello. ABS Cassà de la Selva; Isabel Ortiz Garcia. CAP Breda-Hostalric; Marta Raset Pimas. ABS Cassà de la Selva; Judith Ruiz Serras. ABS Breda-Hostalric; Antoni Viñas Céspedes. ABS Anglès; Teresa Vilalta Altés. IAS.

Dins d’aquesta estratègia, i en el punt 2.4, es planteja el desenvolupament d’alternatives assistencials en el marc d’un sistema integrat. Aquestes alternatives inclouen la reorientació de l’atenció domiciliària amb la col·laboració del Departament de Benestar Social i Família. El punt 2.5 inclou el desplegament de programes territorials als paci-ents crònics complexos (PCC) i als pacients amb malaltia crònica avançada (MACA)..

La proposta organitzativa, en el nostre territori, és que els pacients identificats com a pacients vulnerables a rein-gressos hospitalaris no planificats —sobretot els PCC, els pacients MACA i els fràgils— s’assignin a una plataforma integrada a l’equip d’atenció primària anomenada Planta Comunitària Virtual. Estem parlant de presència de co-morbiditat i/o situació de fragilitat/complexitat (per cir-cumstàncies sanitàries i/o socials). Un exemple:

Daniel, 63 anys, pacient afectat de malaltia pulmonar obs-tructiva crònica (MPOC) de llarga evolució de difícil con-trol degut a alcoholisme i problemàtica social. En els últims 12 mesos ha anat 6 vegades a urgències i ha patit 3 ingressos hospitalaris per descompensació de l’MPOC. No té cons-ciència de la seva malaltia, és mal complidor terapèutic i fuma 3 paquets diaris. Presenta múltiples alteracions de la conducta i contacte poc sintònic. No té suport familiar; no es pot identificar cap cuidador ni persona de referència. Hi ha una manca de xarxa social de suport.

Planta Comunitària VirtualLa proposta de Planta Comunitària Virtual s’inspira en el projecte Virtual Ward nascut a Croydon Primary Care Trust (Londres) i guanyador, l’any 2006, del Health Service Journal Award (el premi sanitari més important del Regne Unit; en 4 categories diferents: innovació en atenció pri-mària, orientació al pacient, presa de decisions en infor-mació i redisseny de serveis clínics). Posteriorment es va implementar a diferents parts del país i s’ha exportat, entre d’altres, als EUA, Canadà i Austràlia.

El present projecte s’inicia el mes de març de 2013, coincidint amb el canvi d’aplicació informàtica a ECAP (estació clínica d’atenció primària) a les ABS d’Anglès, Breda-Hostalric i Cassà, amb una població total de refe-rència de 54.402 persones. Es planteja una adaptació al

6060

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

nostre entorn de zona semirural i dispersió territorial. Pa-ral·lelament, l’ABS de Cassà és escollida pla pilot del pro-jecte col·laboratiu atenció primària (AP) IAS i Consorci de Benestar Social (CBS) Gironès-Salt en les poblacions de Cassà, Llagostera, Quart, Sant Andreu Salou, Llambilles i Campllong, de la Regió Sanitària de Girona.

Objectius – Millorar els resultats en salut i l’experiència del pa-

cient i la família en tot el procés. – Aconseguir un contínuum assistencial social i sani-

tari. Un exemple d’un cas on es prioritza d’entrada aquest aspecte és el següent:

Fiona, 58 anys, té un tumor maligne de mama amb metàsta-sis òssies. Viu sola amb el seu fill afectat de paràlisi cerebral; els familiars més propers viuen a l’estranger. Té la mobilitat limitada a causa de l’astènia i l’anorèxia greu. S’incorpora el tractament amb fisioterapeuta domiciliari a través d’On-colliga. Es tramita l’ingrés del fill per impossibilitat d’assu-mir-ne les cures degut a deteriorament físic.

– Augmentar el nivell de resolució de l’atenció pri-mària incrementant la ràtio de tractaments a la comuni-tat (tractament precoç, abordatge de descompensacions, tractament pal·liatiu i suport en el final de la vida al domi-cili) i disminuir la utilització dels serveis d’alt cost com ara les hospitalitzacions urgents i les visites a urgències.

Com a objectius específics: – Donar suport a l’equip assistencial d’atenció primà-

ria en la implementació del pla terapèutic més adequat per aquest tipus de pacients i optimitzar el compliment terapèutic.

– Augmentar els coneixement sobre la malaltia i la identificació dels signes d’alarma enfront una descom-pensació per part dels pacients i dels cuidadors principals.

– Bon ús de les vies preferents d’atenció (hospital de dia de suport, unitat de subaguts, rutes assistencials, etc.).

Pacients candidatsEntre els perfils de pacients candidats a la Planta Comu-nitària Virtual trobem pacients vulnerables al reingrés, en especial PCC i MACA, captats a l’hospital i en l’entorn soci-osanitari a través de les estructures de continuïtat (inferme-ra d’enllaç, etc.) i pacients inclosos en el protocol PREALT (preparació de l’alta hospitalària), a través d’ECAP. Es pro-dueix un avís des del moment de l’ingrés de pacients amb 2 o més ingressos en els últims 12 mesos dins del mecanisme de captació proactiva i traspàs del marcatge PCC-MACA a l’aplicació d’urgències, hospitalització i sociosanitària.

La captació proactiva per part dels equips assitenci-als d’atenció primària (predicció de risc a partir de llistat CRG 6, 7, 8, 9 + 2 o més reingressos durant l’últim any) i la captació de casos per part de serveis socials és fonamental per a la recerca de pacients candidats a la Planta Comuni-tària Virtual.

Primera valoració i seguimentLa primera visita consisteix en una valoració integral al domicili que inclou l’esfera clínica, funcional, mental i so-cial i la identificació del cuidador principal i dels recursos externs en el context de la vida diària (estat del domicili, transport, xarxa social, etc.). Aquesta primera valoració permet decidir l’ingrés o no a la planta virtual. Aquells ca-sos que no ingressin, però, rebran gestions puntuals com ara inclusió dins del programa d’atenció domiciliària de l’equip de referència o la sol·licitud de recurs social.

Feta aquesta primera valoració, s’activen els recursos necessaris per a l’abordatge del cas i s’instaura un segui-ment proactiu-preventiu —diari, setmanal, dos cops per setmana, quinzenal— a través d’una combinació de visites domiciliàries i al centre d’atenció primària i seguiment te-lefònic dels diferents professionals.

El pla d’actuació compta amb uns objectius consensu-ats, els quals inclouen: conciliació de medicació, revisió del compliment terapèutic, valoració i treball amb el cui-dador principal i informació sobre contactes professionals referents. Un exemple:

Diego, 82 anys, amb antecedents d’accident vascular ence-fàlic agut, insuficiència cardíaca congestiva (ICC) i hiper-tensió arterial. Viu amb la seva dona de 80 anys. Ha tingut 2 ingressos hospitalaris per descompensació de la ICC en 6 mesos. Ha incomplert la pauta de medicació (TAO inclòs). Se sol·licita servei d’ajuda a domicili (SAD) i teleassistència; s’instaura pastiller i s’ensinistra en el reconeixement dels signes de descompensació i en el control de pes. Es fa un seguiment setmanal.

A tots els casos identificats com a PCC i MACA, se’ls elaborarà el pla d’intervenció individualitzat compartit (PIIC), que s’anirà revisant periòdicament i que esdevin-drà el document en l’entorn compartit d’informació.

Cal ressaltar el treball multidisplinari: metge i inferme-ra referents del pacient, infermera responsable de la planta virtual i treballador social (circuït específic de contacte en cas de situació especial). Depenent del cas, hi ha també un treball conjunt amb professionals hospitalaris (internista, cardiòleg, pneumòleg), amb infermeres d’hospitalització, d’hospital de dia de crònics i de l’equip d’enllaç i també amb professionals de salut mental i addiccions (psiquia-tres, psicòlegs i infermeres comunitàries de salut mental), de salut sociosanitària (cures pal·liatives, PADES, UVA-MID [UFISS demències]), professionals de les unitats de subaguts i postaguts i dels serveis de rehabilitació i tera-peutes ocupacionals.

L’alta de la planta virtual ve donada per criteris d’esta-bilitat clínica. Un cop el pacient és donat d’alta, el segui-ment el fa l’equip assistencial de referència. Un exemple de treball multidisciplinari:

Setembre de 2013: Aziz, pacient de 48 anys, amb hemipa-rèsia dreta de predomini distal iniciada mentre estava a Al-gèria l’abril del 2013, secundària a encefalitis per varicel·la

6161

ÀNGELA VILÀ - MANEIG A L’ATENCIó PrIMÀrIA DE LA COMPLEXITAT CLíNICA I SOCIAL. PLANTA COMUNITÀrIA VIrTUAL

zòster. Antecedent de VIH positiu, conegut el 2008, amb tractament continuat amb antiretrovirals fins el 2009, data en què l’abandona en marxar al seu país d’origen. S’estableix coordinació amb el servei de medicina interna, valoració domiciliària conjunta entre la infermera amb el treballador social i gestió de fisioteràpia domiciliària; es proporciona una cadira de rodes i un ajut per al germà —cuidador prin-cipal— així com ensinistrament en tècniques de mobilitza-ció i compliment terapèutic. El seguiment es fa mitjançant una combinació de visites domiciliàries i telefòniques.Desembre de 2013 - Milloria clínica; alta de planta comuni-tària virtual.

Resultats Els resultats referents als 7 primers mesos d’evolució de la planta virtual són: 113 ingressos i 55 casos valorats sense necessitat d’ingrés. L’estada mitjana és de 55 dies, amb un treball conjunt amb els serveis socials en el 39,8% dels casos.

El 46% dels casos s’inclouen, a la planta virtual mitjan-çant les estructures de continuïtat de l’hospitalització o les sociosanitàries. Només el 24,8% dels pacients ha fet algun ingrés no programat o visita a urgències. El percentatge d’hospitalitzacions evitables ha disminuït el 10,3%: 18,5% en el cas d’MPOC i el 9,1% en el cas d’IC.

ConclusionsL’atenció compartida entre serveis sanitaris i socials i el treball multidisciplinari proactiu incrementen la intensitat de cures segures a l’atenció primària i donen una resposta de qualitat, coordinada i d’aliança amb el pacient i la xarxa social propera.

Les visites proactives, especialment en el període posterior a l’alta hospitalària, es configuren com a visites d’alt valor en la captació i atenció de la població suscepti-ble d’ingrés a la planta virtual.

La identificació i la codificació dels PCC i MACA i l’elaboració del PIIC són bàsics per compartir la informa-ció més rellevant en entorn compartit.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Grup de treball del CSC. L’abordatge infermer del pacient crònic

complex. Consorci de Salut i Social de Catalunya; 2012. Consultable a: http://www.consorci.org/publicacions/cataleg-de-publicacions/altres-publicacions/labordatge-infermer-del-pacient-cronic-com-plex

2. Contel Segura JC, Martínez Roldán, J. La atención a personas con enfermedades crónicas complejas y frágiles. A: Martín Zurro A, Jodar Solá G, eds. Atención familiar y salud comunitaria. Elseiver; 2011.

3. Corrales-Nevado D, Alonso-Babaro A, Rodríguez-Lozano MA. Continuidad de cuidados, innovación y redefinición de papeles pro-fesionales en la atención a pacientes crónicos y terminales. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(S):63-8.

4. Lewis GH, Georghiou T, Steventon A, Vaithianathan R, Chitnis X, Billings J, et al. Impact of ‘Virtual Wards’ on hospital use: a re-search study using propensity matched controls and a cost analysis. Final report. NIHR Service Delivery and Organisation programme. Southampton: National Institute for Health Research Evaluation, Trials and Studies Coordinating Centre, University of Southampton; 2013.

5. Avellana E, Beni C, Blay C, Boix C, Bullich I, Canet M i col·ls. Guia per a la implantació territorial de projectes de millora en l’atenció a la complexitat. Versió 5.1 del 10 de maig de 2013. Generalitat de Cata-lunya. Disponible a: http://www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Ambits%20tematics/Linies%20dactuacio/Model_assistencial/Aten-cio_al_malalt_cronic/documents/arxius/guia_complexitat_5_1.pdf. Accés abril de 2014.

6. Brugués i Brugués A, Fabrellas i Padrés N, Vidal i Millà A (dir.). Uni-tats d’atenció a la complexitat clínica als equips de salut. Aplicació del model de gestió de casos a l’atenció primària de salut. Barcelona: Generalitat de Catalunya, Departament de Salut, Institut Català de la Salut; 2010.

7. Departament de Salut. Pla de salut de Catalunya 2011-2015. Gene-ralitat de Catalunya. Disponible a www.gencat.cat/salut/pladesalut. Accés març de 2014.

8. Rechel B, Grundy E, Robine JM, Cylus J, Mackenbach JP, Knai C, et al. Ageing in the European Union. Lancet. 2013;381:1312-22.

62

Roda contínua de formació i consens. SEGURETAT DEL PACIENT

IntroduccióAvui en dia, la seguretat del pacient ha passat de ser una dimensió més de la qualitat assistencial a una forma d’en-tendre l’atenció sanitària sense la qual aquesta no tindria sentit. La progressió des d’etapes més reactives (només actuem si ha passat alguna cosa) a etapes plenament ge-neratives (la nostra forma de treballar i planificar és la de millora contínua en seguretat del pacient) comporta, entre altres aspectes, pensar què pot anar malament i preveure i planificar les mesures perquè no passi.

Els serveis d’urgències (SU) constitueixen una de les àrees assistencials on hi ha més risc d’esdeveniments ad-versos (EA)1. Hi coincideixen diferents condicions latents que n’afavoreixen l’aparició com són l’alt nombre de visi-tes, la diversa complexitat dels pacients i la necessitat de prendre decisions que depenen del temps amb escassa informació clínica que, juntament amb factors professio-nals, condicions laborals, de treball en equip i factors or-ganitzatius, confereixen a aquests serveis un elevat risc de problemes de seguretat2,3.

L’any 2008, la Societat Espanyola de Medicina d’Ur-gències i Emergències va posar en marxa el Programa SEMES -  Seguretat del Pacient (SP) en els serveis d’ur-gències i emergències (SUiE), amb una estratègia 2008-2013 enfocada a la difusió de la cultura de seguretat, la formació en SP dels professionals i l’estudi dels in-cidents i el desenvolupament de línies específiques de millora en els SUiE4. Fruit d’això s’ha generat una xarxa d’instructors d’SP per SUiE, formada actualment per 231 professionals, i s’han desenvolupat l’estudi EVA-DUR5 i l’estudi CULTURA6, que han permès conèixer tant la incidència de successos adversos en aquests ser-veis, les seves causes i l’evitabilitat com també el grau de seguretat i cultura de les organitzacions. A més, es disposa d’una extensa base de dades sobre aspectes d’SP

Disseny i aplicació d’un mapa de riscos de l’atenció urgent i la seva validació en hospitals catalans

Santiago Tomás1,4, Manel R. Chanovas2,4, Fermí Roqueta3,4

1Servei d’Urgències. Hospital Municipal de Badalona; 2Servei d’Urgències. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta, IISPV; 3Servei d’Urgències. Fundació Althaia. Manresa; 4Fundación por la Investigación Docencia e Innovación en Seguridad del Paciente (FIDISP). Barcelona.

a urgències procedent tant d’anàlisi de casos (AC) com d’anàlisi modal de fallades i efectes (AMFE)7 sobre els processos assistencials d’urgències i emergències realit-zats pels instructors SEMES en SP.

Una de les estratègies plantejades en aquest programa va ser dissenyar i proporcionar una eina de prevenció per als SUiE, mitjançant la creació d’un mapa de riscos (MR) de l’atenció urgent, entenent com a tal un instrument de coneixement dels riscos i dels danys probables o compro-vats en l’àmbit del procés assistencial en urgències8. El concepte d’MR engloba qualsevol instrument informatiu que, mitjançant informacions descriptives i indicadors adequats, permeti l’anàlisi periòdica dels riscos en un determinat entorn. La lectura crítica de les informacions sintètiques que s’originen ha de permetre programar plans d’intervenció preventiva i correctiva, així com verificar-ne l’eficàcia un cop implementats.

L’objectiu d’aquest treball ha estat descriure el disseny i validació d’un MR com a eina proactiva capaç de detectar els riscos existents en els processos assistencials de l’aten-ció urgent hospitalària, així com l’anàlisi de les dades ob-tingudes de la seva aplicació en hospitals catalans que van participar a la validació de l’eina.

Material i mètodesL’estudi ha consistit en el disseny i validació d’un siste-ma d’identificació de riscos per a l’avaluació periòdica de l’assistència en els SU. El projecte ha estat realitzat per un grup investigador (GI) format per 4 membres del Progra-ma SEMES-SP, especialistes en l’atenció urgent i en qua-litat assistencial, i ha comptat amb la col·laboració de 18 consultors externs per a les rondes de consens i amb la participació de 23 SU hospitalaris en la validació del do-cument resultant. El treball es va efectuar entre març de 2011 i març de 2012 (1 any).

Per al disseny de l’MR es va utilitzar la metodologia de l’AMFE7. El disseny d’un AMFE comporta recollir la informació sobre les possibles fallades i les seves causes en cada procés, com també els seus efectes sobre els paci-ents, per prioritzar posteriorment accions amb uns criteris determinats. A la Taula 1 es mostren les definicions de la terminologia de l’AMFE utilitzada en el disseny de l’MR, adoptades per consens del GI.

Correspondència: Dr. Santiago Tomás VecinaFundación FIDISPC/ rosselló 327, 6è08037 BarcelonaTel. 933 801 584Adreça electrònica: stomas@fidisp.com

Annals de Medicina 2014;97: 62-70.

6363

SANTIAGO TOMÁS, MANEL R. CHANOVAS, FERMÍ ROQUETA - DISSENY I APLICACIÓ D’UN MAPA DE RISCOS DE L’ATENCIÓ URGENT I LA SEVA VALIDACIÓ EN HOSPITALS CATALANS

El projecte es va dividir en 4 fases de treball (Figura 1):1) Fase de disseny, “esborrany MR”: disseny i descrip-

ció, per part del GI, del diagrama de processos de l’atenció urgent, des que el pacient arriba al SU fins que és donat d’alta. Un cop definit, es van descriure els subprocessos de cadascun dels processos diferenciats i es van incorporar els modes de fallada i les seves possibles causes que, a cri-teri del GI, s’hi poguessin generar.

A continuació s’hi va incorporar la informació corres-ponent als AMFE realitzats pels instructors SEMES d’SP de les promocions 2009-2011.

Sobre una base de 153 AMFE, es van analitzar les dades procedents de 52 AMFE realitzats sobre diferents processos i/o subprocessos assistencials d’urgències hos-pitalàries, se’n van descartar 49 relacionats amb l’atenció extrahospitalària i es van revisar, en una segona fase, 42 AMFE relacionats amb l’atenció de patologies específi-ques ateses en urgències hospitalàries. Com a resultat d’aquesta anàlisi es van afegir aquells subprocessos no inclosos inicialment en el diagrama de processos però que, segons el parer del GI, havien de constar en l’MR, i s’hi va incorporar, a més, aquella informació referent als modes de fallada, causes referenciades, conseqüèn-cies per al pacient i també controls i accions de millora suggerits en aquests AMFE. La incorporació de la infor-mació, així com la revisió del document resultant, es va decidir entre els 4 membres del GI per consens. El GI va incorporar també aquells possibles riscos que, al seu parer, podrien existir en els SU i no estaven contemplats en les fonts de dades.

Posteriorment, a criteri del GI, es va afegir al docu-ment aquella informació considerada com a rellevant, de 82 AC seleccionats sobre un total de 138 AC realitzats pels instructors SEMES de SP de les promocions 2009-2011.

Finalment es van analitzar els 505 incidents detectats en l’estudi EVADUR5 i es van incorporar aquelles dades relacionades amb l’incident que no s’haguessin considerat en el document elaborat prèviament i que tinguessin més impacte per freqüència o rellevància. De la mateixa mane-ra, es van revisar i incorporar dades procedents de les més de 1.300 enquestes de l’estudi CULTURA6.

Totes les dades es van registrar en una plantilla tipus AMFE9 dissenyada mitjançant l’aplicació ofimàtica Mi-crosoft Office Excel® 2003, on s’incloïa el procés assisten-cial, els subprocessos, la fallada o risc definit, les seves causes i el tipus d’efecte. Així mateix, es va dissenyar una columna addicional on s’incloïen els possibles controls i/o accions de millora suggerits en els AMFE realitzats pels instructors així com aquells suggerits pel GI.

2) Fase de consens, “MR prevalidació”: un cop elabo-rat el primer document, es va iniciar una etapa de revisió i consens en què van participar 18 professionals externs (“consultors”), metges i infermeres, seleccionats a propos-ta dels membres del GI en funció de la seva experiència en l’atenció urgent, qualitat i/o SP, que van adquirir el com-promís de revisar el document mantenint-ne la confiden-cialitat. Aquesta etapa de consens es va realitzar seguint el mètode Delphi modificat en dues rondes10.

Les aportacions realitzades pels consultors van ser ana-litzades posteriorment pel GI, incorporant-hi els suggeri-ments i/o modificacions segons les següents opcions: a) d’acord amb el factor de risc (FR) sense incorporar cap modificació, b) d’acord però amb modificacions, expli-citant cadascuna de les modificacions, c) desacord total (eliminar l’FR). El grup de treball va valorar totes les res-postes i va eliminar, en la primera ronda, les preguntes en què més del 80% dels consultors estaven en desacord i, en la segona ronda, les que tenien més del 50%. El document

TAULA 1. Terminologia utilitzada en l’elaboració del mapa de riscos de l’atenció urgent

Procés: conjunt d’actuacions, decisions, activitats i tasques que s’encadenen de forma seqüencial i ordenada per aconseguir un resultat

Subprocés: cadascuna de les fases que constitueixen un procés

Mode de fallada: diferents maneres per les quals un procés o subprocés pot no proporcionar el resultat previst

Causa: raó o raons per les quals un procés o subprocés no ofereix el resultat esperat

Risc: presència d’una característica o factor que augmenta la probabilitat de conseqüències adverses. En el present treball, s’ha considerat que cada fallada amb una causa assignada suposa un risc. Una mateixa fallada pot comportar diferents riscos si té diverses causes diferents

Detecció: capacitat d’identificar una fallada amb els mitjans disponibles en aquest moment. Com més difícil sigui detectar la fallada existent i més es tardi a detectar-la més importants poden ser les conseqüències

Efectes sobre el pacient: incidents, amb mal o sense, que la fallada pugui causar sobre el pacient

Control: barrera que elimina o redueix substancialment la probabilitat que un incident/perill s’esdevingui

6464

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

així obtingut es va considerar com a definitiu per ser vali-dat com a MR.

3) Fase de validació: la validació de l’MR es va propo-sar a 27 SU hospitalaris de diferents nivells de complexi-tat i col·laboradors del Programa SEMES- SP. Dels 27 SU que inicialment van acceptar participar-hi, van ser 23 —5 d’ells eren hospitals de Catalunya— els que van aportar les dades completes de la validació de l’MR. La condició sine qua non per participar era disposar, almenys, d’un instructor SEMES en SP per SU.

Els hospitals participants havien d’aplicar l’MR en el seu SU, identificar i descriure si tenien, o no, sistemes de detecció per a cadascun dels riscos referits a l’MR i calcu-lar el seu propi índex de probabilitat de riscos (IPR). El

càlcul de l’IPR es va realitzar seguint un model basat en el Safety Assessment Code del VA National Center for Patient Safety11 adaptat i traduït al castellà, que es va adjuntar a la documentació de l’MR que van rebre tots els participants. Cada participant va introduir els valors corresponents a la gravetat del risc (G), la freqüència d’aparició en el seu ser-vei (A) i la seva capacitat de detecció actual (D), calculant l’IPR a partir de la multiplicació de G x A x D. Els partici-pants podien aportar també les seves opinions sobre l’MR i suggerir modificacions o desacords amb aquest. Prèvia-ment a la validació, tots els participants van ser instruïts sobre la metodologia a seguir. En finalitzar la validació, el GI va administrar a tots els participants una enquesta amb respostes tancades de cinc opcions graduals d’escala de Likert que incloïa dues preguntes sobre la valoració del contingut i de la utilitat previsible de l’MR que acabaven de validar.

4) Fase de disseny definitiu: el GI va estudiar la in-formació rebuda de la validació dels 23 SU participants. A partir de les puntuacions d’IPR de cada hospital, es van calcular la mitjana, la desviació estàndard, la moda i la mediana per a cada un dels riscos, individualment, i per a cada un dels processos. Per eliminar el possible biaix so-bre les puntuacions derivat de la infravaloració de riscos i/o de l’excepcionalitat, es van excloure, en els càlculs de cada procés, les puntuacions d’aquells hospitals en què el valor mitjà de l’IPR del procés analitzat estigués per sota del quartil 25 de l’IPR global del mateix procés.

ResultatsEl GI va identificar inicialment un total de vuit processos relacionats amb l’assistència urgent: 1-arribada, 2-admis-sions, 3-triatge, 4-visita d’infermeria i mèdica, 5-proves complementàries, 6-tractament, 7-observació i 8-desti-nació a l’alta del SU. Així mateix, els processos de proves complementàries i destinació a l’alta es van subdividir en diversos subprocessos fins a arribar finalment a un total de 13 processos (Figura 2). El procés de proves comple-mentàries es va subdividir, per la seva major freqüència de realització, en: laboratori, diagnòstic per imatge i pràctica d’ECG. El procés de destinació es va subdividir segons cri-teri de possible destinació a l’alta en: alta a domicili, ingrés hospitalari, trasllat a un altre centre hospitalari o ingrés a quiròfan.

En la fase de disseny, el primer document realitzat pel GI, denominat “esborrany d’MR”, enviat als consultors ex-terns perquè en fessin la valoració, recollia 1.340 riscos. Després de les rondes “Delphi”, el document va ser modifi-cat i ampliat fins a 1.357 riscos i es va remetre als hospitals participants per validar-lo.

La validació es va realitzar entre 23 SU, classificats se-gons activitat: 3 SU < 40.000 urgències/any, 6 SU entre 40-80.000 urgències/any, 7 SU entre 80-120.000 urgències/

De�nir el procés

Identi�car els s ubproces s os

De�nir les pos s ibles fallades

del procés / s ubprocés

De�nir les caus es per cada fallada

De�nir propos tes de control i/o

acc ions de millora

E s borrany del mapa de ris cos

C ons ultors (Delphy)

Riscos rebutjats

F ont de dades : AMF E

P rograma S E ME S -S P

Altres fonts : - E s tudi E V ADUR - E s tudi C UL T UR A - Anàlis i de c as os del

P rograma S E ME S -S P

Mapa de ris c os P revalidac ió

Riscos modificats

Riscos acceptats

Validac ió 23 S U hos pitals

S uggeriments i modi�c acions

FIGURA 1. Metodologia emprada per al disseny del mapa de riscos

6565

SANTIAGO TOMÁS, MANEL R. CHANOVAS, FERMÍ ROQUETA - DISSENY I APLICACIÓ D’UN MAPA DE RISCOS DE L’ATENCIÓ URGENT I LA SEVA VALIDACIÓ EN HOSPITALS CATALANS

any, i 8 SU > 120.000 urgències/any. La distribució per co-munitats autònomes va ser: Andalusia 2, Aragó 2, Astúries 1, Cantàbria 1, Canàries 3, Madrid 1, Castella La Manxa 2, Castella i Lleó 1, Catalunya 5, Extremadura 1, Múrcia 1, País Basc 1 i València 2.

Després de la validació, el document definitiu inclou un total de 13 processos, 118 subprocessos, 271 fallades possibles i 1.368 riscos. A la Taula 2 es recull la distribu-ció de subprocessos, fallades i nombre de causes possibles per procés. Aquest document es va denominar “Mapa de riscos definitiu”. En el mateix document, i per a cada risc, es descriuen, com element d’ajuda i orientació, accions de millora i/o propostes de control dissenyades i/o aportades tant pel grup de treball com pels hospitals participants en la validació.

De tots els riscos detectats, 180 (13%) presentaven uns valors d’IPR superiors a 280 punts, essent considerats tots aquests riscos com d’avaluació imprescindible.

Atès que l’MR consta de 121 pàgines, i amb l’objectiu de proporcionar una mostra de les seves característiques estructurals, a la Figura 3 es mostra una captura de panta-lla de l’MR amb la descripció dels seus components. A la Taula 3 es presenta la selecció de riscos de major impacte de cadascun dels processos en el cas dels hospitals catalans participants.

En relació amb l’enquesta sobre el grau d’utilitat de l’MR, es va valorar com a “útil” en 3 casos (14%), com a “molt útil” en 18 (82%) i com a “imprescindible” en 1 (4%). No hi va haver cap resposta negativa (poc útil/gens útil). Quant al contingut (valorat d’1 a 5 punts), la puntua-ció mitjana obtinguda va ser de 3,95 (± 0,65) punts, essent la nota més repetida la de 4 punts amb 16 respostes (73%).

DiscussióAvui en dia es considera un deure establir estratègies di-rigides a garantir l’SP, mitjançant la implantació de pràc-tiques clíniques segures i/o plans de gestió de riscos apli-cats a la prevenció d’EA12,13. Experiències prèvies al nostre entorn han demostrat la capacitat existent entre els pro-fessionals d’urgències per dissenyar i desenvolupar eines destinades a la millora contínua de la qualitat de l’atenció urgent14,15, que han estat compartides i aplicades entre els SU, amb el consegüent avenç i reconeixement de les ins-titucions16,17. No obstant això, al nostre país són escasses les experiències en el disseny d’MR en l’àmbit d’urgències.

Hi ha antecedents d’MR realitzats en SU basats en la detecció proactiva de riscos per tècniques de brainstor-ming entre professionals d’un mateix centre. Si bé el seu punt fort és la implicació de tots els professionals en la seva creació, ja que aporten la seva experiència en els ris-cos que observen dia a dia en el seu SU, té la seva limitació en la dificultat d’exportar l’eina a altres SU, a causa que ha estat creada en un entorn i circumstàncies individuals o pròpies18.

En un altre tipus d’experiències en el disseny d’eines efectuades en el nostre entorn que permeten la identifi-cació de riscos i, a la vegada, en un format compatible per a tots els SU, destaca l’experiència de Requena i col·ls.19. Els autors van establir una eina de detecció d’EA derivada del consens obtingut per diferents experts de SU per una tècnica qualitativa de grup nominal adaptant la guia de cribratge de l’estudi ENEAS20. Si bé no es tracta pròpia-ment d’un MR sinó d’una eina de cribratge, sí que permet la possibilitat d’aplicació generalitzada entre serveis, esta-blir benchmarking i comparar accions de millora, encara que s’ha de tenir en compte, com a limitació i en tractar-se d’una eina diferent, que no està enfocada cap a l’anàlisi dels processos assistencials i no constitueix una eina de detecció proactiva, ja que s’aplica després de la visita del pacient. No es coneixen fins ara els resultats de la seva aplicació en SU.

L’MR que proposem es caracteritza per contenir una revisió exhaustiva de tots els processos assistencials que esdevenen durant una atenció urgent, comuns per a tot pacient sigui quin sigui el motiu de la consulta i/o la in-tensitat de les cures, i permet una anàlisi proactiva de tots els processos. Pel seu disseny, aporta el caràcter d’homo-geneïtat i possibilitat d’aplicació en qualsevol SU i facilita

A rribada

A dmissió

T riatge

T ractam ent Obser vació

Urgència

V isit a d’infermeria / mèdica

A lta d’Urgències

Ingrés T raslla t QuiròfanDomicili

P roves diag nòstiques

Imatge L aboratori E CG

FIGURA 2. Mapa de processos “Urgències hospitalàries”

6666

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

FIGURA 3. Mapa de riscos de l’atenció urgent: exemple de captura de pantalla

1. Columna destinada a procés/subprocés. 2. Columna destinada a la descripció del/s mode/s de fallada/es relacionats

amb el procés. 3. Columna destinada a la causa del mode de fallada. Un mateix mode de

fallada pot tenir diverses causes diferents, que es presenten separades. 4. Efectes del mode de fallada sobre el pacient.

5. Espai destinat a l’autoavaluació pel servei d’urgències: ha de descriure el tipus de control que té per a cada mode de fallada i puntuar l’índex de probabilitat de riscos.

6. Columna destinada a la descripció de possibles controls i/o accions de millora.

TAULA 2. “Mapa de riscos complet” de l’atenció urgent

Procés Subpro-cessos Fallades Causes Riscos % Moda Mediana

global

Arribada 4 13 34 56 4,1 1 28

Admissió 6 14 47 64 4,7 16 40

Triatge 9 23 69 116 8,5 112 112

Visita d’infermeria/mèdica 14 27 102 196 14,3 280 112

Proves d’imatge 10 33 54 112 8,2 112 112

Laboratori 14 22 66 105 7,7 280 160

ECG 6 11 29 52 3,8 112 112

Tractament 12 28 152 192 14,0 112 160

Observació 10 32 127 181 13,3 112 160

Alta a domicili 6 12 42 56 4,1 112 112

Ingrés 7 16 49 67 4,9 280 160

Trasllat 7 15 37 53 3,9 112 100

Quiròfan 13 25 76 118 8,6 112 112

Total 118 271 884 1.368 100,0

%: percentatge dels riscos del procés sobre el total del mapa de riscos

6767

SANTIAGO TOMÁS, MANEL R. CHANOVAS, FERMÍ ROQUETA - DISSENY I APLICACIÓ D’UN MAPA DE RISCOS DE L’ATENCIÓ URGENT I LA SEVA VALIDACIÓ EN HOSPITALS CATALANS

TAULA 3. Mode de fallada, causa i mediana dels riscos de major puntuació de l’índex de probabilitat de riscos dels hospitals catalans*

Procés Subprocés Mode de fallada Causa Mediana

Arribada

Arribada pacient a urgències en ambulància SVB

Accés intern per arribada des d’altres dependències de l’hospital

Desconeixement dels circuits 280

Arribada pacient a urgències en ambulància SVB

Accés intern per arribada des d’altres dependències de l’hospital

Incompliment d’instruccions 280

Arribada pacient a urgències en ambulància SVB

Accés intern per arribada des d’altres dependències de l’hospital

Arribada de diversos pacients simultàniament 100

Admissions

Recollida de dades Identificació erròniaEngany voluntari/documentació falsa (DNI/TISS)

280

Registre de dades de filiació Error en el registre de dades del pacient

Comunicació ineficaç entre personal administratiu, pacient/família (inclosa barrera idiomàtica)

280

Espera triatge Deteriorament del pacient Demora en el triatge (saturació, triatge lent) 400

Triatge

ValoracióInterpretació errònia dels signes vitals i/o constants clíniques

Incompliment de protocols 490

Triatge avançat No aplicació de protocols de triatge avançat

Absència de sistema de triatge avançat 700

Reavaluació Demora/no reavaluació Incompliment del protocol de reavaluació 700

Visita

Verificació d’identitat No verificació de la identitat No verificació activa d’identitat 700

Verificació d’identitat No verificació de la identitat Deteriorament cognitiu del pacient 700

Visita mèdica Retard en la visita mèdica Sobrecàrrega assistencial 490

Radiologia

Indicació de prova radiològica

Prova indicada no sol·licitada o demora en la sol·licitud Sobrecàrrega assistencial 490

Indicació de prova radiològica Indicada incorrectament Valoració clínica insuficient 490

Realització de prova en box (portàtil)

Realització de prova a pacient erroni

Canvi d’ubicació sense actualitzar cens 490

Laboratori

Recollida de mostra Extracció/recollida errònia Inexperiència/falta de destresa o habilitat 490

Remissió de mostres de laboratori

Problemes en enviament de mostres Mostra hemolitzada 490

Remissió de mostres de laboratori

Problemes en enviament de mostres

Retard en enviament de mostres 490

6868

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

Procés Subprocés Mode de fallada Causa Mediana

ECG

Realització de l’ECG Retard en la realització de l’ECG No valoració del risc 343

Realització de l’ECG No recepció de la prova/demora en la recepció

Identificació incorrecta de la prova 343

Realització de l’ECG Interpretació errònia/no interpretació de resultats Sobrecàrrega assistencial 343

Tractament

Selecció de fàrmac Selecció de fàrmac inadequada

Anamnesi/diagnòstic incorrecte 1000

Ordre mèdica Ordre mèdica verbal incorrecta

Elecció del fàrmac incorrecta 640

Administració de fàrmac Administració incorrecta del fàrmac Dosi incorrecta 640

Monitoratge de constants i medicació

Deficient monitoratge de l’eficàcia del tractament

Distracció/oblit/interrupcions 640

Observació

Valoració mèdica Fallada en el sistema d’alarmes dels monitors

Alarmes programades inadequadament 416

Valoració mèdica Retard en la visita mèdicaNo resposta d’Interconsulta mèdica a especialista o demorada

385

Valoració d’infermeria Error en la valoració de riscos del pacient Sobrecàrrega assistencial 385

Alta a domicili

Decisió d’alta Alta no indicada (o prematura)

Dèficit de coneixements/falta de supervisió 385

Emetre informe clínic Informe incomplet Sobrecàrrega assistencial 385

Emetre informe clínic Informe incomplet Oblit de citació per a seguiment si és necessari 550

Trasllat

Activació de transport sanitari

No activació de recurs de transport adequat

Negació del centre coordinador 406

Emetre informe clínic Informe incomplet Sobrecàrrega assistencial 490Activació de transport sanitari

No activació de recurs de transport adequat

No recurs de transport sanitari disponible 358

Ingrés

Gestió de llit No disponibilitat de llitRetard en les altes d’hospitalització (per causa del pacient o del facultatiu)

490

Gestió de llit No disponibilitat de llit Llits disponibles reservats per a activitat programada 490

Gestió de llit No disponibilitat de llit Retard en el condicionament del llit/hospitalització 385

Sala d’operacions

Valoració d’anestèsia Demora en acudir a urgències

Realització d’altres tasques: intervenció, CCEE, passar visita, sessió clínica, etc.

400

Valoració d’anestèsia Demora del procés anestèsic No suficient temps de dejuni 490Dejuni No dejuni Urgència vital 400

*Nota: Per qüestions de confidencialitat, els autors han decidit no afegir els noms dels centres catalans participants.

TAULA 3. Continuació

6969

SANTIAGO TOMÁS, MANEL R. CHANOVAS, FERMÍ ROQUETA - DISSENY I APLICACIÓ D’UN MAPA DE RISCOS DE L’ATENCIÓ URGENT I LA SEVA VALIDACIÓ EN HOSPITALS CATALANS

la possibilitat, fins i tot, de benchmarking entre serveis i de compartir experiències en relació amb les solucions adop-tades davant de problemes idèntics. A més, és adaptable a les circumstàncies de cada servei en funció de la seva complexitat organitzativa. El fet que tant les fonts d’infor-mació com els participants en el disseny, revisió i validació provenen de professionals de SU garanteix el coneixement real dels riscos descrits i les seves causes.

La priorització de riscos és important per seleccionar aquells amb el suficient impacte, en qüestió de gravetat i freqüència, que s’han de valorar en l’àmbit on s’aplica. El càlcul de l’IPR permet conèixer el grau de perillositat dels riscos i, en funció d’aquests, prioritzar la urgència de la intervenció així com l’ordre de les accions correctores o preventives11,21. De tots els riscos descrits, 180 tenen unes puntuacions d’IPR considerades com elevades i, per tant, haurien de ser, segons la nostra opinió, d’avaluació “obli-gada en tots els SU”.

Un punt fort de l’MR és l’aportació de recomanaci-ons de controls de detecció i/o suggeriment d’accions de millora, sorgides de la pròpia experiència dels professio-nals que han participat en el disseny. Creiem que aquest element pot ser de gran ajuda per a la gestió de riscos en els SU en proporcionar idees que poden ser aplicables i compartides entre SU. Cal esmentar també que l’MR és compatible amb altres elements o eines de millora contí-nua de la qualitat en els SU, com són els estàndards d’acre-ditació de SU hospitalaris i d’emergències14,15 i/o els indi-cadors de qualitat en els SU17 entre d’altres, sense oblidar el compliment dels estàndards de l’European Foundation for Quality Management (EFQM) en què la majoria dels hospitals es troben immersos, així com que pot tractar-se d’un element bàsic per poder complir amb la norma UNE 179003:2013 de “Gestión de riesgos para la seguridad del paciente”, en la qual és essencial disposar d’un MR del ser-vei avaluat22. L’MR representa una eina de gestió de riscos que sens dubte pot ajudar de manera complementària a la consecució dels objectius de millora contínua de la quali-tat i de la seguretat del pacient en els SU.

En l’anàlisi de la distribució dels riscos observem que quatre processos contenen més del 50% de tots els descrits en les versions del document: la visita mèdica i d’infer-meria, el tractament, l’observació i el procés de trasllat a quiròfan. Un malalt que acudeixi a un SU i sigui atès sense generar cap intervenció terapèutica ni proves diagnòsti-ques es troba sotmès a més del 35% dels riscos recollits en el document. Aquestes dades coincideixen també amb les troballes descrites en la literatura en analitzar la incidència d’EA en els SU i hospitalització5,20,23,24.

Finalment, en la Taula 3 s’expressen els tres riscos més importants detectats en cada procés de l’atenció urgent en els centres catalans participants. Els processos més crítics probablement són el triatge, la visita mèdica i els tracta-

ments, on es concentren unes majors puntuacions d’IPR. Pensem que la posada en marxa d’accions correctores so-bre aquests processos pot ser un bon punt de partida per a la reducció de riscos en els SU.

Com a conclusió, podem dir que l’MR que s’ha elabo-rat és una eina proactiva, homogènia i validada, que ana-litza tots els processos assistencials urgents i que permet la gestió de riscos en qualsevol SU. L’estudi dels resultats obtinguts en mesurar els riscos haurà de servir per avaluar les nostres actuacions, identificar problemes i emprendre accions de millora, si escau, i no ha de ser un sistema de recopilació estèril de dades. Per la qual cosa, si pot consti-tuir una eina d’orientació i ajuda per a disminuir l’aparició d’incidents i esdeveniments adversos en els pacients ate-sos en els SU, haurà complert amb escreix la seva missió.

Agraïments: els autors volen mostrar el seu agraïment a tots els Instructors SEMES en Seguretat del Pacient per a Serveis d’Urgències i Emergències que amb els seus exer-cicis AMFE i d’anàlisi de casos han contribuït aportant la informació necessària per a confeccionar el mapa de ris-cos. També volen agrair a les juntes directives de SEMES 2008-2013 el recolzament del Programa SEMES - Segure-tat del Pacient d’aquest període.

Fonts de finançament: aquest treball s’ha dut a ter-me gràcies a una Ajuda a la Investigació de Fundació MAPFRE (convocatòria 2010).

Conflicte d’interessos: Els autors declaren que no te-nen cap tipus de conflicte d’interessos en l’elaboració d’aquest treball.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES 1. Chanovas Borràs M, Campodarve I, Tomás Vecina S. Eventos ad-

versos en los servicios de urgencias: ¿El servicio de urgencias como sinónimo de inseguridad clínica para el paciente? Monografías Emergencias. 2007;3:7-13.

2. Tomás S, Duaso E, Ferrer JM, Rodríguez M, Porta R, Epelde F. Eval-uación del uso apropiado de un área de observación de urgencias mediante el Appropriateness Evaluation Protocol: un análisis de 4.700 casos. An Med Interna. 2000;17(5):229-37.

3. Bleetman A, Sanusi S, Dale T, Brace S. Human factors and error pre-vention in emergency medicine. Emerg Med J. 2012;29(5):389-93.

4. Tomás S, Chanovas M, Roqueta F, Toranzo T. Patient safety in emer-gency medicine: report on 4 years’ implementation of a program designed for the Spanish Society of Emergency Medicine (SEMES). Emergencias. 2012;24:225-33.

5. Tomás S, Chanovas M, Roqueta F, Alcaraz J, Toranzo T, Grupo de Trabajo EVADUR-SEMES. Adverse events related to Spanish hos-pital emergency department care: the EVADUR study. Emergencias. 2010;22:415-28.

6. Roqueta Egea F, Tomás Vecina S, Chanovas Borràs M. Patient safety culture in 30 Spanish hospital emergency departments: results of the Agency for Healthcare Research and Quality’s Hospital Survey on Patient Safety Culture. Emergencias. 2011;23:356-64.

7. Institute for Healthcare Improvement and QualityHealthCare.org, Failure Modes and Effects Analysis (FMEA). 2004. Consultable a:

7070

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/FailureModesandEffects-AnalysisTool.aspx. Accés el 12 de gener de 2014.

8. García Gómez MM. Los mapas de riesgos. Concepto y metodología para su elaboración. Rev Sanid Hig Publica (Madr). 1994;68(4):443-53.

9. DeRosier J, Stalhandske E, Bagian JP, Nudell T. Using health care failure mode and effect analysis: the VA National Center for Patient Safety’s prospective risk analysis system. Jt Comm J Qual Improv. 2002;28(5):248-67.

10. Rowe G, Wright G. The Delphi technique as a forecasting tool: issues and analysis. Int J Forecast. 1999;15:353-75.

11. Safety Assessment Code (SAC) Matrix. Consultable a: http://www.patientsafety.va.gov/professionals/publications/matrix.asp. Accés el 12 de gener de 2014.

12. Prácticas seguras simples recomendadas por agentes gubernamen-tales para la prevención de efectos adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

13. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton. JD. The quality in Australian health care study. Med J Aust. 1995;163(9):458-71.

14. SEMES. Estándares de acreditación para servicios de urgencias de hospitales. 2ª ed. Madrid: Grupo Saned; 2009.

15. SEMES. Estándares de acreditación para servicios de emergencias. Madrid: Grupo Saned; 2006.

16. Tomás Vecina S, Toranzo Cepeda T. SEMES: Premio Avedis Do-nabedian a la Excelencia en Calidad de Sociedades Científicas-2012. Emergencias. 2012;24:5-6.

17. SEMES. Manual de indicadores de calidad para los servicios de ur-gencias de hospitales. Madrid: Grupo Saned; 2009.

18. Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organiza-tions. Failure mode and effects analysis in health care: Proactive risk reduction. 3a. ed. Illinois: Join Comission Resources; 2010.

19. Requena J, Aranaz JM, Mira JJ, Gea MT, Miralles JJ, Limón R, et al. ¿Como identificar los efectos adversos en urgencias? Una guía con-sensuada para el cribado. Rev Calid Asist. 2009;24:272-9.

20. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio Nacional sobre los Eventos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS, 2005. Ma-drid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.

21. Tomás Vecina S, Roqueta Egea F, Chanovas Borràs M. Análisis de la seguridad clínica y herramientas de evaluación proactiva. Concep-to, método y experiencias en urgencias. Monografias Emergencias. 2009;6:21-9.

22. Asociación Española de Normalización. Servicios sanitarios. Gestión de riesgos para la seguridad del paciente. Norma UNE 179003:2013. Madrid: AENOR Ed; 2013.

23. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en at-ención primaria de la salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Con-sumo; 2007.

24. Hall KK, Schenkel SM, Hirshon JM, Xiao Y, Noskin GA. Incidence and types of non-ideal care events in an emergency department. Qual Saf Health Care. 2010;19(Suppl 3):i20-5.

71

Correspondència: Anna KotzevaAgència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS)C/ roc Boronat, 81-95, segona planta08005 BarcelonaTel. 93 551 38 89Fax 93 551 75 10Adreça electrònica: akotzeva@gencat.catLlocs web:http://aquas.gencat.cathttp://essencialsalut.gencat.cat

Annals de Medicina 2014;97: 71-75.

Proves i evidències

IntroduccióEl coneixement científic i el desenvolupament tecnològic han contribuït al llarg dels anys a una evident millora soci-al. En termes de salut, s’ha incrementat l’esperança de vida al món occidental en gran part com a conseqüència de la reducció de la mortalitat maternoinfantil i de la incidència d’algunes malalties infeccioses, així com per la influència d’altres factors com la millora en la prevenció i el tracta-ment de malalties cardiovasculars i neoplàstiques.

En aquest context, les expectatives sobre les contri-bucions de la investigació biomèdica i la seva aplicació pràctica són cada vegada més elevades. Els investiga-dors, els professionals de la salut, els pacients, la indús-tria i els mitjans de comunicació contribuïm a l’expansió d’aquesta hipèrbole segons la qual qualsevol problema corporal és susceptible de ser previngut o tractat. La me-dicalització de la societat és la seva conseqüència1,2. I, conjuntament amb l’envelliment de la població i la crisi econòmica mundial, d’una banda, i la introducció cons-tant d’innovacions i novetats al mercat que comporten canvis del model de consum, de l’altra, s’ha acabat ge-nerant una situació insostenible per als sistemes públics d’atenció sanitària.

La medicina parsimoniosa introdueix la idea de so-brietat en el consum de serveis sanitaris3. Prescindir d’aquelles proves i tractaments de dubtós valor o in-necessaris (segons l’evidència científica) no suposa una restricció o limitació de serveis, sinó una atenció sa-nitària apropiada, segura i de qualitat que respon a les necessitats i circumstàncies del pacient. Evitar aquelles intervencions que no aporten beneficis (valor) per a la salut del pacient es fonamenta en els principis ètics de

Es pot afegir valor a la pràctica clínica “deixant de fer”? Actuacions clíniques innecessàries i les aportacions del projecte Essencial

Anna Kotzeva1,2, Elena Torrente3,4, Cari Almazán1, Cristina Colls1, Cristina Adroher1, Joan M. V. Pons1,2

1Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS). Barcelona; 2CIBER d’Epidemiologia i Salud Pública CIBERESP. Barcelona; 3Direcció General de Planificació i Recerca en Salut. Departament de Salut. Barcelona; 4Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC).

no maleficència i de beneficència, atributs també del professionalisme en la pràctica clínica.

Sobreutilització de serveis sanitaris: evidències i tendènciesLa sobreutilització de serveis fa referència a l’aplicació d’intervencions concretes (preventives, diagnòstiques, terapèutiques, de seguiment i rehabilitació) en poblaci-ons en les quals no hi ha benefici demostrat o quan els riscos superen els beneficis4. L’ús excessiu dels serveis sanitaris té un impacte important en el creixement de la despesa sanitària, però també per a la salut. En alguns casos, com en el tractament hormonal substitutiu en do-nes asimptomàtiques postmenopàusiques, quan aques-ta teràpia s’ha avaluat de manera fiable s’ha vist que el risc supera els beneficis. En d’altres, el tractament pot ser efectiu en un grup de pacients, però en l’ampliació de les indicacions a d’altres grups pot disminuir la seva efectivitat i augmentar el seu risc. Un clar exemple és el tractament antidepressiu, beneficiós en depressions greus però menys efectiu i amb més efectes adversos en pacients amb depressió lleu5. Malgrat l’ampli reconei-xement de la sobreutilització, des dels estudis de John Wennberg sobre la variabilitat de la pràctica mèdica com a fenomen comú associat a la provisió de serveis i el seu impacte en la despesa de recursos, són escasses les estratègies per reduir-la4.

Recentment, han sorgit algunes iniciatives com les llis-tes Do not do del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)6, amb prop d’un miler de recomanaci-ons seleccionades des de les seves guies de pràctica clínica, o la campanya Choosing Wisely7,8, liderada per les socie-tats científiques nord-americanes en col·laboració amb els pacients (Consumer Report), per reduir les pràctiques de poc valor i el malbaratament que ocasionen. Aquestes ini-ciatives s’estan desenvolupant paral·lelament a un movi-ment de la comunitat científica internacional cada vegada més important i denuncien els casos creixents de sobredi-agnòstic i sobretractament als que estan sotmesos els usu-aris del sistema sanitari. El debat està obert i reflectit en les noves seccions que les revistes científiques dediquen a

7272

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

aquestes pràctiques, Less is more en la revista JAMA5, o la campanya Too much medicine en la revista BMJ9.

El camí des de la pràctica clínica excessiva a l’aten-ció adequada passa per augmentar la consciència envers les implicacions que comporta l’ús de pràctiques de poc valor (cascada terapèutica, polimedicació, cost-oportu-nitat)10 per part dels professionals, però també per part dels pacients.

Pràctiques clíniques de poc valor i el projecte Essencial Per contribuir a la millora de la qualitat de l’atenció sa-nitària i afavorir l’eficiència i la sostenibilitat del sistema sanitari, s’ha creat el projecte “Essencial. Afegint valor a la pràctica clínica” promogut per l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), amb el su-port del Departament de Salut i de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears11.

ObjectiusL’objectiu general del projecte és promoure una pràctica assistencial que eviti la realització de pràctiques clíniques que no aporten valor a la salut de la ciutadania i que, en conseqüència, millori la qualitat de l’atenció sanitària.

Els objectius específics inclouen: 1) informar la comu-nitat professional i la ciutadania sobre pràctiques clíniques que, segons l’evidència científica i el consens d’experts, no aporten beneficis per a la salut; 2) fomentar la participació dels professionals sanitaris en la identificació de pràcti-ques clíniques de poc valor; i 3) avaluar l’impacte de les recomanacions en el sistema sanitari, tant des del punt de vista de procés com de resultats finals.

MètodeEl mètode per al desenvolupament del projecte Essencial és explícit i transparent. Per això es compta amb la par-ticipació dels professionals sanitaris en cadascuna de les etapes del procés:

1) Identificació i priorització de pràctiques de poc valorEn la fase inicial, s’identifiquen pràctiques clíniques

que aporten poc valor a partir de múltiples fonts d’evidèn-cia científica i dades del context sanitari català. L’AQuAS coordina aquest procés en col·laboració amb les societats científiques, els plans directors del Departament de Salut i la comunitat professional. Les recomanacions es publi-quen al lloc web del projecte11, com a continuació d’un procés de priorització segons criteris de pre valença i càr-rega de la malaltia, freqüència d’utilització, risc/benefici desfa vorable i impacte en l’organització.

2) Comunicació activa i implementació de les recoma-nacions

Les experiències internacionals descrites prèviament han apostat per establir estratègies comunicatives perquè les recomanacions siguin àmpliament conegudes. Amb l’ob-

jectiu de fer un pas més, necessari per aconseguir un canvi real a la pràctica clínica, el projecte Essencial ha adoptat una estratègia d’implementació basada en quatre dimensions12:

a) comunicació per a cadascuna de les recomanacions tot dissenyant una estratègia que comporta múlti-ples accions de comunicació específiques i adapta-des als actors clau a través dels canals de difusió més adients en cada cas (eines de comunicació social, notes de prem sa, comunicacions científiques, etc.).

b) identificació dels líders d’opinió que són referents per als professionals i la seva implicació en el pro-jecte.

c) implementació d’incentius (econòmics i no econò-mics), així com modificacions en els processos or-ganitzatius que faciliten el canvi.

d) capacitació i formació dels professionals sanitaris i conscienciació dels pacients i els ciutadans en ge-neral.

L’èxit de la gestió del canvi es basa en el disseny i im-plementació d’intervencions en cadascuna de les dimensi-ons descrites. La col·laboració de tots els actors del siste-ma (administració, professionals, gestors i ciutadania) és imprescindible per aconseguir el canvi real a la pràctica clínica13.

3) Avaluació de l’impacte de les recomanacionsEn aquesta última fase, i sempre que sigui factible, es

duu a terme un estudi d’avaluació d’impacte mitjançant la mesura del grau de coneixement de les recomanacions i la seva adopció per part dels professionals, així com el canvi en la pràctica clínica atribuïble a la implementació de la recomanació.

Resultats Actualment el projecte inclou 21 recomanacions sobre pràctiques clíniques de poc valor que cal evitar (Taula 1), bé perquè no hi ha evidència científica sobre la seva efecti-vitat o hi ha evidència sobre la seva inefectivitat, bé perquè el risc és superior als seus beneficis o hi ha alternatives més efectives amb un cost semblant. Són, per tant, pràc-tiques relacionades amb situacions de sobreutilització de proves diagnòstiques i tractaments, tant de prevenció pri-mària i secundària de la malaltia, de tractaments mèdics i quirúrgics, com de rehabilitació11.

Per exemple, una de les recomanacions sobre una in-tervenció diagnòstica inapropiada, recollida també a les guies de pràctica clínica elaborades pel NICE, l’Institut Català de la Salut (ICS) i els ACR Appropriateness criteria, és la realització de proves d’imatge en malalts amb lum-bàlgia, durant les primeres 6 setmanes i en absència de signes neurològics, atès que no aporten valor al maneig dels malalts. El dolor lumbar és un dels principals motius de consulta de l’atenció primària, que entre el 80% i el 90% dels casos es resol abans de les 6 setmanes; en el 30% dels pacients es prescriu una prova d’imatge. La radiografia i

7373

AQuAS - ES POT AFEGIR VALOR A LA PRÀCTICA CLÍNICA “DEIXANT DE FER”? ACTUACIONS CLÍNIQUES INNECESSÀRIES I LES APORTACIONS DEL PROJECTE ESSENCIAL

TAULA 1. Llista de recomanacions del projecte Essencial (març 2014)

1. En persones asimptomàtiques, la realització rutinària d’una radiografia de tòrax preoperatòria no aporta valor al maneig del malalt

2. En pacients amb dolor lumbar (lumbàlgia), durant les primeres sis setmanes i en absència de signes d’alerta, les proves d’imatge no aporten valor al maneig clínic del pacient

3. En persones sense símptomes d’origen cardíac ni comorbiditats, ni risc cardiovascular significatiu, l’electrocardiograma o les proves d’imatge cardíaques no aporten informació rellevant

4. En persones sense tractament farmacològic per prevenir les fractures per fragilitat, l’interval entre mesures de la densitat mineral òssia (DMO) per al control evolutiu de la DMO és com a mínim de 2 anys

5. En malalts amb mal de cap (cefalea) i sense complicacions ni simptomatologia neurològica addicional, les proves d’imatge no aporten valor al maneig del pacient

6. En malalts polimedicats o majors de 65 anys que no rebin tractament amb antiinflamatoris no esteroïdals, la prescripció d’inhibidors de la bomba de protons per a la prevenció de patologia gàstrica no aporta valor afegit

7. En dones postmenopàusiques amb risc baix de fractures, el tractament de llarga durada amb bifosfonats suposa un risc que no compensa el benefici

8. En nens i nenes amb refredat comú i tos no s’hauria d’utilitzar de forma rutinària fàrmacs per al seu tractament simptomàtic, llevat que tinguin comorbiditats que ho requereixin

9. L’otitis mitjana aguda no ha de tractar-se sistemàticament amb antibiòtics. En nens majors de 2 anys amb clínica lleu i sense factors de risc s’ha d’adoptar inicialment una conducta expectant

10. En els casos de part normal no s’hauria de practicar l’episiotomia de manera rutinària

11. No es recomana l’ús rutinari de la combinació d’IECA i ARA-II en pacients amb insuficiència cardíaca

12. Els pacients amb pneumònia comunitària no haurien d’ingressar a l’hospital si prèviament no s’ha avaluat la seva gravetat segons les escales pronòstiques validades que ajudin a decidir, d’acord amb la situació del pacient, la idoneïtat del nivell d’atenció

13. En pacients amb ictus agut i incontinència urinària no s’haurien de col·locar catèters urinaris de manera rutinària

14. En dones menors de 50 anys sense factors de risc addicional de càncer de mama, no es recomana el cribratge rutinari mitjançant mamografia. La periodicitat del programa de cribratge de càncer de mama (en dones de 50-69 anys) hauria de ser de dos anys

15. La determinació del PSA com a cribratge poblacional de càncer de pròstata no s’hauria de realitzar en no aportar beneficis en termes de reducció de mortalitat

16. Perllongar més enllà dels 12 mesos el tractament rehabilitador de les seqüeles després de patir un ictus no millora el procés de recuperació neurològica i funcional

17. No es recomana la prescripció sistemàtica d’estatines per a la prevenció primària cardiovascular en població amb risc coronari baix o moderat. Cal valorar altres factors per reclassificar clínicament el risc i identificar-ne els candidats adients

18. Es desaconsella la quimioteràpia dirigida contra el càncer quan, esgotades dues línies de tractament, el malalt té un mal estat funcional i les probabilitats de millora són minses

19. No s’hauria d’instaurar tractament antibiòtic de la faringitis a pediatria sense la sospita i confirmació subsegüent de la seva etiologia bacteriana

20. En pacients amb malaltia crònica avançada que presenten dispnea, l’oxigenoteràpia domiciliària no està indicada si el pacient no té insuficiència respiratòria

21. Per al tractament simptomàtic de la febre en la població pediàtrica, s’hauria d’evitar la pauta alternant d’antitèrmics

7474

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

la tomografia computada no són proves innòcues, la ra-diació ionitzant és acumulativa, i les imatges de tomogra-fia computada i ressonància magnètica amb anormalitats de la columna sense relació amb el dolor augmenten amb l’edat. Aquestes troballes poden motivar noves proves di-agnòstiques i inclús nous tractaments, la cascada diagnòs-tic-terapèutica10.

Cada recomanació s’acompanya d’una fitxa explicativa i d’un vídeo en què un professional la contextualitza. Les fitxes contenen dades epidemiològiques i d’ús de recursos de la pràctica clínica, així com l’evidència científica que substancia la recomanació i les conseqüències en salut. Tot i la rellevància dels professionals sanitaris en l’evolució del projecte, també s’ha considerat important informar els pa-cients sobre algunes recomanacions per la seva implicació en la demanda, en ocasions, d’intervencions innecessàries. El material elaborat per als pacients pot servir d’ajuda en el procés de presa de decisions compartida a la consulta.

La primera etapa de l’Essencial s’ha centrat principal-ment en la comunicació, per donar a conèixer el projecte (reunions amb societats científiques, proveïdors de ser-veis sanitaris, regions sanitàries, xarxes de professionals, fòrums científics), i en la interacció amb els professionals sanitaris per valorar i identificar les barreres que poden condicionar la seva evolució.

Paral·lelament a les activitats de comunicació, s’està col·laborant amb centres pilot per definir les activitats a desenvolupar en la implementació de les recomanaci-ons, els programes de formació i l’avaluació de l’impacte. Aquesta avaluació consisteix en mesurar el canvi quant a l’ús d’aquestes pràctiques i els recursos emprats en la seva provisió mitjançant un estudi prospectiu avaluatiu abans-després. Actualment s’estan elaborant els indi-cadors de les recomanacions a partir dels sistemes d’in-formació sanitaris disponibles (conjunt mínim bàsic de dades [CMBD], història clínica, sistema d’informació sa-nitària de l’atenció primària [SISAP]) per caracteritzar l’ús i consum de recursos de les pràctiques de poc valor abans de la implementació de les recomanacions.

DiscussióL’Essencial és la primera iniciativa a Catalunya i a Espa-nya que elabora recomanacions sobre pràctiques de poc valor basades en l’evidència per tal d’evitar-les. Inspirada en les iniciatives internacionals esmentades quant a l’ela-boració d’una llista de pràctiques de poc valor, el seu tret diferencial és la implementació de les recomanacions i la mesura del canvi en la pràctica clínica. Però per assolir aquests reptes és indispensable la contribució de tots els decisors del sistema sanitari. Així, per exemple, els metges, en la gestió responsable dels seus pacients, coneixen que un mateix tractament pot ser efectiu en un grup de malalts i inapropiat en un altre, tal i com plantegen la majoria de les recomanacions de l’Essencial. D’altra banda, les orga-

nitzacions sanitàries poden acordar amb els seus profes-sionals les recomanacions a incorporar i fer el seguiment de la seva implementació, proveint informació als profes-sionals. Finalment, l’administració sanitària pot excloure de la cartera de serveis aquelles pràctiques de poc valor recollides en les recomanacions del projecte.

La col·laboració dels clínics per identificar pràctiques a través de les societats científiques, com en el cas del Cho-osing Wisely, es considera cabdal. Els professionals sani-taris són els decisors clau per incrementar els guanys en salut per euro gastat (value for money), canviar la pràctica clínica i decidir sobre la prescripció de proves i tracta-ments innecessaris14. Actualment hi ha algunes societats científiques que col·laboren amb el projecte, proposant i elaborant recomanacions, però encara hi ha un llarg camí per recórrer. No obstant això, el missatge del projecte de deixar de fer el que és innecessari contrasta amb els trets característics de la medicina actual, basada en la cultura de l’intervencionisme i la fascinació per la tecnologia, pro-pensa a actuar i amb la màxima de “més és millor”. En aquest sentit, és necessari transmetre a la comunitat sa-nitària que aquesta iniciativa és una revisió de la utilitza-ció d’intervencions efectives en determinades indicacions clíniques, però perjudicials en d’altres i s’ha de reconèixer que l’efectivitat està molt lluny de l’eficàcia i que tota in-tervenció sanitària té un risc implícit, fins i tot les inter-vencions preventives13.

Per assolir el canvi en la pràctica clínica que plante-ja l’Essencial, el repte és la implementació d’estratègies per reduir l’ús de les intervencions innecessàries. En po-ques ocasions una pràctica clínica s’ha de deixar d’apli-car completament. Freqüentment, les intervencions que han demostrat ser efectives per a un grup de pacients són inapropiades quan les seves indicacions s’amplien a d’al-tres grups en els quals mai s’han demostrat els seus be-neficis14. Així, la ressonància magnètica no està indicada en pacients amb lumbàlgia abans de les 6 setmanes en absència de signes de compromís neurològic, però sí és apropiada quan els signes són presents.

D’altra banda, l’impacte de les recomanacions en l’ús de recursos és diferent segons la prevalença de la pràctica. L’ús inapropiat d’antibiòtics i de proves diagnòstiques té més impacte en el malbaratament de recursos que la reha-bilitació en l’ictus més enllà dels 12 mesos. Aquestes dife-rències entre les recomanacions junt amb les variacions de la pràctica clínica entre centres dificulta l’elaboració d’es-tratègies comunes per implementar les recomanacions.

Actualment, a Catalunya s’han desenvolupat dues ex-periències en hospitals que comparteixen els objectius de l’Essencial: la MAPAC (comissió per a la millora de l’ade-quació de la pràctica clínica)15 i la Gestió Clínica Essenci-al16. La MAPAC és una comissió creada l’any 2011 a l’Hos-pital de la Santa Creu i Sant Pau amb la finalitat de millorar

7575

AQuAS - ES POT AFEGIR VALOR A LA PRÀCTICA CLÍNICA “DEIXANT DE FER”? ACTUACIONS CLÍNIQUES INNECESSÀRIES I LES APORTACIONS DEL PROJECTE ESSENCIAL

la qualitat assistencial i l’eficiència, alhora que estimular la participació de tots els professionals per millorar l’efecti-vitat clínica. El seu programa d’actuació, basat en l’evidèn-cia, es va consensuar amb els professionals15. D’altra ban-da, el mètode d’anàlisi la Gestió Clínica Essencial, creada l’any 2012, s’està implantant en diversos hospitals i avalua l’efectivitat i l’eficiència de la gestió clínica d’un centre hospitalari amb la seva àrea de referència. Aquest mètode liderat pels clínics es focalitza en el malbaratament atribuït als sobrediagnòstics, els sobretractaments i la seguretat de les intervencions i les ineficiències ocasionades pel model organitzatiu i la manca de coordinació entre nivells16.

Per aconseguir la reducció de pràctiques clíniques de poc valor en els centres, a més del lideratge dels professi-onals sanitaris, en determinades situacions s’ha d’impli-car altres professionals, coordinar nivells assistencials o desenvolupar noves formes d’organització de provisió de serveis com són les vies o rutes assistencials. Per exemple, l’any 2011 es va implantar una ruta assistencial per aten-dre el dolor lumbar entre els centres d’atenció primària del Vallès Oriental Central i l’Hospital de Granollers17. Aquest nou model d’atenció de la lumbàlgia es caracteritza per la integració de nivells (atenció primària i especialitzada), amb la participació i consens d’un equip multidiscipli-nari d’especialistes i l’ús de guies de pràctica clínica. Al cap d’un any de la seva implementació es va observar una reducció de les exploracions de tomografia computada al voltant del 62%, amb una reducció de les radiacions ionit-zants i un increment menor en la demanda de ressonància magnètica (18%). En aquest sentit, la col·laboració i com-promís de tots els actors del sistema sanitari és clau per a la implementació de les recomanacions.

Un repte important pel projecte és l’elaboració d’indi-cadors per a cada una de les recomanacions que permetin l’avaluació i el seguiment del canvi del seu ús a la pràctica clínica. En el cas de determinades pràctiques de poc valor es poden requerir dades que rutinàriament no s’inclouen en els sistemes d’informació habituals com el CMBD o el SIDIAP (Sistema d’Informació per al Desenvolupament de la Investigació a l’Atenció Primària), la qual cosa li-mita l’avaluació de l’impacte. Aquesta situació serà més freqüent quant més complexa sigui la caracterització clí-nica de la pràctica clínica a evitar, o en situacions en què no es recull determinada informació, com per exemple la mamografia de cribratge en dones de menys de 50 anys o la rehabilitació en l’ictus tal com s’estableix en la reco-manació del projecte Essencial11. En absència d’aquesta informació, les dades de la literatura científica o la promo-ció d’estudis ad hoc poden ser una alternativa per estimar l’impacte de la recomanació.

En definitiva, el projecte Essencial proposa una es-tratègia per reavaluar l’efectivitat de la pràctica clínica i contribuir a l’eficiència i sostenibilitat del sistema sanitari

sense comprometre la qualitat. Vol promoure, com deia aquell article seminal3, la medicina parsimoniosa que in-tenta prescindir de les intervencions innecessàries, sense que suposi una restricció o limitació de serveis, sinó una atenció sanitària apropiada.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Márquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonis-

tas. Gestión Clínica y Sanitaria. 2003;5:47–53.2. Conrad P. The medicalization of society. On the transformation of

human conditions into treatable disorders. Baltimore, MD (US): The Johns Hopkins University Press; 2007.

3. Pons JMV, Argimon JM. De la parsimonia en medicina. Med Clin (Barc). 2013;141(9):387-9.

4. Korenstein D, Falk R, Howell EA, Bishop T, Keyhani S. Overuse of health care services in the United States. An understudied problem. Arch Intern Med. 2012;172(2):171-8.

5. Grady D, Redberg RF. Less is more. How less health care can result in better health. Arch Intern Med. 2010;170(9):749-50.

6. Garner S, Littlejohns P. Disinvestment from low value clinical inter-ventions: NICEIy done?. BMJ. 2011;343:e4519.

7. Cassel CK, Guest JA. Choosing Wisely. Helping physicians and patients make smart decisions about their care. JAMA. 2012; 307(17):1801-2.

8. Choosing Wisely campaign. Five things physicians and patients should question. All specialty society lists [Internet]. Disponible a: www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists Accés març de 2014.

9. BMJ’s Too Much Medicine campaign [Internet]. Disponible a: www.bmj.com/too-much-medicine Accés març de 2014.

10. Pérez-Fernández P, Gérvas J. El efecto cascada: implicaciones clíni-cas, epidemiológicas y éticas. Med Clin (Barc). 2002;118(2):65-7.

11. Projecte Essencial. Afegint valor a la pràctica clínica [Internet]. Bar-celona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. De-partament de Salut. Generalitat de Catalunya. Disponible a: http://essencialsalut.gencat.cat/ Accés març de 2014.

12. Keller S, Aiken C. The inconvenient truth about change manage-ment. Why it isn’t working and what to do about it [Internet]. McK-insey Quarterly. 2009 April:1-31. Disponible a: www.mckinsey.com/App_Media/Reports/Financial_Services/The_Inconvenient_Truth_About_Change_Management.pdf Accés març de 2014.

13. Gérvas Camacho J, Gavilán Moral E, Jiménez de Gracia L. Pre-vención cuaternaria: es posible (y deseable) una asistencia sani-taria menos dañina. AMF. Actualización en Medicina de Familia. 2012;8(6):312-7.

14. Elshaug AG, McWilliams JM, Landon BE. The value of low-value lists. JAMA. 2013; 309:775-6.

15. Varela J. Ahorrar con criterio clínico desde la perspectiva del ámbito hospitalario. Med Clin (Barc). 2012;139(4):165–70.

16. Varela J. Gestió Clínica Essencial. Els primers resultats [Internet]. Ponència a l’acte de presentació del projecte Essencial. Afegint valor a la pràctica clínica. Barcelona, 7 de març de 2013. Disponible a: http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Home%20Canal%20Sa-lut/Professionals/Formacio/jornades/2013/projecte_esencial/docu-ments/Arxius/GestioClinicaEssencial.pdf Accés març de 2014.

17. Botta M, Cruz E, Surís X, Pérez A, Recassens I, Prat N, et al. Nuevo modelo de atención integrada de la lumbalgia en el Vallès Orien-tal. XXXIII Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud. Santander, juny de 2013. Gac Sanit. 2013;27(Espec Congr 1):10.

76

Sense amnèsia

L’any 2007 vam dedicar un dels articles d’aquesta sèrie eponímica al mètode de Ponseti1. Com explicàvem llavors, el doctor Ignasi Ponsetí i Vives havia nascut el 3 de juny de 1914 a Ciutadella (Menorca); essent molt petit, la seva família es va traslladar primer a Felanitx, després a Pal-ma i, finalment, a Barcelona l’any 1924. Dissortadament, el 1939 es va haver d’exiliar i acabà establint-se als Estats Units, on va morir el 20092. Des de llavors, i quan ja fa quinze anys que escrivim regularment sobre epònims ca-talans, teníem pendent dedicar un altre article a dos epò-nims de les Illes Balears.

En aquest cas es tracta d’uns epònims ben diferents. El primer, l’acne Mallorca, va ser descrit per primera vegada per un grup de dermatòlegs danesos fa més de quaranta anys. El segon està dedicat a una variant d’una piruvat cinasa eritroci-tària que s’associa a una esferocitosi hereditària. La van des-criure l’any 2000 un grup d’investigadors de l’Hospital Clínic de Barcelona i de l’Hospital Son Dureta de Mallorca.

Els epònims

Acne Mallorca“Forma d’acne associada a l’exposició solar, descrita per Hjort i col·ls. l’any 1972, que es caracteritza per la presèn-cia de pàpules dures d’1 a 3 mm, amb elevació central, de color pàl·lid o rosat i amb halo vermell. Es coneix també com acne aestivalis”3.

Piruvat cinasa Mallorca“Variant d’una piruvat cinasa, descrita per Zarza i col·ls. l’any 2000 en un nen mallorquí amb esferocitosi heredità-ria i anèmia hemolítica moderada”4.

L’acne MallorcaL’any 1972 Hjort i col·ls.3,5 van descriure una nova forma d’acne associada a l’exposició solar (Figura 1). Les lesions primàries principals eren pàpules dures d’1 a 3 mm, amb

Eponímia mèdica. Mallorca i els seus epònims

Josep-Eladi Baños, Elena Guardiola

Departament de Ciències Experimentals i de la Salut. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

elevació central, de color pàl·lid o rosat i amb halo ver-mell. La majoria dels afectes eren dones d’entre 20 i 40 anys, sense antecedents d’acne. L’erupció apareixia a la primavera o l’estiu; romania durant 3-6 mesos i s’associa-va a una intensa exposició solar, sense relació amb l’apli-cació de protectors cutanis. No responia a l’administració dels tractaments antiacneics tradicionals. Des del punt de vista histològic, s’observava una queratosi fol·licular amb la formació de quists queratinosos que es podien buidar a la pell. Clínicament l’erupció s’estenia per àrees exposa-des, com les galtes, les àrees cervicals laterals, el tòrax, les espatlles i la part superior dels braços6 (Figura 2). General-ment no s’observaven barbs ni pústules i evolucionava cap a la curació tot i que lentament.

Fisiopatològicament, aquesta forma d’acne podria ser conseqüència de l’exposició a la radiació ultraviolada, sobretot a la UVA. El mecanisme bioquímic responsable

Correspondència: Dr. Josep-Eladi BañosDepartament de Ciències Experimentals i de la SalutUniversitat Pompeu FabraC/ Dr. Aiguader, 8808003 BarcelonaTel. 933 160 865Fax 933 160 901Adreça electrònica: josepeladi.banos@upf.edu

Annals de Medicina 2014;97: 76-78.

FIGURA 1. Article que descriu per primera vegada l’acne Mallorca5

FIGURA 2. Exemple de les lesions presents a l’acne Mallorca6

7777

JOSEP-ELADI BAñOS, ELENA GUArDIOLA - EPONíMIA MèDICA. MALLOrCA I ELS SEUS EPòNIMS

podria ser la conversió de l’esqualè cutani en peròxid d’es-qualè per acció de la radiació UVA i l’efecte obstructiu que tindria aquest darrer7. Altres autors, però, ho han atribuït a un augment de la sudoració secundària a les altes tempe-ratures ambientals8. Els afectats pateixen la mateixa afecta-ció quan tornen a exposar-se a la radiació solar.

Per tractar aquesta afecció es recomana l’aplicació tò-pica de tretinoïna, peròxid de benzoïl o retinaldehid, men-tre que la prevenció pot fer-se mitjançant una exposició progressiva a la radiació ultraviolada artificial, fins i tot amb combinació amb PUVA, abans de tornar a entrar en contacte amb la radiació solar6.

Els autors la van anomenar acne aestivalis o acne Ma-llorca3,5. Justificaven, però, aquesta darrera denomina-ció de manera poc convincent. A l’article original no hi havia cap referència al lloc de vacances dels afectats; per aquest motiu, l’associació entre l’illa de Mallorca i l’erup-ció cutània sembla més aviat un caprici dels autors. Aquest epònim ha tingut èxit i està fins i tot inclòs en un docu-ment de l’FDA9: “Acne aestivalis (mallorca acne, sic) is a rare seasonal acne which flares up in the summer months and regresses in winter. It usually affects women beyond adolescence with papules developing in the lower back”. Ja n’és de curiós com una denominació triada de forma gairebé capritxosa va ser ràpidament acceptada per la co-munitat mèdica i té un nombre considerable de referènci-es a la bibliografia dermatològica. Maniscalco i col·ls.7 han suggerit recentment el canvi d’aquest nom, acne aestivalis o acne Mallorca, pel de papulosi actínica recurrent, argu-mentant que l’absència de barbs fa que el nom d’acne sigui inadequat. Una cerca bibliogràfica recent a PubMed, però, no ens ha mostrat que la proposta hagi tingut gaire èxit.

La piruvat cinasa MallorcaL’esferocitosi és la causa més freqüent d’anèmia heredità-ria a la població espanyola. La fragilitat cel·lular ve donada per una alteració molecular en una o més de les proteïnes estructurals de les membranes cel·lulars dels eritròcits: es-pectrina, anquirina, banda 3 o intercanviador aniònic 1 (IA3) i proteïna 4.24. L’IA3 és la proteïna més abundant en la membrana eritrocitària i entre el 20% i el 40% dels casos d’esferocitosi s’associen a una reducció del 30% d’aques-ta proteïna10. El patró de transmissió de la malaltia és de tipus autosòmic dominant i el fenotipus es manifesta clí-nicament com una anèmia hemolítica lleu o moderada en els heterozigots. S’han descrit diverses mutacions que por-ten a una reducció de la banda 3 i que s’acompanyen gene-ralment d’una reducció de la proteïna 4.2. Encara que no és freqüent, s’ha descrit l’associació de l’esferocitosi amb altres malalties congènites dels eritròcits, entre les quals es troba el dèficit de piruvat cinasa eritrocitària11.

El dèficit de piruvat cinasa eritrocitària afecta el meta-bolisme anaeròbic de la glucosa i difereix de l’esferocitosi

en diverses característiques. Així, no produeix alteracions en les hematies circulants, les proves de fragilitat osmò-tica són normals i dóna una anèmia hemolítica crònica més greu12. Afortunadament, les manifestacions clíniques només són evidents en les persones homozigòtiques o en aquelles que són heterozigòtiques per a dues mutacions13. La primera descripció del dèficit de la piruvat cinasa erit-rocitària fou realitzada l’any 1961 per Valentine i col·ls.14. A Espanya, Vives Corrons i col·ls.15 van descriure el pri-mer cas l’any 1980.

L’associació entre esferocitosi hereditària i dèficit de piruvat cinasa és molt poc freqüent. El primer cas fou des-crit per Brook i Tanaka11 l’any 1970 i trenta anys després Zarza i col·ls.4 van descriure un dèficit parcial de l’en-zim associat a esferocitosi hereditària i anèmia hemolítica moderada en un nen de nou anys provinent de Mallor-ca (Figura 3). En paraules dels autors4: “Clinical, family, genetic and molecular studies allowed determination of the interrelationship between the two RBC abnormalities in the patient and his relatives (parents and brother) and description of a new mutation at the PK-LR gene which has been provisionally designated PK Mallorca due to the geographical origin of the patient”. L’estudi genètic dels pares va confirmar la presència de la nova mutació de for-ma heterozigota a la mare.

L’origen de l’estudi hematològic va ser la presència d’esferocitosi en el pare, a qui se li va diagnosticar al presentar un episodi d’anèmia hemolítica després d’una colecistitis aguda. També es va trobar una anèmia crònica en l’àvia paterna, encara que el nen no havia tingut cap antecedent d’anèmia o d’hemòlisi, mentre que la mare i un germà no tenien cap alteració hematològica ni clínica. L’estudi hematològic exhaustiu de la família mostrà que el nen i el pare tenien diverses alteracions que estaven absents en la mare i el germà. S’observà la presència d’es-feròcits, equinòcits i eritròcits en forma de fong (pincered red blood cells) en el nen, esferòcits en el pare i equinòcits en la mare i el germà. L’estudi de les proteïnes de la mem-brana eritrocitària mostrà una reducció significativa del contingut de la banda 3 i la proteïna 4.2 en el nen i el pare. Quan es van estudiar les activitats enzimàtiques es va ob-servar una reducció significativa de l’activitat de la piru-vat cinasa en el nen i el seu germà. L’estudi de PCR-SSCP

FIGURA 3. Article on es descriu la piruvat cinasa Mallorca4

7878

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

del gen de PF-LR en tots els familiars va mostrar un canvi d’un nucleòtid únic (1516 G→A) en l’exó 11 del nen i de la seva mare. Aquest canvi suposava la substitució d’una valina per una isoleucina en la posició 506.

La descripció de la família mallorquina de Zarza i col·ls.4 fou la segona publicació de l’associació de l’es-ferocitosi hereditària associada, després de la de Brook i Tanaka11. El seu interès ha fet que hagi estat recollit en articles dedicats a revisar les alteracions de la membra-na eritrocitària16,17. Des d’agost de 2000, pyruvate kinase Mallorca és un descriptor inclòs a MeSH (www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/), el tesaurus de PubMed.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Guardiola E, Baños JE. Eponímia mèdica. El mètode de Ponseti. Ann

Med. 2007;90:188-94. 2. Guardiola E, Baños JE. Ignasí Ponsetí i Vives. El mètode de Ponseti.

A: Eponímia mèdica catalana. Vol. 2. Barcelona: Fundació Dr. An-toni Esteve; 2011. p. 117-22.

3. Hjort N, Sjolin KE, Sylvest B, Thomsen K. Acne aestivalis – Mallorca acne. Ugeskr Laeger. 1972;134:375-7.

4. Zarza R, Moscardó M, Álvarez R, García J, Morey M, Pujades A, et al. Co-existence of hereditary spherocytosis and a new red cell py-ruvate kinase variant: PK Mallorca. Haematologica. 2000;85:227-32.

5. Hjort N, Sjolin KE, Sylvest B, Thomsen K. Acne aestivalis – Mallorca acne. Acta Derm Venereol (Stockh). 1972;52:61-3.

6. Plewig G, Jansen T. Acneiform dermatoses. Dermatology. 1998;196:102-7.

7. Maniscalco M, Bruno F, Zichichi L, Maniscalco L. Acne aestivalis or recurring actinic folliculitis? A new term to define acne aestivalis. Eur J Acne Related Dis. 2011;2:21-4.

8. Sánchez Conejo-Mir J, Ronco Poce MA. Formas clínicas del acné. A: Fernández Vozmediano JM (coord.) Acné. Madrid: Schering; 2000. p. 59-76.

9. Hayes AH, Schweiker FS. Topical acne drug products for over-the-counter human use; establishment of a monograph. Federal Register. 1982;47:12430-77.

10. Hassoun H, Palek J. Hereditary spherocytosis: a review of the clini-cal and molecular aspects of the disease. Blood Rev. 1996;10:129-47.

11. Brook J, Tanaka KR. Combination of pyruvate kinase (PK) deficien-cy and hereditary spherocytosis (HS). Clin Res. 1970;18:176.

12. Valentine W, Tanaka K, Paglia D. Pyruvate kinase and other enzyme deficiency disorders of the erythrocyte. A: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D (eds.) The metabolic basis of inherited disease. 6ª ed. Nova York: McGraw-Hill; 1989. p. 2341-65.

13. Zanella A, Colombo MB, Miniero R, Perroni L, Meloni T, Sirchia G. Erythrocyte pyruvate kinase deficiency: 11 new cases. Br J Haema-tol. 1988;69:399-404.

14. Valentine WN, Tanaka KR, Miwa S. A specific erythrocyte glycolitic enzyme defect (pyruvate kinase) in three subjects with congenital non-spherocytic hemolytic anemia. Trans Assoc Am Physicians. 1961;74:100-10.

15. Vives Corrons JL, Pujades MA, Aguilar Jl, Feliu E, Jou JM. Ane-mia hemolítica por déficit hereditario de piruvato kinasa eritroci-taria. Estudio clínico-familiar y biológico de diez casos. Sangre. 1980;25:51-62.

16. Zanella A, Fermo E, Bianchi P, Valentini G. Red cell pyruvate ki-nase deficiency: molecular and clinical aspects. Br J Haematol. 2005;130:11-25.

17. Coutinho R, Bento C, Almeida H, Cunha E, Manco L, Ferreira F, et al. Complex inheritance of chronic haemolytic anaemia. Br J Hae-matol. 2008;144:613-4.

79

Annals de Medicina 2014;97: 79-85.

Sense amnèsia. CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES

Probablement és una sort que els sistemes educatius esti-guin sempre sotmesos a la crítica de la societat, ja que si l’educació es deixés exclusivament en les mans dels mes-tres és ben probable que es deterioraria aviat. En canvi, és menys probable que l’ensenyament de la medicina pa-teixi aquest risc; es pot estar segur que tan bon punt el públic profà deixi de criticar els hàbits del metge modern, la pròpia professió mèdica remourà les aigües estancades i en netejarà el pòsit que s’hi ha sedimentat. Actualment, la crítica que fan més sovint els metges més vells és que als professionals més joves se’ls ha ensenyat molt sobre els mecanismes de la malaltia però poc sobre la pràctica de la medicina. En dues paraules: que són massa “científics” i no saben com s’ha de tenir cura dels pacients.

Naturalment, es pot tenir la temptació de preguntar quin era el grau de qualificació en la seva activitat pro-fessional que tenien els metges de la generació més vella quan varen començar a exercir-la, i si en els records confu-sos no han barrejat allò que aprengueren a la facultat amb l’aprenentatge més sòlid adquirit amb l’experiència. Però el retret que fan és important; hi estan d’acord nombro-sos llicenciats recents, que creuen que en la pràctica actual de la medicina ensopeguen amb moltes situacions de les quals no havien estat advertits ni han estat preparats per a manegar-les amb eficàcia. Quan hi ha tant de fum amb seguretat hi ha un bon foc i el problema, pels professors i els estudiants, és preguntar-se què es pot fer per apagar les brases de la malfiança.

Per començar, cal acceptar el fet que no és possible es-devenir un professional de la medicina expert en els qua-tre o cinc anys corresponents a la carrera. La medicina no és un ofici que s’aprèn, sinó una professió on cal intro-duir-se. És un camp que s’amplia sense parar, que exigeix estudi constant i experiència prolongada, en contacte pro-per amb les persones malaltes. El màxim que pot esperar la facultat de medicina és posar els fonaments sobre els quals caldrà construir. Si es pensa en l’impressionant pro-grés de la ciència pel que fa a la medicina durant els últims trenta anys, i en l’enorme volum del material científic que ha d’arribar al metge modern, no sorprèn que les facultats hagin anat preocupant-se cada cop més d’aquesta fase del procés educatiu. I estant concentrades en la difícil tasca

Tenir cura del pacient

Francis W. Peabody

Traducció de Gaietà Permanyer Miralda i Joan M. V. Pons de l’article: Peabody FW. The care of the patient. JAMA. 1927;88:877-82; reeditat a JAMA. 1984;252:818-8.

d’assimilar i correlacionar els nous coneixements, ha estat fàcil que menystinguessin el fet que l’aplicació dels princi-pis de la ciència al diagnòstic i tractament de les malalties és només un aspecte limitat de la pràctica mèdica. En el seu sentit més ampli, la pràctica mèdica es refereix a la relació entre el metge i el seu pacient entesa com un tot. És un art, que es basa cada cop més en les ciències mèdiques, però que també comprèn molt que encara és fora del ter-ritori de qualsevol ciència. L’art de la medicina i la ciència de la medicina no són antagònics; es complementen l’un a l’altre. No hi ha més contradicció entre la ciència i l’art de la medicina que la que hi ha entre la ciència de l’aero-nàutica i l’art de volar. La bona pràctica representa un co-neixement de les ciències que contribueixen a l’estructura de la medicina moderna, però és evident que una bona preparació professional ha d’incloure un bagatge molt més ampli.

Per tant, el problema que vull abordar és si aquesta visió més àmplia de la medicina pot ser assequible fins i tot en les condicions de l’actual pla d’estudis de les facultats. És pos-sible que l’art del metge sigui empeltat en el tronc principal de les ciències fonamentals de tal manera que en sorgeixi un creixement simètric, com un arbre esponerós, les fulles del qual siguin útils per al “guariment de les nacions”?

Qui parla de l’atenció dels pacients pensa, natural-ment, en les circumstàncies que es donen en la pràctica de la medicina; però el mestre que té per objectiu la formació dels estudiants topa immediatament amb el fet que, ni que volgués, no pot fer que les condicions en què ha d’ense-nyar la medicina clínica siguin exactament similars a les de la pràctica real.

La dificultat fonamental és que l’ensenyament ha de ser impartit, en gran part, en les sales i dispensaris dels hos-pitals més que no pas a casa dels malalts o en la consulta del metge. I resulta que l’essència de la pràctica mèdica és que es tracta d’una qüestió intensament personal i que una de les diferències fonamentals entre la consulta particu-lar1 i l’hospitalària és que aquesta última sempre tendeix a esdevenir anònima. A primera vista, això no sembla una qüestió molt vital, però de fet és el nucli del problema. El tractament d’una malaltia pot ser totalment impersonal; la cura d’un pacient ha de ser completament personal. No és possible exagerar el significat de la relació individual íntima entre metge i malalt, perquè en un nombre extra-

8080

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

ordinàriament gran de casos en depenen directament tant el diagnòstic com el tractament; no ser capaç d’establir aquesta relació és la causa de molta de la ineficàcia del metge jove en la cura de pacients.

Ensenyament del tractament de la malaltiaEls hospitals, com altres institucions fundades segons ideals humans elevats, són propensos a deteriorar-se en tornar-se màquines deshumanitzades; fins i tot el metge que està més sincerament compromès amb el benestar del pacient troba que la pressió del treball l’obliga a dedicar molt de la seva atenció als malalts crítics i a aquells amb malalties que són una amenaça per a la salut pública. En aquests casos ha de tractar primer la malaltia específica i aleshores li queda poc temps per cultivar un contacte més profund amb els pacients. Més encara, les circumstàncies en què el metge veu el pacient no són plenament favora-bles a l’establiment de la relació íntima que existeix a la consulta particular, ja que una de les marques destacades de l’hospitalització és que allunya completament el malalt del seu entorn habitual. És evident que això pot ser del tot desitjable. Una de les raons principals per hospitalitzar una persona és allunyar-la del seu entorn domèstic que, tant si és ric com pobre, sovint no afavoreix el restabli-ment; però al mateix temps és igualment important que el metge conegui aquest entorn.

Tothom, sa o malalt, és afectat d’una manera o altra, conscientment o inconscientment, per les forces materials i espirituals que actuen sobre la seva vida; especialment en el pacient, aquestes forces poden actuar com potents estimulants o depressors. Quan el metge general entra a la casa d’un malalt, potser ja coneix, per experiència passa-da, el rerefons global de la seva vida familiar; però fins i tot quan hi arriba com un estrany té totes les oportunitats per esbrinar quina mena de persona és el seu pacient i quina mena de circumstàncies composen la seva vida. Pot captar una flaire de dificultats financeres o d’incompatibilitat do-mèstica. Es pot trobar de cara un pacient queixós, exigent i egocèntric, o un invàlid de caràcter suau terroritzat per una família dominadora; mentre es fa càrrec de com actu-en aquestes circumstàncies sobre el malalt, va donant em-patia, suport o disciplina. Allò que s’anomena un “quadre clínic” no és només una fotografia d’una persona malalta al llit; és un quadre impressionista del pacient envoltat per la seva casa, la seva feina, les seves relacions, els seus amics i les seves alegries, penes, esperances i temors. A l’hospital és probable que es perdi de vista tot aquest rerefons de la malaltia, que pesa tant en la simptomatologia; dic “proba-ble” perquè de cap manera es perd de vista sempre i perquè crec que fent un esforç constant i conscient pràcticament sempre es pot fer ressortir en una perspectiva adequada. La dificultat és que a l’hospital s’adquireix el costum de fer

servir l’objectiu d’immersió, més que el de baix augment, i el de voler mirar amb massa intensitat el camp central.

Quan un pacient entra en un hospital, una de les pri-meres coses que habitualment li succeeixen és que perd la seva identitat personal. Habitualment no se l’anomena Henry Jones, sinó “aquell cas d’estenosi mitral al segon llit de l’esquerra”. Hi ha un munt de raons perquè això sigui així i el fet, en si mateix, és de relativa poca importància; però el problema és que porta, de manera més o menys directa, a fer que el pacient sigui tractat com un cas d’es-tenosi mitral i no com un ésser humà malalt. Es tracta la malaltia, però Henry Jones, despert al llit una i altra nit, preocupat per la seva dona i els seus fills, representa un problema que és molt més complex que la fisiopatologia de l’estenosi mitral i és molt probable que la seva millora sigui molt lenta, a menys que s’escaigui que un intern bon observador descobreixi per què les dosis de digital, fins i tot altes, no arriben a reduir la seva freqüència cardíaca. Resulta que en Henry té una cardiopatia, però la dispnea no el pertorba tant com l’ansietat pel futur, i una conver-sa amb un metge entenimentat, que procura aclarir-li la situació i que després fa que el treballador social li busqui una millor feina, fa més per encarrilar-lo que no pas un llibre ple de fàrmacs i dietes. En Henry pateix un excel-lent exemple d’una cardiopatia d’un determinat tipus i a ell el complau que els metges el trobin un cas interessant, perquè això el porta a creure que faran el millor per cu-rar-lo; però pel fet de ser un cas interessant no deixa pre-cisament de ser un ésser humà amb esperances i pors ben humanes. La malaltia produeix un estat emocional amb sensibilitat anormal i, en molts casos, l’estat emocional sembla talment que repercuteixi en la malaltia orgànica. Una pneumònia seguiria el seu curs en una setmana, inde-pendentment del tractament, però el metge expert sap que calmant la tos, fent que el pacient dormi i donant-li ànims pot salvar les seves forces i mantenir-les durant moltes ho-res de patiment. L’ull professional té tendència a romandre centrat en el pulmó, però oblida que el pulmó només és un membre del cos.

Els pacients que “no tenen res”Però si els professors i els estudiants tendeixen a adoptar un punt de vista limitat, fins i tot en casos interessants de malaltia orgànica, cauen en un error molt més greu quan prenen una actitud cap a un ampli grup de pacients en qui no es troba cap malaltia orgànica objectiva que sovint els porta a dir que “no tenen res”. Fins a un cert punt, mentre són considerats un problema diagnòstic se’ls presta aten-ció; però així que un metge s’ha assegurat que no hi ha malaltia orgànica, en passa de llarg.

Per exemple, considerem el cas d’una dona jove que va ingressar a l’hospital amb una història de nàusees i malestar epigàstric després de menjar. La Sra. Brown ha-

8181

FrANCIS W. PEABODy - TENIr CUrA DEL PACIENT

via “patit molt en mans de molts metges”. Cadascun d’ells li donava un tònic i una dieta més estricta. Va deixar de menjar tot allò que qualsevol metge li recomanava retirar i ara es manté només amb llet i algunes galetes; però els seus símptomes persisteixen. La història suggereix una possi-ble úlcera gàstrica o una litiasi biliar; amb la bona intenció d’estudiar exhaustivament el cas, se li dóna un menjar de prova i se li fan estudis gàstrics, una intubació duodenal i radiografies del tub digestiu i la vesícula biliar. El resultat de tots aquests estudis diagnòstics és negatiu; és a dir, no mostren evidència de cap alteració estructural. L’especia-lista consultor passa per allà i diu: “Bé, no té res”. El metge adjunt diu: “He fet una feinada amb aquest cas i al final re-sulta que no hi ha res de res”. L’intern, que vol buidar la sala i fer-hi espai per a casos interessants, li diu: “Sra. Brown, ja pot demanar la seva roba i marxar a casa demà. En re-alitat, vostè no té res i no pateix cap de les greus malalties que sospitàvem. Hem fet servir els mètodes més moderns i científics i no veiem cap raó per no menjar tot el que vulgui. Li donaré un tònic perquè el prengui quan sigui a casa”. La mateixa història i la mateixa medecina! La Sra. Brown se’n va a casa, una mica millor a causa del repòs en un ambient nou, pensant que les infermeres són amables i els metges simpàtics, però que sembla que no tenen gaire idea de la mena de medecina que li aniria bé. Torna a fer la seva vida i els símptomes retornen... i aleshores ella prova la quiropràxia o potser la Ciència Cristiana.

Està bastant de moda dir que el metge modern s’ha tornat “massa científic”. Però, és que potser era massa ci-entífic fer servir els tubs gàstrics, anàlisis de sang i radio-grafies? De cap manera. Els símptomes de la Sra. Brown podien ser deguts a una úlcera gàstrica o una litiasi biliar, i amb una història tan llarga era ben adequat emprar tots els mètodes que podien ajudar a aclarir el diagnòstic. Potser és que no era prou científic fer-ho? La idea popular del ci-entífic com algú que treballa en un laboratori i utilitza ins-truments de precisió és tan superficial com inexacta. Un científic no és reconegut pels seus processos tècnics sinó pels seus processos intel·lectuals; l’essència del mètode ci-entífic de pensament és procedir de manera ordenada cap a l’establiment d’una veritat. En realitat, la crítica principal que es pot fer de la manera com l’equip mèdic va actuar en el cas de la Sra. Brown és que es va acontentar amb una mitja veritat. L’estudi de la pacient va ser rotundament no científic en aturar-se sense ni tan sols intentar trobar la causa real dels símptomes. Així que es va poder descartar una malaltia orgànica, el problema es va deixar estar, però els símptomes varen continuar. Parlant clar, el cas va ser un fracàs mèdic malgrat el fet que la pacient fos retornada a casa assegurant que “no tenia res”.

Un bon nombre de “senyores Brown”, homes i dones, van als hospitals i molts més van a metges particulars. Tots es caracteritzen per la presència de símptomes que

no poden ser explicats per una malaltia orgànica i és ben possible que a tots els diguin que “no tenen res”. La meva pròpia experiència de metge d’hospital ha estat ben llarga i variada i sempre m’ha semblat que, des del meu punt de vista, els hospitals són indrets especialment interessants i animats; però estic força segur que, excepte alguns retar-dats mentals i algun pobre infeliç que es vol protegir del fred, no hi ha gaire gent que esdevingui pacient hospitalari si no “té alguna cosa”. I, per la mateixa raó, dubto que hi hagi moltes persones, excepte aquells individus estúpids que anirien abans al metge que al teatre, que es gastin els diners visitant metges particulars a menys que “tinguin alguna cosa”. No obstant això, a l’hospital i a la consulta es veu aquesta mena de pacient i molts dels metges a qui ho he preguntat estan d’acord a dir que, deixant de banda els casos d’infeccions agudes, més o menys la meitat dels seus pacients consultaven per símptomes per als quals no es podia trobar una causa orgànica. Per tant, en xifres ab-solutes, aquests pacients són un grup nombrós i la seva despesa justifica un bon tros de la mantega que el metge es posa al pa. Parlant en termes mèdics, no són casos greus pel que fa al risc de mort, però són sovint extremadament greus pel que fa a l’afectació de la vida. Poques vegades els seus símptomes seran mortals, però les seves vides seran llargues i infelices i poden acabar gairebé extenuant la fa-mília i els amics. La mort no és la pitjor cosa que hi ha al món i ajudar un home a tenir un curs vital feliç i útil pot ser un millor servei que salvar-li la vida.

Trastorns fisiològics a partir de reaccions emocionalsQuè els passa a tots aquests pacients? Tècnicament, la ma-joria cauen en l’apartat anomenat “psiconeurosi”; però, a efectes pràctics, es pot considerar molts d’ells com paci-ents amb símptomes subjectius deguts a trastorns de l’ac-tivitat fisiològica d’un o més òrgans o sistemes. Aquests símptomes poden dependre d’un augment o una dismi-nució d’una funció normal, de l’anomalia d’una funció o, simplement en la consciència, per part del pacient, d’un funcionament ben normal que normalment no es per-cep. Aquest darrer concepte indica que hi ha una relació estreta entre l’aparició dels símptomes i el llindar de les reaccions nervioses del pacient. No s’ha de cercar la cau-sa última d’aquests trastorns en alteracions estructurals o físiques dels òrgans implicats, sinó més aviat en les influ-ències nervioses procedents de la vida emocional o intel-lectual que, directament o indirectament, afecten d’una o altra manera òrgans que es troben sota control voluntari o involuntari.

Tothom ha tingut experiències que posen de manifest la manera en què les reaccions emocionals afecten les fun-cions orgàniques. Algunes persones han tingut nàusees esperant ansiosament que comencés un examen impor-

8282

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

tant, i fins i tot algunes hauran vomitat; altres han sofert una crisi de diarrea en les mateixes circumstàncies. Algu-nes han tingut poliúria abans de pronunciar un discurs i altres han sentit violentes extrasístoles o palpitacions per taquicàrdia abans d’un partit de futbol. Altres han perce-but una respiració ràpida i superficial en rebre males no-tícies i altres coneixen la cefalea occipital, irradiada pels músculs posteriors del coll, que deriva de la fatiga i l’ansi-etat nervioses.

Tots aquests són exemples senzills de la manera en què les reaccions emocionals poden alterar el funcionament normal d’un òrgan. Els vòmits i la diarrea són produïts per anomalies de la funció de l’aparell gastrointestinal: els primers per la producció d’un peristaltisme actiu oposat de l’estómac i una relaxació de l’esfínter cardial; la segona ho és per l’hiperperistaltisme del budell gros. La poliúria és secundària a canvis vasomotors de la circulació renal, de tipus semblant als canvis vasomotors que s’esdevenen en els vasos perifèrics en l’enrojolament i l’esblaimament de la pell; i molt probablement hi ha, a més, canvis associ-ats amb el volum del flux sanguini i la pressió arterial. La taquicàrdia i les extrasístoles indiquen que tant la freqüèn-cia com el ritme del cor estan sotmesos a control nerviós, que es pot demostrar en l’ésser humà intacte i igualment en l’animal d’experimentació. La funció ventilatòria de la respiració està extraordinàriament sotmesa a les influèn-cies nervioses fins al punt, de fet, que l’estudi de la respira-ció humana n’està especialment dificultat. La freqüència, la profunditat i el ritme de la respiració es veuen alterats fins i tot per estímuls petits; en casos extrems, la pertorba-ció del conjunt de la ventilació és tan gran que l’intercanvi gasós en resulta afectat. Així, jo recordo una dona jove i emotiva que va desenvolupar una neurosi respiratòria amb respiracions ràpides i profundes; espirava tan anhí-drid carbònic que apareixien símptomes de tetània. L’ex-plicació de la cefalea occipital i de tants i tants dolors en els músculs de l’esquena no és del tot clara; però aparentment guarda relació amb canvis de to muscular o amb estats prolongats de contracció. Certament, hi ha una correlació molt íntima entre la tensió mental i la tensió muscular; qualsevol mètode que es faci servir per induir la relaxa-ció mental produirà també relaxació muscular, juntament amb un alleujament d’aquest tipus de dolor. Un trastorn semblant és l’anomenat “rampa de l’escrivent”, en el qual el dolor dels músculs de la mà no ve del treball manual sinó del treball mental.

Se’n podria parlar molt més, però aquestes poques il·lustracions bastaran per recordar el nombre infinit de maneres en què les funcions fisiològiques poden ser per-torbades per estímuls emocionals i la manera en què les consegüents alteracions de la funció es manifesten com a símptomes. Aquests símptomes, encara que evidentment no deguts a alteracions anatòmiques, poden ser, no obs-

tant això, molt molestos i angoixants i en ells no hi ha res d’imaginari. El vòmit emocional és tan real com el vòmit per obstrucció pilòrica i l’anomenada “cefalea nerviosa” pot ser tan dolorosa com la produïda per un tumor cere-bral. Encara més, cal recordar que els símptomes deguts a trastorns funcionals poden existir en un pacient que, al mateix temps, té una malaltia orgànica; en aquests casos l’aclariment de les causes dels diferents símptomes pot ser una qüestió extremadament difícil. Tothom accep-ta la relació entre els símptomes funcionals comuns i les reaccions nervioses, perquè n’és una prova convincent el fet que, en circumstàncies ordinàries, els símptomes des-apareixen quan ha passat la causa emocional. Però, què succeeix si la causa no se’n va? Què és el que passa si en lloc d’afrontar un únic examen de tres hores, el que es té al davant és una vida de turment continuat? Persisteix l’estí-mul emocional i aquest continua produint les alteracions de la funció. Com passa amb totes les reaccions nervioses, com més llarg és el procés, més sovint continua i més pro-bable és que continuï. L’inconstant corriol nerviós esdevé una carretera ben traçada. Al cap d’un temps, el símptoma i el malestar subjectiu que produeix arriben a ocupar el centre del quadre i els factors causals retrocedeixen fins a un darrer pla boirós. El pacient ja no pensa “no puc su-portar aquesta vida” sinó que diu ben alt “no puc suportar aquestes nàusees i vòmits; he de veure un especialista de l’estómac”.

És ben possible que el comentari sobre tot això sigui que els símptomes d’aquests pacients “neuròtics” són ben coneguts i que haurien d’anar a un psiquiatre o un neurò-leg i no a un metge general. No obstant això, a l’era de la medicina interna, que s’enorgulleix de preocupar-se per la capacitat funcional dels òrgans i no tan sols pels seus canvis estructurals, i que ha desenvolupat tantes “proves funcionals” del ronyó, el cor i el fetge, no representa una estretor mental limitar el propi interès als trastorns de la funció basats en anomalies anatòmiques? També hi ha al-tres raons per les quals molts d’aquests casos “funcionals” corresponen al camp de la medicina general. En primer lloc, el diagnòstic diferencial entre la malaltia orgànica i el trastorn funcional sovint és extremadament difícil i neces-sita l’àmplia formació en l’ús de mètodes clínics generals i de laboratori que representen l’equipament de l’internista. El diagnòstic és el primer pas cap al tractament. En segon lloc, els pacients mateixos sovint s’estimen més anar a un metge general que a un psiquiatre i, a la llarga, probable-ment és millor per a ells que el seu problema s’hagi resolt sense haver rebut el que consideren “l’estigma” d’haver estat un cas “mental”. Certament, un nombre limitat són tan refractaris o tan complexos que cal cercar l’ajuda del psiquiatre, però la majoria poden ser tractats per un inter-nista sense tècniques psicològiques molt especialitzades, si és que aquest és capaç de comprendre el significat dels

8383

FrANCIS W. PEABODy - TENIr CUrA DEL PACIENT

trastorns funcionals i està interessat en el seu tractament. El metge que es pren aquests malalts seriosament —es podria dir científicament— té la gran satisfacció de veure com alguns dels seus pacients milloren no a conseqüència de fàrmacs ni com a resultat del curs natural de la malaltia, sinó a causa del seu esforç individual.

Per tant, aquí tenim un gran grup de malalts en el qual no és la malaltia allò que cal tractar, sinó l’home o la dona. En la pràctica hospitalària general, els metges estan tan enfeinats amb els malalts greus, i en la docència clínica tan dedicats a formar els estudiants en el diagnòstic físic i a ensenyar-los tots els tipus de malaltia orgànica, que no presten tanta atenció com caldria als trastorns funcionals. Molts estudiants arriben a l’exercici de la professió sense haver-ne gairebé sentit a parlar, excepte en el curs de psi-quiatria, i sense la menor idea del gran paper que aquests trastorns jugaran en la seva pràctica futura. En el millor dels casos és probable que la idea que tinguin del seu trac-tament sigui tranquil·litzar jovialment el pacient i donar-li un placebo. No obstant això, el diagnòstic i el tractament efectius d’aquests pacients depèn, gairebé exclusivament, d’aquell contacte personal íntim entre metge i pacient que és la base de la consulta particular. Sense això és impossi-ble que el metge es faci una idea dels problemes i dels tras-torns que s’amaguen darrere de tants trastorns funcionals. Si es vol que els estudiants assoleixin algun coneixement d’aquest camp de la medicina han de tenir també l’opor-tunitat de desenvolupar el mateix tipus de relació amb els seus pacients.

L’oportunitat dels estudiants a l’hospitalHi ha, per tant, alguna cosa inherent a les condicions de la docència clínica a l’hospital que faci que això sigui impos-sible? Es pot formar una relació personal en una institució impersonal? Es pot acceptar el fet que el vostre pacient està radicalment apartat del seu entorn natural i recons-truir després el fons d’aquest entorn a partir de la histò-ria, de la família, d’una visita a la casa o al lloc de treball, i de la informació obtinguda dels treballadors socials? I mentre esteu reconstruint aquest entorn de fons, podeu entrar en la mateixa relació amb el pacient que hi tindríeu en la consulta particular? Si és possible fer tot això, i sé per experiència que ho és, aleshores l’estudi de la medicina a l’hospital es converteix realment en pràctica de la medici-na i, immediatament, el tractament de la malaltia pren el lloc que li correspon en el problema més ampli de la cura del pacient.

Quan un pacient consulta un metge, habitualment confia que aquest metge és el millor o, com a mínim, la millor persona que té a l’abast per ajudar-lo en allò que és, en aquell moment, el seu problema més important. Compta amb ell com a conseller empàtic i com a asses-sor tècnicament expert. Quan un pacient va a un hospital,

confia en la reputació de la institució, però no cal dir que espera entrar en contacte amb un individu que personifi-qui la institució i que també prengui un interès humà en ell. És evident que el primer metge que vegi el pacient està en una posició estratègica: i als hospitals tots els estudiants poden tenir la satisfacció de ser considerats com a metges.

Heus ací, per exemple, un pobre home que ha estat portat a l’hospital en ambulància. Ha estat assetjat amb un munt de preguntes sobre ell mateix i la seva família i els seus objectes de valor, i fins i tot li han tret els vestits; l’han introduït a la sala en una llitera, espantat, infeliç, indefens i, en estar nu, incapaç de fugir. L’han pujat a un llit i s’ha adonat que és el centre d’atenció de la sala; voldria haver-se quedat a casa entre amics i, tot just quan es començava a fer càrrec del seu entorn, li han posat un termòmetre sota la llengua. Tot li és estrany i nou i es pregunta què passarà a continuació. El que passa és que un home amb bata blanca se li asseu al costat del llit i comença a parlar-li. I això vol dir que, d’acord amb el nostre sistema docent, aquest home acostuma a ser un estudiant. Veieu quina oportunitat teniu? El fonament de tota la vostra relació amb aquest pacient queda establert en aquests primers minuts de contacte, igual com passa en la consulta particular. Aquí hi ha un home preocupat, solitari i sofrent, i si comenceu apropant-vos-hi amb em-patia, tacte i consideració obtindreu la seva confiança i esdevindrà el vostre pacient. Els interns i els especialistes consultors aniran i vindran i, per jerarquia, tindran prio-ritat; però si aprofiteu bé la vostra oportunitat ell us con-siderarà el seu metge personal i tota la resta seran sim-plement consultors. Naturalment, no heu de deixar-lo de banda així que li hagueu fet la història i l’hagueu explorat. Tan bon punt s’hagi establert la vostra relació amb ell, heu d’activar-la amb tots els mitjans. Observeu ben es-tretament la seva malaltia i ell veurà que esteu professio-nalment atents. Busqueu temps per tenir breus converses amb ell, encara que aquestes converses no siguin sempre forçosament sobre els seus símptomes. Recordeu que el voleu conèixer com a ésser humà; això vol dir que heu de saber de la seva família, amics, feina i entreteniments. Quina mena de persona és? Alegre, deprimit, introspec-tiu, negligent, meticulós, d’intel·ligència viva o obtús? Penseu en les petites coses accidentals que podeu fer pel seu confort. Aquestes també formen part de “la cura del pacient”. Parlant tècnicament, algunes pertanyen al camp de la infermeria; però sempre agraireu profundament disposar de qualsevol tècnica d’infermeria que hagueu après. Paga la pena que una infermera us ensenyi a do-nar de menjar a un malalt, a canviar-li el llit i a posar-li l’orinal pla. Coneixeu els petits trucs pràctics que fan que un pacient dispneic se senti més còmode? Assumiu al-guna responsabilitat en aquests punts, aparentment poc importants, i veureu que és quan feu algun d’aquests ser-

8484

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

veis amistosos, més que quan esteu fent un interrogatori formal, quan el pacient se sent sobtadament descarregat i cau un raig de llum sobre la seva situació.

Mentrestant, naturalment, haureu estat actius en el terreny estrictament mèdic i quan els exàmens clínics i les proves de laboratori estiguin fetes quedareu sorpre-sos de la manera íntima que coneixeu el vostre pacient, ja no com un cas interessant sinó com un ésser humà malalt. I tot allò que hagueu captat d’ell us serà útil per a manegar la situació en endavant. Imagineu-vos, per exemple, que heu trobat una confirmació objectiva que els seus símptomes són produïts per una malaltia orgànica, posem per cas una úlcera gàstrica. Així que us plantegeu la seva pauta terapèutica us adonareu que una cosa és contestar una pregunta d’examen sobre el tractament de l’úlcera gàstrica i una altra, ben diferent, tractar John Smith, que té una úlcera gàstrica. Voleu co-mençar amb repòs al llit i una dieta especial durant vuit setmanes. Repòs vol dir descans físic i descans men-tal. El tindrà millor a casa o a l’hospital? Quines són les condicions de casa seva? Si el manteniu a l’hospital, probablement li farà bé veure unes persones i li farà mal veure’n unes altres. Té problemes de negocis que heu de tenir en compte. A quin compromís heu d’arribar sobre aquest punt? Heu pensat en les conseqüències fi-nanceres de vuit setmanes al llit seguides d’un període de convalescència? Serà preferible potser, tot comptat, fer un tractament estricte durant un període més curt i, si no millora, plantejar la cirurgia abans del que en general és recomanable? Aquests problemes, i molts de semblants, es plantegen durant el tractament de gairebé cada pacient i cal abordar-los no des del punt de vista abstracte del tractament de la malaltia sinó des del punt de vista concret de la cura de l’individu.

Suposeu, per altra banda, que resulta que tots els exà-mens clínics i proves de laboratori surten negatius pel que fa a la cerca de qualsevol signe de malaltia orgànica. Aleshores us trobeu en la difícil posició de no haver tro-bat l’explicació dels símptomes del pacient. Simplement us heu assegurat que la causa no són determinades malalties. Naturalment, la primera cosa que heu de plantejar-vos és si aquests símptomes són produïts per una malaltia or-gànica en una fase tan incipient que encara no la podeu identificar clarament. Sovint, aquest problema és extre-madament intrigant i es requereix una gran experiència clínica per resoldre’l; sovint us veureu obligats a recórrer al temps per poder observar el curs dels esdeveniments. Si, finalment, excloeu una malaltia orgànica identificable o la probabilitat que aquesta sigui incipient o molt lleugera, es fa necessari plantejar si la simptomatologia pot ser deguda a un trastorn funcional causat per influències nervioses o emocionals. En aquest moment ja sabeu molt de la vida personal del vostre pacient, però potser no hi ha res que

hi destaqui com un factor etiològic evident; aleshores cal seure i tenir una llarga conversa íntima amb ell per tal de descobrir què ha quedat amagat.

Hi ha vegades que va bé explicar al malalt alguns exemples evidents de com els estats emocionals poden produir símptomes semblants als seus, de manera que comprengui on voleu anar a parar i col·labori amb vosal-tres. Sovint, el millor que es pot fer és tornar als mateixos inicis i mirar d’esbrinar les circumstàncies de la vida del pacient en el temps en què començaren els símptomes. L’associació entre els símptomes i la seva causa pot haver estat més senzilla i directa al començament, al menys en la ment del pacient, perquè amb el pas del temps, i quan els símptomes es fan més pronunciats i molestos, tenen tanta tendència natural a ocupar el primer pla del quadre que el fons hi queda ocult. Pena, desencís, ansietat, insegure-tat, ambicions o ideals personals, professionals o socials que han estat frustrats i, particularment, allò que s’ano-mena mala adaptació a aquestes situacions, són els factors més freqüents i simples que desencadenen i perpetuen els trastorns funcionals. Potser descobrireu que els trastorns digestius varen començar quan el malalt passava per difi-cultats financeres serioses i que s’han repetit sempre que es preocupa per qüestions de diners. O potser observareu que fa deu anys un metge li digué al malalt que tenia una malaltia cardíaca, recomanant-li que “no se’n preocupés”. Durant deu anys el pacient no ha parlat d’aquesta qüestió però ha evitat tota mena d’esforços i ha viscut amb la idea que l’esperava una mort sobtada. Veureu que els metges, per diagnòstics incorrectes o afirmacions desafortunades, són responsables de moltes vides fetes malbé i descobrireu que és molt més fàcil fer un mal diagnòstic que desfer-lo. O, altre cop, esbrinareu que el mal d’esquena d’aque-lla dona va aparèixer quan va experimentar per primera vegada la seva infelicitat domèstica i que els mals de cap d’aquell home han estat associats no pas amb les moltes hores de feina, sinó amb una depressió constant produïda per aspiracions no realitzades. Les causes són múltiples i les manifestacions bigarrades. A vegades el mecanisme de causa i efecte és evident; altres només es posa de manifest quan s’ha desenredat un cabdell molt espès.

Si és necessari establir una relació personal íntima per al diagnòstic dels trastorns funcionals, és doblement ne-cessari per al seu tractament. A menys que hi hagi una confiança completa en la comprensió empàtica del metge, i també en la seva capacitat professional, es pot aconseguir ben poc; però si heu pogut arribar prou a prop del paci-ent per trobar la causa del seu mal, descobrireu que un hospital general no és en absolut un lloc on sigui impos-sible tractar els trastorns funcionals. En realitat, l’hospital té l’avantatge que el pes de la reputació de la institució, i tot el que comporta quant a facilitats per al diagnòstic i el tractament, ajuden a incrementar la confiança que el pa-

8585

FrANCIS W. PEABODy - TENIr CUrA DEL PACIENT

cient posa en el metge individual que el representa. Això dóna al metge molt jove un avantatge cap als seus pacients que difícilment podria esperar sense aquest suport. Un altre avantatge és que els pacients hospitalaris estan apar-tats del seu entorn habitual; el tractament dels trastorns funcionals sovint és més fàcil quan els malalts no estan en contacte amb amics, familiars, casa, feina i, de fet, amb res que s’associï amb la seva vida quotidiana. És veritat que en una sala general no es pot assolir un aïllament complet en el sentit en què aquesta forma part del tractament de Weir Mitchell2, però es compleix l’objectiu principal si s’ha obtingut l’efecte d’aïllament derivat d’una atmosfera nova i desacostumada. Per tant, les condicions sota les quals vosaltres, estudiants, entreu en contacte amb els pacients amb trastorns funcionals no són plenament desfavorables i, amb molt poc esforç, es poden fer molt semblants a les de la consulta particular.

Importància de la relació personalNo obstant això, no és intenció meva passar a comentar els mètodes de tractament dels trastorns funcionals; he abor-dat aquest assumpte només perquè aquests casos il·lustren molt clarament la importància vital que té la relació per-sonal entre el metge i el pacient en la pràctica mèdica. En tots els vostres pacients amb símptomes funcionals, tot el problema del diagnòstic i del tractament depèn de la vostra percepció del caràcter i de la vida personal del pa-cient; en cada cas de malaltia orgànica hi ha interaccions

complexes entre els processos patològics i els processos intel·lectuals, que heu de reconèixer i analitzar si voleu ser bons clínics. Naturalment, hi ha moments, en casos de malaltia greu, en què només penseu en la malaltia i el seu tractament; però quan s’ha passat el tombant i la crisi im-mediata ja està superada, aleshores heu de prestar atenció al malalt. En els humans la malaltia mai no és exactament igual que en l’animal d’experimentació, perquè en l’home la malaltia afecta i és afectada immediatament per allò que anomenem la vida emocional. Així, el metge que aspira a tractar un pacient negligint aquest factor és tan poc ci-entífic com un investigador que deixa de controlar totes les condicions que poden afectar un experiment. El bon metge coneix completament els seus malalts; el seu conei-xement es compra car: cal gastar-hi generosament temps, empatia i enteniment, però s’hi trobarà la recompensa en el lligam personal que representa la major satisfacció de la pràctica de la medicina. Una de les qualitats essencials del clínic és l’interès en la humanitat, perquè el secret per tenir cura del pacient és preocupar-se’n.

NOTES1. Hem traduït private practice per consulta particular. Creiem que la

denominació pràctica privada, traducció evident de l’expressió em-prada per l’autor, evocaria automàticament al lector actual el mode de finançament de l’atenció sanitària en contraposició a pública, mentre que el que contraposa l’autor és el caràcter personal de la private practice amb l’anonimització inherent a la medicina hospi-talària més que el tipus de pagament entre les dues formes d’atenció (N. dels T.).

2. Silas Weir Mitchell (1829-1914). Psiquiatre nord-americà. Va desen-volupar un mètode de tractament de la neurastènia, la histèria, etc. basant-se en el repòs absolut al llit, l’alimentació freqüent i abundant i la utilització sistemàtica del massatge i l’electroteràpia.

86

Sense amnèsia

IntroduccióHi ha persones que han treballat per la cultura, per la llen-gua o d’altres afers del nostre país i la seva obra ha passat desapercebuda per nombrosos ciutadans. En motiu de la mort de Ferran Ariño (19 de març de 2014) s’ha escrit una nota necrològica d’algunes de les seves activitats al llarg de la seva vida, però no s’ha parlat de la relació que tingué amb la publicació de les Monografies Mèdiques de l’Aca-dèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears.

Les dificultats de publicar en català i el naixement de les Monografies MèdiquesJa és sabut que al llarg del segle XX —i principalment du-rant els anys de la dictadura franquista— la llengua cata-lana tingué greus problemes per publicar llibres, estudis, informacions o altres formes de divulgacions escrites. No és la intenció d’aquestes ratlles fer-ne un estudi, ni tan sols una referència global, ja que el tema ha estat prou estudiat i difós en moltes altres ocasions. Els que tenim una edat prou avançada per haver viscut des d’abans de la guerra civil, ja sabem que els que en van ser els guanyadors, l’any 1939, prohibiren editar i publicar tot el que representava una cultura i una llengua que no fos la castellana. I qual-sevol escrit que es volgués difondre públicament havia de ser sotmès a una censura prèvia governativa.

Els llibres científics estaven, també, en les mateixes condicions. Les associacions, les acadèmies, les societats i els col·legis professionals estaven inclosos en aquestes prohibicions i, igualment, la informació científica elabo-rada per la pròpia corporació que s’hagués d’enviar pú-blicament.

Justament per aquest motiu és interessant l’aventura del naixement d’una col·lecció de monografies mèdiques en català, malgrat les repetides prohibicions, en plena èpo-ca dictatorial, l’any 1968. Evidentment fou un acte agosa-

Les Monografies Mèdiques (1969-1988) i l’ajut de Ferran Ariño

Joaquim Ramis

Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

rat que no hagués estat possible si no haguessin coincidit diferents factors: l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears, un grup de metges joves disconformes amb l’estat dictatorial i la indústria farma-cèutica que aportà la infraestructura logística i econòmica necessària.

A finals de la dècada dels seixanta del segle passat s’ha-via aconseguit incloure algun article científic en català a la revista de l’Acadèmia, Annals de Medicina, obviant la censura governativa, tot i suposant que per qüestions cien-tífiques els censors no ho llegirien o si ho fessin i hi hagués alguna reclamació ja s’assumirien les conseqüències.

Correspondència: Dr. Joaquim ramis i CorisAcadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de BalearsC/ Major de Can Caralleu, 1-708017 BarcelonaTel. 93 203 10 50Fax 93 418 87 29Adreça electrònica: jramis@academia.cat

Annals de Medicina 2014;97: 86-88.

FIGURA 1. Portada del primer llibre de la col·lecció Monografies Mèdiques (1969)

8787

JOAQUIM rAMIS - LES MONOGrAFIES MèDIQUES (1969-1988) I L’AJUT DE FErrAN ArIñO

No hi havia, ni era possible, editar llibres de medici-na en català, era una de les mancances d’aquells temps. Si bé algun dels articles dels Annals estaven escrits en cata-là —que més endavant es catalanitzaren totalment— les dificultats d’editar llibres mèdics en la nostra llengua era, pràcticament, impossible d’obviar. Un conjunt de com-panys que posteriorment fou anomenat Grup Promotor de les Monografies Mèdiques desitjaven publicar en cata-là, però no volien que la publicació —sense permís go-vernatiu— pogués comprometre l’entitat promotora, en aquest cas l’Acadèmia. Publicar llibres sense passar la cen-sura governativa, tal com estava prescrit en aquells anys de dictadura, tenia un alt risc per a l’entitat i per a les perso-nes responsables.

Per tirar endavant la publicació es creà un Consell Editorial i es preferí que la responsabilitat de l’edició fos una entitat aliena a l’Acadèmia, però que tingués activi-tat i per aquest fi se’n creà una de nova que prengué el nom d’Agrupació d’Estudis Mèdics (ADM). Poc després, l’any 1969, es rebé un treball molt ben concebut i escrit del Dr. Josep Alsina i Bofill: “El metge davant la hipertensió arterial”. Fou la primera monografia de la col·lecció que s’anomenà “Monografies Mèdiques” (Figura 1).

Les dificultats econòmiques i el suport de Ferran Ariño i les empreses farmacèutiquesSi bé no hi hagueren problemes “polítics” per no haver pre-sentat la primera monografia a censura prèvia governativa —tal com era preceptiu aleshores— sí que hi hagueren di-ficultats econòmiques. No hi havia diners suficients ni per cobrir la meitat del pressupost que es requeria per a l’edició del llibre. No és necessari enumerar les visites i peticions a diferents entitats que poguessin ajudar... però la solució vingué d’una entitat farmacèutica, Fides-Cuatrecases, de la qual n’era un dels seus directius el malaguanyat Ferran Ariño. No solament es feu càrrec de les primeres despeses, sinó que oferí la infraestructura de l’empresa per a l’edició i posterior distribució de la primera monografia i de ca-dascuna de les altres monografies que s’editessin més en-davant, mentre no se’n pogués fer responsable l’Acadèmia. El mateix Ferran Ariño ens orientà per anar a visitar altres empreses farmacèutiques i les persones amb les quals s’ha-via de contactar per obtenir més ajuts. El quart trimestre de 1969 —tal com està indicat en els crèdits— es publicà el primer llibre, les despeses d’edició i de distribució foren a càrrec de les empreses que Ferran Ariño havia indicat i que, posteriorment, s’havien compromès a col·laborar en la seva edició.

La distribució es feu als socis de les societats especialit-zades de l’Acadèmia, segons el tema de la monografia. Les ajudes de les empreses farmacèutiques continuaren en les posteriors publicacions de la col·lecció. Fins la monogra-fia número 14 (segon trimestre del 1976) se’n feu càrrec

un grup anomenat Grup Promotor de Monografies Mèdi-ques; de l’edició, concretament, se’n responsabilitzà Edici-ons 62, però a partir de la monografia 15 (primer trimes-tre de 1977) se’n feu càrrec l’Acadèmia. Així ho explica a l’inici d’aquesta monografia:

“El grup promotor de Monografies Mèdiques es complau a fer públic la seva satisfacció pel patrocini que l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears ha atorgat a la Col·lecció. El Grup Promotor de Monografies Mèdiques el considera un reconeixement a l’encert de la tasca duta a terme.Com que l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears ha cregut convenient que les monografies fos-sin materialitzades pels mateixos camins que la resta de les seves publicacions, a partir del proper número les tasques d’edició seran alienes a Edicions 62.Monografies Mèdiques considera un deure elemental mani-festar la gratitud que sent envers Edicions 62 per la cordial i eficaç col·laboració que sempre ens ha prestat”.

No hi havia hagut cap problema amb la censura go-vernativa i ja no representava cap perill polític o admi-nistratiu per a l’Acadèmia. Malgrat aquest canvi, els ajuts continuaren arribant del grup d’indústries farmacèutiques que tan gentilment Ferran Ariño havia iniciat el 1969. Ens ha semblat adient aquesta informació en motiu de seva la mort. Va ser una persona fonamental en l’inici i en la con-tinuïtat de les 32 monografies que s’editaren des de 1969 fins a 1988 —gairebé 20 anys— dins la col·lecció Mono-grafies Mèdiques de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears.

Posteriorment, des de 1990 fins a 2003, s’editaren 12 monografies més, amb un nou Consell Editorial, editades igualment amb la supervisió de l’Acadèmia, en col·labora-ció amb Edicions DOYMA, però ja amb un plantejament plenament dintre de la normalitat democràtica.

Col·lecció de Monografies Mèdiques

Primera època (1969-1988)1. Alsina i Bofill J. Monografies Mèdiques. El metge davant l’hipertens.

Barcelona: Edicions 62; 4t trimestre de 1969.2. Carbonell i Juanico M, Carbonell i Estrany M, Carbonell i Estrany X.

Monografies Mèdiques. El nadó de risc elevat. Barcelona: Edicions 62; 1r trimestre de 1970.

3. Rozman C, Garcia San Miguel J, Castilla R, Domingo-Albós A. Monografies Mèdiques. Les púrpures trombocitopàtiques. Barce-lona: Edicions 62; 3r trimestre de 1970.

4. Abelló P, Aragonès JM, Garcia-Piris A, Obach J, Pinart J. Mono-grafies Mèdiques. Diagnòstic dels vertígens. Barcelona: Edicions 62; 4t trimestre de 1970.

5. Amell Sans A. Monografies Mèdiques. El cor dels pneumòpates i el pulmó dels cardíacs. Barcelona: Edicions 62; 4t trimestre de 1971.

6. Llorens Terol J. Monografies Mèdiques. Antibiòtics en pediatria. Barcelona: Edicions 62; 4t trimestre de 1972.

7. Barraquer i Bordes L, Grau i Veciana JM, Peres i Serra J. Monografies Mèdiques. Patologia vascular cerebral. Barcelona: Edicions 62; 3r trimestre de 1972.

8888

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

8. Colominas J. Monografies Mèdiques. El diagnòstic biològic. Barce-lona: Edicions 62; 4t trimestre de 1973.

9. Piulachs P, Corominas A, Balius R, Piulachs X. Monografies Mèdiques. Repercussió enzimàtica de l’agressió. Barcelona: Edicions 62; 3r trimestre de 1973.

10. Domènech-Torné FM, Setoain J, Monné J, Cedó J, Hernanz R. Monografies Mèdiques. El diagnòstic per radioisòtops. Barcelona: Edicions 62; 4t trimestre de 1974.

11. Battestini R. Monografies Mèdiques. L’home i l’espai. Barcelona: Edicions 62; 1r trimestre de 1975.

12. Giner Sorolla A, Prats Viñas J, Padullés i Santacreu J. Monografies Mèdiques. Quimioteràpia antineoplàstica. Barcelona: Edicions 62; 1r trimestre de 1976.

13. Laporte i Salas J. Monografies Mèdiques. Les drogues. Barcelona: Edicions 62; 2n trimestre de 1976.

14. Llauradó JG. Monografies Mèdiques. Introducció a l’enginyeria biomèdica. Barcelona: Edicions 62; 3r trimestre de 1976.

15. Costa i Molinari JM, Miró i Aguadé E, Gallart i Capdevila JM, Pu-jol i Domènech J. Monografies Mèdiques. El suïcidi. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 1r tri-mestre de 1977.

16. Moll i Camps J. Monografies Mèdiques. Síntesi d’immunologia clíni-ca. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 3r trimestre de 1977.

17. Llorach i Gaspar M, Lloveras i Macià J, Masramon i Fontanals J. Monografies Mèdiques. Diàlisi renal. Barcelona: Acadèmia de Cièn-cies Mèdiques de Catalunya i de Balears; 2n trimestre de 1978.

18. Oller i Gaspar J, Ferrer-Vidal L. Monografies Mèdiques. L’epilèpsia. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Bale-ars; 1r trimestre de 1979.

19. Nolla Panadès R, Altisent i Roca MC, Finestres i Parra JM, Nolla i Salas J. Monografies Mèdiques. Les metahemoglobinèmies. Barce-lona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 3r trimestre de 1979.

20. Laporte JR. Monografies Mèdiques. Farmacocinètica dels anti-biòtics. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 1r trimestre de 1980.

21. Casasa i Carbó JM, Regàs i Bech de Careda JS. Monografies Mèdiques. El vòmit en el lactant. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 4t trimestre de 1980.

22. Casanovas i Carnicer J. Monografies Mèdiques. Urgències oftal-mològiques. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalu-nya i de Balears; 2n trimestre de 1981.

23. Dargallo Reventós J, Martínez-Roig A, Domingo i Salvany F. Monografies Mèdiques. La síndrome del nen apallissat. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 4t tri-mestre de 1981.

24. Cabero i Roura L, Altirriba i Valls O. Monografies Mèdiques. Diabe-tis i embaràs. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalu-nya i de Balears; 2n trimestre de 1982.

25. Suñol i Sala R, Foz i Gil G. Monografies Mèdiques. Sobre la qualitat de l’assistència. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Cata-lunya i de Balears; 4t trimestre de 1982.

26. Codina i Puiggròs A, Acarín i Tusell N, Montserrat i Obiols L. Monografies Mèdiques. Les miopaties. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 4t trimestre de 1982.

27. Candell Riera J, Batlles Díaz J, Garcia del Castillo H. Monografies Mèdiques. Ecocardiografia clínica. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 3r trimestre de 1983.

28. Martínez Navarro JF. Monografies Mèdiques. Assaig de salut comu-nitària. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 1r trimestre de 1984.

29. Henkes Noguera J, Busquets i Bou E, Sagrera i Mis JM. Monografies Mèdiques. Terapèutica dermatològica a l’assistència primària. Bar-celona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 4t trimestre de 1985.

30. Clapés i Estapà J. Monografies Mèdiques. Nutrició i dietètica a l’assistència primària. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 4t trimestre de 1985.

31. Tizon Garcia JL. Monografies Mèdiques. Components psicològics de la pràctica mèdica: una perspectiva. Barcelona: Acadèmia de Cièn-cies Mèdiques de Catalunya i de Balears; 1r trimestre de 1987.

32. Grup d’estudi del càncer colo-rectal. Monografies Mèdiques. En càncer colo-rectal a Mallorca (1982-1986). Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 1988.

La indústria farmacèutica col·laborà durant la pri-mera època (1969-1988) en l’edició de les Monografies Mèdiques, principalment: Fides-Cuatrecases, Dr. Esteve, Uriach, Leti-Uquifa, Hubber, Ciba, Organon, PEVYA, Prodes, Antibióticos, Prem-Frumtost... sense oblidar al-tres empreses que també tingueren alguna col·laboració més puntual, com: Alter, Ames, Atom, Boehring, Bonet-Bech man, Carlo Erba, Cusi, Dade-Grifols, Dr. Andreu, Essex-Schering, Faes, Fardi, Farmaitalia, Farma-Lepori, Fortuny, Gaes, Galup, Geigy, Guigoz, Hoechst, Hosbon, Jorba, Lacer, Lepetit, Merck, Miquel, MYRSA, Nestlé, No-vag, Ordesa, Orfi, Robert, Roche, Roger, Sandoz, Searle Ibèrica i U.C.B.

Segona època (1990-2002)1. Pardell H. Monografies Mèdiques. La hipertensió arterial. Barcelo-

na: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 1990.2. Casabona i Barbarà J, coordinador. Monografies Mèdiques. La SIDA.

Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Bale-ars; 1992.

3. Lloveras G. Monografies Mèdiques. Diabetis. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 1992.

4. Rubiés J, Joven J. Monografies Mèdiques. Hiperlioproteïnemies. Bar-celona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 1992.

5. Piqué Badia JM. Monografies Mèdiques. Úlcera pèptica. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 1993.

6. Buguera Cortada M. Monografies Mèdiques. Hepatitis. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 1993.

7. Vicens-Calvet E. Monografies Mèdiques. Introducció als trastorns de creixement, una guia pràctica. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 1994.

8. Foz M, Formiguera X. Monografies Mèdiques. Obesitat. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 1994.

9. Marín A, coordinador. Monografies Mèdiques. Asma bronquial. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Bale-ars; 1998.

10. Jovell AJ, Aymerich M, directors. Monografies Mèdiques. Evidèn-cia científica i presa de decisions en sanitat. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 1998.

11. Martí i Mercadal JA. Monografies Mèdiques. El secret professional dels metges. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalu-nya i de Balears; 2001.

12. Busquets C, Ribera MV, directors. Monografies Mèdiques. Unitats de dolor. Realitat avui, repte per al futur. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears; 2002.

89

Fent d’escriptor

Aquest article vol reconèixer les contribucions d’Oliver Sacks a la comprensió del funcionament de la ment humana, amb

motiu del seu vuitantè aniversari

Oliver Sacks, l’homeOliver Sacks (Figura 1) va néixer el 9 de juliol de 1933 a Londres (Regne Unit) en el si d’una família de metges i científics1. De fet, la seva mare era cirurgiana i el seu pare metge general. Es va graduar en medicina a la Universi-tat d’Oxford l’any 1958 i uns anys després es va traslladar als Estats Units. Va realitzar l’internat a l’Hospital Mount Zion de San Francisco (1961-1962) i l’especialització en neurologia a la Universitat de Califòrnia a Los Ángeles (1962-1965). Després, l’any 1965 es va traslladar a Nova York, on ha treballat des d’aleshores com a neuròleg. En aquesta ciutat ha estat membre de la Facultat de Medi-cina Albert Einstein (1965-1975), l’Hospital Montefiore (1966-1968), l’Hospital Beth Abraham (1966-2007) i el Centre Psiquiàtric del Bronx (1955-1991), entre d’altres. Va ser professor de neurologia a la Facultat de Medicina Albert Einstein (1975-2007) i de neurologia i psiquiatria a la Facultat de Medicina de la Universitat de Nova York (1992-2012). A l’actualitat és professor de neurologia a aquesta darrera, neuròleg consultor al seu Centre Inte-grat d’Epilèpsia i professor visitant de la Universitat de Warwick. Sacks ha rebut diversos nomenaments honorí-fics; és doctor honoris causa per les universitats de Geor-getown, Tufts, Staten Island, Nova York, Queen’s, Oxford i la Pontificia Universidad Católica de Perú, i ha estat ho-menatjat per l’Institut Karolinska i el Laboratori de Cold Spring Harbor, entre d’altres. Els seus mèrits literaris també han estat reconeguts abastament amb premis di-versos i l’any 2008 va ser nomenat Commander of British Empire. El treball de Sacks té el suport de la Fundació Guggenheim i la Fundació Alfred P. Sloan i apareix regu-larment al New Yorker i al New Yorker Review of Books,

així com a diverses revistes mèdiques. El New York Times es refereix al Dr. Sacks com “el poeta llorejat de la me-dicina”; el 2002 li va ser atorgat el Premi Lewis Thomas a la Universitat Rockefeller, que reconeix el científic com a poeta. És membre honorari de l’Acadèmia Americana de les Arts i les Lletres i de l’Acadèmia Americana de les Arts i les Ciències.

L’obraA part de la publicació d’articles científics i literaris, Sacks és conegut pels seus llibres, on ha conreat diversos dels seus interessos, però que destaquen especialment per la seva di-dàctica i profunda anàlisi de les alteracions neurològiques, sovint vinculades a trastorns de comportament. La seva primera obra fou Migraine, publicada l’any 1967, i la darre-ra Hallucinations que va aparèixer el 2012. Entre mig, n’ha publicat deu més fins completar la dotzena (Taula 1). No obstant això, Sacks és probablement més conegut gràcies a les seves col·leccions d’històries sobre casos clínics, que van més enllà de les fronteres de l’experiència neurològica, de les quals destaquen especialment The man who mistook his wife for a hat i An anthropologist in Mars. Ha escrit també sobre les seves experiències com a pacient a Migraine, A leg to stand on i The mind’s eye. La seva autobiografia la trobem al llibre Uncle Tungsten: memoires of a chemical boyhood.

Oliver Sacks: els neurorelats o la literatura de la neurologia integral

Paula Escarcena1, Elena Guardiola2, Josep-Eladi Baños2

1Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona; 2Facultat de Ciències de la Salut i de la Vida. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

Correspondència: Dr. Josep-Eladi BañosDepartament de Ciències Experimentals i de la SalutUniversitat Pompeu FabraC/ Dr. Aiguader, 8808003 BarcelonaTel. 933 160 865Fax 933 160 901Adreça electrònica: josepeladi.banos@upf.edu

Annals de Medicina 2014;97: 89-96.

FIGURA 1. Oliver Sacks (Londres, 1933)

9090

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

Migraine2

És la seva obra primigènia. Publicada l’any 1970, Sacks es va veure obligat a fer una revisió del llibre original dues dècades després a fi d’incorporar-hi el que havia canviat des d’aleshores. En el pròleg d’aquesta versió revisada, pu-blicada l’any 1992, Sacks explicava (veure NOTA): “Mi-graine, of course, is not just a description, but a meditation on the nature of health and illness, and how, occasionally, human beings may need, for a brief time, to be ill; a medi-tation on the unity of mind and body, on migraine as an example of our psychological transparency; and a medi-tation, finally, on migraine as a biological reaction, analo-gous to that which many animals show”. En el pròleg de

l’edició original de 1970, Sacks esmentava les raons que el van portar a escriure-la: “When I saw my first migraine patient, I thought of migraine as a peculiar type of heada-che, no more and no less. As I saw more patients, it became apparent to me that headache was never the sole feature of a migraine, and, later, still, that it was not even a necessary feature of all migraines. I was moved, therefore, to enquire further into a subject which appeared to retreat before me, growing more complex, less capable or circumscription, and less intelligible, the more I learned of it... I returned to my patients whom I found more instructive than any book. And after I had seen a thousand migraine patients, I saw that the subject make sense”. Sacks expressa la seva

TAULA 1. L’obra literària d’Oliver Sacks. S’inclouen les edicions originals en anglès i algunes de les traduccions al castellà i el català*

Títol original (editorial, any) Traducció al castellà (editorial, any) Traducció al català (editorial, any)

Migraine (Faber and Faber, 1970) Migraña (Anagrama, 1997) Migranya (La Magrana, 2010)

Awakenings (Duckworth, 1973) Despertares (Muchnik, 1989; Anagrama, 1998)

A leg to stand on (Duckworth, 1984) Con una sola pierna (Muchnik, 1998; Anagrama, 1998)

The man who mistook his wife for a hat (University of California Press, 1985)

El hombre que confundió a su mujer con un sombrero (Muchnik, 1987, 1997, 2000; Anagrama, 2002, 2005, 2009, 2010)

L’home que va confondre la seva dona amb un barret (Proa, 1998; La Magrana, 2012)

Seeing voices: a journey into the world of the deaf (University of California, 1989)

Veo una voz: viaje al mundo de los sordos (Muchnik, 1991, 1997; Anagrama, 2003, 2004)

Veig una veu: viatge al món dels sords (Proa, 1996)

An anthropologist on Mars (Alfred A. Knopf, 1995)

Un antropólogo en Marte: siete relatos paradójicos (Anagrama, 1997, 2001, 2009)

Un antropòleg a Mart: set contes paradoxals (La Magrana, 2010)

The island of the colorblind (Alfred A. Knopf, 1996)

La isla de los ciegos al color; y la isla de las cicas (Anagrama, 1999, 2010)

L’illa dels cecs al color i l’illa de les Cícades (Empúries, 2000)

Uncle tungsteen: memories of a chemical boyhood (Alfred A. Knopf, 2001)

El tío Tungsteno: recuerdos de un químico precoz (Anagrama, 2003, 2007)

Oaxaca journal (National Geographic Directions, 2002)

Diario de Oaxaca (RBA, 2002, 2010; Del Nuevo Extremo, 2010)

Musicophilia: tales of music and the brain (Alfred A. Knopf, 2007)

Musicofília: relatos de la música y el cerebro (Anagrama, 2009)

Musicofília. Històries de la música i del cervell (La Magrana, 2009)

The mind’s eye (Alfred A. Knopf, 2010) Los ojos de la mente (Anagrama, 2011)L’ull de la ment: com se les enginya el cervell davant de les privacions sensorials (La Magrana, 2012)

Hallucinations (Alfred A. Knopf, 2010, 2012) Alucinaciones (Anagrama, 2013)

*Traduccions de les quals, a hores d’ara, els autors tenen constància

9191

PAULA ESCArCENA, ELENA GUArDIOLA, JOSEP-ELADI BAñOS - OLIVEr SACKS: ELS NEUrOrELATS O LA LITErATUrA DE LA NEUrOLOGIA INTEGrAL

confiança en la medicina antiga, la de contacte directe amb el pacient així com la comprensió dels aspectes emo-cionals de la malaltia, quan escriu: “Every patient with classical migraine opened out, as it were, into an entire encyclopaedia of neurology... The most severely-afflicted patients defeated my therapeutic endeavours until I star-ted to enquire minutely and persistently into their emoti-onal lives”. En aquest sentit, per Sacks la migranya era un clar exemple de la vinculació entre cos i ment: “... a model which iluminates the entire range of psychophysiological reactions, by reminding us, again and again, of the absolu-te continuity of mind and body”.

Aquest és un element important de tota l’obra posterior de Sacks, la indissoluble unió entre ment i cos, reptant el principi del dualisme descartià i d’acord amb els conceptes que una mica més tard van portar Damasio a escriure la seva coneguda Descartes error3. A Migraine, Sacks fa una investigació de les diferents manifestacions de la migranya i hi inclou les al·lucinacions visuals i les distorsions de l’espai, el temps i la imatge corporal que els migranyosos poden ex-perimentar. Inclou també una anàlisi detallada de les bases fisiopatològiques de la migranya i de les seves possibilitats terapèutiques, sense oblidar un capítol sobre les relacions de l’aura amb les al·lucinacions i uns apèndixs entre els quals en destaca un sobre les visions de Hildegard de Bingen.

Awakenings4

Migraine fou una obra notable, però Sacks començà a ser conegut fora de l’àmbit mèdic amb Awakenings, publica-da tres anys després. De fet, el gran reconeixement popu-lar li arribà després que fos emprada per elaborar el guió d’una excel·lent pel·lícula que van protagonitzar Robin Williams, en el paper del propi Sacks, i un extraordinari Robert de Niro, que interpretava un dels seus malalts5. Encara que la pel·lícula es pren certes llicències a l’hora d’explicar la història original6, ofereix una versió atrac-tiva dels fets i va tenir un gran èxit de públic. Ha estat utilitzada com a eina docent en els estudis de ciències de la salut en nombroses ocasions7-9.

A Awakenings, Sacks explica la seva experiència amb els supervivents d’encefalitis letàrgica i la seva tornada al món després de dècades de trobar-se en coma, en estat de “son” per utilitzar una analogia literària. L’obra relata la història d’un grup de pacients que van contraure la ma-laltia en l’epidèmia que va desenvolupar-se entre 1917 i 1927 i que, després d’estar en aquest estat durant dèca-des, alguns fins a cinquanta anys, van ser donats per ir-recuperables. L’any 1969, Sacks els va administrar el que aleshores era un nou fàrmac, la levodopa, el qual va tenir el sorprenent efecte de “despertar-los.” Nogensmenys, no tot va ser meravellós. Els pacients havien entrat en coma quan eren joves i alguns van tornar a la consciència quan ja eren vells i les seves famílies havien desaparegut. D’al-tres no s’estimaven la seva tornada a la vida; les xarxes so-

cials i culturals eren unes altres i, en molts casos, van haver de construir una nova identitat. A més, i encara pitjor, la milloria només durava unes setmanes en la majoria dels afectats.

Sacks va explicar la gènesi de tot el projecte en un article publicat l’any 19836 on destaca el fet que un manuscrit que explicava tota l’experiència va ser repetidament rebutjat per les revistes mèdiques a les quals el va trametre fins que l’any 1972 va ser convidat a explicar-ho a The Listener10. Sacks explicava irònicament la situació6: “When I had nothing much to say I could be published without difficulty; now I had something to say I was denied publication”.

Finalment, Sacks va decidir escriure el llibre, inspirat d’alguna manera per la que fou la darrera obra d’Henrik Ibsen, Quan despertem d’entre els morts (1899). La prime-ra edició va ser publicada l’any 1973 i la segona, revisada, nou anys després. L’eix bàsic de l’obra és el relat sobre vint pacients que Sacks va tractar, amb les seves circumstàncies personals i evolució clínica. El darrer és Leonard, inter-pretat per De Niro en la pel·lícula. La segona edició conté, a més, un epíleg amb l’evolució detallada dels pacients en els anys següents a la primera publicació de 1973. Aquest llibre, que diversos crítics han catalogat com a obra mes-tra, és una exploració apassionada de moltes de les qüesti-ons generals sobre la salut, la malaltia, el patiment, la cura dels malalts i la condició humana.

A leg to stand on11

Mentre passava unes vacances a Noruega l’any 1974, Sacks va patir un accident de muntanya que li va produir una ferida en una cama que l’obligà a un ingrés hospitalari, una intervenció quirúrgica i una prolongada immobilitza-ció. Sacks narra les conseqüències de l’accident i l’estranya sensació d’estar “sense cama”. La descripció que fa de la seva crisi i l’eventual recuperació no és només una anàlisi de l’experiència del pacient i la naturalesa interna de la malaltia i la salut, sinó també una exploració de les bases psíquiques d’identitat.

Sacks interpreta en aquesta ocasió el rol de pacient i de metge a la vegada. Ell, que està profundament convençut de la importància dels pacients, no de les malalties, per comprendre el procés d’emmalaltir es troba en una situa-ció única per explicar tot allò que li esdevé com a pacient. Aquesta dualitat planeja en tota l’obra i té un gran inte-rès per comprendre què suposa aquesta estranya sensació de perdre la consciència d’una extremitat, en no sentir-la com a pròpia. L’obra, com comenta el propi Sacks a la in-troducció, contempla diversos aspectes de gran interès: el problema de ser un pacient i de tornar al món ‘exterior’ (el món ‘normal’), les complexitats de les relacions entre metges i pacients, les dificultats per establir un diàleg en-tre ells i l’aplicació de les experiències personals a un grup nombrós de pacients12.

9292

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

Encara que no ha tingut la difusió dels seus best-se-llers, aquesta obra té un gran interès. L’atracció radica en l’explicació de com succeeix l’accident, com se sent i es diagnostica, com viu el pacient allò que li passa i el menys-teniment per part dels metges que el tracten, la resolució i, finalment, l’explicació del que ha succeït. Podria veure’s fins i tot com una novel·la de Conan Doyle, un dels autors preferits de Sacks, en el sentit que hi ha una presentació del problema, la narració del que s’esdevé, com es resol i com s’explica tot plegat. Molt probablement mai la síndro-me de Pöztl, el que va patir, ha estat explicada amb la ri-quesa i la complexitat que ho fa Sacks. Darrerament, però l’interès d’aquesta obra s’ha revifat amb la publicació d’un article que analitza la situació clínica d’aquests pacients i empra la narració autobiogràfica de Sacks13, acompanyat del corresponent editorial sobre els trastorns funcionals i el dualisme cartesià14. Sacks també va dir-hi la seva, ja que no estava d’acord amb la interpretació que es feia de la seva experiència traumàtica15.

The man who mistook his wife for a hat16

Publicat l’any 1986, aquest llibre és el primer gran best-se-ller de Sacks. És una col·lecció de contes clínics (clinical tales) que expliquen la història de diferents pacients amb problemes neurològics, però que va més enllà de les fron-teres purament mèdiques i de l’experiència humana. Dels vint-i-quatre capítols, un terç ja havia estat publicat prè-viament a The New York Review of Books, The London Re-view of Books o The Sciences i d’altres són una extensió de comentaris presents als seus llibres anteriors. Els relats es-tan agrupats en quatre seccions segons el tipus d’afectació neurològica que presenten. El primer està dedicat a alte-racions causades per pèrdua de funció; el segon, en canvi, descriu diferents pacients on el problema mèdic es deu al contrari, a un excés de funció. El tercer és més difícil de classificar i es dedica a situacions que presenten canvis, di-guem-ne, qualitatius que Sacks anomena ‘transports’, que podríem traduir per èxtasis. El quart es dedica al món de les persones amb minusvalidesa psíquica. En aquest viatge que fa per unes vides marcades per la malaltia, Sacks no només fa la descripció i la narració clínica dels pacients i de les seves experiències, sinó que realitza una important reflexió crítica sobre les bases i limitacions de la neurolo-gia, amb referències a la neurologia clàssica i a la filosofia i, al mateix temps, obre portes a un estudi més obert i ampli d’aquesta ciència de cara al futur.

El primer relat és el que dóna lloc al títol del llibre i se’n va fer més tard una obra de teatre. És un relat sorprenent i el model dels que el segueixen. Sacks explica el cas d’un pacient, músic de professió i professor de l’escola local de música, que acut a la seva consulta per l’aparició de com-portament estranys, com la incapacitat de reconèixer els seus estudiants per la vista però sí per la veu, o confondre els parquímetres amb caps de nens. Sorprenentment man-

té íntegres les seves facultats musicals i manifesta que es troba perfectament. La història que descriu Sacks des de la primera visita que li fa fins que arriba al diagnòstic és gairebé com un relat policíac que hauria pogut signar tam-bé Conan Doyle. La descripció de la primera exploració és magnífica i va in crescendo fins el final, quan el pacient, en acomiadar-se i anar a posar-se el barret, agafa la seva dona i prova a col·locar-se-la sobre el cap. Tota l’anàlisi poste-rior és un exemple de les disquisicions clíniques i concep-tuals que Sacks aplica a tota la seva obra, en aquest cas a una situació d’agnòsia visual.

Seeing voices: a journey into the world of the deaf17

A Seeing voices Sacks s’interessa per investigar el món de la sordesa i els fonaments neurològics i socials del llen-guatge de signes de les persones amb sordesa congènita. L’interès pel tema prové de la recensió que va realitzar de l’obra When the mind hears: a history of the deaf de Har-lan Lane i que es va publicar a New York Review of Books l’any 1986. L’ampliació d’aquest primer article conforma la primera part del llibre. La segona, el cos del llibre, es dedica a una anàlisi sistemàtica del tema de la sordesa i de les seves repercussions. La tercera prové d’un article que Sacks va publicar l’any 1988 a la mateixa revista sobre la rebel·lió dels estudiants de la Universitat de Gallaudet de Washington, l’única dedicada a estudiants sords. Aquesta part incorpora el relat d’un testimoni de la revolta i dels estudiants que ho van organitzar.

El llibre es va escriure enmig del moviment social i polític pels drets dels sords que hi havia als EUA i que va guanyar l’atenció internacional amb l’esmentat aixeca-ment a Gallaudet el març de 1988. El fil de la narració posa atenció en la història de la sordesa als EUA —les formes en què eren vistos i tractats i la seva contínua lluita per l’acceptació en un món que hi sent. A més, analitza el llen-guatge dels signes, reconegut com una llengua completa, rica i tan expressiva com qualsevol llengua parlada. Sacks inaugura aquí el seu interès antropològic per la malaltia que apareixerà més tard en altres de les seves obres.

An anthropologist on Mars18

L’altra col·lecció de contes neurològics que li va portar gran èxit és An anthropologist on Mars, publicat l’any 1995. Se-gons Sacks, els pacients neurològics són viatgers a terres inimaginables. En aquesta obra ofereix els relats de set “vi-atgers” profundament alterats. Sacks descriu el contingut d’aquest llibre de la forma següent: “Here then are seven narratives of nature —and the human spirit— as these have collided in unexpected ways. The people of this book have been visited by neurological conditions as diverse as Tourette’s syndrome, autism, amnesia, and total color-blindness. They exemplify these conditions, they are “ca-ses” in the traditional medical sense —but equally they are unique individuals, each of whom inhabits (and in a sense

9393

PAULA ESCArCENA, ELENA GUArDIOLA, JOSEP-ELADI BAñOS - OLIVEr SACKS: ELS NEUrOrELATS O LA LITErATUrA DE LA NEUrOLOGIA INTEGrAL

has created) a world of his own... These then are tales of metamorphosis, brought about by neurological change, but metamorphosis into alternative states of being, other forms of life, no less human for being so different”.

Aquesta obra ofereix una visió de com els nostres cer-vells construeixen móns individuals, com s’adapten a les situacions i, en aquests casos concrets, com a partir de malalties greus poden sorgir altres maneres de ser i, fins i tot, desenvolupar certes virtuts i avantatges. Per il·lus-trar-ho, Sacks descriu, entre d’altres, el cas d’un pintor cec als colors, un cirurgià afectat de la síndrome de Gilles de la Tourette o el món de l’autisme.

The island of the colorblind and Cycad island19

En aquesta obra, Sacks explica dos viatges a la Micronè-sia, com a “neuroantropòleg”, per estudiar dues malalti-es endèmiques pròpies d’algunes illes d’aquesta part del món. La primera és l’acromatòpsia o ceguesa als colors, un trastorn hereditari de les illes de Pingelap i Pohnpei. L’interès de Sacks per l’acromatòpsia s’inicia a causa de la seva experiència infantil amb les migranyes visuals, que el portaven a períodes transitoris de pèrdua en la percepció del color. La pregunta que es fa és com és el món visual d’algú nascut totalment cec al color i això el porta a aques-tes illes, on existeix una elevada població de persones afec-tades d’acromatòpsia. Malgrat es tracta d’un gen recessiu, l’obligada consanguinitat en algunes illes de les Carolines a conseqüència de l’aïllament i de la reducció de la po-blació per catàstrofes naturals, va portar a l’aparició dels primers casos a la segona dècada del segle XIX i, encara avui, afecta una part notable de la població. El gen de la malaltia, coneguda pels nadius com maskun, està present en la tercera part dels habitants i prop del deu per cent de la població està afectada en algunes àrees. Sacks s’interessa pels afectats i fa un interessant relat sobre com una pobla-ció s’acostuma a la presència d’una malaltia, sense deixar els afectats en una mena d’ostracisme social.

El segon viatge de Sacks és a l’illa de Guam, convidat per un neuròleg que hi treballa, John Steele, qui li demana que hi vagi donada la semblança entre els malalts posten-cefalítics descrits a Awakenings i els afectats per un estrany trastorn neurològic, la lytico-bodig, una malaltia que cur-sa en dues formes clíniques, com una paràlisi progressiva semblant a l’esclerosi lateral amiotròfica (forma lytico) i un parkinsonisme gairebé catatònic (forma bodig). La malaltia s’atribuïa a la ingesta de farina de ciques, unes plantes típi-ques de l’illa, però aquesta etiologia no estava clara. Com succeeix a una obra posterior, Oaxaca journal, Sacks aprofi-ta el viatge per interessar-se per la flora i la fauna de les illes, visitar jaciments arqueològics o bussejar en les seves costes. Partidari com és de l’anàlisi holística de totes les situacions, la visita a les illes li permet integrar les malalties que mo-tiven el seu viatge en la història natural de les poblacions que hi viuen per obtenir un coneixement més aprofundit

de tota la realitat. L’etologia de l’estranya malaltia, ja en curs de desaparició, ha estat atribuïda a causes víriques, priòni-ques, genètiques i tòxiques. En aquest darrer cas, seria per la ingesta de farines de ciques en determinades circumstànci-es, però no existeix encara un acord unànime sobre la seva causa. Sacks fa una anàlisi clínica dels pacients afectats i una altra d’antropològica sobre el significat de les ciques en la població. Més tard publicaria la seva opinió sobre la possi-ble etiologia dels trastorns observats20.

Aquesta és una obra magnífica que analitza de forma magistral com van apareixent les malalties estudiades, a què podien ser degudes i quina repercussió personal i so-cial tenien en les famílies afectades. És, potser, una de les obres més aconseguides i interessants de Sacks.

Uncle Tungsten: memories of a chemical boyhood21

És el llibre autobiogràfic principal de Sacks. En ell recorda la seva joventut, el seu interès per la química i l’enorme influèn-cia de la família en què va créixer. Els seus primers anys, fins l’adolescència, es troben sota el record de la seva fascinació per les matemàtiques, la física i, especialment, la química, iniciada de molt jove i que ha mantingut des d’aleshores. La raó per aquest interès obre el llibre: “Many of my childhood memories are of metals: these seemed to exert a power on me from the start. They stood out, conspicous against the hetero-geneousness of the world, by their shining, gleaming quality, their silveriness, their smoothness and weight.” Gran part de la responsabilitat en aquesta passió és deguda al seu oncle Dave, l’oncle Tungstè, propietari d’una fàbrica de bombetes amb filaments d’aquest metall, i apassionat també ell mateix de la química. El llibre està ple de referències històriques als principals químics, des de Humphry Davy a Marie Curie, que el fan especialment interessant pels amants de la història de la ciència. Finalment, Sacks no va estudiar química i es va dedicar a la medicina perquè: “I was ’understood’, by the time I was fourteen, that I was going to be doctor; my parents were doctors, my brothers were in medical school. My pa-rents had been tolerant, even pleased, with my early interest in science, but now, they seemed to feel the time for play was over.” Probablement es va perdre un gran químic però es va guanyar un gran metge.

Oaxaca Journal22

Aquest llibre és potser el menys mèdic de tots els escrits per Sacks fins ara, amb l’excepció d’Uncle Tungsteen. L’au-tor mostra en ell el seu gran interès per la història natural, des dels vegetals fins a les pedres. L’obra sorgeix del dia-ri d’un viatge a Mèxic l’any 2000 junt amb els membres de l’American Fern Society per veure falgueres i esdevé, finalment, una profunda meditació sobre la civilització mesoamericana, la xocolata, l’agricultura i els naturalistes aficionats, entre altres. Té interessants observacions, des del punt de vista mèdic, sobre les plantes al·lucinògenes mexicanes i la llavor de ricí, una de les més tòxiques cone-

9494

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

gudes. És un magnífic cant a la natura i a la vida, a partir de l’observació d’una interessant regió mexicana.

Musicophilia: tales of music and the brain23

En aquesta obra Sacks investiga el poder de la música per canviar i per curar les persones. Analitza com ens afecta des del punt de vista neurològic i aborda històries clíni-ques de trastorns que afecten la percepció d’aquest art, ja sigui per defecte —amúsia— o per excés —dotant els paci-ents de meravelloses qualitats musicals que mai abans ha-vien desenvolupat o anant més enllà, fins al punt de patir al·lucinacions musicals.

Per a Sacks, l’efecte de la música en els humans és un tema sorprenent, ja que és capaç de generar respostes emocionals inesperades, des d’un punt de vista estricta-ment neurològic. La propensió a la música, la musicofí-lia, dóna el títol a l’obra. Mentre es comprèn en el cas dels ocells, per exemple, no sembla tenir cap paper adaptatiu o evolutiu en el cas dels humans. Sacks s’interessà per la, diguem-ne, neurobiologia de la música després d’obser-var els seus efectes amb els pacients amb malaltia greu de Parkinson, com ja va descriure a Awakenings. El llibre està dedicat a com els pacients perceben la música i com les alteracions neurològiques afecten aquesta possibili-tat. Recull vint-i-nou situacions de pacients que, d’una manera o una altra, es troben dins d’aquesta situació. El primer grup recull, entre d’altres, el cas de pacients que van desenvolupar una atracció sobtada cap a la música. Per exemple, el desig irrefrenable per escoltar i executar música de piano que va experimentar un cirurgià orto-pèdic setmanes després de patir una suposada parada cardiorespiratòria al rebre l’impacte d’un raig. També destaca un llarg capítol dedicat a les al·lucinacions visu-als, un tema que Sacks reprendria en el seu darrer llibre Hallucinations. La segona part, anomenada A range of musicality, analitza la neurologia de l’aprenentatge musi-cal a través de diversos pacients, així com de personatges de ficció. Destaca especialment el capítol Two thousand operas: musical savants, en el qual explica la història de pacients amb minusvalidesa psíquica però amb una ex-traordinària capacitat per recordar la música. Sacks en descriu un: “When I met him in 1984, he told me that he knew more than two thousand operas, as well as the Messiah, the Christmas Oratorio, and all of Bach’s can-tatas. I brought along scores of some of these, and tested him as best I could; I found I was unable to fault him. And it was not just the melodies that he remembered. He had learned, from listening to performances, what every instrument played, what every voice sang”. En el tercer, Memory, movement, and music, aborda com les persones que pateixen diverses malalties neurològiques poden te-nir afectada la memòria de les seves aptituds musicals, així com l’eficàcia de la musicoteràpia en pacients neu-rològics. Per exemple, com va permetre recuperar-se

d’una afàsia a un home que havia patit un accident vas-cular cerebral o els seus efectes positius en malalts amb Parkinson. La darrera part, Emotion, identity and music, és una mica un calaix de sastre on es recullen relats sobre somnis musicals induïts per fàrmacs, reaccions emoci-onals davant la música, accés a emocions bloquejades gràcies a la música, afectació per síndromes demencials o la síndrome de Williams. Aquesta darrera és un tras-torn congènit, amb una mescla curiosa d’aptituds i de dèficits intel·lectuals, els malalts de la qual tenen una ex-traordinària sensibilitat a la música. Sacks comenta el cas d’una jove pacient: “This was very much the case with Gloria Lenhoff, a young woman with Williams syndrome who learned to sing operactic arias in more than thir-thy languages. In 1988, “Bravo, Gloria”, a documentary about Gloria’s remarkable musical abilities, was aired on public television. Soon after, her parents, Howard and Sylvia Lenhoff, were surprised to get a phone call from someone who had seen the documentary, saying, in ef-fect, “That was a wonderful film —but why did not you mention that Gloria has Williams syndrome?” The vi-ewer, a parent, had identified Gloria right away from the characteristic facial features and behaviors of Williams syndrome. This was the first the Lenhoffs had heard of the syndrome, their daughter was thirty-three.”

The mind’s eye24

Sacks ha dedicat molt espai en les seves obres a considerar l’estreta relació entre fenòmens o estímuls externs i la seva relació amb el cervell, de forma bidireccional la majoria de les vegades. Fins aleshores, l’atenció havia estat centrada especialment en el sentit de l’oïda al qual havia dedicat dos llibres (Seeing voices i Musicophilia, ja comentats). Aquesta obra, en canvi, és un testimoni de la complexitat de la visió i el cervell, el poder de la creativitat i l’adaptació a dife-rents circumstàncies quan està afectada la vista. El llibre proporciona una nova perspectiva sobre la potencialitat del llenguatge i la comunicació i es planteja qüestions fo-namentals respecte a la visió, a través de l’exploració d’his-tòries de persones que són capaces de moure’s pel món i comunicar-se malgrat els manquin habilitats indispensa-bles com la parla, la capacitat de reconèixer cares o el sentit tridimensional de l’espai. Són particularment interessants els capítols dedicats a l’alèxia en escriptors professionals i a la prosopagnòsia que pateix el mateix Sacks, la seva vivèn-cia després del diagnòstic d’un melanoma ocular així com l’excel·lent text final que dóna nom al llibre.

Hallucinations25

En un article recent26, Sacks resumeix com la neurologia ha extret informació de la fisiologia cerebral a través dels dèficits neurològics (afàsia, paràlisi) mentre que els fenò-mens positius (epilèpsies, aures, al·lucinacions) han des-pertat menys interès. A partir d’aquesta anàlisi justifica el

9595

PAULA ESCArCENA, ELENA GUArDIOLA, JOSEP-ELADI BAñOS - OLIVEr SACKS: ELS NEUrOrELATS O LA LITErATUrA DE LA NEUrOLOGIA INTEGrAL

seu interès per aquestes percepcions sensorials sense re-alitat externa conegudes com al·lucinacions. Sacks relata les experiències de pacients vers les al·lucinacions, com actuen sobre l’organització i estructura del nostre cervell, com han influït en totes les cultures folklòriques i en l’art i reflexiona sobre perquè aquest potencial al·lucinatori està tan present en tots nosaltres, com a part vital de la condi-ció humana.

Les al·lucinacions han estat sempre un element misteriós de gran importància. Al pròleg del seu lli-bre, Sacks es pregunta si “one must wonder to what extent hallucinatory experiences have given rise to our art, folklore, and even religion...Time has only broadened and deepened our appreciation of the gre-at cultural importance of what might at first seem to be little more than a neurological quirk.” Donades les creacions musicals del segle passat sota els efectes de l’LSD, no podem deixar de banda aquest suggeriment. Sacks descriu el llibre com “as a sort of natural history of anthology of hallucinations, describing the experi-ences and impact of hallucinations on those who have them, for the power of hallucinations is only to be understood from first person accounts.” El llibre co-mença amb la història d’una dona d’edat avançada que experimenta al·lucinacions i que és diagnosticada de síndrome de Charles Bonnet, una peculiar situació en què persones cegues experimenten visions al·lucina-tòries. S’analitza després la deprivació sensorial, ja si-gui per absència de canvis visuals o absència completa d’estímuls sensorials, com a causa d’al·lucinacions. Hi ha també capítols dedicats a les al·lucinacions olfactò-ries i auditives, així com les presents en pacients amb parkinsonisme o precipitades pel tractament d’aquest, com va comentar també a Awakenings. Un capítol es-pecialment interessant és Altered states, dedicat a les alteracions de percepció sensorial causades per l’ad-ministració de drogues d’abús, com el cànnabis, l’LSD, la mescalina o els fongs al·lucinògens. Sacks, com un nou Aldous Huxley, explica les seves experiències amb algunes d’aquestes drogues o amb el trihexifenidil, un anticolinèrgic emprat a la malaltia de Parkinson. Les experiències pròpies de Sacks continuen a Patterns: vi-sual migraines on de nou reprèn el tema de les migra-nyes que havien estat l’argument del seu primer llibre i que ara centra en els fenòmens d’aures associats a aquesta malaltia. Més endavant es parla de les al·lu-cinacions associades a l’epilèpsia, l’hemianòpsia, els deliris per malalties orgàniques, les alteracions de la vigília (narcolèpsia) o els membres fantasma.

En definitiva, Hallucinations és una obra fascinant per tots els interessats en conèixer una de les manifestacions més sorprenents de la conducta humana, una espècie de

patologia de la consciència, molt més freqüent del que ha-bitualment es creu.

ConclusionsL’obra de Sacks ha merescut diverses anàlisis des de gaire-bé el principi de la seva activitat literària. Wassertein27 va analitzar les primeres obres considerant la importància dels seus relats en la comprensió integral de la malaltia: “In his view disease processes have a closer relation to the personal being of patients that has been recognized; and an existencial feeling for the patient’s life-situation is necessary to elucidate the mechanisms of disease. Al-though his ideas have greatest application in the higher reaches of neurology, they may also be of value in medi-cine generally.” Altres autors, com Couser28, han analitzat les obres des del punt de vista etnogràfic i antropològic, especialment les dedicades als cecs, al color i els sords. Més recentment, Hull29 ha plantejat el fet que Sacks pugui ser considerat com un reinventor de la patografia, el relat biogràfic de la malaltia: “In a sense, one could call Oliver Sacks the Father of modern pathography. At the same time, Sack’s new model ‘trajective’ medicine pioneered an integrated, holistic approach which broke down the simplistic binary distinction between ‘subjective’ and ‘objective’ knowledge, replacing them with a more nuan-ced epistemology that sought to capture the biopsycho-social totality of human experience in medical knowle-dge and practice. In so doing, ‘intersubjective’ medicine points the way to a more effective way of thinking about the nature, scope and role of Medical Humanities.” Les obres de Sacks també han estat emprades en docència30 com, per exemple, el relat The case of colorblind painter, inclòs a An anthropologist on Mars18.

Sacks ha escrit també un nombre important de capítols de llibres. D’entre aquests, voldríem destacar especialment “Scotoma: forgetting and neglect in science”31. Mitjançant diversos exemples històrics de com alguns descobriments van ser ignorats en el seu temps per ser ‘redescoberts’ molt temps després, Sacks fa una interessant reflexió de com funciona la ciència i de la importància de la lògica cientí-fica de cada moment per a l’acceptació dels nous coneixe-ments i teories.

Les obres de Sacks, malgrat el seu rigor científic, són un notable exercici de divulgació pel públic no mèdic interes-sat en conèixer el funcionament del cervell. Òbviament, la seva obra hauria de ser considerada com divulgació d’alt nivell; en paraules del propi autor: “I have used simple lan-guage wherever possible, and technical language wherever necessary”2. No obstant això, el seu èxit ha estat molt im-portant com demostra l’àmplia difusió de la seva obra. Pel que als metges i altres professionals sanitaris respecta, cre-iem que els seus llibres tenen un gran valor per entendre les malalties neurològiques, al costat de la neuropsicolo-

9696

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 2 2014

gia. Permeten comprendre no només els aspectes biològics del trastorn neurològic, sinó també els factors biogràfics, antropològics i etnogràfics de les múltiples afeccions que Sacks considera en les seves obres. Per tant, els llibres no han de ser llegits com una col·lecció de casos clínics sinó com neurorelats de situacions que permeten comprendre millor no només la malaltia sinó també el comportament humà en el sentit més ampli possible, des de la història a la filosofia, passant per la literatura o les ciències naturals. Els primers vuitanta anys de Sacks han estat un regal per als que s’interessen per comprendre totes les vessants del comportament humà i no només la malaltia neurològica.

NOTA Les cites literals que s’inclouen en aquest treball corresponen a les obres originals, totes elles publicades en anglès, encara que algunes de les obres d’Oliver Sacks han estat traduïdes al català (Taula 1).

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Oliver Sacks M. D. Author. Neurologist. Disponible a: www.oliver-

sacks.com. Consultada el 19 de juliol de 2013.2. Sacks O. Migraine. Londres: Faber and Faber; 1970. [Una segona

versió revisada va ser publicada l’any 1985 per la University of Cali-fornia Press].

3. Damasio A. Descartes’ error. Emotion, reason and the human brain. Nova York: Putnam’s; 1994.

4. Sacks O. Awakenings. Londres: Duckworth; 1973. [L’any 1982 es va publicar una segona edició revisada].

5. Awakenings. Pel·lícula dirigida per Penny Marshall. Columbia Pic-tures Corporation; 1990. [A Espanya es va estrenar com Despertares].

6. Sacks O. The origin of “Awakenings”. Br Med J. 1983;287:1968-9.7. Koren G. Awakenings: using a popular movie to teach clinical phar-

macology. Clin Pharmacol Ther. 1993;53:3-5.8. Farré M, Bosch F, Roset PN, Baños JE. Putting clinical pharma-

cology in context: the use of popular movies. J Clin Pharmacol. 2004;44:30-6.

9. Pérez J. El uso de la película Despertares (1990) para evaluar apren-dizajes en la licenciatura de Biología de la Universidad Pompeu Fab-ra. Diez años de experiencia. Rev Med Cine. 2009;5:27-9.

10. Sacks O. The great awakening. The Listener; 26 d’octubre de 1972.11. Sacks O. A leg to stand on. Londres: Duckworth; 1984.12. Sacks O. Prefacio. A: Sacks O, ed. Con una sola pierna. Barcelona:

Muchnik; 1988. p. 11-3.13. Stone J, Perthen J, Carson AJ. ‘A leg to stand on’ by Oliver Sacks:

a unique autobiographical account of functional paralysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83:864-7.

14. David AS. Functional disorders, Cartesian dualism and stigma: where does the dualism really lie? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83:869.

15. Sacks O. The central effects of peripheral injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83:868.

16. Sacks O. The man who mistook his wife for a hat. Berkeley: Univer-sity of California Press; 1985.

17. Sacks O. Seeing voices: a journey into the world of the deaf. Berkeley: University of California; 1989.

18. Sacks O. An anthropologist on Mars. Nova York: Alfred A. Knopf; 1995.

19. Sacks O. The island of the colorblind. Nova York: Alfred A. Knopf; 1996.

20. Cox PA, Sacks OW. Cycad neurotoxins, consumption of flying foxes, and ALS-PDC disease in Guam. Neurology. 2002;58:956-9.

21. Sacks O. Uncle Tungsteen: memories of a chemical boyhood. Nova York: Alfred A. Knopf; 2001.

22. Sacks O. Oaxaca journal. Washington: National Geographic Direc-tions; 2002.

23. Sacks O. Musicophilia: tales of music and the brain. Nova York: Al-fred A. Knopf; 2007.

24. Sacks O. The mind’s eye. Nova York: Alfred A. Knopf; 2010. 25. Sacks O. Hallucinations. Nova York: Alfred A. Knopf ; 2012.26. Sacks O. Hallucinations of musical notation. Brain. 2013;136:2318-22.27. Wasserstein AG. Toward a romantic science: the work of Oliver

Sacks. Ann Int Med. 1988;109:440-4.28. Couser GT. The cases of Oliver Sacks: the ethics of neuroanthropol-

ogy. Bloomington: Indiana University; 2001.29. Hull AJ. Fictional father?: Oliver Sacks and the revalidation of patho-

graphy. Med Humanit. 2013;39:105-14.30. Kerr L. Always the same story: familiar narrative structures in Oliver

Sacks and Nancy Mairs. Fam Med. 2010;42:97-9.31. Sacks O. Scotoma: forgetting and neglect in science. A: Silvers RB.

ed. Hidden histories in science. Nova York: Nova York Review Books; 1995. p. 141-87. Hi ha una traducció al castellà amb el títol Escotoma: una historia de olvido y desprecio científico [a: Historias de la ciencia y del olvido. Madrid: Siruela; 1996. p. 13-61].

18:30 VISITA A L’EXPOSICIÓ de la fotògrafa Araceli Merino

19:00 LLIURAMENT DE PREMIS DE LES SOCIETATS Societat Catalana de Cardiologia •BecaperaprojectesderecercadelaSocietatCatalanadeCardiologia2013 •Premisales3millorscomunicacionspresentadesalXXVCongrésdelaSocietatCatalana de Cardiologia SocietatCatalano-BaleardeFisioteràpia • IIIBecadeRecerca SocietatCatalanadeMedicinaFísicaiRehabilitació •Premialmillortreballcientífic2014 SocietatCatalanadeMedicinaIntensivaiCrítica •PremialamillorcomunicaciómèdicapresentadaalaXXXVReunióSocietatCatalana MedicinaIntensivaiCrítica •Premialamillorcomunicaciód’infermeriapresentadaalesXXXIJornadesCatalanes d’InfermeriaIntensivaiCrítica •Premialmillorprojectederecercamèdica •Premialmillorprojectederecercad’infermeria SocietatCatalanobaleardeMedicinaInterna •PemiBartoloméCabrer •PremiJoanVivancos ConsellCatalàdeRessuscitació •Becaperaunprojectederecerca2014 •Premialamillorcomunicació2014 •Premialamillorcomunicacióenrevistacientífica2014

LLIURAMENT DE PREMIS INSTITUCIONALS •PremiJordiGoliGurinaalatrajectòriaprofessionalihumana en Medicina •PremiCarolinaMeléndezalatrajectòriaprofessionalihumanaenInfermeria •BecadeRecercaperaunprojectederecercabàsicadinsdelcampdelesciènciesdelasalut •BecadeRecercaperaunprojectederecercaclínicadinsdelcampdelesciènciesdelasalut •PremiJosepTruetaderecercacientífica •PremiJaumeAiguaderiMiródedivulgacióieducaciósanitàries •PremiRamondeTeserach al’actuaciócívicad’entitatsperalapromociódelasalut •Premidel’Acadèmia/CamFiC alamilloriniciativademilloradequalitatdelsserveissanitaris enatencióprimària •Beques(3)d’ajutperlaformacióensocietatsdel’Acadèmia peraunprogramadeformació •PremiJoaquimBonal perprojectesdesolidaritat •Beques(2)decooperació«AcadèmiadelMón» peracooperants

20:00 CONFERÈNCIA-CONCERT:MALALTIESIVICISENTEMPSDEHÄNDEL

XerradaamodedediàlegentreelDr.FerranAlgaba(patòlegdelaFundacióPuigvert) i el TrioBarrocdelCafè(JoanVives,flautadebec;DanielRegincós,violonceliMireiaRuiz, clave)sobrelesaportacionscientífiquesméslúcidesdelsegleXVIIIialhoraelssorprenents hàbitshigiènicsidesalutdelavidadecadadia. Totplegatemmarcatperobresdecompositorsqueperforçavarenviurecompacients ocomsimplesciutadansaquestaèpocad’avençoscientíficsdesigualsiqueanivellmusical corresponaundelsseglesmésbrillantsiprolíficsdelbarroc.

20:40 CLOENDA i COPA DE CAVA

Sessió de Cloenda del CursActe de lliurament de PremisActe de lliurament de PremisActe de lliurament de PremisActe de lliurament de Premis

20132014

2013201320132014201420142014

DIMARTS, 20 DE MAIG DE 2014 • AUDITORI DE L’ACADÈMIA

AMB LA COL·LABORACIÓ DE AMB EL PATROCINI DE