ANUARIO 2004 SISTEMA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD

ANUARIO 2004SISTEMA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD

SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD

ANUARIO 2004SISTEMA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD

REPÚBLICA DEL PERÚ

Julio 2005

�

ANUARIO 2004 SISTEMA DE EPS

Comité EditorialMargarita Petrera Pavone, consultoraCesar Bustamante Santa GadeaGladys Garnica PinazoEdgardo Nepo LinaresFederico Prieto CeliIliana Martínez AvilésMartín Tantaleán Del ÁguilaRicardoTamayo León

Agradecimientos:Doris Jhusey SchreiberEduardo Hurtado ArrietaEduardo Salas RodríguezFabio Durán ValverdeJavier Suárez Sánchez-CasósJosé Del Carmen SaraJosé Távara MartínJulio Bonilla TumialanLuis Cordero MuñozMarcos Cueto FernandiniManuel Quimper HerreraMoisés Acuña DíazPaulina Giusti HundskopfVictor Puente-Arnao FortVirginia Baffigo de Pinillos

Publicación preparada por la Intendencia de Regulación y Desarrollo de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

Producción editorialEditorial Imprenta CadilloAv. Las Torres 397 - [email protected]: 326-0070 - 326-2064

AN

UA

RIO

20

04

CONSEJO DIRECTIVO

CPC. Moisés Acuña Díaz Dr. Gustavo De Vinatea Bellatín**

Eco. César Donayre CárdenasSr. José Lolas Miani

Dr. Marcial Matheus Cabrera *Dra. María del Carmen Rivera Pérez

DIRECTIVOS

SuperintendenteCésar Donayre Cárdenas

Intendente GeneralCarlos Jimeno Hernández

Centro de Conciliación y ArbitrajeCarlos Quimper Herrera

Intendencia de Regulación y DesarrolloCésar Bustamante Santa Gadea

Intendencia de Supervisión Autorización y RegistroJorge Del Águila Díaz

Oficina de PlanificaciónMaría H. Saravia Benavides

Oficina de Asuntos JurídicosRodrigo Zapata Seminario

Oficina de Sistemas de InformaciónJulio Bonilla Tumialán

Oficina de Administración y FinanzasChela Kcomt Chang

Oficina de ComunicacionesFederico Prieto Celi

Oficina de Auditoría InternaMarco Argandoña Dueñas

* Hasta el 31.03.2004** Desde el 31.03.2004

Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

III


El Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, para su protección frente a las contingencias que precise

la ley y para la elevación de su calidad de vida.

El Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de entidades públicas, privadas o mixtas. Supervisa, asimismo, su

eficaz funcionamiento.

(Constitución de la República del Perú, artículos 10º y 11º)

Acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social (Acuerdo Nacional, Decimotercera Política de Estado. 22, julio del 2002)

DIRECTIVOS Y FUNCIONARIOS DE LASUPERINTENDENCIA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD

EN EL PATIO DE LA SEDE INSTITUCIONAL

�


Presentación de la Ministra de Salud �II

Carta del Superintendente IX

1. Introducción 1

1.1. Características del Sistema de Entidades Prestadoras de Salud 11.2. Rol de la Superintendencia: misión, visión y objetivos estratégicos 2

2. Reseña histórica y situación del Sistema de EPS 3

3. Contexto sanitario y evolución del aseguramiento en salud 5

3.1. Estado de Salud 53.2. Oferta sanitaria 73.3. Patrones de demanda y gasto en atención de salud de los hogares 103.4. Política sanitaria 113.5. Asegurados por tipo de seguro en salud 12

Raíces del sistema sanitario peruano 15

4. Población beneficiaria del Sistema de EPS 19

4.1. Afiliaciones por tipo de seguro 194.2. Perfil demográfico de la demanda 20

La opinión de los afiliados 22

5. Oferta del Sistema de Entidades Prestadoras de Salud 27

5.1. Entidades Prestadoras de Salud 275.2. Prestadores vinculados 28

5.2.1. Tipos de prestadores afiliados al sistema 285.2.2. Según ámbito geográfico 285.2.3. Recursos humanos según ámbito geográfico 29

5.3. Mecanismos de pago 305.4. Indicadores de desempeño 32

6. Prestaciones 35

6.1. Grupos de causas diagnósticas por tipo de seguro 35 6.2. Grupos de causas diagnósticas por tipo de prestación 376.3. Grupos de causas diagnósticas por edad y sexo 396.4. Estructura del gasto 42

La opinión del prestador 45

Contenido

�I


7. Evolución económico-financiera del sistema 49

7.1. Ingresos y gastos en prestaciones 49 7.2. Liquidez 517.3. Rentabilidad y Gestión 527.4. Solvencia 53

8. Protección al asegurado afiliado al sistema 55 8.1. Volumen de casos tramitados 55 8.2. Procedimientos utilizados para solucionar las controversias 56 8.3. Materia o contenido de los procesos 57 8.4. Costos de los procesos de solución de controversias del Centro 59 9. Tópicos especiales 61

9.1. Calidad en Salud: un desafío 61 9.2. Gestión de tecnología: Sistema de Información para el fortalecimiento del Sistema de EPS 639.3. Repercusión de los mecanismos de pago en las EPS 719.4. Regulación, riesgos de captura y buen gobierno 73

Mesa redonda: ¿Cuál es su visión del aseguramiento en salud en el Perú para el año 2010? 77

Anexo 89

1. Regulación normativa vigente 89 1.1 Normativa Financiera 89 1.2 Normativa contractual y de relación entre entidades del sistema 90 1.3 Normativa de transparencia de información 92 1.4 Normativa de supervisión 92 1.5 Normatividad de protección al asegurado 93

�II


La atención sanitaria tiene como reto lograr una mejora de la salud de su población con la mayor equidad y eficiencia posibles. Ello requiere una suerte de convergencia organizativa que obligue a un proceso de mejora continua, acompañado de la participación del colectivo social, acompasando el ritmo de la cooperación con el de la competencia y de cambios graduales en las instituciones.

Desde esta perspectiva, solemos referirnos al rol determinante de la organización económica social sobre la atención sanitaria, incluyendo sus sistemas de aseguramiento, y soslayando, por ende, la importante contribución de sistemas sanitarios efectivos en la lucha contra la pobreza, la calidad de vida, la productividad y la esperanza de vida, cuyo alargamiento permite, entre otros factores la mayor valoración al recurso humano y la transmisión intergeneracional de conocimientos y experiencias entre padres e hijos.

En este marco, una de las funciones públicas de creciente importancia, es la regulación. Nuestro Ministerio, en su conjunto, ha recuperado su rol Rector, normando y regulando aquellas actividades que lo requieran. Cada una de las entidades que integran el Sector Salud deben estar en esa misma dirección, por ello, esperamos de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud el cumplimiento a cabalidad de su misión de fiscalizar a las Entidades Prestadoras de Salud en su solvencia económica y financiera, la calidad de la infraestructura y los servicios que prestan; así como su adecuación a las normas y principios de la Seguridad Social en Salud, en resguardo de los derechos de los asegurados.

Siendo la información un importante requisito de la función reguladora, nos complace presentar el Primer Anuario Estadístico de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, el cual estamos seguros se convertirá en un referente importante de las actividades sanitarias en el ámbito privado e insumo para generar diversos análisis que puedan desprenderse de sus contenidos.

Dra. Pilar Mazzetti SolerMinistra de Salud

República del Perú

Presentación de la Ministra de Salud

IX


Primer Anuario del Sistema de Entidades Prestadoras de Salud

La Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud se congratula en presentar el primer Anuario del Sistema de Entidades Prestadoras de Salud, correspondiente al año 2004, en su calidad de organismo regulador y supervisor de un importante segmento del sector privado vinculado a la seguridad social de Salud en el Perú, difundiendo información estadística y reflexiones sobre el sector para que sea utilizada provechosamente por estudiosos y entidades públicas y privadas vinculados a las prestaciones de salud.

Nuestra responsabilidad específica se refiere al Sistema de Entidades Prestadoras de Salud (EPS), como parte integrante y complementaria del régimen contributivo de la seguridad social en salud, por lo que el Anuario deberá ser una herramienta para profundizar en el conocimiento de este sistema, contribuyendo así a la acertada toma de decisiones de todos los agentes comprometidos con la salud de los peruanos.

El Anuario contiene información y datos referidos al comportamiento que ha experimentado el sistema de EPS en sus ocho años de existencia, desde su creación hasta diciembre de 2004. Vemos su crecimiento, en términos del devenir del contexto sanitario, la afiliación al Sistema de EPS, la oferta de sus servicios y sus prestaciones. Observamos, asimismo, su evolución económico-financiera, los mecanismos de protección al afiliado o asegurado y la regulación vigente. Finalmente, se recogen tópicos de interés especial, entre los que destacan la gestión tecnológica, calidad y mecanismos de pago, que constituyen temas de interés permanente en el campo del aseguramiento en salud.

Se han intercalado los temas de información y de análisis antes descritos con un conjunto de entrevistas valiosas e interesantes, hechas a expertos en salud, quienes con sus conocimientos enriquecen el contenido del anuario, haciendo conocer su exitosa experiencia en diversas áreas y actividades vinculadas a la salud.

El Sistema de EPS ha contribuido a iniciar el proceso de estandarización y desarrollo de la porción más dinámica de la prestación privada en salud, mediante la transmisión electrónica de los datos de la facturación, desarrollo de guías y protocolos e impulso al desarrollo de mecanismos de pago.

Carta del Superintendente

X


Asimismo, las EPS han promovido, además, la aplicación interna de políticas de prevención y conductas saludables, y el monitoreo sistemático de la calidad de los servicios prestados por proveedores privados de salud vinculados a las EPS, en orden a mantener prestaciones de salud de calidad que satisfagan a los asegurados.

No obstante, debe reconocerse que persisten aspectos susceptibles de mejora en el Sistema de EPS, tales como una más adecuada definición de la capa simple, la ampliación de facultades de supervisión de la SEPS, la simplificación del proceso de elecciones de EPS y planes de salud, y la carencia de estudios actuariales que permitan establecer adecuadamente el monto del crédito de EsSalud.

Este Anuario es fruto de un trabajo en equipo de los trabajadores de la SEPS, conjuntamente con los expertos profesionales que contribuyeron generosamente a su realización. A todos ellos nuestro reconocimiento y agradecimiento.

César Augusto Donayre Cárdenas Superintendente

1


1.1. Características del Sistema de Entidades Prestadoras de Salud

El Sistema de Entidades Prestadoras de Salud (EPS) fue creado por la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud1; y su Reglamento2, como parte integrante y complementaria del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, que está a cargo de Essalud. La misma Ley crea la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, con el objeto de autorizar, regular y supervisar su funcionamiento y de cautelar el uso correcto de los fondos administrados por estas.

Las EPS son empresas e instituciones públicas o privadas cuya finalidad es la de prestar servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a la normatividad emitida por la SEPS. Están facultadas para ofertar planes de salud para los asegurados regulares, potestativos (personas que no tienen la condición de asegurados regulares) y de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR).

Los planes de salud para los asegurados deben dar cobertura, al menos, a la llamada capa simple3 y a los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertos por el SCTR, así como a la atención de dolencias preexistentes. Adicionalmente, las EPS pueden ofrecer cobertura a contingencias correspondientes a la capa compleja4.

En el caso de los asegurados regulares, que son los trabajadores dependientes en actividad y sus derechos habientes5, la afiliación se realiza mediante un mecanismo de elección dentro de los centros laborales, denominados entidades empleadoras, que los lleva a decidir tanto la opción de EPS, como la contratación de planes de salud con la EPS elegida.

Por ello, las EPS ofrecen un Plan Base, que incluye tanto la cobertura obligatoria (capa simple), como la cobertura complementaria (capa compleja). La cobertura obligatoria se financia, básicamente con recursos provenientes del crédito con cargo a los aportes a Essalud (equivalente al 25% de estos), en tanto que la cobertura complementaria se financia con los aportes del trabajador y/o del empleador.

El Plan Base y la EPS contratados son aquellos que la mayoría absoluta de los trabajadores elige mediante votación universal. Los trabajadores afiliados a la EPS mantienen su derecho a la cobertura en Essalud de atenciones de alta complejidad, enfermedades crónicas y subsidios económicos a cargo de dicha institución. Por su parte, aquellos que así lo deseen pueden optar por mantener su cobertura íntegramente a cargo de dicha institución.

Los planes contratados con las EPS contemplan los mismos beneficios para todos los trabajadores cubiertos y sus derechohabientes (cónyuge, hijos menores de 18 años e hijos mayores incapacitados para el trabajo).

Introducción 1

1 Ley N.º 26790, 17 de mayo de 1997.2 Decreto Supremo Nº 009-97-SA, 9 de septiembre de 1997.3 Conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad detalladas en el Anexo 1 del Reglamento

de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud (DS 009-97-SA).4 Conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad que no se encuentran detalladas en el

Anexo 1 del Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud (DS 009-97-SA).5 Cónyuge, hijos menores de 18 años e hijos mayores incapacitados para el trabajo.

2


Además, las EPS pueden ofrecer planes adicionales que dan cobertura a otros dependientes del afiliado titular, como son los hijos mayores de 18 a 25 años, los padres y los suegros, financiados también con los aportes del propio asegurado y/o del empleador.

Por otra parte, las EPS ofrecen planes de salud a los asegurados potestativos, que son todos aquellos que no califican como afiliados regulares (básicamente, los trabajadores independientes), a los que se les ofrece, por lo menos, el Plan Mínimo, cuya cobertura abarca tanto diagnósticos de la capa simple como de la compleja. Se financian íntegramente con aportes de los mismos asegurados.

Por último, las EPS ofrecen a los empleadores el SCTR, que otorga cobertura por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales a los trabajadores, afiliados o no al seguro regular, que desarrollan trabajos de alto riesgo, de acuerdo a normas técnicas aprobadas6.

1.2. Rol de la Superintendencia: misión, visión y objetivos estratégicos

La Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud fue creada con el objetivo de autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud y cautelar el uso correcto de los fondos por estas administradas. Su rol actual es el siguiente:

Gráfica 1Visión, Misión y Objetivos Estratégicos7

2004-2006

En la estructura del Sector Salud la SEPS es un Organismo Público Descentralizado del Ministerio de Salud, con personería de derecho publico interno. Cuenta con autonomía funcional, administrativa y financiera y se organiza de acuerdo a las normas que establezca su Estatuto, el mismo que ha sido aprobado por Decreto Supremo8. Se rige por el régimen laboral de la actividad privada y se financia con recursos directamente recaudados y ordinarios del Tesoro Público.

6 Decreto Supremo N° 003-98-SA.7 Plan Estratégico Institucional 2005– 2010. Resolución Nº 041-2004-SEPS/CD8 Decreto Supremo 009-97-SA. 8 de septiembre de 1997.

3


La creación del Sistema de EPS surge como parte de un proceso de reforma de la seguridad social en salud, en un contexto internacional y nacional de desarrollo de la pluralidad en la prestación de servicios de salud a la población asegurada, con la finalidad de ampliar la cobertura y calidad de la atención sanitaria.

En Perú, este proceso se inicia con La Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud9; y su Reglamento10, los que tuvieron como objetivo central introducir un nivel de competencia inicial en el primer nivel de atención, mediante la participación de la prestación privada regulada en la provisión de servicios de salud.

El primer Consejo Directorio de la SEPS fue nombrado el 8 de setiembre de 199711 siendo su primer Superintendente el señor Luis Alejandro Manrique Morales, a quien le correspondió dar inicio a las funciones de la Superintendencia y promover el naciente mercado de prestaciones privadas de salud reguladas y acreditadas. La SEPS se articuló sobre la base de dos Intendencias: Regulación y Registro, y Supervisión de Entidades; la Oficina de Sistemas de Información, la Oficina de Asuntos Jurídicos y el Centro de Conciliación y Arbitraje (ente autónomo), estructura que se ha mantenido hasta la actualidad con algunas modificaciones. Continuó en el cargo el señor Felipe Isasi Cayo (2000-2002), y desde mayo del año 2002, lo ejerce el señor Cesar Augusto Donayre Cárdenas.

En 1998 empezó a funcionar la SEPS y poco después las primeras Entidades Prestadoras de Salud: Rímac Internacional, Santa Cruz y Novasalud en 1998 y Pacífico S.A. EPS en 1999. En los primeros dos años de actividad, las EPS orientaron sus esfuerzos a la captación de mercado mediante la oferta de atractivos planes de amplia cobertura, observándose un rápido crecimiento de afiliados. La existencia de una demanda que había estado contenida, la amplia oferta de servicios, la falta de experiencia en nuevos mecanismos de pago alternativos al tradicional pago por servicio, y problemas de eficiencia administrativa conllevaron a que el Sistema experimentara una alta siniestralidad. Desde el año 2001, y vinculado a una promoción activa de la SEPS, las EPS iniciaron la mejora paulatina de sus sistemas de gestión, con nuevos sistemas de información, mecanismos de negociación, guías y protocolos de atención e introdujeron diversos mecanismos de pago que les permitió racionalizar su gasto, así como efectuar ajustes en sus primas y copagos, todo lo cual les permitió controlar la siniestralidad. Paralelamente, la SEPS monitoreó la calidad, incluyendo los niveles de satisfacción de los usuarios del Sistema.

Los hechos cronológicos siguientes más resaltantes fueron:

• 24 de diciembre de 1997. Se designa a los miembros de la “Comisión Permanente de Monitoreo del Sistema de Seguridad Social en Salud (COMSSS)”, mediante Resolución Suprema N° 099-97-SA. La mencionada Comisión estaba prevista en la primera Disposición Transitoria del Decreto Supremo N° 009-97-SA.

Reseña histórica y situacióndel sistema de EPS 2

9 Ley Nº 26790, 17 de mayo de 1997.10 Decreto Supremo Nº 009-97-SA, 9 de septiembre de 1997.11 Resolución Suprema N° 067-97-SA

4


• 14 de abril de 1998. Se publica, en el diario oficial El Peruano, el Decreto Supremo N° 003-98-SA que aprueba las Normas Técnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR), cobertura referida a los accidentes de trabajo y a las enfermedades profesionales.

• 24 de agosto de 1998. Se otorga la primera autorización de funcionamiento a “Rímac Internacional EPS”, mediante Resolución de Intendencia General N° 05-98-SEPS. Durante el mismo año se autoriza también a Novasalud EPS y Santa Cruz EPS.

• Abril de 1999. La SEPS obtuvo un grant del Multilateral Investment Found del BID con el objeto de incentivar la inversión privada.

• Octubre de 1999. Ingresa Pacíficosalud EPS.

• Junio del 2000. Santa Cruz EPS es adquirida por Rímac EPS.

• Agosto del 2004. Novasalud EPS es absorbida por Pacíficosalud EPS, contándose actualmente con dos EPS sólidas en el mercado.

Es posible afirmar que el sistema ha contribuido a iniciar el proceso de estandarización y desarrollo de la porción más dinámica del sector de atención privada de la salud, mediante nuevos mecanismos de facturación, historias clínicas, desarrollo de guías y protocolos, impulso al desarrollo de mecanismos de pago, y promoción de mecanismos de prevención y conductas saludables. A pesar de las limitaciones legales, es la primera vez que una entidad pública está supervisando, de manera sistemática, la calidad de los servicios prestados por proveedores privados EPS12 de salud, manteniendo protegidos los derechos de los asegurados, aun cuando ocurrió el retiro de dos EPS, y su absorción por las dos restantes13.

La SEPS no sólo ha alcanzado un importante grado de valoración por las EPS y demás entidades vinculadas al sistema, sino que además ha logrado que varias de las estrategias e instrumentos utilizados constituyan una importante experiencia para el sector público, del cual la SEPS es parte, como organismo público descentralizado del Ministerio de Salud.

No obstante, el sistema, y la incursión del sector privado en la Seguridad Social no se encuentra consolidada aún, existiendo aspectos suceptibles de mejora en el orden: político, tecnológico y económico14 que requiere de importantes definiciones de política sectorial en el área de aseguramiento en salud que permitan desarrollar el conjunto de definiciones técnicas en torno a coberturas, planes, financiamiento, y mayores facultades de supervisión.

12 Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Evaluación Intermedia. Programa de Proveedores Privados del Sector Salud. Convenio de Cooperación Técnica no Reembolsable ATN/MT 6155-PE y ATN/MT 6156 entre la República del Perú y el Banco Interamericano de Desarrollo. Lima, junio 2002.

13 El 77% de los usuarios del sistema está satisfecho con los servicios médicos y un 82% con los servicios en total. Medición de las expectativas y percepción de los usuarios del Sistema de EPS. Encuesta realizada por CUANTO S.A. Diciembre 2003.

14 BID. Op Cit.

5


3.1. Estado de Salud

En los últimos 25 años se han presentado en el país cambios en la estructura y dinámica demográfica, así como en las condiciones de vida, que actúan como determinantes de la situación de salud. La población peruana pasó de 17 millones de habitantes en 1981 a 27 millones en el 200415, y aunque en los últimos 30 años la tasa de crecimiento promedio anual disminuyó en forma sistemática de 2.5% a 1.6%, como consecuencia de una significativa reducción de la fecundidad, en las grandes ciudades existe todavía una fuerte presión demográfica, determinando que la distribución espacial de la población peruana se concentre en ellas. En la región de la Costa reside el 52% de la población total del país y en la región de Lima el 29%.

En lo que respecta a la composición por grupos de edades, la población menor de 15 años ha reducido su importancia relativa, mientras se ha incrementado el porcentaje de la población adulta - especialmente la de 15 a 25 años - y adulta mayor. Por ello, es posible pronosticar un escenario caracterizado por una creciente presión sobre el mercado de trabajo y la demanda de capacitación, incremento de problemas correspondientes a adolescentes y adultos jóvenes (violencia, accidentes, traumatismos), así como requerimiento de servicios de salud dirigidos a atender enfermedades crónico degenerativas y problemas de salud mental.

Si bien el desarrollo humano ha sido condicionado por la geografía y los recursos naturales, lo ha sido mayormente por un conjunto de factores estructurales: la desigualdad distributiva, la pobreza, el centralismo, la marcada heterogeneidad tecnológica, la inestabilidad política e institucional, el atraso de la agricultura andina y la exclusión social16. De ellos, cabe destacar la marcada heterogeneidad distributiva, el 54,3% de la población nacional se encuentra en condición de pobreza y el 23,4% en pobreza extrema. La más afectada es la población rural, cuyos niveles de pobreza y pobreza extrema afectan al 77,1% y 50,3% respectivamente; mientras que la población urbana presenta niveles del 42,1% y 9,7%.17

Aún cuando en los últimos diez años han mejorado progresivamente los principales indicadores sociales y económicos a nivel nacional, detrás de estas cifras se encuentran enormes desigualdades que condicionan brechas internas de educación, productividad y calidad de vida en general. Adicionalmente a ello, el país es una mixtura de poblaciones, donde se mezclan culturas y territorio en un proceso de descentralización y construcción de ciudadanía.

Los nuevos patrones demográficos y socioeconómicos señalados han producido importantes cambios en los perfiles de mortalidad, condicionando que el Perú tenga una problemática sanitaria denominada “acumulación epidemiológica” 18, en donde coexisten dos patrones claramente diferenciados, relacionados con la acumulación de pisos económicos, sociales y culturales.

3Contexto sanitario y evolución del aseguramiento en salud

15 Perú. Compendio Estadístico 2004. INEI. Lima, 2004.16 PNUD. Informe sobre el Desarrollo Humano 2002. Capítulo 2. Lima, 2002.17 Encuesta Nacional de Hogares 2002. Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI).Lima 2003.18 Fenómeno en el cual sin haber superado los problemas infecciosos carenciales que conducen a altas cifras de mortalidad

infantil y/o mortalidad materna, la sociedad se enfrenta a los nuevos retos que plantean la urbanización, la contaminación y la aparición de un conjunto de trastornos crónicos degenerativos y la violencia. Es un planteamiento crítico al de la “transición epidemiológica”, para explicar la situación de salud en los países de América Latina.

6


El primero, muestra que las enfermedades trasmisibles todavía son la primera causa de mortalidad, produciendo la mayor cantidad de Años de Vida Potencial Perdidos (AVPP) y cobrando mayor importancia en los estratos más pobres, los cuales tienen como primeras causas a las infecciones respiratorias, las enfermedades infecciosas intestinales y las relacionadas con la nutrición. De otro lado, se hacen cada vez más importantes los daños relacionados a las causas externas y en particular los accidentes de tránsito, que son la principal causa de muerte en la población escolar, adolescente y adulta, siendo tres a cinco veces más frecuentes en los más pobres. Asimismo, la tasa de homicidios es más alta en los hombres adolescentes y adultos, en especial en los más pobres.

De igual manera, el peso de las enfermedades crónicas se acrecienta, evidenciándose que tanto en la población adulta como en la adulta mayor son importantes causas de muerte la enfermedad cerebrovascular, las enfermedades pulmonares, la enfermedad isquémica del corazón, la enfermedad hipertensiva y los tumores (Gráfica 2).

Gráfica 2Diez Primeras Causas de Muerte. Perú 2000

Fuente: Análisis de Situación de Salud del Perú 2003. OGE/MINSA. Lima, 2004

El 50% de las muertes en las regiones del Callao, Ica, Lima, Moquegua suceden después de los 70 años, mientras que en Madre de Dios y Huancavelica ocurren antes de los 45 años19, como muestra de la desigualdad ya referida. A nivel nacional, la primera causa de defunción es la infección respiratoria aguda, seguida, en la costa, por las enfermedades isquémicas del corazón, las enfermedades cerebrovasculares y tumores malignos de otras localizaciones y localizaciones no especificadas20; en la Sierra, por enfermedades del sistema urinario, accidentes diversos, las cirrosis y ciertas enfermedades crónicas del hígado; y en la Selva, por enfermedades cerebrovasculares, deficiencias y anemias nutricionales y septicemia.En el Perú por cada mil habitantes se pierden, en promedio, 139 años de vida potenciales21, debido a la infección respiratoria aguda, existiendo valores muy superiores al promedio en los departamentos del trapecio andino. La

19 Bases para la Implementación del Sistema de Inteligencia Sanitaria. OGE/MINSA. Lima, 2004.20 Para la descripción de las causas de mortalidad y morbilidad, se utilizará la Lista de Grupos de Causas de Enfermedad

6/67 de OMS.

7


mortalidad infantil se encuentra en continuo descenso a nivel nacional, aunque esta disminución no ha sido homogénea y en la Sierra y Selva, con excepción de Arequipa, se registraron tasas de mortalidad infantil iguales o superiores al promedio nacional. Lo mismo pasa con la mortalidad materna, evento cuya ocurrencia está estrechamente ligada tanto al no-acceso a los servicios, como a las dificultades producidas en los mismos.

Casi las dos terceras partes del total de causas de demanda de atención en consulta externa son producidas por 10 patologías o grupos de patologías relacionadas. Las enfermedades de las vías respiratorias superiores ocupan el primer lugar, y el segundo motivo de consulta externa son las enfermedades de la cavidad bucal de las glándulas salivales y de los maxilares, ambos con gran predominancia entre niños y adolescentes. Las enfermedades de los órganos genitales femeninos tienen gran predominancia entre las adultas, mientras que entre los adultos mayores, las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo se ubican en los primeros lugares.

3.2. Oferta sanitaria

La oferta de servicios de salud proviene de un complejo conglomerado de varias instituciones públicas (MINSA, EsSALUD y la Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía) y de un sector privado especialmente heterogéneo.

Según la última actualización del censo de infraestructura sanitaria (1999), del total de establecimientos de salud del país, el 89% están en el subsector público y dentro de él, el MINSA concentra el 92%, convirtiéndose así no sólo en la institución con mayor número de establecimientos y mayor presencia nacional, sino también en el principal empleador del sector.

En cuanto a la distribución de establecimientos del sector salud, entre 11 y 14 departamentos concentran el 80% del total de establecimientos en el ámbito nacional. Mientras en las grandes ciudades prevalecen los hospitales, 35.3% de los hospitales y el 34.9% de los centros de salud se encuentran en Lima, la distribución de puestos de salud es más homogénea entre las regiones del país: sólo el 8.26% se encuentran en Lima.

En términos económicos financieros, el Perú gasta en la atención de salud el 4,7% de su PBI, lo que resulta por debajo del promedio latinoamericano, que está alrededor del 8%, y con un nivel similar a los países del medio oriente y norte de África. Este porcentaje de gasto es insuficiente, tanto para el tamaño de su economía como para las necesidades sanitarias que enfrenta el país. Más preocupante aún resulta que los hogares aporten el 37% de dicho gasto, convirtiéndose en la primera fuente de financiamiento en una sociedad donde el 54% de la población se encuentra en situación de pobreza, lo cual tiene consecuencias de inequidad y precariedad en el financiamiento, que además afectan la eficacia y eficiencia global del sistema22.

Los hogares gastan en la atención de su salud de acuerdo a la disponibilidad de ingreso y presencia de problemas percibidos, antes que en esquemas previsionales de aseguramiento en salud. El 60% del gasto de los hogares se 21 OGE/MINSA. Análisis de Situación de Salud del Perú 2003. Lima, 2004.22 MINSA-OPS/OMS Perú. Cuentas Nacionales en Salud. Perú 1985-2000. Lima, enero 2004.

8


realiza en la compra de medicamentos adquiridos mayoritariamente en forma directa en farmacias y boticas. El 35% va al pago de los servicios de salud y sólo el 5% del gasto se destina a diversas modalidades de aseguramiento en salud23.

Un rubro importante del gasto que merece particular atención es el gasto efectuado en insumos médicos y medicamentos. Este representa casi un tercio del gasto total en salud y el 72% de su valor se realiza en farmacias y boticas ubicadas fuera del prestador, las que continúan siendo el lugar de realización por excelencia del mercado farmacéutico, siendo este tipo de gasto no asociado mayoritariamente a una prescripción médica reciente.

Pese a la gratuidad de algunos programas de salud pública, el acceso al medicamento en el Perú está determinado principalmente por la capacidad de compra de las personas y por la expansión de la oferta de medicamentos, la que llega a convertirse en demanda inducida en Lima Metropolitana y otras ciudades que presentan una gran oferta de cadenas farmacéuticas24.

Entre los años 1995-2000, el costo de la canasta de salud creció en un 65% a diferencia del 39% del nivel general de precios. El principal componente de la canasta son los productos medicinales y farmacéuticos quienes también presentan el mayor crecimiento de precios. La capacidad de regulación del mercado farmacéutico está en transformación. Con medicamentos e insumos médicos con un creciente contenido importado y cada vez más limitada capacidad nacional de producción, la regulación requiere de mayor conocimiento del mercado nacional e internacional que sustente políticas agresivas de compra en el exterior, así como nuevas estrategias de uso y acceso racional al medicamento25.

La Grafica 326, muestra de manera detallada los flujos de los recursos financieros existentes en el sistema de salud, sistema que se caracteriza en el Perú por ser complejo, heterogéneo, segmentado y centralista. En la fila superior se identifica los agentes y fuentes de financiamiento del sistema, los que canalizan los recursos disponibles a los prestadores de servicios de salud (fila inferior) en gran porcentaje directamente. Sólo se intermedian como fondos los referidos a la Seguridad Social, los seguros y autoseguros privados que se muestran en la fila intermedia. Los fondos han pasado del 31%, del total de recursos financieros, en el año 1995 al 39% en el 2000, lo que se ha debido tanto a la mejora en la recaudación de EsSalud, como al surgimiento de las EPS -que llegaron a abarcar el 8% de los fondos en el año 2000- y a los mayores montos recabados por los aseguradores y prepagas privadas27.

Durante los noventas, con la apertura y reactivación de los establecimientos de salud, la demanda por recursos humanos, históricamente concentrada en los hospitales, tuvo un cambio con el incremento de plazas en los servicios del primer nivel de atención, que aumentó en 200% en 1996 y en 314% en1999, fundamentalmente en el MINSA28.

23 Ibidem.24 Ibidem25 Ibídem.26 Ibídem27 Ibídem28 OGE/MINSA Análisis de Situación de Salud del Perú 2003. Lima, 2004

9


Grá

fica

3A

gent

es, f

uent

es y

pre

stad

ores

en

la a

tenc

ión

de S

alud

. Per

ú 20

00

Fuen

te: O

PS

-MIN

SA

Cue

ntas

Nac

iona

les

en S

alud

, Per

ú 19

95-2

000

10


De acuerdo a los Indicadores Básicos de Salud publicados por el MINSA29, al año 2003 laboraban en el sector público (MINSA y ESSALUD) 19,033 médicos, 18,482 enfermeros, 5,768 obstetrices y 2,248 odontólogos. No obstante, se adolece de un problema de distribución, el cual no es homogéneo en los diferentes ámbitos del país, creando una serie de brechas distributivas. Por lo general, los médicos y odontólogos se concentran en las regiones y zonas de mayor desarrollo, mientras que las enfermeras y obstetrices tienen una distribución más equitativa. Así, el 80% del total de médicos se concentra en Lima, Arequipa, La Libertad, Lambayeque, Callao, Piura, Ica, Cusco y Junín.

3.3. Patrones de demanda y gasto en atención de salud de los hogares

De acuerdo a la última encuesta nacional de hogares, correspondiente a los años 2003-2004 (ENAHO 2003-04), del total de la población nacional que declaró la percepción de síntomas de enfermedad durante las últimas cuatro semanas previas a la encuesta, el 14% consideró que no era necesario efectuar consulta, restando el 86% que si la consideró necesario. No obstante sólo un poco más de la mitad (45%) tuvo acceso a la consulta institucional (MINSA, EsSalud, prestador privado), el 9% consultó directamente en farmacia/botica, principalmente con el expendedor de medicamentos y un importante 41% no pudo consultar, básicamente por motivos económicos. (Gráfica 4).

Gráfica 4Patrón de Consulta ante percepción de enfermedad, Perú 2003-4

Colaboración de Luis Cordero Muñoz

Fuente: ENAHO 2003-04

Los principales determinantes del acceso a los servicios de salud son la capacidad adquisitiva de los hogares, expresada a través del ingreso familiar per cápita, la accesibilidad urbana, por cuanto el medio urbano no sólo ofrece mayor acceso físico sino que favorece un entorno cultural que promueve la formación de una demanda por servicios de salud, y la tenencia de un seguro de salud.

29 OGE/MINSA-OPS Situación de Salud del Perú. Indicadores Básicos 2004.Lima, , 2005

11


Existe una brecha bastante alta en el acceso a la consulta institucional debido a la capacidad adquisitiva de las personas. Obsérvese en el Cuadro 1 la distancia entre la población del quintil de ingreso mayor y la del menor, de manera tal que el porcentaje de los menos pobres que acuden a la consulta institucional es 68% mayor a la de los más pobres. Del mismo modo, se aprecia un importante quiebre de acceso entre la condición de vida rural y la urbana, la que puede ser explicada indicando que la consulta al prestador institucional es 26% mayor en el medio urbano respecto del rural. Debe indicarse que dada la definición de consulta no institucional30, donde el uso de la farmacia/botica ocupa el primer lugar, el medio urbano resulta con mayor porcentaje que el rural en este tipo de consulta (Cuadro 1). El hallazgo de estos determinantes es histórico y su confirmación nacional y regional se encuentra a partir del procesamiento de las encuestas nacionales de hogares, cuya existencia data desde el año 1985 con la primera Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV 1985)31.

Cuadro 1Patrón de Consulta según ambito y nivel de ingreso, Perú 2003-4

Colaboración de Luis Cordero Muñoz


3.4. Política sanitaria

Como entidad rectora del sector, el Ministerio de Salud ha propuesto los siguientes Lineamientos Generales de políticas de salud para el periodo 2002-201232:

• Promoción de la salud y prevención de la enfermedad.• Atención integral mediante la extensión y universalización del

aseguramiento en salud.• Política de suministro y uso racional de los medicamentos.• Política de gestión y desarrollo de recursos humanos con respeto y

dignidad.• Creación del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de

Salud.• Impulso de un nuevo modelo de atención integral de salud.

30 Se ha definido como consulta no institucional la efectuada en farmacia/botica, casa de amigo y curandero. La inclusión de farmacia/botica en esta categoría se debe a que la mayor parte de las consultas son dadas por el expendedor de medicamentos.

31 MINSA-OPS/OMS Perú. Tendencias en la utilización de servicios de salud. Perú 1985-2002. Lima, 2003.32 MINSA. Lineamientos de Política Sectorial para el período 2002- 2012 y Principios Fundamentales para el Plan

Estratégico Sectorial del Quinquenio agosto 2001-julio2006. Lima: MINSA; 2002.

12


• Modernización del MINSA y fortalecimiento de su rol de conducción sectorial.

• Financiamiento interno y externo orientado a los sectores más pobres de la sociedad.

• Democratización de la salud.

Además de un marco jurídico básico, el MINSA cuenta con el Seguro Integral de Salud como instrumento de cobertura para la población pobre, el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS) como política de concertación sectorial, y con el Modelo de Atención Integral como una nueva función de producción en desarrollo que incorpora aspectos relacionados a organización de los servicios, protocolos de atención por ciclo de vida y actividades con las familias y comunidades.

Se espera que dichos instrumentos deberán contrarrestar severos problemas referidos a la organización del sector salud, como el insuficiente financiamiento público, la debilidad de la política de recursos humanos, la segmentación de los prestadores de servicios de salud, la insuficiente focalización en la población más vulnerable, la complejidad y debilidad administrativa, y la deficiencia de información adecuada para la toma de decisiones.

Un compromiso que enlaza el sector salud con los sectores productivos, convenido en el Acuerdo Nacional, es el desarrollar el acceso a los servicios y a la seguridad social, lo que implica un reto de convergencia entre el modelo de crecimiento económico en un contexto descentralizado, la adecuación del aparato sanitario y el desarrollo de una cultura de prevención y promoción de la salud. En el desarrollo de esta política de estado, basada fundamentalmente en una amplia concertación con las diversas fuerzas políticas, el SNCDS, en implementación, deberá jugar un rol de articulación de todos los subsistemas del sector con el fin de lograr el cuidado integral de la salud y avanzar hacia el aseguramiento universal en salud basada en una descentralización real de responsabilidades, funciones y capacidades.

3.5. Asegurados por tipo de seguro en salud

Entre los años 1997 y 2003, el país ha transitado hacia una coexistencia entre el aseguramiento social y el aseguramiento público (Cuadro 2). En el año 1997, primaba el seguro social de salud (EsSalud) de corte bismarkiano sustentado en la población dependiente declarada en planilla, acompañado de los seguros destinados a la población adscrita a las fuerzas armadas y policiales y los seguros privados. Ello se daba paralelamente con una gran mayoría de población sin aseguramiento. En el año 2003, el aseguramiento público ya había evolucionado del Seguro Escolar Gratuito al Seguro Integral de Salud (SIS).

El 40% de la población nacional declaraba, en la ENAHO 2003-04, la tenencia de un seguro de salud, con una composición donde resaltaban el SIS con el 20% y EsSalud con el 16% de la población33 (Cuadro 2).

33 Debe tenerse en cuenta la falta de coincidencia entre la población reportada afiliada por EsSalud (26%, Memoria Institucional de EsSalud) y la reportada por la población en la Encuesta Nacional de Hogares. Dado que la primera se encuentra en depuración, se toma la referida por la Encuesta Nacional de Hogares. (ENAHO 2003-4)

13


Cuadro 2Tendencias en la afiliación a seguros de salud, Perú 1985-2004

(estructura porcentual)

Elaborado en base a: OPS/OMS MINSA Tendencias en la utilización de Servicios de Salud, Perú 1985-2000. Cuadro 14. Lima, septiembre 2003

Tesis de grado de Economía. Silva Saravia, Universidad del Pacífico 2004

A pesar que entre los años 1995 y 2000 los fondos de aseguramiento crecieron del 31 a 39%, como ha sido indicado en el acápite 3.2, no se evidencia un incremento importante en el número de asegurados a EsSalud ni en el aseguramiento privado. La tendencia al estancamiento y descenso en la proporción de peruanos afiliados a EsSalud ha puesto en evidencia el agotamiento de un modelo de seguridad social basado en el empleo declarado en planilla en un país donde el patrón de crecimiento económico no descansa en el empleo estable sino en el informal34; a la par de un importante crecimiento en la afiliación de la población al Seguro Integral de Salud. Ambos seguros se han dirigido, predominantemente, a poblaciones distintas. Al interior del país las regiones que tienen cobertura de seguro social (Essalud) mayor al 20% son Lima, Ica, Arequipa, Moquegua, Tacna y Pasco, que son las que cuentan con mayor población trabajadora declarada en planilla. De otro lado, si bien la cobertura del SIS registra filtraciones hacia los no pobres, este se encuentra focalizado en población en condición de pobreza con predominio de niños, adolescentes hasta los 17 años y gestantes, resaltando las coberturas de los departamentos de Apurímac, Huancavelica, Huanuco y Ayacucho con niveles de afiliación de su población pobre superiores al 75%.

No obstante, no basta el criterio de afiliación para considerar la existencia de un seguro; se requiere además la configuración de un fondo sostenible. Los recursos del SIS no están agrupados como un fondo, ni asumen la totalidad del costo de las atenciones incluidas en sus planes, lo que origina que el financiamiento remesado a los prestadores esté centrado en el gasto variable y sea insuficiente.

EsSalud afronta problemas de subsidios cruzados y selección adversa.

EsSalud atiende la carga de la mayor proporción de la población con enfermedades crónicas de alto costo, soportando un fenómeno de selección adversa.

34 En el año 1998 el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo redefine la metodología de estimación del sub empleo. Desde entonces, el sub empleo ha pasado del 37,6 al 42.6%. INEI Perú Compendio Estadístico. Revisión de ediciones del 1999 al 2004.

Sólo el 17% de la PEA esta cubierto por el seguro de EsSalud: 30.7% de asalariados (economía formal e informal) y 7.3 de no asalariados (mayormente agrícola). INEI. Perú Compendio Estadístico 2004 y procesamiento de la ENAHO 2003-2004.

14


Cuadro 3Pacientes atendidos por enfermedades crónicas de alto costo según

institución. Peru 2003(estructura porcentual)

Fuente: Essalud, Memoria 2004

Como se aprecia en el Cuadro 3, EsSalud estima que del 100% de pacientes en diálisis, el 95% se atiende en sus servicios, lo mismo ocurre con el 65% de pacientes en tratamiento de SIDA y con el 100% de transplantados de corazón, hígado y médula ósea. Debido a problemas de costo de acceso y de calidad autopercibida (tiempos de espera para la consulta, colas de espera en internamiento/cirugías, trato inadecuado) en la población afiliada a EsSalud, esta sólo concurre un 70% de las veces a sus establecimientos de salud. El resto se reparte entre otros prestadores, principalmente el MINSA, la consulta directa en farmacia y en prestadores privados (Cuadro 4). Esta segmentación resulta siendo un obstáculo a la eficiencia sectorial porque impide el mayor y mejor aprovechamiento de los recursos y no transparenta el rol del MINSA cuyas tarifas al ser subsidiadas, resultan, a su vez, subsidiando, y de manera creciente, a población ya asegurada.

Cuadro 4Afiliación versus lugar de consulta, Perú 2003-4

(estructura porcentual)


Tesis de grado en Economía. Silva Saravia, Universidad del Pacífico 2004.

15

¿Cuales fueron los orígenes de la atención pública a los enfermos en Perú?

MC35: Aunque los antiguos peruanos tuvieron prácticas médicas y sanitarias notables estas estuvieron muchas veces entrelazadas con la magia y la religión.

Algo parecido ocurrió en la colonia cuando tanta importancia tuvo la religión y donde se crearon hospitales segmentados por razas, profesiones, géneros y clases sociales y un sistema de regulación de la profesión médica llamado el Protomedicato.

Asimismo, los cabildos tomaban medidas sanitarias medioambientales importantes como la regulación del recojo de basura, el control de la calidad de los alimentos y a fines del periodo colonial la construcción de cementerios en los extramuros de las ciudades.

Durante el siglo XIX se crearon juntas de salud cada vez que aparecía una epidemia y se crearon algunos hospitales más. Sin embargo entonces y hasta bien entrado el siglo XX la mayoría de la población peruana atendía sus necesidades de salud con la medicina familiar y tradicional. Uno de los cambios fundamentales en la intervención estatal ocurrió en 1903 cuando se creó la dirección de salubridad pública en el Ministerio de Fomento. Este fue el primer organismo que tuvo un alcance nacional y un apoyo gubernamental. Este organismo fue la base del Ministerio de Salud creado en 1935.

¿Cuales fueron las modas o sucesos que más influyeron en la conformación de la salud pública peruana?

MC: Fueron las epidemias ya que durante el siglo veinte las luchas contra las principales enfermedades infecciosas se presentaban generalmente en forma de epidemias. Contra estas enfermedades se ensayó una perspectiva vertical que consistió en concentrarse en una sola dolencia, promover la aplicación de alguna nueva tecnología y no darle mucha importancia a la participación comunitaria. Con respecto a las enfermedades existió un patrón geográfico y social en el que la costa y la selva estaban azotadas por enfermedades transmitidas por mosquitos, como la fiebre amarilla y la malaria. Mientras que en la sierra reinaba la malaria y la viruela, producto de las miserables condiciones de vida y de la falta de cobertura de vacunación, respectivamente. En la selva además de males como la malaria se sumaba la anquilostomiasis y la lepra. A estos patrones se agregó un nuevo patrón con la urbanización: el crecimiento de las ciudades hizo que las enfermedades diarreicas, en los veranos, y las respiratorias, en los inviernos, fuesen, muy probablemente los grandes males mortales de la población peruana. Recién en la segunda mitad del siglo veinte empieza a verse la alta incidencia de males crónicos y degenerativos como los males cardiacos o los producidos por la sociedad y la política como los accidentes y la violencia, que son graves problemas de salud.

Raíces del sistema sanitario peruano

35 Marcos Cueto es profesor principal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Estudió en la Universidad Católica, obtuvo un doctorado en la Universidad de Columbia de Nueva York y un postdoctorado en MIT. Ha sido profesor visitante en la Universidad de Nueva York e investigador del Wilson Center. Es autor de varios artículos y libros como El Regreso de las Epidemias: Salud y Sociedad en el Perú del Siglo XX (Lima, 1997) y El Valor de la Salud: Historia de la Organización Panamericana de la Salud (Washington 2004) y recientemente publicó el editorial de abril del Boletín de la Organización Mundial de Salud referido al tema de atención primaria de salud.

Marcos Cueto

Entrevista a Marcos Cueto Fernandini

16

¿Cuándo se inicia la atención médica en Perú;? ¿en qué condiciones entra a competir con otros prestadores “tradicionales” (como herbolarios), que ejercían su misma función?

MC: Efectivamente hay una competencia que en parte no ha desaparecido hasta el día de hoy. Ello ocurrió por razones culturales pero también por razones sociales, de acceso y por motivos económicos. La medicina no oficial era, y es, casi siempre más barata y accesible para los pobres. Por el contrario la medicina de corte occidental, si bien nunca monopolizó el cuidado de la salud, logró paulatinamente que algunos eventos importantes como el parto o la muerte contaran cada vez mas con la participación de médicos.

¿Cuál es su experiencia cuando ha expuesto sus hallazgos a los grupos de poder?

MC: Generalmente hay un interés en la historia de la medicina pero no en las lecciones de esta historia. Es decir, se ve a la historia como algo decorativo, bueno para una celebración, mas no como una herramienta para transformar el presente. Es necesario apoyar los estudios y las publicaciones en historia de la salud para comprender mejor los retos actuales de la salud pública.

Entrevista a Virginia Baffigo de Pinillos

¿Qué función cumplió la política sanitaria en el siglo XX y que retos distintos enfrenta hoy?

VB36 La política sanitaria en el Perú ha sido influenciada grandemente por las corrientes de pensamiento y las propuestas de acción emanadas inicialmente de organizaciones internacionales especializadas en temas de salud y recientemente en temas económicos.

En esa línea considero que hay dos momentos destacados: la Conferencia de Alma Ata en 1978 con su clásico paradigma “Salud para Todos en el año 2000” y las organizaciones de Breton Woods que impulsan en los 90 el famoso ajuste estructural que se relaciona con la reforma del Estado en general y del sector salud en particular. Mientras que la primera contribuyó a dar preeminencia a los servicios de atención primaria en el Ministerio de Salud, la segunda remeció también los cimientos de la seguridad social hasta entonces pública creando un mercado de servicios privados de salud y pensiones.

En todo caso, el siglo XX concluyó con una Ley General de Salud que hace un claro deslinde entre la irrenunciable responsabilidad del Estado en la provisión de servicios de salud publica y su intervención en la provisión de servicios de atención medica con arreglo a principios de equidad.

Si bien, se puede entender este enunciado como una política pro pobre, otros podrían interpretarla, como lo hacen los gremios de profesionales de la salud, como un retroceso en la realización del derecho a la salud de todos los peruanos sin excepción.

36 Virginia Baffigo es medica-cirujana con post grado en pediatría por la UNMSM. Egresada de la Maestría de Gerencia Social de la Pontificia Universidad Católica del Perú. Ha sido Directora General del Instituto Especializado en Salud del Niño 1991-1997, Presidenta Ejecutiva del Instituto Peruano de Seguridad Social agosto 1997-junio 1998.Actualmente es Coordinadora Nacional del Proyecto “Fortalecimiento de la Prevención y Control del VIH SIDA y la Tuberculosis en el Perú” financiado por el Fondo Mundial y administrado por CARE Perú.

�irginia �affigo

17

El gran reto de hoy es promover salud tanto de las personas como del ambiente, revirtiendo la tremenda desproporción en los recursos asignados a acciones recuperativas, con relación a los aspectos preventivo-promocionales, enfatizando en los planes estratégicos sectoriales este tema y ofreciendo como correlato un mayor financiamiento.

¿Cómo se va conformando el sistema sanitario peruano? ¿Es posible hablar de un sistema? ¿Tenemos tradición de sistema sanitario o siempre existió tanta segmentación?

VB: El sistema sanitario peruano tiene sus orígenes en la conquista, los reyes católicos, Isabel La Católica y Fernando de Aragón; y Carlos V, buscaron fomentar la asistencia social en la naciente colonia mediante la fundación de hospitales donde se curara a los pobres y se ejerciera la caridad cristiana.

En 1549 se funda el Hospital de Santa Ana, hoy Hospital Arzobispo Loayza, siempre bajo el criterio de beneficencia. Sin embargo es tres siglos después, en 1825 que se organiza la primera Junta de Beneficencia. Con el paso del tiempo los hospitales administrados por la Dirección General de Beneficencia Publica pasarían a ser parte del joven Ministerio de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social, creado en 1935.

En paralelo se iba gestando una doctrina en previsión social. Es notable que en la constitución política de 1822 ya se mencionara que “los socorros públicos son una deuda sagrada de la sociedad” y que en la de 1919 se incorporara el fomento por parte del Estado de las instituciones de previsión y seguridad social.

En 1933 se crea la Caja Nacional del Seguro Social Obrero y en 1948 la correspondiente a los empleados, fusionándose ambos en 1973 en el Seguro Social del Perú. Con el progresivo incremento de la cobertura del Seguro Social, este ha incorporado alrededor del 25% de la población general, correspondiente a la población económicamente activa y con trabajo dependiente.

La fragmentación existente ha tratado de ser amortiguada a través de la promulgación de la Ley No 27813 que crea el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Mediante dicha ley se establece el Consejo Nacional de Salud y sus órganos descentralizados teniendo por finalidad, entre otras, coordinar el proceso de aplicación de la política nacional de salud. Este proceso es incipiente y aun no ofrece resultados tangibles.

El sistema sanitario peruano presenta problemas de cobertura para con los más pobres. ¿Cuales considera son las raíces de este problema?

VB: Desde mi punto de vista, la raíz está en el modelo de desarrollo del Perú. Un modelo profundamente inequitativo en el que el financiamiento de los servicios sociales en general, y el de salud en particular, se considera gasto y no inversión. De allí que se asigne escasos recursos y que estos se distribuyan de manera igualmente inequitativa evitando que la mayor asignación se oriente a los segmentos de población que más lo necesitan.

En el Perú, como indica el estudio respectivo, el 4.4% del PBI se orienta a salud, cifra muy por debajo del gasto de otros países de la región que con similar nivel de PBI destinan 7 u 8%. El déficit permanente de financiamiento

18

público debe ser llenado por dinero de bolsillo de todos los peruanos, sobre todo de los más pobres.

Se puede tener idea del desbalance existente cuando analizamos la distribución del gasto total en salud en nuestro país. EL MINSA participa con 28% del total del gasto debiendo cubrir, de manera irregular y precaria, a casi 70% de la población peruana, en tanto que la Seguridad Social en Salud aporta 25% al gasto siendo la población bajo su responsabilidad también 25%. El intento de extender coberturas mediante el Seguro Integral de Salud se ha debilitado precisamente por falta de recursos.

No es de extrañar que ante tanta inequidad y falencia de recursos sea difícil revertir factores asociados a la sub-cobertura de servicios: barreras culturales entre prestadores y usuarios de servicios de salud e inaccesibilidad geográfica, entre otros.

El rol social del médico antes y hoy. ¿A cuáles situaciones estaban expuesto antes y a cuáles ahora?

VB: La medicina se consideró desde siempre como una profesión liberal en la que el ejercicio hospitalario era la fuente de conocimiento, experiencia y prestigio y el ejercicio privado el generador de ingresos económicos. Con el advenimiento de los diferentes regimenes provisionales, tanto sociales como privados, así como con la masificación de la formación médica se fue reduciendo la practica privada, quedando prácticamente limitadas las opciones laborales al trabajo dependiente ya sea al servicio del sistema público de salud o de las empresas prestadoras o aseguradoras privadas. Esto ha generado demandas permanentes en pos de incrementos salariales y otras reivindicaciones gremiales y sociales siendo habitual la organización de paros y huelgas médicas.

Por otro lado, la relación médico-paciente ha pasado a convertirse en una relación proveedor-usuario (o consumidor) de servicios, lo cual enfatiza el aspecto de ejercicio de derechos ciudadanos que antes se soslayaba y que en muchos casos genera fricciones.

De allí que Mala Praxis, que era un término irreconocible en el lenguaje médico hasta hace unas décadas, se haya convertido en el eje de las demandas por resarcimiento económico y se haya puesto hoy en la agenda política para el ejercicio de la medicina en el Perú.

19


4.1 Afiliaciones por tipo de seguro

Los asegurados regulares están conformados por las personas que laboran en relación de dependencia y sus derechohabientes (cónyuge, hijos menores de 18 años e hijos mayores incapacitados para el trabajo). Adicionalmente, vienen incluyéndose, previa compra del titular de planes adicionales, a otros dependientes del afiliado titular como son los hijos mayores de 18 años, los padres y los suegros. El Seguro Potestativo (en el gráfico en eje secundario) cubre a las personas que no reúnen las condiciones para afiliarse como asegurados regulares.

El SCTR da cobertura a las enfermedades profesionales y accidentes laborales de los trabajadores que realizan actividades de alto riesgo, según lo definido en las Normas Técnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, D.S. 003-98-SA.

Gráfica 5 Evolución de la afiliación en el Sistema de EPS

Fuente: Reportes Mensuales de Afiliados, Aportes y Prestaciones de las EP

La afiliación en el Sistema de EPS presenta tres etapas (Gráfica 5):

a) El desarrollo inicial de la afiliación, que se caracteriza por un súbito crecimiento en la misma durante los dos primeros años, 1999 y 2000. Esta etapa da inicio al sistema.

b) De baja tasa de crecimiento de la afiliación, con tasas anuales del 5%. Como respuesta a la alta siniestralidad desde el año 2001 se produce la introducción paulatina de instrumentos de gestión acompañada de un proceso de reestructuración empresarial que permite disminuir la siniestralidad.

c) El repunte del crecimiento de la afiliación. En los años 2003 y 2004 las tasas de crecimiento en la afiliación han sido del 18% y 11% respectivamente, y debido al crecimiento de asegurados regulares y del SCTR, mientras que se observa la disminución de los asegurados potestativos.

4Población beneficiaria del Sistema de EPS

20


37 Planes dirigidos a cubrir a padres, suegros e hijos mayores de 18 años de edad sin discapacidad

Cuadro 5Evolución de la afiliación en el Sistema EPS 1999-2004

Fuente: Reportes Mensual de Afiliados, Aportes y Prestaciones de las EPS

Actualmente no es posible precisar con exactitud el número de afiliados regulares que además poseen el SCTR, existiendo un total estimado de alrededor de 395,077 afiliados a diciembre del 2004, en el sistema.

Cuadro 6Afiliaciones por tipo de seguro y ajuste estimado por duplicidad.

EPS 2004

Elaborado por la intendencia de Regulación y Desarrollo

La concentración geográfica es urbana, y mayoritariamente en Lima, registrándose paulatinamente en los últimos años el crecimiento de los afiliados y establecimientos prestadores del Sistema de EPS en todas las ciudades de los departamentos del país con excepción de Huancavelica, Apurímac, Amazonas, y Madre de Dios.

4.2 Perfil demográfico de la demanda

La SEPS cuenta con bases de datos de las características demográficas de sus asegurados desde el año 2002, en que se consolidó el Sistema de Información dirigido al manejo de este tipo de datos.

Considerando al total de afiliados regulares, potestativos, derechohabientes y a los beneficiarios de Planes adicionales37, el perfil demográfico de los asegurados en el Sistema de EPS no ha experimentado grandes variaciones entre los años 2002 y 2004. Por el contrario, tal como se aprecia en la Gráfica 6 la estructura poblacional muestra, en términos generales, semejanzas en distribución por grupos de edad y sexo.

21


Gráfica 6Pirámide poblacional del total de asegurados* al Sistema de EPS

2002

Fuente: Aplicativos afiliaciones, aportes y empleadoras, OSI/SEPS* Asegurados regulares y potestativos, incluyendo los beneficiarios de Planes adicionales (Padres, Suegros, Hijos mayores de 18 años)

Al iniciar el año 2002, la cifra de afiliaciones vigentes fue 337,063, de las cuales 225,645 correspondieron a asegurados regulares titulares, sus derechohabientes y beneficiarios de planes adicionales, y 5,008, a asegurados potestativos. La mayor concentración poblacional de los asegurados en el sistema para ese periodo estuvo entre los 25 a los 50 años de edad, es decir, dentro de la población económicamente activa, con un muy discreto predominio femenino casi en todos los peldaños de estos grupos de edad (51%).

Al término de 2004, se contaba con 464,611 afiliaciones, 269,465 correspondientes a asegurados regulares y 9,662, a potestativos. Al igual que dos años atrás, la mayor concentración poblacional de los asegurados ha estado entre los 25 a los 50 años de edad, incrementándose discretamente el predominio femenino (52%).

Las pocas diferencias entre estos periodos están dadas por el incremento porcentual de los asegurados menores de 5 años (1%) y de 30 a 34 años (0.6%) a expensas de la caída en otros grupos de edad, en gran medida en función a la dinámica demográfica de envejecimiento y nuevos nacimientos.

Otros grupos de edad importantes por su concentración de asegurados son el grupo de niños y el de los primeros años de la adolescencia. Sin duda ello condiciona el tipo de problemas de salud que pueden generar demanda de atención por parte de los asegurados.

Por otro lado, tomando en cuenta solamente a los afiliados regulares y sus derechohabientes legales38 y a los afiliados potestativos, la estructura demográfica tiene diferencias respecto a lo anteriormente apreciado, lo que modifica ostensiblemente la forma de la pirámide poblacional; así mismo, se aprecian cambios más marcados entre los dos periodos analizados, como se ve en la Gráfica 7.38 Son derechohabientes el cónyuge o el concubino a que se refiere el Artículo 326 del Código Civil, así como los hijos

menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo.

22


Gráfica 7Pirámide poblacional de asegurados titulares y derechohabientes

legales* del Sistema de EPS 2002 – 2004

Fuente: Aplicativos afiliaciones, aportes y empleadoras, OSI/SEPS* Asegurados regulares y potestativos

Al iniciar el año 2002, este tipo de asegurados sumaron 143,577. La mayor concentración poblacional estuvo, también entre los 25 a los 50 años de edad, pero, a diferencia de las pirámides anteriores, el grupo de 20 a 25 años no representa una proporción importante de asegurados, y los mayores de 65 años se reducen hasta casi desaparecer. Otra diferencia es que en este tipo de asegurados, para el período analizado, el predominio fue masculino (56%).

Al término de 2004, se contaba con 249,264 asegurados regulares, derechohabientes legales y potestativos. En primer lugar, se aprecia una importante reducción en la proporción de beneficiarios adicionales, que caen en alrededor de 50%. Esta disminución puede estar en función de un mejor manejo de la oferta de planes, limitando la inclusión de otros beneficiarios mediante un manejo diferenciado de primas; parte de la reducción puede ser debida también a una minimización de errores de registro y administración de los datos de edad, que durante los dos años transcurridos han permitido contar con una base de mejor calidad.

Así mismo, para el 2004 hay una mayor importancia proporcional de los asegurados menores de edad, en especial de los menores de 5 años, y se aprecia nuevamente un marcado predominio femenino.

23

En cumplimiento de sus funciones de supervisión, la SEPS monitorea la calidad de los servicios. Siendo la calidad percibida por los usuarios una de sus dimensiones, se efectuaron una serie de estudios, siendo el último realizado en los primeros meses de enero-febrero del 200439.

El Universo a investigar estuvo constituido por los afiliados usuarios de los servicios del Sistema de EPS. El método de estudio fue el de aplicar una encuesta a una muestra seleccionada, en Lima Metropolitana, Arequipa, Trujillo y Cajamarca de los afiliados del Sistema de EPS que fueron a solicitar atención de salud en clínicas vinculadas al Sistema. Se realizó un muestreo aleatorio y bietápico, considerando en la distribución muestral un nivel de confianza del 95%.

Para la recolección de la información se utilizó el método de entrevista directa a la persona seleccionada. El trabajo de campo se desarrolló entre el 26 de Enero y el 6 de Febrero del 2004.

Areas de mayor satisfacción

Teniendo en cuenta que la oportunidad de la atención es una de las dimensiones de la calidad, esta se midió, entre otros, por el tiempo de demora para ser atendido, luego de que el asegurado es admitido al establecimiento de salud. El resultado se encuentra ubicado en un estándar óptimo para cualquier sistema de salud ya que el 91% de los usuarios, como se puede observar en la Gráfica I, manifestaron haber sido atendidos dentro de la hora de su llegada al establecimiento de salud.

Gráfica ITiempo de demora en ser atendidos luego de la admisión

Sistema EPS 2004

Fuente: Encuesta de Satisfacción de usuarios del Sistema de EPS

Los resultados comparativos sobre la calificación que merece la atención médica recibida considerada por los usuarios del Sistema de EPS, son entre

La opinión de los afiliados

Encuesta de Satisfacción de usuarios del Sistema de EPS

39 Estudio “Medición de la Expectativa y Percepción de los Usuarios del Sistema de EPS a Nivel Nacional”. Contrato Nº 037-2003/SEPS_OAF con el INSTITUTO CUÁNTO SA

24

excelente y buena en más del 90% de los encuestados (Gráfica II), siendo este resultado uno de los más altos obtenidos en el país con respecto a un servicio médico.

Gráfica IICalificación de la atención médica en el Sistema EPS 2004


En la comparación de los servicios recibidos dentro del Sistema de EPS con los que recibieron en EsSalud, más del 90% consideró que los servicios recibidos en los EPS fueron mejores. (Grafica III).

Gráfica IIISi considera que los Servicios de las EPS son mejor, igual o peor

que los Servicios de ESSALUD - 2004


Áreas de menor satisfacción

Destacan dos áreas de menor satisfacción. La primera vinculada al copago y a las exclusiones, indica (Gráfica IV) que sólo el 51.4% se encuentra de acuerdo con los copagos y exclusiones (atenciones no comprendidas en el plan), mientras que un 48.6% manifiesta su desacuerdo.

25

Gráfica I�Usuarios que están de acuerdo o no con el copago y pago por

exclusiones en el Sistema de EPS - 2004


La segunda área, y posiblemente vinculada a la anterior, se muestra ante la respuesta a la pregunta ¿por cuál proveedor de seguro de salud optaría en la siguiente elección?. El 82.8% de los encuestados afiliados del Sistema EPS, titular o derechohabiente, contestó que continuaría en el Sistema, mientras que un 13.7% opinó que elegiría una compañía de seguros y un 1.2% volvería a EsSalud (Gráfica V). Esta información alerta respecto a una posible pérdida del 15% de los afiliados, si el sistema no desarrolla mecanismos de fidelización. Debe tenerse en cuenta que el Sistema de EPS se propuso la meta de superar el 90% en la declaración de mantenerse en el sistema, la cual todavía no se lográ.

Gráfica �Elección futura de un Plan de Salud en el Sistema de EPS 2004


13.7

64.556.0

- 3.3 4.0 1.2

25.3

5.410.3

21.230.0

70.1

82.8

2.010.0

-

10.020.0

30.040.0

50.060.0

70.080.0

90.0

2000 2001 2002 2004Cia. Seguros EPS Essalud NS/No

26

Conclusiones

• Son evidentes los altos estándares en la calidad percibida de la atención de salud logrados en el Sistema de EPS, y medidas a través de la percepción de usuarios en los tiempos de espera y satisfacción de atención, entre otros.

• No obstante, la fidelización del cliente de EPS constituye una tarea pendiente del Sistema para poder neutralizar la potencial pérdida de clientes que muestra la encuesta de satisfacción del usuario, la que puede estar asociada a copagos y exclusión de servicios. Sin embargo, es necesario remarcar que las exclusiones en los planes ofertados por las EPS son mucho menores que las de los planes de compañías de seguros.

27


5.1 Entidades Prestadoras de Salud

Al iniciar la operación del Sistema de Entidades Prestadoras de Salud se constituyeron cuatro EPS (año 1999), cada una con un capital de aproximadamente un millón de nuevos soles, capital estipulado como mínimo para constituir una EPS, excepto en el caso de Novasalud EPS que inició acciones con un capital suscrito y pagado de 13 millones de nuevos soles (Cuadro 7).

Cuadro 7Accionistas y Capital por Entidades Prestadoras de Salud

1999 - 2004

Fuente: Registro de Entidades Prestadoras de Salud y Estados Financieros de EPS

Hasta el año 2001 se incrementó el capital social de las EPS, posteriormente se mantuvo esta magnitud sin mayor variación hasta el 31 diciembre 2004, excepto por la fusión-absorción de Novasalud por Pacíficosalud que produjo el trasvase de capital hacia esta empresa, incrementando en 50% el capital de Pacíficosalud. Este hecho no afectó el total de capital social que moviliza el Sistema de EPS que es de 78 millones de soles, en promedio, desde el año 2002.

El comportamiento del accionariado de cada EPS no muestra mayor movimiento, excepto en el caso de Novasalud que inició con una distribución de acciones equitativa entre la Corporación Backus & Johnston y Wiese Aetna, quien fue cediendo acciones a la primera, de forma que al cierre del ejercicio 2003 Corporación Backus era dueña de casi el 100% de las acciones de Novasalud, la misma que luego se transformó en Corporación Novasalud SA y que al momento de la fusión, pasó a ser accionista del Pacíficosalud EPS con algo más del 56% de las acciones.

Oferta del Sistema de Entidades Prestadoras de Salud 5

28


5.2 Prestadores vinculados

5.2.1 Tipos de prestadores afiliados al sistema

A diciembre del 2004 se hallaban registrados a nivel nacional 596 establecimientos privados, denominados “establecimientos vinculados” que brindaban los planes de salud que oferta el Sistema de EPS a nivel nacional40. De estos, el 24% brindaba servicios de hospitalización mediante clínicas, hospitales e institutos; y el 76% ofertaba servicios ambulatorios a través de: consultorios y policlínicos médicos (31%), consultorios, centros y policlínicos odontológicos (26%), servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico (13%) y servicios de atención médica a domicilio, atención de emergencia, traslado de pacientes, atenciones preventivo promocionales, entre otros (6%).

Esta composición es heterogénea. En Lima sólo el 18% de los establecimientos brindaban servicios hospitalarios, mientras que en el resto del país lo hacía el 34% de establecimientos registrados en el Sistema. Igualmente varía la composición de los servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico: en Lima el 17% eran de este tipo, mientras que en el resto del país sólo el 7%. En los otros casos la variación es poco significativa.

5.2.2 Según ámbito geográfico

Del total de establecimientos, 365 (61%) estaban ubicados en las provincias de Lima y Callao, y 231 (39%) en las otras provincias del país. Entre estos últimos la distribución es poco homogénea, el 11% (65 establecimientos) se encontraban en Arequipa y el 3% en el Cuzco; ambos se constituyen en centros de referencia de pacientes en el sur de país. En Arequipa sólo el 10% de establecimientos brindaba servicios hospitalarios, mientras que el 65% correspondían a consultorios y policlínicos médicos. En el Cuzco, el 17% de los establecimientos ofrecía servicios hospitalarios y el 83% de los establecimientos brindaban servicios ambulatorios, siendo el 33% consultorios y policlínicos médicos y el 39% centros y policlínicos odontológicos (Gráfica 8).

En el norte los departamentos con mayor concentración de establecimientos de salud que brindaban servicios a los asegurados en el Sistema de EPS eran: Piura, con el 5% de los establecimientos del país, de los cuales un poco más de un tercio ofrecía servicios de hospitalización y La Libertad con 3.5% de establecimientos. Llama la atención la concentración de establecimientos en el norte del país que brindan servicios de hospitalización, en contraposición de la distribución del sur de país e incluso la de Lima Metropolitana.

A la fecha las EPS no tienen contrato de prestación de servicios de salud con establecimientos ni recursos humanos en los departamentos de Amazonas, Apurímac, Huancavelica y Madre de Dios, básicamente por que no se cuenta con afiliados en estos departamentos.

40 Estos establecimientos son registrados y supervisados por la SEPS.

29


Gráfica 8Servicios de salud de las empresas y entidades vinculadas a

planes de EPS según tipo. 2004

Fuente: Registro de Empresas y Entidades �inculadas - SEPS

5.2.3 Recursos humanos según ámbito

La distribución de los recursos humanos por departamentos (Gráfica 9) es similar a la de los establecimientos de salud, Lima concentra el 67% de los recursos humanos que laboran en las empresas y entidades vinculadas a los planes de salud del Sistema EPS, Arequipa tiene el 5.3%, Piura el 3.0%, La Libertad el 2.4%, Lambayeque el 2.3%. Sólo el Callao, que concentra el 4.5% de estos recursos, y Ancash, con el 2.4%, tienen cierta discrepancia con la distribución de establecimientos: el primero por tener una participación de recursos humanos algo mayor a la de establecimientos y el segundo por ser menor.

A nivel de tipo de recursos humanos existe una fuerte presencia de los profesionales médicos que representan el 64% de todos los profesionales de la salud que laboran en las empresas y entidades vinculadas a los planes de salud del Sistema EPS. Es importante destacar que el Callao es el ámbito donde se presenta la mayor concentración de médicos (82%), seguida de los departamentos de Ica (81%), Ayacucho (78%) y San Martín (78%). Sólo cinco

30


departamentos se encuentran ubicados por debajo del promedio nacional (64.2%) de concentración de médicos: Puno (62%), Cajamarca (48%), Ucayali (49%), Moquegua que no cuenta con médicos sino con otros profesionales de la salud y Lima, que concentra el 61.4% de médicos y 38.6% otros profesionales de la salud, como: enfermeras, obstetrices y odontólogos. Esto último, se explica por la diversificación de servicios que oferta, incluidos los de alta complejidad, tales como servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico y la menor concentración de servicios de hospitalización que se da en Lima Metropolitana.

Gráfica 9Distribución de recursos humanos del sistema de EPS por

ámbito geográfico

Fuente: Registro de Empresas y Entidades �inculadas - SEPS

5.3 Mecanismos de pago

A diferencia del sector público, donde el cambio en mecanismos de pago presenta muchas veces trabas institucionales mayores, en el sector privado, la adopción de nuevas modalidades de pago de las EPS para con sus prestadores ha tenido un proceso más dinámico, producto de las condiciones reales.

3

31


El concepto de “capitación” se ha expandido en el sistema privado de salud, bajo el concepto de Paciente Mes o Beneficio Compartido; en realidad se trata de una variante de la capitación por el cual se establece un monto fijo por paciente atendido en un periodo, usualmente referido a un mes calendario. Esta forma de capitación ha probado ser una útil herramienta en el control de costos de diagnósticos y tratamientos, así como para diluir el riesgo entre financiadores y proveedores respectivamente.

El siguiente mecanismo de pago en ser implementado progresivamente es el de Paquete Quirúrgico que funciona como un caso de “cirugía resuelta”, siendo utilizado en parto y cesárea, y otras cirugías de alta frecuencia para enfrentar la apendicitis, hernias abdominales, colecistitis, daños oftalmológicos, entre otros.

En el Cuadro 8 se efectúa un intento de sistematización de la experiencia del Sistema de EPS con los tres mecanismos. Como se observa existen claras diferencias entre ellos. En el caso de Paciente Mes, se favorecen los asegurados regulares y potestativos porque este mecanismo es predominantemente de cobertura Ambulatoria, mientras que los asegurados al SCTR utilizan coberturas predominantemente hospitalarias y de emergencia para resolver los accidentes de costos impredecibles. Los costos impredecibles y de amplio rango no permiten establecer un costo fijo por caso o por diagnóstico.

Cuadro 8Efectos y asociaciones de los mecanismos de pago en el Sistema

de EPS

* Días entre recepción de la factura y liquidación** Incluye auditoría

Elaborado por la intendencia de Regulación y Desarrollo con la colaboración de Doris Jhusey

32


Los mecanismos de pago tienen estructura de costo diferenciado; mientras que el Pago por Servicio estimula la utilización de procedimientos y medicamentos, los otros dos mecanismos de pago estimulan la racionalidad del gasto. El resultado es que la Farmacia en Paciente Mes sigue siendo importante pero de menor costo por consulta, y los Procedimientos disminuyen para dar mayor representación a los Honorarios Médicos. En el caso de Paquete Quirúrgico, la utilización de la sala de operaciones, habitación, equipos, servicios de enfermería y otros relacionados, llamados en el cuadro “Servicios Clínicos”, constituye un componente importante del costo, junto a los Honorarios Médicos por la especialización en el procedimiento a efectuar.

Es entendible que los costos fijos en el Paciente Mes y en el Paquete Quirúrgico resulten en menor costo medio por caso, toda vez que el manejo del riesgo queda repartido entre prestador y financiador: el prestador busca la eficacia y eficiencia del tratamiento, de ahí el uso cada vez mayor de Protocolos de Atención, y el financiador busca disminuir las prestaciones innecesarias. Asimismo, la ganancia de los prestadores se encuentra en una mayor cobertura (producción), por tanto, es entendible que estos mecanismos se apliquen en Lima, lugar de mayor afiliación41.

Las causas de demanda están directamente relacionadas con el Mecanismo de Pago. El Paciente Mes, por ser ambulatorio y contratado para daños de salud tiene el mismo perfil epidemiológico que este tipo de atención. El Pago por Servicio permanece para las atenciones de demanda voluntaria no nosológicas como los chequeos médicos, o para aquellas que se comportan como tal (atenciones dentales). Las infecciones respiratorias en este mecanismo de pago se explican por el perfil epidemiológico de las atenciones ambulatorias en el resto del país.

La carga administrativa para los prestadores es mayor en Paciente Mes, tanto porque deben vigilar más los costos a través de mejores sistemas de análisis de información, como aplicar auditorias más exhaustivas. La carga administrativa es obligatoria en la conformación cuidadosa de expedientes que justifican el gasto acumulado dentro del mes por cada paciente y que deberán ser remitidos al financiador en un plazo oportuno. En el financiador, la carga administrativa para Paciente Mes y Paquete Quirúrgico disminuye porque se reduce la vigilancia en el control de los costos por caso.

5.4 Indicadores de desempeño

La mayor parte de los afiliados en el Sistema de EPS ha recibido por lo menos una atención ambulatoria durante el año 2004. En efecto, la Tasa de atención en consulta externa, para el sistema alcanza un valor de 817 atendidos por cada 1,000 asegurados, con un predominio en Rímac Internacional, lo que pone en evidencia una gran extensión de uso de los servicios (Cuadro 9).

Es importante considerar que las EPS brindan un servicio de chequeo médico anual, exento de copagos, lo que condiciona que los asegurados hagan uso de este beneficio, elevando en parte la extensión de uso. Excluyendo las atenciones de este tipo, la tasa de atención para el Sistema se reduce a 754 atendidos por cada 1,000 asegurados.

41 Superior al 80%

33


Cuadro 9Indicadores de Desempeño en el Sistema de EPS 2004

Fuente: Reportes Mensual de Afiliados, Aportes y Prestaciones de las EPS. �ase de datos de prestaciones remitidas por las EPS

* Para atenciones del Seguro Regular y Potestativo.

La concentración del servicio o intensidad de uso en consulta externa llega a 5 atenciones por atendido, un poco elevada para los estándares internacionales recomendados por la OMS de 4 atenciones por atendido, discretamente menor en Rímac Internacional. Es importante resaltar el hallazgo porque puede ser un indicador trazador de una demanda innecesariamente elevada, sea por tendencia a la sobre utilización de los servicios por parte de los asegurados, o por inducción al consumo, generada por los proveedores. Por otro lado, es de esperar que las prestaciones de carácter preventivo (como las diseñadas para el control de las enfermedades crónicas), generen una menor necesidad de atención, lo cual debiera traducirse en menor intensidad en el uso de los servicios.

La tasa de hospitalización no muestra mayores diferencias entre EPS, alcanzando para el sistema la cifra de 116 egresos hospitalarios por cada 1,000 asegurados, un poco por encima del tope ideal de 100 por 1,000. La razón de hospitalizaciones respecto a las atenciones ambulatorias es también semejante entre EPS, con 2.4 egresos hospitalarios por cada 100 atenciones ambulatorias para el Sistema, valor bastante aceptable.

Un indicador que dista mucho de ser el mejor es la tasa de cesáreas, 64 por cada 100 partos, con un rango de 62 a 66 para Rímac Internacional y Pacíficosalud, respectivamente. Ambas EPS reportan tasas muy por encima de las recomendaciones de la OPS (15 por cada 100 partos).

Según las cuentas de salud latinoamericanas y las cuentas nacionales de salud para el Perú, los medicamentos representan por término medio el 35% del gasto sanitario familiar en la Región42 y en Perú el 28.7% del gasto en salud. De ello, el 69% corresponde a compras directas en farmacia43 . De otro lado, en el subsector privado el mayor porcentaje del gasto total en salud corresponde a medicamentos, lo que se refleja en la estructura de ingresos en las clínicas líderes, cuyo principal rubro proviene de la venta de medicinas. En el sistema de EPS se ratifica este comportamiento; así, una mirada a lo que ha

42 CE134/12 (Esp.) 24 mayo 2004. OPS - 134.a SESIÓN DEL COMITÉ EJECUTIVO43 MINSA-OPS. Cuentas Nacionales en Salud Perú 1995-2000. Lima, enero 2004

34


pasado durante el 2004, permite apreciar que el mayor porcentaje de los gastos realizados, 41.7%, corresponde al rubro de farmacia. Por ello, será importante estudiar medidas que lleven a reducir el gasto de los medicamentos, como el empleo de un petitorio farmacológico y la expansión del uso de genéricos de probada calidad, y la revisión de los márgenes de ganancia, modificando la estructura de costos actual.

La estancia hospitalaria promedio en el Sistema es de 3 días, con similar medida para ambas EPS. Este es un indicador con un valor bastante bueno que refleja el esfuerzo que han realizado proveedores y financiadores para racionalizar el uso de este tipo de servicio, que es el más costoso.

Finalmente, es interesante apreciar la mejora en la prontitud del trabajo administrativo para rembolsar el financiamiento por la prestación en ambas instituciones. Considerando el lapso entre la llegada de la factura a la EPS y la liquidación de la misma, el promedio para el sistema es de 22 días, sin diferencias significativas entre EPS, lo que ha llevado a una disminución del volumen de facturas pendientes de liquidación. Habrá que seguir trabajando para que también se acorten los otros lapsos implicados en el proceso que va desde la prestación de salud hasta la realización del pago al proveedor.

35


6.1. Grupos de causas diagnósticas por tipo de afiliación

Durante el año 2004 se realizaron 1’387,958 prestaciones de salud a asegurados de todas las modalidades de afiliación, con enorme predominio de las prestaciones a afiliados regulares, tal como se puede apreciar en la Gráfica 10.

Gráfica 10Prestaciones de salud en el Sistema de EPS

según tipo de afiliación, 2004

Fuente: �ase de datos de prestaciones reportada por las EPS

Para el caso de las prestaciones a afiliados regulares, los diez primeros grupos de causas diagnósticas agrupan más del 65% de todas las prestaciones realizadas, con el grupo de infecciones respiratorias agudas (16%) en primer lugar, muy por encima del resto de causas (Cuadro 10).

Cuadro 10Principales grupos de causas de demanda en afiliados regulares,

Sistema de EPS 2004

* Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6.67 de OPS


Prestaciones 6

36


De este modo, las enfermedades respiratorias agudas mantienen el primer lugar que históricamente ocupan y ratifican su importancia, al igual como sucede entre los atendidos en ESSALUD y en el MINSA. Si vemos el detalle dentro de este grupo, encontramos que rinofaringitis aguda (resfriado común) ocupa el primer lugar y por sí sola constituye el 4% de toda la demanda; la faringitis aguda no especificada es otra de las IRAs más frecuentes; un grupo de otras infecciones agudas de sitios múltiples de las vías respiratorias superiores y la amigdalitis aguda aportan también dentro de este rubro.

Las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo se ubican en el segundo lugar y están compuestas primordialmente por el lumbago no especificado, la osteoporosis no especificada sin fractura patológica, la contractura muscular, la cervicalgia, el lumbago con ciática, los esguinces y torceduras del tobillo y los dolores articulares sin especificación.

Las enfermedades de los órganos genitales femeninos ocupan, como grupo de causas, el tercer lugar y con ellas se acumula el 30% del total de la demanda. Incluyen como las más importantes a estados menopáusicos y climatéricos femeninos, vaginitis aguda, enfermedad inflamatoria del cuello uterino y enfermedad inflamatoria pélvica no especificada.

Dentro de los hallazgos anormales y afecciones mal definidas, cuarto grupo de principales causas de demanda entre afiliados regulares, están síntomas y signos generales, fiebre, cefalea, dolor abdominal no especificado, náusea y vómito.

La lista de las diez primeras se completa con enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores, que tiene al asma como la principal causa específica; enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo, con el acné en sitio privilegiado; enfermedades de otras partes del aparato digestivo, compuesta en gran medida por patología quirúrgica abdominal (hernias, apendicitis etc.); enfermedad hipertensiva; trastornos del ojo y sus anexos y afecciones dentales y periodontales.

El perfil de la demanda de los asegurados potestativos es parecido al de los regulares, excepto por que las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores y la enfermedad hipertensiva se ubican en el segundo y tercer lugar. Por lo demás, las diez primeras causas son las mismas.

Esto no ocurre en el caso de los afiliados al SCTR. En efecto, si observamos el Cuadro 11 podemos apreciar, en primer lugar, una mayor concentración en las causas de demanda de manera que las diez primeras congregan a más del 80% de todas las prestaciones.

37


Cuadro 11Principales grupos de causas de demanda en afiliados al SCTR,

Sistema de EPS 2004

* Lista de 71 Grupos de causa, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPSFuente: �ase de datos de prestaciones reportada por las EPS

En segundo lugar, existe un gran predominio de las denominadas “causas externas”, básicamente traumatismos de miembros superiores e inferiores –que en conjunto reúnen al 44% de toda la demanda– y de otras partes del cuerpo, enfermedades osteomusculares y del tejido conectivo, quemaduras, corrosiones, efectos de cuerpo extraño e, inclusive, secuelas de causas externas. Evidentemente, la naturaleza de estos problemas de salud está determinada por el tipo de trabajo desempeñado por los asegurados. Cabe resaltar que la preponderancia de accidentes laborales sobre las enfermedades ocupacionales puede estar influenciada por las dificultades para establecer con claridad la asociación etiológica entre una enfermedad y el trabajo realizado, lo cual es mucho más simple de establecer en el caso de los accidentes. Así mismo, sigue pendiente la definición normativa de la lista de enfermedades ocupacionales, con lo cual se podría mejorar la información sobre estos problemas de salud.

6.2. Grupos de causas diagnósticas por tipo de prestación

Durante el año 2004, la mayor parte de las prestaciones a los asegurados regulares y potestativos fueron ambulatorias (1’158,119), alcanzando para el sistema un 84,8% del total, sin diferencia significativa entre EPS, tal como se puede apreciar en la Gráfica 11.

Grupos de causas de demanda* %Nº % acumulado1 Traumatismos de los miembros superiores 5,989 27.16 27.162 Traumatismos de los miembros inferiores 3,719 16.87 44.033 Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 2,319 10.52 54.554 Traumatismos de la cabeza y cuello 1,618 7.34 61.895 Traumatismos diversos y en partes no especificadas 1,178 5.34 67.236 Quemaduras y corrosiones 984 4.46 71.707 Traumatismos de tronco y pelvis 899 4.08 75.778 Efectos de cuerpo extraño en orificio natural 645 2.93 78.709 Trastornos del ojo y sus anexos 558 2.53 81.23

10 Secuelas de causas externas 358 1.62 82.85

38


Gráfica 11Prestaciones de salud en el Sistema de EPS según tipo de

prestación, 2004


El segundo lugar es para las prestaciones de Emergencia (93,479), con un rango de 6,2% en Pacíficosalud a 8,1% en Rímac Internacional, para un promedio de sistema de 6,9%. También en prestaciones domiciliarias hay diferencias entre EPS, aunque estas son menores, promediando 5,7%. Por último, en el caso de las prestaciones hospitalarias no existen diferencias entre EPS y el promedio del sistema es de 2.4% del total de las prestaciones.

El perfil de causas de demanda ambulatoria en el Sistema es semejante al descrito cuando nos referimos a la demanda para los asegurados regulares, en función a su mayor peso porcentual. Así, las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades osteomusculares y del tejido conjuntivo y las enfermedades de los órganos genitales femeninos ocupan los primeros lugares, tal como puede observarse en el cuadro 12 básicamente, con los mismos diagnósticos específicos comentados en el subtítulo 6.1.

Cuadro 12Principales grupos de causas de demanda ambulatoria,

Sistema de EPS 2004

* Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPS** Prestaciones a afiliado regulares y potestativosFuente: �ase de datos de prestaciones reportada por las EPS

39


En el caso de las prestaciones domiciliarias ocurre algo parecido, excepto por el hecho de que las enfermedades infecciosas intestinales ocupan el segundo lugar, siempre muy por debajo de las infecciones respiratorias agudas.

Sin embargo, las prestaciones hospitalarias y las de emergencia responden a otro tipo de demanda, como se puede ver en el Cuadro 13. Así, el parto es la más importante causa de demanda de servicios hospitalarios, seguida de las enfermedades del aparato digestivo, las que incluyen en los primeros lugares a la apendicitis aguda, al cálculo de la vesícula biliar con otra colecistitis, a la hernia inguinal y la colecistitis crónica. Los otros grupos de causas son comunes a las prestaciones ambulatorias; dentro de las enfermedades de las vías respiratorias superiores encontramos principalmente a desviación del tabique nasal, amigdalitis crónica y absceso en la nariz.

Cuadro 13Principales grupos de causas de demanda por tipo de prestación,

Sistema de EPS 2004


Las prestaciones de emergencia corresponden, en gran medida, a hallazgos clínicos y de laboratorio anormales y afecciones mal definidas44.

Los traumatismos de miembros superiores e inferiores son otras importantes causas de demanda de servicios de emergencia, así como las enfermedades respiratorias inferiores crónicas, los traumatismos de cabeza y cuello, las enfermedades infecciosas intestinales, las infecciones respiratorias agudas y las enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo.

6.3. Grupos de causas diagnósticas por edad y sexo

Los adultos (18 a 64 años de edad) concentraron el mayor porcentaje de prestaciones en el sistema, 64%, lo cual está en función de su mayor cantidad; luego viene el grupo de preescolares (0 a 4 años), con 15%, los menores de edad entre 5 y 17 años con 13% y los adultos mayores (65 años a más) con 8%. A nivel de EPS, la única diferencia es una pequeña preponderancia de las prestaciones a preescolares en Pacíficosalud, mientras que en Rímac, esta leve preponderancia se da en el grupo de adultos (Gráfica 12).

44 Básicamente signos o síntomas que no llegan a definirse adecuadamente en la emergencia y que probablemente ameritan estudios posteriores en servicios ambulatorios o de hospitalización hasta precisar un diagnóstico

40


Gráfica 12Prestaciones de salud en el Sistema de EPS según grupos de

edad, 2004


El sexo femenino fue más demandante de servicios: 58% versus 42%, tal como está descrito en reportes anteriores del sistema y en estudios de demanda de servicios públicos y privados. A nivel de EPS, Rímac Internacional tuvo, nuevamente, la diferencia más estrecha, 57% versus 43%, y Pacíficosalud, la más amplia, 60% versus 40% (Gráfica 13).

Gráfica 13Pirámide de prestaciones en el Sistema de EPS 2004


El análisis por grupos de edad refuerza la evidencia de la importancia relativa (porcentual) de las Infecciones respiratorias agudas como causas de demanda de atención; disminuye paulatinamente conforme aumenta la edad de los asegurados atendidos, pasando de un 35% de toda la demanda en los niños preescolares a 4% en los adultos mayores (Cuadro 14).

41


Así mismo, a medida que aumenta la edad de los pacientes se dispersan mucho más las primeras causas de demanda; así, para los preescolares las dos principales concentran casi al 47%, para el resto de menores de edad las dos primeras congregan al 35% y en el caso de los adultos las dos primeras agrupan al 22%, aumentando la concentración nuevamente para los adultos mayores, en los que las dos más importantes causas reúnen al 36% de todas las prestaciones.

Cuadro 14Principales grupos de causas de demanda por edades,

Sistema de EPS 2004


El perfil de demanda por edades muestra que en los preescolares, las enfermedades respiratorias agudas, las enfermedades respiratorias inferiores crónicas y las infecciones intestinales son preponderantes; en el resto de menores de edad, las enfermedades respiratorias inferiores crónicas, como el asma, tienen un peso importante; mientras que en los adultos mayores, la enfermedad hipertensiva y las enfermedades osteomusculares y del tejido conjuntivo son las más importantes. Los adultos muestran mayor distribución de causas de demanda.

Las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades osteomusculares y del tejido conjuntivo y las enfermedades de los órganos genitales femeninos ocupan los primeros lugares en ambas EPS. Los signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas tienen también importancia porcentual.

Según sexo, las IRAs son importantes en ambos grupos pero con predominio masculino; existe una obvia distribución desigual de las enfermedades del sistema genital y de las de causa obstétrica, y existe un discreto predominio de la enfermedad hipertensiva, de las enfermedades infecciosas intestinales y de las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores en los varones y de las enfermedades endocrinas y metabólicas y de las del aparato urinario en las mujeres, tal como se puede observar en el Cuadro 15.

42


Cuadro 15Principales grupos de causas de demanda según sexo,

Sistema de EPS 2004

* Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPS


6.4. Estructura del gasto

Durante el período analizado y, en términos generales, el mayor porcentaje de los gastos realizados correspondió al rubro de farmacia. Sin embargo, existen características particulares en la estructura del gasto para cada tipo de prestación específica, tal como se muestra en el Cuadro 16.

Cuadro 16Estructura de los gastos presentados por las Entidades Vinculadas

a las EPS (en porcentaje) 2004

* Prestaciones a afiliado regulares y potestativos** Compras diversas relacionadas con la atención médicaFuente: �ase de datos de prestaciones reportada por las EPS

Para el caso de las prestaciones ambulatorias, el gasto en farmacia está entre 41% a 44%, muy por encima del gasto en honorarios y el destinado a pagar los procedimientos médicos y quirúrgicos, que representan entre un 21% a un

43


25% del gasto total. Con un menor peso porcentual, los gastos en exámenes auxiliares fluctúan entre 8% a 10%.

En lo que respecta a las prestaciones domiciliarias, el gasto en honorarios tiene un gran peso, equivalente al de farmacia, con una lógica disminución de la importancia de los gastos en procedimientos y en exámenes auxiliares. Para las prestaciones de emergencia se verifica una distribución más homogénea, con crecimiento marcado de los gastos en exámenes auxiliares. Por último, en lo referente a las prestaciones hospitalarias crece el peso proporcional de los procedimientos médicos y quirúrgicos, y adquiere preeminencia el gasto en hotelería.

A fin de tener una aproximación al gasto promedio por prestaciones de salud, se han seleccionado dos grupos de causas diagnósticas típicas para prestaciones ambulatorias y hospitalarias, las enfermedades infecciosas intestinales y los problemas quirúrgicos abdominales (apendicitis aguda, hernias inguinales etc.), respectivamente. Los hallazgos se muestran en el Cuadro 17.

Lo primero que debe resaltarse es la gran dispersión de valores que existe: para todos los casos la desviación estándar es similar o superior a las medias aritméticas calculadas. Debido a ello, además de la media, hemos consignado otro promedio, la mediana, que expresa el monto por debajo del cual se encuentra el 50% de todas las liquidaciones, no se ve afectado por los datos extremos y, por lo tanto, es un mejor indicador de resumen en estos casos. Así, tomando el valor de este indicador como medida promedio se observa que el monto liquidado medio por una prestación ambulatoria típica está entre 85 a 92 nuevos soles, mientras que para el caso de un prestación hospitalaria típica, el promedio de monto liquidado se encuentra entre 3,990 a 4,250 nuevos soles.

Cuadro 17Promedios y medidas de dispersión (en nuevos soles) de los

montos liquidados por prestaciones debidas a causas de demanda seleccionadas, 2004

* Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPS** Prestaciones a afiliado regulares y potestativos


45

Esquemáticamente, la atención médica en general, brindada a cualquier persona, de cualquier país, requiere para llevarse a cabo de un Financiador y un Prestador. Los Financiadores suelen ser en nuestro país:

1. El Gobierno Central, Regional o Local, con los fondos provenientes de los impuestos.

2. La Seguridad Social Obligatoria, con fondos formados por contribuciones variables compartidas entre los Empleadores, los trabajadores dependientes, los cesantes y jubilados al que también contribuyen obligatoriamente en otros países, o voluntariamente en el nuestro, los trabajadores independientes.

3. Los Seguros Privados Voluntarios, al que puede suscribirse el que desee, siempre que reúna los requisitos pre-establecidos por el asegurador.

4. Los Fondos de Autoseguros de empresas, generalmente de las grandes, públicas o privadas, fondos que son administrados por ellos mismos o por terceros, y están constituidos por aportes de la empresa y de los trabajadores.

5. Los Pre-Pagos, llamados así en nuestro medio, a los programas de financiación de la atención médica asumida por los mismos prestadores que brindan el servicio.

6. La misma persona enferma, con fondos de su propio peculio (gasto de bolsillo).

7. Y, lo que suele ser más frecuente, con fondos mixtos entre las alternativas anteriores.

A su vez, los Prestadores suelen ser Hospitales, Clínicas, Centros Médicos y médicos independientes, los cuales pueden ser públicos o privados. Públicos, si pertenecen a cualquiera de los dos primeros financiadores señalados y a las grandes empresas públicas financiadas bajo la modalidad 4; y Privados, si son parte de los financiadores descritos bajo el 3, 5 y 6 o al 4 si el prestador pertenece a alguna empresa privada auto asegurada.

Nuestro Sistema EPS viene a ser una variante financiadora del 7 (Fondos Mixtos), en la que participa de características de la Seguridad Social Obligatoria (2), de los Seguros Privados Voluntarios (3) y de la misma persona enferma (6), dando acceso a cualquier tipo de Prestador, público o privado, más este que aquel, siempre que previamente el prestador haya sido ofertado por la EPS financiadora. Debido a esta naturaleza mixta, tanto financiadora como prestadora, es que el Sistema EPS actual, a nuestro entender, presenta fortalezas, en comparación con los otros sistemas financiadores existentes. Sus debilidades, en cambio, provienen de pertenecer a la Seguridad Social Obligatoria, bajo el manejo público.

Su Fortaleza proviene de su participación del fondo financiador de la Seguridad Social Obligatoria, por la obligatoriedad y solidaridad que esta ofrece. Fortaleza es también la administración eficiente y apolítica de las EPS, como rige en los Seguros Privados. Fortaleza es la naturaleza monetaria de los

La Opinión del Prestador

45 El Dr. Eduardo Salas es médico especializado en cardiología y medicina ocupacional. Fundador, promotor y gestor de la Clínica Ricardo Palma. Past Presidente Ejecutivo (1975 - 2004) y actual Consultor y Apoderado General de la Clínica Ricardo Palma.

Eduardo Salas Rodríguez45

Clínica Ricardo Palma

Eduardo Salas

46

copagos del enfermo, en sustitución de los no monetarios que suelen imperar en el sector prestador público y que consiste en los tiempos dilatados para recibir la atención solicitada o en el maltrato y la atención impersonal que frecuentemente acusan. También es fortaleza la multiplicidad de opciones prestadoras, sobre todo privadas, que se ofrecen en las EPS.

Ventaja adicional específica de nuestro Sistema EPS, es la naturaleza de su Superintendencia, dotada, aunque débil e imprecisamente, de facultades de supervisión integrales en los ámbitos financiero, económicos, técnicos y aún en aspectos operativos de las EPS; en temas profesionales y técnicos de los prestadores; y en la defensoría y arbitraje de los usuarios, amén de regir las relaciones entre EPS, prestadores y usuarios. En contraste, todos los otros sistemas financiadores, o no tienen supervisión alguna o la tienen sólo de manera parcial e incipiente.

Pero son debilidades del Sistema EPS, feliz y esperanzadoramente corregibles, su diseño imperfecto, resultado de decisiones más ideológicas que técnicas y de la ingerencia política e inacción legislativa correctiva de que adolece, propias de la Seguridad Social Obligatoria: su complementariedad imprecisa, inoperante e insuficiente, en vez de ser adecuada y suficiente, y mejor aún, en vez de ser alternativa dentro de la Seguridad Social Obligatoria.

Otra debilidad es no extender su supervisión a todos los demás sistemas financiadores y prestadores, dotándolos de la solvencia, el tecnicismo, el profesionalismo y las garantías que los acredite ante el público usuario como serios y confiables, como corresponde a una verdadera supervisión independiente de la salud pública y privada.

También es debilidad, por la misma dependencia política, no facilitar el acceso a su sistema de cualquier número de trabajadores dentro de una empresa que deseen incorporarse; o por no promoverse a nivel de los autoseguros estatales, la incorporación obligatoria de todos ellos al Sistema EPS.

Finalmente, otra de sus debilidades políticas es no lograr la extensión masiva de la Seguridad Social Obligatoria al sector de trabajadores informales, que son mayoría en nuestro país, que sufren los avatares de las enfermedades sin protección alguna, y que seguramente se incorporarían en gran número si sólo se aliviara el costo de su incorporación al desgravar los aportes suprimiéndoles el IGV, y al considerar este aporte como gasto deducible para los fines del impuesto a la renta.

En resumen, el Sistema EPS presenta un cúmulo de fortalezas frente a los otros sistemas financiadores y algunas debilidades, todas éstas corregibles, propias de su diseño imperfecto y de su dependencia política. Es entonces, a nuestro parecer, el Sistema EPS la mejor opción disponible de financiación de la salud para los usuarios y para los prestadores. Por eso, constituye el mayor componente del ingreso en nuestra Clínica y probablemente sea el que proporciona el mayor ingreso en todas las Clínicas y Centros Médicos organizados del país.

Si el Sistema EPS, a nuestro juicio, es la mejor alternativa de financiación de la atención médica para los usuarios y para las prestadoras, ¿qué puede y debe hacerse para promoverlo?

47

Coyunturalmente, a nivel legislativo, propiciar las correcciones en su diseño, señaladas en párrafos anteriores, que describen sus debilidades, y además, dotarla de la independencia técnica que requiere. Estructuralmente, promover gradual pero sistemáticamente, las condiciones favorables para incrementar el exiguo número de asegurados privados existentes en nuestro país.

¿Cuáles son esas condiciones y cómo lograrlo?Promover en campaña nacional la valorización de la salud, como el bien más preciado que posee el ser humano –antes que la educación, el trabajo o la diversión– pues sin ella no se puede disponer de las otras. Y promover la Previsión en salud señalando las virtudes del Aseguramiento y de la Prevención en salud, como los mejores medios para conservarla. Si la población, en general, sobretodo en los niveles socio económicos altos, verdaderamente apreciara la salud y hubiera desarrollado una adecuada cultura de previsión y aseguramiento –como en países más avanzados– otro sería el gasto nacional en Salud, no 4.5% del PBI, sino quizás 6, 7 u 8%, como acontece en algunos países vecinos. Mientras no se culturice en Salud a la población –que es un proceso arduo, costoso y muy lento– la única esperanza para levantar el nivel de aseguramiento privado o público, es de “arriba abajo”, por voluntad política y acción legislativa, como fueron los casos acertados de Chile y Colombia.

¿A quién compete esta promoción de la Salud?A múltiples entidades concertadas: a MINSA y ESSALUD, que se verían descongestionadas y económicamente aliviadas; a las EPS, que incrementarían sus afiliados; a las compañias de seguros, que intervendrían en coberturas de salud especializadas; a los laboratorios farmaceuticos, que aumentarían sus ventas; a la Asociación de Clinicas, que tendría asociadas con mejor economía; y al Colegio Médico, que vería mejoría laboral en mayor número de colegiados.

Todos estos actores estarían contribuyendo con esa campaña para llevar a cabo su objetivo esencial, que es mejorar la salud de todas las personas en general, y la de los asegurados en particular.

Clínica Ricardo Palma, Ingresos Totales 2004 (S/.)

48

49


7.1 Ingresos y gastos en prestaciones

En el Cuadro 18 se aprecia la evolución del Estado de Pérdidas y Ganancias de las EPS durante el periodo 2000 al 2004.

Al 31 de diciembre de 2004, el Sistema registró un margen bruto de S/. 56.4 millones de nuevos soles, monto 112% mayor que el obtenido el año anterior, y que fue generado a partir del incremento del número de asegurados (11%), que trajo consigo mayores aportes (10%), y por la estabilidad alcanzada en la siniestralidad. El año 2004 es el primer año en que se muestra resultados netos positivos en todo el Sistema, a diferencia de los años anteriores, cuyos resultados negativos se debieron principalmente a la situación de pérdida que registró una de las EPS. Los resultados obtenidos en el año 2004 revelan el éxito alcanzado en la ejecución de políticas de racionalización de los gastos administrativos y técnicos, así como el incremento en la captación de aportes.

Se anota que el análisis se realiza en el contexto del proceso de fusión por absorción de Novasalud por Pacíficosalud, que culminó el 31 de julio del 2004.

Cuadro 18Estado de ganancias y pérdidas del Sistema de EPS

(en miles de nuevos soles)

Fuente: Estados Financieros de las Entidades Prestadoras de Salud

Nota: Cifras corregidas por inflación

El análisis de la participación en el mercado de cada una de las EPS se miden en relación al número de asegurados, aportes y gastos en prestaciones de salud que registra cada una de ellas. A continuación se presenta una análisis de dichos rubros:

Evolución económico – financiera del Sistema 7

50


Ingresos por Aportes

Los aportes son los montos que pagan las entidades empleadoras (EE) y/o los trabajadores a las EPS, por los planes de salud que contratan. Este monto incluye, en el caso de los asegurados regulares, el crédito contra las aportaciones a ESSALUD. Las cifras que se presentan en el Cuadro 19 corresponden a los montos de aportes anuales captados por las EPS según tipo de afiliaciones (asegurados).

La captación de aportes tiene un comportamiento determinado básicamente por la afiliación, sin embargo el impacto de la honda expansiva de los dos primeros años repercutió en los aportes hasta el año 2001 en el que se reajustaron productos, costos y tarifas. En los años sucesivos si bien los aportes se incrementaron debido a la ampliación de la afiliación, la tasa no fue similar, debido a un alza mesurada de los aportes por afiliado (precios de planes de salud), la que en algunos casos fue negativo (2003 y 2004).

Cuadro 19Evolución de la captación de aportes en el SIstema de EPS

Miles de Nuevos Soles Corrientes

Fuente: Reporte Mensual de Afiliados, Aportes y Prestaciones de las EPS(1) Información desde mayo, en que Santa Cruz EPS inició la captación de aportes, hasta diciembre de 1999, en que las cuatro EPS captaron aportes(2) La información de Rímac Internacional incluye la de Santa Cruz EPS

Gasto en Prestaciones de Salud

Como producto de las medidas de administración de riesgo que aplicaron las EPS desde el año 2001, como racionalización del gasto, diversificación de mecanismos de pago a proveedores de servicios de salud, y otras orientadas a compartir el riesgo con los proveedores de servicios, se ha tenido un menor incremento en el gasto en prestaciones que el que se observa en la captación de aportes, lo que ha dado como producto una menor siniestralidad y la

51


consolidación económica financiera de las EPS, la misma que se aprecia en el Cuadro 20.

Cuadro 20Evolución del gasto en prestaciones de salud en el Sistema de

EPS Miles de Nuevos Soles Corrientes

Fuente: Reporte Mensual de Afiliados, Aportes y Prestaciones de las EPS(1) Información desde mayo, en que Santa Cruz EPS inició la captación de aportes, hasta diciembre de 1999, en que las cuatro EPS captaron aportes

(2) La información de Rímac Internacional incluye la de Santa Cruz EPS

7.2 Liquidez

Se analiza a partir de los indicadores presentados en el Cuadro 21.

Durante los últimos tres años, en el Sistema de EPS se observa una tendencia creciente en su capital de trabajo, así tenemos que al cierre del ejercicio 2004, dicho indicador se duplicó (de S/. 11.60 a S/. 20.35 millones), como resultado del proceso de fusión por absorción de Novasalud EPS por Pacíficosalud EPS. El capital de trabajo hasta el año 2001 fue negativo, año en que inicia su tendencia creciente.

El indicador de liquidez corriente del Sistema presenta una tendencia al alzar en el período analizado, ubicándose en 1.49 veces al cierre del ejercicio 2004 (1.13 en el 2003), nivel superior al estándar establecido (> 1). Por otro lado, la liquidez efectiva del Sistema registró variabilidad en sus resultados en el período 2000-2004, estableciéndose en este último año, en 0.39 veces, mostrando por primera vez un nivel cercano al estándar esperado (>0.4).

52


Cuadro 21Indicadores de liquidez del Sistema de EPS


7.3 Rentabilidad y Gestión

Sus indicadores son mostrados en el Cuadro 22. En relación a los indicadores de rentabilidad, observamos que el comportamiento del margen neto, es muy variable en el período evaluado. Hasta el año 2003 era negativo, tornándose positivo por primera vez en el año 2004 (2% de los ingresos por aportes).

La rentabilidad sobre el activo total presentó también un comportamiento muy variable, llegando a ubicarse en 10% a fines del año 2004, registrando un nivel positivo, a diferencia de los resultados negativos observados en los años anteriores.

La rentabilidad neta sobre el patrimonio alcanzó la mayor tasa (11%) en el año 2004, en comparación a los niveles registrados durante todo el período analizado, lo que demuestra la buena gestión que han venido desarrollando las EPS al obtener rentabilidad en su negocio.

Por otro lado, el comportamiento de los gastos técnicos y administrativos como proporción de los ingresos por aportes, ha registrado una tendencia descendente en el período analizado, ubicándose a un nivel de 17% a fines del año 2004, frente al 25% obtenido en el año 2000, esto demuestra el esfuerzo de las EPS por reducir sus gastos generales a un nivel que les permita mantener la empresa operativa, lo cual es concordante con el resultado neto positivo obtenido en el 2004.

Con respecto a la siniestralidad del Sistema, se observa que muestra un comportamiento descendente en el período analizado, pasando de una tasa de 99% (año 2000) a 82% (en el año 2004), este último resultado debido al significativo descenso observado en la tasa de Pacíficosalud, la cual disminuyó en 11 puntos porcentuales (de 91% a 80% para el período 2003-2004). Este indicador se explica por la disminución de los gastos en prestaciones de los afiliados regulares (de 86% a 84%) y por el incremento de los ingresos, debido al aumento del número de asegurados (de 80,917 a 253,817). En el caso de Rímac Internacional, la tasa presenta una tendencia estable disminuyendo sólo en un punto porcentual (de 86% a 85% para el período 2003-2004).

53


Cuadro 22Indicadores de rentabilidad y gestión del Sistema de EPS


7.4 Solvencia

El Sistema de EPS muestra un aumento de su capital social de 65% en el período 2000-2004, alcanzando la suma de S/. 83.7 millones de nuevos soles, aunque debido a las pérdidas acumuladas y el ajuste patrimonial resultante de la última fusión en el Sistema, el patrimonio neto sólo alcanza un nivel de S/ 29.1 millones al cierre del ejercicio 2004, cifra inferior en 17% a la registrada el año anterior (S/.35.3 millones de nuevos soles), pero muy superior al resultado negativo obtenido en el año 2000 (S/.-1.8 millones de nuevos soles).

Los indicadores de solvencia, los cuales están íntimamente relacionados con el nivel de apalancamiento respecto de su activo total y patrimonio, se muestran en el Cuadro 23. Es necesario indicar que el mayor crecimiento relativo de los requerimientos patrimoniales en el período analizado, produjo una disminución del endeudamiento total y patrimonial del sistema en el período 2000 al 2004. Así tenemos que el indicador de endeudamiento total pasó de 1.02 a 0.68 veces y el de endeudamiento patrimonial, de registrar un nivel negativo de –39.00 veces ha venido disminuyendo hasta alcanzar un nivel de 2.17 veces.

Las cifras analizadas permiten concluir que las EPS, luego de registrar pérdidas acumuladas en los primeros años y descontando el efecto del ajuste patrimonial resultante de la fusión ya concretada, han logrado alcanzar su punto de equilibrio, obteniendo resultados positivos y fortaleciéndose patrimonialmente durante el año 2004. De este modo, en cumplimiento de la norma de requerimiento patrimonial, a partir del segundo semestre de 2004 las EPS vienen constituyendo en forma trimestral su margen de solvencia con la nueva metodología establecida, representando el patrimonio efectivo del sistema 1.4 veces el margen de solvencia a diciembre del 2004.

Cuadro 23Indicadores de solvencia del Sistema de EPS


54


En el Cuadro 24 se presenta el Balance General del sistema EPS en el período analizado.

Cuadro 24Balance General del Sistema EPS

2000-2004(Miles de nuevos soles)


55


El mejor medio para evaluar la labor del Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS (CECONAR) es el análisis de la demanda específica de casos registrados. Esta tarea se aborda desde cuatro puntos de vista: volumen de casos tramitados (aspecto cuantitativo), tipo de procesos utilizados (aspecto adjetivo), materia de las controversias (aspecto sustantivo o de contenido), y, costo de estos procedimientos (impacto económico).

8.1 Volumen de casos tramitados

El Centro ha tramitado hasta el momento más de un millar de expedientes de reclamos sobre diversos temas de salud, a través de procedimientos de orientación de reclamos, conciliación y arbitraje. Se resalta el aumento progresivo y significativo en el número de expedientes tramitados año a año (Cuadro 25 y Gráfica 14).

Cuadro 25Evolución Histórica del Volumen de Procesos en el CECONAR

SEPS 2000 - 2004

Fuente: Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS

Es necesario indicar que la alta tasa de crecimiento observada en el año 2004 está fuertemente influida por la demanda de solicitudes referidas al SCTR y en alguna medida al SOAT brindados por compañías de seguros privados, aunque el SOAT no es un servicio ofertado por el Sistema de EPS, el CECONAR, por su prestigio, se ha constituido en un centro de consulta y arbitraje general en salud. Del mismo modo ocurre con el SCTR, los procesos que plantean los seguros privados o sus asegurados, constituyen cerca del 95% de la carga del SCTR procesados por el CECONAR.

Gráfica 14Crecimiento de la demanda de procesos en el CECONAR – SEPS

2000- 2004


8Protección al asegurado afiliado al sistema

56


Como se puede apreciar, este crecimiento constante de casos en el Centro pareció haberse conducido en términos relativamente moderados del año 2002 al 2003, mostrando una tasa de crecimiento mucho mayor en el año 2004, de forma tal que en dicho año se registraron más del triple de procesos (586 expedientes) respecto al 2003 (183 expedientes), tendencia de crecimiento que se mantiene igual de intensa para el año 2005, conforme se puede apreciar en la proyección de la Gráfica 15. Este crecimiento no evidencia una grave falla del Sistema de EPS, por cuanto se manejan aún altos grados de satisfacción en el servicio del mismo, sino una paulatina canalización de reclamos que de forma natural se suelen dar en la prestación de estos servicios y que hasta el momento, no venían siendo atendidos.

Gráfica 15Proyección de crecimiento de procesos para el 2005


Tal es el caso de las controversias relacionadas con el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR), que evidencia algunas fallas normativas que vienen generando confusión y conflictos entre los usuarios, ante lo cual el Centro ha trabajado un proyecto de modificación normativa que se encuentra en la actualidad en discusión en la Comisión Multisectorial designada por la R.M. Nº 015-2004-SA.

De cualquier forma ante esta situación, se ha hecho urgente que el Centro adopte una serie de acciones destinadas a generar ciertos cambios que permitan brindar una óptima atención de los reclamos que se ventilan ante su fuero. Debe tenerse en cuenta, asimismo, que es muy probable que la demanda pueda incrementarse aún más conforme se vaya difundiendo la labor que realiza en la solución de controversias en nuevos campos, como es el del SOAT, por ejemplo.

8.2 Procedimientos utilizados para solucionar las controversias

En cuanto al tipo de mecanismos utilizados para solucionar las controversias, se puede apreciar en la Gráfica 16 que los procedimientos de naturaleza conciliatoria son los más recurrentes, registrándose un incremento mayor en el último año (2004). Esta tendencia hacia los mecanismos conciliatorios permite enfrentar de forma más eficiente la mayor demanda de procesos del Centro, toda vez que estos tienen un menor impacto económico y en tiempo, lo cual se refleja también, evidentemente, en el grado de satisfacción de las partes.

57


Aun así, se mantiene un importante porcentaje de casos de arbitraje de naturaleza más confrontacional que los de conciliación y con una mayor duración promedio respecto de los demás métodos utilizados por el Centro.

Gráfica 16Procedimiento utilizado


8.3 Materia o contenido de los procesos

El análisis de las materias o contenido de los procesos evidencia en qué áreas o problemas específicos se viene brindando principalmente el aporte del Centro en la solución de controversias, destacándose por lo tanto al mismo tiempo los rubros en los que se genera un mayor impacto. Cabe destacar la labor del Centro en el tema del SCTR, donde la imprecisión normativa a que se hizo referencia anteriormente, ha podido ser suplida y ordenada a través de los criterios resultantes de los procesos del Centro, sin que finalmente se produzca una situación de caos que pudiese poner en riesgo la existencia misma de este Régimen.

En lo que se refiere a las principales materias de los procesos tramitados por el Centro, pueden establecerse en la Gráfica 17 dos grandes grupos generales: las relacionadas con el campo de atención de salud y aquéllas que se refieren al rubro de derechos económicos derivados de una condición de invalidez de salud en el marco de las normas del SCTR. Conforme se puede apreciar se mantiene el crecimiento de ambos grupos, registrándose sin embargo una marcada mayor velocidad de crecimiento en las controversias del SCTR.

Gráfica 17Procesos según tipo de seguro CECONAR – SEPS


58


En esta misma línea, resulta asimismo interesante, examinar la distribución porcentual en detalle de los casos relacionados con la prestación de servicios de salud del Plan Regular de Salud, cuyos dos rubros principales nos refieren a temas de acceso económico al servicio (accesibilidad económica) y de prestación misma del servicio (atención médica). Dicha distribución como grupos principales de materias controvertidas se puede apreciar en ambos años (2003 y 2004) en la Gráfica 18.

Gráfica 18Procesos atendidos según causa de la controversia

CECONAR – SEPS 2004


Conviene, por otro lado, detallar que las controversias por cobertura económica de las atenciones de salud referidas en el acápite anterior, se refieren usualmente a temas como: falta de acuerdo sobre la interpretación de los planes de salud, mala información suministrada sobre estos planes, desacuerdo sobre dolencias calificadas como pre-existencias no cubiertas, condiciones de la atención del plan en latencia, continuidad de los planes regulares y potestativos en capa compleja, tratamientos prolongados de medicinas, entre otros.

Del mismo modo, en lo que se refiere a las controversias sobre la atención en salud debe especificarse que sólo el 0.04% de los afiliados a los planes regulares y potestativos, es decir 4 de 10,000 afiliados, presentaron controversias durante el año 2004, porcentaje mayor al ocurrido en el año 2003 (0.03%). Los contenidos más usuales están vinculados con temas como: maltrato en la atención, falta de información o explicación de la atención brindada, monitoreo insuficiente por parte del personal médico o auxiliar, demora excesiva en el diagnóstico que trae consecuencias negativas para el paciente, descontento con el tratamiento médico indicado, negativa a entregar la historia clínica del paciente y mala práctica médica. Cabe asimismo resaltar que la mayoría de los conflictos sobre este último tema son generados por una mala relación médico paciente y no tanto por un tema de negligencia médica grave en sí, lo que no implica que no exista responsabilidad en los prestadores.

59


8.4. Costos de los procesos de solución de controversias del Centro

Finalmente, es necesario destacar en este diagnóstico que los costos de los procedimientos de solución de controversias administrados por el Centro, gracias a un adecuado manejo normativo y administrativo del Centro, no tienen realmente un impacto importante en la economía de los usuarios de Centro, de forma tal que no corren el riesgo de constituirse en barrera para el acceso a la solución de los conflictos asignados al Centro, hecho que se puede apreciar en la Gráfica 19 donde se muestra el porcentaje de distribución de procesos según sus costos.

Gráfica 19Costo promedio de los procesos CECONAR - SEPS


61


9.1 Calidad en Salud: un desafío

Paulina Giusti Hundskopf46

En las últimas décadas el proceso de atención de la salud ha experimentado grandes desafíos: la demanda creciente, el avance de la tecnología, el incremento de los costos de atención, la aparición de nuevas modalidades de financiamiento y la competencia han significado un reto para los proveedores de servicios de salud, tanto públicos como privados. Los proveedores de salud privados, presionados para reducir costos en un ambiente de competencia, tienen naturalmente un incentivo para reducir la calidad ante usuarios poco conocedores de estándares y derechos.

Los proveedores públicos, con presupuestos siempre limitados, enfrentan el reto de incrementar el acceso de la población a los servicios de salud, también con riesgos por mermar la calidad. Por tanto, el tema de calidad en la atención sanitaria ocupa un espacio relevante, sea en el ámbito público como en el privado.

Donabedian47, un clásico en temas de calidad en salud, define calidad como el grado en que los servicios de salud satisfacen las necesidades, expectativas y estándares de cuidado de los pacientes, sus familias y otros beneficiarios de la atención. En esta definición podemos apreciar la complejidad del concepto, que incluye diferentes beneficiarios, o usuarios, y distintas dimensiones para analizar.

Sigamos esa definición. Una atención de calidad debe satisfacer las necesidades de salud. Y aquí se abren dos espacios: las necesidades percibidas y las no percibidas. Clásicamente, el individuo acude a un servicio de salud por sufrir algunos síntomas y los prestadores se orientan a tratar la dolencia percibida. Esto ya no es suficiente. Pongamos un ejemplo: Al paciente que acudió a un servicio de salud por síntomas que resultaron ser de una amigdalitis que se resolvió con el antibiótico prescrito, pero que no se prestó atención a que era un fumador con excesivo sobrepeso lo que incrementa varias veces su riesgo de enfermedad cardiovascular, ¿se le brindó una atención de calidad? No, no se atendió su mayor riesgo, ese que puede ocasionarle una muerte o incapacidad prematura. El prestador de salud debe tener en cuenta esas necesidades no explicitadas. La atención integral de salud, que apunta a cubrir ambas necesidades, las percibidas y las no percibidas, es ahora un requisito para usar el calificativo de calidad en una atención.

Las expectativas de los beneficiarios merecen un espacio aparte. La expectativa primordial, básica y común es resolver el problema percibido. Pero existen otras muchas responsabilidades relacionadas a otros factores en su interacción con el servicio, desde la ubicación del establecimiento, su

Tópicos especiales 9

Paulina Giusti

46 Paulina Giusti es médica cirujana con post grado en Pediatría por la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Tiene un diplomado en Administración de Empresas de Salud en la Universidad San Ignacio de Loyola y una Maestría en Salud Pública en la Universidad de Johns Hopkins en Baltimore. Ha trabajado en hospitales públicos, como pediatra, jefe de servicio, encargada del programa de tuberculosis y de la unidad de asma en pediatría. Ha sido Intendente de Regulación y Desarrollo en la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. Actualmente se desempeña como asesora de la Alta Dirección del Ministerio de Salud.

47 Donabedian A Twenty years of research on quality of medical care, 1965-1984. Evaluation and the Health Professions

62


infraestructura y la tecnología disponible hasta la rapidez en obtener una cita, el tiempo de espera para ser atendido, la complejidad de trámites a realizar, el trato recibido por el personal administrativo, la claridad de la información recibida, entre otros. Satisfacer las expectativas de los usuarios en estos aspectos puede definir su elección entre varios prestadores de salud. Estos factores son los que más se han trabajado como iniciativas para mejorar la calidad y son, probablemente, los más fáciles de medir. Sin embargo, las encuestas de satisfacción de usuario, el método más usado para evaluar expectativas, nos muestran que los factores determinantes de satisfacción son diferentes para diferentes poblaciones o para diferentes segmentos dentro una misma población. Así, es fundamental que los establecimientos de salud conozcan las expectativas que tienen sus usuarios, actuales y potenciales, para adecuar sus servicios según las demandas identificadas. No debemos dejar de mencionar aquí los aspectos culturales en la atención de salud, que deben tenerse siempre presentes cuando se analizan las barreras de acceso a los servicios de salud.

Al evaluar estándares de cuidado, vale decir, calidad técnica de la atención, debe tenerse en cuenta varios aspectos48. ¿Estamos evaluando la atención de la enfermedad o el cuidado de la salud? ¿Nos preocupa el bienestar físico del paciente o incluimos también el bienestar mental y social, tal como señala la Organización Mundial de la Salud al definir la salud? Tampoco podemos desligarnos, al juzgar la calidad técnica, sobre la tecnología disponible en el servicio de salud. Debemos tener en cuenta, también, que la responsabilidad no es sólo por el caso individual sino por el grupo a ser atendido. Y en este caso el médico se convierte en el administrador de los recursos disponibles para la atención: tiempo, prioridades, recursos económicos y otros. Los recursos, siempre finitos, usados en exceso en un paciente no podrán ser usados en otro y veremos así una reducción en el número de beneficiarios.

Como puede verse, la calidad de la atención de salud es multidimensional. Mejorarla es un reto que enfrentan continuamente los servicios de salud, públicos o privados. De la forma como ese reto sea manejado depende el futuro de los establecimientos de salud y la mejora de la situación de salud de una población.

En el Perú, los primeros esfuerzos en mejora de calidad, tanto en el sector público como en el privado, se basaron en mejorar la calidad percibida. Así se hicieron esfuerzos por mejorar ambientes, facilitar trámites administrativos, mejorar los sistemas de citas, reducir los tiempos de espera, mejorar el trato a los usuarios, entre otros. Debemos mencionar que el sector privado, que enfrenta una mayor competencia, es el que más ha avanzado en este aspecto, mientras que el avance en el sector público, si bien destacable en algunos establecimientos, es aún incipiente en muchos otros.

Más difícil ha sido entrar a tallar en la calidad técnica de la atención. Minimizar la variabilidad de la atención médica a través de guías de atención, según la medicina basada en evidencias, que efectivamente se utilicen para las enfermedades más frecuentes, requiere de un compromiso generalizado del personal médico que no ha sido aún posible de alcanzar, a pesar de los esfuerzos realizados en este sentido. El trabajo de auditoria médica, entendida

48 Donabedian A. Evaluating physician competence. Bulletin of the World Health Organization. 2000; 78:857-60.

63


como un proceso de mejora de la calidad y no como un proceso de revisión del gasto, está aún en sus inicios. Estos esfuerzos requieren un trabajo conjunto entre la gerencia de los establecimientos y el personal médico que es quien en gran parte define la calidad técnica ofrecida por el servicio de salud.

Enfrentamos un gran reto. En un país como el nuestro la mejora en la calidad técnica de la atención nos debe llevar a hacer un mejor uso de nuestros escasos recursos logrando así contribuir a la tan ansiada meta de mejorar el acceso a los servicios de salud.

9.2 Gestión de tecnología: Sistema de Información para el fortalecimiento del Sistema de EPS

Dr. Julio Bonilla Tumialán 49

La SEPS necesita información que le permita producir conocimiento especializado oportuna y eficientemente, como insumo esencial para la implementación de los mecanismos de regulación y supervisión, y para la ejecución de las actividades de monitoreo del sistema de seguridad social. En tal sentido, se requiere la implementación de Sistemas de Información a nivel del Sistema de EPS, que la recolecten, procesen, analicen y diseminen para la producción de conocimiento y toma de decisiones. La Gráfica 20 ilustra el ciclo de la información, tal cual debería funcionar en el Sistema de EPS. En líneas generales, se puede afirmar que dicho ciclo no se cumple en el Sector Salud en general, incluyendo el Sector Privado y el Sistema de EPS, por problemas en varios de sus procesos, especialmente en el de captura o recolección del dato.

Gráfica 20 Sistema de Información para la producción de conocimiento y

toma de decisiones

Julio �onilla

49 Julio Bonilla es Jefe de la Oficina de Sistemas de Información de la SEPS. Es médico de profesión, egresado de la Facultad de Medicina “Alberto Hurtado” de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). Ha sido consultor en Sistemas de Información en Salud y ex-Director General de la Oficina de Estadística e Informática del Ministerio de Salud.

64


El Proyecto busca cubrir tres aspectos: uno operativo-transaccional, que apunta a hacer más eficiente el flujo de información entre los agentes del Sistema, otro de apoyo a la gestión, que busca generar información para la toma de decisiones de los diferentes actores, y un tercero de investigación que pretende fortalecer la generación de conocimiento. Por ello, sus objetivos son: implementar un entorno tecnológico que facilite el intercambio electrónico de información entre proveedores, financiadores y usuarios del sistema y permita a la SEPS disponer de la información básica para regular y supervisar el sistema; facilitar la integración de la información clínica, administrativa y financiera desagregada hasta nivel de paciente, de manera que pueda ser analizada desde la perspectiva de los diferentes actores; y estandarizar, organizar y almacenar la información para la generación de conocimiento especializado, mediante la construcción de bases de datos analíticas orientadas al análisis económico y epidemiológico del sistema.

Sobre la base de un análisis de las condiciones de los Sistemas de Información del Sistema de EPS y del Sector Salud en general, se definieron las estrategias del Proyecto:

La primera ataca el tema de recolección de la información, y consiste en el desarrollo e implementación de un sistema de estándares de datos y transacciones y de un sistema que capture los datos a partir de los procesos con valor económico, sustentados en que los datos son heterogéneos por generarse en distintas organizaciones privadas y autónomas y que los sistemas que capturan la información mediante procesos adicionales “ad hoc” presentan problemas de calidad, oportunidad, cobertura y consistencia, que son controlados cuando los datos se toman de los procesos de negocio.

La segunda comprende el tema de análisis de la información y consiste en el diseño de herramientas de extracción, validación y agregación de información y en la construcción de modelos de exploración y análisis de los datos que permita producir conocimiento especializado oportunamente e identificar áreas de intervención.

La tercera abarca el tema de diseminación de información y consiste en la utilización de sistemas basados en servicios web internet, intranet y extranet diseñados para influir en el comportamiento del mercado de la prestación y la financiación de los servicios de seguridad social de salud y también para favorecer el empoderamiento de los afiliados.

A continuación se presentan los principales componentes definidos a partir de los objetivos y estrategias.

IMPLEMENTACIÓN DE ESTÁNDARES

Esta actividad se desarrolló en dos etapas.

La primera etapa consistió en la definición de los estándares de datos y transacciones a implementar, la que se realizó sobre la base de un análisis de los principales procesos interorganizacionales para la operación de intercambio de información clínica y administrativa entre los diferentes actores del Sistema de EPS (Gráfica 21).

65


Gráfica 21Procesos Interorganizacionales

Los datos a estandarizar (Gráfica 22) son administrativos y clínicos. Los primeros se utilizan para identificar a los actores: financiador (EPS), prestador (Entidad vinculada), asegurado y profesional de salud que brindó la atención. Los datos clínicos son los códigos de diagnóstico, procedimiento y medicamento, que son los mínimos necesarios para tipificar la atención desde el punto de vista clínico y para establecer los costos.

Gráfica 22

Núcleo de Estándares Básicos

66


Las transacciones son el segundo grupo de estándares que se implementan con el Sistema. Una transacción electrónica (Gráfica 23) involucra el concepto de un sistema transaccional que hace una traducción de los sistemas propietarios del emisor a un formato estándar y de dicho formato a los sistemas del receptor de la comunicación. Dicho formato estándar, es previamente acordado entre socios de negocio y consiste en una estructura de datos con campos y valores predefinidos.

Gráfica 23

¿Qué es una Transacción Electrónica?

Los estándares de transacciones seleccionados para su elaboración como parte del Proyecto son (Gráfica 24): los de consulta (consulta desde la clínica a la EPS sobre datos del asegurado que solicita atención), autorización (solicitud de autorización de aquellos servicios que lo requieran) y facturación (envío electrónico de las facturas y transacciones relacionadas).

Gráfica 24Estándares de Transacciones

67


La segunda etapa comprendió dos actividades:

1. Revisión y adopción de estándares para los datos administrativos y clínicos

Se revisaron estándares nacionales e internacionales disponibles, para considerar su adopción y posterior implementación.La Gráfica 25 presenta los datos y los estándares seleccionados para cada uno de ello.

Gráfica 25Estándares de Datos Seleccionados

Con relación a los datos clínicos, específicamente los de código de procedimientos y código de medicamentos, la selección ha implicado una elaboración del estándar, tal como se describe a continuación.

1.1 Estándar para el registro de procedimientos:

La SEPS considera que el CPT es el estándar de procedimiento más adecuado. Sin embargo, en las Clínicas privadas de nuestro medio se utiliza un instrumento denominado SEGUS, que incluye procedimientos médicos, pero que presenta limitaciones por su diversidad (no existe uno oficial), por su diseño (no facilita adición de nuevos procedimientos) y por su falta de mantenimiento. La SEPS analizó alternativas e identificó que la mejor estrategia es una implementación progresiva del CTP por lo que se decidió contribuir a la elaboración de un instrumento sobre la base de una actualización y estandarización de los procedimientos descritos en los SEGUS existentes en nuestro medio, entre otras fuentes.

Como resultado de este trabajo se cuenta con el Nomenclador de Procedimientos y Servicios, elaborado de manera conjunta por la Asociación de Clínicas Particulares (ACP), la Asociación Peruana de Empresas de Seguros (APESEG) y la Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud (APEPS), con la participación de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud como facilitador y coordinador. A fin de garantizar la transparencia de dicho instrumento, el Nomenclador se encuentra actualmente en consulta ante INDECOPI. Una vez atendido este tema se iniciará su implementación, en coordinación con las EPS y las clínicas.

68


1.2 Estándar para el registro de los medicamentos:

La SEPS utiliza el Código Único de Medicamentos (CUM) definido con Norma Técnica Peruana NTP 821.089 de enero de 2002 de Indecopi, que consiste en una combinación del registro sanitario y un correlativo para la forma de presentación (Gráfica 26). Para implementarlo, se coordinó con la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Ministerio de Salud, la que proporciona la información en base a la cual se elabora la Tabla Maestra. El código se estableció en el Sistema de EPS como CUM-SEPS en junio de 2003 con Resolución de Superintendencia Nº 051-2003-SEPS/CD, y actualmente viene siendo usado en el expediente de facturación de prestaciones de salud de Entidades Vinculadas a EPS, habiéndose alcanzado la versión 10 en abril de 2005.

Gráfica 26Estructura del CUM_SEPS

2. Actividad de revisión y adopción de estándares para las transacciones electrónicas en salud

Los estándares de las transacciones electrónicas seleccionadas (Gráfica 29), se definen a partir del análisis de los procesos de negocio con participación de reuniones de trabajo con personal de EPS y Clínicas.

La transacción estándar de facturación ha sido denominada Modelo TEDEF (Transmisión Electrónica de Datos Estandarizados del Expediente de Facturación), y fue elaborada y validada en coordinación con las EPS y seis clínicas piloto durante el 2004. Permitirá a la Entidad Vinculada remitir a la EPS la información del expediente de facturación en formato electrónico, haciendo más eficiente la labor operativa de preparar la información (una sola trama para las dos EPS), facilitando la revisión de la información del expediente por las EPS y mejorando la calidad de la información remitida en medio magnético al darle valor económico agregado, entre otros beneficios. Cabe mencionar, que el Modelo TEDEF requiere la aplicación de una serie de definiciones operacionales y estándares de datos, que favorecerán el mejoramiento de la calidad del registro en las Entidades Vinculadas y entre los cuales se encuentran los estándares de procedimientos y medicamentos.

El Modelo TEDEF se encuentra Ad Portas de ser establecido formalmente en el Sistema de EPS mediante Resolución de Superintendencia.

69


DESARROLLO DE UN ENTORNO TECNOLÓGICO SISTEMA INTEGRADO DE TRANSACCIONES ELECTRÓNICAS DE DATOS EN SALUD – SITEDS

El componente SITEDS, tiene como misión implementar una red abierta de comunicación electrónica entre todos los agentes participantes con capacidad para ofrecer servicios de transacciones y consulta de información clínica, administrativa y financiera, manteniendo una política de seguridad y confidencialidad para las organizaciones participantes y con arreglo a la legislación actual.

El proyecto busca establecer estrategias eficientes de recolección de datos e intercambio de información y documentación, entre las diferentes organizaciones supervisadas y que la SEPS disponga oportunamente de la información mínima para el monitoreo, supervisión y regulación.

Gráfica 27Entorno Tecnológico-SITEDS

Infraestructura Tecnológica implementada por la SEPS

La SEPS ha implementado un Nodo de Telecomunicaciones e Informática que garantiza: el servicio del sistema 24 horas al día y 7 días a la semana, las condiciones de infraestructura, ambiente, energía y protección idóneas para la conservación y funcionamiento de los equipos, la operación del software transaccional (SITEDS) y motor de base de datos del Sistema y la conectividad con las clínicas y EPS.

Componentes del SITEDS

El SITEDS, que constituye el corazón del Sistema implementado por la SEPS, está constituido por los siguientes componentes:

- Componente Servidor SEPS, instalado en el Nodo SEPS, que administra y direcciona los mensajes o transacciones electrónicas.

- Componente Servidor EPS, instalado en las EPS, que recibe las transacciones y las responde luego de interactuar con los sistemas informáticos propios de la EPS.

70


- Componente Cliente Clínicas, instalado en el proveedor (Clínicas), que genera las transacciones a partir de los sistemas informáticos propios de las Clínicas.

Componente Cliente en Clínicas

El componente Cliente en Clínicas es un aplicativo que se instala en estaciones con sistema operativo Windows. Se cuenta con un Cliente Web destinado principalmente para procedimientos de contingencia.

El SITEDS cliente tiene operativa la Transacción de Consulta del Asegurado, que permite al personal de admisión de una Clínica consultar en línea las bases de datos de la EPS usando el Código o Nombre de Asegurado y obtener información complementaria del asegurado (fecha de nacimiento, sexo, DNI, periodo de vigencia y otros datos del afiliado titular), y las coberturas y beneficios a los cuales el asegurado tienen acceso para la Clínica que consulta, con detalle del deducible, coaseguro y otros datos útiles para el manejo del asegurado por parte de la Clínica, e incluso de los procedimientos y servicios específicos que forman parte de la cobertura, tal como se puede ver en las siguientes pantallas.

Gráfica 28

El SITEDS cliente incluye la opción de autorización de consultas destinada a permitir el acceso a las coberturas o beneficios que brinda el prestador a los pacientes en el momento de la atención. Dicha autorización genera un código único que luego puede ser usado para validar la información en los siguientes procesos de reconocimiento del pago del financiador por la atención brindada a sus asegurados.

71


Se tiene lista para su implementación la transacción de facturación, la cual entrará en vigencia a partir de la formalización del modelo TEDEF, prevista para el segundo trimestre del 2005.

Próximamente, se habilitarán en el cliente las transacciones restantes del proceso de facturación y la de autorización, conforme vayan siendo definidos y establecidos formalmente los estándares de transacciones correspondientes.

Actualmente el SITEDS viene funcionando en las dos EPS y atiende aproximadamente a 110 Entidades Vinculadas de Lima y Provincias, incluyendo otro tipo de establecimientos de salud, como es el caso de una cadena de farmacias.En resumen, el Sistema de Información para fortalecimiento del Sistema de EPS constituye un importante aporte a la construcción de un Sistema de Información de Salud Sectorial, que implemente un ciclo de información “virtuoso” (en oposición al “vicioso” actualmente existente) que permita tomar decisiones basadas en evidencia e información y monitorear el impacto real de nuestras acciones sobre los procesos de salud. Aspiración que deberíamos compartir todos los que nos dedicamos a Sistemas de Información en Salud, desde el digitador más novel al funcionario más experimentado de nuestra administración pública.

9.3 Repercusión de los mecanismos de pago en las EPS

Doris Jhusey50

Antes de la existencia del sistema de EPS, el mecanismo de pago de uso común era el pago por servicio. En este mecanismo de pago los prestadores no operaban bajo el concepto de gasto prestacional eficiente, simplemente porque era contrario a la multiplicación de sus ingresos. El resultado fue siempre mayores costos que a su vez se traducían en primas caras generándose un círculo vicioso. El nuevo sistema de aseguramiento obligaba a ser más eficiente que los sistemas prestacionales privados y públicos tradicionales con la finalidad de ofrecer mayor accesibilidad económica a la población, sin dejar de aliviar y atender oportunamente a sus afiliados.

Ante el aumento en la siniestralidad y la amenaza de quiebre del sistema, financiadores y prestadores se aliaron en búsqueda de una mayor eficiencia resultando un nuevo mecanismo de pago, la Cápita de Contacto, hoy llamado Pago por Paciente Mes o Beneficio Compartido, con características inéditas que lo hicieron acreedor al Premio a la Creatividad Empresarial 2003. Este nuevo concepto generó un cambio drástico en el razonamiento y operación de los prestadores de salud por el cual el pago fijo implicaba que parte del riesgo, y los márgenes, eran trasladados del Financiador al Prestador, mejorando la eficiencia en la ejecución del gasto en salud. El nuevo rol asumido por los prestadores identificó la necesidad de utilizar protocolos de atención para las enfermedades más comunes con el objetivo de reducir el amplio espectro en el manejo de los pacientes que sólo podía traducir caos en la gestión de los recursos. A su vez se comprendió que sólo la calidad y calidez en la atención

50 Doris Jhusey es médica graduada en la residencia de Administración de Salud de la Universidad Cayetano Heredia, ha cursado la maestría de Gerencia de Proyectos y Programas Sociales de la misma Universidad y es diplomada en Gerencia de Servicios de Salud de ESAN. Ha ejercido diversos cargos públicos en salud y labora en el sistema de EPS desde sus inicios. Fue Jefe de Relación con Proveedores en la EPS Novasalud y actualmente es Jefe de Análisis Técnico y Estadístico en la Unidad Médica de Rímac Internacional EPS y Seguros.

Doris Jhusey

72


podían mantener la fidelidad de los pacientes, ya que se mantuvo el principio de libre elección, que da la opción de migrar a otro prestador.

Las clínicas que tomaron este reto se vieron recompensadas con altos índices de satisfacción e incrementos significativos en el volumen de atención de pacientes y el impacto económico de corrección de sobre costos para la EPS que introdujo este mecanismo de pago fue de 2 millones de dólares anuales.

En el siguiente gráfico se puede apreciar la evolución del número de pacientes atendidos por una clínica que incorporó el Paciente Mes versus otras dos clínicas con igual nivel de complejidad de atención y en la misma categoría, que no incorporaron este mecanismo. Se observa claramente el punto de quiebre que ocurre en abril del 2002, donde se observa un aumento en el número de pacientes en la clínica que introdujo el cambio en el mecanismo de pago, mientras que la otra que continuaba con el mecanismo tradicional perdía cobertura.

En el siguiente cuadro se pueden apreciar datos reales y consecuente efecto del cambio en el mecanismo de pago sobre la estructura de costos de los servicios de cardiología en ambas clínicas, comparables en su nivel de resolución:

Gráfica 29Cobertura Paciente Mes

Igualmente, interesa mostrar el cambio del mecanismo de pago sobre la estructura de costos de los servicios. En el siguiente cuadro se pueden apreciar datos reales referidos a los principales componentes de la estructura de costos en los servicios de cardiología de dos clínicas, comparables en su nivel de resolución y casuística. La Clínica que aplica Paciente Mes tiene menores costos que la Clínica que aplica Pago por Servicio, evidente en la Ayuda Diagnóstica (ecocardiografía, Holter, Mapa, entre otros) y en la Farmacia. La diferencia de la Farmacia se explica por el uso de medicamentos de diferente costo a pesar de que el principio activo es el mismo o tiene la misma eficacia de tratamiento.

73


Cuadro 26Gasto según mecanismo de Pago en el Servicio de Cardiología

Fuente: Facturación Mar-Set 2001 de ambas Clínicas a la EPS que implementó el Mecanismo de Pago Paciente

Otro mecanismo de pago que progresivamente se ha introducido es el de Paquete Quirúrgico, especialmente utilizado para parto y cesárea, y otras cirugías mayores terapéuticas frecuentes, relacionadas con la apendicitis, hernias abdominales, colecistitis, daños oftalmológicos, entre otras. Aunque se ha observado que este mecanismo de pago mejora la relación financiador-proveedor en el control del gasto, no tiene el estímulo suficiente en los prestadores para empoderarse como mecanismo preponderante en procedimientos quirúrgicos, a menos que el prestador perciba mayores beneficios como un aumento significativo de pacientes y consecuente incremento de las ganancias económicas, lo cual se logrará únicamente con un mayor incremento de asegurados al Sistema de EPS.

9.4 Regulación, riesgos de captura y buen gobierno

José I. Távara51

En 1992 se puso en marcha un ambicioso programa de privatizaciones que ha alterado de manera sustantiva la estructura de propiedad y las reglas de juego en nuestro país. En lugar de un “Estado empresario” dedicado a la provisión directa de servicios públicos, tenemos ahora un “Estado regulador”, que supervisa y vigila a empresas privadas encargadas de la provisión de estos servicios.

En términos generales la regulación puede definirse como la adopción y aplicación de un conjunto de reglas, que limitan o amplían el rango de transacciones permitidas a las unidades productivas. En principio todas las empresas formales están sujetas a una u otra forma de regulación, por ejemplo en materia tributaria y laboral.

Sin embargo, la regulación nos refiere más específicamente a actividades en las cuales la solución de mercado no resulta satisfactoria para la sociedad, y por ello se requiere de la intervención del Estado.

Este es el caso de servicios públicos como las telecomunicaciones, la energía, el agua y saneamiento, cuya provisión es supervisada por organismos de regulación sectorial (OSIPTEL, OSINERG y SUNASS, respectivamente).

51 José Távara es Director Académico de Economía y Coordinador de la Maestría en Regulación de los Servicios Públicos en la Pontificia Universidad Católica del Perú (PUCP). Obtuvo el grado de Doctor en Economía (Ph.D.) en la Universidad de Massachusetts, y de Magíster en Economía en la PUCP. Previamente se graduó en Ingeniería Industrial en la Universidad Nacional de Ingeniería. Ha sido Presidente del Consejo Directivo del Consorcio de Investigación Económica y Social, Viceministro de Comunicaciones y Defensor Adjunto para los Servicios Públicos en la Defensoría del Pueblo.

José I. Távara

74


En estas actividades existen segmentos con características de “monopolio natural” –es decir una sola empresa opera de modo más eficiente que dos o más– y por ello el Estado debe establecer ciertas reglas, por ejemplo en la fijación de las tarifas, a fin de evitar que las empresas abusen de su poder y afecten el bienestar general de los ciudadanos.

En otras actividades el libre mercado falla por razones distintas, por ejemplo cuando existen asimetrías informativas entre los usuarios y los proveedores de los servicios, o externalidades –es decir efectos indirectos sobre terceros y no se transmiten a través de los precios. El ejemplo clásico de las externalidades es la contaminación del medio ambiente. Tanto las asimetrías informativas como las externalidades son relevantes en la provisión de servicios de salud.

Además de las fallas de mercado, pueden presentarse también imperfecciones en la intervención estatal. Hace algunas décadas la solución preferida frente a las fallas de mercado fue la creación de instituciones estatales que monopolizaron la provisión de los servicios. Sin embargo, en ausencia de incentivos adecuados y de mecanismos de rendición de cuentas y participación ciudadana, estas instituciones no funcionaron de manera eficiente y efectiva.

Uno de los desafíos centrales en la regulación es evitar la “captura” de los reguladores, es decir el control de las empresas, o de las entidades prestadoras en el caso del sector salud, sobre el proceso de formulación y aplicación de las reglas y decisiones que las afectan. George Stigler, profesor de la Universidad de Chicago y premio Nóbel de Economía, era particularmente pesimista al respecto. Stigler postulaba que “como regla, la regulación es adquirida por la industria, es diseñada y operada principalmente en su propio beneficio”.52Argumentaba que los intereses de grupos pequeños, bien organizados y con recursos (la industria) tienden a prevalecer sobre los intereses de grupos más amplios, desorganizados y sin recursos (los consumidores).

En nuestro país algunos medios afirman que la regulación puede ser “capturada” por intereses políticos y frecuentemente denuncian los “riesgos de politización” de los reguladores. Es cierto que los políticos intentan influir en los procesos de regulación, y enhorabuena, cuando lo hacen motivados por el interés público ya que eso es precisamente lo que se espera de los políticos. Sin embargo, es más frecuente que la interferencia política responda a los intereses de las empresas reguladas, cuyos lobbies son mucho más activos e influyentes.

La “captura” puede tener lugar de manera sutil e inadvertida, y opera sobre todos los actores que participan en la formulación de las reglas de juego. La literatura sociológica destaca “la distancia relacional”, es decir la participación de los funcionarios de los reguladores en las mismas redes sociales de los funcionarios de las empresas reguladas. Por ejemplo, la expectativa de conseguir empleo futuro en las empresas privadas del sector, puede generar conflictos de interés y condicionar la conducta de los funcionarios públicos responsables de regularlas.

52 George Stigler. “The Theory of Economic Regulation.” Bell Journal of Economics and Management Science, 2 (Spring 1970: p. 3).

75


En términos generales las posibilidades de “captura” dependen del diseño institucional de los sistemas de regulación. Estas posibilidades disminuyen cuando se eleva el grado de independencia de los funcionarios públicos y cuando su gestión es más transparente, y también cuando operan mecanismos de rendición de cuentas y de participación de los ciudadanos en los procesos de toma de decisiones. La autonomía es fundamental porque otorga a los reguladores el “blindaje” necesario para resistir las presiones de los grupos económicos. De otro lado, no es casual que las primeras agencias reguladoras de la historia hayan sido conocidas metafóricamente como sunshine commissions o comisiones luz del sol: la transparencia precisamente permite que la luz del sol inhiba las infecciones, reduciendo las posibilidades de captura y corrupción.

Con la transición a la democracia en el Perú a fines del 2000, se dio inicio a un proceso de reformas sustantivas en la regulación. En contraste con la década pasada, cuando los reguladores podían ser removidos fácilmente por decisión presidencial, con las leyes vigentes ellos sólo pueden ser removidos en caso de falta grave debidamente comprobada, previa investigación en la que cuentan con un plazo de quince días para presentar sus descargos. En estos casos, el Presidente del Consejo de Ministros está obligado a informar a la Comisión Permanente del Congreso sobre las razones que motivan la remoción.

Asimismo, los reguladores están ahora obligados a establecer procedimientos transparentes en la regulación de las tarifas, y tanto los usuarios como las empresas tienen el derecho a acceder a toda la información que sustenta las tarifas propuestas. También están obligados a convocar a Audiencias Públicas como parte de estos procedimientos, y publicar la relación y los temas de las reuniones que hubieren celebrado con las distintas partes involucradas. La ley establece que el incumplimiento de estas obligaciones “será considerado falta grave, sancionable con destitución, sin perjuicio de la responsabilidad penal.”

Lamentablemente estas normas no se aplican a todos los organismos reguladores, sino solamente a OSIPTEL, OSINERG, OSITRAN y SUNASS. Existen otros organismos públicos que regulan actividades de empresas privadas, por ejemplo en sectores como pesca, minería y salud, entre otros, que requerirían de mayor “blindaje” para reforzar su autonomía. Asimismo, sería recomendable generalizar la adopción de estándares de transparencia similares a los destacados en el párrafo anterior para todos los organismos que de una u otra manera regulan las actividades de empresas privadas. Para concluir es oportuno enfatizar que la autonomía de los reguladores y la transparencia de la regulación constituyen atributos fundamentales de un buen gobierno, sobre todo cuando se trata de mercados caracterizados por un alto grado de concentración del poder económico.

77


Mesa redonda: ¿Cuál es su visión del aseguramiento en salud en el Perú para el año 2010?

HACIA UN ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

Dr. José Del Carmen Sara53

Viceministro de Salud

Uno de los principales retos de cualquier intento de reforma de los sistemas de salud, es el incrementar el acceso a los servicios de salud de la población más pobre, la que a su vez suele estar excluida de servicios básicos, de transporte, educación y por ende más expuesta al riesgo de enfermar y morir, muchas veces por causas evitables.

En muchos países, las primeras iniciativas de aseguramiento han sido a través de un seguro obligatorio para los trabajadores. Así, en nuestro país, durante la primera mitad del siglo XX, se promulgó la Ley de Accidentes de Trabajo, luego se creó la Caja Nacional del Seguro Social para los obreros y, posteriormente, el Seguro Social del Empleado. En 1973 se crea el Seguro Social del Perú, que unifica ambos regímenes, cubriendo las atenciones de salud de los trabajadores. A principios de la década de los noventa se extiende la cobertura a sus familiares.

Sin embargo, en un país con escaso empleo formal como el nuestro, un aseguramiento basado en el empleo dista mucho de ser universal. En 1997, el Seguro Social sólo cubría al 21% de la población. Considerando además que sólo un 5% adicional tenía algún otro tipo de seguro, el 74% de la población no tenía ningún tipo de aseguramiento, lo que ocasionaba serios problemas de acceso a la atención de salud.

En ese contexto, la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud promulgada ese mismo año, definió dos regímenes de seguridad social en salud: el contributivo, a cargo de EsSalud y complementado por las EPS, y el no contributivo, a cargo del Estado. Se esperaba incrementar la cobertura del régimen contributivo a través del seguro potestativo, para los trabajadores independientes.

En el marco del régimen no contributivo y ante la necesidad de reenfocar los esfuerzos para ampliar la cobertura de salud, mejorar la eficiencia de la asignación de recursos y focalizar estos en la población más vulnerable, se generaron mecanismos de subsidio dirigido por parte del Estado, destinados a asegurar en un inicio la atención de los principales problemas de salud de la población escolar, y luego el control prenatal y el acceso a un parto seguro para las gestantes. Así, en 1997, se crea el Seguro Escolar Gratuito, que cubría a los escolares de 4 a 17 años, implementándose más adelante el Seguro Materno Infantil, como programa piloto en algunos departamentos.

53 El Dr. José del Carmen Sara es Médico Neurólogo. Magister en Gerencia de Servicios de Salud. Profesor Asociado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Estudios de Post Grado en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Escuela Superior de Administración de Negocios (ESAN), Universidad San Ignacio de Loyola. Ex becario del Gobierno Francés - Hospital Universitario de Bicêtre (AP–HP París).

Ex Director General del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Director Ejecutivo de la Dirección de Salud del Callao, Director General Adjunto de la Dirección de Salud Lima Sur y Subdirector del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión del Callao.

Dr. José Del Carmen Sara

78


En el año 2002 se forma el Seguro Integral de Salud (SIS) que unifica ambos seguros y amplía la cobertura a otros grupos poblacionales.

Hoy el SIS ha afiliado al 33% de la población y se ha constituido en el más importante instrumento para disminuir las barreras de acceso a los servicios de salud de la población más vulnerable, reflejándose en una mejora en los indicadores de mortalidad infantil, acceso a parto institucional con énfasis en las zonas rurales, entre otros.

A pesar de ello, aún nos encontramos bastante lejos del objetivo deseado de poder garantizar el derecho a la protección de la salud de todos los peruanos, tal como lo declara nuestra Constitución Política.

Tenemos un sistema de salud fragmentado, con múltiples fondos, múltiples compradores, variedad de prestadores, duplicidad de recursos y múltiples sistemas de información. Esto conlleva ineficiencia tanto en el financiamiento como en la prestación del servicio. Partir de aquí a un sistema universal plantea varios retos e interrogantes: ¿Habrá uno o varios fondos? ¿El seguro se financiará con contribuciones, impuestos o ambos? ¿Será obligatorio o voluntario? ¿Cuál será el paquete básico de prestaciones? ¿Quiénes participarán en la prestación de servicios? ¿Habrá posibilidad de elegir?

No hay una respuesta única para estas interrogantes. Somos conscientes que si bien un fondo único sería la manera más eficiente para administrar los recursos, su implementación implicaría incluso una reforma constitucional, debiendo reconocer la dificultad de su aceptación política.

Un sistema que consolide dos grandes fondos: el Seguro Social de Salud y el SIS, en el que un porcentaje de los aportes al Seguro Social contribuya solidariamente al fondo del SIS, adicionado a la creación de impuestos específicos, por ejemplo, al tabaco y a los licores, para financiar un incremento de la cobertura del SIS, permitiría cautelar su sostenibilidad y optimizar la focalización del financiamiento para el aseguramiento de la población en situación de pobreza.

Ambos fondos estarían destinados a comprar servicios a prestadores públicos o privados, para cubrir un paquete de servicios básicos. El Seguro Social de Salud, a través de EsSalud y las EPS, deberán cubrir a una mayor proporción de trabajadores independientes, los que estarán obligados a contratar un seguro; se habrá reformulado la Capa Simple y el Plan Mínimo de atención. Los prestadores serán remunerados principalmente a través de pagos prospectivos, lo que estimulará su eficiencia. Será preciso el tener un sistema de información estandarizado para todo el sector que nos permita tomar decisiones informadas, manejando mejor el riesgo en salud.

Hay mucho por hacer para llegar a ese escenario, mas el camino ya se ha iniciado. Actualmente los establecimientos de salud públicos están ya vendiendo servicios a diversos financiadores: el SIS, EsSalud, el SOAT, las EPS y los seguros privados. Se está trabajando en la estandarización de los códigos de datos básicos en salud para todo el sector. Se está ensayando ya formas de pago prospectivo en establecimientos públicos y existen mecanismos de focalización de gasto hacia los más pobres.

79


Sin embargo, es preciso aún incrementar los esfuerzos para evitar la evasión en el Seguro Social de Salud y el subsidio cruzado que existe actualmente desde el Ministerio de Salud a los asegurados de EsSalud que no son atendidos por esta institución. Las poblaciones dispersas generan otro reto para lograr su acceso a los servicios de salud. La calidad de los servicios, aún cuando se viene trabajando en muchos establecimientos, es aún un tema álgido en la mayoría de ellos.

En este escenario las Fuerzas Armadas y Policiales constituirían un solo fondo, el tercero del país, para dar cobertura de salud a sus afiliados y familiares, también a través de compra de servicios a diversos prestadores.

El proceso de descentralización establece condiciones adicionales, pudiendo constituirse en una oportunidad, al dar espacio a nuevas fuentes de financiamiento, una mayor aproximación a la vigilancia de la calidad de los servicios y en una mejor posibilidad de involucrar a la población en una cultura de aseguramiento y de cuidado de su salud.

Finalmente, el elemento más importante para lograr la extensión de la cobertura, llegando a la universalidad del aseguramiento, será la decisión política. Sólo así se podrá dotar al país del marco normativo necesario que dé coherencia al sistema. Creemos que esto no se logrará en una sola etapa, será necesario revisar y hacer los ajustes requeridos para corregir las distorsiones que inevitablemente se presentarán. El reto por delante es grande, será una tarea de todos.

VISIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD PARA EL PERÚ EN EL AÑO 2010

Fabio Durán Valverde54

Cuando la función de aseguramiento en salud no funciona adecuadamente y lo hace sobre una base no equitativa, el gasto en salud presiona sobre los presupuestos de las familias y afecta fuertemente a los grupos económicamente más vulnerables. El costo de financiar individualmente las enfermedades catastróficas es uno de los mayores generadores de pobreza en los países en desarrollo, pues obliga a las familias no aseguradas a llegar al extremo de sacrificar sus activos para pagar los gastos en salud.

Todo ello hace del aseguramiento en salud una pieza fundamental en la política social de cualquier país; y al igual que con la educación, sin una fuerte política nacional en ese ámbito, hoy día es impensable que una nación sea capaz de superar los problemas del subdesarrollo.

En el Perú, la seguridad social en salud ha constituido un instrumento de suma importancia para mejorar las condiciones de vida de millones de peruanos. Sin embargo, al igual que en otros sistemas de salud de la región, el sector salud afronta tres desafíos principales: i) extender la cobertura de la protección social en salud, ii) reducir las actuales inequidades en el financiamiento y el acceso a los servicios de salud, y iii) crear confianza pública en la capacidad del sistema de protección social en salud para darle solución a las necesidades de los diferentes grupos.54 Fabio Durán es economista especializado en salud y actuaría. Labora como Especialista Principal en Seguridad

Social de OIT, Oficina Subregional para los Países de la Región Andina, con sede en Lima, Perú.

Fabio Durán �alverde

80


Existe una relación directa entre las estrategias para afrontar tales desafíos, y el mejoramiento de la función del aseguramiento en salud. Hoy en día es mundialmente aceptado que los mecanismos puros de mercado son ineficaces para solucionar los problemas de asignación de recursos en el sector salud, debido a las fallas que surgen en este mercado específico. Tales fallas se originan principalmente en el hecho de que la valoración que las sociedades hacen de la salud es superior a la que es capaz de reconocer el mercado por sí solo, así como por la existencia de asimetrías de información, relaciones imperfectas de agencia entre médico y paciente, presencia de riesgo moral y barreras a la entrada a la industria. La buena salud de la población contribuye al desarrollo del capital humano y a la competitividad productiva, de modo que genera “externalidades” en la producción y en el consumo, que la solución del mercado no ve. Se sabe también que el aseguramiento privado en salud, cuando no se regula adecuadamente, genera serios problemas de selección adversa e inequidad. En definitiva, los mecanismos de mercado son incapaces de operar eficazmente en el sector salud, tanto en lo tocante a las funciones de aseguramiento como a las de provisión de servicios finales de salud. Esto explica por qué, casi sin excepción, todos los países desarrollados han optado por sistemas nacionales de salud basados en financiamiento (aseguramiento) mediante fuentes públicas, bien sea mediante cuotas a la seguridad social o vía impuestos.

Por otra parte, hay que mencionar que la bondad de un esquema nacional de aseguramiento en salud se juzga según su capacidad para generar resultados más o menos balanceados en tres objetivos de política: mejorar el estado de salud de la población (impacto en salud), garantizar un grado suficiente de protección contra los riesgos en salud (asegurar), y generar un nivel razonable de satisfacción de la población frente a los servicios que se brindan (satisfacer).

Con este marco de referencia, una visión del aseguramiento en salud hacia el año 2010, comprendería lo que el país podría ser capaz de desarrollar durante el próximo lustro, en la dirección de consolidar un sistema de aseguramiento que cumpla objetivos concretos en los ámbitos de cobertura de riesgos con equidad en el financiamiento, impacto en situación nacional de salud y satisfacción de la población con los resultados.

Hasta ahora, la configuración y evolución del sistema peruano de salud condiciona una muy limitada cobertura de la seguridad social en salud, enfocada principalmente en trabajadores de la economía formal (donde aún la cobertura no es suficiente), con un esquema de solidaridad restringido a un grupo relativamente cerrado. Según estimaciones de OIT, la cobertura del seguro social, que se plasma a través de las prestaciones de EsSalud y de las EPS, alcanza aproximadamente al 17% de la fuerza de trabajo y al 26% de la población total. Al mismo tiempo, existen enormes disparidades entre el nivel de financiamiento y los servicios que recibe la población afiliada a EsSalud, en comparación con los que recibe la población excluida de bajos ingresos, esta última atendida por el MINSA con subsidios parciales a la demanda por parte del SIS (Seguro Integral de Salud). A propósito, la cobertura de aseguramiento que recibe la población de bajos ingresos a través del SIS, está limitada a servicios básicamente materno-infantiles, lo que si bien es adecuado desde el punto de vista de objetivos de costo-efectividad en salud, ello promueve

81


una brecha de inequidad en relación con el acceso a verdaderos servicios integrales de salud por parte de la población de más bajos ingresos.

Estudios recientes de OIT indican que aunque en el Perú la baja cobertura de la seguridad social en salud está explicada por una compleja mezcla de factores, tales como el relativo tamaño de la economía informal, los problemas en el control contributivo y la falta de instrumentos de compulsión contra los empleadores que evaden las cuotas, se concluye que la falta de aseguramiento en salud también atañe a un importante sector de trabajadores de la economía formal y que la alta segmentación en el financiamiento del sistema de salud, así como la falta de una política nacional en el financiamiento estatal de la salud, generan incentivos perversos contra la afiliación contributiva al Seguro de Salud. En efecto, como EsSalud y el MINSA/SIS no poseen una mutua coordinación en el ámbito del aseguramiento (y financiamiento), existe una gran proporción de población no asegurada, con suficiente capacidad contributiva como para pagar el seguro de salud, que se aprovecha de las generosas condiciones de acceso a servicios de salud a través del MINSA o EsSalud, con lo cual se alimenta una conducta oportunista en el financiamiento y una escasa obligación por parte de los trabajadores de exigir a sus empleadores derechos de protección laboral.

Una condición indispensable para avanzar durante los años que vienen hacia la conformación de un sistema de financiamiento universal y solidario, es que toda la población peruana con alguna capacidad contributiva (de cuotas) pague su Seguro de Salud. Ello sólo será posible cuando el Estado asuma una actitud más activa en cuanto a la definición de una política nacional de aseguramiento en salud, así como en el control contributivo y en la aplicación de mecanismos de compulsión contra la evasión en el aseguramiento; así también, cuando los ciudadanos empiecen a sentir que tienen obligaciones contributivas en función de sus posibilidades de pago, y cuando los servicios de salud que se ofrezca a la población asegurada sean de una calidad tal que invite a más personas a participar en el financiamiento.

En lo que se refiere a la mejora en el impacto en salud que puede generar el esquema de financiamiento de la salud vigente en el Perú, será posible avanzar en este ámbito durante los años próximos, sólo en la medida en que los mecanismos de asignación de recursos hacia la provisión de servicios de salud, logren capturar, de manera clara y concreta, objetivos y metas de resultados en salud, a través de una precisa combinación de esquemas de “pago” a los proveedores que no sólo premien la producción, sino también el desempeño de cada proveedor reflejado en indicadores de salud (y calidad) objetivamente definidos y susceptibles de medir. En especial, en lo referente a aquellos mecanismos de asignación de recursos diseñados para el primer nivel de atención en salud. En otras palabras, cuando dichos mecanismos incentiven la vigencia de un modelo más preventivo de atención en salud. Esta es una responsabilidad que le compete al MINSA y a EsSalud, así como a las EPS en su papel de gestoras de riesgos en salud y como financiadoras de servicios en la “capa” que les corresponde cubrir.

En cuanto a la satisfacción de la población, se trata de un tema más ligado a la percepción de la gente que a la calidad de los servicios en si misma; sin embargo, el esquema de aseguramiento y la forma en que se asignan los recursos, deben atacar tanto los resultados en percepción como en calidad.

82


En las condiciones actuales, y en función de los problemas que experimentan los gestores públicos para garantizar condiciones plenamente “satisfactorias” de acceso a servicios, parece difícil que una mayor proporción de población de mediana y alta capacidad contributiva se sume a cotizar a EsSalud, al menos en forma voluntaria. Habrá que seguir pensando en innovaciones en la provisión de servicios que garanticen mayor diversidad de oferentes y mayor poder de selección (de proveedor) por parte del usuario final, de manera que se aproveche mejor toda la capacidad de oferta de servicios que posee el país, dentro de límites razonables en la mezcla de costos, calidad y satisfacción.

En conclusión, una visión deseable del aseguramiento en salud hacia el año 2010, es la que permita dar pasos en los siguientes ámbitos:

i) La consolidación de las fuentes de financiamiento públicas, vía cuotas (EsSalud) e impuestos (SIS/MINSA), con la respectiva coordinación o unificación estatal de las políticas y esquema de aseguramiento que ello implicaría;

ii) Se habrá incrementado la capacidad institucional para realizar el control contributivo de aportes a la seguridad social (SUNAT);

iii) Las autoridades de afiliación y recaudación (EsSalud y SUNAT) habrán sido dotadas de instrumentos jurídicos que permitan tipificar faltas y aplicar sanciones más fuertes contra los empleadores que evaden cuotas;

iv) Se producirá un fortalecimiento de las funciones de regulación y supervisión sobre todas las entidades que realizan actividades de aseguramiento en salud;

v) Las entidades encargadas de ejercer la función de aseguramiento en salud, han sido capaces de introducir un enfoque de financiamiento que incentive la prevención;

vi) Estarán clarificadas las condiciones de acceso a los servicios públicos de salud que brinda el MINSA, para la población con capacidad contributiva que no paga cuotas a la seguridad social, para minimizar la conducta oportunista que muestran estos grupos en el aseguramiento.

Como resultado de todo lo anterior, una mayor proporción de peruanos estarán cubiertos por un seguro de salud que garantice el acceso más equitativo posible a un conjunto de servicios integrales de salud bien definidos.

83


EL MODELO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD QUE ESPERAMOS EN EL AÑO 2010

Moisés Acuña Díaz55

En el 2001, el panorama del aseguramiento público en salud estaba fragmentado. Contábamos con las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, así como el Seguro Escolar Gratuito (SEG) y el Seguro Materno Infantil (SMI), estos dos no estaban unificados y por su estructura, estaban focalizados el primero en la población escolar pública y el segundo en algunas ciudades del país donde funcionaban a modo de pilotos.

Desde el inicio de la actual gestión gubernativa, se han dado los lineamientos jurídicos que apuntan al aseguramiento público en salud, como un primer paso, hacia una etapa superior: la Universalización de la Seguridad Social en Salud. Aquello está suscrito por las fuerzas políticas y representantes de la sociedad civil peruana, formando parte de la décima tercera política de Estado del Acuerdo Nacional.

El Seguro Integral de Salud (SIS) logró integrar el Seguro Escolar (SEG) y el Seguro Materno Infantil (SMI), y definir una población objetivo sustentado en el criterio de pobreza: Con ello, se incorporaron grupos poblacionales altamente excluidos, como los niños que no tienen acceso al sistema educativo público. El SIS, como entidad financiadora de las prestaciones de salud, actualmente está dirigida a las personas en condición de pobreza y pobreza extrema para que puedan ser atendidos en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud en condiciones de gratuidad.

La Encuesta Nacional de Hogares correspondiente a los años 2003 y 2004, muestra que alrededor del 20% de la poblacional nacional declara estar afiliada al SIS, información que nos demanda una gran responsabilidad para mejorar nuestro desarrollo. Si bien no podemos negar la existencia de filtraciones, es decir personas que se benefician con nuestros servicios sin ser pobres, de esta población mas del 90% encuentra en condición de pobreza extrema y pobreza56 .

¿Qué esperamos a futuro? Dado que el actual modelo de seguridad social en salud que desarrolla EsSalud se basa en la población con empleo formal dependiente y declarada en planilla, lo que en la práctica excluye aquellos trabajadores informales o en condición de dependencia laboral no inscrita en planilla, y que si bien tienen cierta capacidad contributiva no se encuentran en condiciones de pagar seguros independientes, nos hemos embarcado en el desarrollo de estudios para determinar la factibilidad que esta población pueda ser captada por el SIS, según grupos laborales que así lo decidiesen. Ellos, si bien contarían con un subsidio público al hacer uso de las instalaciones MINSA, también tendrían que contribuir cotizando una parte del gasto, el mismo que seria estructurado como un seguro semi-contributivo.

55 Profesor y contador público colegiado, Moisés Acuña es Jefe del Seguro Integral de Salud.56 Base de Datos del Seguro Integral de Salud

Moises Acuña Díaz

84


Desde una perspectiva más integral, el desarrollo del aseguramiento en salud, requiere de una ley que lo ordene y promueva. Ello conlleva diversos retos: a) Consolidar el aseguramiento público en salud tanto como fondo como en sus mecanismos de afiliación y rendición de cuentas, destinada a la población pobre dentro de un régimen subsidiado y a aquella con cierta capacidad adquisitiva dentro de un régimen semi contributivo; b) la revisión y dinamización de EsSalud, espacio en el que encontraron de nuestra preferencia que sea construido por su propia población afiliada y su grupo gerencial.

Lo ideal sería que al año 2010 toda la PEA integrada por trabajadores informales e independientes estén afiliados al SIS. En esta perspectiva temporal quisiéramos ver convertida a la SEPS, en una Superintendencia Nacional de Salud que vele por los derechos de los beneficiarios de los servicios prestacionales de la salud y la supervisión de la actuación concurrente de todos los agentes sanitarios.

Para que lo precedentemente expuesto sea alcanzado, se hace inaplazable el fortalecimiento y consolidación de la Rectoría del Ministerio de Salud y todos los estamentos del Consejo Nacional de salud

Sólo así, el camino estaría desbrozado para iniciar un real proceso de integración de fondos públicos destinados a consolidar la UNIVERSALIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL en el Perú.

ASOCIACIÓN DE CLÍNICAS PARTICULARES

Victor Puente Arnao57

A nuestro entender, el Sistema de Salud de nuestro país, es un sistema fragmentado, desarticulado, organizado funcionalmente sobre la base de una estructura institucional de oferta de servicios y no con un modelo que responda a las necesidades de los ciudadanos de nuestro país, con un Estado prácticamente ausente en su rol promotor y regulador del sistema.

En ese sentido, actores vinculados ya sea a la prestación o al financiamiento de servicios de salud como: el Ministerio de Salud, Essalud, las Entidades Prestadoras de Salud, las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, los establecimientos públicos Regionales y Municipales y los establecimientos del subsector privado, cuentan con una población asignada en función a su poder adquisitivo, o a su categoría laboral, pero las prestaciones de salud que brindan estas instituciones no están articuladas, ni obedecen a un proceso de planificación integral, generando en la práctica una coexistencia de duplicidad de servicios e insatisfacción de la demanda.

En lo que se refiere a su financiamiento, prevalece el financiamiento de la oferta sobre el financiamiento de la demanda, observándose además la presencia de subsidios cruzados, Por estas razones, consideramos que este sistema se encuentra agotado y que una alternativa viable es el aseguramiento en salud, por los beneficios que el mismo podría traer para un país como el nuestro.57 Víctor Puente Arnao es médico, post graduado en Ginecología y Obstetricia. Es Presidente de la Asociación de Clínicas

Particulares 2003-2005. Ha sido miembro de la Comisión Consultiva del Ministerio de Salud los años 2001- 2002 del Consejo Nacional de Salud 2002-2005.

�ictor Puente Arnao

85


Del mismo, podemos afirmar que el esquema actual de aseguramiento en nuestro país esta fragmentado, es insuficiente en tanto no alcanza a la mayoría de la población, no cuenta con un paquete de prestaciones adecuado y finalmente los ciudadanos adscritos a cualquiera de los esquemas de aseguramiento ya sean públicos o privados, no encuentran en aquellos la solución a sus problemas de salud. Essalud no logra atender al total de su población afiliada y presenta problemas de calidad, con lo que parte de sus asegurados se atienden de acuerdo a su poder adquisitivo ya sea en el subsector privado o en los establecimientos del Ministerio de Salud, consumiendo subsidios otorgados para los más pobres. Por otra parte el SIS, que atiende principalmente gestantes y niños hasta los 17 años, principalmente de zonas urbano marginales y rurales, tiene problemas de sostenibilidad económica y requiere una reestructuración que asegure que sus recursos sean mejor focalizados hacia la población pobre y en extrema pobreza. Lo anteriormente descrito no es sino un sistema de aseguramiento en salud que esta construido en base al modelo de salud existente en nuestro país.

En el año 2002, la cobertura de aseguramiento en salud, era la siguiente: Seguro Social de Salud (Essalud y EPS): 22%; Seguro Integral de Salud (SIS, MINSA): 20%; Seguros privados: 3%; Seguro Privado + SS: 1%; FFAA y Policía Nacional Del Perú: 1%; y el 53% de la población no tenía ningún tipo de seguro de salud.

En ese contexto el subsector privado, cuya oferta privada es altamente heterogénea y más concentrada en las ciudades, viene brindando servicios a la población bajo diferentes modalidades. Atiende ciudadanos adscritos a las Entidades Prestadoras de Salud, Compañías de Seguros, autoseguros, prepagas y a personas con ingresos suficientes que “pagan de bolsillo”. Sin embargo, también se atiende a ciudadanos adscritos a ESSALUD, a las Fuerzas Armadas y Policiales e incluso al SIS vía convenios, supliendo así los problemas de oferta de las instituciones antes mencionadas.

Frente a esta realidad los servicios privados de salud, consideramos que el aseguramiento en salud es la alternativa para el desarrollo de la salud en nuestro país, si cumple con algunos requisitos que lo hagan viable. Nuestra propuesta es la de incorporar al subsector privado como prestador del seguro social en salud; salir del paradigma que nos excluye de este seguro, atribuyéndolo como patrimonio del subsector público. Por otro lado, debemos ya no es posible sostener la fantasía del aseguramiento que atienda todas las patologías. No podemos seguir haciendo a los ciudadanos una promesa que nadie va a poder cumplir.

Este sistema de aseguramiento, debe basarse en el aseguramiento universal y obligatorio, con un Plan Básico de Prestaciones al cual tenga acceso toda la población, con financiamiento y prestación, pública y privada, trabajando coordinadamente a nivel nacional, e intercambiando servicios.

Este Plan Básico debe tener un Valor Definido, o sea una Unidad de Cápita por persona, con una segunda capa de cobertura en función a la disponibilidad del presupuesto público o del poder adquisitivo del ciudadano. Un aspecto fundamental, es el que existan mecanismos de competencia en el sector público, llámese MINSA, FFAAA, Policía Nacional del Perú o ESSALUD.

86


Estos mecanismos pueden ir desde la asignación de recursos en base a la demanda y a la productividad, así como a la posibilidad progresiva de libre adscripción a los sistemas de aseguramiento o de prestación pública o privada, lo que indiscutiblemente reordenaría el sistema y generaría un mejoramiento continuo de la calidad del servicio.

El sector privado en los últimos tres años ha desarrollado una gran experiencia en el tema, administrando diferentes mecanismos de atención y pago que van desde el “Pago por Servicio” hasta sistemas 100% capitados, y esta experiencia favorecería la sostenibilidad del sistema. No debemos olvidar, que es imprescindible dar incentivos para el aseguramiento, que por otra parte creemos que debe ser obligatorio.

En resumen, consideramos los aspectos más importantes a ser considerados desde nuestra visión para la adecuada implementación de este sistema:

1. Sistema de Aseguramiento en Salud Obligatorio, publico, privado o mixto. con el consiguiente cambio en el modelo de atención.2. Un Plan Básico Universal, con Libre Elección Progresiva de prestador,

público o privado y del fondo donde depositar sus aportes.3. Una adecuada presencia del estado en su rol regulador, dada por el

ente rector, el Ministerio de Salud.4. Impulsar la apertura a la competencia para favorecer el mejoramiento

de la calidad.5. Sustentar todo lo anterior en los Derechos y la Vigilancia Ciudadana.

Somos conscientes, que el reto es grande, sin embargo el incipiente desarrollo del aseguramiento de la salud en nuestro país nos abre un enorme reto que debe ser afrontado de manera coordinada. Estamos seguros que con el esfuerzo conjunto de todos, es posible contar con un sistema de salud y aseguramiento: moderno, eficiente, equitativo, solidario y justo para todos los peruanos, obligación en la que estamos comprometidos plenamente.

LA SALUD EN EL PERÚ HACIA EL 2010…

Javier Suárez Sánchez-Casós58

Países pobres como el nuestro lamentablemente cuentan y arrastran –entre otros- con dos graves problemas sociales: La Salud y la Educación. Pero, en este caso particular, vamos a referirnos sólo al tema de la Salud y algo de lo que esperaríamos suceda en los próximos cinco años.

La Salud es una contingencia social que –a diferencia de otras- nos enfrenta a un doble riesgo: No se sabe en qué momento ésta puede verse afectada y, de darse el hecho, tampoco se sabe en qué cuantía, es decir, no somos capaces de pronosticar el momento, ni la repercusión económica que nos acarreará.

Si intentamos visualizar el panorama nacional hacia el año 2010 y sin entrar en una descripción detallada de cifras, podríamos pretender lo siguiente:

Javier Suárez Sánchez Casós

58 Javier Suárez Sánchez-Casós es Matemático de profesión, Asesor y Consultor Actuarial, con más de veintisiete años de experiencia en Seguros y Seguridad Social. Actual Presidente de la Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud - APEPS

87


Acercarnos a ratios de Universalización de la Seguridad Social en Salud medianamente aceptables, a través de leyes de aseguramiento obligatorio, de aplicación paulatina en el tiempo ya que sabemos que éste es un objetivo ambicioso y de largo plazo y que, adicionalmente, estas normas contribuyan a no continuar fragmentando el Sistema.

Con esto también lograríamos racionalizar el denominado “gasto de bolsillo” en Salud. En otras palabras –vía el aseguramiento, siempre mutual y solidario- podríamos canalizar orgánicamente este elevado gasto que la población efectúa en los cuidados y prevención de su salud.

Lo anterior también implica una fuerte campaña de difusión –en todos los niveles- en cuanto a “cultura previsional” se refiere.

No debemos pretender seguir yendo “contra la corriente”. Si las sociedades modernas intentan integrar al Sector Privado en todos los aspectos de la Seguridad Social, los peruanos no podemos insistir en avanzar en el sentido contrario. Por diversas razones (económicas, demográficas, tecnológicas, etc.) el mundo ha cambiado velozmente en los años recientes; el rol “paternalista” del Estado, cada vez con menos recursos disponibles, va desapareciendo.Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), pese a su moderado crecimiento y expansión, así lo demuestran; sus actuales usuarios manifiestan un muy alto nivel de satisfacción respecto de los servicios recibidos. El Sistema EPS debiera verse seria y drásticamente fortalecido en el corto plazo, eliminando una serie de barreras a su acceso, simplificando el proceso de elección de una EPS, brindando facilidades de participación en las PYMES, redefiniendo una Capa Simple que –en la actualidad- es técnicamente inviable e inaplicable, esta denominada Capa Simple requiere un urgente cambio de enfoque, es decir, revisarla en su propio contenido y contexto o sencillamente definiendo la Capa Compleja (proceso mucho más simple) y que, por defecto, toda la diferencia corresponda a la Capa Simple.

Nosotros hemos invertido una suma importante en el desarrollo del Sistema y ahora requerimos de un decidido apoyo de los Poderes Ejecutivo y Legislativo. El Estado parece no darse cuenta que, a mayor número de personas aseguradas, menos problemas para la economía pública. Nuestro Estado debe remitirse a atender a la población en situación de pobreza y, especialmente, a aquella en condición de extrema pobreza; así como también a reducir los subsidios cruzados –entre todos los actores del Sistema de Salud- que afectan especialmente a la población de menores recursos.

El Estado no debe olvidar que cuando se le pregunta al Sector Privado y a la población más pudiente ¿En qué participan ustedes respecto a los pobres y su salud? La respuesta es muy clara y concisa: Invertimos, generamos nuevos puestos de trabajo y pagamos nuestros impuestos, los mismos que debieran ser canalizados de la mejor manera hacia los segmentos más necesitados de la población.

El aseguramiento en Salud –bajo el Régimen Contributivo- no goza de ningún tipo de incentivo tributario. Nos preguntamos por qué no se ‘premia’ –de alguna manera- al individuo responsable que vela por su salud y la de sus familiares más próximos.

88


En cuanto a nuestro órgano de control, la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud – SEPS, pretenderíamos tener a una institución más fuerte y consolidada, que la Ley amplíe sus facultades de supervisión y promoción, en el ámbito de todos los financiadores y prestadores que intervienen en el Sistema.

Finalmente, el gran objetivo trazado es el de universalizar el acceso a los servicios de salud, mediante un accionar concertado de todos los actores del Sistema, tanto del Sector Privado como del Público. A esto debemos aplicar nuestros mejores y mayores esfuerzos, sin olvidar el importante rol que juega el Ministerio de Salud –como ente rector- y su Consejo Nacional de Salud, cuyo permanente accionar planificador debiera trascender a todos los gobiernos de turno.

89


ANEXOS

1. Regulación normativa vigente

1.1 Normativa financiera

90


1.2. Normativa contractual y de relación entre entidades del sistema

59Fecha de promulgación 60Fecha de promulgación

91


92


1.3. Normativa de transparencia de información

1.4.- Normativa de supervisión

61Norma emitida según la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley No. 27444

93


1.5.- Normativa de protección al asegurado

62 Fecha de promulgación

Documents

ANUARIO 2004 SISTEMA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD