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UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA Facultad de Psicología
TRABAJO FINAL DE GRADO
Formato Monografía
“Atención Primaria en Salud en el marco de la implementación del Sistema Nacional Integrado de
Salud en Uruguay”
María Luisa Sosa Cardozo
Tutora: Lic. Sandra López
Revisora Lic. Julia Perea
Octubre, 2018
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ÍNDICE TEMÁTICO ÍNDICE…………………………………………………..……………..….…..p.1 RESUMEN………………………………………..……..……,…...…….….. p.2 1.- INTRODUCCIÓN……………………..………..……...….….…..……....p.3 2.- FUNDAMENTACIÓN.……………………...…….…………..……….…p.6 3.-DESARROLLO……………………………………….………………....p. 8 3.1.- Concepción de Salud………….……………...….…..….………....p. 8 3.2.- Modelos de Atención de Salud…………….………..…….......…p. 13 3.3- Niveles de atención en salud..……….…….……...….….……...p. 20 3.4- Sistema Nacional Integrado de Salud………………………….p. 24 3.5.- Atención Primaria en Salud………….….……………………....p. 28 4.- Consideraciones finales……………………….……….……...….p.36
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RESUMEN
El objetivo de este trabajo es analizar la repercusión que ha tenido la Atención Primaria en
Salud en el marco de la implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud.
La APS tomó como punto de referencia la Conferencia de Alma Ata que propuso revertir la
desigualdad de salud existente en el mundo. En el año 2005 la Organización Panamericana
de la Salud aprobó la renovación de la APS y en la declaración de Montevideo se definió la
transformación de los sistemas de salud.
En este trabajo se desarrollaron algunas categorías conceptuales, salud, modelo y niveles
de atención y se reconocieron diferentes concepciones de modelos. Para el análisis se
focalizó en el modelo actual centrado en la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad.
Se desarrollaron tres niveles de atención que proponen el trabajo en red y toma en cuenta
las necesidades de los usuarios e integra las dificultades que se presentan en los servicios.
Desde la construcción del SNIS se destaca la implementación de tres ejes primordiales para
que se pueda dar cumplimiento a las políticas planteadas, en el modelo de atención a la
salud, en el modelo de gestión y en el sistema de gasto y financiamiento. Las características
centrales de la APS a destacar son: la participación comunitaria, la descentralización, la
longitudinalidad, la continuidad.
Se concluye que es necesario seguir trabajando para lograr los objetivos propuestos pero
hay un explícito reconocimiento a los cambios significativos en cuanto a las políticas de
salud implementadas en Uruguay.
Palabras clave: Atención Primaria en Salud- Sistema Nacional Integrado de Salud- Reforma.
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1.- INTRODUCCIÓN
El presente trabajo monográfico tiene como objetivo analizar la repercusión que ha tenido
la Atención Primaria en Salud en el marco de la implementación del Sistema Nacional
Integrado de Salud. El interés en esta temática ha surgido durante el tránsito académico
realizado, al constatar la importancia de los abordajes en el sistema de salud desde una
perspectiva integral, que resulta fundamental para poder integrarme como futura profesional
de la psicología. Este interés me ha llevado a elegir el tema como Trabajo Final de Grado
de la formación académica en la Licenciatura en Psicología de la UdelaR.
El concepto de salud ha variado de acuerdo a cada momento histórico y social. Durante
mucho tiempo la salud se abordó enfocada en la enfermedad. Es recién a partir del siglo XX
que este concepto se modifica cuando comienza a entenderse como un estado positivo, que
además toma en cuenta aspectos psicológicos y sociales. Esto sucede a partir del año 1948
con la nueva definición de la Organización Mundial de la Salud (Mucci y Benaim, 2009)
Para hablar de la salud como un concepto integral es necesario mencionar una serie de
aspectos ligados a la misma. En primer lugar se destacan los determinantes de la salud a
partir de la clasificación de Marc Lalonde (1974) quien logró identificar aspectos que van
más allá de la atención. Es así que identifica cuatro aspectos esenciales en el tratamiento de
la salud: biología humana, estilo de vida, medio ambiente y atención sanitaria. Concluyó que
el determinante fundamental de la salud era el factor social- económico por detrás de lo
biológico y lo sanitario.
Cuando hablamos de salud es posible identificar distintos modelos que se han sucedido a
lo largo del tiempo. Guida (2008) realiza un recorrido por los diferente modelos teóricos. En
primer lugar ubica el Modelo Médico Hegemónico, desarrollados por Menéndez en el año
1985, de corte biologicista, que no toma en cuenta los aspectos psicológicos del individuo.
En segundo lugar el Modelo Antropológico Alternativo centrado en la racionalidad cultural y
social de los grupos.
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Morales Calatayud (citado en Perea, 2017) menciona modelos similares. Entre ellos
destaca el paradigma individual-reduccionista que es representado por medio de la medicina
clínica, con fines de lucro, la ultra especialización y escasos recursos. Por otro lado el
paradigma social-expansivo, caracterizado por la integralidad donde el Estado es el garante
del cuidado de la salud de las personas y la epidemiología es considerada como una
herramienta fundamental. Este modelo presenta un enfoque multidisciplinario integral y
privilegia las acciones de protección y promoción de la salud.
Por su parte Nigenda, Mora, Ruíz y Céspedes (2006) proponen un modelo alternativo,
toman el concepto de pluralismo en la búsqueda de atención en salud. Para ellos, este
concepto se vincula con el encuentro de un modelo alternativo al modelo biomédico en
América Latina, asociándolo con aspectos desarrollados por teóricos posmodernistas.
Por último de Lellis y Bello (2001) se centran en el modelo social de práctica de salud.
El mismo es un conjunto de prácticas, hábitos, conductas e intereses que instalados en la
sociedad, tienen una influencia decisiva en la salud de la población y los individuos que
incluyendo el componente formal del sistema de salud
A partir del año 2005 en Uruguay y en el marco de un cambio de gobierno de corte
progresista se planteó la reforma de la salud. En la exposición de motivos del SNIS se
enuncia que: la protección a la salud es un derecho humano fundamental por cuyo efectivo
cumplimiento el Estado debe responsabilizarse, creando condiciones para que toda la
población que residente en el país tenga acceso a servicios integrados de salud (2007)
Por lo tanto la reforma de salud se centra en las definiciones del Gobierno Nacional, cuyo
objetivo fundamental es asegurar el acceso universal a servicios integrales de salud. A fin
de concretar este objetivo, se plantean cambios en tres componentes fundamentales:
modelo de atención a la salud, en el modelo de gestión, en el sistema de gasto y
financiamiento. (Exposición de motivos, 2007)
La APS se compone de tres niveles específicos de atención: Vignolo, Bacarreza, Alvarez
y Sosa (2011) destacan: “Se definen niveles de atención como una forma ordenada y
estratificada de organizar los recursos para satisfacer las necesidades de la población”
(p.11). Cada nivel tiene su propia especificidad.
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Según surge de La ley 18211 (2007) el primer nivel de atención está formado por el
conjunto organizado de actividades sectoriales dirigido a la persona, la familia, la comunidad
y el medio ambiente, a fin de e a satisfacer con adecuada resolutividad las necesidades
básicas de salud y el mejoramiento de la calidad de vida, desarrolladas con la participación
del núcleo humano involucrado y en contacto directo con su hábitat natural y social.
Vignolo et. al. (2011) señalan que en el segundo nivel de atención se sitúan los hospitales,
y establecimiento que brindan servicios de medicina interna. Se considera que entre el
primer y el segundo nivel se pueden resolver hasta 95% de problemas de salud de la
población. El tercer nivel refiere a la atención de patologías complejas que requieren
procedimientos especializados y de alta tecnología. En este nivel en nuestro país, se
resuelven el 5% de los problemas de salud que se presenten. Se encuentran los hospitales
Pereira Rossell, Maciel, Centro Nacional de Quemados (CENAQUE), centros de diálisis,
entre otros.
La APS, tema central del presente trabajo toma la definición de la Organización Mundial
de la Salud surgida en el año 1948 la cual entiende a la salud como “un estado completo
bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”
(OMS, 2006, p.1).
Por su parte la declaración de Alma-Ata 1978, cap IV. define la APS como:
(...) la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. (p.1)
De acuerdo con Levcovitz, Antoniol, Sánchez y Fernández (2011) en el año 2005 los
miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), aprobaron la renovación de
la APS en las Américas (declaración de Montevideo) como parte integral de los sistemas de
salud definiendo así la transformación hacia sistemas de salud basados en la APS, como la
forma más adecuada para producir mejoras equitativas y sostenibles a la salud de los
pueblos y la región.
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Morales Calatayud (2009) destaca que en la Carta de Ottawa se definió la promoción de
salud.
Consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o un grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. (...).Se trata de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción en salud no concierne exclusivamente al sector salud. (p.143)
Las propuestas de la APS son importantes dentro del primer nivel de atención, por lo
tanto la Organización Panamericana de la Salud, (2005) resalta aspectos como la equidad y
la solidaridad del sistema e incorpora principios nuevos como la sostenibilidad y la
orientación hacia la calidad. Privilegia la idea de que los servicios deben ser consecuentes
con las necesidades en salud de cada población. La APS desempeña un papel importante
en la coordinación de la continuidad de la atención y que la información se transmita a lo
largo de todo el sistema de atención de salud; los servicios de atención de salud deben
trabajar de forma integrada, coordinando la atención que brindan desarrollando redes y
sistemas de referencia y contrarreferencia. De acuerdo con Garay, Díaz y Tuzzo (2015) un
sistema de referencia y contrarreferencia que facilita trabajar en equipo a todos los
implicados en el proceso de atención, favorece una atención integral y permite darle
continuidad al tratamiento. Aporta una adecuada integración de trabajo en red y fortalece
una calidad sostenible. Así como democratizar el conocimiento con un enfoque de derechos
ciudadanos y apoyar una salud integral.
2. FUNDAMENTACIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (2000): “(...) un sistema de salud abarca
todas las actividades cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud”
(p.6)
El gobierno que da inicio en Uruguay en marzo de 2005 traía como uno de sus
compromisos programáticos más relevantes el de dar inicio a un tratamiento radicalmente
diferente de los temas sociales con respecto a las anteriores administraciones
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gubernamentales. En ese momento en nuestro país se presentaba un escenario social muy
complicado a consecuencia de la crisis del año 2002, pero esencialmente a un conjunto de
procesos involutivos en referencia al desarrollo humano, que eran consecuencia de un
modelo de abordaje de los problemas sociales procedente de varias décadas atrás. (MSP,
2010)
Según Levcovitz, Fernández, Beña, Ansalone y Harispe (2016) la desigualdad en el
sector salud en nuestro país era visible en varios aspectos, tales como la distribución del
gasto y la inversión entre el sector público y el privado, las oportunidades de cobertura
efectiva y el uso de los servicios entre las distintas zonas del país. También eran notorias a
nivel de los usuarios las dificultades para el financiamiento, la accesibilidad, la calidad y
sobre todo la integralidad de la atención de la salud y su capacidad de resolución. El sistema
de salud enfrentaba graves problemas.
En la salud pública se denotaba una clara insuficiencia de recursos; debido al aumento
de la población a atender, y la falta de orientaciones. Por otro lado, la salud privada ofrecía
diversas modalidades, las cuales estaban dirigidas a una población socialmente minoritaria.
(MSP, 2010)
En año 2007 se aprueba la ley 18.211, que promulga el SNIS que tiene como objetivo
principal el acceso universal a la atención en salud además de priorizar el primer nivel de
atención en salud, enfocado en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades,
en pos de modificar valores culturales, brindando así conciencia de derechos y deberes a
nivel macro y micro social. Se establece que los residentes en nuestro país, sin distinción
alguna, cuenten con las condiciones necesarias para poder disfrutar del más alto nivel
posible de bienestar físico, mental y social.
Para Levcovitz et al. (2016) la creación del SNIS resulta ser un punto de inflexión en el
sistema de políticas sanitarias de Uruguay ya que refiere a un cambio en las estructuras,
que modificó los sistemas de relaciones en que se respalda la atención a la salud. Se buscó
encarar de forma diferente, los desafíos que plantea la situación demográfica y
epidemiológica del país.
Una definición fundante fue concebir a la salud como derecho humano esencial, bien público y responsabilidad indelegable del Estado y de los gobiernos. De esta forma el SNIS asegura a todos los habitantes la cobertura integral de su salud, independientemente de su capacidad de pago (Ley 18211). En este sentido avanzó más allá incluso que las definiciones del art 44 de Constitución uruguaya que todavía restringe la obligación del Estado a
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la provisión de servicios gratuitos a los sectores carenciados. (Levcovitz et al., 2016, p. 10 )
De este modo el SNIS concibe el cuidado y la atención de la salud como un derecho
humano a ser ejercido por la población, lo cual cual implica una participación activa de los
involucrados en el proceso. Sostiene en sus bases son la atención integral, lo que implica
acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, protegiéndola de riesgos
específicos, y acciones asistenciales que aseguran el diagnóstico precoz de enfermedades,
y su oportuno tratamiento, así como la más adecuada recuperación de la salud y la
rehabilitación de secuelas. Estas actividades se desarrollan en el marco de la estrategia de
Atención Primaria de la Salud, para asegurar la mayor resolución de los problemas
sanitarios en el primer nivel de atención. (Ley 18.211, 2007)
Por tal motivo es importante analizar la APS a partir de la reforma y evaluar la evolución
de las transformaciones impuestas por el sistema.
3 -DESARROLLO
3.1- Concepción de Salud
El concepto de salud ha variado de acuerdo a cada momento histórico-social. Durante
mucho tiempo la salud se abordó desde un modelo patogénico, enfocado en el sujeto y su
estado físico, dejando de lado aspectos psicosociales. A partir del siglo XX esta noción se
modifica, cuando comienza a verse como un estado positivo en el año 1948, con la
definición de la OMS (Mucci y Benaim, 2009)
Según la OMS en su definición de salud del año 1948 “la salud es un estado de completo
bienestar físico mental y social y no solamente la ausencia o afecciones o enfermedades”
(OMS, 2006, p.1). En el mismo documento se estableció que la salud es un derecho
inalienable de todo individuo independientemente de su raza, religión, ideología y condición
sociocultural.
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Weinstein (1989) destaca que la OMS tiene una definición ilusoria de la salud ya que la
entiende como ausencia de enfermedad y por lo tanto al tener salud, no habría enfermedad
y viceversa. Dicha afirmación no acepta a la salud coexistiendo con la enfermedad. Esta
forma de concebir la salud y la enfermedad como términos que se contraponen, corresponde
a una posición ontologista que entiende a la enfermedad, como una realidad en sí.
Según el autor:
(...) la salud puede ser definida en forma muy simple como conjunto de capacidades biopsicosociales de un individuo o de un colectivo. La salud una propiedad de los seres vivos, el muerto la perdió completamente su salud, lo inorgánico nunca la tuvo, el enfermo siempre conserva capacidad de salud. (Weinstein, 1989, pp.46,47)
Por lo tanto Weinstein (1989) aborda el tema de la salud y expresa que se debe tener
una noción de salud como una totalidad. La salud se manifiesta en las capacidades
biológicas, psicológicas y sociales, que no deben alejarse de la vida cotidiana. Entre las
capacidades que están siempre presentes se encuentran: la vitalidad, el goce, la
comunicación, la creatividad, la autocrítica y la crítica, la autonomía, la capacidad
prospectiva y de integración.
Es oportuno destacar una de las dimensiones de salud que plantea Weinstein (1989),
relacionada con el resto de las capacidades y menciona: la solidaridad: refiriéndose a la
“unión con los otros, expresada en una práctica; es la conciencia de unidad, experimentada
en un proyecto y todo ello a través de la creación, con autonomía, practicando la crítica y
autocrítica” (p.54).
El concepto de salud abordada, no descarta la definición de la OMS, y se presenta tanto
para trabajar en el ámbito de la medicina como fuera de ella, en el entorno de los
ciudadanos, trabajadores e intelectuales, que presentan interés en el proceso de cambio.
(Weinstein, 1989)
También Morales Calatayud (2009) se refiere a la definición de salud dada por la OMS y
reconoce que se utiliza hasta el momento con la justificación que no hay otra mejor a pesar
de lo descontextualizado de la expresión “completo bienestar”. Agrega que la salud se
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describe como un valor muy general que obstaculiza la instrumentalización para su
reconocimiento y promoción. El autor valora como pertinente la sugerencia realizada por
Milton Terris en el año 1992, sobre la eliminación de la palabra “completo” a la definición de
la OMS, al considerar que hay diversos niveles de salud y por ende cuestiona el carácter
absoluto de la misma. Para Morales Calatayud el concepto de enfermedad aún no tiene una
definición aceptada y los campos básicos de la misma no están acabados ya que
pertenecen a un proceso dinámico. El concepto de salud-enfermedad de las
representaciones sociales están arraigados a la valoración de la enfermedad, debido a que
las personas se encuentran condicionadas en sus actividades habituales por las molestia
que les genera.
Propone pensar la salud desde un sentido social:
Un individuo sano es aquel que presenta un buen equilibrio entre su cuerpo y su mente y se halla bien ajustado a su entorno físico y social; controla permanentemente sus facultades físicas y mentales, puede adaptarse a los cambios ambientales-siempre que no excedan los límites normales-y contribuye al bienestar de la sociedad según su capacidad. La salud no es, consecuencia, la simple ausencia de enfermedad; es algo positivo, una actitud alegre hacia la vida y una aceptación optimista de las responsabilidades que la vida impone al individuo. (Morales Calatayud, 2009, p. 25)
El autor menciona que en el año 1984 San Martín advirtió respecto a una evolución
histórica en el pensamiento y refiere a dos momentos en el siglo XX. Uno corresponde a la
primera mitad cuando se produce la adhesión de la medicina a la biología y se evidencia la
dependencia de la salud a las condiciones de vida y de la ecología humanas. El segundo
momento ocurre en la segunda mitad del siglo XX, cuando la salud comienza a entenderse
como un proceso dinámico y variable de equilibrio y desequilibrio, entre el ser humano y el
medio ambiente, quedando a la luz las grandes influencias de las relaciones humanas,
económicas y sociales. Se habla del proceso salud-enfermedad, donde la medicina asume
un rol fundamental, como medio para eliminar la enfermedad y restituir la salud a las
personas. (Morales Calatayud, 2009)
Por su parte de Lellis y Bello (2011) también integran los aportes que realizó San Martín
en el año 1987, donde describe que la salud en la actualidad se concibe como un proceso
dinámico entre el organismo humano y el ambiente total, donde se resaltan las influencias,
económicas, políticas, y sociales. Por lo tanto el proceso de salud-enfermedad, es un
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proceso continuo donde se reconocen diversos grados, entre dos polos uno ideal de máxima
salud, y otro de maxima enfermedad.
Saforcada y de Lellis (2010) proponen pensar la salud posicionándose desde el
paradigma de la complejidad y de ello se desprenden sus postulados fundamentales. En
primer lugar destacan que el proceso de salud es el proceso de la vida y por otro lado que
este proceso implica no solo las vertientes física, psíquica, social, sino también la espiritual;
conciben la salud desde una perspectiva holística.
Fueron los autores Ashton y Seymour (1990) que instalaron que la noción de que la
salud involucra un carácter multidimensional que va de la mano de los contextos sociales,
culturales y elementos asociados a los individuos como su posición socioeconómica y sus
posibilidades de acceso al sistema sanitario. Este análisis abarca globalmente al sujeto,
dejando de lado las ideas tradicionalistas y reduccionistas de salud- enfermedad. Para los
autores la sociedad y las contextualizaciones han ido visualizando las distintas
multicausalidades y determinantes de la vida de los individuos. Estos cambios de
paradigmas han obligado tanto a los estados, gobiernos, y organizaciones a legislar modelos
que permitan la accesibilidad y la equidad en pos de que se cumplan los derechos.
Como plantea Vázquez (2008) el proceso salud enfermedad de un sujeto está
intensamente influenciado por sus características personales, por las situaciones que
enfrenta y las características ambientales en las cuales vive. El proceso salud-enfermedad
recibe influencias del individuo y de la comunidad en la que se encuentra inmerso y por lo
tanto está determinado por múltiples causas, tanto de factores biológicos como sociales.
Macri, Vignolo y Sosa (2009) resaltan que fue a fines del S XVIII, en Alemania Peter
Frank el padre de la Higiene Pública, luego de la elaboración de su tesis de doctorado
Política Sanitaria, examinó científicamente la correlación entre la pobreza y la enfermedad,
concluyó entonces que la miseria del pueblo es la que produce la enfermedad y es a su vez
la responsable entre de la mortalidad desigual entre las comunidades, debido a que las
clases sociales más pobres en el caso de los campesinos, tenían más riesgo de enfermar y
por consiguiente de morir que las clases más altas. Posteriormente a partir del siglo XX se
reanuda el interés de investigar las causas que determinan la salud, y el historiador de la
medicina Sigerist en el 1945, concluye que aparte de las de origen biológico se encuentran
las características sociales. Plantea que para aumentar el nivel de salud hay que mejora las
condiciones de trabajo, vivienda, educación, ejercicio físico, y los medios apropiados para el
descanso y la recreación. Estas situaciones que determinan las salud y la enfermedad de las
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personas en las comunidades a partir de la década del 70 se conocen como los
determinantes de la salud; entendidos como los factores que: “(…) ejercen influencia sobre
la salud de las personas, y que actuando e interactuando en diferentes niveles de
organización, determinan el estado de salud de la población”. (Macri, Vignolo, Sosa, 2009,
p.49)
Marc Lalonde (1974) ministro de salud canadiense analizó los determinantes de salud y
dio cuenta de una nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses. Fue la primera vez
que desde un país desarrollado se reconocía que las intervenciones biomédicas no eran las
principales responsables del bienestar y la salud de la población. Partiendo de la base de
que la salud o la enfermedad no estaban determinados solamente por los factores
biológicos, o agentes infecciosos, remarca que la mayoría de las enfermedades tenían una
base u origen marcadamente socio-económico. Es así que identifica cuatro aspectos
esenciales en el tratamiento de la salud: biología humana, estilo de vida, medio ambiente y
atención sanitaria. Concluyó entonces que el determinante fundamental de la salud era el
factor social- económico por detrás de lo biológico y lo sanitario.
Según Macri et al. (2009) el modelo de campo propuesto por Lalonde, presenta una
visión individual y no toma en cuenta los factores sociales, económicos, culturales políticos e
históricos, que influyen en los estilos de vida de las personas, que componen la sociedad.
El riesgo de enfermar de un individuo ha instalado la idea de que ese riesgo no está
establecido socialmente, por lo tanto se traslada la responsabilidad del modo de enfermar a
la persona, por ejemplo un sujeto que tiene el hábito de fumar y debido a esto presenta una
enfermedad, es alguien que se enfermó debido a que adoptó un estilo de vida. El riesgo de
enfermar o morir que tiene esta persona es por su propia elección y Lalonde no toma en
cuenta el motivo que lo llevó a fumar, ya que el mismo puede estar atravesado por
circunstancias sociales, psicosociales, antropológicas y económicas que lo llevó a esta
situación.
Castro (2013) hace referencia a que los determinantes de la salud y la enfermedad, se
encuentran más en el ámbito social que en el biológico y que las ciencias sociales han
contribuido a problematizar las razones que las condiciones materiales de vida y de los
acuerdos sociales que los hacen posibles. Las determinantes de la Salud de la OMS, del
año 2009, destaca las variadas formas de desigualdad, (de clase, de género, de acceso a
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los recursos, de conocimiento, etc) por lo tanto el orígen es de índole social, que son la
causa fundamental de las desigualdades en salud.
3.2-Modelos de Atención en Salud
Un modelo es una construcción teórica que oficia como un sistema organizado de prácticas en el “sector salud”, capaz de ser replicado y que cuenta con diferentes grados de consenso social para su implementación. Valida o invalida otras prácticas de cura, estilos de vida, decisiones sobre el cuerpo de las personas y los colectivos. (Levcovitz, Antoniol, Fernández y Galeano, 2011, p.28)
Guida (2008) expresa que cuando en una sociedad convergen varios modelos de
atención estos pueden contar con diferentes grados de aceptación por parte de la población,
de los profesionales y también de las instituciones que administran estos servicios. Por lo
tanto los modelos de atención que se presentan en las prácticas institucionalizadas del
sistema de atención, son reguladores por organismos encargados del cumplimiento del
mismo. En nuestra sociedad, existen varios modelos de atención, con características
parecidas que abordan la salud y la enfermedad procurando prevenir, cuidar, curar y
rehabilitar.
En los párrafos siguientes se hará referencia a los diferentes modelos de salud según la
perspectiva de diferentes autores. Se considerará lo planteado por Guida (2008) quien
realiza una descripción de los modelos de salud tomando como referente clave los aportes
teóricos desarrollados por Menéndez. Luego se continúa con lo enunciado por Perea (2017)
quien refere a los aportes desarrollados por Morales Calatayud, para retomar con una
nueva perspectiva desarrollada por Guida (2008) quien toma los aportes de Nigenda, Mora
Ruíz y Céspedes. Y en última instancia se describirán los aportes desarrollados por
de Lellis y Bello.
Guida (2008) toma los aportes de Menéndez que describe los modelos de atención en
salud: en primer término destaca el Modelo Médico Hegemónico, el cual ha sido aceptado a
través de las prácticas de atención por profesionales y administrativos y en mayor o menor
grado por la comunidad. Enuncia sus principales características las cuales son: biologicista,
a-historicidad, a-socialidad, individualismo, aumento de la intervención médica,
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medicalizado, excluye lo psicológico, exclusión del usuario al uso del conocimiento,
tendencia a separar la teoría de la práctica. Este modelo se encuentra en crisis desde hace
varias décadas debido al aumento registrado en los siguientes factores: atención en salud,
del consumo de equipos y de fármacos, de la intervención médica, como son las
intervenciones quirúrgicas, (ej.cesáreas), de la iatrogenia, así como de la ineficiencia, de la
medicalización, carencia de relación entre todos estos procesos y un panorama
epìdemiológico en todos los contextos, la cual aparece determinado por la producción social
y económica de la enfermedad. Por otro lado describe la viabilidad de un posible Modelo
Antropológico Alternativo, que considere la importancia y legitimidad de la racionalidad
cultural y social de los grupos, así como la importancia de las estrategias populares que
impliquen un saber colectivo, del núcleo familiar y comunal, como un característica
importante del primer nivel de atención. También la importancia de la apropiación
pragmática de las clases populares y sociales del saber y la práctica médica, junto con la
ponderación de las funciones de control y normatización de todas las prácticas curativas, y
la necesidad del cuestionamiento institucional, o a sus efectos la apropiación colectiva de
esos controles.
Por su parte Morales Calatayud (2009) destaca:
La medicina se practicó de una u otra forma desde los tiempos más remotos, pero fue en el Renacimiento que comenzó a incorporar progresivamente el método científico. Desde entonces, al decir de Saforcada (1992), pueden observarse en su desarrollo la estructuración de dos cuerpos teórico-prácticos profundamente diferenciados: la medicina clínica y la medicina social. La primera representa un paradigma individual reduccionista, la segunda uno social-expansivo (p.56)
Morales Calatayud (citado en Perea, 2017) ha analizado los paradigmas que dieron lugar
a dos cuerpos teóricos bien definidos. El paradigma individual-reduccionista que es
representado por medio de la medicina clínica, con fines de lucro, la ultra especialización y
escasos recursos, lo cual privilegia la prevención primaria, secundaria y la
monodisciplinariedad o bidisciplinariedad en el cual los sujetos son vistos como actores
pasivos y fuera de contexto. El acento está puesto en la enfermedad, y el único saber que
se considera es el del profesional. Por otra parte menciona el paradigma social-expansivo,
el cual está representado por la medicina social, se caracteriza por la integralidad, donde el
Estado es el garante del cuidado de la salud de las personas y la epidemiología es
considerada como una herramienta fundamental. Sus aspectos más relevantes son que
presenta un enfoque multidisciplinario integral y privilegia las acciones de protección y
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promoción de la salud, el cual considera a la salud- enfermedad como un proceso y al sujeto
como integrante de la comunidad, inmerso en un contexto social.
Guida (2008) integra los aportes de otros autores, Nigenda, Mora, Ruíz y Céspedes, los
cuales desarrollan el concepto de pluralismo en la búsqueda de atención en salud. Para
ellos, este concepto se vincula con el encuentro de un modelo alternativo al modelo
biomédico en América Latina, asociándolo con aspectos desarrollados por teóricos
posmodernistas. El motivo de la búsqueda de alternativas es la restringida accesibilidad a
los servicios de amplios sectores de la población, que no consideran los factores culturales y
étnicos. El descontento con las respuestas de los servicios a los problemas de salud,
sobretodo en aquellos países que han desmantelado servicios bajo el predominio del
neoliberalismo, los llevan a tomar otras alternativas.
Nigenda et al. (2002) reconocen:
En general los modelos alternativos de atención a la salud congregan un conjunto de prácticas terapéuticas originarias de diversas regiones del mundo las cuales han sido marginadas o excluidas de los sistemas formales de salud. Sin embargo en la actualidad se reconoce la utilización de éstas prácticas como parte del proceso de búsqueda de atención. Es posible identificar tres grandes tendencias en relación que los sistemas de salud guardan con la medicina alternativa o complementaria: a) integración b) co-existencia c) tolerancia. (p.10)
Según los autores el pluralismo es un fenómeno que se da en distintas estructuras
sociales, tanto en países ricos como en vías de desarrollo, a pesar de la resistencia de la
biomédica, aclaran también que recientemente se han identificado interconexiones entre la
biomédica y diversos modelos de medicina alternativa y complementaria, por ejemplo la
interpenetración de la biomédica con otras escuelas de medicina, como la homeopatía o
ayurveda. En las sociedades modernas de países en desarrollo en pluralismo médico debe
ser entendido en el contexto de sus características sociales, políticas y culturales.(Nigenda,
et al. 2002)
de Lellis y Bello (2001) se centran en el denominado: Modelo Social de práctica de salud.
Relatan que el nombre surge de reuniones entre diferentes organizaciones
gubernamentales, donde incorporan una visión renovada de la realidad, y que engloba a
todas las actividades y conductas como prácticas, connotando una igualdad en la valoración
de lo observado en el componente formal e informal del sistema de salud.
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Lo definen como:
Conjunto de prácticas, hábitos, conductas e intereses que instalados en la sociedad, tienen una influencia decisiva en la salud de la población y los individuos que incluyendo el componente formal del sistema de salud, lo exceden conformado una realidad más compleja, que jerarquiza caminos alternativos y complementarios a los tradicionales para cuidar, recuperar y promover la salud (de Lellis y Bello, 2001, p.16)
Esta concepción pone de manifiesto las diferentes formas en que una sociedad conserva
recupera o promueve la salud. Cuestiona y pone en evidencia irracionalidades en el
funcionamiento, orientación y estructura del sector salud, que reflejan el concepto de
salud-enfermedad, vinculadas al sistema asistencial formal, dejando de lado prácticas más
racionales como el costo-beneficio, calidad de vida, cobertura, equidad, participación y
sustentabilidad del sistema de salud. Se aleja de una visión biologicista y atemporal, como
de un marcado sociologismo con respecto a la interpretación salud-enfermedad. Para estos
autores, presenta un enfoque abarcador, que lo denominan desde la perspectiva de la
gente. (de Lellis y Bello, 2001)
Desde la propuesta del SNIS en nuestro país de cambio de modelo de atención de salud,
de carácter integral con énfasis en la APS, en exposición de motivos (2007) establece:
El cambio en el modelo de atención consiste fomentar hábitos saludables de vida,
protección frente a determinados riesgos, capacidad de diagnosticar en forma anticipada las
enfermedades, de administrar tratamiento efectivo y oportuno, incluyendo rehabilitación y
cuidados paliativos. Para lograr estos objetivos el Ministerio de Salud Pública (MSP)
aprobará programas de prestaciones integrales, que presenten indicadores de calidad y
trazadores de resultados.
El modelo de atención que establece el SNIS tiene por objetivo superar el enfoque
curativo y asistencialista los cuales se encuentran presentes en el segundo y tercer nivel de
atención, procurando fortalecer el primer nivel de atención con una estrategia basada en la
APS. Este modelo promueve un enfoque integral, que considere los determinantes sociales,
ambientales y culturales de la calidad de vida de las personas y que se encuentre orientado
por los principios de universalidad, equidad, oportunidad, calidad, eficiencia social y
económica, interdisciplinariedad y sustentabilidad. (Rodríguez, 2011).
17
Rodríguez Buño (citado en Giménez, 2016) destaca a partir de la definición de salud
como un derecho y bien público se ha enfocado al establecimiento de un modelo equitativo,
de cobertura universal, y calidad asistencial, eficaz y eficiente, con enfoque en la promoción
y el primer nivel, en apropiada articulación con los otros niveles, asegurando la integralidad
y continuidad de la atención.
El artículo 4º inciso B, de la Ley Nº 18211 del año 2007, el cual refiere a la la creación,
funcionamiento y financiación del SNIS plantea como objetivo del mismo, implementar un
modelo de atención integral, asentado en una táctica sanitaria común, políticas de salud
articuladas, programas integrales y acciones de promoción, protección, diagnóstico precoz,
tratamiento oportuno, recuperación y rehabilitación de la salud de sus usuarios, incluyendo
Ios cuidados paliativos
Saforcada (1999) manifiesta que para realizar un análisis del modelo de atención se debe
de tener en cuenta las siguientes condiciones: 1) pacientes, clientes externos, usuarios,
beneficiarios, personal de salud, prestadores y profesionales 2) la tensión entre las la
manera del cuidado doméstico de la salud, (visto desde la perspectiva de género y de
generaciones) y las prácticas sanitarias que promueven los servicios en todos los niveles. 3)
la problematización de los servicios que funcionan de acuerdo a la planificación normativa y
estratégica, (los servicios se basan en la programación de la demanda, etc), la accesibilidad
a los servicios de atención psicológica, y la cobertura de la atención de salud desde una
concepción integral. 4) la suficiencia y pertinencia de recursos humanos y materiales, para
el desarrollo de un nuevo modelo de atención basado en la estrategia de APS.
Para el autor los modelos de atención en salud reflejan uno de los aspectos fundamentales
del derecho a la salud de las personas y los colectivos, y que para avanzar en la
construcción de los Derechos humanos, se debe:
● Apoyar en el cambio de paradigma en lo que refiere en el proceso de
salud-enfermedad-atención, y en la organización del sistema de atención a la salud,
superar una visión centrada únicamente en en la eficiencia económica, conjugando
los recursos con la atención centrada en valores como la equidad, la solidaridad y la
libertad, de acuerdo con una política planificada de inversiones.
● Polemizar en qué medida los modelos de atención y los servicios de salud pueden
hacer exclusiones y violentar los derechos humanos, y por el contrario, impulsar
procesos de aprendizaje en salud, y promover valores de autocuidado-fomentar la
18
participación ciudadana y el control sobre la gestión de los servicios y promoción de
la calidad de vida de las personas. (Saforcada,1999)
Saforcada (2005) refiriéndose al SNIS destaca que una de las transformaciones más
importantes propuestas es la de promover un cambio del modelo de atención. Es dejar atrás
un modelo clínico, individual, vertical, tecnocrático y monodisciplinar para pasar a un modelo
integral, horizontal, equitativo e interdisciplinario. Estima que este nuevo modelo de atención
al promover la salud de la población, prevenir enfermedades y mejorar la calidad de vida de
los individuos, a su vez, logrará reducir los costos excesivos que se invierten en la cura.
Se trata de un modelo enfocado en la gestión de salud positiva.
Las definiciones propuestas en el marco del SNIS son reforzadas en la línea de los
cuestionamientos al modelo que realizan de Lellis y cols, cuando destacan:
La jerarquización del factor humano implica, asimismo, un profundo cuestionamiento al modelo clínico hegemónico, y los alcances de su influencia sobre todas las profesiones que concurren en el campo de la salud, las cuáles se caracterizan por una orientación reduccionista, ahistorica, individualista y descontextualizada (2006, p.22)
Perea (2017) menciona que los modelos de salud operan de forma casi invisible, ya que
producen tensiones, conflictos y contradicciones en el lugar de las prácticas. Por lo tanto
cuando se quiere intervenir desde un modelo enfocado en la gestión de salud, o en una
situación de enfermedad, tanto las herramientas, las decisiones en cuanto a las
metodologías a aplicar, las acciones que se llevarán a cabo, así como la definición del
campo de problema, van a ser totalmente diferentes. La clínica de la enfermedad se
contrapone notoriamente de la clínica de la salud, siendo allí donde se presentan los
obstáculos.
Para Levcovitz et al. (2011) es un cambio en el modelo de atención asentado en la
promoción de salud y un abordaje preventivo e integral, en la calidad y dignidad del cuidado,
y una perspectiva de género, promoviendo la equidad, la universalidad, la solidaridad, la
participación social, la intersectorialidad, que permite interactuar con los determinantes
sociales de la salud, el cual establece el derecho universal a la salud.
19
Rydel (2015) menciona:
A nivel nacional, el cambio de modelo propuesto por el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) en el que se jerarquiza el abordaje integral de salud y que apunta a generar un paradigma de calidad holístico, implica que sea evaluado en conjunto por todos los participantes del modelo de atención. Considerar el lugar de los usuarios y considerarlos como sujetos activos en la defensa de sus derechos es un aspecto esencial. Este enfoque supone transformaciones importantes para todos los involucrados en el SNIS, apuntando a una nueva ética de la salud e insertándose en la comunidad para volverse sensible a las problemáticas sociales. (p.9)
Jure, Ciuffolini y Didoni (2012) expresan que esta concepción se enfoca en un proceso
centrado en la persona, que la abarque integralmente, reconociendo tanto la dolencia como
la enfermedad en los ámbitos sociales y culturales que reconoce, debido a que busca el
momento oportuno para implementar la prevención.
Tanto la organización que presenta niveles de complejidad, los recursos que son
destinados para los procesos de prevención, cura, rehabilitación, el lugar que se les atribuye
a las personas que consultan y a las organizaciones comunitarias en los servicios, tanto
pacientes como usuarios, son maneras en las que se expresan los modelos de atención. Por
medio de las prácticas sanitarias institucionalizadas, los modelos de atención en salud
desarrollan prácticas de cura, estilos de vida, determinaciones sobre el cuerpo de las
personas, las familias y las comunidades. (Guida, 2008). A. Rubinstein (2010) médico de
APS, expresa que la calidad de la atención médica que recibe la población está alejada de
los estereotipos de cuidados esperados, en función del avance científico y tecnológico y del
crecimiento o profesional, siendo esta en la provisión de servicios una consideración que
abarca muchas dimensiones, en los cuales distintos aspectos de la misma requieren
distintos métodos de medición. En palabras del autor: “En atención médica, calidad significa
brindar a los servicios médicos con accesibilidad y equidad, con un nivel profesional óptimo,
que tenga en cuenta los recursos disponibles y que logre la adherencia y satisfacción del
usuario” (Rubinstein, 2010, p.36)
Según Levcovitz et al. (2011) el nuevo modelo de atención intenta el reconocimiento y el
ejercicio efectivo del derecho a la salud para todos. Su implementación necesita un esfuerzo
técnico, económico y social, desplegado a lo largo de décadas de lucha contra las
resistencias originadas en los intereses económicos consolidados en el viejo modelo. Garay,
20
Díaz y Tuzzo (2015) hacen hincapié en que los modelos de atención en salud se destacan
por su carácter histórico, donde cada país tendrá un modelo de atención diferente de otro, el
cual se modificará a lo largo de la historia según las condiciones económicas, sociales
culturales y ambientales de cada país.
3.3- Niveles de atención en salud
“Se definen niveles de atención como una forma ordenada y estratificada de organizar
los recursos para satisfacer las necesidades de la población” (Vignolo, et al. 2011, p. 11)
El capítulo IV de la Ley 18.211 (2007), artículo 34, manifiesta que el SNIS se ofrecerá
una organización en redes por niveles de atención, según las necesidades de los usuarios y
la complejidad de las prestaciones.
Según Garay et al. (2015) cada país dispone la clasificación de las unidades y niveles
de atención que conforman su sistema de salud, con el fin de racionalizar los recursos y
logran la accesibilidad de los usuarios a los mismos. En el Uruguay el MSP en este
momento establece tres niveles de atención.
La ley 18211 (2007) en su artículo 36, establece: El primer nivel de atención está
compuesto por el conjunto organizado de actividades sectoriales dirigido a la persona, la
familia, la comunidad y el medio ambiente, tendiente a satisfacer con adecuada resolutividad
las necesidades básicas de salud y el mejoramiento de la calidad de vida, desarrolladas con
la participación del núcleo humano involucrado y en contacto directo con su hábitat natural y
social. Las acciones de atención integral a la salud serán practicadas por equipos
interdisciplinarios con infraestructura y tecnologías adecuadas para la atención ambulatoria,
domiciliaria, urgencia y emergencia.
Levcovitz et al. (2011) definen:
El Primer Nivel de Atención deberá ser su escenario principal, por la proximidad que sus servicios tienen al lugar donde transcurre la vida cotidiana de las personas y por configurar una puerta de entrada privilegiada a una red integral e integrada de servicios, con diferentes niveles de complejidad y capacidad resolutiva de los problemas de salud. (p.15)
21
Vale agregar que Morales Calatayud (1999) plantea que las prioridades en las acciones que
se lleven a cabo en el primer nivel de atención son variadas y dependen de los problemas
específicos que presente la comunidad con la que se trabaja, a partir de una concepción
integral y mediante el diagnóstico de la situación de salud es necesaria una adecuada
identificación de problemas; para un posterior desarrollo de acciones de promoción,
prevención, y rehabilitación. Dichas acciones tendrán que estar determinadas por la
interpretación que el equipo de trabajo hace del estado de salud de la comunidad, que
también debe integrar lo que la población percibe como necesidades prioritarias. Estas
prioridades deben estar dirigidas a lograr el mayor impacto para la transformación de la
calidad de vida y el estado de salud de esa población.
Rydel (2015) destaca:
Si bien en el primer nivel de atención está prevista la atención integral, incluyendo la rehabilitación, el énfasis en la promoción y prevención es indiscutible en dicho nivel. La posibilidad de incidir en los determinantes sociales de la salud es mayor así como la posibilidad de generar espacios de participación comunitaria dirigidos a profundizar la participación de las organizaciones de la sociedad en los ámbitos de toma de decisión y evaluación (p.20)
Siguiendo con los aportes de los autores Levcovitz et al. (2011) el primer nivel de
atención se orienta a la sociedad y su ambiente, organiza las actividades de promoción,
prevención, curación y rehabilitación en los lugares donde reside, estudia o trabaja la
población, en comunicación con las personas, las familias y los grupos sociales, y con
participación organizada. Este nivel está a cargo de equipos interdisciplinarios donde juega
un rol clave el especialista en medicina familiar y comunitaria, recibiendo allí también los
aportes de muchas disciplinas. La base material de las actividades de atención integral
reside en los centros de salud y las instituciones comunitarias de diverso tipo que albergan
las acciones de APS, abarcando la asistencia ambulatoria, domiciliaria e incluso de urgencia,
además de la investigación y creación de conocimientos. Agregan Garay et al. (2015) el
primer nivel de atención cuenta con los equipos de Enfermería, Nutricionista, Psicología,
Odontología, trabajo social, Medicina general, Pediatría y ginecología. Estos equipos
también deben contar con administrativos capacitados para realizar la tarea, ya que son el
primer contacto que tienen con el usuario y los servicios de apoyo, recepción, archivo,
farmacia, etc. deben contar también con servicios generales de limpieza y mantenimiento.
22
Acosta et al. (2008) plantean: “Por otra parte es oportuno mencionar, que la coordinación
del primer nivel de atención es fundamental, para la consecución de tres componentes
básicos, como lo son la accesibilidad longitudinalidad e integralidad”. (p.4)
La accesibilidad permite el contacto con los servicios y la utilización de estos, es un
aspecto importante dentro del proceso asistencia. Refiere a la ausencia de barreras
geográficas, económicas, administrativas y culturales. La longitudinalidad plantea el
seguimiento del usuario a lo largo del tiempo, los equipos de salud, debe ser capaz de
identificar a las personas de su comunidad y viceversa, manteniendo un vínculo estable
entre el individuo y los profesionales de la salud. La integralidad refiere al concepto de una
salud integral, que se componga de un conjunto de actividades dirigidas a la persona y a su
medio ambiente, llevadas adelante por el pirmer nivel de atención. (Acosta, et al. 2008)
También el MSP (2014) hace referencia a estos conceptos, accesibilidad, longitudinalidad,
integralidad, donde estima que una buena coordinación en el primer nivel de atención, es
clave para la obtención de estos tres componentes esenciales
Acosta, et al. (2008) resaltan la importancia de la resolutividad, consiste en la capacidad
que tienen los integrantes que conforman el equipo de salud en el primer nivel de atención,
en tomar la información brindada por la persona, y con ello resolver los problemas que
presenta.
La Dra. J.Ponzo (2015) refiriéndose al SNIS, destaca que una de las maneras más
efectiva de mejorar la calidad, es mejorar el primer nivel de atención que incluye el trabajo
en policlínicas con médicos de referencia y de familia. Este es el primer encuentro que
debería tener el paciente que no presenta patologías graves con el centro de salud. El 90 %
de los problemas de salud no tienen que pasar del primer nivel, pero las personas optan por
concurrir a los hospitales y no a las policlínicas ya que tienen mejor infraestructura.
En el segundo nivel de atención se sitúan los hospitales y establecimientos donde se
prestan servicios relacionados a la atención en medicina interna, pediatría, ginecoobstetricia,
cirugía general y psiquiatría. Se considera que entre el primer y el segundo nivel se pueden
resolver hasta 95% de problemas de salud de la población. El tercer nivel de atención se
23
reserva para la atención de problemas poco preponderantes, el cual refiere a la atención de
patologías complejas que requieren procedimientos especializados y de alta tecnología. Su
ámbito de cobertura debe ser la totalidad de un país, o gran parte de él. En este nivel en
nuestro país, se resuelven aproximadamente 5% de los problemas de salud que se
presenten. Entre ellos encontramos los hospitales Pereira Rossell, Maciel, Centro Nacional
de Quemados (CENAQUE), Centros de diálisis, entre otros. (Vignolo, et al. 2011)
Retomando a los autores Garay et al. (2015) mencionan que estos niveles se fundan en
los procedimientos de atención requeridos; y que para organizarlos son necesarios: 1)
recursos humanos y materiales. 2) insumos y equipos. 3) organizadores en escalones de
creciente complejidad.
No deben verse los niveles de atención de manera aislada, sino integrados al sistema
sanitario y el paciente los recorre según sus necesidades de salud, las cuales quedan al
criterio del equipo médico, en una estrecha interrelación, a través de un sistema de
referencia y contrarreferencia que permite el correcto funcionamiento de estos niveles. Se
entiende como referencia a la derivación de la responsabilidad de un paciente desde un
centro a otro de mayor complejidad, mediante una vía administrativo asistencial, para que se
encargue del cuidado del paciente o para realizar un diagnóstico. La contrarreferencia
también alude a un procedimiento administrativo-asistencial que implica que el
establecimiento al que fue referenciado el paciente, una vez concluído el procedimiento
pertinente, devuelve la responsabilidad del cuidado de este al establecimiento de origen,
para su posterior control y seguimiento. (Vignolo, et al. 2011). Expresan Garay et al. (2015)
un sistema de referencia y contrarreferencia que facilite trabajar en conjunto a todos los
involucrados en el proceso de atención, brindando una atención integral y una continuidad al
tratamiento, con una adecuada sinergia de trabajo en red, el fortalecimiento de una calidad
sustentable, con una democratización del conocimiento, apoyado en un enfoque de
derechos ciudadanos, así como impulsar por una salud integral.
24
3.4- Sistema Nacional Integrado de Salud
El M.S.P. (2010) destaca:
Las reformas de la salud no son procesos automáticos, en los cuales con la aprobación de una ley se transforma mágicamente la realidad. Transformar un sistema de salud es un proceso complejo, que implica estudios, acuerdos y negociaciones. Esta fue la filosofía de la reforma de salud desde el primero de marzo de 2005. Así lo dio a entender el propio Presidente Vázquez, cuando en su discurso en la escalinata del Poder Legislativo, anunció que se crearía “…un Consejo Consultivo para el Cambio; tenemos que cambiar este sistema (…) por un sistema integrado de salud con un seguro nacional de salud…”. (Presidencia, 2005). ( p.54)
En marzo del año 2005 con el inicio del gobierno del Dr. Tabaré Vázquez en Uruguay
entre sus compromisos más importantes proponía la realización de un abordaje
completamente diferente con respecto a los temas sociales a las anteriores administraciones
de gobiernos. En salud pública que ofrecía el Estado era visible la insuficiencia de recursos
que presentaba, ya que había una gran demanda de la población a atender, tanto como la
falta de orientaciones. Al mismo tiempo las opciones de la medicina privada, estaban
básicamente dirigidas a una demanda de la población minoritaria. Por lo tanto las tendencias
del gobierno comienzan con la idea de que todos los ciudadanos, al margen de su condición
socioeconómica, de género, de edad o étnica, deben tener las mismas oportunidades,
haciendo ejercicio de sus sus derechos como ciudadanos. (MSP, 2010)
En diciembre del año 2007 se aprueba la Ley 18.211 y con ella se conformó el SNIS.
Dicha reforma se implementa en Uruguay a partir del año 2008 y fue con el propósito de
superar la fragmentación de los proveedores de salud y la desigualdad de los beneficios,
dando paso a un programa de bienestar integrado. Se produce la reforma con el fin de
garantizar el derecho a la salud, mediante la creación de un sistema que contiene beneficios
para todos las personas que residen en el país. (Setaro, 2014). Por otra parte, Sollazo y
Berterretche (2011) destacan que dicha reforma se instala en el marco de transformaciones
sociales, económicas y políticas y se base en cambios que se dan de manera
complementaria y progresiva, de los modelos de gestión, de financiamiento y de atención de
la salud.
25
El SNIS, ofrecerá atención universal a todos los habitantes del Uruguay. Esto alude a
que todas las personas residentes en el país, tendrán derecho a una prestación integral, de
calidad homogénea y en las condiciones que puntualice la reglamentación de la presente
ley. Dicha ley está compuesta por todos los componentes desde la promoción, prevención,
atención y rehabilitación. Los usuarios tendrán derechos a elegir en forma libre entre todos
los prestadores integrales de salud, a la información asistencial y económico financiera de
resultados de todas las instituciones prestadoras de salud, a la participación en la gestión
de las instituciones públicas y privadas, a la participación en los organismos de dirección de
la reforma. (SNIS, 2006)
Según se expresa en exposición de motivos, del SNIS del año 2007, establece que la
protección de la salud es un derecho humano fundamental y que el Estado debe
resposabilizarse del cumplimento del mismo, creando las condiciones para que toda la
población que reside en el país tenga acceso a servicios integrales de salud.
La reforma de salud que plantea la ley 18211 (2007) se basa en las definiciones del
Gobierno Nacional. Las misma fueron profundizadas por medio de un proceso de discusión
entre el MSP y los involucrados en el tema, dentro del Consejo Consultivo para el Cambio
en la Salud. El objetivo primordial es garantizar el acceso universal a servicios integrales de
salud, basados en principios de equidad, continuidad, oportunidad, calidad acorde a normas
establecidas, referidas al trabajo en equipo e interdisciplinariedad, centralización normativa y
descentralización en la ejecución, eficiencia social y económica, atención humanitaria,
gestión democrática, participación social y derecho del usuario a decidir sobre su situación.
Para alcanzar ese objetivo, contempla cambios en tres ejes indispensables:
1. en el modelo de atención a la salud, que sustituye el modelo actual por uno que
contemple la prevención y la promoción, de acuerdo a una estrategia de APS con
hincapié en el primer nivel de atención.
2. en el modelo de gestión, que asegure la complementación así como la coordinación
de servicios tanto públicos como privados en todos los niveles; la profesionalidad, la
transparencia y la honestidad en cuanto a la conducción de las Instituciones y la
activa participación de trabajadores y usuarios.
26
3. en el sistema de gasto y financiamiento del sector, que garantice una adecuada
equidad, solidaridad y sustentabilidad por medio de un fondo único administrado
centralmente.
Por lo tanto según la OPS, (2015) haciendo referencia al SNIS en el Uruguay expresa
que “Se partió estratégicamente de las estructuras sanitarias y administrativas existentes y
se desplegaron múltiples formas innovadoras de organización del sistema, que promovieron
cambios sustantivos en los modelos de financiamiento, gestión y atención a la salud” (p.1)
Con el SNIS consecutivamente se crea la Junta Nacional de Salud (JUNASA), es un
seguro que tiene por objetivo asegurar el acceso universal a la salud, brindar atención
integral a toda la población, lograr niveles de accesibilidad y calidad homogéneas y justicia
en la distribución del financiamiento de gasto en salud que contemple la equidad, la
solidaridad y sustentabilidad. Estos elementos constituyen las propuestas del cambio de
modelo de gestión. El Fondo Nacional de salud (FONASA) es administrado por la JUNASA,
organismo desconcentrado del MSP, en los cuales participan los usuarios, trabajadores de
salud y prestadores. La JUNASA compra los servicios integrales a las instituciones
prestadoras, de índole públicas y privadas, mediante la firma de contrato de gestión con
estas. (Sollazo y Berterretche, 2011)
Con el modelo de gestión se produce la descentralización de la Administración de los
Servicios de Salud del Estado (ASSE) lo que provocó la separación de las funciones de
prestación que ejercían las de rectoría en forma directa. (Rodríguez, 2011)
(...) se resignifican en el fortalecimiento de las capacidades propias del Ministerio de Salud Pública (MSP) y también, en la creación de la Junta Nacional de Salud (JUNASA) como órgano desconcentrado de aquél, responsable de administrar el SNS, promover la coordinación y complementación entre servicios y niveles de atención, orientar los énfasis del nuevo modelo asistencial mediante la fijación de las Metas Asistenciales y la firma de los Contratos de Gestión con todos los prestadores integrales y, también, aportar transparencia a estos procesos, mediante la participación de los principales actores involucrados, tanto del gobierno como de la sociedad civil. (Rodríguez, 2011, p. 57).
Según el MSP (2010) se integran al sistema más de 25 mil funcionarios del Estado, que
no tenía los derechos que poseen los trabajadores a la atención de su salud. Las cuotas de
salud que va a pagar el fondo serán ajustadas por riesgo, según sexo y edad. Los
beneficiarios pueden elegir tanto ASSE u otra opción asistencial, lo que facilitando el acceso
27
a la atención a los trabajadores que tienen ingresos bajos. ASSE brinda cobertura a las
personas que no están formalizadas en mercado de trabajo y a partir de la reforma también
puede pasar a ser un prestador integral financiado por el FONASA. (OPS, 2015)
Como resultado se busca fortalecer la participación del Estado como prestador de salud,
por consiguiente se refuerzan los recursos de la entidad que corresponde a ASSE y a su vez
se modifica su naturaleza, con la descentralización funcional de este, con la finalidad de
diferenciar el papel de operador del sistema y el de rector del mismo. La nueva esencia de
ASSE la posiciona como una de las principales entidades del sector paraestatal, además de
redefinir su papel como prestador de servicios en el nuevo modelo, por otro lado le delega
una función relevante a nivel general. Su política de adquisición de bienes y servicios, sobre
todo medicamentos, sus probables decisiones de producción propia, el apoyo al desarrollo
tecnológico, entre otros componentes, transforman a ASSE en un ente muy influyente, más
allá de los objetivos determinados, que presente como prestador de servicios de salud.
(MSP, 2010)
Los adultos jóvenes son los que generalmente tienen mayor capacidad contributiva en
materia económica y menor gasto esperado y así financian a los mayores que usualmente
se asocian a etapas del ciclo vital en las que se perciben menores ingresos y se requieren
mayores servicios de atención de salud. (OPS, 2015)
Por otra parte la ley 18211 (2007) en su artículo 45, establece que las instituciones
públicas y privadas que integran el SNIS tienen la obligación de que los usuarios reciban los
programas integrales de prestaciones que establezca el MSP. La encargada de controlar
que la atención que se brinda cumpla con los requerimientos de estos programas es la
JUNASA y así autorizar el pago de la cuota salud a los prestadores. Estos planes integrales
son obligatorio por parte de los prestadores integrales del SNIS. Por lo tanto si no se
cumple con el derecho de atención de un usuario del SNIS, el MSP debe intervenir en forma
inmediata y amparar al usuario en su derecho a la atención. (MSP, 2010)
Setaro (2014) agrega que el MSP está a cargo de la supervisión general y también de
determinar el Plan integral de atención en salud (PIAS), que los prestadores deben brindar a
los usuarios, por otra parte también negocia con el Ministerio de economía y finanzas, (MEF)
los ajustes de las cuotas de salud, y los niveles de aportes del gobierno al SNIS y aprueba
los contratos y las metas que la JUNASA establece con los prestadores.
28
Con respecto al modelo de atención, tanto el modelo de gestión como el modelo de
financiamiento, cuenta con componentes que son pieza clave al cambio de modelo de
atención. (Rodríguez, 2011)
La concepción que los moviliza es la de la salud como derecho humano esencial, como bien social cuya garantía es responsabilidad del Estado. Se promueve un enfoque integral, que incorpore en su proceso a los determinantes de la calidad de vida de las personas (sociales, ambientales, culturales, etc.), orientado por los principios de universalidad, equidad, oportunidad, calidad, eficiencia social y económica, interdisciplinariedad y sustentabilidad. El norte es favorecer la prevención de la enfermedad y la promoción de salud, con una estrategia de Atención Primaria de Salud (APS) y fortalecimiento del primer nivel de atención. (Rodríguez, 2011, p. 51)
Los cambios implementados, constituyen una estructura institucional diferente con un
nuevo modelo de atención que conlleva grandes transformaciones en la forma de operar de
las instituciones. A partir de una nueva formación de los recursos propuestos, a un modelo
de atención curativo, para pasar a un nuevo modelo prominentemente preventivo, como
también cambios y articulaciones en el interior de las instituciones comprendidas en el SNIS,
como en los ámbitos en los que se forman los recursos técnicos responsables. (MSP, 2010) 3.5. Atención primaria en salud
La OMS en el año 1948 como ya se mencionó en el presente trabajo, define a la salud
como: “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia
de afecciones o enfermedades” (OMS,2006, p.1)
La Conferencia internacional de Alma-Ata del año 1978, fue organizada por la OMS/OPS
y UNICEF, es de destacar que fue el evento de política de salud más importante de la
década del ‘70, promovió una orientación de los esfuerzos en salud hacia la promoción y el
interés para lograr una mayor equidad. Se analizó a la salud como un derecho humano
fundamental. Este documento fue importante ya que implicaba la intervención de otros
actores sociales en los determinantes de la salud humana.
29
La declaración de Alma-Ata 1978, cap VI. define la APS como:
(...) la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. (p.1)
Garay, Díaz y Tuzzo (2015) expresan que en la Conferencia de Alma Ata se destacaron
como elementos esenciales de la estrategia de APS: a) educación en los principales
problemas de salud, métodos de prevención y acción. b) promoción y suministro de una
nutrición apropiada. c) abastecimiento de agua potable y saneamiento básico. d) asistencia
materno infantil, incluyendo la planificación familiar e inmunizaciones contra las principales
enfermedades inmuno prevenibles. f) prevención y lucha contra las enfermedades
endémicas locales. g) tratamiento apropiado de las enfermedades y los traumatismos
comunes. h) suministro de los medicamentos esenciales.
Esta conferencia fue ante todo una respuesta a la creciente demanda de una nueva
concepción de la salud pública en el mundo. Si bien las discusiones se centraron en las
necesidades de los países industrializados, se tuvieron también en cuenta los problemas
que atañen a las demás regiones. Tomó como punto de partida los progresos alcanzados
como consecuencia de la Declaración de Alma Ata sobre la atención primaria, el documento
"Los Objetivos de la Salud para Todos" de la Organización Mundial de la Salud, y el debate
sobre la acción intersectorial para la salud sostenido recientemente en la Asamblea Mundial
de la Salud. (Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud,1986)
A partir de dicha conferencia se definió la implementación de la estrategia de APS la cual
proponía revertir la grave desigualdad existente respecto al tema. La estrategia de APS,
estableció un avance para superar los modelos biomédicos que se enfocan en la curación y
la enfermedad, para pasar a un modelo basado en la prevención de enfermedades y
promoción en salud, concebido como proceso social histórico. Esta estrategia se basa en los
principios de esencialidad, equidad, descentralización, participación e intersectorialidad.
orientando los recursos del sector salud, en una organización de servicios con base en tres
30
niveles de atención. Estos niveles se definen por los problemas de salud que se resuelven
en cada uno de ellos y a su vez, por el grado de complejidad que implican. (Vignolo et al.,
2011)
De acuerdo con Levcovitz et al. (2011) en el año 2005 los miembros de la OPS,
aprobaron la renovación de la APS en las Américas, (Declaración de Montevideo), como
parte integral de los sistemas de salud, definieron allí la transformación hacia sistemas de
salud basados en la APS, como la forma más adecuada para elaborar mejoras equitativas y
sostenibles a la salud de los pueblos y la región.
En el marco del desarrollo cronológico de este apartado y a punto de partida de las
propuestas de cambio de la APS se destaca que en Uruguay se asume un compromiso de
cambio en lo que concierne a la reformulación de las políticas de salud.
En nuestro país en marzo del año 2005 asume la presidencia de la república el Dr. Tabaré
Vázquez y en el marco de la reforma de la salud se crea el SNIS con la aprobación de la ley
18211 (2007). En su artículo 34, capítulo IV establece que el dicho sistema se organizará
por niveles de atención, debidamente conectados, de acuerdo a los requerimientos de los
usuarios y tomando en cuenta la complejidad de las prestaciones. Estos niveles estarán
basados en la estrategia de APS, priorizando el primer nivel de atención.
El MSP (2010) destaca: “(...) se asume por parte de todo el gobierno el firme compromiso
de realizar una reforma de salud, que comenzará en el Uruguay el proceso de consagrar la
salud como un derecho humano esencial por ley” (p.6)
Para el MSP esta estrategia significó en América la definición de algunas metas mínimas
en salud, vinculadas a la esperanza de vida al nacer, el descenso de la mortalidad infantil,
las inmunizaciones, el acceso al agua potable y la cobertura de servicios de salud para el
100% de la población, con un gran impulso de los componentes de prevención y educación
para la salud, la apertura de espacios de participación comunitaria y el fortalecimiento del
primer nivel de atención. Todos estos objetivos con el fin de asegurar la accesibilidad y el
desarrollo de los denominados ocho elementos básicos de la APS, que integraban desde
mejoras en la alimentación hasta el suministro de medicamentos esenciales, pasando por el
control de las enfermedades endémicas y el fortalecimiento de servicios de curación,
prevención y rehabilitación. (MSP, 2010)
31
Zurro y Jodar (2015) destacan que la APS integrada del SNIS constituye la función central
y el núcleo principal, así como también del desarrollo social, económico y global de la
población.
Los autores antes mencionados mencionan las características de la APS:
● Integral: aborda problemas y necesidades de la salud de la persona desde una una
perspectiva biopsicosocial, teniendo en cuenta sus componentes, biológicos,
psicológicos y sociales, como parte inseparable, de los procesos salud-enfermedad.
● Integrada: los procesos de atención sanitaria deben contemplar en forma constante y
coordinada actuaciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad,
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y análisis del entorno familiar.
● Continuada y longitudinal: Desarrollando las actividades a lo largo de toda la vida de
las personas, y en los diferentes lugares en que vive y trabaja y en los lugares donde
tienen los distintos recursos, centros y servicios de sistema sanitario (centros de
salud, hospitales, urgencias..)
● Activa: donde los profesionales de la salud deben detectar los problemas de las
personas en forma activa y anticipatoria, detectando en sus fases más precoces.
● Desarrollada por equipos: formada por profesionales sanitarios y no sanitarios
(medicina, enfermería, trabajadora social, administración, etc.)
● Comunitaria y participativa: Con un enfoque de la atención tanto personal como
colectiva o comunitaria, contando con una participación activa y constante de las
personas involucradas.
● Programada y evaluable: Con actuaciones que respondan a objetivos y métodos
predeterminados y con herramientas de evaluación adecuadas.
● Docente e investigadora: con capacidad de reconocimiento docente e investigación
Para desarrollar en la práctica una APS que responda a estos conceptos se pueden
diseñar entornos organizativos que van desde la asistencia en consultas individuales, hasta
el trabajo en equipo en los centros integrales de salud. (Zurro y Jodar, 2011)
Vignolo et al. (2011) consideran que la APS es una estrategia para la implementación de:
la reorientación del personal de salud hacia la APS, participación comunitaria, coordinación
intersectorial, centralización normativa y descentralización en la ejecución, enfoque de riesgo
coordinación asistencial y cooperación internacional. Por su parte Perea, (2009) menciona
32
que en la atención primaria en salud, los servicios de APS constituyen una estrategia
orientada a la resolución de problemas, reorientando y reorganizando los mismos. Siendo la
integralidad, la intersectorialidad y la interdisciplinariedad las características básicas de la
APS. La integralidad alude al de interdisciplina ya que la concepción de salud no puede
integrar una sola disciplina. La intersectorialidad tiene que ver que otros sectores además de
la salud deben intervenir en el mejoramiento de la salud de la población.
de Lellis y Bello (2001) enuncian:
La reformulación de las políticas públicas en salud y la formulación de recursos humanos deben tener en cuenta las realidades locales y alentar al protagonismo de los individuos, las familias y sus organizaciones promoviendo la articulación intersectorial y el fortalecimiento de las organizaciones propias de las comunidades y las familias. (p.19)
Rudolf et al. (2009) expresan que la participación social no es un concepto nuevo en lo
que refiere a la formulación en las políticas de salud y que son muchas las interpretaciones
sobre el papel que deben desempeñar. Perea (2009) destaca que la participación es realizar
una cooperación permanente e integral de cada persona a realizar un trabajo colectivo, lo
que conlleva el derecho de compartir las decisiones y también el aprovechamiento de los
recurso alcanzados. Sobre este punto Vignolio et. al. (2011) agregan: la participación
transforma a las personas en sujetos activos, promueve que estos puedan tomar decisiones
sobre el uso de los recursos disponibles, y a su vez la definición de prioridades. Las
decisiones por parte de los individuos deben ser tomadas en forma libre y que puedan estar
informadas con respecto de su salud y la de sus familiares. En el ámbito de la salud, la
participación evidencia valores sociales y el compromiso con respecto a las acciones
públicas y privadas que influyen en la sociedad.
Rudolf et al. (2009)
Tanto acceder como formar parte refieren a la posibilidad de apropiación del sistema y sus servicios por parte del usuario, un usuario que deja de ser el “pasivo que padece” para asumirse como sujeto activo que ejerce derechos: enuncia, propone, cuestiona y aporta. Se introduce así una nueva dimensión de la calidad de atención que trasciende la capacidad técnica instalada y la dinámica interna del sistema para incorporar el vínculo con la población, ya no de objeto de intervención sino sujeto de relación (pp. 8-9)
Zurro y Jodar (2011) afirman que una verdadera estrategia de APS deberá potenciar en
forma decisiva la responsabilidad de cada persona, al cuidado de su propia salud, y la
33
capacidad de cada individuo en la toma decisiones importantes en relación a los procesos
salud-enfermedad. Las actividades preventivas y de promoción de la salud se desarrollan
en todos los ámbitos del sistema sanitario, pero es en el ámbito de la APS donde adquiere
mayor visibilidad, en un marco de integración progresiva de las actuaciones clínicas de salud
pública y comunitaria. Este grupo de actividades genera una cantidad importante de
demandas de atención en los centros de salud. Desde la perspectiva de Czeresnia y
Machado de Freitas (2008) es importante que se instalen programas o actividades de
promoción para la salud, que consiste en componentes educativos, evitando el riesgo de
comportamiento alterables, que los individuos podrían tener bajo control. Como ejemplo el
amamantamiento materno, el hábito de fumar, la dieta, actividades físicas, conducción
peligrosa entre otras.
Resalta Morales Calatayud (2009) que fue en la Carta de Ottawa en el documento final de
una reunión realizada en esa Ciudad en el año 1986, con la aprobación de la OMS, se
definió la promoción de salud.
Consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o un grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe, pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana (...). Se trata de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción en salud no concierne exclusivamente al sector salud. (p.143)
Parafraseando la cita anterior Czeresnia et al. (2008) el término promoción de salud, está
asociado en un principio con un conjunto de valores: vida, salud, solidaridad, equidad,
democracia, ciudadanía, desarrollo, participación y asociación entre otros. Refiere también a
estrategias que se deben realizar, como son las acciones del Estado: políticas públicas
saludables, de la comunidad: refuerzo de la acción comunitaria, de los individuos: desarrollo
de habilidades personales, del sistema de salud: reorientación del sistema de salud: y de
asociaciones intersectoriales. Estos autores proponen que todos los involucrados trabajen
en forma conjunta y responsable, tanto por los problemas que se presenten como por la
solución de los mismos., Saforcada (2009) hace referencia a que las prioridades de trabajo
de atención primaria, son variadas y dependen de los problemas que presente cada
34
comunidad, con la cual se trabaja, debiendo realizar una correcta identificación de los
mismos, mediante la realización del diagnóstico de la situación de salud de la comunidad, y
de una concepción total de promoción de salud, de prevención y atención las enfermedades
y otros problemas de salud (accidentes, rehabilitación, etc.)
Con respecto a la prevención Vignoli et al. (2011) toma lo definido por la OMS 1998, y
Colimon,1978, donde hacen referencia a que la prevención primaria consiste en medidas
orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud, por medio del
control de los factores que las causan o los factores predisponentes o determinantes. Las
estrategias de la prevención primaria pueden estar orientadas a prohibir o reducir la
exposición de la persona a factores desfavorables, son medidas orientadas a evitar la
aparición de la enfermedad. de Lellis y Bello (2011) afirman: la prevención comprende
poder identificar factores que causan enfermedades, y tomar medidas que permitan
controlar o reducir dichos factores, las enfermedades más prevalentes se asocian a una
evolución crónica, con altos componentes de riesgos, las medidas preventivas resultan
complejas de implementar. Estas deben estar incluidas en medidas ambientales, tales como
comportamientos personales, cuidados especiales provistos por las instituciones que
brindan la asistencias.
Cabe destacar también la la importancia de la prevención secundaria y terciaria.
Ribes, (citado en de Lellis y Bello, 2011) hace referencia a que el nivel secundario consiste
en poder identificar en forma oportuna y precoz la enfermedad, para luego realizar
actividades que impidan el avance de una condición patológica incipiente. Estas actividades
requieren ciertas conductas por parte del paciente, tales como realizarse el chequeo médico
de rutina, el reconocimiento de indicadores de riesgo, para poder acudir oportunamente a
pedir ayuda profesional y con ello recibir las prescripciones terapéuticas y recomendaciones
pertinentes. Manifiestan Vignolo et. al. (2011) la prevención secundaria es la posibilidad de
realizar un diagnóstico precoz de la enfermedad sin haber sido detectados síntomas clínicos
lo cual posibilita que los tratamientos sean oportunos. Agregan Garay et al. (2015) los
objetivos de la prevención se relacionan con los problemas de salud y la corrección de los
mismos, como la reducción de los factores de riesgo o de protección contra los agentes
agresivos. La prevención enfoca sus intervenciones a trabajar con estos factores, en forma
individual o en grupos pequeños.
35
Dentro del nivel terciario de prevención las acciones consisten en evitar la progresión de
ciertos estados patológicos y a su vez lograr el proceso de recuperación parcial o total de las
funciones disminuidas como resultado de las secuelas que producen la enfermedad. Estas
acciones incluyen medidas conductuales tales como realizar el tratamiento prescripto por el
médico y los comportamientos que favorezcan el proceso de rehabilitación. (de Lellis y Bello,
2011). De acuerdo con Vignoli et at. (2011) en la prevención terciaria son fundamentales el
control y el seguimiento del paciente, para aplicar el tratamiento y las medidas de
rehabilitación. Se trata de minimizar los sufrimientos causados por la pérdida de la salud.
Consiste también en facilitar al paciente la adaptación a los problemas incurables, y
contribuir a reducir al máximo la recaída de la enfermedad, por ejemplo la realización de
fisioterapia.
Francisco Morales Calatayud (2018) manifestó que en la prevención de las enfermedades
la psicología de la salud juega un rol sustancial. Destaca que hay aspectos de nuestro
comportamiento cotidiano que pueden impactar a corto, mediano o largo plazo. Los hábitos
alimenticios, aditivos, el mal uso del tiempo libre, de la pobreza con la que construimos
nuestros vínculos sociales, disminuye nuestra capacidad de tener una vida mejor, donde
todo esto tiene un impacto sobre el cuerpo. Según el autor esa relación
bio-psico-social,cultural e incluso espiritual en la que estamos todos entramados es clave
para entender por qué es fundamental la psicología de la salud.
de Lellis y cols (2006) manifiestan
El papel de los factores psicosociales en la salud no se restringe a la etiología de las enfermedades sino que incluye el tratamiento, la rehabilitación de las consecuencias sintomáticas, la prevención de la enfermedad y la promoción de las conductas saludables. (p.56)
La OPS (2005) menciona que la propuesta de APS se retoma jerarquizando aspectos
como la equidad y la solidaridad del sistema e incorpora principios nuevos, como la
sostenibilidad y la orientación hacia la calidad. Privilegia asimismo la idea de que los
servicios deben ser consecuentes con las necesidades en salud de cada población. La APS
desempeña un papel importante en la coordinación de la continuidad de la atención y del
flujo de información a lo largo de todo el sistema de atención de salud; los servicios de
atención de salud deben trabajar de forma integrada, coordinando la atención que brindan
desarrollando redes y sistemas de referencia y contrarreferencia. De acuerdo con Garay,
36
Díaz,Tuzzo (2015) un sistema de referencia y contrarreferencia que facilite trabajar en
equipo a todos implicados en el proceso de atención, brindarle una atención integral y darle
continuidad al tratamiento. Con una adecuada integración de trabajo en red y fortalecer una
calidad sostenible. Así como democratizar el conocimiento con un enfoque de derechos
ciudadanos y apoyar una salud integral.
Por ende, Primer Nivel de Atención y APS no deben de establecerse como sinónimos,
asimismo ha de tenerse en cuenta que la estrategia APS puede estar presente en todos los
niveles de atención. (Vignolo et. al, 2011)
4.-CONSIDERACIONES FINALES
La reforma planteada por la ley 18211 en el sector salud se implementa con la creación
del SNIS. La misma tuvo como propósito la creación, funcionamiento y financiación del
SNIS, estableciendo un modelo de atención integral basado en una estrategia sanitaria,
políticas de salud articuladas y programas integrales, con énfasis en APS y orientados a la
promoción de la salud y prevención de la enfermedad, impulsando a su vez la participación
comunitaria en el proceso de atención a la misma.
A partir de la conferencia de Alma Ata (1978) se define la implementación de la estrategia
de APS, intentando revertir la desigualdad que existía respecto al tema. La estrategia de
APS, propone un avance para superar los modelos biomédicos que se enfocan en la
curación y la enfermedad, pasando a un modelo basado en la promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad. (Vignolo et al. 2011)
Dentro de la APS, en cuanto al modelo de atención, que prioriza primer nivel de atención,
en lo que concierne a promoción y prevención, es de destacar que se logró un importante
avance con respecto a la concientización de las personas de los posibles riesgos que
conllevan determinadas conductas, ya que les permite que puedan tomar los recaudos
necesarios, tales como hábitos alimenticios, consumo de sustancia, evitando que se
desarrollen patologías que pueden llegar a ser irreversibles.
Para lograr a que las personas asistan a estos servicios es necesario que la población
comprenda y esté informada sobre la importancia que tiene consultar en el primer nivel, de
37
manera responsable, para alcanzar un adecuado uso de los recursos. Es aquí, donde el
equipo médico y de salud adquiere un rol clave (Schelotto, 2017)
A partir de la revisión bibliográfica también es posible afirmar que también se logró
implementar la prevención dentro del segundo y tercer nivel de atención ya que estos
niveles permiten el seguimiento de las patologías, asesoramiento pertinentes y rehabilitación
adecuada, para tratar la enfermedad presente, disminuir sus posibles avances y tomar los
recaudos pertinentes, debido a la incorporación de recursos humanos, materiales y
tecnologías adecuadas, que se encuentran presentes dentro de estos niveles de atención.
En conclusión los cambios implementados, constituyen una estructura institucional
diferente con un nuevo modelo de atención que implica grandes transformaciones en la
forma de proceder de las instituciones. A partir de una nueva gestión de los recursos
planteados, a un modelo de atención curativo, a un nuevo modelo primordialmente
preventivo, así como cambios y articulaciones en el interior de las instituciones
comprendidas en el SNIS, así como en los ámbitos en los que se forman los recursos
técnicos responsables. (MSP, 2010)
En lo que respecta a la atención de salud dentro del primer nivel de atención en las
policlínicas instaladas en nuestro país es notorio que aún no se ha logrado que se
desarrollen completamente, debido a la falta de recursos humanos, materiales, tecnologías
especializadas, análisis de laboratorios, que presentan dichos centros de salud. Por otro
lado los horarios de atención en policlínicas son limitados. A causa de esto las personas
optan por concurrir a los hospitales a consultar cuando presentan un problema de salud, ya
que estos recursos se encuentran presentes dentro del segundo y tercer nivel de atención.
La Dra J. Ponzo (2015) destaca que las necesidades de salud el 90 % deberían resolverse
dentro del primer nivel de atención, pero las personas optan por concurrir a los hospitales
ya que cuentan con mejor infraestructura, y los equipamientos de las policlínicas son muy
básicos ya que cuentan con una sala de espera un consultorio y a veces una farmacia.
Tanto en los hospitales como en la medicina altamente especializada existe mucho
excedente de personas que concurren a atenderse allí. En este sentido se debe aumentar
la cantidad de servicios dentro del primer nivel de atención, para lograr el crecimiento
adecuado.
38
Por su parte Rydel (2015) Toma los aportes de Benelli et al. (2010) quienes realizan una
investigación sobre el impacto de la reforma sanitaria sobre un efector público del primer
nivel de atención del interior del Uruguay, en el sector de enfermería. Dicha investigación
arrojó como resultado que las condiciones materiales concretas aún no se han dado en el
país, y que debido a esto, la capacidad resolutiva del primer nivel de atención es baja. Esta
afirmación se sustenta en que no ha sido asignado presupuesto para el primer nivel de
atención, lo que impacta directamente sobre la dotación de recursos humanos y ello sobre
los resultados de las prestaciones en la atención a los usuarios.
Schelotto (2017) manifiesta que pediatras entrevistados que atienden a niños de 0 a 3
años, afirmaron que con respecto al modelo de atención, es en el que menos se ha
avanzado, si bien se destacan esfuerzos y mejoras, se considera que actualmente persisten
obstáculos y desafíos que operan como impedimentos para una verdadera priorización del
primer nivel de atención y la estrategia en la APS. Según la autora en muchas ocasiones se
transmitió que modelo de atención implementado por el SNIS está definido únicamente en
el plano teórico, pero que no ha habido una discusión amplia entre los diversos actores
involucrados en el campo sobre cómo llevar a la práctica, aspectos que implican tanto en lo
que concierne al contenido de la atención, como también al propio trabajo del equipo de
salud y a la distribución de los recursos. Con respecto a la la accesibilidad, pediatras
entrevistados del sector público, destacan que en lo que refiere a la localización de los
centros y servicios de primer nivel es sumamente satisfactoria. Los mismos se han
descentralizado y se encuentran ubicados en los diferentes barrios de la ciudad. Esto
permitió que el sistema se encuentre cerca de las personas y las mismas se acerquen, en
particular aquellas que se encuentran en condiciones de vulnerabilidad, que se les dificulta o
no podrían acceder en el caso de implicar recorrer largas distancias. Con respecto a las
condiciones edilicias pediatras del sector público que trabajaron con anterioridad a la
reforma, coincidieron en que hubo mejoras significativas en condiciones edilicias de las
policlínicas, si bien a pesar de los grandes esfuerzos realizados aún queda camino por
recorrer.
El MSP cumple un rol protagónico en cuanto a los logros alcanzados ya que es el
encargado de implementar las políticas de salud. Por lo tanto con respecto al modelo de
modelo de gestión y su funcionamiento, se logró la descentralización de ASSE que prestaba
servicios de salud solo para personas que tuvieren niveles de ingresos por debajo de un
monto estipulado por el sistema. Asimismo muchas personas que estaban dentro de los
39
requisitos establecidos, optaban la medicina privada, ya que la salud pública no poseía los
recursos, materiales humanos ni económicos necesarios. Esta situación generaba un alto
costo para los individuos con menos recursos económicos, lo que implicaba una inequidad
e injusticia social.
En cuanto a investigaciones y análisis realizados por parte de diferentes autores se puede
constatar que existen controversias referente al tema, en cuanto a los resultados obtenidos
hasta el momento.
Por lo tanto considero que es necesario que se siga trabajando para lograr concretar los
objetivos planteados en la APS, puesto que aún no se han podido desarrollar
completamente.
En síntesis se lograron cambios significativos en cuanto a de políticas de salud que se
logran visualizan en nuestro país a nivel de la atención primaria en salud, con la
incorporación de recursos tecnológicos materiales y humanos.
40
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