Shock. Atención Urgencias Atención Primaria

URGENCIAS ATENCIÓN PRIMARIASHOCK

Urgencias Atención PrimariaSHOCK

DEFINICIÓN

Es la incapacidad AGUDA del aparato circulatorio, para aportar a los tejidos la cantidad de sangre que

requieren en cada momento.

Inadeucada perfusión

tisular

Disminución drástica del

aporte de oxígeno y nutrientes a a la

célula


TIPOS DE SHOCK

SHOCK HIPOVOLÉMICOSHOCK CARDIOGÉNICOSHOCK OBSTRUCTIVOSHOCK DISTRIBUTIVO


TIPOS DE SHOCK

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Disminución del contenido vascular

Perdidas 3er espacio

Hemorragias Vómitos Diarreas Quemaduras


TIPOS DE SHOCK

SHOCK CARDIOGÉNICO

Secundario a FALLO MIOCÁRDICO INTRÍNSECO

Infarto Agudo

Miocardio

Insuficiencia valvular aguda

Arritmias


TIPOS DE SHOCK

SHOCK OBSTRUCTIVO

Secundario a FALLO MIOCÁRDICO EXTRÍNSECO

Trombo Embolismo Pulmonar

Taponamiento Cardíaco

Neumotórax a tensión


TIPOS DE SHOCK

SHOCK DISTRIBUTIVO

Alteración entre el continente y el contenido vascular por VASODILATACIÓN

Shock Séptico

Shock Anafiláctico

Dolor


ESTADÍOS EVOLUTIVOS

ESTADÍO I

ESTADÍO II

ESTADÍO III

Shock Compensado: la perfusión de los órganos vitales está conservada por el mantenimiento de la presión arterial. Síntomas escasos.

Shock Descompensado: Manifestaciones neurológicas, cardíacas y renales. (ESTUPOR, OLIGURIA e HIPOTENSIÓN)

Shock Irreversible: Fallo multiorgánico y muerte celular.


CLÍNICA GENERAL

El paciente en shock impresiona de enfermedad grave:

PALIDEZ, FRIALDAD DE PIEL Y SUDORACIÓN PROFUSA.

Habitualmente está TAQUIPNÉICO, QUEJOSO y con PULSO RÁPIDO y FILIFORME


CLÍNICA GENERAL

SIGNOS DE ALTERACIÓN HEMODINÁMICA

Taquicardia:

FC > 100 lat/min. Excepto en Shock Cardiogénico por bradiarritmia grave o por interferencia de fármacos antiarrítmicos.

Hipotensión:

PAS < 90 mm Hg o descenso mayor de 30 mm Hg respecto a valores basales.

Oligoanuria

Menos de 500 ml/24h de orina ó inferior a 35 ml/h (o,5 ml/kg/h)


CLÍNICA GENERAL

SIGNOS DE ALTERACIÓN HEMODINÁMICA

Acidosis Metabólica

Alteraciones de la temperatura y coloración cutánea

Alteraciones del estado de la conciencia

Presión Venosa Central


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (4 ó más)

Apariencia de enfermedad. Estado mental alterado

Frecuencia Respiratoria superior a 22 respiraciones / minuto

Déficit de bases en sangre arterial (- de 5 mEq/l) o incremento de Lactato (+ 4 mmol/l)

Frecuencia Cardíaca superior a 100 latidos / minuto

Diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h

Hipotensión arterial de más de 20 minutos de duración


DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Shock Hipovolémico:Inducido por hemorragia: traumatismo penetrante o cerrado, HDA, HDB, pancreatitis hemorrágica, fracturas, rotura aórtica.Inducido por pérdida de fluídos: diarrea, vómitos, quemaduras, tercer espacio (postoperados, oclusión intestinal, pancreatitis, cirrosis), golpe de calor.

EF: sequedad piel y mucosas, no ingurgitación yugular, PVC disminuída

Shock Cardiogénico:Disnea, dolor torácico o palpitaciones. Auscultación cardíaca patológica. Ingurgitación yugular y aumento de PVC.


DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Shock Obstructivo:Tonos cardíacos apagados o ausentes, junto con ingurgitación yugular = TAPONAMIENTO CARDÍACO.

Si hay NEUMOTORAX A TENSIÓN existe silencio auscultatorio, desviación de la tráquea al lado contrario y enfisema subcutáneo.

Shock Distributivo:Dependiendo de la causa: Tos, Disnea, Habones urticariformes, disuria, hematuria, escalofríos, mialgias, fiebre…


EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASUrgencias Atención Primaria

Glicemia capilar.Gasometría arterial y/o venosa

HematocritoFórmula leucocitariaElectrocardiograma

Tira reactiva de orinaRx Tórax frente y perfil

Rx Abdomen


El SHOCK es una emergencia médica y como tal, requiere traslado inmediato a un Servicio de

Urgencias hospitalario

Si hay respuesta a las medidas iniciales terapéuticas ingresará en

una unidad de Observación de Urgencias ó en la Unidad de

Cuidados Intensivos


TRATAMIENTOUrgencias Atención Primaria

Objetivos terapeúticos en las primeras 6 horas:

TAS > 90 mm Hg (ó TAM igual o superior a 65 mmHg)

DIURESIS >= 0,5ml/kg/h

PO2 > 60 = % Sat O2 transcapilar > 90

Tratar ETIOLOGÍA SHOCK (control hemorrágica, antibioterapia, adrenalina, etc.)


TRATAMIENTO REANIMADORUrgencias Atención Primaria

SOPORTE RESPIRATORIO: Oxígeno en flujo alto (VTMK 50% ó con reservorio)

INFUSIÓN DE LÍQUIDOS:10-20 ml/kg cristaloides (Suero Fisiológico) 1000 ml aprox

5ml/kg coloides (Voluven, Gelofundina) 500 ml aprox

15 minutos !!!Imprescindible en Shock hipovolémico, séptico ó anafiláctico


TRATAMIENTO REANIMADORUrgencias Atención Primaria

FÁRMACOS (Servicio Urgencias Hospitalario):- Corrección Acidosis Metabólica: BICARBONATO SÓDICO (Venofusin)

- Ionotrópicos: Dopamina, Noradrenalina, Adrenalina, Dobutamina (se intenta superar TAS>90 mmHg y Diuresis >35 ml/h


TRATAMIENTO ETIOLÓGICOUrgencias Atención Primaria

CARDIOGÉNICO- Las cargas de volumen están contraindicadas.- Tratamiento etiológico de Cardiopatía Isquémica, Arritmias, etc.

HIPOVOLÉMICO- Especial incapié en las cargas de volumen.- Hemorragia: concentrado de hematíes.

OBSTRUCTIVO- Tratamiento etiológico desencadenante: TEP, Taponamiento Cardíaco, neumotórax a

tensión.



ANAFILÁCTICO- ADRENALINA: 1mg/ml (1/1000). Administrar 0,5 ml IM en el cuádriceps. Se

puede repetir a los 20 minutos. En casos más graves se puede utilizar la vía endovenosa con la misma dosis pero con mayor dilución (1/10000) (1 ml en 9 ml de Suero Fisiológico) y se administran 5 ml.

- ANTIHISTAMÍNICOS: Dexclorfeniramina (Polaramine). 5 mg intramuscular ó endovenosa.

- CORTICOIDES: Metilprednisolona (Urbason) 1,5 mg/kg endovenoso en dosis de choque. Posteriormente 40 mg/6h endovenoso.



SHOCK SÉPTICO


Definición segun American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine

Infección: respuesta inflamatoria por la presencia de microorganismos en un lugar normalmente estéril, que además puede estar acompañado de manifestaciones clínicas.

Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre. Confirmado por cultivo.

* T> 38ºC o < 36ºC* Fc > 90 por minuto* Fr >20 o Pa CO2 < 32 mmHg* Leucocitos > 12 000 ó < 4000 ó bandes >10 %

Sepsis: Respuesta Inflamatoria Sistémica a la infección documentada. Aparecen como mínimo dos de los siguientes parámetros:

CONCEPTOS ESENCIALES

Código Sepsis: Servicio Urgencias hospital Viladecans

SEPSIS GRAVE:

Situación de sepsis con incipiente:

disfunción orgánica y alteración de la perfusión sanguínea

hipoxemia, oliguria, acidosis láctica, alteración del nivel de conciencia, etc...

hipotensión,

definida con Tensión Arterial Sistólica < 90 mm Hg o disminución > 30 mm Hg respecto a la basal.

Definicion segun American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine


Definicion segun American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine

SHOCK SÉPTICO

Situación de sepsis grave que a pesar de la restitución adecuada de líquidos,

persiste la hipotensión se observa disfunción orgánica y/o alteración de la perfusión sanguínea.


Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387

• La sepsis tiene una elevada incidencia y sigue siendo unas de las primeras causas de mortalidad, a pesar de las continuas mejoras que se han producido en la asistencia a los pacientes críticos y al tratamiento con antibióticos.

• Epidemiologia nos dice que el 30-40% de las sepsis que reciben las Unidades de Cuidados Intensivos procede de los Servicios de Urgencias.

• La verdadera INCIDENCIA de la sepsis en los Servicios de Urgencias se desconoce por la clara infraestimación y la inapropiada definición de los pacientes.

JUSTIFICACIÓNDocumento de Consenso SEMES/SEMICYUC


• La mortalidad se encuentra entre el 28 y el 50% a nivel mundial y la incidencia va en aumento.

• Tiene una mortalidad superior al IAM o el ICTUS.

• Mortalidad en todas las edades.

• El coste económico por episodio se estima en unos 10.000 euros.

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387


ENFERMEDAD TIEMPO DEPENDIENTE!!!

El retraso en el diagnóstico o el tratamiento influye negativamente en la evolución del proceso.

1. Identificación rápida

2. Tratamiento inmediato

2.1 Antibiótico precoz2.2 Soporte hemodinámico

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387

SUPERVIVENCIA


Documento de consenso(desarrollo)

• La sepsis es un proceso de elevada mortalidad. • El diagnóstico difícil, retrasa el tratamiento. Hay que elevar el índice de

sospecha y utilizar medidas para la identificación. • Categorizar la gravedad permite tomar decisiones diagnóstico-

terapeúticas.• Insistir la introducción precoz del antibiótico y la estabilización

hemodinámica.• Hay que concienciar que se trata de un manejo interdisciplinario. • La integración de la sepsis en un proceso asistencial definido permitirá la

evaluación y el seguimiento de indicadores de calidad asistencial.


“Paquete de actuaciones básicas”

• Resucitación inicial: especificar en la guía, como propia de los Servicios de Urgencias las medidas aplicables en las 6 primeras horas del paciente séptico.

• Un segundo paquete serian las medidas a tomar en las primeres 24 horas.


Las primeras 6 horas

1. Analítica básica. Solicitud de lactato.2. Obtención de Hemocultivo antes de iniciar el antibiótico.3. Inicio precoz del tratamiento antibiótico. En las 2 primeras

horas4. Estabilización hemodinámica con sueroterapia (20-30

ml/kg de cristaloides y coloides) y drogas vasopresoras (dopamina y noradrenalina).Medición de PVC.


SUEROTERAPIA

El objetivo de las medidas de soporte hemodinámico es mejorar el transporte de oxígeno para corregir y evitar la hipoxia celular.

500-1000 ml (20ml/kg) de cristaloides300-500 ml de coloides

15 minutos !!!

Se puede repetir la carga de volumen en función de:

• la respuesta y la estimación de la volemia, • reserva cardiaca • y el riesgo de producir síndrome de distrés respiratorio agudo.


ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA

PATOLOGÍA 1ra ELECCIÓN

SIN FOCOInmunocompetentes

Ceftriaxona 2 gr/24h +

Aminoglucósido

SIN FOCOInmunocomprometidos

Imipenem 0.5-1gr / 6hó

Piperacilina-tazobactam 4g/6h+/-

Vancomicina 1g/12h+/-

Aminoglucósido

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387

Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.


Objetivos Hemodinámicos

1. PVC 8-12 mmHg. (12-15 mmHg en intubados)2. TAM > o igual 65 mmHg/ Tas > o igual 90 mmHg3. Diuresis > o igual 0,5 ml/Kg/h (sondaje)4. Hto > o igual 30%5. Sat O2 > o igual 93%

(Transfusión sanguínea si Hb < 7 mg/dl.)


A. Sospecha de infección

B. T< 36ºC o > 38º, Fc >90 per min, alteración del sensorio

C. TAS < 90 mmHg, TAM< 65 mmHg, disminución TA > 40 mmHg en HTA

A + B +C

Activación CÓDIGO SEPSIS


Muchas Gracias !!

Health & Medicine

Shock. Atención Urgencias Atención Primaria