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“VALORACION DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD Y FUERZA
MUSCULAR EN PACIENTES CON FRACTURA DE LA CUPULA
RADIAL INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE CON OSTEOSINTESIS
(PLACAS MINIFRAGMENTOS Y TORNILLOS) EN PACIENTES ENTRE
20 Y 55 AÑOS EN EL GRUPO DE MIEMBRO SUPERIOR Y MANO EN
EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA EN EL HOSPITAL
DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS No 1 EN EL
PERIODO ENERO 2010 A DICIEMBRE 2014”
Autores:
Gabriela Carolina Ramos Ron
Andrés Santiago Velasco Granda
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACION Y POSTGRADO
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Quito, Abril 2015
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACION Y POSTGRADO
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
“VALORACION DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD Y FUERZA
MUSCULAR EN PACIENTES CON FRACTURA DE LA CUPULA
RADIAL INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE CON OSTEOSINTESIS
(PLACAS MINIFRAGMENTOS Y TORNILLOS) EN PACIENTES ENTRE
20 Y 55 AÑOS EN EL GRUPO DE MIEMBRO SUPERIOR Y MANO EN
EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA EN EL HOSPITAL
DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS No 1 EN EL
PERIODO ENERO 2010 A DICIEMBRE 2014”
Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar Por el
Título de Especialista en Ortopedia y Traumatología
Autores: Gabriela Carolina Ramos Ron
Andrés Santiago Velasco Granda
Director: Dr. Fernando Hidalgo C.
Tutor: Dr. Washington Paz C.
Quito, Abril 2015
iii
iv
v
AGRADECIMIENTOS
A mi madre y mi abuela Sara.
Gabriela Ramos Ron
A mis padres y mi familia, gracias por el apoyo brindado en este
tiempo a la Kary. Agradecimiento eterno a mis tutores , maestros y
amigos.
Andrès Velasco GrandaÍNDICE GENERAL
vi
ÍNDICE DE CONTENIDO
RESUMEN ......................................................................................................... XII
ABSTRACT ...................................................................................................... XIII
INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 1
CAPITULO I ........................................................................................................ 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................. 3
1.1 Descripción del problema .......................................................................... 3
1.2 Interrogante de la investigación ................................................................ 4
1.3 Hipótesis ..................................................................................................... 5
1.4 Objetivos de la investigación ..................................................................... 5
1.4.1 Objetivo general ..................................................................................... 5
1.4.2 Objetivos específicos .............................................................................. 5
1.5 Justificación ................................................................................................ 6
CAPITULO II ....................................................................................................... 8
MARCO CONCEPTUAL ..................................................................................... 8
2.1 Anatomía del Codo ..................................................................................... 8
2.1.1 Osteología ............................................................................................... 8
Húmero distal ................................................................................................... 8
Tróclea ............................................................................................................ 8
Capitelo ............................................................................................................ 8
Radio ............................................................................................................... 9
Cúbito ............................................................................................................ 10
2.1.2 Ligamentos ............................................................................................ 11
vii
Complejo ligamentoso colateral medial ......................................................... 11
Complejo ligamentoso colateral lateral .......................................................... 12
Ligamento colateral cubital lateral ............................................................... 12
Ligamento colateral lateral accesorio .......................................................... 13
2.2 Biomecánica Radiocapitelar .................................................................. 13
2.3.1 Clasificación de Mason para Fracturas de Cúpula Radial ...................... 18
2.3.2 Clasificación AO para fracturas de Cúpula Radial ................................ 19
2.4 Estudio de imagen .................................................................................... 20
2.5 Lesiones asociadas .................................................................................. 21
2.6.1 Tratamiento No Quirúrgico .................................................................... 24
2.6.2 Tratamiento quirúrgico ........................................................................... 25
2.7 Técnica Quirúrgica ................................................................................... 29
2.7.1 Abordaje posterolateral a la cabeza radial ............................................. 29
2.7.2 Principios de Osteosíntesis ................................................................... 32
2.7.3 Reducción y Fijación preliminar ............................................................. 33
2.7.4 Placas y Tornillos de minifragmentos .................................................... 33
2.8 Placas y Tornillos de mini fragmentos ..................................................... 35
2.9 Rehabilitación ............................................................................................ 36
2.10 Complicaciones ....................................................................................... 37
CAPITULO III .................................................................................................... 39
MARCO METODOLOGICO .............................................................................. 39
3.1 Diseño de la investigación ........................................................................ 39
3.1.1 Tipo de investigación ............................................................................. 39
3.2 Población ................................................................................................... 39
3.2.1 Universo(N) ........................................................................................... 39
3.2.2 Muestra ................................................................................................. 39
viii
3.3 Criterios de inclusión ................................................................................ 40
3.4 Criterios de exclusión .............................................................................. 40
3.5 Recolección de Datos-Análisis ................................................................ 41
3.6 Consideraciones bioéticas ....................................................................... 41
3.7 Matriz de variables: ................................................................................... 42
.......................................................................................................................... 42
3.8 Operacionalización y Definición de variables .......................................... 43
3.9 Escala de Valoración Funcional ............................................................... 46
3.10 Validez y confiabilidad ............................................................................ 46
3.10.1 Descripción escala de Broberg y Morrey ............................................ 46
CAPITULO IV .................................................................................................... 48
RESULTADOS .................................................................................................. 48
4.1 ANALISIS DE RESULTADOS .................................................................... 48
4.1.1 DATOS DEMOGRAFICOS .................................................................. 48
4.1.2 DIAGNOSTICO DE LAS FRACTURAS ............................................... 49
4.1.3 CAUSAS DE LA FRACTURA .............................................................. 49
4.1.4 COMPLICACIONES ............................................................................ 49
4.1.5 ESCALA FUNCIONAL DE BROBERG Y MORREY............................. 50
4.1.6 CLASIFICACION MASSON Y ESCALA FUNCIONAL BROBERG Y
MORREY ....................................................................................................... 50
4.1.7 EDAD Y ESCALA DE BROBERG Y MORREY ................................... 51
4.1.8 SEXO Y ESCALA BROBERG Y MORREY A LOS 3 MESES Y A LOS 6
MESES .......................................................................................................... 52
4.1.9 EDAD Y ESCALA DE MASSON .......................................................... 52
ix
CAPITULO V ..................................................................................................... 59
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................. 59
5.1 DISCUSION ................................................................................................. 59
5.2. CONCLUSIONES ....................................................................................... 62
5.3 RECOMENDACIONES ................................................................................ 63
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................. 64
ANEXO A. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS .......................... 66
ANEXO B. AUTORIZACIÓN DE RECOLECCIÓN DE DATOS ......................... 68
ANEXO C: CONSENTIMIENTO INFORMADO ................................................. 69
x
INDICE DE GRAFICOS
FIGURA 1. ANATOMIA DE RADIO Y CUBITO PROXIMAL…………………………………………. 11
FIGURA 2. ANATOMIA DE LOS LIGAMENTOS DEL CODO……………………………………….. 13
FIGURA 3. RANGO DE MOVILIDAD DEL CODO……………………………………………………….. 17
FIGURA 4. CLASIFICACION DE MASSON………………………………………………………………… 18
FIGURA 5. CLASIFICACION AO PARA FRACTURAS DE CODO…………………………………… 19
FIGURA 6. RADIOGRAFIAS AP Y LATERAL DE CODO……………………………………………… 20
FIGURA 7. TRIADA TERRIBLE DE CODO………………………………………………………………… 22
FIGURA 8. LESIONES DE MONTEGGIA………………………………………………………………….. 23
FIGURA 9. OTS CON TORNILLOS DE MINIFRAGMENTOS……………………………………… 28
FIGURA 10. POSICION DEL PACIENTE SOBRE MESA QUIRURGICA………………………… 29
FIGURA 11. ABORDAJE POSTEROLATERAL CODO………………………………………………….. 30
FIGURA 12. DISECCION PROFUNDA EN ABORDAJE LATERAL………………………………… 31
FIGURA 13. ZONA DE SEGRIDAD PARA OSTEOSINTESIS………………………………………… 32
FIGURA 14. REDUCCION Y FIJACION PRELIMINAR………………………………………………… 33
FIGURA 15. PLACAS Y TORNILLOS DE MINIFRAGMENTOS……………………………………. 35
xi
INDICE DE TABLAS
TABLA 1. FRECUENCIA DE CASOS SEGÚN EDAD……………………………………………………… 32
TABLA 2. FRECIENCIA DE CASOS POR EXTREMIDAD AFECTADA……………………………. 32
TABLA 3. FRECUENCIA DE CASOS POR SEXO………………………………………………………… 33
TABLA 4. FRECUENCIA DE CASOS SEGÚN CLASIFICACION DE MASSON……………….. 33
TABLA 5. CAUSAS DE FRACTURA………………………………………………………………………….. 33
TABLA 6. COMPLICACIONES DE FRACTURA………………………………………………………… 34
TABLA 7. FRECUENCIA DE CASOS POR ESCALA FUNCIONAL A LOS 3 MESES…………34
TABLA 8. FRECUENCIA DE CASOS POR ESCALA FUNCIONAL A LOS 6 MESES…………34
TABLA 9. COMPARACION A LOS 3 Y 6 MESES ESCALA FUNCIONAL………………………35
TABLA 10. CLASIFICACION Y ESCALA FUNCIONAL A LOS 3 MESES………………………..35
TABLA 11. CLASIFICACION Y ESCALA FUNCIONAL A LOS 6 MESES……………………….36
TABLA 12. EDAD DEL PACIENTE Y ESCALA FUNCIONAL A LOS 3 MESES……………….36
TABLA 13. EDAD DEL PACIENTE Y ESCALA FUNCIONAL A LOS 6 MESES……………….36
TABLA 14. SEXO Y ESCALA FUNCIONAL A LOS 3 MESES……………………………………….37
TABLA 15. SEXO Y ESCALA FUNCIONAL A LOS 6 MESES………………………………………37
TABLA 16. EDAD Y CLASIFICACION DE MASSON………………………………………………….37
xii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
“VALORACION DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR EN
PACIENTES CON FRACTURA DE LA CUPULA RADIAL INTERVENIDOS
QUIRURGICAMENTE CON OSTEOSINTESIS (PLACAS MINIFRAGMENTOS Y
TORNILLOS) EN PACIENTES ENTRE 20 Y 55 AÑOS EN EL GRUPO DE
MIEMBRO SUPERIOR Y MANO EN EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGIA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS
FUERZAS ARMADAS No 1 EN EL PERIODO ENERO 2010 A DICIEMBRE
2014”
Autores: Dra. Gabriela Ramos;
Dr. Andrés Velasco G.
Tutor: Dr. Fernando Hidalgo
Fecha: Abril 2015
RESUMEN
Contexto: Las fracturas de cúpula radial es una patología que limita la
funcionalidad del codo en el post quirúrgico. Objetivo: Valorar los arcos de
movilidad y fuerza muscular en pacientes con fractura de la cúpula radial
intervenidos quirúrgicamente con osteosíntesis (placas mini fragmentos y
tornillos) Diseño: Clínico autocontrolado. Lugar y sujetos: Un total de 111
pacientes con edades entre 20 y 55 años tratados en el grupo de Miembro
Superior y Mano en el Servicio de Ortopedia y Traumatología en el Hospital de
especialidades de las Fuerzas Armadas No. 1 en el período Enero 2011 a
Diciembre 2014. Mediciones principales: examen físico post quirúrgico a los 3
y 6 meses y valoración con escala funcional de Broberg y Morrey. Resultados:
La edad más frecuente en estar afectada fue entre 20-30 años con un porcentaje
del 41.4%. La extremidad superior afectada mayormente fue la diestra con un
porcentaje de 61.3% El género con mayor predomino fue el masculino con un
71.2 % La Principal causa de la fractura de cúpula radial fue un 64% debida a
caídas, 13.5% por actividad deportiva, 10.8% por accidentes de tránsito y 11.7%
otras causas. La recuperación funcional fue mejor mientras más joven el
paciente independiente del tipo de fractura. No hubo diferencia en cuanto al
género y recuperación funcional. Conclusiones: El estudio demuestra que
mientras más joven es el paciente tiene una mejor recuperación funcional post
quirúrgica independientemente del género, lateralidad y tipo de fractura.
Palabras Clave: cúpula radial, osteosíntesis minifragmentos, Broberg y
Morrey, Masson, valoración funcional.
xiii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
“ASSESSMENT OF MOBILITY ARCHES AND MUSCLE STRENGTH IN
PATIENTS WITH FRACTURE OF THE RADIAL DOME SURGICALLY
TREATED WITH OSTEOSYNTHESIS ( MINI FRAGMENT PLATES AND
SCREWS ) IN PATIENTS BETWEEN 20 AND 55 YEARS IN THE GROUP OF
HAND AND UPPER LIMB IN ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY
SPECIALTY AT HOSPITAL OF THE ARMED FORCES No 1 IN THE PERIOD
JANUARY 2010 TO DECEMBER 2014”
Autores: Dra. Gabriela Ramos;
Dr. Andrés Velasco G.
Tutor: Dr. Fernando Hidalgo
Fecha: Abril 2015
ABSTRACT
Context: the fracture of the radial dome is a pathology that limits the functionality
of the elbow even after adequate treatment. It represents the 33% of all the
elbow fractures.Objective: To asses the ranges of motion and muscle strength in
patients with fracture of the radial dome surgically treated with osteosynthesis
(miniplate gragments and screws).Design: Self controlled clinicalPlace and
subjects: A total of 111 patients aged between 20 and 55 years old treated in the
group of the upper limb and hand in the Department of Orthopedics and
Traumatology in the Specialty Hospital of the Armed Forces No.1 in the period
January 2010 to December 2014.Main Measurements: Post-surgical physical
examination at 3 and 6 months and rating with functional scale of Broberg and
Morrey.Results: The most frequent age was between 20 – 30 years old, with a
percentage of 41.4%. the upper limb mostly affected was the right with a
percentage of 61.3 %. The gender with greater predominance was the male with
a 71.2% the main cause of the fracture was by falls with 64%, 13,5% by sporting
activity, 10,8% resulting fron traffic accidents and 11,7% from other causes. The
functional recovery was better, the younger the patient, independently of the type
of fracture. There was no difference in terms of gender and functional
recovery.Conclusions: in the 3 to 6 month, postoperative follow-up with
osteosynthesis in fractures of the radial dome, the results are good and excellent.
Keywords : radial head , minifragmentos osteosynthesis , Broberg and
Morrey , Masson, functional assessment .
1
INTRODUCCIÓN
La fractura de cúpula radial es una de las más frecuentes que se
presentan en el codo, la misma ha incrementado su incidencia y
prevalencia en la última década tanto en pacientes jóvenes y activos
como en ancianos, representando un 33% de las fracturas del codo. Su
magnitud puede ser de diferentes grados en dependencia de su
mecanismo de producción.
Los vehículos de alta velocidad, principalmente motos, están relacionados
con el aumento de traumas de alta energía, dispositivos de seguridad en
los automóviles, como los cinturones de seguridad y los airbags,
disminuyen la mortalidad y protegen la columna vertebral, pero no
necesariamente las extremidades superiores. Esto ha resultado no solo
en un aumento en la cantidad de dichas lesiones sino en la complejidad
de las mismas.
El examen de imagen basado en la radiografía simple es un importante
pilar para el diagnóstico de esta lesión, de ahí la importancia de conocer e
interpretar las radiografías para evitar en la medida de lo posible, errores
diagnósticos. Además es importante apoyarnos de otros medios
diagnósticos como TAC o RMN cuando el caso lo amerita.
Como resultado de una mejor comprensión de la biomecánica del codo,
las mejoras en las técnicas de fijación, se ha producido una evolución
gradual en las estrategias de tratamiento de estas fracturas. Los objetivos
2
del tratamiento siguen siendo la consolidación de la fractura y la
necesidad de recuperar una función fisiológica del codo, motivos por los
que se ha ido sustituyendo los tratamientos incruentos y la cupulectomìa
por el uso de osteosíntesis con placas y tornillos de mini fragmentos.
El presente estudio no pretende valorar la técnica quirúrgica sino medir la
calidad de mejoría funcional progresiva del paciente luego de la
intervención quirúrgica.
3
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Descripción del problema
Los Cirujanos Ortopedistas y Traumatológicos especialistas en
miembro superior son los que con mayor frecuencia tratan las lesiones de
la Cúpula Radial y del codo. Este tipo de lesiones habitualmente están
relacionadas a traumatismos entre moderados a severos. Se ha reportado
con una incidencia entre el 1,4% a 5% de todas las fracturas y ocupa
alrededor del 33% de todas las fracturas de codo. Alrededor de un tercio
de las mismas se asocia a lesiones de partes blandas. (David E.
Ruchelsman, 2013)
Los informes sobre una serie de casos de un estudio llevada a cabo
en México nos indica que de un total de 36 pacientes con fractura de
cúpula radial la mitad fueron tratados quirúrgicamente y el 62%
correspondía a fracturas Mason tipo II. (Matthew J. Furey, 2013)
El tratamiento de las fracturas de cúpula radial Mason tipo II y III
sigue siendo controversial. El mismo estudio presentado anteriormente
presenta resultados buenos a muy buenos en el 70% de los casos que
fueron intervenidos quirúrgicamente. En un estudio presentado en Turquía
se realiza seguimiento a 5 años de pacientes tratados con RAFI con mini
4
placas y mini tornillos y presenta resultados buenos y excelentes en más
del 75% de los casos. (Yüksel ÖZKAN, 2009)
La valoración funcional postquirúrgica, global del miembro afecto, se
la realiza con la escala de Broberg y Morrey presentada originalmente por
los autores en 1986, basándose en la valoración funcional de 21
pacientes tratados de fracturas de cúpula radial Mason Tipo II y III. El
índice de valoración funcional se basa en 4 parámetros: dolor, rango de
movilidad, estabilidad y fuerza. (Morrey BF, 2008)
El interés por esta patología y por determinar las ventajas del uso de
la osteosíntesis en pacientes con fractura de cúpula radial Mason tipo II y
II y sus resultados funcionales, nos lleva a realizar la siguiente pregunta
de investigación.
1.2 Interrogante de la investigación
¿Cuáles serán los resultados de los arcos de movilidad y fuerza
muscular en pacientes con fractura de la cúpula radial intervenidos
quirúrgicamente con osteosìntesis (placas mini fragmentos y tornillos) en
pacientes entre 20 y 55 años en el grupo de Miembro Superior y Mano en
el Servicio de Ortopedia y Traumatología en el Hospital de especialidades
de las Fuerzas Armadas No. 1 en el periodo Enero 2011 a Diciembre
2014?
5
1.3 Hipótesis
Existe diferencia preoperatoria y postoperatoria en los arcos de
movilidad y fuerza muscular en pacientes con fractura de la cúpula radial
intervenidos quirúrgicamente con osteosíntesis (placas mini fragmentos y
tornillos) en pacientes entre 20 y 55 años en el grupo de Miembro
Superior y Mano en el Servicio de Ortopedia y Traumatología en el
Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas No. 1
1.4 Objetivos de la investigación
1.4.1 Objetivo general
Valorar los arcos de movilidad y fuerza muscular en pacientes con
fractura de la cúpula radial intervenidos quirúrgicamente con osteosíntesis
(placas mini fragmentos y tornillos) en pacientes entre 20 y 55 años en el
grupo de Miembro Superior y Mano en el Servicio de Ortopedia y
Traumatología en el Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas
No. 1 en el período Enero 2011 a Diciembre 2014.
1.4.2 Objetivos específicos
1. Establecer el rango de recuperación funcional postfractura de
cúpula radial, mediante la escala funcional de Broberg y Morrey en
pacientes intervenidos con mini placas y tornillos.
6
2. Establecer el tiempo de recuperación de la pronación y supinación
del antebrazo en pacientes postquirúrgicos intervenidos con mini
placas y tornillos.
3. Describir las complicaciones en pacientes postquirúrgicos con
fractura de cúpula radial intervenidos con mini placas y mini
tornillos.
4. Identificar las causas de las fracturas de cúpula radial.
5. Relacionar la fractura de cúpula radial según los datos
demográficos (edad, sexo, causa de fractura, extremidad afectada).
1.5 Justificación
Las fracturas de cúpula radial ocupan entre 16 y 20% de las
fracturas de codo y según Morrey el 86% se encuentra entre los 20 y 60
años, motivos que nos llevan a estudiar esta patología frecuente en
pacientes adultos que se encuentran en edad laboralmente productiva.
(Johnson JA, 2004)
Alrededor de un tercio de las fracturas de cúpula radial se asocian a
lesiones de partes blandas, producto de esto la inestabilidad de codo es
una patología muy frecuente cuando la lesión no ha sido correctamente
tratada en un inicio. Debido a esto el creciente interés en los tratamientos
quirúrgicos de las fracturas de cúpula radial Mason tipo II y III utilizando
técnicas de osteosíntesis con placas y tornillos de mini fragmentos y
7
limitando cada vez más las excisiones radiales proximales. (Guitton TG,
2011; Sheps DM, 2009)
La elección del tratamiento más adecuado dependerá de la
estabilidad articular. El tratamiento óptimo para las fracturas de cúpula
radial sigue los principios básicos de la AO que requiere la restauración
de la anatomía normal para evitar el desarrollo de la artrosis secundaria.
La valoración de su efectividad está dada por la aplicación de la
escala de Broberg y Morrey utilizada para valorar la funcionalidad articular
del codo y miembro superior. (Morrey BF, 2008)
8
CAPITULO II
MARCO CONCEPTUAL
2.1 Anatomía del Codo
2.1.1 Osteología
Húmero distal
El húmero distal consta de los dos cóndilos, que forman las
superficies articulares de la tróclea y del capítulo, o cóndilo humeral
propiamente dicho. (Albert Yoon, 2012) (Johnson JA, 2004)
Tróclea
Superficie articular con forma de polea y recorrido hiperbólico que se
articula con la escotadura semilunar del cúbito. Está cubierta de
cartílago articular en un arco de 300º. Su margen medial es más
grande y se proyecta más distal que el margen lateral. Los
prominentes márgenes medial y lateral están separados por un
surco que tiene una disposición helicoidal en dirección de
anterolateral a posteromedial. (Albert Yoon, 2012) (Johnson JA,
2004)
Capitelo
El capitelo o cóndilo articular es casi esferoidal y está cubierto de
cartílago hialino, con un espesor aproximado de 2 mm en su porción
9
anterior. El límite posteromedial del cóndilo está marcado por un
tubérculo prominente. Un surco separa el cóndilo de la tróclea. El
borde de la cabeza del radio se articula con este surco en todo el arco
de flexión y durante la pronación y la supinación. (Albert Yoon, 2012)
(Johnson JA, 2004)
Radio
La porción proximal del radio incluye la cabeza del radio, que se
articula con el cóndilo y presenta una depresión esférica para
acomodar al cóndilo. La depresión de la cabeza del radio está
tapizada por cartílago hialino. (Ver Figura 1). La circunferencia
externa (circunferencia articular) de la cabeza del radio se articula
con la escotadura o cavidad sigmoidea menor del cúbito. (Johnson
JA, 2004) (Neumann M, 2011)
Aproximadamente 240º de la circunferencia de la cabeza del radio
están cubiertos de cartílago. Con el brazo en rotación neutra, el
tercio anterolateral de la circunferencia de la cabeza del radio está
desprovisto de cartílago. Esta parte de la cabeza del radio carece de
hueso subcondral y, por lo tanto, no es tan resistente como la parte
que sostiene el cartílago articular. Se ha demostrado que esta zona
es la que se fractura más a menudo. (Morrey BF, 2008) (Mark. A.
Broberg. MD, 1986)
El ligamento anular mantiene sujeta la cabeza del radio contra el
cúbito. La cabeza y el cuello del radio no están alineados con el resto
10
del hueso. La cabeza y el cuello están descentrados un ángulo de
unos 15º con respecto a la diáfisis del radio, en dirección opuesta a
la tuberosidad del radio. El cuello del radio es más estrecho que la
cabeza. El ángulo entre la cabeza y el cuello se ha implicado en la
etiología de las fracturas del cuello del radio. (Johnson JA, 2004)
(Mark. A. Broberg. MD, 1986)
Cúbito
La porción proximal del cúbito constituye la principal articulación del
codo, que es la encargada de su estabilidad intrínseca , es ancha y
gruesa, consta de la cavidad sigmoidea mayor (o escotadura troclear)
que se articula con la tróclea del húmero. (Ver Figura 1) (Johnson
JA, 2004) (Andrew D. Duckworth, 2012)
La inclinada superficie cortical de la apófisis coronoides es el lugar de
inserción del músculo braquial.
El olecranon comprende la parte posterior de la articulación hùmero
cubital y es el lugar de inserción del tendón del tríceps.
En la cara lateral de la apófisis coronoides, la cavidad sigmoidea menor
o escotadura radial se articula con la cabeza del radio y está orientada
más o menos perpendicular al eje longitudinal del hueso. (Johnson JA,
2004)
En la cara lateral de la porción proximal del cúbito, un relieve, la
cresta del supinador, es el lugar de inserción del ligamento colateral
11
cubital lateral. Este ligamento estabiliza la articulación hùmero cubital
para resistir las fuerzas en varo y rotatorias. (Johnson JA, 2004)
(Albert Yoon, 2012)
FIGURA 1. Anatomía de Radio y Cúbito proximal
Fuente: (Albert Yoon, 2012)
2.1.2 Ligamentos
Los ligamentos del codo están formados por engrosamientos
especializados de la cápsula medial y lateral, que forman los
complejos ligamentosos colaterales medial y lateral. (Ver Figura 2)
(Albert Yoon, 2012) (Johnson JA, 2004)
Complejo ligamentoso colateral medial
El ligamento colateral medial se compone de tres partes: los
fascículos anterior, posterior y transverso. El fascículo anterior es el
componente más individualizado. (Johnson JA, 2004)
12
El fascículo posterior, que es un engrosamiento de la parte
posterior de la cápsula, sólo está bien definido cuando el codo está
flexionado 90º. El fascículo transverso parece contribuir poco o nada
a la estabilidad del codo. (Morrey BF, 2008)
Tanto en clínica como de manera experimental, el fascículo anterior
es claramente la porción principal del complejo ligamentoso medial.
(David E. Ruchelsman, 2013) (Albert Yoon, 2012)
Complejo ligamentoso colateral lateral
A diferencia del complejo ligamentoso colateral medial, que posee
una disposición bastante constante, los ligamentos laterales de la
articulación del codo están menos individualizados y son frecuentes
las variaciones. (Yüksel ÖZKAN, 2009)
El complejo ligamentoso colateral lateral está formado por varios
componentes: ligamento colateral radial, ligamento anular, un
ligamento de presentación variable (el ligamento colateral lateral
accesorio) y el ligamento colateral cubital lateral. (Johnson JA, 2004)
Ligamento colateral cubital lateral
Esta estructura se origina en el epicóndilo lateral y se fusiona con las
fibras del ligamento anular, pero describiendo un arco superficial y
distal a éste. Se inserta en el tubérculo de la cresta del supinador del
cúbito. La función de este ligamento es proporcionar estabilidad a la
articulación hùmero cubital. Se ha demostrado que es insuficiente
13
cuando hay una inestabilidad rotatoria posterolateral del codo. Este
ligamento constituye el estabilizador primario lateral del codo, y está
tenso tanto en flexión como en extensión. (David E. Ruchelsman,
2013) (Albert Yoon, 2012)
Ligamento colateral lateral accesorio
Su función es estabilizar el ligamento anular durante la sobrecarga en
varo. (Albert Yoon, 2012) (David E. Ruchelsman, 2013)
FIGURA 2. Anatomía de los ligamentos del codo
Fuente: (David E. Ruchelsman, 2013)
2.2 Biomecánica Radiocapitelar
Las superficies articulares de la articulación radiocapitelar son
congruentes a lo largo de su curvatura correspondiente. La superficie
cóncava de la cúpula radial se articula con la forma hemisférica del
14
capitelio, y el borde de la cúpula radial se articula con la escotadura
sigmoidea menor. (Johnson JA, 2004) (Morrey BF, 2008)
El cartílago articular cubre la superficie cóncava, como un arco de
aproximadamente 280º alrededor del borde. Estudios anatómicos han
demostrado que la cabeza del radio no es perfectamente circular y está
variablemente desplazada del eje del cuello. (David E. Ruchelsman,
2013) (Johnson JA, 2004)
Van Riet y sus colegas encontraron que la orientación del eje longitudinal
de la cúpula radial es perpendicular a la escotadura sigmoidea menor de
la ulna con el antebrazo en una rotación neutral. (Johnson JA, 2004)
El primer estabilizador para la tensión en varo consiste en el complejo
del ligamento colateral lateral. Este complejo comprende el ligamento
colateral radial, ligamento colateral cubital lateral, el ligamento anular, y
ligamento colateral accesorio. El ligamento colateral ulnar lateral se
origina del ligamento colateral en el punto isométrico del epicóndilo lateral,
así como su inserción distal a la unión posterior del ligamento anular en la
cresta supinadora proporciona estabilidad en varo y posterolateral.
(Morrey BF, 2008) (Popovic N, 2007)
Una articulación radiocapitelar intacta es esencial para la estabilidad en
valgo y longitudinal del codo y el antebrazo. Morrey y colaboradores han
demostrado en un modelo de cadáver que la cúpula radial es un
estabilizador secundario clave para la tensión en valgo en el medial
15
ligamento colateral deficiente en el codo; por lo tanto, la restauración del
compartimento radiocapitelar es crítica después de un trauma.
Dushuttle y Col. encontraron que la escisión capitelar crea inestabilidad
del plano coronal en caso de alteración de las estructuras mediales. El
acoplamiento axial de la cúpula radial con el cóndilo humeral, en conjunto
con la membrana interósea, ligamentos de la articulación radio cubital
distal y el complejo fibrocartilaginoso triangular, proporcionan la
transferencia de carga desde la muñeca a través del codo, así como la
resistencia a la migración proximal del radio. (David E. Ruchelsman, 2013)
(Johnson JA, 2004)
Halls y Travill mostraron que la articulación radiocapitelar lleva casi el 60%
de la carga en el codo, con la máxima transmisión de fuerza a través de la
parte proximal del radio que ocurre con el codo en extensión terminal y el
antebrazo en pronación. (Andrew D. Duckworth, 2012)
En un modelo de cadáver con fractura concomitante de cúpula radial
conminuta y disrupción de la membrana interósea, Markolf et al.
demostraron que la restauración anatómica de la longitud radial, con el
uso de una prótesis de cabeza radial del tamaño adecuado conserva
reparto de carga a nivel cubital distal y evita la migración proximal del
radio. (Popovic N, 2007) En la reducción de la luxo-fractura de codo o
inestabilidad longitudinal del antebrazo, la restauración de la parte
proximal del radio a través de la reparación o reconstrucción es esencial
para restaurar y mantener la estabilidad del plano coronal (es decir, varo-
16
valgo) , para disminuir la tensión impartida en el ligamento colateral
cubital, y para prevenir la migración proximal del radio. La necesidad de
un examen clínico cuidadoso del eje del antebrazo y la muñeca debe ser
enfatizada. Incluso con fractura simple de la cúpula radial, la resonancia
magnética del antebrazo puede demostrar lesiones de la membrana
interósea distal, que puede afectar el tratamiento y el pronóstico. El papel
de la reparación o reconstrucción de la membrana interósea en el
contexto de interrupción longitudinal del antebrazo continúa siendo
investigada. (David E. Ruchelsman, 2013) (Johnson JA, 2004)
Rango de movilidad del codo
Por lo expuesto anteriormente el codo es una articulación que permite
limitados movimientos:
Flexión de 150° y extensión de 0° o se permite -10°. Pronación de 90° y
supinación de 90°. (Ver figura 3) (Johnson JA, 2004)
17
FIGURA 3: Rango de movilidad del codo
Fuente: American College of Orthopaedic Surgeons. 2012.3 Clasificación de las
fracturas de Cúpula Radial
18
2.3.1 Clasificación de Mason para Fracturas de Cúpula
Radial
Aunque se han descrito varios sistemas para clasificar las fracturas de
cúpula radial, debido a la poca reproductibilidad interobservador se ha
decidido el uso de TAC y reconstrucciones en 3D. (Guitton TG, 2011)
Mason describió como Tipo 1 a las fracturas marginales o trazos sin
desplazamiento, Tipo 2 a las fracturas marginales con desplazamiento, y
Tipo 3 las fracturas conminutas que comprometen la totalidad de la
cúpula. (Ver Figura 4) (David E. Ruchelsman, 2013) (Guitton TG, 2011)
La Tipo 4, que fue añadida por Johnston, es cualquier tipo de fractura de
la cúpula que se asocie a luxación y no valora la lesión propia de la
cúpula. Broberg y Morrey modificaron la clasificación de Mason para
aclarar la diferencia entre el Tipo 1 y Tipo 2, y lo describieron como un
desplazamiento mayor a 2mm y que comprometa más del 30% de la
superficie articular. (Guitton TG, 2011) (David E. Ruchelsman, 2013)
19
FIGURA 4: Clasificación de Mason
Fuente: Mosby 2003
2.3.2 Clasificación AO para fracturas de Cúpula Radial
La clasificación AO de Müller (Ver Gráfico 4) para las fracturas en general
es una clasificación alfa numérica donde el primer número representa la
extremidad afectada en el caso del antebrazo proximal se divide en los
tipos A, B y C se subdividen en 1, 2 y 3 por cada tipo. Tipo A extra
articular, tipo B Articular de un hueso y tipo C articular de ambos huesos.
(Chen X, 2011) (Albert Yoon, 2012) (Ver Figura 5)
20
Figura 5: Clasificación de AO para fracturas de codo
Fuente: Barbosa, Bonnaire, & Kojima, 2014
2.4 Estudio de imagen
Para ayuda diagnóstica por imágenes de cúpula radial se requiere el
estudio con Radiografías en posición antero-posterior y lateral. Para la
Radiografía Antero posterior colocamos el Antebrazo en posición supina,
sobre la mesa radiográfica y el cassette y el codo en extensión completa.
El haz de rayos se dirige perpendicularmente a la articulación. (Ver figura
5). Para la Radiografía lateral el paciente está sentado al lado de la mesa
radiográfica, con el codo sobre el cassette radiográfico, flexionado en 90º,
21
apoyando su lado ulnar. El haz de rayos se dirige verticalmente a la
cabeza del radio. (Ver figura 5). (Sheps DM, 2009) (Kaas L T. J., 2010)
FIGURA 6: Radiografías AP y Lateral de codo
Fuente: (Stanley Hoppenfield, 2012)
En caso de dudas o en los casos en los que se requiera complementar el
diagnóstico y para apoyar el tratamiento y pronóstico solicitamos
Tomografía Axial Computarizada.
2.5 Lesiones asociadas
Las lesiones óseas, condrales y ligamentarias se encuentran más en
pacientes jóvenes, además se relaciona con fracturas de mayor
complejidad y lesiones como la inestabilidad rotacional posterolateral.
(Albert Yoon, 2012) (Matthew J. Furey, 2013)
22
En relación a las fracturas de Tipo 2, la pérdida de contacto de la cortical
de alguno de los fragmentos es un predictor de la presencia de lesiones
ligamentarias o fracturas asociadas. (David E. Ruchelsman, 2013) .En un
estudio de 46 codos con fractura de cúpula radial, se realizó Resonancia
Magnética y se encontró lesiones asociadas en 35 de ellas, con una
mayor frecuencia en las Tipo 3 (100%) y la menor en las Tipo 1 (71%).
(Chen X, 2011) estas lesiones asociadas pueden ser identificadas en
maniobras físicas en estrés o en visualización directa al momento de la
cirugía, por lo tanto, la Resonancia Magnética no es de uso rutinario para
la decisión terapéutica. (David E. Ruchelsman, 2013) (Kaas L T. J., 2010)
La inestabilidad posterolateral rotacional con frecuencia causa la ruptura
del ligamento colateral lateral y la fractura de la zona anterolateral de la
cúpula radial y de la parte posterior del capitellium. (Guitton TG, 2011).
A veces se puede requerir la reparación del ligamento colateral lateral y
se la puede hacer en el mismo acto quirúrgico, se puede realizar túneles
óseos o con anclas en el centro de rotación del epicóndilo. Una lesión
más severa de la inestabilidad posterolateral es conocida como la “Triada
Terrible” que consiste en una luxación posterior de codo, fractura de la
cúpula radial y de la coronoides. (Albert Yoon, 2012) (Ver Figura 6). El
tratamiento consiste en la reparación o reemplazo de la cúpula, la
reparación del ligamento colateral y de ser posible la reparación con
tornillo o sutura de la coronoides. (Albert Yoon, 2012) (David E.
Ruchelsman, 2013)
23
FIGURA 7. “TRIADA TERRIBLE” DE CODO
Fuente: (David E. Ruchelsman, 2013)
Un trauma en carga en valgo es menos común y puede causar lesiones
del ligamento colateral medial o fracturas del capitelio. La fijación interna o
el reemplazo articular y la reparación del capitelio suelen dar una buena
estabilidad lateral por lo tanto no se necesita la reparación del ligamento
medial. (David E. Ruchelsman, 2013)
El tratamiento de las lesiones de Monteggia o fracturas de
olecranon requieren de reconstrucción anatómica de la fractura del cúbito
(Ver Figura 7). Al manejar las lesiones con inestabilidad axial, es crucial
que la cúpula radial sea capaz de soportar la inestabilidad que ha
causado la lesión de la membrana interósea. La cupulectomía no debe
ser realizada, y si la Fijación Interna es complicada, se prefiere realizar el
reemplazo articular. (Albert Yoon, 2012) (David E. Ruchelsman, 2013)
24
FIGURA 8: A y B. LESIONES DE MONTEGGIA
Fuente: (Albert Yoon, 2012)2.6 Tratamiento
2.6.1 Tratamiento No Quirúrgico
En fracturas no desplazadas o con mínimo desplazamiento y que
se han realizado tratamiento incruento tienen buenos resultados a largo
plazo en la mayoría de los casos, sobre todo en los que no hay bloqueos
mecánicos en la prono supinación (Andrew D. Duckworth, 2012). El
aspirado articular de hemartrosis ayuda en el diagnóstico y además alivia
el dolor al disminuir la presión intra articular. En un estudio randomizado
controlado, el adicionar Bupivacaína intra articular adicionalmente al
aspirado no ha demostrado beneficios funcionales ni al primer día hasta el
primer año de seguimiento. (Albert Yoon, 2012) (David E. Ruchelsman,
2013)
25
Las fracturas moderadamente desplazadas (2 a 5mm) Mason Tipo
2 sin bloqueo en la Prono Supinación han reportado buenos resultados a
largo plazo, comparados con los pacientes en los que se hicieron
cupulectomía, los cuales tuvieron pobres resultados. (Matthew J. Furey,
2013) En este punto, no está bien definido el valor del desplazamiento
que pueda predecir buenos resultados con el tratamiento no quirúrgico en
las fracturas articulares parciales, y no hay evidencia de Nivel I que
indique que el tratamiento quirúrgico de mejores resultados en las
fracturas Mason Tipo II. (Albert Yoon, 2012) (David E. Ruchelsman, 2013)
El uso de un collar y un mango deslizante puede ser utilizado en la
primera semana y es más confortable que la inmovilización con yeso. La
movilidad temprana debe ser implementada ya que se ha descrito que
disminuye el dolor, mejor rango de movimiento y una mejor funcionalidad
del codo. (Yüksel ÖZKAN, 2009) Si en el momento del trauma hubo
luxación pero se decidió realizar tratamiento no quirúrgico, se deben
realizar controles clínicos y radiográficos frecuentes para asegurarnos que
no hay una subluxación persistente. (Albert Yoon, 2012)
2.6.2 Tratamiento quirúrgico
Cuando se planifica el tratamiento quirúrgico, se debe considerar la
posición del paciente y el enfoque quirúrgico. Se debe colocar un
torniquete estéril en la parte superior del brazo para permitir un campo
quirúrgico adecuado. (Stanley Hoppenfield, 2012) (Laurens Kaas, 2012)
26
La Posición en decúbito supino con un apoyo escapular ipsilateral y
el brazo afectado apoyado al pecho es simple y reproducible. En esta
posición, ya sea una incisión lateral en la piel o una incisión posterior con
elevación de un colgajo de espesor completo lateral se puede utilizar para
proporcionar acceso a la parte lateral del codo. (Albert Yoon, 2012)
Las ventajas de una incisión posterior extensa incluyen la
reducción del riesgo de daño a los nervios cutáneos, y un mejor resultado
estético para el paciente. Una incisión lateral puede ser útil en la situación
de un paciente obeso o de piel altamente traumatizada y si se prefiere
puede ser utilizado con paciente en posición supina sobre una tabla de
posicionamiento. (Albert Yoon, 2012) (David E. Ruchelsman, 2013)
Una posición de decúbito lateral con el brazo sobre una almohada
a menudo tiene la limitación de la rotación externa insuficiente del hombro
para ver adecuadamente la cabeza del radio y puede ser problemático
para las imágenes intra operatorias. Un examen fluoroscópico bajo
anestesia debe ser considerado para diagnosticar lesiones de tejidos
blandos asociados y para dirigir el abordaje quirúrgico profundo. (Chen X,
2011)
Una vez que la fascia lateral está expuesta, los tejidos son
inspeccionados en busca de lesiones. Si el ligamento colateral lateral está
claramente alterada, se prefiere un enfoque de Kocher en la cabeza
radial, porque esto minimiza aún más la lesión del tejido blando y permite
la reparación quirúrgica del ligamento. Otro enfoque, es la división del
27
tendón extensor común el cual permite un mejor acceso a la porción
anterior donde comúnmente se fractura la cabeza radial, evitando
lesiones a un ligamento lateral del ligamento colateral cubital. En estos
enfoques anteriores, se debe tener cuidado al colocar el antebrazo en
pronación para minimizar el riesgo de lesión del nervio interóseo posterior.
(David E. Ruchelsman, 2013) (Stanley Hoppenfield, 2012)
2.6.2.1 Reducción abierta y fijación interna
Cuando la fijación estable es técnicamente posible, RAFI produce
buenos resultados. Los mejores resultados se han asociado con un patrón
de fractura articular parcial simple. Artroplastia de la cabeza radial
primaria se aconseja en fracturas articulares completas o fracturas con
más de 3 fragmentos desplazados. (Yüksel ÖZKAN, 2009) (Stanley
Hoppenfield, 2012)
Revisiones retrospectivas reportan peores resultados y una mayor
tasa de artrosis con la extirpación de la cabeza radial que con RAFI.
Cuando sea factible, la fijación de perfil bajo con tornillos
avellanados es preferible a la placa y al tornillo de fijación, que se ha
demostrado que es más probable que dañe la suministro de sangre
arterial para cervical. La placa y la RAFI con tornillo también se asocian
con una mayor rigidez y altas tasas de extracción de material. Los
fragmentos de la fractura debe reducirse cuidadosamente manteniendo
los tejidos blandos. La fijación provisional con agujas de Kirschner o
pinzas de reducción puntiagudos se intercambia por tornillos avellanados
28
interfragmentarios (Ver Figura 8). Tornillos avellanados "Bouquet" o
tornillos canulados aplicados oblicuamente desde la cabeza hasta el
cuello en múltiples planos se debe utilizar para las fracturas del cuello
radial o en fracturas articulares completas no conminutas de la cabeza
radial. (Yüksel ÖZKAN, 2009) (Stanley Hoppenfield, 2012) (Albert Yoon,
2012)
FIGURA 9. OTS CON TORNILLOS DE MINIFRAGMENTOS
Fuente: (Albert Yoon, 2012)
Tornillos canulados son particularmente útiles debido a que el alambre de
guía ayuda a localizar la cortical del cuello radial durante la colocación
oblicua. Si se considera necesario para la estabilidad suficiente una placa,
se debe colocar una placa de perfil bajo contorneada en la zona de
seguridad, que ha sido descrito como un arco de 110 ° centrado en un
punto de 10 ° por delante de la cara lateral de la radial la cabeza con el
29
antebrazo en rotación neutra. (Albert Yoon, 2012) (David E. Ruchelsman,
2013) (Yüksel ÖZKAN, 2009)
2.7 Técnica Quirúrgica
2.7.1 Abordaje posterolateral a la cabeza radial
Coloque al paciente en decúbito sobre la mesa quirúrgica, con el
miembro afectado situado sobre el tórax. Se realiza pronación del
antebrazo y el vaciamiento venoso de la extremidad con una venda de
goma y luego inflar el manguito. (Ver Figura 9) (Stanley Hoppenfield,
2012) (Albert Yoon, 2012)
FIGURA 10: POSICION DEL PACIENTE SOBRE LA MESA QUIRURGICA
Fuente: (Stanley Hoppenfield, 2012)
Una de las referencias es el epicóndilo humeral lateral, desplazando los
dedos distalmente 2.5 cm se puede percibir una depresión para poder
identificar la cabeza radial en la profundidad. A medida que se realiza
30
pronación y supinación se puede palpar de mejor manera la cúpula radial.
En los casos de fractura suele ser evidente la crepitación del foco de
fractura. (Stanley Hoppenfield, 2012) (Yüksel ÖZKAN, 2009)
La incisión es ligeramente curva, comenzando sobre la superficie
posterior del epicóndilo humeral lateral y hacia distal y medial hacia un
punto situado sobre el borde posterior del cúbito, a unos 6 cm distales a la
punta del olecranon (Ver figura 10). De manera alternativa se puede
realizar una incisión longitudinal de 5 cm de inicio sobre el epicóndilo
lateral y siguiendo el pliegue cutáneo directamente sobre la cabeza radial.
(Stanley Hoppenfield, 2012)
FIGURA 11: ABORDAJE POSTEROLATERAL CODO
Fuente: (Stanley Hoppenfield, 2012)
Se procede a seccionar la fascia profunda siguiendo la incisión
cutánea, y se encuentra el intervalo entre el cubital posterior y el ancóneo,
31
proximalmente los dos músculos comparten la aponeurosis. Se desinserta
parte del origen del ancóneo en el epicóndilo lateral, se separa los dos
músculos utilizando separadores apropiados. (David E. Ruchelsman,
2013) (Stanley Hoppenfield, 2012)
Para la disección profunda se realiza pronación completa del
antebrazo para desplazar el nervio interóseo hacia posterior, se abre la
cápsula articular longitudinalmente y se expone el cóndilo humeral, la
cabeza radial y el ligamento anular (Ver Figura 11). Al momento de abrir
la cápsula hay que tener cuidado de ir hacia anterior debido a que el
nervio radial discurre por esa zona. No se debe prolongar la incisión por
debajo del ligamento anular debido a que el ligamento interóseo posterior
se encuentra en el interior de la masa muscular del supinador y es
susceptible de lesión. (Stanley Hoppenfield, 2012) (Albert Yoon, 2012)
FIGURA 12: DISECCION PROFUNDA EN ABORDAJE LATERAL DE CODO
Fuente: (Stanley Hoppenfield, 2012)
32
2.7.2 Principios de Osteosíntesis
La cúpula radial se encuentra cubierta por cartílago
completamente. El implante debe ser colocado en una posición que
permita el rango completo de pronación y supinación.
Para determinar la “zona de seguridad” se deben marcar puntos de
referencia a lo largo de la cabeza y cuello radial observando bien la
superficie articular (Ver Figura 12). Se colocan tres marcas, una en
rotación neutra y una en pronación y supinación completa. El límite
anterior se encuentra a dos tercios de la marca en realizado en
supinación completa. (David E. Ruchelsman, 2013) (Laurens Kaas, 2012)
(Schimizzi A, 2009)
FIGURA 13: “ZONA DE SEGURIDAD” PARA OSTEOSINTESIS
Fuente: (Laurens Kaas, 2012)
33
2.7.3 Reducción y Fijación preliminar
Al exponer el foco de fractura se debe disecar la menor cantidad posible
de tejidos blando. Procedemos a remover el hematoma fracturario y
limpiar con irrigación.
Realizamos la reducción con un fórceps puntiagudo y la fijación con dos
clavos K 1.0 mm (Ver Figura 13). (Laurens Kaas, 2012)
FIGURA 14: REDUCCION Y FIJACION PRELIMINAR
Fuente: (Laurens Kaas, 2012)
2.7.4 Placas y Tornillos de minifragmentos
Como la cúpula radial es un fragmento pequeño, se deben colocar
placas de minifragmentos en T de 1.5 o 2.0 mm, en ocasiones puede
utilizarse placa en T para radio distal que nos permita la utilización de 2 o
3 tornillos en el fragmento proximal. (Matthew J. Furey, 2013)
34
La placa debe ser lo suficientemente grande para colocar 3 tornillos
en el fragmento distal. No se debe olvidar de premoldear la placa de
acuerdo a la superficie anatómica del fragmento proximal, esta
convexidad permite realizar compresión en la cortical opuesta del foco de
fractura. (Laurens Kaas, 2012) (Matthew J. Furey, 2013)
Para realizar compresión se insertan 2 o 3 tornillos (1.5 o 2 mm) a
través de la placa en el fragmento proximal, se lo debe realizar paralelos a
la superficie articular y en completamente dentro del stock óseo. (Matthew
J. Furey, 2013) (Mark. A. Broberg. MD, 1986)
Con un pequeño gancho se desplaza a la placa hacia abajo para
crear compresión en el foco de fractura. En este punto se deben remover
los clavos K y recolocarlos para mantener la compresión o utilizar un
Clamp. (David E. Ruchelsman, 2013)
Manteniendo la reducción y la compresión se colocan 2 o 3 tornillos
en el fragmento distal (1.5 o 2 mm). Si se los coloca de manera excéntrica
puede añadir un poco más de compresión al foco de fractura. (David E.
Ruchelsman, 2013) (Kaas L T. J., 2010)
Una vez colocado el implante se debe comprobar que el rango de
movilidad en pronación, supinación, flexión y extensión y además la
estabilidad del implante y del foco de fractura. (Matthew J. Furey, 2013)
35
2.8 Placas y Tornillos de mini fragmentos
Dentro de la diversidad de material de OTS para fracturas de cúpula
radial, la indicación según la AO Foundation es el uso de placas y tornillos
de mini fragmentos. Se dispone de placas de Titanio o de acero
inoxidable que están indicadas para fracturas extra articulares e intra
articulares de cúpula radial. (Ruchelsman DE, 2009)
Son compatibles con el sistema LCP para radio distal 2.4 y con Compact
Hand LCP 2.4. Precontorneadas para el ajuste anatómico en el reborde
de la cabeza y en el cuello del radio. Agujero combinado LCP: estabilidad
angular, compresión angular o ambas. (Ver figura 14) ( (Kaas L T. J.,
2010) (Yüksel ÖZKAN, 2009)
FIGURA 15: PLACAS Y TORNILLOS DE MINI FRAGMENTOS
Fuente: Synthes Inc. 2014
36
2.9 Rehabilitación
El plan de rehabilitación dependerá de la presencia de lesiones
óseas asociadas y lesiones ligamentosas y la intensidad de la reparación
de estas estructuras, y estos detalles deben ser comunicados con claridad
entre el cirujano y el terapeuta. Para los pacientes tratados de forma
conservadora, del rango activo de movimiento debe iniciarse dentro de 1
semana de la lesión. Tras el tratamiento quirúrgico, también debe iniciarse
a principios del rango activo de movimiento, pero cualquier subluxación
residual del codo en extensión requerirá la rehabilitación que se lleva a
cabo dentro de un rango seguro de flexión, la extensión gradual, permite
que el tono muscular y la cicatrización del ligamento ocurran. (Matthew J.
Furey, 2013) (Chen X, 2011)
Si ha habido lesiones a los ligamentos colaterales, cualquier rotación
que se permite sólo debe ser realizada inicialmente con el codo flexionado
más de 90 °. Si el ligamento colateral lateral se ha lesionado, la extensión
del codo en una posición de supinación se debe evitar, mientras que la
extensión del codo en pronación debe ser evitado con una lesión colateral
medial. Si ambos ligamentos están lesionados, la extensión se realiza en
la rotación del codo neutral. (Chen X, 2011) (Andrew D. Duckworth, 2012)
Las contracciones musculares isométricas facilitan el regreso de
tono muscular, lo que aumenta la inestabilidad del codo. La evaluación
radiográfica ayudará a determinar cuándo la unión ósea es suficiente para
37
permitir el estiramiento pasivo y el fortalecimiento, típicamente a las 6
semanas. (Matthew J. Furey, 2013)
2.10 Complicaciones
La rigidez es la complicación más común y a menudo es causada
por material prominente después de la RAFI, técnica de artroplastia
inadecuada de la cabeza del radio, o incumplimiento de la rehabilitación
postoperatoria. Incluso el manejo inapropiado y las quejas de los
pacientes pueden desarrollar rigidez debido a la contractura capsular o la
osificación heterotópica. La rigidez del tejido suave con una sensación
final elástica a menudo se puede controlar con una férula estática y
dinámica, mientras que un bloqueo mecánico de movimiento puede
requerir tratamiento quirúrgico. (Andrew D. Duckworth, 2012)
La mala unión radiográfica y falta de unión es común con el
tratamiento no quirúrgico, y también es posible después de la RAFI, pero
es frecuentemente asintomática. (Matthew J. Furey, 2013) (David E.
Ruchelsman, 2013)
Los buenos resultados son alcanzables con la extirpación de la
cabeza radial secundaria o artroplastia si el dolor o los síntomas
persisten. Aunque los cambios osteoartríticos radiográficos son comunes
después de fracturas de la cabeza radiales, los resultados en los estudios
a largo plazo, no se evidencia correlación con resultado funcional pobre, y
si la articulación glenohumeral no es afectada, el retraso de la extirpación
38
de la cabeza radial puede mejorar síntomas. (Matthew J. Furey, 2013)
(Shore BJ, 2008)
La inestabilidad a largo plazo es poco común si la cabeza del radio
no se extirpa y las lesiones de codo asociados se manejan
adecuadamente. Las fracturas de la cabeza radial son frecuentes y
generalmente están asociados con otras lesiones del codo. Las fracturas
no desplazadas pueden ser manejadas de forma conservadora con
excelentes resultados si no hay bloqueo para movimiento de rotación.
(Matthew J. Furey, 2013) Las fracturas desplazadas sin trituración
significativa pueden ser manejados sin cirugía o bien con RAFI con
excelentes resultados informados. Las fracturas conminutas se pueden
manejar con la artroplastia de la cabeza radial con buenos resultados a
medio plazo, pero se requieren estudios de resultados a largo plazo. La
extirpación de la cabeza radial a menudo puede proporcionar una mejoría
de los síntomas si el tratamiento primario falla. Los ensayos controlados
aleatorios futuros perfeccionarán aún más nuestro tratamiento de las
fracturas de la cabeza radial desplazadas y conminutas. (Yüksel ÖZKAN,
2009) (Albert Yoon, 2012) (David E. Ruchelsman, 2013)
39
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
3.1 Diseño de la investigación
3.1.1 Tipo de investigación
Diseño clínico autocontrolado.
3.2 Población
3.2.1 Universo(N)
Pacientes del Grupo de Miembro Superior y Mano del Servicio de
Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades de las Fuerzas
Armadas Quito con diagnóstico de fracturas de cúpula radial tratados con
mini placas y tornillos en el período comprendido entre Enero 2010 a
Diciembre 2014.
3.2.2 Muestra
Se ha realizado el cálculo de la muestra utilizando una fòrmula para
muestreo aleatorio estratificado de variable cualitativa con universo finito,
se requiere de 111 sujetos para este estudio.
40
3.3 Criterios de inclusión
1. Pacientes con fractura de cúpula radial Mason I a IV.
2. Pacientes intervenidos quirúrgicamente con mini placas y tornillos.
3. Fracturas de Cúpula radial agudas (menos de 2 semanas de
evolución)
4. Pacientes que cumplan con la edad entre 20 a 55 años.
3.4 Criterios de exclusión
1. Pacientes que no cumplan con los criterios de inclusión.
2. Pacientes con fractura previa en la extremidad afectada
actualmente.
MUESTREO ALEATORIO ESTRATIFICADO VARIABLE CUALITATIVA UNIVERSO FINITO
Tamaño de la población N 180 Error Alfa α 0,05 Nivel de Confianza 1-α 0,95 Z de (1-α) Z (1-α) 1,96 Prevalencia de la Enfermedad p 0,20 Complemento de p q 0,80 Precisión d 0,05 Constante de estratificación k 1,2
Tamaño de la muestra n 110,03
41
3. Pacientes con lesiones concomitantes de miembros superiores,
durante el trauma, que alteren la valoración funcional.
4. Pacientes dependientes en la vida diaria previo al traumatismo.
5. Pacientes que no acepten ingresar al estudio o no hayan
firmado el correspondiente consentimiento informado.
3.5 Recolección de Datos-Análisis
Los datos serán recolectados en un cuestionario realizado por los
autores y luego procesados en una hoja electrónica para su posterior
análisis, con la ayuda del programa estadístico (SPSS Versión 19).
Las variables cualitativas se expresaran en porcentajes, la variables
cuantitativas en promedios y su respectiva desviación estándar.
El nivel de significación se establecerá en p 0,05, y su presentación se
realizará mediante tablas, cuadros y gráficos.
3.6 Consideraciones bioéticas
Al tratarse de un estudio observacional, para la recolección de los
datos se contará con la autorización correspondiente del Jefe del Servicio
de Traumatología del Hospital General de Especialidades de las Fuerzas
Armadas HG1, y el permiso del comité de Bioética Institucional y el
consentimiento informado del paciente.
42
3.7 Matriz de variables:
Evaluación funcional del
miembro superior con escala
de Broberg y Morrey
VARIABLE MODERADORA
VARIABLE ANTECEDENTE
VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLES INDEPENDIENTES
El tipo de fractura de
cúpula radial
Osteosíntesis mini placas
y tornillos
Edad
Sexo
Complicaciones
Causa de fractura
Lateralidad
43
3.8 Operacionalización y Definición de variables
Variable Concepto Dimensión Indicador Escala
VARIABLE
ANTECEDENTE
Fractura de cúpula
radial
postquirúrgicos
Signos
radiográficos
de la
presencia de
fractura de
cúpula radial
derecha o
izquierda
Tipos de fracturas
Clasificación
Radiográfica de
Mason:
I: Fractura no
desplazada de la
cabeza radial
II: Fractura marginal
de la cabeza radial
con mínimo
desplazamiento,
depresión o
angulación.
III: fractura
conminuta de la
cabeza radial
IV: fractura de cúpula
radial más luxación
de codo.
Cualitativa
SI / NO
VARIABLE
INDEPENDIENTE
Osteosíntesis con
mini placas y
tornillos
Material
quirúrgico que
permite la
estabilización
de la fractura y
movilidad
precoz.
Reparación de la
cúpula radial,
restablecimiento
de estabilidad
articular.
Protocolo Quirúrgico SI / NO
44
VARIABLE
DEPENDIENTE
Valoración funcional
Capacidad
para
desarrollar las
actividades de
la vida diaria
- MOVILIDAD
-FUERZA
-ESTABILIDAD
-DOLOR
ESCALA DE
BROBERG Y
MORREY
-95 A 100:
EXCELENTE
-80 A 94:
BUENO
-60 A 79:
REGULAR
-0 A 59: MALO
VARIABLE
MODERADORA
Sexo
Condición
Geno -
Fenotípica del
paciente en
estudio
Condición
Fenotípica
-HOMBRE
-MUJER
SI/NO
Edad
Tiempo
transcurrido a
partir del
nacimiento de
un
Individuo al
momento del
examen.
Años cumplidos
AÑOS CUMPLIDOS
20 A 30 AÑOS
31 A 40 AÑOS
41 A 55 AÑOS
45
Extremidad afectada
Parte
anatómica del
cuerpo
humano que
presenta la
fractura de
cúpula radial
Codo
Derecho
Izquierdo
Bilateral
SI / NO
Complicaciones
Situación que
agrava y
alarga el
curso de una
enfermedad y
que no es
propio de ella.
-Infección sitio
quirúrgco
-Lesión
Neurovascular
-Dehiscencia de
herida
-Cultivo y
Antibiograma
-Electromiografía
-Valoración clínica
SI/NO
Causa de fractura
de cúpula radial
Circunstancia
que genera
lesión de
continuidad
ósea en la
cúpula radial
Tipo de fractura
Accidente de tránsito
Actividad deportiva
Caída de altura
SI/NO
46
3.9 Escala de Valoración Funcional
Anexo A
3.10 Validez y confiabilidad
3.10.1 Descripción escala de Broberg y Morrey
Fue descrita inicialmente en el año de 1986 por los doctores Broberg y
Morrey en el artículo original en donde estudiaban la escala funcional
después de una cupulectomía. (Morrey BF, 2008). La sensibilidad de esta
escala se la calcula alrededor del 80% y la especificidad de 75%
aproximadamente. (Morrey BF, 2008)
La escala de Broberg y Morrey se la puede calificar como un “índice de
clasificación funcional” para valorar el resultado tras la exéresis de la
cabeza radial a causa de un traumatismo o de una Osteosíntesis. (Chen
X, 2011) (David E. Ruchelsman, 2013)
Se describen apartados de amplitud del movimiento (40), dolor (35),
fuerza (20) y estabilidad (5). La puntuación de la amplitud de movimiento
se calcula añadiendo 0,2 veces el arco de flexión a 0,2 veces el de
rotación. Así, hay una puntuación máxima de 27 para el arco de flexión, 6
para el de pronación y 7 para el de supinación. (Chen X, 2011)
La fuerza de prensión del puño se mide con un dinamómetro de torsión,
pero no hay un medio de valorar la fuerza del codo.
47
La estabilidad constituye una apreciación subjetiva llevada a cabo por el
paciente de pérdida ligera (percibida, pero que no implica limitación),
pérdida moderada (actividad limitada en alguna medida) o pérdida
importante (limita las AVD).
La estabilidad, naturalmente, es de gran interés tras una cirugía de codo,
pero no lo es en la mayoría de las situaciones postraumáticas. La
puntuación del dolor en este sistema consiste en una asignación de tres
categorías: ligero, moderado o importante. (Morrey BF, 2008)
48
CAPITULO IV
RESULTADOS
4.1 ANALISIS DE RESULTADOS
Se estudiaron 111 pacientes con diagnóstico de fractura de cúpula radial
entre el año 2010 -2014 , en el servicio de Ortopedia y Traumatología del
Hospital General de Especialidades las Fuerzas Armadas Quito No1, a
quienes se realizó valoraciones clínico-funcionales postquirúrgicas a los 3
y 6 meses de evolución.
Los datos del estudio fueron obtenidos de las encuesta a los pacientes
intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de fractura de cúpula radial
empleando osteosíntesis con mini placas y tornillos entre el año 2010-
2014, con los controles por consulta externa mediante la Escala de
Broberg y Morrey a los 3 y 6 meses de evolución, obteniendo los
siguientes resultados.
4.1.1 DATOS DEMOGRAFICOS
La edad mas frecuente en estar afectada fue entre 20-30 años con un
porcerntaje del 41.4%.(Tabla No.1) La extremidad superior afectada fue
diestra con un porcentaje de 61.3% (Tabla No.2). El género con mayor
predomino fue el masculino con un 71.2 % (Tabla No 3). La afectación en
pacientes más jóvenes y masculinos es debido a la demografía que
presenta el Hospital de Especialidades HE-1.
49
4.1.2 DIAGNOSTICO DE LAS FRACTURAS
Basados en la clasificación de Masson se encontró que hubo un 83.8%
para el tipo 2, seguida de la tipo 3 con un 13.5 %, tipo 4 con 2.7 %.
(Tabla No 4)
Determinando que las fracturas mas complicadas son menos que las
fracturas simples.
4.1.3 CAUSAS DE LA FRACTURA
La Principal causa de la fractura de cúpula radial fue un 64% debida a
caídas, 13.5% por actividad deportiva, 10.8% por accidentes de tránsito y
11.7% otras causas (tabla No 5)
4.1.4 COMPLICACIONES
Los datos obtenidos en el presente estudio obtuvieron un porcentaje
inferior al 10% de complicaciones al colocar tornillos y mini placas , con
mayor número de casos de infección de herida en un 1.8%, seguido del
retiro de material por intolerancia 0.9%, lo que nos demuestra que las
complicaciones son mínimas utilizando el sistema de mini placas y
tornillos (Tabla No 6).
50
4.1.5 ESCALA FUNCIONAL DE BROBERG Y MORREY
El promedio en la puntación de la escala funcional De Broberg y Morrey a
los 3 meses fue 62.2% bueno, 29.7%regular y 8.1% malo (Tabla No 7 )
A los 6 meses fue 27.9% excelente, 65.8% bueno y 6.3% regular. (Tabla
No 8)
Con esto se demuestra que la funcionalidad post quirúrgica inmediata es
buena y mejora con la fisioterapia al pasar los meses, por lo que los
resultados mejoran notablemente a los 6 meses.lo que demuestra que si
hay diferencia significativa en cuanto a la movilidad post quirúrgica (Tabla
No 9)
4.1.6 CLASIFICACION MASSON Y ESCALA FUNCIONAL
BROBERG Y MORREY
Según la clasificación de Masson se obtuvo que las fractura tipo 2
obtuvieron a los 3 meses 54% buenos resultados funcionales,30%
regulares y 9% malos, las fracturas tipo 3 obtuvieron buenos resultados el
12% y 3% regulares, sin malos resultados y las fracturas tipo 4 obtuvieron
buenos resultados en el 3%.(Tabla No 10)
Se demostró que hay mejoría a los 6 meses posterior a la fractura
independientemente del sexo, edad y clasificación de Masson. (Tabla No
11)
51
4.1.7 EDAD Y ESCALA DE BROBERG Y MORREY
Se obtuvieron resultados según rango de edad y escala de Broberg y
Morrey que los pacientes con edades comprendidas entre 20-30 años
obtuvieron un resultado funcional bueno el 32%,regular el 12% y malo el
2%, los pacientes con edades comprendidas entre 31-40 años obtuvieron
resultados buenos el 25% y malos 7% y los pacientes con edades con
edades comprendidas entre 41- 55 años obtuvieron buenos resultados el
12%, malos el 14% y regulares el 7%.
Siendo un total de 69% de buenos resultados,33% regular y 9% malo.
(Tabla No 12)
El resultado a los 6 meses post quirúrgicos según rangos de edad fueron
entre 20-30 años obtuvieron un resultado funcional excelente el
18%,bueno el 28% y no hubieron resultados regulares , los pacientes con
edades comprendidas entre 31-40 años obtuvieron resultados excelentes
el 10% y buenos 22%, sin resultados malos y los pacientes con edades
con edades comprendidas entre 41- 55 años obtuvieron excelentes
resultados el 3%, buenos el 27% y malos el 7%.
Siendo un total de 31% de buenos resultados,73% regular y 7% malo.
Demostrando con esto que mientras más joven es el paciente mejor
recuperación funcional presenta independiente del tipo de fractura que
presente (Tabla No 13)
52
4.1.8 SEXO Y ESCALA BROBERG Y MORREY A LOS 3
MESES Y A LOS 6 MESES
La valoración al mes de la escala de Broberg y Morrey en comparación
con el género, (Tabla No 14) se obtuvo una p 0.45, lo que no relaciona el
género de los pacientes intervenidos quirúrgicamente en la modificación
de la escala Broberg y Morrey (Tabla No 15)
Determina que no hay diferencia significativa entre el sexo y la
recuperación funcional posterior a la fractura
4.1.9 EDAD Y ESCALA DE MASSON
Según rango de edad y clasificación de Masson se obtuvieron resultados
que los pacientes comprendidos entre 20-30 años presentaron 37
fracturas tipo 2, 7 fracturas tipo 3 y 2 fracturas tipo 4, los pacientes entre
31-40 años 27 fracturas tipo 2, 4 fracturas tipo 3 y 1fractura tipo 4, los
pacientes entre 41-55 años 29 fracturas tipo 2, 4 fracturas tipo 3 y no
presentaron fracturas tipo 4 (Tabla No 16)
TABLA No 1 FRECUENCIA DE CASOS SEGÚN EDAD
Edad Frecuencia Porcentaje
20 - 30 años 46 41,4
31 - 40 años 32 28,8
41 - 55 años 33 29,7
Total 111 100
Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital HE-1 Quito; Hoja de recolección de datos Elaborado por: Dra. Gabriela Ramos. Dr. Andrés Velasco
53
TABLA No 2 FRECUENCIA DE CASOS POR EXTREMIDAD
AFECTADA
Lateralidad Frecuencia Porcentaje
DERECHO 68 61,3
IZQUIERDO 43 38,7
Total 111 100
Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital HE-1 Quito; Hoja de recolección de datos Elaborado por: Dra. Gabriela Ramos. Dr. Andrés Velasco
TABLA No 3 FRECUENCIA DE CASOS POR SEXO
Sexo Frecuencia Porcentaje
FEMENINO 32 28,8
MASCULINO 79 71,2
Total 111 100
Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital HE-1 Quito; Hoja de recolección de datos Elaborado por: Dra. Gabriela Ramos. Dr. Andrés Velasco
TABLA No 4 FRECUENCIA DE CASOS SEGÚN CLASIFICACION DE
MASSON
Clasificación de Masson Frecuencia Porcentaje
2 93 83,8
3 15 13,5
4 3 2,7
Total 111 100
Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital HE-1 Quito; Hoja de recolección de datos Elaborado por: Dra. Gabriela Ramos. Dr. Andrés Velasco
TABLA No5 CAUSAS DE FRACTURA
Causas de fractura Frecuencia Porcentaje
Accidente de tránsito 12 10.8
54
Actividad deportiva 15 13,5
Caída de altura 71 64.0
Otro 13 11,7
Total 111 100
Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital HE-1 Quito; Hoja de recolección de datos Elaborado por: Dra. Gabriela Ramos. Dr. Andrés Velasco
TABLA No 6 COMPLICACIONES DE FRACTURA
Complicaciones Frecuencia Porcentaje
Infección Herida 2 1,8
Intolerancia a material de OTS 1 0,9
Ninguna 108 97,3
Total 111 100
Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital HE-1 Quito; Hoja de recolección de datos Elaborado por: Dra. Gabriela Ramos. Dr. Andrés Velasco
TABLA No 7 FRECUENCIA DE CASOS POR ESCALA FUNCIONAL A
LOS 3 MESES
Escala Broberg y Morrey a los 3 meses Frecuencia Porcentaje
Bueno 69 62,2
Regular 33 29,7
Malo 9 8,1
Total 111 100
Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital HE-1 Quito; Hoja de recolección de datos Elaborado por: Dra. Gabriela Ramos. Dr. Andrés Velasco
TABLA No 8 FRECUENCIA DE CASOS POR ESCALA FUNCIONAL A
LOS 6 MESES
55
Escala Broberg y Morrey a los 6 meses Frecuencia Porcentaje
Excelente 31 27,9
Bueno 73 65,8
Regular 7 6,3
Total 111 100
Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital HE-1 Quito; Hoja de recolección de datos Elaborado por: Dra. Gabriela Ramos. Dr. Andrés Velasco
TABLA No 9 COMPARACION A LOS 3 Y 6 MESES ESCALA
FUNCIONAL BROBERG Y MORREY
Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital HE-1 Quito; Hoja de recolección de datos Elaborado por: Dra. Gabriela Ramos. Dr. Andrés Velasco
ESCALA DE BROBERG Y MORREY A LOS
6 MESES
Total
Excelente Bueno Regular
ESCALA DE BROBERG
Y MORREY A 3 MESES
Bueno Recuento 30 38 1 69
% dentro de ESCALA
DE BROBERG Y
MORREY AL MES
43,5% 55,1% 1,4% 100,0%
Regular Recuento 1 32 0 33
% dentro de ESCALA
DE BROBERG Y
MORREY AL MES
3,0% 97,0% ,0% 100,0%
Malo Recuento 0 3 6 9
% dentro de ESCALA
DE BROBERG Y
MORREY AL MES
,0% 33,3% 66,7% 100,0%
Total Recuento 31 73 7 111
% dentro de ESCALA
DE BROBERG Y
MORREY AL MES
27,9% 65,8% 6,3% 100,0%
56
TABLA No 10 CLASIFICACION Y ESCALA DE BROBERG Y MORREY
A LOS 3 MESES
ESCALA DE BROBERG Y MORREY A
LOS 3 MESES
Total
Bueno Regular Malo
CLASIFICACION DE
MASSON
2 54 30 9 93
3 12 3 0 15
4 3 0 0 3
Total 69 33 9 111
Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital HE-1 Quito; Hoja de recolección de datos Elaborado por: Dra. Gabriela Ramos. Dr. Andrés Velasco
TABLA No 11 CLASIFICACION Y ESCALA DE BROBERG Y MORREY
A LOS 6 MESES
ESCALA DE BROBERG Y MORREY A LOS 6
MESES
Total
Excelente Bueno Regular
CLASIFICACION DE
MASSON
2 24 62 7 93
3 4 11 0 15
4 3 0 0 3
Total 31 73 7 111
Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital HE-1 Quito; Hoja de recolección de datos Elaborado por: Dra. Gabriela Ramos. Dr. Andrés Velasco
TABLA No 12 EDAD DEL PACIENTE Y ESCALA FUNCIONAL DE
BROBERG Y MORREY A LOS 3 MESES
ESCALA DE BROBERG Y MORREY A LOS 3
MESES
Total
Bueno Regular Malo
EDAD 20 - 30 años 32 12 2 46
31 - 40 años 25 7 0 32
41 - 55 años 12 14 7 33
Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital HE-1 Quito; Hoja de recolección de datos Elaborado por: Dra. Gabriela Ramos. Dr. Andrés Velasco
57
TABLA No 13 EDAD DEL PACIENTE Y ESCALA FUNCINAL DE
BROBERG Y MORREY A LOS 6MESES
ESCALA DE BROBERG Y MORREY A LOS 6 MESES Total
Excelente Bueno Regular
EDAD 20 - 30 años 18 28 0 46
31 - 40 años 10 22 0 32
41 - 55 años 3 23 7 33
Total 31 73 7 111
Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital HE-1 Quito; Hoja de recolección de datos Elaborado por: Dra. Gabriela Ramos. Dr. Andrés Velasco
TABLA No 14 SEXO Y ESCALA DE FUNCIONAL DE BROBERG Y
MORREY A LOS 3 MESES
ESCALA DE BROBERG Y MORREY A LOS 3
MESES
Total
Bueno Regular Malo
SEXO FEMENINO 17 12 3 32
MASCULINO 52 21 6 79
Total 69 33 9 111
Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital HE-1 Quito; Hoja de recolección de datos Elaborado por: Dra. Gabriela Ramos. Dr. Andrés Velasco
TABLA No 15 SEXO Y ESCALA DE FUNCIONAL DE BROBERG Y
MORREY A LOS 6 MESES
ESCALA DE BROBERG Y MORREY A LOS 6 MESES Total
Excelente Bueno Regular
SEXO MASCULINO 27 48 4 79
FEMENINO 4 25 3 32
Total 31 73 7 111
Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital HE-1 Quito; Hoja de recolección de datos Elaborado por: Dra. Gabriela Ramos. Dr. Andrés Velasco
58
TABLA No 16 EDAD Y CLASIFICACION DE MASSON
CLASIFICACION DE MASSON Total
2 3 4
EDAD 20 - 30 años 37 7 2 46
31 - 40 años 27 4 1 32
41 - 55 años 29 4 0 33
Total 93 15 3 111
Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital HE-1 Quito; Hoja de recolección de datos Elaborado por: Dra. Gabriela Ramos. Dr. Andrés Velasco
59
CAPITULO V
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 DISCUSION
El tratamiento adecuado de las fracturas de cúpula radial es
extremadamente importante. La reducción anatómica del radio proximal y
el mantenimiento de la reducción hasta que la fractura consolide es
necesaria para asegurar un resultado favorable y evitar la artrosis
postraumática a largo plazo. (Chen X, 2011)
El diagnostico de las fracturas fue llevado a cabo con la realización de las
proyecciones radiográficas de codo en posición anterior-posterior y
lateral, las que fueron utilizadas en nuestro estudio para catalogar la
fractura según la clasificación de Masson en el cual hubo un predominio
del tipo 2 con un 83,8%, las tipo 3 con 13.5% y las tipo 4 con 2,7%, lo cual
se relaciona con estudios similares, Karlsson et al encontraron un
predominio de las tipo 2 y la describen en un 78% (Karlsson MK, 2009),
mientras que Laurens Kaas describe un predominio de las tipo 2 con un
81% (Laurens Kaas, 2012).
La extremidad intervenida quirúrgicamente en mayor proporción fue el
lado derecho con un 61.3%, lo cual es equivalente en estudios similares
presentados por Laren Kaas en el 2012 (Laurens Kaas, 2012). Este hecho
puede ser debido a que nuestro mayor porcentaje estas fracturas son
60
causadas por caídas de altura y la extremidad dominante es la que hace
el apoyo generalmente.
Existe una relación similar con los estudios realizados por Duckworth
(Andrew D. Duckworth, 2012) en relación al predominio de la causa más
frecuente que es debida a caídas de altura con un 64%, sexo masculino
con un 71.2% y el rango de edad más frecuentemente afectado es entre
20 y 30 años de edad con un 41.4%. Estos datos van en relación a un
paciente joven que se encuentra en edad activa para realizar actividad
deportiva y actividades laborales de riesgo por lo que este tipo de
paciente el que predomina en nuestro estudio y contrasta con la
epidemiología alrededor del mundo.
En los estudios realizados por Yuksel y Ruchelsman en el año 2009
(Yüksel ÖZKAN, 2009) (Ruchelsman DE, 2009) reportan resultados
buenos en 65% y 68% de los casos en 6 meses de seguimiento y los
resultados se convierten en excelentes en un 50% en seguimiento de 12
meses. Comparando con nuestros resultados encontramos mucha
similitud ya que nosotros describimos resultados buenos en 62.2% a 3
meses y 65.8 a 6 meses sumado a 27.9% de casos con resultados
excelentes con el uso de la Escala funcional de Broberg y Morrey. Es
importante recalcar que en todos los casos hubo mejoría al comparar los
resultados funcionales obtenidos a 3 meses con los obtenidos a 6 meses.
Los mejores resultados funcionales los hemos encontrado en hombres, en
el grupo etario de 20 a 30 años y en las fracturas clasificadas como
61
Masson tipo 2. Estos resultados son similares a series descritas
internacionalmente en los estudios de Laurens Kaas y Lindenhovius
(Laurens Kaas, 2012) (Lindenhovius AL, 2007), con la diferencia de que
en estos estudios la recuperación no encontró diferencia significativa en
relación con el sexo. Creemos que esto puede ser debido a que nuestro
estudio es realizado en un Hospital militar por lo que la relación entre
género es considerable a favor del sexo masculino.
Las complicaciones postoperatorias encontradas en nuestro estudio las
podríamos considerar como bajas, apenas 3 pacientes en 111 casos que
representa el 2.7% del total de casos. En este ítem nuestros porcentajes
son menores que los presentados por otros autores como Ruchelsman
(David E. Ruchelsman, 2013) quien describe algún tipo de complicación
en el 4% de los casos tratados con osteosíntesis. Dos casos son debido a
infección de herida quirúrgica y uno debido a intolerancia a material de
osteosíntesis.
62
5.2. CONCLUSIONES
Existe diferencia estadísticamente significativa en la valoración
postoperatoria de los pacientes con fractura de cúpula radial tratados con
osteosíntesis con mini placas y tornillos.
Existe una mejoría significativa con el paso del tiempo en la evaluación
postoperatoria, a los 3 meses la mayoría de los resultados eran buenos,
en la revaloración a los 6 meses este porcentaje se elevó y casi un tercio
de los pacientes se encuentra en la escala de excelentes.
Las complicaciones con el uso de miniplacas y tornillos son bajas y las
reintervenciones prácticamente nulas y permitiendo una correcta y rápida
evolución a los pacientes.
La causa más frecuente son las caídas de altura, debido al tipo de
pacientes que se presentan en nuestro estudio. Cabe recalcar que los
accidentes de tránsito ocupan un porcentaje considerable y la tendencia
va en alza.
La relación del tipo de fractura y el mejor resultado funcional es
inversamente proporcional a la gravedad, siendo las de tipo 2 donde se
obtiene la mayoría de resultados buenos y excelentes. Mientras más
joven es el paciente su recuperación es más rápida.
Este tipo de fracturas es más común en hombres, debido al tipo de
actividad y de la misma manera la recuperación funcional es más rápida.
63
5.3 RECOMENDACIONES
Basados en los resultados obtenidos en este estudio y la importante
recuperación funcional a mediano plazo, recomendamos en uso de esta
técnica quirúrgica en los pacientes con fractura de cúpula radial,
considerándolo como un método seguro y confiable.
Los mejores resultados se los obtiene en las fractura Masson tipo 2 por lo
que podríamos considerar las osteosíntesis como tratamiento de primera
línea. En las tipo 3 sería importante valorar la edad, el grado de actividad
y el género del paciente. En las tipo 4 se pueden considerar otras
opciones como artroplastia o cupulectomía.
El uso de escalas funcionales y la estandarización para ciertos
procedimientos es muy importante para un mejor control del paciente y
para la realización de estudios científicos.
64
Bibliografía
Albert Yoon, M. G. (2012). Radial Head Fractures. Elsevier, 2626-2633.
Andrew D. Duckworth, M. N. (2012). The Epidemiology of Radial Head and Neck
Fractures. Elsevier, 112-118.
Athwal GS, R. D. (2011). Contralateral elbow radiographs can reliably diagnose
radial head implant over lengthening. Bone Joint Surgery, 1339-1346.
Bryce CD, A. A. (2008). Anatomy and biomechanics of the elbow. BONE & JOINT
SURGERY, 141-154.
Chalidis BE, P. P. (2009). Aspiration alone versus aspiration and bupivacaine
injection in the treatment of undisplaced radial head fractures: a
prospective randomized study . Shoulder Elbow Surgery, 676-679.
Chen X, W. S. (2011). Comparison between radial head replacement and open
reduction and internal fixation in clinical treatment of unstable, multi-
fragmented radial head fractures. Int Orthop, 1071-1076.
David E. Ruchelsman, M. D. (2013). Fractures of the Radial Head and Neck. THE
JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, 469-477.
Guitton TG, R. D. (2011). Interobserver reliability of radial head fracture
classification: two-dimensional compared with three-dimensional CT.
Bone Joint Surgery, 2015-2021.
Johnson JA, K. G. (2004). Anatomy and biomechanics of the elbow. Shoulder and
elbow arthroplasty, 279-296.
Kaas L, S. I. (2012). osteoporosis and radial head fractures in female patients: a
case-control study. Shoulder Elbow Surgery, 50-56.
Kaas L, T. J. (2010). Magnetic resonance imaging findings in 46 elbows with a
radial head. Acta Orthop, 373-376.
Karlsson MK, H. P. (2009). Long-term outcome of displaced radial neck fractures
in adulthood: 16-21 year follow-up of 5 patients treated with radial head
excision. Acta Orthop, 368-370.
Laurens Kaas, M. P. (2012). Treatment of Mason Type II Radial Head Fractures
Without Associated Fractures or Elbow Dislocation. Elsevier, 1416-1420.
65
Lindenhovius AL, F. Q. (2007). Open reduction and internal fixation compared
with excision for unstable displaced fractures of the radial head. Hand
Surgery, 630-636.
Mark. A. Broberg. MD, B. F. (1986). Results of Delayed excision of the radial head
afterr fracture. Bone and joint surgery, 669-674.
Matthew J. Furey, M. M. (2013). A retrospective cohort study of displaced
segmental radial head fractures. Shoulder Elbow Surger- Elsevier, 636-
641.
Morrey BF, C. E. (2008). Biomechanical study of the elbow following excision of
the radial head. Bone Joint Surg Am., 61-63.
Neumann M, N. R. (2011). Comminuted fractures of the radial head and neck: is
fixation to the shaft necessary. Bone Joint Surgery, 223-228.
Popovic N, L. R. (2007). Midterm results with a bipolar radial head prosthesis:
radiographic evidence of loosening at the bone-cement interface . Bone
Joint Surg, 2469-2476.
Ruchelsman DE, T. N. (2009). Open reduction and internal fixation of capitellar
fractures with headless screws. Bone Joint surgery, 38-49.
Sarris IK, K. M. (2012). Radial head replacement with the MoPyC pyrocarbon
prosthesis. Shoulder Elbow Surgery, 122-1228.
Schimizzi A, M. A. (2009). Defining a safe zone of dissection during the extensor
digitorum communis splitting approach to the proximal radius and
forearm: an anatomic study. Hand Surgery, 1252-1255.
Sheps DM, K. K. (2009). The interobserver reliability of classification systems for
radial head fractures:the Hotchkiss modification of the Mason
classification and the AO classification systems. Bone & Joint surgery, 287-
282.
Shore BJ, M. J. (2008). Chronic posttraumatic elbow disorders treated with
metallic radial head arthroplasty. Bone Joint Surgery, 271-280.
Stanley Hoppenfield, R. H. (2012). Abordajes en cirugia ortopédica.
Hoppenfield&deBoer, 115-119.
Yüksel ÖZKAN, A. Ö. (2009). Open reduction and internal fixation of radial head
fractures. Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery, 249-255.
66
ANEXOS
ANEXO A. Instrumento de Recolección de Datos
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZA ARMADAS QUITO.
HCL Edad en años cumplidos Fecha de entrevista:
Genero Masculino Femenino
Extremidad afectado Derecho Izquierdo Bilateral
Diagnóstico Describir
Causa de fractura Describir
ESCALA DE VALORACION FUNCIONAL DE BROBERG Y MORREY
Postquirúrgico
3m 6m
1. MOVILIDAD
(40 Puntos)
Grado de flexión (arco 0.2°) 27
Grado de pronación (arco 0.1°) 6
Grado de supinación (arco 0.1°) 7
2. FUERZA
(20 Puntos)
Normal 20
Ligera pérdida (80% que el contralateral) 13
Pérdida moderada (50% que el contralateral) 5
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3. Estabilidad
(5 Puntos)
Pérdida severa(limitación actividad diaria) 0
Normal 5
Pérdida leve (80% lado opuesto) 4
Pérdida moderada 2
Pérdida severa(limita actividades diarias) 0
4.Dolor
(35 puntos)
Nada 35
Leve (con actividad, sin medicación) 28
Moderado (con o después de actividad) 15
Severo (en reposo, con medicación, limitante) 0
Puntuación
total
95-100 excelente; 80-94 bueno; 60-79 regular; 0-59 malo
Fuente: (Morrey BF, 2008)
OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
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ANEXO B. Autorización de recolección de datos
Quito, 15 de Enero del 2015
Sr. Dr. TCRN.
Danilo Erazo
JEFE DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL
DE LAS FUERZAS ARMADAS HG1
En su despacho:
Por medio de la presente nos dirigimos a usted muy comedidamente para
solicitarle se nos permita recolectar datos de Historias Clínicas de su servicio,
que servirán para el proyecto de Tesis válida para obtención de Título de
Especialista en Ortopedia y Traumatología de la Universidad Central del
Ecuador. El tema a realizar es: “VALORACION DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD
Y FUERZA MUSCULAR EN PACIENTES CON FRACTURA DE LA CUPULA
RADIAL INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE CON OSTEOSINTESIS
(PLACAS MINIFRAGMENTOS Y TORNILLOS) EN PACIENTES ENTRE 20 Y 55
AÑOS EN EL GRUPO DE MIEMBRO SUPERIOR Y MANO EN EL SERVICIO
DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA EN EL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS No 1 EN EL PERIODO
ENERO 2011 A DICIEMBRE 2014”.
Por la pronta respuesta y aceptación a nuestra solicitud quedamos de usted muy
agradecidos.
Atentamente,
DRA. GABRIELA RAMOS R. DR. ANDRES VELASCO G.
CI: 0921346102 CI: 1715385926
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ANEXO C: Consentimiento Informado
Lugar y fecha:………………
Este documento pretende obtener su autorización para entrar en un
estudio donde se medirá el nivel de funcionalidad de su miembro superior
afectado después de una fractura de cúpula radial tratados
quirúrgicamente con mini placas y tornillos; procedimiento practicado por
el especialista.
A. Información Básica:
Su valoración se la realizará mediante procedimientos totalmente
inocuos a su condición de salud, no interferirá con el tratamiento prescrito
y con la recuperación de su enfermedad. Se lo realiza con el objetivo de
medir la calidad de mejoría funcional de su codo operado, mediante la
Escala de Broberg y Morrey, datos que serán obtenidos de la historia
clínica personal, una encuesta personalizada y examen físico.
El equipo de especialistas del grupo de Miembro Superior y mano
del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas, está abierto a
cualquier duda para ampliar la información suministrada y contestar
cualquier inquietud, siendo a su vez supervisado por el Dr. Danilo Erazo,
Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología y el Dr. Fernando Hidalgo,
del Grupo de Miembro Superior y Mano.
He entendido que voluntariamente puedo retirarme del estudio o
negarme a continuar con las evaluaciones subsecuentes, libre de
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cualquier compromiso o perdida de los beneficios de una atención médica
de calidad a los que siempre tendré derecho, se me ha explicado y he
confiado que se me garantice absoluta reserva y confidencialidad sobre
los datos de mi historia clínica y sobre los resultados obtenidos.
B. Legalidad:
Yo, Dr. ………………………………………… he informado debidamente al
paciente: ……………………………………… C.I: ……………………….;
sobre las implicaciones de su ingreso voluntario a este estudio para que el
profesional a cargo sea auxiliado por las personas que necesite y estime
conveniente. ……………………………………. Firma del Profesional
Yo, …………………………………… voluntaria y moralmente competente y
jurídicamente capaz, he leído y comprendido toda la información que me
fue suministrada y firmo el formulario por voluntad propia, consciente de
que puedo retirarme libremente del estudio sin perder mis derechos de
atención como paciente del HE1. ………………………………. Firma del
Paciente Voluntario ……………………………… Firma del Testigo