Apendicitis Aguda_harrison 19

7/25/2019 Apendicitis Aguda_harrison 19

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APENDICITIS AGUDA

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA

La apendicitis ocurre ms a menudo en sociedades occidentalizadas. Aunque su incidencia ha disminuido por

razones desconocidas, la apendicitis aguda es an la urgencia quirrgica ms comn que afecta al abdomen,

con una tasa de casi 100 casos por 100 000 personas-aos en Europa mientras que en el continenteamericano es de casi 11 casos por 10 000 personas-aos. Casi 9% de los varones y 7% de las mujeres

experimentarn un episodio a lo largo de su vida. Las apendicitis ocurren ms a menudo entre los 10 y 19

aos de edad, aunque la edad promedio al momento del diagnstico parece incrementarse de manera

gradual, al igual que la frecuencia de la enfermedad en estadounidenses de raza negra, asiticos y

estadounidenses nativos. En trminos generales, 70% de los pacientes tiene


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MANIFESTACIONES CLNICAS

Los mtodos ms refinados para el diagnstico, tratamiento de sostn e intervencin quirrgica

probablemente expliquen la notable disminucin en el riesgo de mortalidad por apendicitis simple a


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FIGURA 356-2.

Ubicacin del apndicey del ciego.

El diagnstico diferencial de la apendicitis es muy amplio, por lo que puede ser difcil decidir si un paciente

tiene apendicitis (cuadro 356-2). Se requiere una anamnesis cuidadosa para detectar sntomas que podran

sugerir diagnsticos alternativos. Los pacientes con apendicitis pueden tener o no molestias abdominales en

etapas tempranas de la enfermedad. Adems, muchos pacientes podran no presentarse con los datos

clsicos de la anamnesis o exploracin fsica antes descritos.

CUADRO 356-2

Frecuencia relativa de sntomas de presentacin comn

Sntoma Frecuencia

Dolor abdominal >95%

Anorexia >70%

Estreimiento 4-16%

Diarrea 4-16%

Fiebre 10-20%

Migracin del dolor al cuadrante inferior derecho del abdomen 50-60%

Nusea >65%

Vmito 50-75%
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Cules son los sntomas clsicos? En primer lugar, ocurren sntomas inespecficos. Los pacientes pueden

observar cambios en el hbito intestinal, malestar y quiz dolor abdominal vago, intermitente, de tipo clico,

en el epigastrio o en la regin periumbilical. Ms tarde, en 12 a 24 h, el dolor migra hacia el cuadrante inferior

derecho del abdomen, donde se torna ms agudo y puede ubicarse de manera definitiva a causa de la

inflamacin transmural cuando el apndice irrita el peritoneo parietal. La situacin del peritoneo parietal puede

relacionarse con resistencia muscular localizada. Los pacientes con apendicitis ms a menudo reportan quela nusea, si est presente, apareci despus del desarrollo de dolor abdominal, lo que puede ayudar a

diferenciar a estos pacientes de aquellos con gastroenteritis, por ejemplo, cuando ocurre primero la nusea.

El vmito, si se presenta, tambin ocurre despus del inicio del dolor abdominal y por lo general es leve y

escaso. As, deben valorarse con cuidado el momento de inicio de los sntomas y las caractersticas del dolor

del paciente y cualquier otro dato asociado. La anorexia es comn, de forma que debe cuestionarse el

diagnstico en ausencia de este sntoma.

Llegar al diagnstico correcto es ms difcil cuando el apndice no se ubica en el cuadrante inferior derecho

del abdomen, en mujeres en edad frtil y en nios muy pequeos o pacientes de edad avanzada. Como el

diagnstico diferencial de la apendicitis es amplio, a menudo el aspecto fundamental es decidir si el paciente

tiene apendicitis o alguna otra enfermedad que requiera intervencin quirrgica inmediata. Un motivo de

preocupacin es la probabilidad de que el retraso en el diagnstico sea mayor si el apndice tiene una posicin

anmala. Todos los pacientes deben someterse a tacto rectal. Un apndice inflamado y ubicado por detrs

del ciego o por debajo del borde plvico puede producir muy poco dolor en la pared abdominal anterior.

Los pacientes con apendicitis plvica tal vez presenten disuria, polaquiuria, diarrea o tenesmo. Podran

experimentar slo dolor en la regin suprapbica a la palpacin o durante tacto rectal o plvico. La exploracinplvica en la mujer es obligada para descartar enfermedades del aparato reproductor femenino que causan

dolor abdominal y que pueden simular apendicitis como enfermedad plvica inflamatoria, embarazo ectpico

y torsin ovricas. En elcuadro 356-3se muestra la frecuencia relativa de algunos sntomas de presentacin.

CUADRO 356-3

Frecuencia relativa de algunos signos de presentacin

Signos Frecuencia (%)

Dolor abdominal >95%

Dolor a la palpacin en el cuadrante inferior derecho del abdomen >90%

Signo de rebote 30-70%

Dolor durante tacto rectal 30-40%

Dolor a la movilizacin del cuello uterino 30%

Resistencia muscular 10%

Signo de psoas 3-5%

Signo del obturador 5-10%

Signo de Rovsing 5%

Tumoracin palpable


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Los pacientes con apendicitis simple normalmente tienen aspecto de padecer slo una enfermedad leve, con

incremento ligero del pulso y de la temperatura por arriba de las cifras normales. El personal sanitario debe

estar atento a otros procesos patolgicos posibles adems de apendicitis o bien, de la presencia de

complicaciones como perforacin intestinal, formacin de flemn o absceso cuando la temperatura sea

>38.3C o si hay escalofro.

Los pacientes con apendicitis por lo general permanecen inmviles para evitar la irritacin peritoneal causadapor el movimiento y podran reportar cierta molestia cuando el automvil golpea sobre obstculos en el

trayecto al hospital, al toser, al estornudar o con otras acciones que replican la maniobra de Valsalva. Debe

realizarse exploracin sistemtica y completa del abdomen, iniciando en el rea donde el paciente no reporta

dolor, si es posible. Por lo general se identifica el punto de dolor mximo en el cuadrante inferior derecho del

abdomen o cerca del punto de McBurney, que se ubica a casi una tercera parte de la distancia a lo largo de

una lnea que se origina en la cresta iliaca anterior y se dirige a la cicatriz umbilical. La presin suave en el

cuadrante inferior izquierdo puede desencadenar dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen si el

apndice se ubica en este sitio. Esto se conoce como signo de Rovsing (cuadro 356-4). A menudo se detectan

mejor los datos de irritacin peritoneal por la percusin suave de la pared abdominal, al sacudir la cama o

camilla del paciente o al golpear suavemente los pies.

CUADRO 356-4

Signos clsicos de apendicitis en pacientes con dolor abdominal

Maniobra Hallazgos

Signo de RovsingLa palpacin en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen causa dolor en el

cuadrante inferior derecho

Signo del obturadorLa rotacin interna de la cadera causa dolor, lo que sugiere la posibilidad de un

apndice inflamado, ubicado en la pelvis

Signo del iliopsoasLa extensin de la cadera del lado derecho causa dolor sobre la regin posterolateral

de la cadera, lo que sugiere apendicitis retrocecal

La presentacin y los patrones de dolor atpicos son comunes, en especial en pacientes muy jvenes o de

edad muy avanzada. El diagnstico de apendicitis en nios es en especial difcil porque tienden a responder

de manera espectacular a la estimulacin y puede ser difcil obtener una anamnesis adecuada. Adems, es

importante recordar que en los nios puede encontrarse en epipln pequeo, lo que hace menos probableque se delimite una perforacin apendicular. Es til observar al nio en un entorno tranquilo.

Los signos y sntomas de apendicitis pueden ser sutiles en personas de edad avanzada y podran no

reaccionar de manera tan enrgica a la apendicitis como las personas ms jvenes. El dolor, si se percibe,

podra ser mnimo y podra haberse originado en el cuadrante inferior derecho del abdomen o en otro sitio,

donde se ubique el apndice. Es posible no detectarlo en lo absoluto si es intermitente, podra ser una molestia

significativa slo con la palpacin profunda. Los sntomas predominantes pueden ser la nusea, anorexia y

vmito. En casos poco comunes los pacientes podan presentarse con signos y sntomas de obstruccin

intestinal baja como consecuencia de la inflamacin apendicular y la formacin de un flemn o absceso.
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PRUEBAS DE LABORATORIO

Estas pruebas no identifican a pacientes con apendicitis, pero son tiles para el diagnstico diferencial. El

recuento de leucocitos se encuentra con elevacin leve a moderada en casi 70% de los pacientes con

apendicitis simple (con leucocitosis de 10 000 a 18 000 clulas/L). En casi 95% de los casos hay una

desviacin a la izquierda hacia los leucocitos polimorfonucleares inmaduros. Puede ser prudente hacer una

preparacin para detectar drepanocitos en individuos con ancestros de frica, Espaa, el Mediterrneo o laIndia. Tambin deben cuantificarse las concentraciones de amilasa y lipasa.

El examen general de orina est indicado para descartar enfermedades genitourinarias que pueden simular

apendicitis aguda, pero pueden encontrarse eritrocitos o leucocitos como manifestacin inespecfica. Sin

embargo, un apndice inflamado que presiona sobre el urter o vejiga puede causar piuria estril por

hematuria. A toda mujer en edad frtil debe solicitarse una prueba de embarazo. Estn indicados los cultivos

de secreciones cervicouterinas si se sospecha enfermedad inflamatoria plvica. La anemia y las pruebas de

guayaco en heces con resultado positivo deben hacer surgir la sospecha sobre enfermedades o

complicaciones, como el cncer.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Las radiografas simples de abdomen rara vez son de utilidad y no se solicitan de manera sistemtica a menos

que el mdico sospeche sobre otras enfermedades como obstruccin intestinal, perforacin visceral o litiasis

urinaria. Menos de 5% de los pacientes presenta un fecalito radiopaco en el cuadrante inferior derecho del

abdomen. La presencia del fecalito no es diagnstica de apendicitis, aunque su presencia en una ubicacin

apropiada, donde el paciente refiere el dolor, sugiere la enfermedad.

La eficacia de la ecografa como herramienta diagnstica depende en gran medida del operador. Aun enmanos expertas, podran observarse en apndice cecal. Su sensibilidad general es de 0.86 con especificidad

de 0.81. La ecografa, en especial las tcnicas intravaginales, parecen ser de gran utilidad para identificar

enfermedades plvicas en mujeres. Los datos ecogrficos que sugieren la presencia de apendicitis incluyen

engrosamiento de la pared, aumento del dimetro apendicular y la presencia de lquido libre. La sensibilidad

y especificidad de la CT son de 0.94 y 0.95, respectivamente. As, las imgenes por CT, dado su elevado

valor predictivo negativo, pueden ser de gran utilidad si existe duda diagnstica, aunque los estudios

realizados en etapas tempranas de la evolucin de la enfermedad podran no reportar datos radiogrficos

tpicos.

Los datos sugestivos en la CT incluyen dilatacin >6 mm con engrosamiento de la pared, luz apendicular que

no se llena con medio de contraste presente en la luz intestinal y tejido graso o aire alrededor del apndice,

lo que sugiere inflamacin (figs. 356-3y356-4). La presencia de aire luminal o medio de contraste no es

consistente con el diagnstico de apendicitis. Adems, la falta de visualizacin del apndice es un dato

inespecfico que no debe utilizarse para descartar la presencia de inflamacin apendicular o periapendicular.

FIGURA 356-3.

CT con medio de contraste oral e intravenoso en un caso de apendicitis aguda . Se observa

engrosamiento de la pared apendicular y aumento de la densidad periapendicular ( f lecha).
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FIGURA 356-4.

Fecalito apendicular (f lecha).

POBLACIONES ESPECIALES DE PACIENTES

La apendicitis es la urgencia quirrgica extrauterina ms comn en ciruga general observada durante el

embarazo. Los sntomas tempranos, como nusea y anorexia, pueden ser pasados por alto. El diagnstico

de apendicitis en mujeres embarazadas es en especial difcil porque el tero aumentado de tamao desplaza

el apndice a una posicin ms elevada sobre el flanco derecho o incluso hasta el cuadrante superior derecho

del abdomen o bien, porque el tero gestante puede dificultar la deteccin de los datos fsicos tpicos. La

ecografa puede facilitar el diagnstico temprano. Se requiere un elevado ndice de sospecha por los efectos

de la apendicitis no reconocida y no tratada en el feto. Por ejemplo, la tasa de mortalidad fetal es cuatro veces

ms elevada (de 5 a 20%) en pacientes con perforacin.

Los pacientes con inmunodepresin pueden presentar slo dolor leve a la palpacin y podran tener muchos

otros procesos patolgicos comprendidos en el diagnstico diferencial, lo que incluye infecciones atpicas por

micobacterias, citomegalovirusu hongos. La enterocolitis es un motivo de preocupacin y puede presentarse

en pacientes que tienen dolor abdominal, fiebre y neutropenia por la quimioterapia. La CT puede ser de gran

utilidad, aunque es importante no ser demasiado precavido y retrasar la intervencin quirrgica de los

pacientes que se cree podran tener apendicitis, en espera de dicho estudio.


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TRATAMIENTO: APENDICITIS AGUDA

En ausencia de contraindicaciones, un paciente con datos clnicos sugestivos por la anamnesis y la

exploracin fsica con datos de laboratorio que apoyen el diagnstico deben ser sometidos a apendicectoma

de manera urgente. En tal caso, no son necesarios los estudios de imagen. En pacientes en quienes la

valoracin es sugestiva pero no convincente, son apropiados los estudios de imagen y otros estudios

adicionales. La ecografa plvica est indicada en mujeres en edad frtil. Ms tarde, la CT puede indicar conprecisin la presencia de apendicitis o de otra enfermedad intraabdominal que sea indicacin para ciruga.

Siempre que exista duda diagnstica, es prudente mantener en observacin al paciente y repetir la

exploracin abdominal en un lapso de 6 a 8 h. Cualquier evidencia de progresin de la enfermedad es

indicacin para intervencin quirrgica. Pueden administrarse analgsicos narcticos a pacientes con dolor

intenso, en especial si se concluy la exploracin abdominal antes de la administracin de los frmacos.

Todos los pacientes deben prepararse por completo para ciruga y corregir cualquier anomala de lquidos y

electrolitos. La apendicectoma laparoscpica o abierta son elecciones satisfactorias para pacientes con

apendicitis no complicada. El tratamiento de los pacientes que se presentan con una tumoracin que sugiere

un flemn o absceso puede ser ms difcil. Ellos evolucionan mejor con antibiticos de amplio espectro,

drenaje si el absceso es >3 cm de dimetro y lquidos parenterales y reposo intestinal si parece haber

respuesta al tratamiento conservador. El apndice puede extirparse con mayor facilidad seis a 12 semanas

ms tarde, una vez que haya disminuido la inflamacin.

La apendicectoma laparoscpica representa casi 60% de las apendicectomas hoy en da. Este

procedimiento se asocia con menos dolor posoperatorio y tal vez con menor estancia hospitalaria y

restablecimiento ms rpido de las actividades cotidianas. Los pacientes sometidos a apendicectoma

laparoscpica tambin parecen tener menos infecciones de las heridas quirrgicas, aunque puede ser ms

elevado el riesgo de formacin de absceso intraabdominal.

El acceso laparoscpico puede utilizarse cuando existe duda sobre el diagnstico exacto, si se requiere la

visualizacin y exploracin de la cavidad abdominal; este acceso facilita la exposicin en individuos obesos.

Est indicada la exploracin meticulosa del abdomen si el apndice tiene aspecto normal durante la

intervencin quirrgica, lo cual probablemente ocurra hasta en 15 a 20% de los casos.

En ausencia de complicaciones, la mayor parte de los pacientes pueden ser dados de alta en 24 a 40 h

despus de la operacin. La complicacin posoperatoria ms comn es la fiebre y leucocitosis. La persistencia

de estos datos despus del quinto da debe hacer surgir la sospecha de posible absceso intraabdominal. La

tasa de mortalidad para la apendicitis no complicada, no perforada, es de 0.1 a 0.5%, lo que se acerca al

riesgo de la anestesia general. La tasa de mortalidad por apendicitis perforada o por otras enfermedades

complicadas es mucho ms elevada, y va desde 3% en la poblacin general hasta 15% en individuos de edad

avanzada.

PERITONITIS AGUDA

La peritonitis aguda con la inflamacin del peritoneo visceral y parietal, ms a menudo se origina, aunque no

siempre, por perforacin de una vscera hueca. sta se conoce comoperitonitis secundaria, a diferencia de

laperitonitis primariao espontnea, cuando no puede identificarse una fuente intraabdominal especfica. En

cualquier caso, la inflamacin puede ser localizada o difusa.


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ETIOLOGA

Microorganismos infecciosos pueden contaminar la cavidad peritoneal despus de la contaminacin

procedente de una vscera hueca, por una herida penetrante de la pared abdominal o por la introduccin de

un cuerpo extrao como un catter de dilisis peritoneal que ms tarde se infect. La peritonitis secundaria

ms a menudo es ocasionada por perforacin apendicular, divertculos de colon o perforacin gstrica o

duodenal. Tambin puede ocurrir como complicacin de infarto intestinal, hernias encarceladas, cncer,enfermedad intestinal inflamatoria, obstruccin intestinal o vlvulo. Las enfermedades que pueden causar

peritonitis bacteriana secundaria as como sus mecanismos se enumeran en el cuadro 356-5.Ms de 90%

de los casos de peritonitis bacteriana espontnea ocurren en pacientes con ascitis o hipoproteinemia (


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slo en una regin especfica del abdomen si el proceso inflamatorio intraperitoneal se limita o permanece

contenido en pacientes con apendicitis no complicada o diverticulitis. Los ruidos intestinales suelen estar

ausentes o hipoactivos.

La mayor parte de los pacientes se presenta con taquicardia y signos de prdida de volumen con hipotensin.

Las pruebas de laboratorio por lo general revelan leucocitosis significativa y los pacientes podran tener

acidosis grave. Los estudios radiogrficos muestran dilatacin y edema asociado de la pared intestinal. El airelibre u otros datos de fuga requieren atencin y podran representar una urgencia quirrgica. En pacientes

estables con ascitis est indicada la paracentesis diagnstica, con realizacin de pruebas en el lquido para

cuantificacin de protenas, lactato deshidrogenasa y medicin del recuento celular.

TRATAMIENTO Y PRONSTICO

Mientras que la tasa de mortalidad puede ser 40% para individuos con

inmunodepresin o de edad avanzada. El tratamiento exitoso depende de la correccin de cualquier anomala

electroltica, el restablecimiento del volumen de lquidos y la estabilizacin del aparato cardiovascular, la

antibioticoterapia apropiada y la correccin quirrgica de cualquier anomala subyacente.

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