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“Aportes para una epidemiología ambiental del Bajo Peso al Nacer en territorios-poblacionales de Concepción del Uru guay, Entre Ríos.2004-2006.” 1 Autores: Pepe, Jorge*, Mingillo Liliana**, Nardi Estela, Hraste Maria M, Castañeda Heber Gustavo, Roca Sallefranque Claudia, Coccaro Andrea, Colombo Julieta. Palabras Claves: peso al nacer; recién nacido de bajo peso; factores de riesgo; características de la población; estado de salud; territorios-poblacionales. Resumen:

La situación de salud desde la problemática del BPN, según estratos que integran territorios–poblaciones relativamente homogéneos según condiciones de vida se ha determinado como un trazador de las desigualdades que pueden reorientar políticas que ayuden disminuirlas.

Se presenta un estudio epidemiológico de tipo ecológico cuyos objetivos fundamentales son demostrar la existencia de diferencias en la interpretación del BPN según su distribución en diferentes espacios territoriales, y relacionar la estratificación del mismo según nivel de saneamiento básico.

Las doce unidades geográficas UG (grupos de barrios con características socioambientales similares), de la ciudad quedaron categorizadas en 5 estratos según cantidad de BPN. Teniendo en cuenta el nivel de saneamiento básico de cada UG y según la categoría que le correspondió de BPN, las UG con mayor cantidad de casos de BPN, cuentan con peor nivel de saneamiento básico.

A nivel individual, el factor de riesgo para el BPN, control del embarazo se estudio a través de triangular los enfoques de las madres y del equipo de salud. Los hallazgos permiten inferir las diferentes perspectivas de los actores. Se concluye que es una problemática compleja que las políticas en salud deben tener en cuenta en esta cuidad. Summary: The health situation since the problems of low birth weight, according strata comprising territories-as relatively homogeneous populations living conditions has been identified as a tracer of the inequalities that can reorient policies to help diminish. We present an epidemiological study of ecological whose primary objectives are to demonstrate the existence of differences in the interpretation of the LBW according to their territorial distribution in different areas, and relate the stratification of the same level as basic sanitation. The twelve geographic units UG (groups of districts with similar socio characteristics) of the city were categorized into 5 strata according quantity of BPN. Taking into account the level of basic sanitation each UG and for the

1 Reseña de Publicación del Proyecto de investigación Nº 10037/2: “Aportes para una epidemiología ambiental de los problemas neonatales, y de las familias y comunidades vulnerables en dos poblaciones de la provincia de Entre Ríos”. Aprobado por Evaluación Externa.

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category accounted for BPN, UG with the greatest number of cases of low birth weight, have lower level of basic sanitation. At the individual level, the risk factor for low birth weight, controlling pregnancy study through triangular approaches mothers and the health team. The findings lead to infer the different perspectives of the actors. We conclude that it is a complex problem that policies on health must take into account in this city. Artículo que expone los resultados del proyecto: “Aportes para una epidemiología ambiental de los problemas neonatales, y de las familias y comunidades vulnerables en dos poblaciones de la Provincia de Entre Ríos”. desarrollado en la facultad de Ciencias de la Salud, Mayo 2005, Diciembre 2007. Financiado por la SICTFRH-UNER

*Médico Especialista en Pediatría y Neonatología, Profesor Titular Ordinario en Clínica Pediátrica, y Puericultura Y Neonatología. Facultad de Ciencias de la Salud UNER. Director del PID. Dirección particular del primer autor: Calle Artigas Nº 323, Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina. Tel 543442426112. E-mail: pepej@fcs.uner.edu.ar **Licenciada en Ciencias Bioquímicas, Especialita en Laboratorio clínico. Profesora Titular en Metodología de la Investigación. Facultad de Ciencias de la Salud-UNER. Codirectora del PID.

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Introducción:

Bajo peso al nacer (BPN) El bajo peso al nacer (BPN) es un factor conocido de mortalidad infantil y

es capaz de repercutir en un recién nacido (RN) alterando su crecimiento y desarrollo. Varios estudios han mostrado la asociación del bajo peso al nacer (BPN) o insuficiencia ponderal neonatal con la mayor frecuencia durante el primer año de vida de diversos trastornos, entre los que destacan el retraso del desarrollo neurológico, la hemorragia cerebral, las alteraciones respiratorias y otras enfermedades que provocan la necesidad de atención prolongada y hospitalización .También hay muchos datos que prueban la asociación del bajo peso al nacer con una mayor mortalidad infantil . Estudios epidemiológicos más recientes muestran una posible asociación entre el BPN y enfermedades del adulto tales como la hipertensión arterial y la diabetes Mellitus no insulinodependiente.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha determinado como BPN a todo recién nacido de con peso menor a 2500g. Incluye a los prematuros y los de restricción de crecimiento fetal (RCIU). Este punto de corte para comparación internacional se basa en observaciones epidemiológicas donde los infantes que pesan menos de 2500 g son aproximadamente 20 veces más propensos a morir y ha tener mayor morbilidad que los de mayor peso. En los países en desarrollo es más común que este grupo de neonatos contribuya de manera importante en los resultados adversos perinatales.

El riesgo de mortalidad aumenta a medida que disminuye el peso al nacer, así los bebes de muy bajo peso (1500 gramos o menos) se encuentran en mayor riesgo de vida. La proporción de nacimientos de bajo peso no sólo es un importante factor determinante de la tasa de mortalidad neonatal para una población sino también es importante para marcar diferencias entre diversos grupos de la población.

Además de aumentar el riesgo de mortalidad, el bajo peso al nacer también aumenta el riesgo de enfermedad. El riesgo relativo de la morbilidad entre los lactantes de bajo peso al nacer es alto. (1).

Según Bernis (2) el peso al nacer es un indicador de la bondad de desarrollo pre y postnatal, con importantes implicaciones sobre salud y viabilidad diferencial inmediata y sobre riesgo diferencial de padecer algunas enfermedades específicas en edades avanzadas. La variabilidad entre diferentes poblaciones y dentro de las mismas, en relación al peso al nacer, refleja en gran medida, la plasticidad humana frente a las condiciones ambientales durante el desarrollo intrauterino (capacidad de resiliencia). La plasticidad permite que un mismo genotipo se exprese en diferentes fenotipos en función de las condiciones ambientales en las que se desarrolla. En los últimos años se han acumulado evidencias de la gran influencia del ambiente materno sobre la expresión fenotípica del desarrollo de sus descendientes, tanto al nacer, como a medio y largo plazo, de manera que situaciones intrauterinas estresantes como malnutrición materna o hipoxia, se asocian con retraso en el desarrollo y nacimientos prematuros, se ha sugerido que partos prematuros en circunstancias estresantes, podrían ser beneficiosos para el feto y para la madre.

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UNICEF (3) en Progreso para la infancia (2007) ha publicado que el 16%(más de 19 millones) de los lactantes del mundo en desarrollo y el 29% de los de Asia meridional nacen con bajo peso. Del porcentaje de lactantes con peso inferior a 2.500 gramos al nacer, por regiones (1999-2006) a América Latina y la región del Caribe le corresponde el 9 %. Estos bebés tienen 20 veces más probabilidades que los que nacen con peso normal de morir en sus primeros años de vida. Los que sobreviven suelen ser más susceptibles a las enfermedades infecciosas y a las alteraciones cognitivas y de crecimiento. Así mismo, tienen más probabilidades de presentar posteriormente enfermedades crónicas.

El Bajo Peso al Nacer como un determinante social Desde el punto de vista epidemiológico el tema del bajo peso del recién

nacido es un trazador para la identificación de desigualdades en el proceso salud/enfermedad/atención ya que es sensible a diferentes condiciones de vida.

Independientemente de las características biológicas de la madre es un indicador socioambiental reflejando los factores externos que inciden en las posibilidades de satisfacer las necesidades humanas materiales y no materiales.

Al respecto hay estudios que afirman que cuanto más elevada es la proporción de BPN en una comunidad, mayor es la participación de los determinantes sociales y la subordinación de los factores que afectan la salud materna a los condicionantes sociales de la población donde ocurre el nacimiento.

Un abordaje para el análisis debe, por lo tanto, tener en cuenta cierta estratificación de la sociedad, considerando en lo posible condiciones de vida de sus habitantes. Así, la idea será determinar cómo los contextos sociales afectan los resultados y los riesgos de salud individuales. En términos estadísticos esta estratificación concibe un agrupamiento de los individuos, hecho que podría originar esa heterogeneidad no observada antes descripta. (4).

Las desigualdades de la salud se basan en el principio de equidad, que incorpora la dimensión de justicia social. Conforme fue concebido por Whitehead (1992:433): “equidad en salud implica que idealmente todos deben tener una justa oportunidad de alcanzar todo su potencial de salud y nadie debe estar en desventaja para alcanzar este potencial, si esto pudiera ser evitado” (5).

En gran parte de los trabajos contemporáneos de revisión sobre el tema, las desigualdades en salud son consideradas como las diferencias en las condiciones de salud evidenciadas en distintos subgrupos poblacionales. Si bien que los subgrupos poblacionales puedan ser definidos y constituidos a partir de varias dimensiones como la biológica, la social, la económica, o la étnica, generalmente, se procede a los análisis a partir de una dimensión “socioeconómica”, utilizándose, con relativa frecuencia, el término “desigualdades socioeconómicas de la salud”.

En Rió de Janeiro se realizó una apreciación crítica de la evaluación de desigualdades socioeconómicas en salud, teniéndose en consideración los siguientes aspectos: el principio de redistribución; la influencia de la distribución

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de renta; el análisis del problema bajo la óptica de los modelos epidemiológicos y estadísticos; la actuación del sistema de salud en la reducción de las desigualdades. Como ejemplo, se analizaron las desigualdades de la mortalidad neonatal en el Municipio en el año 2000, según el grado de educación de la madre. Los índices fueron comparados, examinándose los atributos mínimos necesarios con la definición de las medidas adecuadas a las desigualdades socioeconómicas en salud. (6)

En la vertiente complementaria, se sitúan los estudios de apreciación de las desigualdades geográficas de salud. A pesar de que la división geográfica no pueda ser utilizada como proxy (indicador sustituto) para la división socioeconómica, existe, por norma general, una fuerte asociación entre las condiciones de vida y la ocupación geográfica del espacio (Santos, 1994) (7) influenciando, conjuntamente, la situación de salud. Por otro lado, la introducción de las técnicas de geoprocesamiento y de análisis estadístico espacial han facilitado la detección de áreas donde existe mayor riesgo de muerte y de enfermedades, permitiendo evidenciar con mayor nitidez las desigualdades espaciales de salud (8).

El interés por utilizar unidades más homogéneas, responde a juicio de J. Samaja a las exigencias de encontrar tipologías o taxonomías de "unidades genuinas" de las formaciones sociales, con toda su riqueza y dinámica reproductiva (9).Es también reflejo de la necesidad estratégica de la descentralización y el incremento del significado de lo local, hecho que aparece como una nueva esperanza para la minimización de los daños o deterioros de la salud, mediante el reforzamiento de la atención primaria, el incremento de la participación comunitaria y la búsqueda de la colaboración intersectorial.

Resulta totalmente aceptado que enormes desigualdades e inequidades en salud, se despliegan en el contexto Latinoamericano, no obstante se desconocen en cuanto se enmascara la criticidad de estas realidades, en tanto son constatadas como promediación de la frecuencia de uno u otro evento nosológico en una unidad que contiene poblaciones con condiciones ambientales y de vida radicalmente desiguales. No deja de ser paradógico, además de contradictorio con el marco teórico del proceso salud-enfermedad, que se acepte la profunda división de la sociedad en clases, o la concentración de población en ciudades y regiones metropolitanas y no se cuente con información de salud para estas u otras agregaciones humanas reales de forma sistemática.

En la última década se han desarrollado numerosos estudios basados en la perspectiva que relaciona las variaciones de los niveles de salud en diversas áreas geográficas, basándose en los supuestos antes mencionados. En todos ellos se resalta que si bien los patrones de salud en la comunidad no pueden ser reducidos a patrones de privación o pobreza material, sí, aparece como evidente que las variaciones en salud no pueden ser entendidas si no se tiene en cuenta el papel primordial de las condiciones materiales de vida (10)

El área geográfica se ha considerado como un determinante de salud probablemente relacionado con el hecho de tener en cuenta los determinantes de la salud como un entramado de causas, entre las cuales son preponderantes las de tipo social. Ello implica que no sólo deben analizarse los determinantes individuales, sino también las características del área de residencia o contextuales (11)

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En este sentido, sostienen Borrell y col, el estudio de las desigualdades socioeconómicas relacionadas con la salud que tenga en cuenta el territorio cobra una gran relevancia por diversos motivos: a) existen factores contextuales del área geográfica que explican la salud, independientemente de los factores individuales como el medio ambiente, el urbanismo, el sector productivo, los espacios de esparcimiento, la provisión de servicios tanto públicos como privados o los aspectos socioculturales; b) la detección de áreas geográficas con peores indicadores socioeconómicos y de salud facilitará la puesta en marcha de intervenciones, y c) a veces es más fácil disponer de datos del área geográfica que de los propios individuos.

En Rosario, se llevo ha cabo una investigación sobre BPN en una maternidad pública durante el año 2005, optándose por un modelo lineal generalizado mixto, de modo de incorporar la dimensión poblacional (12)

Arias y col. realizaron un estudio ecológico para describir y comparar las desigualdades en salud en las ciudades de Valencia y Barcelona, utilizando ell barrio como unidad de observación y análisis. Los resultados refirieron que aunque las tasas de mortalidad de Barcelona ciudad, fueron ligeramente inferiores y las de Valencia ligeramente superiores a las del Estado Español, ambas ciudades muestran importantes desigualdades en cuanto a la experiencia de mortalidad de sus barrios con razones de mortalidad estandarizadas que van de 78 a 182 en Barcelona y de 63 a 147 en Valencia. (13)

En la provincia de Cienfuego, Cuba, Chaviano Quesada y su equipo realizaron un estudio epidemiológico de tipo ecológico cuyos objetivos fundamentales fueron demostrar la existencia de diferencias en la interpretación del bajo peso al nacer según su distribución en diferentes espacios territoriales, y relacionar su índice con el tipo de población y la actividad económica predominantes del consejo popular. El mismo determino que existen diferencias en la interpretación del bajo peso al nacer, según su distribución en distintos espacios territoriales y que las diferencias del índice de bajo peso al nacer entre los consejos populares están asociadas con la actividad económica predominante, pero no con el tipo de población.

Una investigación epidemiológica de tipo ecológico fue realizada en el ejido urbano del Municipio de Puerto Madryn (Argentina) para identificar espacialmente la existencia de diferencias intraurbanas en la distribución territorial del BPN por barrios y relacionar las mismas, en caso de existir, con las características socioeconómicas, educativas, culturales, laborales, de las madres que habitan esos barrios y con las condiciones generales de vida en dichos barrios. (15)

Factores de riesgo individual asociados al BPN Los factores asociados con el BPN pueden clasificarse en cuatro grandes

grupos: médicos, demográficos, ambientales y conductuales. (16). Como se observa en el Cuadro 1 (Publicado por Marcelo Bortman,) los factores médicos pueden subdividirse a su vez en los que están presentes antes de la gestación y en los que se manifiestan en su transcurso.

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El ambiente materno está muy condicionado por su estado nutricional y estado de salud previa, por sus comportamientos nutricionales, por sus hábitos respecto al consumo de tabaco y otras substancias durante el embarazo, y por

el seguimiento sanitario del mismo. A su vez, el ambiente materno refleja la influencia de tres grandes grupos de factores ecológicos externos que forman parte del ambiente cultural (Bernis, 2003) y que modulan la salud materno- infantil a través de disponibilidad diferencial de energía para el crecimiento fetal. Los patrones reproductores incluyen el

conjunto de comportamientos relacionados con la elección de la pareja (edad, aspecto, profesión, creencias etc.), del tipo de unión que se establece con ella (matrimonio, convivencia sin matrimonio, etc.),de la decisión de reproducirse, del número de descendientes deseados, del espaciamiento entre los mismos y de su cuidado postnatal (Bernis,1999), cuya influencia sobre el peso al nacer está bien documentada, así, los hijos de madres solteras, de madres adolescentes, la primiparidad (especialmente de madres añosas), los nacidos con espaciamientos pequeños con sus anteriores hermanos, presentan en general pesos significativamente menores que los nacidos con situaciones contrarias.

La prevalencia de bajo peso al nacer depende de la población estudiada. Un estudio realizado en mujeres adolescentes en Cuba reportó el 10.3%, mientras que otro, realizado en República Dominicana, reportó, en bebes prematuros (≤37 semanas de embarazo) del 7.2%. En Neuquén, Argentina, se reportó que 8.43% de los niños tuvieron bajo peso al nacer. (17,18,)

Según Cerón (19) y colaboradores, la incidencia de bajo peso al nacer fue del 11.2% en una muestra de 2623 trabajadoras que atendieron su parto en tres hospitales seleccionados de la Ciudad de México. En otro estudio realizado en vendedoras ambulantes, también de la Ciudad de México, se reportó que en las mujeres que trabajaron durante el embarazo la prevalencia fue del 14%, en comparación con quienes no trabajaban, que tuvieron 13%. (20)

Otras características concomitantes con la mayor incidencia de bajo peso al nacer son: edad extrema de la madre, bajo grado escolar, soltería como estado civil, periodo intergenésico menor de 24 meses, tabaquismo e inadecuado controll prenatal, entre otros. La parasitosis intestinal en el embarazo también se relaciona con menor peso al nacimiento. (21, 22)

Cuadro Nº 1 Factores asociados con bajo eso al nace r (BPN) descriptos más frecuentemente en la literatura

médica Demográficos: clase social, grupo étnico o raza, nivel educacional materno, estado civil edad materna, ocupación, estrés psicosocial, gestación no planeada. Médicos:

• Pregestacionales: BPN en partos previos, multiparidad, enfermedades crónicas, estado nutricional gestacionales.

• Gestacionales: Embarazos múltiples, intervalos intergenesicos cortos, poco aumento de peso, preclampsia, eclampsia, disfunciones de la placentea y sus membranas, infección materna, malformación congénita, infección del tracto urogenital.

• Conductuales Hábito de fumar, consumo de alcohol o sustancias toxicas.

• Ambientales: Estación del año, altura sobre el nivel del mar

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El control prenatal como conducta preventiva de las madres para el BPN

El control prenatal es un indicador relevante de las conductas preventivas de las madres y su correcta realización puede ser decisiva en la disminución de las tasa de morbimortalidad Materno Infantil.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los controles prenatales como los encuentros entre la mujer embarazada y el equipo de salud que tienen como objetivo mejorar la salud de la madre y el niño, previniendo o detectando problemas del embarazo y promoviendo actividades saludables. Para que los mismos sean adecuados deben constar al menos 4 controles durante el embarazo, debiendo ser el primero antes de las 20 semanas de edad gestacional (EG).

En los países periféricos en contexto de pobreza que le son característicos la detección tardía del embarazo y los controles insuficientes, permiten inferir que desde el momento de la gestación los niños presentan ya desigualdades que comprometen seriamente su futuro, dando este dato camino a una nueva investigación para el seguimiento de esta población vulnerable.

Los comportamientos preventivos como el control prenatal, según Checa (1996) están vinculados por un conjunto de aspectos relativos al conocimiento y significación otorgada por las mujeres a la salud reproductiva, a la sexualidad y a la maternidad y por otra a la atención que prestan los servicios públicos a la salud de las mujeres. (23)

Sin embargo la estimación de la relación entre peso al nacer y cuidado prenatal es problemática, debido a factores que operan entre el uso de servicios y el comportamiento de la madre en cuanto a los controles.

La valoración del acceso a los servicios de salud busca establecer como el sistema de salud se adapta a las necesidades de la población. La accesibilidad se define como la posibilidad de poder obtener atención determinada dada por la adecuación entre el sistema de prestación de servicio (disponibilidad, organización institucional - funcional de la oferta) y las características de la población (creencias, información y necesidades).

Tanto los beneficios de la atención sanitaria durante el embarazo y el parto, como la influencia negativa sobre al peso al nacer de situaciones socioeconómicas desfavorecidas están bien documentadas, y hace años que la reducción de prematuridad (Hall 2000) y bajo peso al nacer en situaciones de pobreza es uno de los objetivos de profesionales y organismos internacionales ( WHO 1980,1995; WHO/UNICEF , 2004) .

Según Jewell, Triunfo y Aguirre (2003), en un estudio realizado en la República Oriental del Uruguay sobre el impacto de los cuidados prenatales en relación al peso al nacer” existe un efecto positivo en el incremento del cuidado prenatal sobre el peso al nacer teniendo en cuenta el mes de inicio y la cantidad de controles.

Bortman, M (1995) en su trabajo acerca de los factores de riesgo de bajo peso al nacer realizado en la Provincia de Neuquén, encuentra como uno de los factores más predisponentes al Bajo Peso al Nacer (BPN) la falta de atención prenatal, asociada además con una atención prenatal inadecuada y una primera consulta tardía. Coincidiendo con dichas conclusiones, Peraza Roque y otros, realizaron similar trabajo en un período de 3 años (1994- 1996) en el Municipio de Aº Naranjo, Cuba.

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En Concepción del Uruguay, trabajos de investigación del Programa Materno Infantil de la Facultad de Ciencias de la Salud UNER indican que el bajo peso al nacer es un indicador que aun hoy no ha podido disminuirse (alrededor de un 10%) a valores aceptables (menor a 7%) y que el no control del embarazo representa una problemática en salud que requiere de investigaciones que puedan servir para implementar políticas dirigidas a tal fin. El control inadecuado, en número (menor a 4 controles) y semana de inicio (mayor a 20 semanas de gestación) se asocio al BPN. Sin embargo esto no ha permitido comprender por si solo, la problemática del BPN, ya que existe en la ciudad una aceptable cobertura de los servicios públicos de salud. El análisis tradicional de este índice en las provincias se realiza al nivel de municipios , lo que muchas veces no permite identificar y localizar las zonas donde este indicador constituye un problema. Los objetivos fundamentales de este estudio fueron describir las diferencias desde la epidemiología ambiental en la interpretación del BPN según su distribución en diferentes espacios territoriales y analizar factores de riesgo individuales en zonas de mayor BPN.

Material y métodos

Teniendo en cuenta los determinantes sociales en la problemática del bajo peso del recién nacido (BPN), y mas precisamente aquellos relacionados con espacio geográfico donde suceden los nacimiento, que afectan la salud materna, se realizó un estudio epidemiológico de tipo ecológico, con los nacimientos ocurridos en hospital JJ Urquiza de la cuidad de Concepción del Uruguay, durante los años 2004, 2005.

Un estudio de corte transversal, de distintas fuentes de datos, se llevó a cabo para la comprensión el BPN a través de una metodología que logra incorporar la dimensión poblacional o contextual teniendo en cuenta además factores de riesgo individuales de las madres.

• Utilización de fuentes secundarias:

Se utilizó como fuente secundaria, el Sistema Informático Perinatal (SIP). El mismo consiste en una base de datos con los nacimientos ocurridos en el hospital público de la ciudad, con mayoría de variables referidas a condiciones obstétricas y biológicas de la madre y del niño así como lugar de residencia.

Se definió como población objetivo a la totalidad de los nacimientos ocurridos entre los años 2004- 2005 en la maternidad del hospital publico JJ Urquiza de la cuidad de Concepción del Uruguay, y seleccionándose un conjunto de variables que permitió valorar la relación entre el peso de los recién nacidos y atributos de nivel individual, de carácter social, obstétricos y de cuidado prenatal conjuntamente con otros del contexto de residencia de la madre.

En base a los resultados hallados en la caracterización socioepidemiológica de las madres al momento del nacimiento del hijo,

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atendidas en el hospital en los años del estudio se seleccionaron como variables explicativas de nivel individual: edad materna, nivel educacional máximo alcanzado, situación de convivencia, cantidad de controles realizados durante el embarazo, captación del embarazo.

La edad materna se categorizó en menos de 19 años, 20 a 35 años y mayores de 36 años completos al momento del nacimiento; la educación en analfabeta, primaria incompleta, primaria completa, secundaria incompleta, secundaria completa y universitaria.

En cuanto al estado civil, fueron clasificadas como "madres solas” (aquellas madres solteras, viudas, divorciadas, o que vivían sin compañero), "unión estable” y “casadas”.

Otra variable incluida en el análisis fue el control prenatal en número de visitas y captación del embarazo. El control prenatal, se definió, coincidiendo con la OMS, como los encuentros entre la mujer embarazada y los equipos de salud que tienen como objetivo mejorar la salud de la madre y el niño, previniendo o detectando problemas del embarazo y promoviendo actividades saludables. Un control adecuado debe contar por lo menos con 4 controles durante el embarazo, debiendo ser el primero antes de las 20 semanas de edad gestacional (buen control).

El riesgo relativo fue estimado para conocer la magnitud de la asociación entre la variable dependiente y las independientes y la significación estadística a través del intervalo de confianza. ( por procesamiento del Sistema Informático Perinatal).

Para la operacionalización de las variables del nivel contextual barrial se recurre a la variable indicadora del área geográfica, domicilio de la madre con hijos de bajo peso al nacer, en función de la disponibilidad de información de fuente secundaria. Se elige este indicador proxy a pesar de reconocer su debilidad como variable de estratificación. Los barrios de la ciudad se agruparon en unidades geográficas siguiendo los criterios de Towsend y col (24) y en especial los criterios de continuidad física, y sobre todo de coherencia social y características barriales similares que surgieron del Censo barrial 2001/ Municipalidad de Concepción del Uruguay, de diagnósticos previos y consultas a informantes calificados.

Las mismas se estratificaron según la cantidad de bajo peso al nacer teniendo en cuenta el lugar de residencia de la madre.

Para el nivel del saneamiento básico, y de los mapas 2005 del Sistema cloacal de Concepción del Uruguay y el mapa de la Red de Agua Potable de Concepción del Uruguay. Cada estrato se categorizó según nivel de saneamiento básico para relacionarlo con la cantidad de bajo peso.

• Utilización de fuentes primarias:

a) entrevistas a las madres sobre accesibilidad al control prenatal

A través de una entrevista semiestructurada en los domicilios durante el año 2006 a madres que no controlaron su embarazo o lo hicieron de forma insuficiente, residentes en zonas de mayor cantidad de bajo peso al nacer, se obtuvieron algunas categorías para comprender los posibles escenarios que operaron sobre el control prenatal, como conducta preventiva.

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Del total de madres con hijos de BPN en el año 2005 del hospital (n=60), se excluyeron las madres que tuvieron un control prenatal adecuado (Captación precoz, o sea menos de 20 semanas de edad gestacional al momento de captación y más de 4 controles).

La muestra quedo constituida por aquellas madres con control inadecuado, residentes en Concepción del Uruguay, con registros documentados en el SIP (n=22)

La entrevista se organizó a partir de los siguientes ejes guías: Información sobre control del embarazo, Rol de madre cuidadora, Trabajo materno durante el embarazo, Actitud del padre del bebe. La misma fue diseñada especialmente para esta investigación.

Al inicio de la entrevista se le explicó a la madre los motivos de la misma, previo consentimiento para su realización. Las dimensiones que estructuraron, la entrevista, fueron:

1) Caracterización del perfil sociodemográfico de las madres que dieron a luz hijos de BPN, con control del embarazo inadecuado: Edad, Nivel de instrucción, Ocupación durante el embarazo, Estado civil, Datos del grupo doméstico durante el transcurso del embarazo. 2) Factores psicosociales que podrían estar operando en el no control del embarazo.

Se llevaron a cabo dieciocho entrevistas (n= 18), por no residir actualmente en sus domicilios cuatro madres, se categorizaron según edad, paridad e instrucción recibida, estableciéndose ocho casos tipo (tabla Nº1), para buscar homegenidad o heterogeneidad en los decires de las mismas. Tabla Nº 1 Madres sin o con inadecuados controles prenatales, según edad, paridad y nivel educativo.

Edad Adolescentes Adultas Paridad Primípara Multípara Primípara Multípara Bajo 2 2 0 5 medio 2 0 1 6

Nivel Educativo

total 4 2 1 11 Referencias: Nivel Educativo Bajo: Primario Incompleto, Primario completo. Nivel Educativo Medio: Secundario Incompleto, , Secundario Completo. Terciario Incompleto Nivel Educativo Alto: Terciario Completo y Universitario

Las dimensiones de los factores psicosociales planteadas surgieron como hipótesis en investigaciones previas, realizadas por el equipo interdisciplinario de investigación del Programa Materno Infantil, de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad Nacional de Entre Ríos.

b) entrevistas al equipo de salud sobre accesibilid ad al control prenatal

Con la finalidad de rescatar la visión del equipo de salud frente a los posibles escenarios que operaron para el mal control del embarazo de las madres del barrio, se realizó entrevistas semiestructuradas a dos enfermeros, dos médicos y dos obstétricas, seleccionados, de acuerdo con la siguiente metodología: la muestra fue al azar de acuerdo a los profesionales que se encontraban trabajando en el momento en que el entrevistador se hizo presente en el centro de salud entre los meses de mayo-junio 2007.

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Los centros de salud seleccionados se encontraban en las zonas de mayores índices de BPN, con peores condiciones de saneamiento

En relación a los resultados obtenidos en las entrevistas a las madres de BPN estudiadas y continuando con las categorías resultantes de las mismas se abordaron 6 dimensiones: información sobre control del embarazo, trabajo materno, número de hijos, acompañamiento al control, accesibilidad al servicio de salud y embarazo adolescente.

Resultados y discusión

Comprensión del Bajo Peso al Nacer como determinant e social de salud en espacios- poblacionales.

El análisis tradicional del BPN a nivel de municipio, país o región muchas veces no permite identificar y localizar las zonas donde este indicador constituye un problema de salud.

Diversos modelos de abordajes con propósitos explicativos o aplicados a la elaboración de políticas sanitarias, coinciden en que la salud es resultado de complejas y dinámicas interacciones entre factores, que esencialmente expresan las relaciones hombre-medio

Tanto el entorno físico como las condiciones sociales pueden influir en la salud y derivar en inequidades. Mejores condiciones de viviendas y de vida, acceso a agua segura y a buenos servicios sanitarios, sistemas eficientes de manejo de residuos, vecindarios más seguros, alimentación regular y acceso a servicios como educación, salud, asistencia social, transporte público y atención infantil son ejemplos de factores sociales determinantes de la salud que se pueden abordar a través de una sólida política local.

El riesgo de BPN y la asociación entre el nivel de salud individual y los comportamientos psicosociales de las madres han sido objeto de estudio de muchas investigaciones. En general, los estudios no han revelado el nivel de los distintos factores de riesgo que están firmemente y consistentemente asociada con dicho riesgo. Estos factores a nivel individual no se producen de manera aislada, están integrados en un contexto social, que también tiene consecuencias para el BPN.

Por lo tanto, es importante considerar también la posibilidad de características sociodemográficas como la edad materna, estado civil y la convivencia, la condición socioeconómica y la asociación entre el barrio y las condiciones de los posibles mecanismos a través de la cual el contexto barrial puede influir en los resultados reproductivos. Según Pedro Castellanos conocer la situación de salud según estratos que integren territorios – poblaciones relativamente homogéneos según condiciones de vida, es una propuesta innovadora.

1. Prevalencia del Bajo Peso al Nacer en el Hospita l público local

La prevalencia de BPN en los últimos años en Concepción del Uruguay, de la población de niños nacidos

Tabla Nº2- Prevalencia de BPN. Año 1997 2000 2002 2003 2004 2005 2006

% de bajo

peso al Nacer

7

8

10,7

9,6

9,3

9,5

9,7

Fuente: Sistema Informático Perinatal (SIP) Prevalencia de Bajo Peso al Nacer, se refiere a nacidos vivos, se expresa porcentualmente de los nacidos vivos con datos de peso

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en el hospital público. (Tabla Nº 2) Los resultados de los años 2004 y 2005 son mayores comparados, respecto a la prevalencia a nivel nacional que fue del 7 % en el 2005 y de otros países del a región (tabla Nº 3).

Para explicar las diferencias, los argumentos que podrían aducirse se basan en las

características específicas de la población atendida, con una proporción socioeconómicament

e menos favorecida, que se traduce en algunas ocasiones en una asistencia perinatal inadecuada. Muchos estudios han demostrado que si bien los riesgos del peso bajo al nacer siguen siendo no del todo comprendidos, el lugar de residencia materna y la atención perinatal están

fuertemente asociadas con las

tasas de bajo peso al nacer. (25) 2- Desigualdades del Bajo Peso al Nacer los espac ios- poblacionales 2.1. Estratificación de las unidades geográficas según cantidad BPN Los 36 barrios de la ciudad de Concepción del Uruguay fueron utilizaron para el análisis.

Dada la disparidad de tamaños barriales y sobre todo, la existencia de barrios de muy pequeño tamaño, surgió la necesidad de reagrupar los mismos en unidades geográficas (UG) (grupos de barrios).

Así la cuidad quedó dividida para el análisis en 12 Unidades Geográficas urbanas y 1 Unidad Geográfica rural (Tabla N° 2), L a falta de información estadística en las pequeñas áreas barriales, en cuanto a número de habitantes, número de nacimientos, defunciones, etc. no fue posible determinar tasas que correlacionen el BPN para cada grupo de barrios.

Tabla Nº 3 - Datos de Sud America y México (Última actualización: enero 2005)

Población (millones) Bajo Peso al Nacer PAISES

Total Mayores 14 años

Menores 15 años

Nacimientos Anuales

N (%)

Argentina 38,9 28,5 10,4 725.800 50.806 7,0

Bolivia 9,0 5,6 3,4 254.800 25.480 10,0

Brasil 180,7 131,0 49,7 3.449.100 275.928 8,0

Chile 16,0 11,7 4,3 285.700 19.999 7,0

Colombia 45,0 30,9 14,1 971.700 87.453 9,0

Ecuador 13,2 9,0 4,2 293.400 26.406 9,0

México 105,0 71,6 33,4 2.271.700 204.453 9,0

Paraguay 6,0 3,7 2,3 176.600 15.894 9,0

Perú 27,6 18,6 9,0 623.000 37.380 6,0

Uruguay 3,4 2,6 0,8 56.900 4.552 8,0

Venezuela 26,2 17,8 8,4 583.000 58.300 10,0

TOTAL 461,0 331,0 144,0 9.719.800 804.411

Porcentaje 100% 70% 30% 8,3%

Fuente: PAHO: Special Program for Health Analysis. Regional Core Health. Data Initiative; Technical Health Information System. Washington DC 2001.

14

Por lo tanto se realizó una estratificación de las unidades geográficas teniendo en cuenta la cantidad de recién nacidos vivos con bajo peso según la residencia de la madre. El total de recién nacidos de bajo peso fue de 125 en el período 2004-2005, quedando divididos en cinco estratos.

Estos resultados indican la existencia de gradientes importantes de salud en los barrios. (Tabla N° 4 y el mapa N° 1). Las condiciones adversas en áreas geográficas pequeñas pueden estar influienciando asi, el estado de salud de las poblaciones de forma directa e indirecta. (26)

Las diferencias intraurbanas en la distribución territorial del BPN por unidades geográficas demuestran que este indicador puede estar relevando las desigualdades de las condiciones sociales y económicas y sus efectos en las vidas de las personas. Esto podría determinar el riesgo de enfermedad y las acciones a realizar para prevenir y tratar las enfermedades, cuando éstas tienen lugar. Las personas pobres,

geográficamente vulnerables, políticamente débiles y con otras desventajas son las más afectadas. Las unidades geográficas 1, 5 y 10, integradas por los barrios La Concepción, 30 de Octubre, Las Moras, Las Quintas, Malvinas Argentinas, Zapata, Villa Itapé, Villa Sol,

Villa las Lomas Norte, Villa las lomas, Sur- Quinta la Paz, internacional, se han identificado como estratos de mayor cantidad de BPN ( E5 : 13 a 15) .( mapa Nº 1). Las unidades geográficas 3 y 6, integradas por barrios La Rural-12 de Octubre- 2 de Abril- La Liga- Moscón- Sta. Teresita Norte- Laura Vicuña, se han identificado como estratos con cantidad de BPN de 10 a 12 (E4).

Tabla N ° 4 - Estratificación por cantidad de BPN de la unidades geográficas

Unidad geográfica

Grupo de Barrios

Estratos

1-

30 de Octubre- Las Moras- Las Quintas- Malvinas Argentinas- Zapata

E5: de 13 a 15 BPN

2-

Vicente Obrego-San Roque -Gral san Martín - Libertad- Villa Industrial

E3: de 7 a 9 BPN

3-

La Rural-12 de Octubre- 2 de Abril- La Liga

E4: de 4 a 6 BPN

4-

Mª Auxiliadores-Sarmiento-San Felipe

E3: de 7 a 9 BPN

5-

Villa Itapé- Villa Sol- Villa las Lomas Norte- Villa las lomas – Sur- Quinta la Paz- Internacional

E5: de 13 a 15 BPN

6-

Moscón- Sta. Teresita Norte- Laura Vicuña

E4: de 10 a 12 BPN

7-

Cantera 25- Sta teresita Sur

E3:de 7 a 9 BPN

8-

Centro

E2: de 4 a 6 BPN

9-

Puerto Viejo

E1: de 0 a 3 BPN

10-

La Concepción

E5: de 13 a 15 BPN

11- Rocamora

E3: de 7 a 9 BPN

12-

San Vicente

E2: de 4 a 6 BPN

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2.2. Estratos de BPN según nivel de saneamiento bá sico Las doce unidades geográficas quedaron categorizadas en 5 estratos según cantidad de BPN. Teniendo en cuenta el nivel de saneamiento básico, de cada unidad geográfica y cruzando con la categoría que le correspondió de BPN (Tabla 5), se obtuvieron los resultados del Gráfico 1. Las unidades geográficas con mayor cantidad de casos de BPN, cuentan con peor nivel de saneamiento básico.

La UG 5, que pertenece al grupo de mayor cantidad de BPN, es una zona geográfica que no cuenta con red de agua potable, ni cloacas según mapas 2 y 3 de sistema de agua potable y red cloacal de C del Uruguay.

El contexto barrial puede ser una vía fructífera y destacada de la exploración para explicar las diferencias en las tasas de nacimientos con bajo peso porque los patrones de segregación residencial se traducen en desigualdad de la exposición a las condiciones adversas del vecindario. La concentración de la pobreza y las desventajas del barrio (como la falta de bienes y servicios, los centros de salud, y oportunidades de recreación; mala calidad de la vivienda, y las altas tasas de delitos) son más características comunes de los barrios mas vulnerables.

2- 3 Análisis ecológico de zonas según estratos d e mayor cantidad de BPN (E4 y E5). Factores de riesgo a nivel individua l y contextual. A partir de los datos de las unidades geográficas estratificadas por cantidad de BPN se determinaron tres zonas de la ciudad en las cuales se concentraron la mayor cantidad de nacimientos de BPN en el período estudiado, (esquema - plano y Tabla Nº6)

Tabla. Nº 5 Estratificación de las Unidades geográficas por cantidad de BPN y nivel de saneamiento básico

Unidad geográfica

Estratos Calidad de Saneamiento

Básico 1- E5: de

13 a 15 BPN

Posee agua o cloacas

2- E3: de 7 a 9 BPN

Posee agua o cloacas

3- E4: de 4 a 6 BPN

Posee agua y cloacas

4- E3: de 7 a 9 BPN

Posee agua y cloacas

5- E5: de 13 a 15

BPN

No posee agua ni cloacas

6- E4: de 10 a 12

BPN

Posee agua o cloacas

7- E3:de 7 a 9 BPN

Posee agua o cloacas

8- E2: de 4 a 6 BPN

Posee agua y cloacas

9- E1: de 0 a 3 BPN

Posee agua y cloacas

10- E5: de 9 a 13 BPN

Posee agua o cloacas

11- E3: de 7 a 9 BPN

Posee agua y cloacas

12- E2: de 4 Posee agua o

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• Algunas características ambientales de las tres zon as identificadas

como de mayor cantidad de BPN de la ciudad. Para describir el ambiente donde los madres vivieron el embarazo, se tomaron algunos indicadores del saneamiento básico de algunos barrios pertenecientes a las zonas (Tabla Nº 7). Las diferenciaciones inter o intraespaciales, que se observan, en cuanto al saneamiento básico, evidencian la heterogeneidad de los procesos y de los determinantes por donde transcurre la vida cotidiana de las personas, más aun en el comportamiento de la salud. Evidentemente estas zonas son periféricas, con servicios de saneamiento básico regular a malo, en contraste con la zona céntrica de la cuidad.

Esquema de la cuidad con las 3 zonas de unidades geográficas estraticadas con mayor cantidad de casos (E4 y E5 Rio Uruguay

Tabla Nº 6 Ubicación de las zonas y barrios característicos

Zona 1

(N = 69) 70%

Sector norte de la cuidad Se identificaron la mayor cantidad casos con Bajo

peso al Nacer en los barrios 30 de Octubre, Zapata, y San Vicente.

Zona 2 ( N =14)

14 %

Sector sur-oeste de la cuidadEl barrio Villa Itape

con mayor número de caso.

Zona 3

(N = 16) 16%

Sector sur este de la ciudad El barrio “La Concepción” el de mayor número de casos

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Tabla Nº 7 Indicadores de saneamiento básico de barrios perten ecientes a las zonas de mayor BPN

Fuente: Censo barrial 2001/ Municipalidad de Concepción del Uruguay 1-Se refiere al extendido de la red cloacal NO a la conexión domiciliaria. 2-El acceso al agua potable No se refiere a la red de agua, puede obtenerse de canillas comunitarias o pozos.

• Factores de riesgo para el BPN a nivel individual d e las madres

según zonas determinadas.

En la Tabla Nº 8 se observa que, de los factores de riesgo individual mas estudiados desde la epidemiología clínica en las investigaciones consultadas la mayoría presentó una asociación estadísticamente significativa con el Bajo Peso al Nacer según el intervalo de confianza y el riesgo relativo (RR) mayor a 1. La variable número de consultas prenatales se asocio fuertemente, lo que demuestra la poca utilización de los servios de salud para del control del embarazo por parte de las madres de la muestra.

Zonas

Tratamiento de los residuos sólidos

Cloacas

Agua Potable

Red eléctrica

Tipo de calle

Población censada

Recolección

%

Quema do %

Enterrado %

Cielo abierto

Red Cloacal 1

Acceso al agua potable 2%

Acceso a red eléctrica %

Tierra %

Asfalto %

% personas

30 de octu bre

90

5

0,89

3,58

97

98

67

89

10

85,7

(1.051)

Zapata

100

94

100

98

93

6,8

88, 3

(1.040)

Zona 1

San Vicen te

100

55

97

82

87

12

75, 6 (955)

Zona 2

Villa Itapé

95,

4,5

2,,5

89

83

100

76,5 (625)

Zona 3

La Concepción

89,

7,5

3,5

48

83

88

11,8

69,4

(1.189)

Tabla Nº 8. Factores de Riesgo de BPN y Riesgo Relativo al Ba jo Peso al Nacer 2004 (Nº = 925 nacimientos)

Factores de Riesgo RR IC 95% Edad Materna

10 a 14 años 1.35 0.82 a 2.22 35 o mas 0.74 0.45 a 1.22

Estado Civil Soltera 0.78 0.50 a 1.22 Unión Estable 1.81 1.09 a 3.00 Otros 0.5 0.07 a 3.80

Número de Consultas Ninguna 5.3 2.54 a 11.06 1-3 consultas 3.36 2.13 a 5.30

Estudios Ningunos 1.29 0.38 a 4.41 Primarios 0.7 0.45 a 1.10

Fuente: Sistema Informático Perinatal, D.O.S /16 M, versión 6.0

18

La problemática del BPN es compleja como se evidencia al revisar las características de la población en cuanto se hace visible las deficientes condiciones socioeconómicas, reveladas por la procedencia y residencia; la falta de estabilidad familiar y madurez, (al predominar la soltería y la adolescencia) y; el bajo control prenatal. Estos mismos factores son similares a los encontrados por otros autores de diversas latitudes (27, 28, 29, 30, 31) Asumiendo que las zonas territoriales pueden ser determinadas como un espacio geográfico poblacional con una historia social que puede orientar el conocimiento de la distribución de la salud y la enfermedad, las características individuales de las madres se distribuyeron por zonas. (Tabla Nº 9) Tabla Nº 9 Perfil sociodemográfico de las madres c on recién nacidos de bajo peso según zonas

Fuente: Historias clínicas perinatales. Hospital JJ de Urquiza UE: Unión estable A: Analfabeta PI: Primario incompleta PC: Primario completo SI: Secundario incompleto SC: Secundario completo U: Universitario SD: sin dato

Edad Materna

La mayoría de la bibliografía científica consultada señala que las edades precoces (menores de 19 años) como las tardías (mayores de 34 años) representan un factor de riesgo para el bajo peso al nacer. Según los datos presentados en la zona 2 el 43% de las madres que residen en ella y que tuvieron bajo peso al nacer son adolescentes, solo un 23% en la zona 1 y un 19 % en la zona 3.

Estado Civil

Muchos autores citan como un importante factor de riesgo para el bajo peso al nacer el hecho de madre soltera, pues se alude a que ellas carecen de cuidados y atención en el hogar de su pareja necesarios para el buen desarrollo del embarazo y sufren afectación psicológica, así como mayor grado de estrés, por el hecho de enfrentar una nueva situación sola. Según los resultados de esta investigación en la zona 2 el 29% de las madres presentan esta característica. En la zona 1 el 25% y en la zona 3 el 19%.

Nivel educativo Materno

El mayor nivel educativo alcanzado por las madres en las diferentes zonas, fue la primaria completa lo que se puede interpretar como menos de 12

EDAD

MATERNA ESTADO CIVIL NIVEL EDUCATIVO

< 19

20 a 35

>36

Sol tera

Casada

U.E otras

SD A PI PC SI SC U SD

N 16 45 8 25 10 29 1 4 2 8 25 12 15 1 6 Zona 1 % 23 65 12 36 14 42 2 6 3 12` 36 17 22 2 8

N 6 6 2 4 1 9 0 0 0 1 7 3 2 1 0

Zona 2 % 43 43 14 29 7 65 0 0 0 7 50 22 14 7 0 N 3 9 4 2 4 8 0 2 0 1 6 2 5 1 1

Zona 3 % 19 56 25 13 25 49 0 13 0 6 38 13 31 6 6

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años de educación formal, que se ha definido como un factor de riesgo importante para el cuidado de la salud.

Los resultados en las distintas zonas revelan que el la zona 2 el 50 % de las madres llegaron a completar la primaria, en la zona 1 el 36 % y en la zona 3 el 38%. Esto parecería indicar las pocas posibilidades de superación e igualdad existente para estas mujeres.

En la zona 1, el 3 % de las madres son analfabetas., lo que demuestra una vez más la falta de trabajo intersectorial entre sistemas del estado como salud y educación.

Control Prenatal Dada la significación estadística del factor control prenatal, RR=3,36 en 2004, mereció ser analizado desde distintas perceptivas y enfoques. El mal control del embarazo podría significar la existencia de una falla entre los servicios brindados por el sistema de salud y lo que la comunidad percibe como necesario(32). Estos supuestos coinciden con estudios anteriores del equipo del Programa Materno Infantil que evidenciaron políticas de salud no participativas (33). En las tres zonas estudiadas, aproximadamente, más del 60% de las madres estuvieron mal controladas durante su embarazo. Esto refleja lo expuesto acerca de las falencias en la aplicación de políticas de salud, sin entender las situaciones complejas en las vidas cotidianas de las madres coincidiendo con estudios de Checa. (Gráfico N º 2 ) La captación tardía del embarazo y los controles insuficientes permiten inferir que desde el momento de la gestación los niños de estos barrios periféricos presentan desigualdades que comprometen seriamente su futuro.

En todos los territorios y espacios estudiados se evidenció la relación entre el BPN con desigualdades intra-espaciales. De esto podría inferirse que no es lo mismo ser madre adolescente de un bebe con BPN en el Barrio Rocamora con ciertos factores de riesgo, que en el Barrio La Concepción donde predominan otros. 3-Posibles escenarios que operaron sobre el no cont rol del embarazo 3.1 desde la mirada de las madres. La descripción de los posibles escenarios se obtuvo de entrevistas guiadas domiciliarias a dieciocho madres que tuvieron recién nacidos de bajo peso en el año 2005 que no controlaron su embarazo o de forma insuficiente.

3.1a: Factores sociodemográficos y comportamientos preventivos que podrían estar operando en el no control del embarazo.

Un total de 60 madres tuvieron recién nacido con bajo peso. Según datos del SIP, 48 madres tenían documentados los datos de número de control y captación en semanas de gestación a la primera visita. Teniendo en cuenta estos factores la mayoría de las madres mal controladas según el número de controles (80 %), concurren al servicio de salud por primera vez luego de las veinte semanas de gestación, incrementando los riegos de morbimortalidad del binomio madre hijo. (Gráfico N° 3)

El grupo de madres con mas de cuatro controles captadas tardíamente, a pesar de superar los controles sugeridos, incrementan los riesgos de la díada, ya que concurren no como conducta preventiva si no en

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busca de asistencia de una patología ya instalada. Al decir de las madres entrevistadas: “fui a consultar por que andaba con dolores” adolescente 5, ““fui por primera vez por una hemorragia” adulta 17. El perfil de las adolescentes de la muestra coincide con el del “embarazo adolescente” descrito en la bibliografía, siendo las mismas en su mayoría solteras, con bajo nivel educativo y sin trabajo. Las adultas, en general viven en pareja, y solo algunas trabajan, a pesar vivir en contextos de pobreza.

3.1 b Factores psicosociales que podrían estar operando en el no control del embarazo.

Al analizar los discursos de las madres en las entrevistas, considerando adolescentes/adultas, primíparas/multíparas, pudo constatarse que a pesar de multiplicidad y diversidad de los discursos de cada grupo, existen algunas características que marcan el escenario de sus conductas no preventivas de no tener controles prenatales adecuados. Existen así algunos denominadores comunes como la no aceptación del embarazo y la no planificación del mismo. Y algunas otras diferencias entre adolescentes y adultas. No hay diferencias en el decir de las adolescentes y las adultas con respecto a la información sobre el control prenatal, ambas decían “saber”, lo que se contradice con el hecho real de no haber concurrido al control, “si lo sabia, era lógico, todo el mundo lo sabe supongo”….adolescente 4. Las adolescentes refieren haber tenido la información, sobre la necesidad del controlar el embarazo, desde “madre” “amigas” “abuela”. “me decían que tenia que ir a control, me lo dijo mi amiga, que me llevo a controlar, lo hablábamos en su casa”….” Adolescente 3. Sin embargo, en las adultas multíparas el referente de información citado es el “Doctor”. Este grupo consideró que haber tenido hijos previos le permitía saber en que situaciones controlarse, relacionando al control con síntomas y signos de enfermedad. “sabia todo, fui a un curso cuando fui primeriza, me acordaba de todo”…..adulta 9. El rol de madre cuidadora o de maternaje tiene implicaciones para las acciones de requerimiento de atención y de los cuidados de su embarazo. Las multíparas referían tener quien cuide sus hijos, esto evidencia que el rol de madre cuidadora no fue un impedimento del control. Referían: “mi mama cuidaba a mi nena cuando iba al control”….adolescente 12 “de mañana iba a guardería, sino me lo cuidaba mi mama o mi papa, siempre están disponibles”…adulta 9. En general las mujeres que conforman este grupo asumen fielmente su papel de madres y esposas, demostrándose que las actividades preventivas se refieren casi exclusivamente a sus hijos. Con respecto a la ocupación durante el embarazo, la mayoría no trabajó fuera del hogar, lo que según bibliografía seria un factor negativo en relación al control. Esto se podría interpretar como que el no trabajo materno seria generador en estas mujeres, de conductas no saludables. Sin embargo aun en aquella que trabaja y tiene otros hijos, el sustento económico que le permite mantenerlos, hace que por miedo a perderlo no realice el pedido para salir del mismo a efectuar los controles prenatales. “nunca salí del trabajo para controlarme”…adolescente 2.

21

“cuando tenés hijos no podes darte el lujo de faltar”…..adulta 9. En la mayoría de las entrevistadas de esta muestra se encuentra en sus discursos heterogeneidad en cuanto a la actitud del padre del bebe: “él se iba a hacer cargo, pero después le dije que no era de él, porque no quería que se haga cargo y desapareció”……….adolescente 3, “si todo el embarazo, no me dejaba hacer nada, hablábamos todo el tiempo del bebe”…adolescente 4. “el trabajaba todo el día, así que mucho no hablábamos, venia del trabajo, le preparaba unos mates y se acostaba a dormir”…adulta 19, “si me acompaño en todo momento”… adulta 22.

Un doble discurso no permitió interpretar el rol paterno, por lo que la indagación sobre el mismo seria un desafió para próximas investigaciones. Es importante destacar que en la mayoría de las entrevistadas se refiere en su discurso que estas gestas no fueron buscadas, atribuyéndolas a fallas en los métodos anticonceptivos, a pesar de que no utilizaron los servicios de planificación familiar. No hay cuidado de la pareja, de ambos, o indiferencia ante la posibilidad de embarazarse o no. En la mayoría de las madres el no deseo del hijo estuvo presente. Esta falta de aceptación podría estar relacionada con controles inadecuados, no se cuida lo que no se quiere. “no nada”…“a los cuatro meses de embarazo le dije que no quería que se haga cargo, yo preferí cuidarlo sola”…adolescente 6 “si, si me acompaño, pero no me cuidaba”…adulta 15. “si” cuando se le pregunto si la acompañaba en el embarazo el padre del bebe, pero dijo “el no quería acompañarme al control, nunca fue”…..adolescente 2, “no no, en algún momento hablamos del bebe, no quería acompañarme al control, no fue”…adulta 14. Los escenarios representados en los discursos, muestran que en su mayoría estas mujeres viven su sexualidad principalmente para dar placer a sus parejas, buscando protagonismo social, escindidas de la planificación de sus embarazos, sorprendidas por estar embarazadas, con la consiguiente falta de conductas preventivas del cuidado de los mismos. 3.1 desde la mirada del equipo de salud. La descripción de los probables fenómenos que relacionan al BPN desde la mirada del equipo de salud, se obtuvo con la entrevista a distintos profesionales del mismo. Se consideraron representativos los médicos (2), enfermeros (2) y obstétricas (2), provenientes de las Zonas (compuesta por barrios) que muestran los mayores índices de RNBPN, provenientes de las zonas con peores condiciones de saneamiento. En relación a los resultados obtenidos en las entrevistas a las madres de RNBPN estudiadas y continuando con Las categorías resultantes de las mismas se abordaron 6 dimensiones: información sobre control del embarazo, trabajo materno, número de hijos, acompañamiento, accesibilidad al servicio y embarazo adolescente. Luego del procesamiento del material de las entrevistas puede verse en los diferentes ejes estudiados lo siguiente:

• Dimensión Información: La información aparece centrada en el adentro, se maneja con afiches y folleteria, algunas charlas y/o talleres. La mayoría de los entrevistados refiere que quienes se ocupan de esto son las obstétricas, antes eran los enfermeros.

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(Enfermero Nª 1). “Falta de articulación entre hospital y el CIC. Las obstétricas han reemplazado a los enfermeros en esa tarea. En cuanto a afiches, folleteria, promoción, se hace, estamos trabajando bien….”. Está focalizada esta información en anticoncepción, vacunas, cuidados de puericultura. No aparece mencionada en el relato la necesidad de controles, ni el tema del bajo peso. (Enfermera Nª2). “….Afiches, folleteria, se trabaja en anticoncepción, se focaliza en dos obstétricas y en enfermería…..” (Medica Nª3). “….Afiches, folleteria, talleres, pero para afuera no hay información…”(Medica Nª4). “…Afiches, charlas, en consultorio se hace prevención. Tres obstétricas…..”. (Obstétrica Nº5). Afiches, no hay mucha difusión. Cursos por obstétricas.(Obstétrica Nº6). Charlas en salas de espera. Se sale a la comunidad con Agentes Sanitarios. Hay talleres sin continuidad. Se sale a buscar el embarazo de alto riesgo (pero no dice como lo capto) La salida a la comunidad mencionado por el entrevistado Nº 6, es una tarea a cargo de los agentes sanitarios. En el caso de embarazos de riesgo se los deriva al hospital. “Las que tienen interés se hacen un tiempito, horarios hay…”.

• Dimensión trabajo materno: Las respuestas son muy variadas a pesar de trabajar en el mismo centro. Los entrevistados 1 y 5 dicen que la mayoría de las mujeres no trabaja Nº1: “son muy pocas las madres que trabajan, el CIC está abierto todo el día, pero “por ahí dicen no puedo en ese horario”. (Nº5): “….no es un impedimento porque la mayoría no trabaja….”, 2,3 y 4 refieren al trabajo como un impedimento para concurrir al centro. (Nº2): “….a las madres que trabajan en los planes no le dan permiso y le descuentan el día. Las obstétricas a veces acomodan el horario de atención. Las que tienen otros trabajos vienen….”(Nº 3): “…prefieren hacer changuitas, o trabajar que les deja para comer y no venir al centro……” (Nº4): “…..podría ser un impedimento, el centro atiende generalmente en los horarios de trabajo de las madres….”. Una sola de las entrevistadas, la Nº 6, atribuye la no concurrencia a falta de interés por controlarse.

• Dimensión número de hijos: La cantidad de hijos es vista desde distintas ópticas. Para el entrevistado Nº 1, de profesión enfermero, las vacunas, la entrega de leche, aparecen como motivadores de la concurrencia materna (de todas formas aunque se pueda “aprovechar la oportunidad, no resulta una concurrencia por el control en sí.) (Nº1): “…… el número de hijos es un impedimento a medias, “con el plan nacer y por la leche concurren”. “Van al hospital, porque ya saben, para qué ir al CIC si no lo vamos a tener ahí..”. Las entrevistadas médicas dicen: (Nº3): “..Si, el trabajo con los otros nenes, ayudar al marido… no consultan ni por los hijos enfermos...” (Nº4): “ ….Se prioriza otra cosa… tienen que cuidar los hijos , llevarlos y traerlos de la escuela… La experiencia del hijo previo se toma como normal” así como las 2 obstétricas afirman que la cantidad de hijos si es un impedimento (Nº 5): “…no tienen con quien dejar los hijos”.(Nº6): “ …Las multíparas con partos normales no vienen a control”, en tanto que la entrevistada Nº 6 expresa que piensan que

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ya “saben por ser multíparas” y por consiguiente no necesitan ir a control. Por su parte el enfermero opinó:( Nº2): “…Les cuesta venir. El asistente social las busca. Se le da la ficha del paciente, si no viene se lo va a buscar.. la cantidad de hijos no es impedimento. La leche es un incentivo para que vengan”.

• Dimensión acompañamiento: El acompañamiento de la pareja a controles en casi todas las respuestas se marca como ausente. (Nº 1): “la pareja no viene porque se responsabiliza a la mujer, los más jóvenes vienen, las primerizas vienen con las madres o la tía. (Nº2): “…Es muy raro el acompañamiento del padre , por lo general la mujer viene sola….”.(Nº3): “… En este ambiente, no, el padre no, vienen solas.(Nº4): “….no se si será por el trabajo, pero el padre acompaña bastante poco……”(Nº5): “nunca concurre el padre. Las adolescentes concurren con las madres o con las tías, o solas. Puede ser por el trabajo de la pareja o por tener muchos hijos.”.(Nº6): “…..Las multíparas vienen solas. Las adolescentes muchas vienen con las madres, a la primera consulta, después solas; por ahí alguna vez la parejita se interesa…”. Aparece la figura de la madre o tía, si la embarazada es adolescente, lo más común es que después de la primera consulta vaya sola.

• Dimensión accesibilidad al servicio: En la mayoría de los entrevistados, la accesibilidad está planteada en la posibilidad de ser atendidos en consulta, en la variedad de horarios de atención y cantidad de personal de salud. (Nº1): “antes los horarios eran un impedimento, pero ahora ya no, se trabaja mañana y tarde, si bien se cuenta con personal idóneo, falta material, se está trabajando en mejorar las historias clínicas”.(Nº2): “…se atiende de mañana y tarde, se dan turnos, si se capta alguna embarazada que va por otro motivo la asistente social la busca.,si no, no se sale a buscarlas…” (Nº4): “se trabaja de mañana y tarde, con turnos que se piden un día antes, se atiende a la población de tres barios, algunos, distantes. Si viene alguien sin turno, depende quien esté se lo atiende”. (Nº5): “..no hay problemas, hay 5 obstétricas y se trabaja de mañana y de tarde, no hay problemas para conseguir turnos”.(Nº 6): “Se trabaja de mañana y tarde, un médico de mañana ,la obstétricas trabajan de 9 a 11, de tarde hay una obstétrica, si no sacó turno se la atiende igual”. No aparece, en el discurso, (sólo en una de las entrevistadas, (Nº3): “ En el CiC, hay demasiada demanda para pocos profesionales, las madres tienen que caminar 30 o 40 cuadras para llegar, se anotan 10 turnos para una hora. No hay medios de transporte”. La distancia o la falta de medios para acceder al centro, como impedimento. Se deja de lado la captación de las madres que no concurren y no se relacionan las respuestas con estas variables.

• Dimensión embarazo adolescente: Las opiniones están divididas, en algunos casos pareciera que se ve el embarazo adolescente como una etapa de acompañamiento y de logros. (Nº6): “La mayoría viene con temor a lo desconocido. Ahora en el CIC se están empezando a dar los mismos cursos que en el hospital. La mayoría de las adolescentes según los libros tienen partos distócicos, pero aquí las adolescentes tienen partos hermosos, con respecto al bajo peso hay más

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incidencia. No conozco a ninguna adolescente que su familia la haya abandonado, castigado. Están muy acompañadas. Son muy madrazas, le dan la teta. Hay otras que desligan la responsabilidad en la abuela, dicen que no tiene leche para que la abuela se haga cargo de la crianza. y ellas salen a bailar,….” En otros si bien se plantea la preocupación por sus bebés aparece la figura de la abuela o la tía como quien se hace cargo. Se advierten algunas contradicciones dentro del discurso del mismo entrevistado.(Nº 1): “hay casos y casos, a algunas las acompañan las madres, otras se hacen cargo solas, las abuelas en algunos casos se hacen cargo de los bebés. Las parejas en general no las acompañan, vienen solas. Las adolescentes se ocupan de vacunar a los hijos y si no, está la asistente social”. (Nº2): “…..las adolescentes se ocupan de sus bebés, de los controles, a veces se ocupan más que una mamá mayor, depende mucho de la enseñanza de la casa, de la crianza”.(Nº3): “ Depende… a veces vienen acompañadas con su mamá, otras si la familia no quiere el embarazo, vienen solas, Se cuenta desde hace poco con una asistente social que está saliendo a buscarlas, el psicólogo, “mucha bolilla, no nos da”. En algunos casos son de zonas rurales y vienen para controlarse, en otros son las madres las que andan atrás”.(Nº4): “ las madres adolescentes están siempre acompañadas, no cumplen con los controles y para la atención de los chicos estaba la abuela o la tía…”(Nº 5): “en el embarazo adolescente se preocupa más la madre que ella, en otros casos estaban solas…cumplían con los controles..” De los datos obtenidos en los discursos, se podría pensar que todos los profesionales entrevistados se han referido a las variables en estudio desde un modelo asistencial, y sobre aquellos pacientes que concurren o concurrieron alguna vez al centro de salud. No hay datos referidos a captación en la comunidad, desde el “afuera”.o sobre alguna metodología que posibilite la detección de los mismos, para la realización de prevención extramuros. Quienes concurren son atendidos, informados, controlados, pero para las madres que no concurren, no aparecen en los discursos, formas de detectarlas. En este estudio, los relatos referidos a las variables mencionadas, son aplicables a quienes han concurrido a los consultorios por algún motivo. La entrega de leche, las vacunas para otros hijos, la consulta al médico por otras causas, resultan ser los momentos “aprovechados para captar” a las embarazadas. En el Centro de Salud La Concepción la asistente social o el agente sanitario puede realizar el seguimiento de quien concurrió alguna vez. Quedaría planteada la pregunta qué pasa con aquellas mujeres que no concurren y pueden ser sujetos en riesgo, en esos casos, ¿cómo se encara la prevención? Por otra parte según surge de los discursos analizados, la información se reduce a afiches, folleteria, charlas o talleres, éstos dos últimos realizados por las Obstétricas, siempre dentro del centro. La presencia de información escrita y entrega de folletos, no garantiza la apropiación de la información. En relación al trabajo materno, no hay criterios unánimes en los relatos, destacándose tres posturas: el trabajo es un impedimento para concurrir a los

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controles; el trabajo no es un impedimento porque la mayoría no trabaja y por último, no se trataría de problema de trabajo sino de falta de interés. La cantidad de hijos en los relatos aparece como una posibilidad de “captar la madre que va en busca de leche para sus otros niños, pero también surge la atención y cuidado de los hijos como barreras para la concurrencia. El acompañamiento del padre es referido como ausente en casi todos los casos. La madre o la tía de la embarazada aparecen en los escenarios, sobre todos de las adolescentes. En general el discurso describe la mujer concurriendo en soledad. La distancia geográfica como impedimento aparece mencionada solo en uno de los discursos. Los demás entrevistados focalizan en la existencia de una amplitud horaria y en una cantidad adecuada de personal, la garantía de accesibilidad. En cuanto a cómo transcurre el embarazo adolescente no concuerdan los discursos en lo referente a si por ser adolescentes concurren más o menos a controles.

Conclusiones.

Los factores de riesgo para el nacimiento de bajo peso desde la epidemiología clásica, toman otros sentidos al ser analizados desde la diferenciación espacio-territorial, haciendo factible identificar la heterogeneidad de los mismos y así contribuir con ello a generar acciones o políticas de acuerdo a los requerimientos barriales. En los territorios y espacios estudiados, el BPN se asocio con desigualdades intra espaciales; se puede suponer que no es lo mismo ser madre adolescente de un bebe con BPN en el Barrio Rocamora con ciertos factores de riesgo, que en el Barrio La Concepción donde predominan otros. La casi homogeneidad que se encontró en las 3 zonas de la ciudad, en cuanto al mal control del embarazo, permite inferir que las políticas o el sistema de salud, a través de programas con una visión simplificada, debería correrse a una visión compleja basada en una epidemiología ambiental espació-territorial para poder mejorar o revertir esta problemática.

Es importante identificar, a través de los discursos de los actores involucrados en la problemática del control del embarazo, que escenarios rodearon las madres y al el equipo de salud Perinatal, para implementar políticas a favor de la calidad de vida materno-infantil Las madres de niños con bajo peso al nacer entrevistadas, con mall control de su embarazo, en su gran mayoría, viven su sexualidad principalmente para dar placer a sus parejas, buscando protagonismo social, escindidas de la planificación de sus embarazos, sorprendidas por estar embarazadas, con la consiguiente falta de conductas preventivas del cuidado de los mismos. Los gestores de políticas sanitarias y el equipo de salud, insisten en una visión simplificada de ésta problemática compleja, diseñando programas no participativos en los cuales las destinatarias de los mismos no se sienten incluidas. Para abordar esta problemática los programas tradicionales de sexualidad responsable y planificación Familiar, deberían tener en cuenta la articulación con el sistema educativo.

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Plano de la cuidad de Concepción del Uruguay Identificación de zonas de mayor cantidad de BPN

Fuente: Plano de ejido urbano perteneciente a catrastro. Municipalidad de Concepción del Uruguay

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Mapa N° 1- Estratificación de unidades geográficas según cantidad de bajo peso al nacer

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Mapa Nº 2

32

Mapa Nº 3

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Gráfico Nº 1

DISTRIBUCION DEL UNIDADES GEOGRAFICAS SEGÚN CANTIDAD DE BPN Y NIVEL DE SANEAMIENTO

0

1

2

3

E1: 0 a 3 E2 : 4 a 6 E3: 7 a 9 E4: 10 a 12 E5: 9 a 13 CANTIDAD DE BPN

BUENO REGULAR MALO

UG 2

UG 3

UG 4

UG 5 UG 6 UG 7

UG 8 UG 9

UG 10

UG 11

UG 12

UG 1

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Gráfico Nº2 Gráf ico Nº3

Resumen publicado en: http://www.sap.org.ar/staticfiles/actividades/congresos/congre2008/pedsoc/resumenes.pdf

Distribucón de las madres según factor de riesgo ma l control prenatal

29%7%

71%

29%0%

50%37%

13%

64%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Mal Control Bueno control SIN DATOS

Zona 1

Zona 2

Zona 3

Fuente: Historias clinicas perinatales. Hospital J J de Urquiza *Referencias: mal control (menos de 4 controles y/o captación tardía del embarazo mayor de 20 semana de edad gestacional). Buen control (4 o mas controles y captación precoz del embarazo menor de 20 semana de edad gestacional

Distribucion de madres según numero de controles y captación

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

MAS DE 20 SEM. MENOS DE 20 SEM.

semana de captación

%

0 - 3 MAS DE 4

Fuentes: Sistema Informático Perinatal (SIP) 2005