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Medicina interna 2: endocrinología.
1
Clase para Alumnos de 4º año de Medicina. Facultad de Medicina,Universidad de Concepción.
DISLIPIDEMIAS
Desde la Fisiopatología a la Clínica Dra. Cecilia Verdugo Salgado.
DEFINICION DE DISLIPIDEMIAS
Conjunto de alteraciones de la
concentración de lípidos plasmáticos,
asociado a riesgos adversos para la Salud .
RIESGOS ASOCIADOS A DISLIPIDEMIAS
1. Mayor riesgo de Aterosclerosis en
diferentes territorios arteriales : Arterias
Coronarias, Carotídeas, Cerebrales y a nivel
de las Arterias de extremidades inferiores.
La evidencia actual sugiere que el principal
factor lipídico implicado en la génesis de la
placa aterosclerótica es el Colesterol
transportado en Lipoproteínas de Baja
Densidad (Colesterol - LDL ) , así como
también en la inestabilidad de la misma, lo
que , a su vez favorece la generación de un
trombo sobre ella , seguido de la obstrucción
de la arteria e infarto del tejido
correspondiente.
2. Mayor riesgo de Pancreatitis,
relacionado al aumento de
Triglicéridos (TG ) plasmáticos, en
concentraciones superiores a1000 mg /dl.
A recordar : la primera prioridad de
Manejo de Dislipidemia , en cuanto a
prevención de Aterosclerosis es
Colesterol- LDL
FISIOPATOLOGIA del METABOLISMO LIPIDICO
Los lípidos, son solubles en el plasma, gracias
a que se integran con otras moléculas,
formando las lipoproteínas. Si bien, la
proporción de los componentes varía en las
distintas Lipoproteínas, todas contienen un
centro, donde se transporta Colesterol
esterificado y Triglicéridos, y en la períferia ,
se distribuyen los demás componentes de la
lipoproteína, esto es : apoproteínas,
fosfolìpidos, y colesterol libre.
Mediante Ultracentrifugación del plasma,
se separan varias Clases de Lipoproteínas ,
según Densidad creciente (Tabla 1 ):
1.Quilomicrones y Lipoproteinas de muy
baja densidad(sigla inglesa VLDL ),
con alto contenido de TG, por lo cual flotan
en el plasma.
2. Lipoproteinas de densidad intermedia
(IDL ), contienen tanto Triglicéridos como
Colesterol.
3. Lipoproteinas de densidad baja(LDL ), ricas
en Colesterol.
4. Lipoproteínas de alta densidad (HDL ),
poseen un rol protector, debido a que
participan en el transporte reverso del
colesterol, desde los tejidos al hígado para
ser excretado via biliar (heces ).
Tabla 1. Composición de las Lipoproteínas
Lipoproteina Lípido principal Apo principal
Quilomicrón TG exógeno B48, E
VLDL TG endógeno B100, CII
IDL Colesterol y TG E
LDL Colesterol B100
HDL Fosfolípidos y Colesterol
A1
Medicina interna 2: endocrinología.
2
Lo que hace diferente a una lipoproteína de
otra es la proporción entre estos distintos
componentes, ya que al cambiar estos,
cambian las propiedades físico-químicas de
la partícula. Además, las diferentes
apoproteinas constituyentes, determinan
función y vías metabólicas de cada
partícula (reconocimiento de receptores,
regulación de actividades enzimáticas , etc).
METABOLISMO NORMAL DE LIPOPROTEINAS
Ver Figuras 1y 2.
Vía exógena:
Esta vía permite la absorción y el transporte
eficiente de los lípidos alimentarios:
Triglicéridos (TG): se hidrolizan en la luz
intestinal por lipasas pancreáticas y junto
con los ácidos biliares forman micelas.
Colesterol y Retinol: son esterificados
(adición de un ácido graso) en el enterocito
para formar ésteres colesterilo o ésteres
retinilo, respectivamente.
Ácidos grasos de cadena larga: son
incorporados a los triglicéridos y empacados
con APO B-48, esteres colesterilo, esteres
retinil, fosfolipidos y colesterol para formar
quilomicrones, los que pasan al torrente
sanguíneo.
En el endotelio capilar del tejido
adiposo, del corazón y del músculo estriado
se encuentra una enzima, la
Lipoproteinlipasa (LPL), ella es la encargada
de hidrolizar los TG de los quilomicrones,
liberándose ácidos grasos libres los que son
captados y almacenados por las células
adyacentes (adipocitos, miocitos, etc). La
LPL tiene factores activadores como lo es la
Apo C II, que se encuentra especialmente
en la VLDL, y factores inhibidores como la
Apo CIII. Existen cuadros genéticos de
hipertrigliceridemia, provocados por
alteraciones de estas apolipoproteínas.
Luego de la hidrolización de los
quilomicrones, estos reducen su tamaño y
aumenta la concentración de esteres de
colesterol, denominándose “remanentes de
quilomicrón” , estos remanentes son retirados
rápidamente de la circulación por el hígado
mediante un proceso que requiere ApoE
para reconocer los receptores hepáticos.
Vía endógena:
Representa la síntesis hepática de la VLDL y
su metabolismo a IDL y LDL.
Al igual que los quilomicrones, los TG de las
VLDL se hidrolizan gracias a la acción de la
LPL (principalmente en tejido muscular y
adiposo). Cuando experimentan dicha
hidrólisis disminuyen su tamaño y se
transforman en IDL , las cuales contiene
cantidades equivalentes de colesterol y
triglicéridos.
El hígado retira entre un 40-60% de los IDL
mediante endocitosis mediada por
receptores de LDL a través de la unión a la
ApoE. La IDL restante es remodelada por la
lipasa hepática para formar LDL.
Aproximadamente 70% de las LDL de la
circulación son despejadas mediante
endocitosis mediada por el receptor LDL en
el hígado los que reconocen a las ApoB100
de las LDL. En la Hipercolesterolemia
Familiar(existen formas homocigotas y
heterocigotas ) falla el gen que codifica
para la ApoB100, lo cual se asocia con altas
concentraciones plasmáticas de LDL , y por
ende, hipercolesterolemia muy severa.
Figura 1. Circuitos metabólicos de las
lipoproteinas
Medicina interna 2: endocrinología.
3
Figura 2. Vías metabólicas de las
Lipoproteinas
Autorregulación de Receptores de Colesterol
Cada célula que capta colesterol desde el
medio extracelular, puede frenar la síntesis
de nuevo colesterol, lo que realiza mediante
varios mecanismos:
1) Frenación de la HMG CoA reductasa
(Hidroximetilglutaril- coenzima A
reductasa): enzima encargada de
sintetizar el colesterol.
2) Disminución de los receptores de LDL.
3) Aumento de LCAT: enzima
encargada de esterificar el colesterol.
De este modo se impide que se acumule
colesterol en la célula. Sin embargo, el
colesterol no ingresa sólo a través de
receptores clásicos, sino también mediante
“receptores basureros ” ó “scavenger
receptors” los que no tienen mecanismos de
autorregulación, lo que permite que el
colesterol aumente en algunas células,
entre ellas ,las células endoteliales.
Metabolismo de la HDL y transporte
reverso de colesterol
La vía predominante de la eliminación de
colesterol es mediante la excreción hacia la
bilis.
El colesterol de las células periféricas es
transportado desde las membranas
plasmáticas de dichas células hasta el
hígado por las HDL, estas lipoproteínas son
sintetizadas en el hígado y en el intestino,
Las HDL contienen, principalmente ,ApoA1
y fosfolípidos (especialmente lecitina) ;
rápidamente adquieren colesterol no
esterificado, el que una vez incorporado en
ella es esterificado por la acción de la
Lecitin-colesterol-aciltransferasa (LCAT)
activada por la APOA1.
Durante la circulación de esta partícula, se
le pueden adicionar lípidos a la HDL,
provenientes de las superficies de los
quilomicrones o de las VLDL durante la
lipólisis (esto ocurre mediante la proteína de
transferencia de esteres de colesterilo: CEPT-
CholesTerol ester Transfer Protein- que
transfiere Triglicéridos a las HDL y devuelve
Colesterol a las VLDL y LDL).
En situaciones de exceso de LDL, éstas
partículas penetran en el endotelio,
sufriendo una serie de transformaciones
(oxidaciones , acetilaciones, glicosilaciones
en diabéticos,etc. ), produciéndose
Lipoproteinas modificadas, las cuales son
fácilmente reconocidas por los macrófagos,
que las captan , formándose las células
espumosas, con lo cual se inicia el depósito
de colesterol en la pared de la arteria.
Se considera que de todo el colesterol
que circula en nuestro organismo, un
70% proviene de la síntesis hepática y
sólo un 30% viene de lo que
absorbemos en la dieta. Por esto lo
más importante en cuanto al manejo
del colesterol es el factor endógeno.
Figura 3 . Vías metabólicas
Medicina interna 2: endocrinología.
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Resumen de Enzimas y Proteinas de
transferencia. Hidroximetil glutaril CoA reductasa –
(HMG co A reductasa):
enzima clave, participa en la síntesis de
colesterol ,especialmente a nivel hepático.
Se frena con estatinas.
LipoproteInlipasa (LPL): enzima
circulante en el plasma, que se encuentra
adosada al endotelio, y , al activarse,
produce la hidrólisis de los TG de las VLDL. Es
activada por APO -CII de las VLDL, y por
Insulina; es inhibida por APO -CIII. Por lo
tanto, en aquellos paciente con resistencia a
insulina, esta enzima funciona mal ; esto
ocurre en los diabeticos descompensados
,generando aumento de TG plasmáticos.
Lecitin-colesterol aciltransferasa
(LCAT): es activada por la APO A1. Permite
que el colesterol que está en la superficie de
las partículas de HDL, sea esterificado e
interiorizado y ,así, transportado para ser
excretado a nivel hepático: “ transporte
reverso del colesterol ”.
Colesterol-ester transfer protein: es
una proteína que transfiere TG en exceso de
las VLDL, hacia las HDL en el trascurso del
recorrido en el plasma. Esto genera que la
HDL se enriquezca en Triglicéridos y sea más
susceptible a disminuir y/o desaparecer en
cada paso por el hígado ,pues es sustrato de
la lipasa hepática. Esto se observa en
diabéticos descompensados, en quienes la
HDL muestra bajas concentraciones
plasmáticas.
Recordar : los pacientes diabéticos
descompensados, cursan con
HDL-Col bajo
TG altos
CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS
Según Fenotipo de Laboratorio
(ALTERACIÓN LIPIDICA PREDOMINANTE)
1) Hipercolesterolemia aislada ó pura
2) Hipertrigliceridemia aislada ó pura
3) Disminución del colesterol-HDL
aislado.
4) Hiperlipidemia mixta: combinación de
elementos lipídicos alterados.
Según la Causa del Trastorno
(ETIOLOGÍA)
1) Primarias:
Causas genéticas : pueden ser
monogénicas ó poligénicas.
En general, son patologías infrecuentes ,
pero muy severas cuando son homocigotas,
ya que los valores de colesterol se triplican ó
cuadruplican ( ej Colesterol 800 mg/dl y TG
3000 a 5000 mg/dl ). Se sospecha cuando la
dislipidemia, además de severa , se
diagnostica en pacientes jóvenes y hay
antecedentes familiares de dislipidemias.
2) Secundarias :
Se presentan en relación a un factor causal :
a.- Patologías:
- Diabetes Mellitus
- Hipotiroidismo
- Síndrome nefrótico
- Insuficiencia renal
- Colestasis
- Pancreatitis aguda
- Lupus
- Gota
- Enf. Malignas: paraproteinemias
- VIH-SIDA
b.- Agentes externos:
- Dieta rica en grasas
- Alcohol
- Tabaco
Medicina interna 2: endocrinología.
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c.- Fármacos:
- Corticoides
- Estrógenos orales
- Progestágenos
- Andrógenos
- Tiazidas
- Betabloqueadores
- Antiretrovirales
d.- Dislipidemia fisiológica del Embarazo:
ocurre principalmente en el 2ª y 3ª trimestre,
se observa un aumento del colesterol y los
triglicéridos al doble o triple del valor normal.
3) Mixtas:
Son las dislipidemias más frecuentes.
Sobre una condición genética
desfavorable, se agrega un estilo de vida
adverso, ó uso de un fármaco, ó alguna
patología concomitante (DM,
hipotiroidismo, y otras).
Principales alteraciones en Dislipidemais
secundarias
Diabetes: Aumento de TG, disminución
de C- HDL y aumento de LDL
modificadas ( densas y pequeñas ),
Hipotiroidismo: Aumento de C- LDL.
Corticoides: Aumento de TG.
Anticonceptivos orales: Aumentan la
síntesis hepática de los TG.
Alcohol: por estímulo hepático produce
aumento de los TG (síntesis)
Tabaco: Disminuye el C-HDL, además de
generar stress oxidativo que acelera la
formación de placas.
CLINICA DIAGNOSTICO
Anamnesis:
- Antecedentes familiares de
dislipidemia y/o de enfermedad
coronaria precoz en familiares de
primer grado(hombre < de 55 y mujer
<65 )
- Antecedentes personales de :
Edad de comienzo: si se inicia
el cuadro en jóvenes , sugiere
origen genético.
Enfermedades concomitantes
o asociadas: DM,
Hipotiroidismo, Sd. Metabólico,
etc.
Fármacos:
Corticoides,Anticonceptivos
Hábitos: Alcohol, tabaco,
dieta.
- Síntomas sugerentes de Patologías
que son consecuencia de
dislipidemias (ej Enfermedad
cardiovascular y Pancreatitis )
Examen Físico
-Con el fin de estimar el Riesgo
Cardiovascular Global del paciente , es
necesario medir dos signos del Síndrome
Metabólico :1) Perímetro de cintura y
2)Presión Arterial.
-Detección de soplos carotídeos y/ó
abdominales (signos de presencia de
placas) o asimetría de pulsos periféricos.
-Signos de depósito extravascular de lípidos.
Sugieren dislipidemias severas y,
generalmente, de origen genético.
Son hallazgos infrecuentes:
1) depósitos de Colesterol en piel
Signos reversibles después de tratamiento de
hipercolesterolemia (ver ANEXO de FOTOS,
pagina 13 )
Xantomas tendinosos
Medicina interna 2: endocrinología.
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Xantelasmas en piel de parpados;
Xantomas tendinosos (sobre tendones de
Aquiles y tendones extensores de dedos de
manos )
Xantomas tuberosos (rodillas,codo )
2) Depósitos de Triglicéridos en piel. Lesiones
son reversibles con tratamiento de
Hipertrigliceridemia.
Xantomas eruptivos: se ubican en brazos,
tórax , gluteos y muslos, se producen por
hipertrigliceridemia severa. Son lesiones
múltiples micropapulares rojas ,centro
puntiforme amarillento , semejan foliculitis.
3) Arco corneal senil “precoz ”: depósito de
colesterol en la cornea , rodeando el borde
externo del iris, antes de los 40 años.
En ancianos, puede ser independiente de
Hipercolesterolemia..
LABORATORIO
Condiciones previas para interpretar
el examen:
Ayuno de 12 horas (sólo se permite
agua )
Sin ingesta de alcohol en la víspera.
Ausencia de enfermedad aguda
concomitante.
El Laboratorio debe contar con
control de Calidad acreditado
Muestra de plasma venoso,
No se ha demostrado que se deba
dejar de fumar algunas horas o días antes
para que no se altere el examen.
El perfil lípidico incluye mediciones de :
1) Colesterol Total (CT)
2) Colesterol HDL(C-HDL )
3) Triglicéridos (TG)
4) Cálculo del Colesterol-LDL (C-LDL),
mediante fórmula de Friedewald
Fórmula de Friedewald:
C-LDL= Colesterol total – HDL – 1/5 TG *
* Fórmula válida sólo si TG < 400mg/dL
Si los TG son mayores de 400 mg/dL,la
determinación puede realizarse por un
método enzimático específico, menos
disponible y de mayor costo.
Otra alternativa es esperar una
semana, con indicaciones al paciente, para
que los TG bajen y ahí medir nuevamente el
perfil lipídico.
Valores deseables (1) (segun ATP III* del
NCEP-National Cholesterol Education Program)
C-Total
(mg/dl)
TG
(mg/dl)
C-LDL
(mg/dl)
C-HDL
(mg/dl)
Deseable
<200
Deseable
<150
Óptimo
<100
Alto
> o = 60
Límite
200-239
Límite
Alto
150-199
Casi
óptimo
100-129
Bajo < 40
Alto
> o = 240
Alto
200-249
Límite
alto
130-159
Muy alto
> o = 500
Alto
160-189
Muy Alto
> o =190
* ATP: Adult Treatment Panel (consenso U.S.A
para el tratamiento hipolipemiante)
Concentración plasmática de C- HDL mayor
de 60mg/dL, se considera factor protector.
Esto permite restar 1 de la sumatoria de
todos los factores de riesgo (edad, tabaco,
etc).
Medicina interna 2: endocrinología.
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Situaciones especiales frente a
Observacion del plasma en el Laboratorio
(Figura 3):
1. Plasma de ayuno ,recientemente
extraido, de aspecto lechoso y turbio: sugiere
exceso de TG ,sintetizados en el hígado
transportados en VLDL.
2. Si se deja reposar el plasma 8 horas a
4ºC, (en el refrigerador) y los TG están
contenidos en quilomicrones, aparece una
capa sobrenadante (lo que podría atribuirse a
un déficit de la LPL).
3. Coexistencia de ambas situaciones
anteriores, genera plasma lechoso más la
capa sobrenadante.
Figura 3. Plasmas hipertrigliceridémicos.
EPIDEMIOLOGÍA
de Hipercolesterolemia en Chile (2,3,4)
Prevalencia
En la década de 1990 , se publicó
información sobre la población
metropolitana y sobre la población
mapuche de la 9º región. Se demostró que,
tanto en población caucásica como en
población mapuche de aquella época, un
20-23% de población presenta C-LDL mayor
a 130 mg/dL. Se pensaba que la población
mapuche (con baja tasa de infarto del
miocardio) era mayoritariamente
normolipémica, pero se comprobó que no
se diferencia de población caucásica, en
cuanto a dislipidemia; probablemente,lo
anterior se debe a que los mapuches han
adoptado las mismas costumbres de los
caucásicos (fumar, comer comida
“chatarra”, sedentarismo,etc).
En la década siguiente, se hizo otro
estudio, donde se evaluó la población
mayor de 18 años (18-54 años), donde se vio
que el 28% de la población tiene C-LDL
mayor a 130 mg/dL.
Otros estudios
En Valparaíso, se estudió una
población de adultos jóvenes, donde se
observan niveles altos de C-total están en
40% , y, C- HDL bajo en 39% de esta
población.
La Encuesta Nacional de Salud, Chile ,2003,
señala que 25% de la población general,
presenta C-LDL mayor de 160 mg/dl.
Medicina interna 2: endocrinología.
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MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS
1º. Determinar la Categoría del Riesgo
Cardiovascular Global del paciente (RCV
global ), para luego establecer los Objetivos
del tratamiento de la Hipercolesterolemia.
Esto se puede hacer de 2 maneras:
a) se puede sumar cuántos factores de
riesgo clásicos ó factores de riesgo
mayores tiene el paciente
(<=1; 2; >=3):
1) Tabaco
2) Hipertensión Arterial
3) HDL < 40 mg/dl (si ésta es > 60 mg/dl se le
resta un factor de riesgo)
4) Historia familiar de cardiopatía coronaria
(hombres < 55 años, mujeres < 65 años,
de primer grado)
5) Edad del paciente: hombres > o = 45
años, mujeres > o = 55 años.
b) calcular el porcentaje de Riesgo del
paciente según las tablas de Riesgo
de Framingham ,construidas en base
a la estimación de riesgo de un
evento coronario a 10 años,
diferenciado según sexo del
paciente.
Este cálculo se basa en un
seguimiento de la población de ese
pueblo de USA, en el cual se
asociaron 5 factores de riesgo con
cardiopatía coronaria.
Los factores considerados son Edad,
Tabaco, Presion arterial, Colesterol –
Total , y Colesterol- HDL.
El consenso ATP III del año 2001, y luego
rmodificado en 2004, estableció que el
Objetivo Prioritario del control lipídico es el
Colesterol-LDL .
Las Categorías de Riesgo Global
propuestas el año 2004, por ATP III-
modificado son 5 :
MUY ALTO ENFERMEDAD Cardiovascular
ESTABLECIDA MÁS otro elemento :
- múltiples factores de riesgo
(especialmente diabetes)
- factores de riesgo no controlados
(tabaquismo)
- sindrome metabólico
- sindromes coronarios agudos
ALTO - Enfermedad cardiovascular sintomática
establecida (territorio coronario, carotídeo, cerebral,
aórtico, periférico)
- Diabetes Mellitus
- Dislipidemias aterogénicas genéticas
- Riesgo cardiovascular a 10 años > 20 %
(Framingham)
MODERADAMENTE ALTO
Dos o más factores de riesgo y/ó Riesgo cardiovascular
a 10 años 10- 20 % (Framingham)
MODERADO
Dos o más factores de riesgo y /ó Riesgo cardiovascular a
10 años <10 % (Framingham)
BAJO Menos de 2 factores de riesgo
Medicina interna 2: endocrinología.
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2º Fijar Objetivos del Tratamiento.
Según recomendaciones de ATP III , de
acuerdo al Riesgo Cardiovascular Global
del paciente ,se decidirá el manejo
hipolipemiante de la Hipercolesterolemia
(farmacológico o no farmacológico). Los
objetivos de manejo de C-LDL son más
estrictos mientras mayor es el Riesgo
Cardiovascular Global ( Figura 4 )
Figura 4.
Objetivos-meta de C- LDL en Tratamiento de
Hipercolesterolemia, según Riesgo
cardiovascular (ATP III 2004)
Desde hace 25 años, numerosos
estudios estadísticamente válidos (evidencia
Clase A), avalan la opinión de que disminuir
el Colesterol-LDL (intervenciones de dieta
más fármacos) se acompaña de Reducción
de los eventos coronarios en alrededor de
50% (Reducción de Riesgo Relativo-RRR) .
En cuanto a las demás fracciones lipídicas,
en U.S.A. ,no se han publicado pautas
consensuadas de manejo del C-HDL ni de
TG.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Antes de iniciar tratamiento específico de
Dislipidemia, deben corregirse causas
secundarias (ej Hipotiroidismo, Uso de
estrógenos orales,etc ).
Además, la normalización del Peso Corporal
es un objetivo implícito , en el tratamiento
hipolipemiante.
Las medidas terapéuticas no farmacológicas
son:
A ) Optimizar el ESTILO DE VIDA:
1) Alimentación guiada por
Nutricionista, permite reducciones de
Colesterol plasmático de10-15 %.
En general, en los pacientes con
Hipercolesterolemia se recomienda la
dieta “ Mediterránea”.
En el caso de los pacientes con
Hipertrigliceridemia también se
recomienda esta dieta, pero con 2
modificaciones: se debe evitar el azúcar
refinado y el alcohol.
Se debe reducir grasas saturadas y
colesterol (carnes rojas, lacteos enteros,
yema de huevo),y aumentar fibras
solubles.
La dieta Mediterránea incluye
pescado(2-4 veces por semana), el cual
es rico en ácidos grasos de cadena larga
(Omega-3). Estos favorecen la
metabolización del colesterol en el
hígado, por ello se deben indicar en los
hipercolesterolémicos y muy
especialmente en los
hipertrigliceridémicos, porque reducen la
síntesis de Triglicéridos hepáticos.
Debe estimularse el consumo de grasas
polinsaturadas (acidos grasos vegetales
omega-6) y muy especialmente aceite
Medicina interna 2: endocrinología.
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Clofibrato
Benzafibrato
Etofibrato
Ciprofibrato
Fenofibrato
Gemfibrozilo
de oliva y palta (acidos grasos
monoinsaturados).
2) Actividad física: se recomienda
realizar ejercicio aeróbico mínimo 30
minutos diarios, ó 45 minutos 3 veces
por semana
El ejercicio permite aumentar C-HDL,
junto con reducir contenido de grasa
corporal.
3) Suprimir tabaco.
(el consumo de tabaco baja C- HDL )
La eficacia de las “medidas no
farmacológicas” se evalúará al cabo de un
trimestre. Si no se logran objetivos, debe
agregarse, Tratamiento hipolipemiante
Farmacológico
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Existen diferentes familias de fármacos
hipolipemiantes , con eficacias variables
sobre las distintas fracciones lipídicas.
La mayor eficacia para disminuir Colesterol
se observa ,en orden decreciente,con
Estatinas, Ezetimibe y Resinas.
Y, para controlar Triglicéridos, se destacan
Fibratos, Acidos Grasos Omega-3, y
Derivados del Acido Nicotínico.
El aumento de C-HDL, es difícil de obtener;
se logra principalmente con Derivados
Nicotínicos.
1) Estatinas: Logran reducciones de Colesterol
de 40-50% . Las estatinas en uso, se indican
en el listado siguiente:
Mecanismo de acción: inhiben la enzima
HMG- CoA- reductasa, con lo que disminuye
la síntesis hepática de colesterol;
secundariamente, aumentan los Receptores
hepáticos de C- LDL, por lo cual se capta
más colesterol desde el plasma.
El efecto resultante es una
significativa disminución del C-LDL
plasmático.
Además las Estatinas poseen Efectos
Pleiotrópicos: a nivel de endotelio,
disminuyen los procesos inflamatorios, son
antioxidantes y estabilizan las placas de
ateromas formadas.
La atorvastatina y la rosuvastatina
(ambas de ultima generación) a altas dosis
pueden subir C-HDL y reducir Triglicéridos.
2) Fibratos: Listado de Fibratos disponibles :
Mecanismo de Acción:
Interactúan con un tipo de receptores
nucleares denominados PPAR- alfa, que
modulan la expresión de varios genes
involucrados en síntesis de proteínas que
participan en le Metabolismo lipídico
Se sabe que inhiben la expresión de la
apoproteina inhibidora APO CIII, logrando
con esto una mayor actividad de la LPL, por
lo que genera mejor hidrólisis de los TG del
plasma. Por otra parte aumentan la
expresión de la APO AI, constituyente de la
lipoproteína HDL (mejorando el transporte
reverso de Colesterol). En conclusión:
disminuyen los TG y aumentan el C- HDL.
Lovastatina
Pravastatina
Simvastatina
Fluvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
Medicina interna 2: endocrinología.
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3) Resinas de Intercambio: ej Colestiramina
Colestipol Colesevelam
En la década de 1980 fueron muy
usadas, pero cada vez se usan menos.
Mecanismo de acción : retienen y
atrapan sales biliares en el intestino,
estimulando su excreción fecal. Este balance
negativo, aumenta la demanda de
Colesterol para la síntesis hepática de sales
biliares, incluyendo la captación de C-LDL
desde el plasma, lo cual permite descensos
de 15 -30 % de C-LDL.
Se usan en pacientes que no pueden
recibir estatinas ( ej.niños , embarazadas ).
Entre los efectos indeseables , se observa
elevación de Triglicéridos y constipación.
4) Derivados de Ácido nicotínico
Efecto Vasodilatador e
Hipolipemiante; a dosis elevadas desciende
rápidamente los TG (20-50 % ), también
bajan los VLDL y los LDL pero de manera más
lenta. Pueden producir bochornos,
vasodilatación periférica en la piel. Esto
hace que exista poca adherencia al
tratamiento. Tiene un efecto inhibidor de la
síntesis de TG y de VLDL a nivel hepático, y
aumentan el C- HDL.
5)Aceites de pescado (Omega - 3):
Son aceites de origen marino, de tipo
insaturado de cadena larga (> 20
carbones). Se usa como coadyuvante
para bajar TG, en dosis de 4-6 gr/día.
Representados por el acido Eicosa
pentanoico (EPA ) y Docosahexanoico
(DHA).
Disminuye la síntesis de VLDL en
hígado en ayuna y post prandial.
Reducen triglicéridos en 20-60 %.
5) Ezetimibe Es un Inhibidor selectivo de la
absorción de esteroles ,en el intestino.
Inhibe la proteína transportadora
NPC1-L1.
Se puede usar en conjunto con las
estatinas para lograr mayor reducción de
Colesterol plasmático.
Comentarios
Estatinas y Fibratos , comparten las
siguientes características
- Son eficaces
- Bien tolerados
Ambos tienen baja incidencia de efectos
adversos (<1 % ) :
- Hepatotoxicidad (pesquisar
midiendo transaminasas luego
de 2 semanas de iniciado el
tratamiento-deben
suspenderse si Transaminasas
x3-
- Miopatias (pesquisar midiendo
Creatinkinasa CK, a los 15 días
de iniciado el tratamiento)-
suspender si CK x 10 -
- Rabdomiolisis: complicación
muy rara pero muy grave, se
presenta con mioglobinuria e
insuficiencia renal.
- Nota : La miotoxicidad se
potencia al mezclar estatinas
con Fibratos (Especialmente
estatinas más Gemfibrozilo )
- Las estatinas no de deben
administrar en el embarazo.
El tratamiento con Hipolipemiantes debe
prolongarse y ajustarse según objetivos ,
vigilando aparición de algun efecto
adverso.
Se ha comunicado, en casos tratados con
Estatinas, que una vez logrado el efecto
deseado ,este se mantiene si se administra
en días alternos.
Medicina interna 2: endocrinología.
12
HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA
Concepto : Aumento de Triglicéridos
plasmáticos > 1000 mg/dl.
La hipertrigliceridemia severa puede
causar pancreatitis y, favorece trombosis,
embolia y dolores abdominales (diagnóstico
diferencial de Abdomen Agudo ) .Lo anterior
se relaciona con las condiciones
hemorreológicas desfavorables del plasma
hiperlipémico.
Es una condición grave,
Requiere Tratamiento de Urgencia
hospitalizado, vigilancia permanente
durante 24-36 horas.
Objetivo bajar TG a 500 mg/dl
Medidas específicas
Manejo de factores causales
Ayuno completo
Hidratación con suero fisiológico 2000
cc. /24hrs
Insulina rápida en dosis bajas: infusión
0,3-1 U/hora, con glicemia capilar cada 2
horas, para no provocar hipoglicemia. Estas
dosis permiten activar la Lipoproteinlipasa
circulante.
Heparina 5000 U sc /12 hrs, produce
liberación de lipoprotein lipasa desde las
células endoteliales,
Reiniciar alimentación cuando
patología asociada lo permita y TG<1000
Una vez reiniciada la alimentación ,
Administrar Fibratos ( ej Fenofibrato 200
mg/día vo)
Si existen dificultades para hospitalizar, y
los TG=1000-2000 mg/dl, pudiera
manejarse ambulatorio , y recitar a las 24
horas con indicaciones estrictas de:
Ayuno completo
Hidratación abundante (AGUA): 2-3
litros en 12 horas.
Con estas medidas , los Triglicéridos
bajan significativamente a las 24 horas.
Principales alteraciones en Dislipidemias
secundarias
Diabetes: Aumento de TG, disminución
de C- HDL y aumento de LDL
modificadas ( densas y pequeñas ),
Hipotiroidismo: Aumento de C- LDL.
Corticoides: Aumento de TG.
Anticonceptivos orales: Aumentan la
síntesis hepática de los TG.
Alcohol: por estímulo hepático produce
aumento de los TG (síntesis)
Tabaco: Disminuye el C-HDL, además de
generar stress oxidativo que acelera la
formación de placas.
Bibliografía
1. Expert Panel on Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III –ATP III ).
Executive Summaryof the Third Report
of the National Cholesterol Education
Program.
JAMA 2001; 285 : 2486-97.
2. Berrios y cols. Rev Med Chile
1992;120: 33
3. Stockins y cols. Rev Med Chile
1998;126:1291
4. Bustos P y cols. Rev Med Chile
2003;131 : 973-980
A
B
C
D
E
Medicina interna 2: endocrinología.
13
ANEXO de FOTOS
Xantelasmas,sobre
párpados
Xantomas tendinosos, sobre
Tendón de Aquiles
Xantomas tuberosos, sobre
tuberosidad del codo
Arco corneal en paciente de 40 años, con
Infarto Miocardio reciente
Xantomas eruptivos brazos y tronco ,en paciente
diabética con Triglicéridos = 8000 mg/dl