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TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIN CLASE III CON LATECNICA MEAW

por Cuba Espinoza, Tany Vladimir*

INTRODUCCIN:

La relacin esqueltica de clase III, puede deberse a una falta

de desarrollo sagital del maxilar superior, a un exceso de

desarrollo sagital mandibular o a una combinacin de ambas.(1)

Sin embargo este punto anlisis es una valoracin simplista de la

expresin de un proceso complejo del crecimiento de un

portador de Clase III. El crecimiento sagital del maxilar en estospacientes se encuentra disminuido, y por el contrario se observa

un crecimiento mayor en el sentido vertical que se acompaa de

un descenso del plano oclusal en el sector posterior,

probablemente debido al propio crecimiento vertical intrnseco

del maxilar y al empuje de las piezas dentarias posterosuperiores

sobre la primera molar superior, por la denominada

discrepancia posterior. (2,3)

Este descenso del proceso alveolar y dentario posterosuperior

(allanamiento del plano oclusal) condiciona un efecto de

interferencia dentaria sobre el posicionamiento mandibular, que

se expresa a travs de una protrusin funcional mandibular, este

ltimo mecanismo establece una situacin de distraccinfisiolgica condilar que estimula el crecimiento condilar y

mandibular, a este proceso se denomina capacidad adaptativa

funcional mandibular, que en los portadores de clase III se halla

aumentada.(4)

APUNTESENORTODONCIA

Reportedecaso

RESUMEN: Los procedimientos teraputicos deuna relacin maxilomadibular de Clase IIIexigen apuntar a los aspectos etiopatognicos dela maloclusin y no slo a aquellos signos quecaracterizan dicha condicin. El uso de arcosMEAW permiten ciertas ventajas biomecnicasen la resolucin de las maloclusiones. Se

presenta el caso de un tratamiento de unamaloclusin clase III con la tcnica MEAWdonde se discute respecto a su etiopatogenia, alos procedimientos empleados y a los logrosobtenidos.Palabras Clave: MEAW, Maloclusin Clase III,

plano oclusal.

*Cirujano Dentista UNFVEspecialidad en Ortodoncia UNMSMMaestra en Docencia e Investigacin enEstomatologa UNFVDoctorando en Educacin UNFV

CorrespondenciaAv. Antunez de Mayolo N 935 Los Olivos-Lima-Per

Telef: 015219171 / 993084890Email: [email protected]


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La descompresin a nivel articular, producto de la

distraccin fisiolgica mandibular, en las

estructuras craneales favorecen a una flexin de la

base craneal, especficamente a nivel de la

sincondrosis esfenobasilar predisponiendo alpaciente a un empuje sagital de la base craneal

sobre el tercio inferior facial. Y la misma flexin

craneal ocasiona un empuje del vmer y de las

estructuras del tercio medio en un sentido ms

vertical que anteroposterior. Cerrando un crculo

retroalimentador de la etiopatogenia de la Clase

III(2).

El plano oclusal es considerado como parte de la

matriz funcional del desarrollo craneofacial, y

teniendo en cuenta que el ortodoncista puede

modificar la orientacin del plano oclusal, se

sustentan procedimientos teraputicos tanto

interceptivos como correctivos de las relaciones

maxilomandibulares alteradas con el uso de arcos

MEAW(3,4). Entonces un aspecto importante de

la correccin ortodncica en la tcnica MEAW es

que apunta a la etiopatogenia de la maloclusin y

no a una simple modificacin de algunos signos de

la maloclusin.

Se presenta un caso con un terapia ortopdica con

disyuncin y protraccin maxilar; y una fase con

tratamiento ortodncico con la tcnica MEAW.

REPORTE DE CASO:

Paciente de sexo masculino de 12 aos 8 meses de

edad cuyo motivo de consulta es Quiero corregir

mi mordida y al examen clnico se presenta como

un paciente mesofacial, ligeramente asimetra

derecha del tercio inferior, tercio inferior

aumentado, perfil total ligeramente convexo,

plano mandibular medio, labios competentes,

ngulo nasolabial y mentolabial adecuados, perfil

cncavo del tercio inferior, mentn blando

pronunciado, asimetra dentaria en sonrisa, poca

exposicin incisiva, con presencia de correderas

bucales normales.

Intraoralmente se presenta una arcada superior de

forma ovoidal, con apiamiento moderado,

agenesia de 1.4, segundos molares superiores en

proceso de emergencia y desvi de linea media

superior de 2mm, la arcada inferior es ovoidal,

Tratamiento de la maloclusin Clase III

con la tcnica MEAW

por Cuba Espinoza, Tany Vladimir

APUNTESENORTODONCIA22d

eSetiembre2011

Figura 01.

Fotografas extraorales iniciales

Figura 02.

Fotografias intraorales iniciales.

...ortodoncista puede modificar la

orientacin del plano oclusal, y se

s u s t e n t a n p r o c e d i m i e n t o s

teraputicos tanto interceptivoscomo correctivos de las relaciones

maxilomandibulares alteradas


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con apiamiento moderado y desvo de linea

media de 2mm. En oclusin se observa mordida

cruzada anterior y posterior, relaciones caninas

derecha e izquierda de clase III, relaciones

molares de clase III izquierda y de clase I

derecha, incisivos inferiores lingualizados y

superiores ligeramente vestibularizados

Al examen radiogrfico panormico se observa la

rama y cuerpo mandibular elongado, cndilo

alargado, ausencia de la pieza 1.4, terceros

molares superiores e inferiores incluidos eimpactados.

En la radiografa lateral de crneo se encontr

una relacin esqueltica de Clase III (ANB=-2 )

con normoposicin maxilar (SNA=82) y

protrusin mandibular (SNB=84), verticalmente

se describe un crecimiento con ligero predominio

vertical (SNGoGn=35), sin embargo el plano

oclusal se encuentra con normoinclinacin

(SNPO=14), dentariamente se encuentraron

incisivos superiores normoposicionados pero

vestibularizados (1-NA=3mm, 1-NA=30), los

incisivos inferiores estaban normoposicionadospero lingualizados (1-NB=2mm, 1-NB=20), la

posicin labial fue catalogada en norma respecto

Tratamiento de la maloclusin Clase IIIcon la tcnica MEAW.por Cuba Espinoza, Tany Vladimir

Figura 03.

Radiografa lateral de crneo y panormica inicial.

Figura 04.

Fotografias intraorales post disyuncin y protraccin maxilar inicial.

a la lnea de Steiner (LSup-S=1mm, LInf-

S=1mm)

PLAN DE TRATAMIENTO

Se estableci un tratamiento en dos fases , la

primera una fase ortopdica transversal de la

maxila (con el disyuntor de Hyrax), cuyo objetivo

fue equiparar las medidas transversales de la

maxila con la mandbula y provocar una

liberacin de la maxila respecto de las suturas

circunmaxilares, para una fase ortopdica sagital

de la maxila (con una mscara extraoral), cuyo

objetivo fue de promover un crecimiento ms

anteroposterior que vertical de la maxila.

Y una fase ortodncica donde a travs del uso de

los arcos MEAW se pretende el movimiento

mesial en masa de la denticin superior y el

movimiento distal en masa de la denticin

infer ior , es te l t imo ayudado por la

germenectoma de los terceros molares inferiores

la eliminacin de las terceras molares inferiores,

para eliminar la discrepancia posterior.


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... redireccionar el crecimiento maxilar en

un sentido anteroposterior para evitar el

descenso del plano oclusal e interceptar el

desarrollo de la maloclusin clase III

TRATAMIENTO:

FASE TERAPUTICA ORTOPDICA

Se us un disyuntor de Hyrax sujetado a travs de bandas

en primeras premolares y primeras molares superiores, el cual

se activ dos veces al da (diurno y nocturno) de 1/4 de vuelta

el tornillo disyuntor, por espacio de 14 das, usndose como

criterio de fin de las activaciones, la presencia de un

importante diastema interincisivo y cuando las cspides de la

denticin postero superior oclua sobre las cspides de los

Tratamiento de la maloclusin

Clase IIIcon la tcnica MEAW


Figura 05.

Fotografas extraorales post fase ortopdica.

dientes pstero inferiores, terminado las activaciones se

procedi a la fijacin del tornillo disyuntor con resina

autopolimerizable (figura 04). Simultneamente a la

disyuncin se empez a la protraccin maxilar, con una

mascara facial de Pettit con una fuerza inicial de 300 gramos

por lado y a partir del segundo mes se us una fuerza de 500

gramos por lado, con un vector de fuerza lo mas horizontal

posible y tratando de que tenga escaso componente vertical.Cuyo objetivo era la de redireccionar el crecimiento maxilar

en un sentido anteroposterior para evitar el descenso del

plano oclusal e interceptar el desarrollo de la maloclusin

clase III.

Aproximadamente despus de 30 das de iniciada la

fase ortopdica se tuvieron que cementar brackets en los

dientes anterosuperiores dado que el paciente manifest

dolor en los incisivos laterales superiores, probablemente

debido a que en estos dientes se encontraron puntos de

interferencia y de mayor carga oclusal (Figura 04)

El proceso ortopdico fue realizado por espacio de 9

meses, y el paciente refiri usarlo de manera regular unaproximado de 10 horas diarias. Despus de dicho periodo

se tomaron las fotografas extraorales donde se verific una

mejor proyeccin del maxilar en relacin a la mandbula,

tambin se percibi un efecto a nivel de las medidas

verticales probablemente debido a una posterotacin

mandibular y se hace evidente en la ligera incompetencia

labial que present el paciente. (Figura 05)

Figura 06

Fotografas intraorales de la fase dealineamiento.


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FASE TERAPUTICA ORTODNCICA:

Se procedi a retirar el disyuntor de Hyrax y se

adhirieron brackets de arco de canto en la arcada

superior e inferior, y se llev a cabo la fase de

alineamiento (Figura 06) y nivelacin siguiendo la

secuencia de alambres: NiTiCu 0.016, SS 0.016,

SS 0.018, SS 0.020 y arcos MEAW de SS0.017x 0.025 (Figura 07)

Durante el proceso se realiz la exodoncia de los

terceros molares inferiores, con el objetivo de


Figura 07.

Fotografas intraorales iniciales.

Figura 08.

Fotografas intraorales finales

eliminar la discrepancia posterior a nivel

mandibular.

El objetivo del uso de los arcos MEAW fue el de

conseguir mejores relaciones oclusales a travs del

cambio de orientacin del plano oclusal, el

movimiento mesial en masa de la denticin

superior y el movimiento en masa a distal de la

denticin inferior; y el logro de mejores guas

anteriores en el movimiento funcionalmandibular.

RESULTADOS:

Clnicamente se observa un paciente con medidas

a predominio vertical, ligera asimetra del tercio

inferior, tercio inferior aumentado, en sonrisa se


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... la posterorotacin geomtrica de la

mandbula disminuye la magnitud de las

relaciones dentarias de clase III y la

actividad de los arcos MEAW y la fuerza

direccional de los elsticos posibilita

corregir las relaciones oclusales

aprecia una adecuada exposicin incisiva, correderas bucales

adecuadas, ligera desviacin de la lnea media dentaria a la

derecha, perfil total convexo, plano mandibular medio,adecuada proyeccin maxilar, posicin mandibular distal

respecto del maxilar, ngulo nasolabial adecuado, ngulo

mentolabial disminuido, perfil del tercio inferior ligeramente

convexo e incompetencia labial (Figura 09).

Intraoralmente se observa resalte y sobremordida incisiva

adecuada, relaciones caninas de clase I derecha e izquierda,

relacin molar funcional de clase II derecha y relacin molar

de clase I izquierda, engranaje dentario adecuado. En funcin

se observa buena capacidad desoclusiva de los caninos, gua

canina derecha e izquierda (Figura 08).

En la radiografa panormica se observa estructuras seas

conservadas, cndilo y rama mandibular alargada, ausencia

de terceras molares inferiores, paralelismo radicular, ausencia

de 1.4, presencia de terceras molares superiores, incluidas

Tratamiento de la maloclusinClase IIIcon la tcnica MEAW


Figura 09

Fotografas extraorales finales.

En la radiografa lateral de crneo se encontr una relacin

esqueltica de Clase I (ANB=2 )con normoposicin maxilar

(SNA=81) y normoposicin mandibular (SNB=79),

verticalmente se describe un crecimiento con predominio

vertical (SNGoGn=40), el plano oclusal se encuentra

empinado (SNPO=18), dentariamente se encuentraron

incisivos superiores protruidos y normoinclinados (1-

NA=8mm, 1-NA=25), los incisivos inferiores terminaron

protruidos y vestibularizados (1-NB=10mm, 1-NB=29), la

posicin labial fue catalogada como discretamente protruida

respecto a la lnea de Steiner (LSup-S=2mm, LInf-S=3mm)

(Figura 10)

DISCUSIN:

El tratamiento de la Clase III implica como posibilidad

teraputica la combinacin de la ortodoncia con la ciruga

maxilofacial, sin embargo un gran nmero de pacientes

rechazan esta opcin de tratamiento por temor a lo que la

experiencia quirrgica representa. Aun teniendo en cuenta

que esta opcin pueda ser considerada como ideal desde un

punto de vista funcional, morfolgico y esttico, el

planteamiento de una teraputica puramente ortodncica

debe ser considerada por el ortodoncista y el propio

paciente, al profesional lo obliga a demarcar los lmites de la

posibilidad de camuflaje, tener en claro la evidencia

Figura 10.

Radiografas panormica y lateralde crneo finales.


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cientfica al respecto y conocer sus capacidades

clnicas en la resolucin ortodncica de un caso

de Clase III

En ese contexto la mecnica de elsticos con

arcos MEAW ha demostrado una eficacia en la

resolucin de casos de alta complejidad

ortodncica(5,6,7). El enfoque biolgico del

movimiento dentario a travs de uso de fuerza de

baja intensidad debido a la elasticidad de los arcos

por la presencia de numerosas ansas, la diferente

carga en cada uno de los segmentos del arco dado

por la longitud individual de las ansas para cada

diente(8),el movimiento dentario en masa de la

denticin superior e inferior(9), la influencia en la

orientacin del plano oclusal(4), el esquema de

rompefuerza de arcos y elsticos(10), la eleccin

de vectores de fuerza as como de la intensidad de

las mismas y un abordaje de los aspectosetiopatognicos de la desarmona oclusal(3,4); son

algunos de los constructos teorticos que

sustentan a la tcnica MEAW.

El camuflaje del caso tratado puede ser explicado

dado por un aumento de las medidas verticales

del tercio inferior del macizo craneofacial por

accin propia del crecimiento del paciente y por

la actividad ortopdica y ortodncica ejecutada,

esto trajo consigo una posterotacin geomtrica

de la mandbula, que puede ser evidenciada en la

superposicin total con registro en el punto Sella

(Figura 11), esta posterotacin disminuy lasrelaciones dentarias de clase III, y la actividad de

los arcos MEAW ms la fuerza direccional de los

elsticos posibilit obtener las relaciones oclusales

mostradas.

A pesar del crecimiento estructural importante de

la mandbula durante el tratamiento, evidenciado

en la superposicin parcial (Figura 11), se camufl


Figura 12.

Fotografas intraorales del movimiento funcionalen lateralidad del lado de trabajo y el lado debalance derecho e izquierdo

las relaciones de clase III, no slo por la actividad

ortopdica, de la mscara facial, sino por el

crecimiento alveolar tanto en maxila y mandbula

influenciado por la propia mecnica ortodncica,

que contribuy en la posterorotacin mandibular.

El camuflaje puede ser considerado un

tratamiento ortodncico de compromiso, es decirque probablemente exista elementos en los cuales

se pueda haber influenciado negativamente,

como la incompetencia labial, aumento de las

medidas verticales, cambio posicional de los

incisivos, entre otros, sin embargo dada la

complejidad inicial del caso, determinado por la

severa desarmona sagital de los maxilares,

. . . l a t cn ic a ME AW ha

demostrado eficacia en la

resolucin de casos de altacomplejidad ortodncica

Figura 11.

Superposicin total en S ys u p e r p o s i c i n p a r c i a l d emandbula


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algunos aspectos fueron sacrificados en post de una mejora

global del paciente, estructuralmente se hizo posible una

nueva relacin entre maxilares gracias a una

reconfiguracin posicional geomtrica de los maxilares,donde el cambio de orientacin del plano oclusal y los

dientes son usados como puntos claves de camuflaje, el nivel

de interdigitacin dentaria obtenida en esttica evidenciada

en las fotografas intraorales finales sirve de base a la

estabilidad del caso (Figura08), funcionalmente el logro se

evidencia en el logro de una oclusin mutuamente

protegida (Figura 12) y a nivel esttico se destaca la sonrisa

final obtenida en el paciente (Figura 13).

La ejecucin de la tcnica obliga al clnico al desarrollo y

aprendizaje de una destreza procedimental en el diseo,

construccin y manejo de los arcos MEAW, de tal manera

su actividad se refleje en el logro de una armona oclusal,algunos aspectos referidos a una dificultad de higienizar los

dientes por la presencia de las ansas fueron manifestados

por el paciente, as como se hace hincapi en la necesidad

de colaboracin en el uso de los elsticos.

CONCLUSIONES:

La tcnica MEAW enfoca el tratamiento de un portador de

maloclusin Clase III a travs de la modificacin de la

orientacin del plano oclusal y una intercepcin de los

puntos etiopatognicos de dicha maloclusin.

La resolucin de la discrepancia posterior permite un

control del empuje dentario posterior en sujetos en

crecimiento, una posibilidad de rotacin del plano oclusal y

en la arcada mandibular permite un espacio para que la

denticin mandibular pueda ser distalizada.

La gran flexibilidad de los arcos MEAW y sus mltiples

posibilidades de activacin permiten un movimiento

biolgico con control tridimensional de las piezas dentarias.

El movimiento distal de la denticin mandibular y

mesial de la denticin superior, como punto de

enmascaramiento de la Clase III en la tcnica MEAW, est

dada por la actividad de los elsticos, que permiten una

traslacin en masa de la denticin superior e inferior con

una rotacin del plano oclusal.

Figura 13.

sonrisa final

APUNTESENORTODONCIA N02

22 de Setiembre del 2011por Cuba Espinoza, Tany Vladimir

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Tratamiento de lamaloclusin Clase IIIcon la tcnica MEAW



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