ArbitrajeMedico

ARBITRAJE MDICO: RECURSO PARA LA CALIDAD DE LA ATENCIN

G OBIERNO DEL ESTADO DE J ALISCO C OMISIN DE A RBITRAJE M DICO DEL E STADO DE J ALISCO S ECRETARA DE S ALUD - J ALISCO A SOCIACIN M DICA DE J ALISCO , C OLEGIO M DICO , A.C. U NIVERSIDAD DE G UADALAJARA H OSPITAL C IVIL DE G UADALAJARA

ARBITRAJE MDICO : RECURSO PARA LA CALIDAD DE LA ATENCIN

ARBITRAJE MDICO: RECURSO PARA LA CALIDAD DE LA ATENCINAlfredo Ramos Ramos Alfonso Petersen Farah Ral Vargas Lpez Leobardo Alcal Padilla Alfonso Aceves Escrcega Antonio Beas Nava Guillermo Suro Cedano (compiladores)

G OBIERNO DEL E STADO DE J ALISCO C OMISIN DE A RBITRAJE M DICO DEL E STADO DE J ALISCO S ECRETARA DE S ALUD J ALISCO A SOCIACIN M DICA DE J ALISCO , C OLEGIO M DICO , A.C. U NIVERSIDAD DE G UADALAJARA H OSPITAL C IVIL DE G UADALAJARA 2002

Primera edicin, 2002

D.R. 2002, Gobierno del Estado de Jalisco Palacio de Gobierno Corona 31, Zona Centro 44100, Guadalajara, Jalisco, Mxico

D.R. 2002, Comisin de Arbitraje Mdico del Estado de Jalisco Rayn 135, Colonia Americana Oriente 44100, Guadalajara, Jalisco, Mxico

D.R. 2002, Secretara de Salud Jalisco Dr. Baeza Alzaga 107, Zona Centro 44100, Guadalajara, Jalisco, Mxico

D.R. 2002, Asociacin Mdica de Jalisco, Colegio Mdico A.C. Sierra Nevada 910, Colonia Independencia 44340, Guadalajara, Jalisco, Mxico

D.R. 2002, U NIVERSIDAD DE G UADALAJARA Centro Universitario de Ciencias de la Salud Sierra Mojada 950, puerta 7, Colonia Independencia 44340, Guadalajara, Jalisco, Mxico

D.R. 2002, Hospital Civil de Guadalajara Coronel Caldern 777, El Retiro 44280, Guadalajara, Jalisco, Mxico

Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mexico

NDICE

PRESENTACIN RESUMEN DEL INFORME DE ACTIVIDADES DE CAMEJAL Alfredo Ramos Ramos TICA MDICA LAICA: UNA VISIN PROFESIONAL Ruy Prez Tamayo RESOLUCIN ALTERNATIVA DE CONTROVERSIAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA CONCILIACIN Y EL ARBITRAJE Mara Amelia Solrzano Pea LA RESOLUCIN DE CONTROVERSIAS Y SU IMPACTO ECONMICO Jaime Lpez Delgadillo LA EQUIDAD DE LAS PARTES Y LA RESOLUCIN DE CONTROVERSIASEN AMIGABLE COMPOSICIN

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15

31

62 81

Carlos Sedano Saldaa COMENTARIOS Raul Vargas Lpez MARCO LEGAL DE LA PRCTICA MDICA EL PROCEDIMIENTO JUDICIAL PARA LA RESOLUCIN DE CONTROVERSIASRELACIONADAS CON LA PRCTICA MDICA

101 107

Guillermo Suro Cedano[7]

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RIESGOS DE INCURRIR EN ASUNTOSDE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL EN SALUD

Javier Chvez Solrzano COMENTARIOS Alfonso Aceves Escrcega LA SEGURIDAD SOCIAL Y LA RESOLUCIN ALTERNATIVADE CONTROVERSIAS POR LA PRCTICA MDICA

131 139

LA BIOTICA EN EL MARCO DE LAS QUEJAS POR LA PRCTICA MDICAEN LAS INSTITUCIONES DE SEGURIDAD SOCIAL

Fernando Cano Valle RESPONSABILIDAD DEL GOBIERNO DEL ESTADO ANTE LA POBLACINJALISCIENSE DERECHOHABIENTE DE INSTITUCIONES DE SEGURIDAD SOCIAL

143

Francisco Javier Pea Razo LA SEGURIDAD SOCIAL Y LA RESOLUCIN ALTERNATIVADE CONTROVERSIAS POR LA PRCTICA MDICA

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Mara Guadalupe Emilia Martn Anaya COMENTARIOS Alfonso Petersen Farah EL ARBITRAJE MDICOEN LOS ESTADOS COMISIN DE ARBITRAJE MDICO DEL ESTADO DE SINALOA Hctor Zazueta Duarte COMISION ESTATAL DE ARBITRAJE MDICO DE PUEBLA. ESTRUCTURA, FUNCIONES Y RESULTADOS 2001 Manuel E. Tovia Arrioja COMISIN ESTATAL DE ARBITRAJE MDICO DE MICHOACN Jorge Mancebo del Castillo Trejo COMISIN ESTATAL DE ARBITRAJE MDICO DE MORELOS Juan Galvn Snchez COMENTARIOS Alfredo Ramos Ramos

169 179

185

201 211 219 225

TRABAJOS LIBRES PROPUESTAS DEL COLEGIO DE ESPECIALISTAS EN CIRUGA GENERALDE JALISCO PARA EL ABORDAJE DE LOS CONFLICTOS EN SALUD

Humberto Arenas Mrquez Alejandro Gonzlez Ojeda Roberto Anaya Prado LA COMISIN ESTATAL DE ARBITRAJE MDICO DE MICHOACNY LAS INSTITUCIONES DE SALUD

235

Jos Arturo Hernndez Alcal LOS RETOS DE LA CAMEJAL EN MATERIA DE CONFLICTOS POR SERVICIOS DE ATENCIN MEDICA, ENTRE EL IMSSY SUS DERECHOHABIENTES

243

Mario Alejandro Gonzlez Bello 251 CONOCIMIENTO DE LA NORMATIVIDAD DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL Jos Antonio Beas Nava Maria Irene Cabezas Arraaga Ana Maria Garca Buenrostro Maria de los Dolores Gonzlez Jimnez y Marisela Montao Guerrero 257 COMENTARIOS Francisco Javier Vzquez Corts Laura Fabiola Machuca Martnez 273

P RESENTACIN

El ejercicio profesional en el rea de la salud se convierti en una de las actividades del ser humano ms vigilada desde el momento mismo que al concepto primitivo de la medicina como disciplina mgicoreligiosa (que para algunas personas y culturas contina) se le agregaron otros conceptos, principalmente a partir del razonamiento presocrtico. En Grecia, y durante 700 aos, el desarrollo de la medicina se bas en la idea de que la enfermedad tena explicaciones naturales, lo cual algunos pensadores como Ruy Prez Tamayo, consideran el descubrimiento ms grande en toda la historia de la medicina. Sin embargo, con la bsqueda de explicaciones naturales para las enfermedades se incorpora tambin la necesidad de explicaciones a los procedimientos curativos, de forma tal que se inicia tambin lo que ahora tenemos como actividades de vigilancia al ejercicio profesional de la medicina. Al revisar la historia de la medicina se encontrarn diversos testimonios de la regulacin de la prctica mdica; sobresalen algunos por su trascendencia, como el proceso judicial contra el Dr Helie que relata Emilio Bonnet, que a continuacin se describe y que inician un paradigma sobre la responsabilidad profesional en salud:En 1825 el Dr. Helie fue llamado para atender un parto distcico con presentacin de hombro, al encontrarse de pronto con el brazo derecho fuera de la vulva lo[11]

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A RBITRAJE MDICO : RECURSO PARA LA CALIDAD DE LA ATENCIN

amput sin intentar ninguna maniobra correcta. Al presentarse el brazo izquierdo, procedi tambin a su amputacin y posteriormente se concluy el alumbramiento. El padre del nio denunci el hecho ante el tribunal de Domnfront (Francia), mismo que solicit un dictamen a la Academia de Medicina que sirvi de base para dictar sentencia, donde se determin que el mdico haba actuado imprudentemente y con una precipitacin increble no habiendo intentado ninguna maniobra obsttrica ni llamado a consulta, por lo que el mdico fue condenado a pagar una indemnizacin (Yungano; Lpez Bolado; Poggi y Bruna, en Responsabilidad profesional de los mdicos, Editorial Universidad, Buenos Aires Argentina)

Seguramente que este hecho es un precedente importante para el establecimiento de las dinmicas que actualmente regulan el ejercicio profesional en salud, donde se conjuga la vigilancia jurdica de la prctica mdica y la vigilancia del quehacer profesional a travs de los grupos organizados en colegios. La fusin del derecho y la medicina, como propuesta de mejora continua de la calidad de los servicios, es la perspectiva de trabajo de la Comisin de Arbitraje Mdico del Estado de Jalisco (Camejal) y con sta como principio se program el evento acadmico Arbitraje mdico. Recurso para la calidad de la atencin que motiva esta publicacin. Con la conmemoracin del primer aniversario se organiz este evento, para desarrollarse mediante cuatro bloques de conferencias que a continuacin se describen: I.- Resolucin alternativa de controversias, donde se reflexiona sobre la trascendencia social y econmica de la conciliacin y el arbitraje; II.- Marco legal de la prctica mdica, con el objetivo de ratificar las implicaciones de leyes, normas y reglamentos sobre la prctica mdica con calidad, desde la perspectiva del Estado, el derecho y la medicina; III.- La seguridad social y la resolucin alternativa de controversias por la prctica mdica, bloque que se realiz con el objetivo de proponer alternativas factibles para

P RESENTACIN

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la resolucin de controversias en las instituciones de seguridad social, y IV.- El arbitraje mdico en los estados, con el propsito de identificar coincidencias y diferencias en la estructura, funcin y resultados de cuatro comisiones estatales, Michoacn, Morelos, Puebla y Sinaloa con su comparativo lgico respecto a la Conamed y la Camejal. En esta publicacin se incorpora la conferencia magistral tica mdica laica: una visin profesional, del Dr. Ruy Prez Tamayo, profesor emrito de la Facultad de Medicina, de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico y se incluye tambin un resumen del informe anual de la Comisin de Arbitraje Mdico del Estado de Jalisco. La edicin formal de este material bibliogrfico tiene la pretensin de concretar la poltica de la Camejal, en el sentido de contribuir a la mejora de la calidad de los servicios de salud, a travs de la difusin de materiales bibliogrficos, con las reflexiones de los profesionales de la salud que comparten esta perspectiva. Ponemos este documento a la consideracin de los profesionales, tcnicos y auxiliares del equipo de salud, buscando el desarrollo acadmico y cientfico de la medicina, disciplina que sigue siendo una actividad humana de privilegio, sin perder de vista su verdadera dimensin, que tratamos de sintetizar en un aforismo:El mdico no est obligado a curar, pero s est obligado a desarrollar el mejor plan de manejo, cientficamente hablando, para curar a su paciente. El no hacerlo as es incurrir en un asunto de responsabilidad profesional.

Dr. Alfredo Ramos Ramos Camejal Dr. Alfonso Aceves Escrcega AMJ, Colegio Mdico, A.C.

Dr. Alfonso Petersen FarahSSJ

Dr. Ral Vargas Lpez CUCS, UdeG

Dr. Leobardo Alcal PadillaOPD HCG

DEL INFORME DE ACTIVIDADES DE CAMEJAL

R ESUMEN

Alfredo Ramos Ramos*

El 13 de marzo de 2001, el peridico oficial El Estado de Jalisco public el decreto 18936 del honorable Congreso del Estado, relativo a las reformas y adiciones de la Ley Estatal de Salud, donde se incorporan trece artculos que establecen los lineamientos legales para la creacin, la estructura y el funcionamiento de la Comisin de Arbitraje Mdico del Estado de Jalisco. En este documento normativo se faculta al titular del poder ejecutivo estatal, para la designacin del comisionado de arbitraje mdico. Es de suma trascendencia resaltar tambin lo afortunado de la estructura que la Ley Estatal de Salud establece para este organismo pblico descentralizado, al sealar como mxima autoridad al honorable Consejo de la Comisin y particularmente me congratulo por la integracin del mismo, donde se encuentra representada la Secretara de Salud, las dos instituciones formadoras de recursos humanos para la salud, Universidad de Guadalajara y Universidad Autnoma de Guadalajara, as como las representaciones de las tres federaciones jaliscienses de profesionistas y la Asociacin Mdica de Jalisco, Colegio Mdico. Debo informarle a la comunidad jalisciense que el Consejo de la Comisin de Arbitraje Mdico del Estado de Jalisco ha asumido per* Comisionado de Arbitraje Mdico del Estado de Jalisco.[15]

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A RBITRAJE MDICO : RECURSO PARA LA CALIDAD DE LA ATENCIN Del consejo de la Comision de Arbitraje Mdico del Estado de Jalisco Dr. Alfredo Ramos Ramos Dr. Alfonso Petersen Farah Dr. Alfonso Aceves Escrcega Dr. Humberto Muoz Lpez Dr. Adrian Chuck Seplveda Dr. Armando Zavala Snchez Dr. Adalberto Vzquez Garca Dr. Ral Vargas Lpez Presidente Secretario de Salud del Estado de Jalisco Presidente de la Asociacin Mdica Representante de la Federacin de Colegios de Profesionistas del Estado de Jalisco Presidente de la Federacin Jalisciense de Colegios de Profesionistas del Estado de Jalisco Representante del Consejo Coordinador de Colegios de Profesionistas de Jalisco Representante de la Universidad Autnoma de Guadalajara Representante de la Universidad de Guadalajara

fectamente su responsabilidad de definir, congruentemente con los planes y programas nacionales y estatales, las polticas de administracin y de servicios a seguir por la Comisin y han marcado de manera respetuosa la funcin del Comisionado como elemento ejecutor de sus acuerdos y resoluciones, tal como se indica en la Ley Estatal de Salud. A partir del 11 de abril en que rendimos protesta como Consejo, abordamos frontalmente la tarea de definir de la estructura y los procedimientos necesarios para cumplir con las funciones legislativamente asignadas, de tal forma que en la segunda de dos sesiones extraordinarias, realizada el 17 de mayo de 2001, se aprob el Reglamento Interior, documento que define la estructura, as como las atribuciones de cada una de las unidades administrativas que integran la Comisin de Arbitraje Mdico del Estado de Jalisco. Aprovecho esta oportunidad para manifestar pblicamente nuestro reconocimiento a la Conamed, por el apoyo brindado para el logro de esta tarea, su asesora nos permiti identificar las necesidades bsicas de un organismo estatal, mismas que naturalmente adecuamos a las caractersticas propias de Jalisco, sin embargo sus propuestas fueron un importante referente para nuestro principio.

R ESUMEN DEL INFORME DE ACTIVIDADES DE LA CAMEJAL Organigrama de la CAMEJAL Consejo Comisionado Contralora Interna

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Coordinacin de Comunicacin Social Departamento de Informtica

Subcomisin Mdica

Subcomisin Jurdica

Coordinacin de Desarrollo Institucional Departamento de Informtica

Departamento de Orientacin y Gestin Departamento de Conciliacin

Departamento de Arbitraje y Dictmenes Periciales Departamento de Asuntos Jurdicos y Apoyo Legal

Inicio de atencin a la poblacin Con las funciones decretadas en la Ley Estatal de Salud, la estructura organizativa definida por el Reglamento Interior y el presupuesto mnimo indispensable asignado por el Congreso del Estado, iniciamos la atencin a la poblacin el da 18 de junio de 2001. Estamos exactamente a doce meses de este acontecimiento y mucho hay que informar al respecto, es por ello que hemos elaborado un documento que tiene esa finalidad y que ser distribuido al concluir esta ceremonia, por el momento expondr ante ustedes solo algunos aspectos a manera de sntesis. S ERVICIOS OTORGADOS La Ley Estatal de Salud, en el artculo 91 B, establece como objeto de la Camejal, la difusin, asesora, proteccin y defensa de los dere-

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chos de usuarios y prestadores de servicios de atencin mdica, por lo que en cumplimiento de este indicativo legal, hemos desarrollado varias actividades que podemos clasificar en acciones de difusin y acciones de asesora, adems de la atencin de casos que abordar mas adelante: A CTIVIDADES DE DIFUSIN Y ASESORA En cuanto a la difusin. Desde el momento mismo de la toma de protesta del Comisionado y el Consejo, la confidencialidad fue expuesta como poltica bsica de funcionamiento, misma que se ha seguido rigurosamente, sin embargo, con el propsito de aclarar dudas y principalmente eliminar la confusin sobre las funciones y atribuciones de la Camejal, hemos aceptado nueve entrevistas en la televisin; quince en diferentes estaciones de radio, as como varias entrevistas para la elaboracin de 85 reportajes de los peridicos de mayor circulacin en el estado, declinando las solicitudes de informar sobre instituciones, especialidades y profesiones con mayor nmero de negligencias, explicando siempre el alto riesgo que representa el manejo irresponsable de las cifras, por la posibilidad de generar conclusiones equi-

Grfica 1 Notas publicitarias 20 15 10 5 0 Mural Pblico Ocho Occidental Informador Columnas 2002 2001

R ESUMEN DEL INFORME DE ACTIVIDADES DE LA CAMEJAL

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vocadas. Es de reconocer la receptividad de los representantes de los medios de comunicacin a esta perspectiva de respeto y manejo confidencial de los datos especficos de los conflictos.Grfica 2 Participacin en los medios de comunicacin 60 45 30 15 0 Notas periodsticas Entrevistas (TV, Radio y Peridico) Conferencias 2002 2001

Actividades de asesora. Como parte de esta funcin de asesora se han desarrollado 36 sesiones con diferentes grupos organizados de profesionales de la salud, tanto en el mbito institucional como en los colegios de profesionistas, con exposiciones, ponencias y conferencias en diferentes eventos, con la finalidad de informar sobre las funciones y atribuciones de la Camejal, as como recomendar el conocimiento y observancia de la Norma Oficial Mexicana referente al manejo del expediente clnico, como principio explcito para promover la mejora continua de la calidad de la atencin mdica. El mensaje sobre la calidad de la atencin como la mejor forma de prevenir los conflictos entre mdicos y pacientes lleg directamente a 2 244 profesionales de la salud, sin embargo, es importante tambin resaltar en este apartado que a fin de lograr una cobertura mayor se edit, en colaboracin con la Asociacin Mdica de Jalisco, el Colegio Mdico A.C., el Hospital Civil de Guadalajara y la Universidad de Guadalajara, el libro Responsabilidad profesional en salud, que

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tiene como objetivo llevar a un mayor nmero de profesionales las reflexiones de un grupo de acadmicos sobre los riesgos de incurrir en un conflicto de responsabilidad profesional, desde la perspectiva de la medicina, la odontologa, la enfermera y la psicologa, expresando los puntos ms delicados de la prctica profesional y la conveniencia de mantener una comunicacin constante con los pacientes, as como el respeto y seguimiento de la Norma Oficial Mexicana Del manejo del expediente clnico. Nuestra perspectiva de la difusin y asesora sobre los derechos de usuarios y prestadores de servicios de salud es el realizarla a travs de la organizacin de eventos acadmicos, como el ya mencionado y como el que se inicia el da de hoy, estamos convencidos de que las reflexiones colegiadas sobre lo correcto y lo legal, as como lo tico y lo moral, son el camino ms corto para otorgar servicios de salud equitativos y de calidad, y esta es la estrategia ms productiva para la prevencin de conflictos en la prctica profesional. Seguiremos por sta lnea de conducta. Atencin de Casos a partir de las solicitudes de los usuarios de servicios de salud. Como ya mencionamos anteriormente, la Ley Estatal de Salud establece como objeto de la Camejal la difusin, asesora, proteccin y defensa de los derechos de usuarios y prestadores de servicios de atencin mdica, promoviendo la equidad en sus funciones de conciliacin y arbitraje, de donde se desprende una de las aclaraciones que cotidianamente externamos: nuestras funcin est encaminada a la atencin de los intereses de pacientes y mdicos por igual, en todos aquellos conflictos que hacen de nuestro conocimiento. Los conflictos de la prctica mdica, por el rompimiento de la relacin entre mdicos y pacientes, son de lo ms diverso. La forma ms prctica de clasificar los servicios que se otorgaron en el periodo que ahora informamos es mediante la ubicacin de los asuntos en dos grandes grupos: solicitudes de usuarios sin acto mdico previo y solicitudes de usuarios que ya fueron objeto de un acto mdico.


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Solicitudes de servicios por usuarios que no han sido sujetos a un acto mdico. Se trata de casos en donde la inconformidad que manifiestan no tiene relacin con actos de la prctica mdica, como por ejemplo, asuntos de jubilaciones, pensiones, servicios de farmacia, cumplimiento de plizas de seguros de gastos mdicos, entre otros. Estas solicitudes son motivo de orientacin o asesora a los usuarios para la resolucin de sus problemticas, en las instituciones correspondientes a cada caso. En este rubro se presentan tambin usuarios que catalogan sus conflictos como necesidades de atencin urgente y que manifiestan su inconformidad por la negacin del servicio o el diferimiento de la atencin. En estos casos nuestro personal ha desarrollado habilidades para identificar las urgencias calificadas, y si encuentra elementos suficientes acta de inmediato como gestor con las instituciones de salud como SSJ, IMSS, ISSSTE, Hospital Civil de Guadalajara e inclusive las unidades privadas. Aprovecho tambin esta tribuna para manifestar nuestro reconocimiento a los titulares de dichas instituciones por aceptar nuestra intermediacin para resolver estos conflictos de los usuarios, dando respuesta inmediata a las solicitudes de servicios de la Camejal. Solicitudes de servicios por usuarios que han sido sujetos a un acto mdico. En estos casos se identifica un acto mdico, un dao a la salud y una supuesta relacin entre estas dos variables. Son los conflictos que representan en s mismos el argumento para la existencia de organismos de arbitraje mdico como el nuestro. Para este tipo de asuntos existen dos vas de acceso: la solicitud planteada directamente por el usuario como queja y la solicitud de las autoridades jurisdiccionales para la elaboracin de dictmenes periciales. En sntesis, estos conceptos son fundamentales para expresar de mejor forma nuestro primer informe de actividades. En este reporte se incluyen los datos estadsticos de once meses de actividades, lo que

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nos permite describir e interpretar los resultados, y entregar de un informe analtico con propuestas de desarrollar. Nmero de casos atendidos en los primeros once meses. Se atendieron 317 casos en este periodo; se registra una curva evidentemente ascendente que va de menos de un caso por da, en el mes de junio, a la presentacin de prcticamente tres nuevos casos cada dos das, aunque es importante resaltar (como se observa en la grfica) que en cuanto a las quejas se present una diaria en promedio. Con el propsito de cuantificar adecuadamente las frecuencias de casos atendidos hemos realizado un ejercicio de comparacin con las cifras presentadas por otras comisiones estatales y la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, pero poniendo como base la poblacin que cada una de ellas tiene como responsabilidad, para obtener la tasa de atencin por cada 100 000 habitantes. Con este procedimiento, y estimando que la tendencia se mantenga igual en el doceavo mes, en el primer ao de actividades se atenderan 340 inconformidades en general, de las cuales 193 son quejas por servicios ya otorgados, equivalentes a 3.1 por cada 100 000 jaliscienses, lo que nos ubica cuantitativamente como la tercera comisin, de las que tenemos informacin, con una magnitud por debajo de las comisiones de Colima y de Tabasco, pero con cifras superiores a otras comisiones. Esta descripcin cuantitativa no ofrece por el momento explicaciones de fondo, dado que carecemos de otros indicadores que establezcan correlacin con la calidad de la atencin a la salud o con la calidad de la atencin del arbitraje mdico, sin embargo, se incluye como un referente para informes futuros que permitan el anlisis de los resultados y del que se desprendan propuestas concretas de mejoras a la calidad en ambos casos. Un aspecto que tambin debe ser analizado con detenimiento es el tipo de atenciones que requiere cada uno de los casos que acu-

R ESUMEN DEL INFORME DE ACTIVIDADES DE LA CAMEJAL Nmero de asuntos tratados por ao en algunas comisiones de arbitraje mdico del pas Comisin de arbitraje Conamed Tabasco Colima Jalisco Veracruz Puebla San Luis potos Michoacn Morelos Antigedad en aos 6 5 4 1 4 3 2 1 1 Quejas por 100 000 habitantes 4.5 11.3 8.3 3.1 1.5 2.2 3.0 1.9 1.7

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Porcetaje de Asuntos totales quejas respecto por ao al total de asuntos 15.2 12 123 69.2 308 38.7 119 63.6 340 33.0 306 82.5 120 41.7 163 15.3 490 25.7 105

den a solicitar los servicios del arbitraje, donde se incluye el comportamiento en la poblacin atendida por la Conamed, como un referente importante por sus seis aos de experiencia, y la atendida en Jalisco por la Camejal. En este cuadro se percibe una diferencia importante entre ambas, la cual por el momento solo se consigna y se programa para observaciones futuras, conforme se enriquezca la base estadstica hasta hacer ms relevante la comparacin con la experiencia nacional. En cuanto al nmero de opiniones tcnicas, primeramente es importante informar que con este trmino nos referimos a las soliciTipo de atencin requerida Tipo de atencin Orientacin, asesora y gestin Quejas Dictamen pericial Total* 4 Informe de actividades. ** Junio 2001-Mayo 17 de 2002.CONAMED* CAMEJAL**

% 48.3 47.1 9.1 100.0

% 35.6 60.9 3.5 100.0

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tudes de dictamen pericial. Para la Conamed esta solicitud representa el 9% de las solicitudes de servicios, mientras que para la Camejal este tipo de casos es apenas de 3.5%. Este fenmeno debe ser interpretado como el inicio de la relacin de la Comisin con las autoridades jurisdiccionales. La calidad de nuestro trabajo ser determinante para el incremento o decremento de este tipo de demanda de servicios. Tipo de institucin de los prestadores de servicios de salud. Con el propsito de evitar conclusiones espurias o sesgadas por lo insuficiente de la muestra, hemos decidido presentar la informacin por grupos institucionales y no por instituciones en forma individual, sin perder la opcin del anlisis elemental que forme la base de los futuros reportes anuales. Centrando la observacin en los datos de Camejal, es importante resaltar que las cifras porcentuales entre las inconformidades de la atencin a la salud por instituciones de seguridad social solamente difieren en 4.7 % en relacin a las instituciones de medicina privada, cuando el nmero total de eventos realizados por ao, para cada una de estas categoras, son definitivamente distintas. Aun cuando la informacin proporcional de los asuntos atendidos es importante, lo verdaderamente trascendente es la observacin de las cantidades, tomando en consideracin la base poblacional atendida por cada grupo de instituciones. Para este punto es necesario aclarar que en el trmino eventos se expresa el total de actos de atencin a la salud, registrados en las instituciones como consulta externa, atenciones de urgencia y egresos hospitalarios. En el cuadro se presenta el nmero de inconformidades respecto al nmero de eventos reportados por las instituciones en un periodo de once meses, de tal forma que la informacin se ofrezca desde la perspectiva de la metodologa cientfica aplicada a la epidemiologa: tasa de

R ESUMEN DEL INFORME DE ACTIVIDADES DE LA CAMEJAL Porcentaje de atenciones por tipo de institucin CONAMED y CAMEJAL Tipo de institucin Seguridad social Asistencia social Medicina privada Total CONAMED % 72.1 6.7 21.2 100.0 CAMEJAL % 48.9 6.9 44.2 100.0

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inconformidades por los servicios prestados. El anlisis completo lo incluimos en el documento de informe anual, sin embargo, en este momento es importante resaltar que se presentaron 20 inconformidades por cada milln de eventos de atencin.Casos atendidos por tipo de institucin, en relacin al total de eventos Tipo de institucin Seguridad social Asistencia social Medicina privada Total total de eventos* 9 026 507 6 219 836 667 685 15 914 028 Total de casosCAMEJAL**

155 22 140 317

Tasa por 100 000 1.7 21.0 209.7 19.9

* 11 meses del 2001 ** Junio 18 de 2001mayo 17 de 2002.

Dicho de otra forma, por cada inconformidad que se present se desarrollaron 50 000 eventos exitosos, con la satisfaccin plena de usuarios y prestadores de servicios de salud. Por lo anterior consideramos pertinente que la observacin de esta estadstica est basada en el nmero de eventos que se atienden en cada una de las categoras institucionales, aunque reiteramos lo afirmado anteriormente: los resultados que aqu presentamos no pueden ser considerados reflejo fiel de las diferencias en la calidad de la

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atencin entre los grupos de instituciones, puesto que carecemos de otras variables que permitan correlacionar los nmeros con los procedimientos. Sin embargo, cada institucin debe analizar esta informacin especfica y en consecuencia buscar las explicaciones que le permitan planear las acciones correctivas correspondientes. Carcter desconcentrado de las inconformidades. La concentracin de las actividades de arbitraje mdico en la Zona Metropolitana ha sido una preocupacin constante, consideramos que es una caracterstica natural por lo reciente de la creacin del organismo. Sin embargo, estamos convencidos de que esta caracterstica debe cambiar de inmediato. Es importante insistir en que la Ley Estatal de Salud nos otorga atribuciones que se refieren a la totalidad de la poblacin jalisciense y con ella a la totalidad de los municipios. De los 317 casos recibidos, 29 asuntos se han atendido en municipios del interior del estado, lo cual debe ser considerado un indicador de que la creacin de oficinas regionales es una necesidad que debe resolverse inmediatamente. Por ello que hemos planteado propuestas de trabajo conjunto con distintos ayuntamientos, como es el caso concreto de Puerto Vallarta, donde esperamos que la respuesta del cabildo posibilite en el corto plazo contar con una oficina regional. Eficiencia terminal. De 317 casos, 204 se refieren a quejas; y 131 concluyeron mediante las diferentes modalidades de conclusin que se explican a continuacin: Asuntos concluidos por conciliacin. De los 41 casos en los que se convoc a sesiones de conciliacin, el convenio de finiquito del conflicto se logr en el 83% quedando el restante 17 % sin someterse a esta modalidad de resolucin alternativa. Otras modalidades de conclusin. Es de resaltar las categoras de casos referidos, y los que concluyeron dados de baja por falta de inters o por desistimiento, dado que estas acepciones estn rela-

R ESUMEN DEL INFORME DE ACTIVIDADES DE LA CAMEJAL Numero de sesiones por queja concluida, Segn tipo de atencin Junio 18 de 2001-mayo 17 de 2002 Modalidad de conclusin Conciliacin No sometimiento Incompetencia Desistimiento Referidos Falta de interes Total Quejas atendidas 34 7 16 14 26 34 131 Nmero de sesiones 187 46 26 30 88 70 447 Promedio

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5.5 6.6 1.6 2.1 3.4 2.1 3.4

cionadas con las instituciones de seguridad social y la consiguente limitacin de nuestras atribuciones, dada la controversia de mbitos de competencia, entre los estados y la federacin. De 131 quejas concluidas, 26 fueron mediante la referencia a las delegaciones estatales de las instituciones de seguridad social, para su estudio y resolucin con las estructuras y procedimientos que establece su propia legislacin. La excelente vinculacin que hemos establecido con las autoridades de estas instituciones nos ha permitido ofrecer un servicio de recepcin de quejas para este sector de la poblacin jalisciense, sin embargo, la participacin de la Camejal se limita a la recepcin y referencia de casos, situacin limitante que genera frustraciones en los derechohabientes inconformes, razn por la cual el 48 % de los casos que acudieron con nosotros concluyeron mediante el desistimiento de sus quejas o simplemente se ausentaron de los procedimientos de trabajo de la Comisin. Ignoramos que parte del porcentaje que interrumpe su solicitud en la comisin recurre a las instancias jurisdiccionales para iniciar un proceso ms desgastante para los protagonistas de un conflicto de esta naturaleza, o lo que es peor, cuntos de estos casos prefieren guar-

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dar silencio, perdiendo con ello su derecho de ser atendidos, perdindose tambin la oportunidad de retroalimentar los procedimientos institucionales de atencin a la salud. Conclusin Hemos afirmado de diferentes formas que nuestra actitud en el manejo de la informacin que proporcionan los primeros 317 casos es de mucha cautela y que deben ser interpretados exclusivamente desde el punto de vista de la descripcin simple de los procesos y no de la interpretacin generalizadora y determinante sobre la calidad de la atencin de la salud. La informacin presentada debe ser interpretada como resultado del nacimiento de una institucin y de la definicin de sus procedimientos por la atencin a la poblacin del Estado, con la consolidacin que tiene como compromiso para el futuro inmediato. Desde la misma perspectiva debe ser recibida la informacin cuantitativa que contiene ste documento. Se trata de la estadstica inicial de la evaluacin de la calidad. Las cifras aqu presentadas son la base de las acciones de desarrollo, que debern tomarse como referencia para anlisis posteriores, principalmente sobre la eficiencia de los procesos del arbitraje mdico en Jalisco. Comentar 317 casos de inconformidades sobre un total de 15 914 028 eventos realizados por profesionales de la salud nos autoriza a proponer medidas de calidad de la atencin a la salud encaminadas a la prevencin de conflictos. Sobre todo nos permite plantear pblicamente nuestro compromiso con la difusin y la asesora sobre los derecho de los usuarios y los prestadores de servicios de salud, dimensionando estas dos atribuciones que la Ley Estatal de Salud nos asigna, como estrategias fundamentales para el logro de la proteccin y la defensa de los mismos derechos que se asignan tambin como


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responsabilidad para la Comisin de Arbitraje Mdico del Estado de Jalisco. No obstante lo dicho hasta aqu, por nosotros deben hablar los resultados y stos estn a su consideracin.

MDICA LAICA : UNA VISIN PROFESIONAL

TICA

Ruy Prez Tamayo*

Introduccin En las ltimas tres dcadas ha sido experiencia frecuente leer o escuchar que varios de los grandes avances de la medicina contempornea han creado nuevos problemas de tica mdica que deben agregarse a los que existen desde tiempos de Hipcrates, muchos de los cuales todava no han sido resueltos. Las noticias del primer transplante de corazn en un ser humano, de la fecundacin in vitro y del nacimiento de Louise Brown (la primera beb de probeta), del uso teraputico de protenas y otras sustancias recombinantes, de la terapia gnica, del nacimiento de Dolly y la posibilidad de la clonacin humana, del uso de alimentos modificados genticamente y, en fechas ms recientes, del desciframiento completo del genoma humano, as como del posible uso teraputico de clulas estaminales derivadas de embriones humanos, han generado cada una de ellas ciertas reacciones en los medios, tanto nacionales como internacionales, que slo pueden calificarse de exageradas, amarillistas y a veces hasta histricas. Varios comentarios impresos y otros transmitidos por radio y TV al pblico general sobre esas noticias no slo han tergiversado lamentablemente la informacin, exagerando (o hasta inventando) posibles* Profesor emrito de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Miembro de El Colegio Nacional y de la Academia Mexicana de la Lengua.[31]

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peligros implcitos en los avances mencionados, sino que con frecuencia han sugerido varias soluciones para ellos, que van desde la formacin de comits de expertos que dictaminen sobre los aspectos ticos del problema hasta la suspensin inmediata de todo trabajo cientfico en el campo. Tampoco han faltado individuos o grupos fundamentalistas que sistemticamente se han pronunciado en contra de cada uno de los logros cientficos mencionados, argumentando que son antinaturales o que se oponen a la voluntad divina. Este no es, desde luego, un problema nuevo. La historia de la medicina registra que reacciones igualmente negativas (pero sin la cobertura y el impacto de los medios modernos, incluyendo la TV e Internet) ocurrieron en 1796, cuando Jenner introdujo la vacuna contra la viruela en Inglaterra; en 1844, cuando Wells descubri la anestesia y trat de extender su uso para aliviar, entre otros, el dolor del parto; en 1848, cuando Chadwick pretendi limpiar el sistema de agua potable en Londres; en 1891, cuando se inici el uso clnico de los rayos X, descubiertos por Roentgen; a partir de 1945, cuando primero Domagk y despus Flemming encontraron formas efectivas de combatir muchas enfermedades infecciosas, etc. Cada uno de estos episodios, que contribuyeron a transformar a la medicina de los siglos XVIII y XIX, de una tarea ms bien samaritana y teraputicamente limitada, en la medicina del siglo XXI, que cada vez cumple mejor con sus objetivos porque cada vez lo hace de manera ms cientfica, en su tiempo fueron rechazados y satanizados, entre otras razones porque eran antinaturales y porque se oponan a los designios de Dios. Algunas definiciones Buena parte de estos conflictos se debieron a la falta de precisin en el concepto de tica mdica. Desde luego, el trmino tica se ha usado y se sigue usando por diferentes personas con muy distintos

TICA MDICA LAICA : UNA VISIN PROFESIONAL

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significados, con frecuencia teidos de una fuerte carga religiosa, ideolgica, cultural y social; en el nivel popular, lo tico habitualmente se identifica con lo que yo creo que es moral o est bien hecho, segn mi religin, mis costumbres y mis amigos; a nivel profesional, los filsofos reconocen a la tica como la rama de su disciplina que se encarga del estudio del comportamiento moral y consideran distintos tipos de tica, como hedonismo, pluralismo, relativismo, subjetivismo y naturalismo, as como varias formas de enfocarlos, como la tica normativa, la tica cristiana, la tica profesional o la metatica; desde el punto de vista histrico, se habla de las ticas griega y romana, medieval, utilitarista, intuicionista, idealista, kantiana, antinaturalista, fenomenolgica, existencialista, contempornea y otras ms; en el mundo de la medicina, recuerdo que hace muchos aos se hablaba de deontologa mdica y que como estudiante yo nunca supe bien qu quera decir el trmino, aunque el tono y la actitud de los que 10 pronunciaban sugera un cdigo permanente, monoltico, riguroso e inviolable, cuya transgresin condenaba al culpable como un mdico no tico, equivalente a deshonesto, corrupto o hasta narco. Esta amplia variedad de significados del trmino tica traduce la complejidad temtica de la disciplina y apoya la necesidad de usar un lenguaje preciso cuando se pretende transitar en ella. En este texto se siguen las siguientes definiciones: tica. El Diccionario de la Real Academia Espaola define el trmino como Parte de la filosofa que trata de la moral y de las obligaciones del hombre. En relacin con el trmino moral, el citado diccionario seala: Perteneciente o relativo a las acciones de las personas, desde el punto de vista de la bondad o malicia, y en su 5a acepcin dice: Ciencia que trata del bien en general, y de las acciones humanas en orden a su bondad o malicia. Conviene subrayar que el comportamiento moral no implica una base religiosa o trascendental, como se supone en ciertos crculos, sino que puede y, en relacin con la

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tica mdica, debe ser secular, para no excluir a nadie en una sociedad plural. Cuando la palabra tica se usa sin adjetivos o adverbios se refiere a la disciplina general o normativa, que incluye a todas las formas ms especializadas o restringidas del campo. Biotica. Aunque este trmino fue introducido en la literatura por Potter, en 1971,1 no apareci en el Diccionario de la Real Academia Espaola hasta 1992, definido como: Disciplina cientfica que estudia los aspectos ticos de la medicina y la biologa en general, as como de las relaciones del hombre con los restantes seres vivos. En la actualidad puede decirse que est de moda, gracias a su adopcin por los eclogos, quienes subrayan (con toda razn) los aspectos negativos del comportamiento humano en relacin con el mundo que habita1

Potter V.R.: Bioethics, Bridge to the Future. Prentice Hall, Englewood Cliffs, 1971.

Aunque no fue el primero en el uso del trmino biotica, este autor lo defini de manera precisa. La amplitud del contenido de la disciplina, que incluye pero rebasa a la tica mdica, puede verse en textos como Kieffer G.H.: Bioethics: A Textbook oflssues. Addison-Wesley Publishing Co., Reading, Massachussetts, 1979. Un resumen del surgimiento de la biotica se encuentra en Jonsen A,R.: The birth of bioethics. Hastings Center Rep 23: 1-4, 1993, en otros textos de ese nmero 6 de la misma revista, y en Jonsn A.R.: The Birth of Bioethics. Oxford University Press, New York, 1998. Vase tambin Reich W.T.: The word Ibioethics: its birth and the legacies of those who shaped it. Kennedy Inst Ethics J 4: 319-335, 1994. En cambio, el uso contemporneo del trmino biotica mdica como sinnimo de tica mdica se ilustra en el pequeo pero excelente librito (apenas tiene 63 pginas) de Kraus A. Cabral A.R.: La Biotica. CONACULTA, Mxico, 1999, que con sencillez y claridad se refiere a casi todos los temas que se tratan en textos mucho ms extensos. Un comentario pertinente sobre la amplitud del concepto original de biotica de Potter es Gensabella Furnari M.: The scientist demanding wisdom: the bridge to the future of VAn Ranselaer Potter. Persp. Biol. Med. 45: 31-42, 2002.


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mos, incluyendo no slo al sector biolgico (seres humanos, animales y plantas) sino a toda la naturaleza (aire, atmsfera, agua, minerales, energticos fsiles, etc.), lo que rebasa la definicin mencionada arriba, que se limita a la interaccin del hombre con el resto de los seres vivos. Tambin los filsofos han adoptado la palabra y han enriquecido sus orgenes con sus disquisiciones metafsicas, dndole mayor profundidad a sus races y mejores argumentos a sus demandas de proteccin y respeto a la naturaleza. Para el inters de este texto es importante sealar que la biotica incluye a la tica mdica, pero que los trminos no son sinnimos; esta aclaracin no es ociosa porque con su reciente popularidad, el primero se ha usado con frecuencia como si fuera lo mismo que el segundo. El objetivo principal de este texto es delimitar, de la manera ms clara y precisa posible, la naturaleza, los alcances y las limitaciones de la tica mdica. tica mdica. Entiendo por este trmino el conjunto de valores, principios morales y de acciones relevantes del personal responsable de la salud (mdicos, enfermeras, tcnicos y funcionarios) dirigidas a cumplir con los objetivos de la medicina. Por lo tanto, se trata de una forma de tica profesional, o sea de una disciplina que se ocupa del comportamiento moral de los profesionistas de la salud cuando actan como tales. La tica mdica es especfica, o sea que su contenido no es aplicable al de otras profesiones, como leyes, ingeniera o msica; naturalmente, lo que la tica mdica no comparte con las otras ticas profesionales son los aspectos mdicos tcnicos que la caracterizan, como tampoco lo hacen los captulos especializados de las ticas de otras profesiones con los de la medicina. De igual manera, la tica mdica debe distinguirse de la tica general y de la biotica por su restriccin a problemas relacionados con la conservacin de la salud, el combate a la enfermedad y la lucha contra las muertes evitables y prematuras,

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sin menoscabo de reconocer que tambin es parte de la lucha moral y de las obligaciones del hombre. Los objetivos de la medicina En mi opinin, para definir a la tica mdica no conviene partir de una tradicin antigua, de algn documento memorable o de un declogo de mandamientos dogmticos y no razonados. Creo que como se trata de una tica profesional, es mejor centrarse en la profesin misma y derivar de su prctica especfica aquellos principios de comportamiento que mejor contribuyan a alcanzar sus objetivos. Los objetivos de la medicina son solamente tres: 1) preservar la salud; 2)curar, o cuando no se puede, aliviar, y siempre, consolar y acompaar al enfermo; 3) evitar las muertes prematuras e innecesarias. Estos tres objetivos pueden condensarse todava ms, en uno solo, que es lograr que hombres y mujeres vivan jvenes y sanos toda su vida y mueran lo ms tarde y dignamente que sea posible. La relacin mdico-paciente Desde un punto de vista histrico, la actividad mdica gira alrededor de una relacin que funciona como su centro y a partir de la cual se derivan todas sus diferentes modalidades: la relacin mdico-paciente. La medicina probablemente se inici antes de la aparicin de nuestra especie, en tiempos prehistricos, cuando algn primate precursor de Homo sapiens sapiens, sintindose enfermo, se acerc a otro miembro de su misma especie, le pidi ayuda, este acept drsela y procedi a hacerlo; quiz esto no fue un dilogo, porque seguramente el lenguaje se desarroll mucho despus, pero sabemos que existen otros medios de comunicacin interindividual. De cualquier manera, desde entonces la relacin mdico-paciente es el punto de partida de todas las acciones mdicas, es el eje que determina la direccin que tomarn todas las medidas diagnsticas y todas las intervenciones te-


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raputicas, constituye el ncleo esencial del arte de curar. Es lo que Ignacio Chvez gustaba de caracterizar, citando al gran clnico francs Potain, como una confianza frente a una conciencia. Pienso que la tica mdica tambin debe construirse en funcin de la relacin mdico-paciente, en vista de que cuando sta se da en forma ptima se facilita al mximo el cumplimiento de los tres objetivos ya mencionados de la medicina. Un cdigo de tica mdica profesional y laico Es posible integrar una tica mdica completa y racionalmente aceptable, basada en slo dos principios generales, que son los tres objetivos de la medicina, por un lado, y la relacin mdico-paciente, por el otro, y que excluye a toda influencia ajena a ellos, sea sobrenatural, de tica normativa o de dogma religioso? Mi respuesta es que s, a pesar de que el sistema propuesto no se basa en conceptos como la santidad de la vida, la existencia del alma, la identificacin del genoma diploide con la persona, la dignidad del ser humano, o hasta las opiniones del Papa y de otras autoridades eclesiticas en asuntos mdicos tcnicos. La ausencia de estos conceptos y opiniones en la estructura de la tica mdica propuesta no obedece a una fobia personal antirreligiosa, sino ms bien a una inclinacin que favorece a la racionalidad por encima de la f. Por ejemplo, cuando se seala que la vida es sagrada, mi primera reaccin es preguntar qu significa el trmino sagrada y porqu se le atribuye esta propiedad a la vida, cules son los hechos que apoyan esta afirmacin. De igual manera, cuando se dice que el derecho a la vida es el primer derecho del ser humano, sin el que todos sus dems derechos no pueden ejercerse, me pregunto cul es la justificacin racional de este postulado, en qu se basa tal proposicin, si slo se trata de una afirmacin obvia (para tener derechos hay que estar vivo), si se refiere al derecho legal que se viola cuando se priva de la vida a otro, o sea cuando se

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comete un homicidio, o si se trata de un dogma religioso que se acepta porque s, porque es un dogma.2 Tradicionalmente, los cdigos de tica mdica se han construido2

Desde luego, el punto de vista propuesto en este texto est muy lejos de ser

generalizado, sobre todo entre los autores de textos sobre tica mdica. La mayor parte de estos se basan en principios externos o ajenos a la prctica de la medicina, justificndolo de distintas maneras. Un ejemplo de este tipo de pensamiento es Kass L.R.: Is there a medical ethic? The Hippocratic Oath and the sources of ethical medicine, en Toward a More Natural Science. Biology and Human Affairs. The Free Press, New York, 1985, Cap. 9, pp. 224-246. Este autor seala: Los mdicos siempre han estado obligados a vivir bajo la ley de sus comunidades, aun en regmenes tan poco comunes como el nuestro (se refiere a los EUA) que han elegido libremente dejar solas a las profesiones en casi todos los aspectos. Esta subordinacin de la medicina es completamente apropiada: hay ms cosas en la vida que la salud. En ocasiones la bsqueda de la salud compite con otros bienes, y siempre ha sido tarea de la comunidad poltica ordenar las diferentes metas que compiten entre s. Pero la medicina como profesin autnoma debe enfrentarse a un nuevo reto, que le niega independencia porque rechaza la existencia de una tica mdica como tal. Los que as piensan insisten en que lo que llamamos tica mdica o la tica de la medicina no es otra cosa que la aplicacin a la medicina, una rea particular pero nada especial, de reglas ms universales de la conducta humana. Para ellos, algunas de estas normas ms generales se derivan de la religin bblica, para otros de los dictados de la razn (por ejemplo, la moralidad kantiana), mientras que otros ms se apoyan en la ley positiva o en los procedimientos democrticos autodeterminados que se usan para promulgarla. Pero todos los que se oponen estn de acuerdo en que no hay deberes especiales o principios de conducta nicos en medicina, derivados directamente del significado o de la naturaleza del arte mdico y de la actividad de curar a los enfermos. La llamada tica mdica es simplemente la rama de la tica universal que pro-


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alrededor de ciertos principios que se consideran involucrados directamente en la prctica de la profesin, como son los siguientes: 1. Respeto por la autonoma del paciente, a quien se considera como un individuo racional y autodeterminado que hace decisiones basadas en el conocimiento y en sus valores personales. 2. Veracidad, que se refiere al derecho del enfermo a conocer la verdad sobre su padecimiento, requerimiento bsico para la buena comunicacin entre el mdico y el paciente, y para que ste pueda otorgar su consentimiento informado. 3. No hacer dao, el famoso primum non nocere, que incluye no slo evitar acciones nocivas intencionales sino tambin cuidar que los efectos positivos del manejo del paciente siempre sean mayores que los negativos. 4. Cuidar que todas las acciones estn dirigidas a procurar el beneficio del paciente, casi siempre segn el mdico. 5. Vigilar que el acceso a las facilidades mdicas se haga con toda justicia, porque todos los seres humanos tienen los mismos derechos a una atencin a la salud oportuna y de la misma calidad. 6. Confidencialidad, que demanda mantener secreta la informacin revelada en forma privada por el paciente y sus familiares.3 Indudablemente, estos principios son de importancia fundamen yecta su sombra protectora sobre las relaciones humanas entre el mdico y el paciente. La tica mdica no surge de races mdicas, y por lo tanto la medicina no puede ser autodeterminada.3

Uno de los libros ms populares de tica biomdica en los EUA es el de

Beauchamp T.L., Childress, J.F.:Principles ofBiomedical Ethics. Oxford University Press, New York, Sa ed, 2001 (ninguno de los dos autores es mdico), basado en los principios de autonoma, beneficencia, maleficiencia, justicia, veracidad, confidencialidad y otros ms, que desde luego son tan relevantes para la medicina como para muchas otras actividades profesionales ajenas a ella.

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tal en la prctica de la medicina, y en la medida en que se vigilen y se cumpla con ellos la relacin mdico-paciente ser mejor, ms respetuosa, menos agresiva y ms positiva en sus resultados. Pero como ya se ha sealado, ninguno de ellos es especfico de la medicina, ninguno tiene que ver directamente con lo que caracteriza a la profesin y la hace distinta a otras actividades profesionales, que son sus tres funciones ya mencionadas. Los principios ticos sealados se refieren al comportamiento del mdico como ser humano, son reglas de conducta que resultan en acciones moralmente buenas pero que tienen la misma vigencia cuando el ser humano no est actuando como doctor, o cuando ni siquiera se trata de un mdico; son algo de lo que el hombre no puede ni debe desprenderse, cualquiera que sea su actividad profesional. Las acciones ticas derivadas del cdigo tico mdico propuesto tienen que ver exclusivamente con la realizacin ptima de la relacin mdico-paciente, que es cuando mejor se cumplen las funciones de la medicina. Por lo tanto, todo aquello que favorezca una relacin mdico -paciente franca y abierta, basada en la confianza inspirada en el enfermo por la actitud afectuosa e interesada del mdico, as como por sus conocimientos tcnicos profundos y constantemente actualizados, es bueno dentro de la tica mdica; lo contrario, o sea todo aquello que interfiera con el desarrollo de una relacin mdico-paciente ptima, es malo dentro de la tica mdica. De aqu se desprenden cuatro recomendaciones generales, que se describen en lo que sigue con objeto de redondear la presentacin del cdigo de tica mdica basado en la medicina. Otro texto es el de Veatch R.M. ed: Medical Ethics. Jones & Bartlett Publishers, Inc., NewYork, 2a ed, 1996, que contiene 14 captulos escritos cada uno por autoridades anglosajonas contemporneas en distintos campos de la tica mdica, y que tambin se opone a la existencia de una tica estrictamente mdica.


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E STUDIO CONTINUO El primer aforismo de Hipcrates dice: EI arte es extenso, la vida es breve, la oportunidad es fugaz, la experiencia es equvoca, el juicio es difcil. No es suficiente que el mdico haga todo lo necesario, el enfermo y sus ayudantes tambin deben cooperar, y las circunstancias deben ser favorables.4 Si en la Grecia clsica la vida entera ya no le alcanzaba al mdico para aprender toda la medicina que se conoca entonces, en la actualidad la situacin es mucho ms grave y cada da empeora. Hace mucho tiempo que desapareci el ltimo mdico que saba todo lo relacionado con alguna de las ramas generales de la profesin, como son la pediatra, la ginecologa y obstetricia, la ciruga o la medicina interna. Desde hace ms de 100 aos se empezaron a establecer diferentes especialidades (algunas, como la oftalmologa o la obstetricia, son mucho ms antiguas) dentro de cada una de las cuatro ramas generales de la medicina mencionadas, y el proceso ha continuado en forma progresiva y casi geomtrica, de manera que hoy ya existen, dentro de4

Edelstein L.: The Hippocratic Oath. Text, translation and interpretation. Bull.

Hist. Med. Suppl. 1-63, 1943 (reimpreso en Edelstein L.: Ancient Medicine. The Johns Hopkins University Press, Baltimore, 1987, pp. 3-63. ) Sin duda este es el texto contemporneo ms importante sobre el Juramento Hipocrtico, al que todos los comentaristas ulteriores hacen referencia obligada, sea para aceptar o para disentir de sus opiniones. Edelstein posea una cultura fenomenalmente amplia, era un historiador crtico y un fillogo experto en lenguas clsicas, y adems expresaba los resultados de sus trabajos (siempre documentados en forma exhaustiva) con claridad y sin reservas. Hasta hoy, ms de medio siglo despus de su publicacin, su artculo sobre el origen pitagrico del Juramento Hipocrtico sigue siendo la referencia principal sobre el tema. Edelstein tradujo directamente el texto del griego jnico al ingls y su versin es la ms ampliamente aceptada.

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la medicina interna, gastroenterlogos que slo manejan enfermedades del hgado (hepatlogos), desde luego no quirrgicas, o bien endocrinlogos especializados en diabetes mellitus, y hasta oftalmlogos que slo se ocupan de problemas de retina. Esta superespecializacin es consecuencia de dos factores complementarios: por un lado, la acumulacin progresiva de cada vez ms y ms conocimientos cientficos sobre las enfermedades, y por otro lado, el desarrollo de nuevas y ms sofisticadas tcnicas para su diagnstico y tratamiento. El resultado de la suma de estos dos factores es el aumento en la eficiencia y en la calidad del servicio que el mdico puede ofrecerle al enfermo, pero en campos cada vez ms limitados. Naturalmente, los niveles ms restringidos de especializacin se concentran en las instalaciones mdicas privadas de ms alto prestigio, que siempre son las menos accesibles a los sectores econmicos ms dbiles de la sociedad. Pero aun en las instituciones pblicas que atienden a los derechohabientes de la seguridad social o de la asistencia pblica, y hasta en la clnica rural ms humilde y remota del pas, la calidad de la atencin mdica depende, de manera fundamental, de los conocimientos y habilidades de los mdicos responsables de proporcionarla. En esto se basa su obligacin moral de mantenerse en un proceso de educacin continua, de estar al da en su informacin y en sus capacidades tcnicas, con objeto de ofrecerle a sus pacientes la mejor atencin posible. Este principio de tica mdica fue objeto de reiterados comentarios de Ignacio Chvez, de los que citar solamente dos:Hipcrates, en su clebre Juramento que han repetido cien generaciones, no incluy el tema del estudio y del saber mdico. No lo puso entre sus obligaciones sagradas, si es que haba de cuidar la salud y proteger la vida de sus enfermos. En cambio, todos los cdigos de moral mdica, los de todos los pases, han incluido se entre los grandes deberes. Pero ninguno lo enfatiza suficientemente, ninguno lo pone entre los primeros. Y yo pienso que la moral mdica empieza all,


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justamente, en prestar al enfermo el servicio mejor que la medicina ofrezca; en responder a la confianza del enfermo que se entrega, con los elementos ms eficaces que la medicina tenga. Que el lmite de la capacidad de ayuda que presta el mdico sea el que hayan alcanzado los conocimientos de su tiempo y no el otro, situado muy atrs, que le fije su ignorancia.5 La salud de mi enfermo ser mi preocupacin primera, dice la Declaracin de Ginebra, versin moderna del Juramento Hipocrtico y compendio de los deberes mdicos. Dios mo, haz que yo sea moderado en todo, pero insaciable en mi amor por la ciencia. Aleja de m la idea de que todo lo puedo. Dame la fuerza, la voluntad y la ocasin de ensanchar mis conocimientos, clama Maimnides en su plegaria inmortal. En estas dos sentencias queda encerrada la obligacin fundamental del mdico, su mximo deber moral. No se concibe a un hombre que se consagre a la medicina para engaar con ella, para simular servicios que no valen. Se es mdico para salvar enfermos, para ayudarlos cuando menos. y no es la ignorancia la que ayuda, es el saber. Esa es nuestra obligacin primera si hemos de ser mdicos honrados, no mercaderes.6

La ausencia (o la mencin pasajera) de este principio de tica mdica en la mayora de los cdigos conocidos de la profesin es sorprendente. Que el mdico debe tener la mejor preparacin y que debe mantenerla a travs de su educacin continua parece obvio, pero no lo ha sido ni para muchos pensadores preocupados por la tica mdica ni para ciertos administradores de la medicina. Como ilustracin de lo ltimo mencionar que hace ya muchos aos, cuando asum la jefatura de un laboratorio de anatoma5.

Chvez I.: La moral mdica frente a la medicina de nuestro tiempo, en

Humanismo mdico, Educacin y Cultura. UNAM, Mxico, 1991, pp. 39-49.6

Chvez I.: tica, deontologa y responsabilidad del mdico contemporneo,

en Humanismo mdico, Educacin y Cultura. UNAM, Mxico, 1991, pp. 58-70.

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patolgica en una institucin de asistencia mdica privada, y solicit a los directivos un presupuesto que inclua libros y suscripciones a revistas de la especialidad, la respuesta fue: Pero si nosotros queremos mdicos ya preparados, no mdicos en preparacin Los responsables de esta opinin no eran personas incultas o poco dispuestas a autorizar erogaciones de magnitudes mucho mayores a la solicitada, siempre que fueran justificadas; simplemente, no haban sido expuestas a la necesidad de que el mdico debe seguir siendo un estudiante toda su vida, y mucho menos a que esta sea una obligacin impuesta por la tica mdica. El mdico tiene la obligacin moral de estudiar continuamente para mantenerse al da en los avances de su especialidad, con objeto de poder ofrecerle al paciente lo mejor que existe hasta ese momento para el diagnstico y el tratamiento de su enfermedad. Estar al da en los conocimientos cientficos en cualquier rama de la medicina no es cosa fcil, pero puede intentarse echando mano de los diferentes mecanismos que existen para ello, como leer sistemticamente las principales publicaciones peridicas relevantes y los libros que se publican sobre el tema, asistir a cursos y congresos de la especialidad, pertenecer a las agrupaciones acadmicas pertinentes y participar en sus actividades, formar parte de grupos de estudio y discusin de problemas especiales, etc. Es necesario mantenerse en preparacin continua porque la medicina cientfica est avanzando y transformndose todo el tiempo; de hecho, esta es una de las caractersticas que la distinguen de las medicinas llamadas tradicionales, en vista de que comparadas con la primera estas medicinas no progresan, no aprenden de sus errores ni buscan mejorar sus resultados explorando nuevas posibilidades; sus estructuras tienden a conservarse y sus cambios (cuando ocurren) son mucho ms lentos y ms bien corresponden a las transformaciones propias de las culturas de las que forman parte integral. Cuando el mdico deja de estudiar y de mantenerse infor-


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mado de los progresos en el conocimiento de su especialidad, tambin deja de contribuir a que la relacin mdico-paciente se de en las mejores condiciones posibles, con lo que comete una falta de tica mdica que se califica como incapacidad, ignorancia o negligencia, que adems puede tener consecuencias penales. Muchos cdigos de tica mdica contienen la recomendacin de que el mdico ofrezca a sus pacientes el mejor manejo posible, lo que slo se logra estando familiarizado con l; sin embargo, otros cdigos mdicos no lo mencionan (est ausente del Juramento Hipocrtico y de la Declaracin de Ginebra) lo que sorprende pues es un elemento indispensable para cumplir con las funciones de la medicina. El mdico que deja de ser un estudiante de su profesin comete una grave falta de tica mdica y no slo es un mal mdico y un mdico malo, sino que adems es un mdico inmoral. Puede sugerirse que esta primera regla del cdigo tico mdico propuesto no cumple con el requisito de restringirse a los aspectos tcnicos propios de la medicina, porque es igualmente aplicable a otras actividades profesionales, como las de los arquitectos, los economistas o los carpinteros. El argumento es slido pero no impecable, porque en el caso de la medicina la regla se refiere a su papel en la realizacin ptima de la relacin mdico-paciente, que es el objetivo central de la prctica mdica. Aqu se trata de la salud, de la vida y de la muerte de la gente, que depende en gran parte de la preparacin y la capacidad del mdico como profesionista. I NFORMACIN Y DOCENCIA La palabra doctor proviene de la voz latina doscere, que significa ensear. En el Diccionario de la Real Academia Espaola, la segunda acepcin de la palabra doctor es mdico (la primera es grado acadmico mximo otorgado por una universidad). Es interesante que en castellano y en otras lenguas del mundo occidental los trminos m-

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dico y doctor se usan como sinnimos, lo que sugiere una relacin antigua entre la medicina y la docencia, que en verdad puede documentarse desde tiempos anteriores a Hipcrates. En la antigedad no haba escuelas de medicina, por lo que los interesados en aprender el arte se acercaban a algn mdico ya formado y generalmente de prestigio y se convertan en sus discpulos, a veces (como en el caso del mismo Hipcrates, segn Platn) remunerando al maestro por sus enseanzas y adoptando as el sistema de enseanza tutorial. El mdico funcionaba entonces con el doble carcter de profesional de la medicina e instructor de la misma, usando su prctica mdica para ilustrar sus lecciones e impartir enseanza de sus habilidades tcnicas a sus alumnos. Pero las funciones docentes del mdico no se limitaban entonces a ensear su arte a sus discpulos, sino que se extendan en forma no slo natural sino necesaria a sus pacientes y a sus familiares, cuando les explicaba su diagnstico, les revelaba las causas de su enfermedad, les detallaba su pronstico y les indicaba su tratamiento. Con las grandes limitaciones impuestas por sus reducidos conocimientos y su carencia casi absoluta de elementos teraputicos, la palabra le ayudaba al mdico a cumplir con los objetivos de la medicina; la falta de casi todos los recursos que constituyen a la medicina moderna la supla el mdico hipocrtico con la comunicacin ms amplia de todo lo que saba de su arte antiguo a sus pacientes y a sus familiares. De esta manera lograba que la primera parte del segunda prrafo del primer aforismo del Padre de la Medicina (...el enfermo y sus ayudantes tambin deben cooperar...) se cumpliera, y que la relacin mdico-paciente se llevara acabo en las mejores condiciones posibles. Estas dos formas de participacin del mdico antiguo en la enseanza (sus dos estilos de ser doctor, con sus alumnos y con sus enfermos) no han cambiado a travs de 25 siglos, aunque no siempre se han ejercido con la misma conviccin de su importancia crucial


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para el mejor cumplimiento de los objetivos de la medicina. De hecho, en los tiempos de la Grecia clsica no todos los mdicos fueron maestros de su arte, y es seguro que no pocos ejercieron con parsimonia la comunicacin de sus conocimientos con sus pacientes y sus familiares; la medicina hipocrtica, que consideraba a la enfermedad como un fenmeno natural, coexista y competa con la mgico-religiosa, para la que los dioses y los mecanismos sobrenaturales eran las causas ms frecuentes de los padecimientos. El elemento del misterio siempre ha tenido un atractivo especial para la mente humana, y frente a los sacerdotes y hechiceros que incriminaban a Zeus y otros habitantes del Olimpo, el mdico hipocrtico estaba forzado a competir con las mismas armas, invocando efluvios, miasmas, perversiones dietticas, malos aires y climas siniestros, que en ausencia de los dioses tambin actuaran en los hombres por medio de mecanismos misteriosos. La primera restriccin a la libre docencia del arte mdico ocurre en el Juramento Hipocrtico, en donde se dice: ...dar una parte de mis preceptos e instruccin oral y otras formas de enseanza a mis hijos y a los hijos del que me ha instruido, y a los alumnos que han firmado el convenio y hecho el juramento de acuerdo con la ley mdica, pero a nadie ms. Esta clusula de exclusin (debe ser una de las primeras en la historia) sirve como indicador de las profundas diferencias que separan a la tica mdica antigua de la moderna. Los que consideran que el Juramento Hipocrtico est vigente en nuestro tiempo seguramente pasan por alto o ignoran que la clusula citada crea una membresa exclusiva en un grupo especial que disfruta del privilegio de docencia en el arte, al que no tienen acceso los no miembros. A lo largo de la historia, el tema de la docencia de la medicina y de la libre y amplia comunicacin de la informacin mdica a los enfermos y a sus familiares ha recibido escasa atencin en muchos cdigos ticos mdicos. En

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algunos de ellos, el mdico es el dueo de esa informacin y se deja a su criterio cundo y cuntos de esos datos pueden y deben conocer su paciente y sus familia; en otros se especifica que una forma de que el mdico pueda conservar su autoridad sobre el paciente es no revelarle datos que el primero ya posee y que el segundo quisiera conocer. Este juego de contrastes entre los intereses autoritarios de los mdicos y los deseos y necesidades de los enfermos, tan abominable desde el punto de vista de la tica mdica contempornea, pero que disfrut de una vigencia de siglos en el mundo occidental, ha empezado a desaparecer gracias a que los aspectos positivos de la funcin docente del mdico, tanto con sus discpulos como con sus enfermos y sus familiares, han ido ganando reconocimiento no slo entre los colegas mdicos sino tambin entre el pblico en general. Una queja frecuente en contra de la medicina contempornea es que el mdico no slo se ha hecho sordo a las quejas y demandas de sus pacientes sobre su enfermedad, sino que adems ha enmudecido en relacin con sus conocimientos y sobre lo que los enfermos desean saber sobre su padecimiento. Armado con las ricas parafernalias cientfica y teraputica contemporneas, que le permiten diagnosticar con precisin y manejar con eficiencia cada vez ms enfermedades que las que se conocan apenas ayer, el mdico de hoy ya no le concede a los datos obtenidos por el interrogatorio el sitio decisivo que antes tenan en el diagnstico, lo que restringe todava ms la oportunidad de dilogo con el paciente, a quien muchas veces le hace tanta o ms falta hablar con el mdico y escuchar sus explicaciones, que las medicinas que finalmente le recetan. Ese dilogo cumple varias funciones de enorme importancia para lograr que la relacin mdico-paciente sea ptima y que se alcancen los objetivos de la medicina: 1. En primer lugar, es la mejor forma para iniciar una relacin de confianza entre la persona que busca ayuda y la que est dispues-


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ta a drsela; otras formas son el prestigio del mdico, que puede haber influido en su seleccin por el paciente, o la recomendacin hecha por algn familiar o amigo que lo haya consultado y haya quedado satisfecho, etc., pero es con el contacto personal abierto y amistoso, con inters y simpata, con el que el paciente desarrolla la certeza de que est en buenas manos y que el mdico va a hacer todo lo posible por ayudarlo lo mejor que pueda. En segundo lugar, forma parte importante del caudal teraputico con que cuenta el mdico para enfrentarse al padecimiento de su paciente, que adems de las molestias propias de su enfermedad, tambin sufre por la angustia que sta le causa, por la incertidumbre que tiene respecto a su futuro, por el miedo a una posible intervencin quirrgica, por los problemas que puede causarle a su familia, y por otras razones ms de tipo personal o profesional; el dilogo extenso y reiterado con el enfermo y sus familiares, en el que el mdico escucha con inters las quejas y las dudas de sus interlocutores y calma sus inquietudes, contesta sus pregunta y explica, una y otra vez, tantas como sea necesario, en lenguaje sencillo y accesible, todo lo que l sabe sobre lo que ellos desean conocer, no slo tiene efectos benficos para los dolientes sino que forma parte esencial de lo que debe ser la medicina. En tercer lugar, el paciente necesita conocer toda la informacin sobre su enfermedad y sobre su tratamiento y sus consecuencias, para poder dar su conformidad y que el proceso se lleve a cabo sin engaos o malos entendidos; el consentimiento informado, oral o escrito, del enfermo previo a las acciones diagnsticas o teraputicas realizadas por el mdico no slo es otra prueba de la confianza que debe gobernar la relacin mdico-paciente, sino que tambin es un requisito legal que debe cumplirse para evitar posibles problemas ulteriores; la falta de comunicacin, o la interpretacin equivocada de la informacin

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proporcionada por el mdico al enfermo y a sus familiares es una de las causas principales del fracaso de la relacin mdicopaciente y de un nmero importante de las demandas por mala prctica, o sea por la alegada negligencia o incapacidad del mdico, quien muchas veces slo es culpable de no haber establecido y conservado los canales ms amplios de comunicacin con sus clientes. La obligacin tica mdica de ensear el arte no termina con la instruccin ms amplia del enfermo y sus familiares, sino que se extiende a todos aquellos que puedan beneficiarse de ella, lo que incluye a colegas, ayudantes, residentes, enfermeras y estudiantes. Adems, la actitud de docencia permanente, de aprovechar toda oportunidad para difundir los conocimientos mdicos que puedan ser tiles, reviste varias facetas diferentes. El mdico tico comparte sus conocimientos en forma abierta con sus colegas en congresos y reuniones profesionales, en las cuales es al mismo tiempo profesor y alumno de sus pares; tambin puede ser maestro de estudiantes de medicina, sean de pregrado o de posgrado, o bien escribir libros o artculos sobre temas de su especialidad dirigidos al gremio mdico. Pero su obligacin tica docente rebasa al gremio de los proveedores de salud y abarca a toda la sociedad, por lo que debe participar en distintas formas de divulgacin de su arte, como conferencias al pblico en general, artculos de divulgacin de temas mdicos, campaas de saneamiento ambiental, etc. (siempre cuidando de no caer en el campo promocional). La responsabilidad de compartir sus conocimientos especializados con la sociedad la adquiere el mdico en forma ineludible porque su carrera profesional ha sido posible gracias al apoyo generoso de ella, que con sus impuestos ha creado las escuelas, las universidades y los hospitales en donde ha aprendido su profesin. El mdico que no ensea, que no explica con paciencia a sus enfermos y a sus familiares todos los detalles de su enfermedad y de su


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tratamiento, que no instruye a sus colegas, ayudantes y estudiantes en sus conocimientos especializados, y que no participa en labores de divulgacin de la medicina para el pblico en general, est cometiendo una falta de tica mdica, es un mdico inmoral. I NVESTIGACIN CIENTFICA En los prrafos anteriores se ha argumentado que la tica mdica basada en la naturaleza de la medicina debe incluir a la preparacin ptima, cientfica y tcnica, del mdico, as como a su obligacin docente. Ambos deberes morales apenas se mencionan directamente o de plano no aparecen en la mayor parte de los cdigos ticos mdicos, histricos o contemporneos, del mundo occidental. De todos modos, a veces con ciertas interpretaciones no exentas de sospecha, pueden sugerirse como aludidos en algunos de esos venerables textos. Lo que definitivamente no se contempla como parte de la tica mdica en casi ninguno de ellos es la obligacin del mdico de contribuir al crecimiento de su ciencia, al aumento en los conocimientos que usa para diagnosticar y tratar cada vez mejor a sus enfermos, y para instruir a sus pacientes y a los familiares de stos, a sus colegas y a todos los que puedan beneficiarse con sus enseanzas. En otras palabras, con una sola excepcin, la investigacin nunca ha formado parte de la prctica tica de la medicina. La excepcin es el libro Medical Ethics, del Dr. Thomas Percival, publicado en 1803. En el captulo 2, el artculo XXVIII dice lo siguiente:Al cierre de cada caso interesante e importante, en especial cuando ha terminado con la muerte del enfermo, el mdico debe revisar, con reflexin tranquila, todos los pasos que dio en su tratamiento. Esta revisin del origen, la evolucin y el final de la enfermedad, de todo el proyecto teraputico seguido, y de los efectos particulares de las distintas preparaciones utilizadas, as como de las dosis y de los tiempos en que se administraron, proporcionarn los documentos ms

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autnticos que la experiencia personal puede proporcionar. Pero esta prctica se recomienda desde un punto de vista moral, por lo que debe realizarse con absoluta imparcialidad. Que la revisin no se contamine con autoengao: si se revelan errores de omisin o de comisin, lo que debe hacerse es registrarlos con la mayor honestidad. Uno podr arrepentirse, pero de esta manera se evita la criminalidad. Las buenas intenciones, junto con las insuficiencias del conocimiento humano, que no puede anticipar lo que los hechos finalmente revelan, justificarn lo ocurrido, siempre que este fracaso sirva concientemente al conocimiento futuro y a la rectitud de la conducta profesional.7

O sea que el mdico debe reconocer sus errores y aprender de ellos para no repetirlos, para lo cual debe registrarlos y tenerlos presentes en ocasiones ulteriores semejantes. Esta es una forma (desde luego, hay otras) de decir que el mdico tiene la obligacin tica de hacer investigacin, de usar sus experiencias y las de la comunidad mdica en general, positivas o negativas, para contribuir a aumentar los conocimientos de su disciplina, que de esa manera podr cumplir cada vez mejor con sus objetivos. En principio, sorprende un poco que la investigacin forme parte de la tica mdica, que realizarla sea una obligacin moral de los profesionales de la medicina. Es cierto que la mayor parte de los mdicos que brillan en la historia de la profesin como figuras cimeras, los Grandes Mdicos de la obra clsica de Sigerist,8 deben su fama a los descubrimientos que realizaron y que la han ido enriqueciendo de7

Percival T.: The Works, Literal, Moral and Medical of Thomas Percival. J. Johnson,

London, 1807, pp. 48-49.8

Sigerist H.: Grosse Arzte. Europa-Verlag, Lepzig, 1931. Hay varias ediciones

traducidas a diferentes idiomas de este famoso libro, por ejemplo, The Great Doctors. A Biographical History of Medicine. Doubleday & Co. I Garden City, New York, 2a ed, 1958.


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manera cada vez ms generosa, pero de actividad creativa a componente esencial de la tica mdica hay un gran salto. Esta distancia puede cubrirse sin mayor problema considerando que, en la mayor parte del mundo occidental, los mejores hospitales y centros de salud son los que patrocinan y estimulan con mayor vigor a la investigacin cientfica, y las escuelas de medicina reconocidas como las mejores del mundo son aquellas en las que alumnos y profesores estn dedicados a la doble labor de generar y difundir el conocimiento. La existencia de mdicos especializados en la investigacin, con nombramiento formal de investigadores y con financiamiento posible para el desarrollo de sus proyectos (antes deben aprobarse por una comisin de expertos), tiene consecuencias ticas ambivalentes. Por un lado, son muy positivas porque se reconoce la importancia de la actividad y se apoya la generacin de nuevos conocimientos para el desarrollo del ejercicio cada vez mejor de la medicina. Pero por otro lado, da pi a que los mdicos no investigadores se encojan de hombros y digan: La investigacin es una especialidad en medicina, como tambin lo son la pediatra o la radiologa; est bien que el investigador investigue, que el pediatra atienda nios y el radilogo interprete placas, pero no debe pedirse que estos dos ltimos especialistas tambin hagan investigacin, porque no slo la haran mal sino que adems dejaran de atender a sus propias tareas, que sufriran por ello. Tal postura refleja ms que nada la ausencia de la investigacin en la enseanza de la medicina, no tanto como parte del currculum (cuando existe, forma parte casi exclusiva de las ciencias bsicas, como fisiologa, farmacologa, bioqumica o patologa) sino como una atmsfera que envuelve y penetra a todo el pensamiento mdico y est presente no slo en los laboratorios sino tambin en las clnicas. Para que el estudiante se impregne del espritu inquisitivo y de la mentalidad cuestionante que caracterizan al investigador debe exponerse a tales actitudes en forma de una vivencia cotidiana; no basta que

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sus maestros le digan que el espritu cientfico debe formar parte de su formacin como mdico, para aprenderlo tiene que verlo funcionando en las actividades diarias de sus profesores. Cuando esto no ocurre, cuando durante su formacin el mdico slo aprende el oficio, porque eso es lo nico a lo que est expuesto, a lo que finalmente llega es a ejercer la medicina como un conjunto de algoritmos o de soluciones preestablecidas para cada uno de los diferentes problemas que identifica, y desde luego de sus errores y de sus malos resultados no se benefician ni l ni sus pacientes, porque no aprendi a aprovecharlos. Entre el pblico educado nadie duda hoy que la mejor de las medicinas es la cientfica, porque a diferencia de todas las otras medicinas llamadas alternativas (como la homeopata, la quiroprctica, la acupuntura, la hechicera, el espiritismo, la aromaterapia, la herbolaria, la osteopata, la ciencia cristiana, la balneologa, la curacin por la f, etc.) se basa en el conocimiento objetivo, obtenido por la observacin reiterada y crticamente analizada de la realidad. La medicina cientfica es la que oficialmente se ensea en las escuelas de medicina con prestigio y reconocimiento acadmico, es la que se ejerce en las instituciones pblicas de atencin a la salud y en muchas de las privadas, es la que ha avanzado en forma portentosa en los ltimos 300 aos por medio de la investigacin cientfica, aumentando su capacidad diagnstica y su eficiencia terapetica mucho ms all que lo que soaron sus grandes precursores, como Vesalio, Harvey, Boerhaave, Laennec, Virchow y otros gigantes ms, en cuyos hombros estamos parados hoy, y es la que encierra la promesa ms verosmil de seguir ampliando cada vez ms el nmero y el tipo de enfermedades que reconoce y cura. Sin investigacin cientfica la medicina aloptica seguira compitiendo (y a veces hasta perdiendo terreno) con las medicinas alternativas, porque tendra que echar mano de la f, de las ilusiones, de las creencias, de las supersticiones, de los mitos, del pensamiento mgico y de las supercheras en que stas descansan.


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El cdigo de tica mdica propuesto con base en los objetivos de la medicina seala a la investigacin como una de las obligaciones morales del mdico, lo que no significa que la medicina deba reducirse a las ciencias de laboratorio, sino que la prctica de la medicina, adems de ser humanstica, tambin debe ser cientfica. Como el nico producto de la ciencia es el conocimiento, del ejercicio cientfico de la profesin irn surgiendo, inevitablemente, nuevas ideas y nuevos hechos, que identificados y documentados en forma crtica irn enriqueciendo poco a poco el caudal de informacin que le permite al mdico actuar en forma racional en su profesin. La participacin del mdico en la investigacin cientfica durante su prctica profesional no significa slo la realizacin de un proyecto riguroso en un laboratorio sofisticado o su presencia activa en estudios clnicos siguiendo un protocolo debidamente autorizado por los comits respectivos de investigacin y de tica de la institucin, sino a algo ms general y todava ms bsico: la conservacin y el cultivo del espritu de duda, del escepticismo constructivo, del respeto por las pruebas documentadas en forma objetiva y en especial si son cuantitativas, y al mismo tiempo el abandono de rutinas y de costumbres, por ms arraigadas que sean, cuando resultan incompatibles con la experiencia confirmada, sea personal o de otros colegas. El ejercicio de la medicina con un espritu cientfico inevitablemente llevar a revelar nuevos hechos, sean positivos o negativos, y eso es precisamente lo que es hacer investigacin. Considero que la investigacin es un deber moral del mdico porque no hacerla (o no intentarlo) lo hace culpable de por lo menos cuatro faltas de tica, a saber: 1) es culpable de traicin a la medicina y a todos sus colegas mdicos de todo el mundo, ya que el mdico que no investiga simplemente se aprovecha del trabajo y los descubrimientos de todos los dems que s lo hacen, explotndolos sin agregar (o siquiera intentar agregar) un pice de nueva informacin; 2) es cul-

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pable de no cultivar el espritu crtico y analtico, la costumbre de la duda metdica, el reflejo de poner a prueba cualquier hiptesis, que indudablemente forma parte del armamento cientfico que el mdico debe poseer en el ms alto grado, para encauzar su pensamiento en la relacin mdico-paciente; 3) es culpable de negligencia personal, ya que desaprovecha la oportunidad maravillosa de explorar el mundo de lo desconocido en el ser humano, que es el modelo ms complejo y ms admirable que existe en la naturaleza; 4) es culpable del peor crimen que puede cometerse contra la medicina misma, que es considerarla como un oficio, en lugar de una profesin, como un modus vivendi, en vez de una misin, como una chamba cualquiera, en lugar de la ms noble aventura. Para m, esta es la violacin ms grave de la tica mdica, el acto supremamente inmoral dentro de la medicina. M ANEJO INTEGRAL El mdico debe tener siempre presente que el enfermo acude a solicitarle ayuda para que lo cure o alivie de su padecimiento, lo que es algo distinto de su enfermedad, aunque el primer trmino incluye al segundo. Para poner un ejemplo, el enfermo puede tener una tuberculosis pulmonar, pero lo que lo lleva a ver al mdico son la astenia, la falta de apetito, la palidez, el insomnio, la febrcula, la tos, la disnea, y adems el miedo a lo que pueda pasarle, a que lo tengan que operar, la angustia por su familia, por dejar de trabajar, por interrumpir su vida habitual, y naturalmente el terror ante la posibilidad de la muerte. Todo esto es lo que el enfermo padece, y es lo que espera que el mdico le quite al curarlo. El paciente no es un caso de tuberculosis pulmonar, como seguramente sera clasificado y referido en los registros de las instituciones hospitalarias, y como se comentara entre colegas mdicos; el paciente tiene un padecimiento que incluye a la tuberculosis pulmonar y tambin a otras muchas cosas que forman par-


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te de su persona, de su existencia como ser humano. Es con este carcter con el que se presenta en la consulta, y no como un par de pulmones infectados por el bacilo de Koch. Es claro que si la enfermedad se trata en forma adecuada buena parte o todo el padecimiento se ir aliviando, pero as como la tuberculosis requiri de pruebas diagnsticas y de prescripcin de drogas eficientes, tambin el resto de la carga que agobia al paciente necesita ser identificada, examinada y manejada por el mdico con delicadeza, discrecin y respeto, porque el enfermo acudi a solicitar ayuda para que le resolvieran su problema porque l no poda hacerlo solo. El mdico que no se involucra en su atencin con el padecimiento integral del paciente, sino que se conforma con diagnosticar y tratar la enfermedad, est cometiendo una grave falta de tica mdica al no cumplir con los objetivos de la medicina, est ignorando su obligacin profesional de curar, o aliviar cuando no se puede curar, pero siempre apoyar y consolar al enfermo, es un mdico inmoral.99

Martnez Corts F.: Consulta Mdica y Entrevista Clnica. Medicina del Hombre en

su Totalidad, Mxico, 1979. El autor es un distinguido mdico mexicano que desde hace mucho tiempo ha defendido el modelo biopsquico y sociocultural de enfermedad, por considerarlo ms completo que el ms favorecido modelo biolgico o biomdico. Martnez Corts fund el Seminario La Medicina del Hombre en su Totalidad, dedicado a explorar y difundir el manejo integral del enfermo. En la Introduccin de este libro seala: No se vaya a pensar que nosotros menospreciamos y desechamos el modelo biolgico o biomdico de enfermedad; lo que tratamos es que ni la enfermedad ni la salud se consideren nada ms como fenmenos biolgicos, por tanto, abordables nicamente por medio de las clsicas ciencias biomdicas, sino en su real complejidad biopsquica y sociocultural. Tal cosa obliga a emplear otras ciencias, adems de las biolgicas, para conocerlos y manejarlos. No olvidemos que los biologistas a ultranza, o reducen a lo biolgico todo lo referente a la enfermedad

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Creo que la sntesis anterior puede funcionar como un cdigo de tica mdica. Los cuatro principios mencionados (estudio continuo, informacin y docencia, investigacin cientfica y manejo integral) contribuyen a que la relacin mdico-paciente sea ptima, lo que a su vez favorece que se cumplan los objetivos de la medicina. No se han invocado derechos de ningn tipo, no se ha mencionado la santidad de la vida ni se ha hablado de humanismo o del honor y las nobles tradiciones de la profesin. Estos y otros conceptos semejantes provienen de campos ajenos a la medicina y aunque han influido (y siguen influyendo) en el comportamiento de muchos mdicos, pertenecen a la esfera de la tica general, aplicable a todos los hombres (incluyendo a los mdicos, pero no porque sean mdicos sino porque tambin son seres humanos). Para una tica mdica basada en la naturaleza de la medicina no slo son irrelevantes sino que con frecuencia interfieren con los objetivos de la profesin, disminuyendo la calidad de la relacin mdico-paciente, por lo que conviene mantenerlos al margen del ejercicio del arte de curar. DR RUY PREZ TAMAYO. Naci en la ciudad de Tampico, Tamaulipas, en 1924. Estudi medicina en la UNAM y se especializ en patologa con el Dr. Isaac Costero, en Mxico, y con los Drs. Gustave Dammin y Lauren V. Ackerman, en los EUA. Fund y dirigi durante 15 aos la Unidad de Patologa de la Facultad de Medicina de la UNAM en el Hospital General de Mxico, y durante 10 aos el Departamento de Patologa del Instituto Nacional de la Nutricin. Ha sido profesor de patologa en la Facultad de Medicina durante ms de 50 aos; actualmente es Profesor Emrito de la UNAM y Jefe del Departamento de humana o

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