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TRABAJOS DE REVISIÓN

Nueva definición de Berlínde Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo

Dr. Francisco Arancibia Hernández

RESUMEN

Desde la definición de síndrome de distrés respiratorioagudo (SDRA) realizada por Ashbaugh y cols. en 1967,varias modificaciones fueron propuestas hasta 1994 endonde la Conferencia del Consenso Americano-Europeopropuso una nueva definición que ha perdurado casi 2décadas y ha sido operativa para la investigación y deutilidad para los clínicos. Sin embargo, varios autores hansido crítico de ésta, encontrando varias deficiencias entre lasque se encuentra la baja especificidad de esta definición(51%). En el año 2011, un panel de expertos internacionaldesarrolló la nueva definición de Berlín de SDRA, la cual secentro en la viabilidad, fiabilidad, validez, y la evaluaciónobjetiva de su rendimiento.Ésta, incorpora varias modificaciones entre las cuales desta-ca la categorización del SDRA en 3 niveles (leve, moderadoy grave) de acuerdo al grado de hipoxemia que presenta elpaciente con un mínimo de uso de PEEP (>5 cm H2O) yelimina el concepto de Daño Pulmonar agudo o ALI. Estedocumento analiza la nueva definición de SDRA.Palabras claves: Síndrome de distrés Respiratorio agudo,SDRA, definición de Berlín, Daño Pulmonar Agudo.

ABSTRACT

From the definition of acute respiratory distress syndrome(ARDS) by Ashbaugh et al in 1967, several amendmentswere proposed until 1994 in which the American-EuropeanConsensus Conference proposed a new definition that haslasted almost 2 decades and has been operational for researchand useful to clinicians. However, several authors havecriticized adressing towards several weaknesses on it, inclu-ding the low specificity of this definition (51%). In 2011, apanel of experts developed the Berlin Definition of ARDS,focusing on feasibility, reliability, validity, and objectiveevaluation of its performance. It incorporates several modifi-cations among which the categorization of ARDS in 3 levels(mild, moderate and severe) according to the degree ofhypoxemia in the patient with minimal use of PEEP (>5cm H2O) and eliminates the concept of acute lung injury(ALI). This paper discusses the new definition of ARDS.Key words: Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS,definition of Berlin, Acute Lung Injury.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) fuedescrito por primera vez en 1967, por David Ashbaugh ycols1. Ellos reportaron 12 pacientes con distrés respirato-rio agudo en pacientes adultos cuyo cuadro se asemejabaal distrés respiratorio de los infantes. Este cuadro secaracterizaba por taquipnea, severa disnea, cianosis, hi-

UPC Instituto Nacional del Tórax, Clínica Santa María.

Correspondencia a: Dr. Francisco Arancibia H.J.M. Infante 717, Providencia, Santiago.E mail: [email protected]

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(1): 35-40

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poxemia refractaria a la terapia con oxígeno, disminuciónde la distensibilidad pulmonar e infiltrados alveolaresdifusos en la radiografía de tórax. La mortalidad fue alta(58%). El análisis anátomo-patológico mostró atelecta-sias, densidades pulmonares extensas, edema intersticialy alveolar, además de membranas hialinas. Posteriormen-te, en 1971 Petty y cols2, acuñaron el término desíndrome de distrés respiratorio en el adulto que conalgunas modificaciones ha perdurado en el tiempo.

ESCALA DE MURRAY

En 1988, en un intento por una definición más precisadel SDRA, Murray y cols3 proponen una definición másamplia, la cual tiene en cuenta varias característicasclínicas y fisiopatológicos del síndrome. Este requiere: i)la identificación de un factor de riesgo para el desarrollode SDRA; ii) conocer si la enfermedad es un procesoagudo o crónico y iii) La parte final de la definiciónutiliza una “puntuación de la lesión pulmonar” paracaracterizar diferentes manifestaciones del daño pulmo-nar agudo. La escala de Murray o Murray Lung InjuryScore Sistems (LISS) comprende 4 variables clínicas queson: 1) El número de cuadrantes comprometidos en laradiografía de tórax, 2) El grado de hipoxemia (PaO2/FiO2), 3) El nivel de PEEP utilizado y 4) La compliancepulmonar (Tabla 1). Aunque esta escala ha sido y siguesiendo utilizada en estudios de SDRA, no ha sidovalidada y no tiene valor pronóstico4. Por otro lado, estaescala no es específica para SDRA, por cuanto, pacientescon edema pulmonar cardiogénico, hemorragia alveolardifusa o atelectasias moderadas y sobrecarga de volumenpueden cumplir los criterios de Murray y ser identifica-dos erróneamente como SDRA.

DEFINICIÓN DE SDRA DEL CONSENSOAMERICANO-EUROPEO

Posteriormente, en el año 1994 la definición de SDRAfue actualizada por la Conferencia de Consenso America-no-Europeo para caracterizar la severidad del daño pul-monar y diferenciarlo de otras patologías cardiorrespira-torias5. Se definió formalmente SDRA con los siguientescriterios: 1) Dificultad respiratoria grave de inicio agudoy súbito, 2) Infiltrados bilaterales en la radiografía detórax frontal, 3) Ausencia de hipertensión de la aurículaizquierda (presión de capilar pulmonar inferior a 18mmHg o sin signos clínicos de insuficiencia ventricularizquierda) e 4) Hipoxemia severa (determinada por larelación PaO2/FiO2 ≤200 mmHg).

No obstante, debe tenerse en cuenta que dentro delespectro clínico de presentación del daño pulmonar

agudo, el SDRA fue considerado un concepto reservadopara casos moderados a severos. En cambio, el dañopulmonar agudo (DPA) o ALI (sigla en inglés de AcuteLung Injury) fue un concepto incorporado y denotamenor gravedad que el SDRA, y la diferencia está en elcriterio de hipoxemia que consideró el consenso (PaO2/FIO2 >200 mmHg y ≤300 mm Hg) independientemen-te del nivel de PEEP y FiO2. Además, se acordó que elsíndrome de distrés respiratorio se denominará “agudo”en vez de “del adulto” por cuanto este cuadro también sepuede presentar en niños (Figura 1).

Aunque esta definición para el diagnóstico de SDRAlleva casi 2 décadas y es simple de aplicar en la prácticaclínica y en los estudios de investigación, según laevidencia actual, esta no identifica un grupo de pacientescon similar resultado6.

De hecho, en el estudio de Esteban y cols7, laexactitud de la definición del Consenso Americano-

TABLA 1. VARIABLES CLÍNICAS DE LA ESCALADE MURRAY

Puntaje

1. Radiografía de tórax Sin infiltrados 01 Cuadrante 12 Cuadrantes 23 Cuadrantes 34 Cuadrantes 4

2. Hipoxemia, PaO2/ FIO

2>300 0225-299 1175-224 2100-174 3<100 4

3. PEEP, cm H2O ≤5 0

6-8 19-10 211-14 3>15 4

4. Compliance, mL/ cm H2O ≥80 0

60-79 140-59 230-39 3≤29 4

El valor final se obtiene al sumar los puntajes de los 4componentes y dividir por 4. Un valor de 0 descartainjuria, entre 0,1 a 2,5 corresponde a un SDRA leve amoderado y >2,5 a un SDRA grave.

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Europeo (AECC) de SDRA fue sólo moderada. Ladefinición fue más precisa para los pacientes con factoresde riesgos extrapulmonares que para los pacientes confactores de riesgo pulmonar. Así también, en el estudiode Ferguson y cols8, la autopsia documentó el diagnósti-co de daño alveolar difuso en 42 de los 138 casos(30,4%). Sin embargo, en sólo 20 de estos 42 pacientes(47,6%) este síndrome fue reconocido por los clínicos.En este estudio la sensibilidad fue de 83% y la especifici-dad de solo 51% para esta definición de SDRA.

Así los hechos, se hace cada vez más necesaria unanueva definición de SDRA que caracterice mejor a lospacientes, la cual debe incluir, según algunos autores4, lassiguientes variables: i) Medición del defecto de la oxige-

nación (PaO2/FiO2 ratio) bajo condiciones de paráme-tros ventilatorios estándar (FiO2 y PEEP específicos), ii)Que el nivel de PaO2/FiO2 200 mmHg utilizado comoun umbral para diferenciar DPA y SDRA deben serreevaluados y iii) Biomarcador(es) específico(s) de lesiónpulmonar podrían ser incluidos como parte de la defini-ción de SDRA.

NUEVA DEFINICIÓN DE SDRA

El pasado año 2011 en el Congreso de la SociedadEuropea de Medicina Intensiva realizado en la ciudad deBerlín se presentó lo que se denominó “la nueva definición

Figura 1. Radiografía y TAC de tórax de una paciente mujer de 64 años, que presenta un SDRA grave secundario a virus influenza pandémico 2009.

TABLA 2. CRITERIOS DE DAÑO PULMONAR AGUDO Y SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO,SEGÚN EL CONSENSO AMERICANO-EUROPEO 1994

Tiempo Oxigenación Radiografía Presión enclavamiento(PaO

2/FiO

2 ratio) de tórax arteria pulmonar

DPA De comienzo ≤300 de Infiltrados ≤18 mmHg o sino ALI agudo comienzo agudo bilaterales evidencias de hipertensión

de aurícula izquierda

SDRA De comienzo ≤200 de Infiltrados ≤18 mmHg o sinagudo comienzo agudo bilaterales evidencias de hipertensión

de aurícula izquierda

DPA: daño pulmonar agudo. ALI: acute lung injury. SDRA: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo

Nueva definición de Berlín de síndrome de distrés respiratorio agudo


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de Berlín de SDRA”. Esta es una actualización de ladefinición de SDRA en la cual se utilizó un análisissistemático de la evidencia epidemiológica actual, deconcepto fisiológico y de los resultados de estudios clíni-cos, para tratar de abordar las limitaciones de la definiciónanterior AECC. Esta conferencia, causó gran expectaciónsobre las nuevas variables que iban a ser incorporadas en lanueva definición. Recientemente, Rainieri y cols9 publica-ron las conclusiones del panel de expertos, iniciativa de laSociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) avala-dos por la Sociedad Americana de Tórax (ATS) y laSociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM).

En la nueva definición de SDRA fueron incluidasvariables que tenían que cumplir con los siguientes trescriterios: factibilidad, confiabilidad y validez. Las variablesseleccionadas fueron: tiempo de inicio, grado de hipoxe-mia (según PaO2/FiO2 y nivel de PEEP), origen deledema, y anormalidades radiológicas (Tabla 3). Estasvariables seleccionadas según los autores son factibles deutilizar tanto por clínicos como por investigadores. Lasvariables excluidas que no cumplieron con los criteriosantes mencionados fueron: presión plateau, medición deespacio muerto, agua pulmonar, evidencia de inflamación(biomarcadores), shunt pulmonar y peso pulmonar totalestimado por cuantificación de imágenes de TAC de tórax.

Las razones más comunes para la exclusión de estasvariables fueron: 1) la falta de disponibilidad en la rutinadiaria, 2) la falta de seguridad de la medida en pacientescríticamente enfermos y 3) la falta de sensibilidad y/oespecificidad.

Al analizar la nueva definición se observa que no haycambios en el concepto del SDRA como “agudo y difuso,

lesión inflamatoria de los pulmones, que determina unaumento de la permeabilidad vascular pulmonar, aumentode peso del pulmón, y la pérdida de tejido pulmonaraireado. Los marcadores clínicos del SDRA son la hipoxe-mia y las opacidades bilaterales en la radiografía, asociadacon aumento de la sangre venosa mixta, aumento delespacio muerto fisiológico, y una disminución de ladistensibilidad pulmonar”. El marcador morfológico de lafase aguda es el daño alveolar difuso (edema, inflamación,membrana hialina o hemorragia).

Las novedades de esta definición son varias, sinembargo, la primera y la más importante es que al SDRAse estratifica en tres niveles: Leve, Moderado y Grave deacuerdo al grado de hipoxemia presente. De tal modoque una PaO2/FiO2 de 201-300 mmHg se consideraleve, en cambio un paciente con una PaO2/FiO2 ≤200mm Hg, es considerado un SDRA moderado y unaPaO2/FiO2 de ≤100 mmHg es un SDRA grave. El PEEPpuede afectar notablemente la PaO2/FiO2, por tanto, unnivel mínimo de PEEP (5 cm H2O) en cualquier nivelde gravedad se incluyó en la definición de SDRA.

Los autores eliminan definitivamente el concepto deALI (sigla en inglés de Acute Lung Injury) o DañoPulmonar Agudo y es remplazado por SDRA leve. Estodebido a la percepción de que los médicos estabanhaciendo mal uso de este término.

En segundo lugar, los tres criterios obligatorios paracualquier nivel de gravedad del SDRA fueron mejordefinidos:1) El tiempo de inicio debe ser agudo y estar dentro de

1 semana de conocido la injuria o de síntomasrespiratorios nuevos o que empeoran. Esto se funda-

TABLA 3. NUEVA DEFINICIÓN DE BERLÍN DE SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO

Leve Moderado Grave

Tiempo de Inicio dentro de 1 semana de conocida la injuria clínica o nuevo o deterioro de los síntomasinicio respiratorios

Imagen torácicaa Opacidades bilaterales -no explicable por derrame, atelectasia pulmonar lobar o pulmonar, o nódulos

Origen del edema Falla respiratoria no explicable completamente por una insuficiencia cardiaca o la sobrecargade líquidos.Necesita evaluación objetiva (ej. Ecocardiograma) para excluir edema hidrostático si no hay factor deriesgo presente.

Hipoxemia 200-300, con <200 - >100, con <100, conPaO

2/FiO

2ratio PEEP/CPAP >5 PEEP >5 PEEP >5

aRadiografía de tórax o tomografía axial computarizada.CPAP, continuous positive airway pressure; FIO

2, fracción inspirada de oxigeno; PaO

2, presión parcial arterial de oxígeno;

PEEP, positive end-expiratory pressure.

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menta en que la mayoría de los pacientes con SDRAse identifican dentro de las 72 horas de reconoci-miento del factor de riesgo subyacente, y a los 7 díascasi todos los pacientes con SDRA son identificados.

2) Imagen torácica. El panel mantuvo el criterio deopacidades bilaterales en consonancia con edemapulmonar en la radiografía de tórax como definición deSDRA. Estas opacidades no deben ser explicables porderrame pleural, atelectasia lobar o pulmonar, o nódulospulmonares. Además, los autores reconocen explícita-mente que estos hallazgos se han podido demostrar en latomografía axial computada de tórax en lugar de laradiografía de tórax. Opacidades más extensas (es decir, 3ó 4 cuadrantes en la radiografía de tórax) se proponecomo parte de la categoría de SDRA grave pero final-mente fue excluido como se verá más adelante.

3) El origen del edema. Teniendo en cuenta la disminu-ción del uso de catéteres en la arteria pulmonar y dadoque el edema hidrostático en forma de insuficienciacardíaca o de sobrecarga de líquidos puede coexistir conel SDRA el criterio de presión enclavamiento arteriapulmonar fue eliminado de la definición. Los pacientespueden calificar como de SDRA, siempre que tenganinsuficiencia respiratoria que no está completamenteexplicada por una insuficiencia cardíaca o la sobrecargade líquidos. No obstante si no hay ningún factor deriesgo de SDRA evidente, se requiere algún tipo deevaluación objetiva (por ejemplo, ecocardiografía) paradescartar la posibilidad de edema hidrostático.Los autores, también evaluaron y validaron la nueva

definición de Berlín en una cohorte retrospectiva de4.188 pacientes con SDRA, la cual fue comparada con laantigua definición de SDRA. Ellos encontraron que

usando la nueva definición de Berlín, los estratos deSDRA leve, moderado y severo fueron asociados conincremento en la mortalidad (27%, 32%, y 45% respec-tivamente; P <.001) y un incremento en la duraciónpromedio de la ventilación mecánica en los sobrevivien-tes (5 días, 7 días, y 9 días, respectivamente; P<.001).

Comparado con la definición de la Conferencia deConsenso Americano-Europeo, la nueva definición deBerlín tuvo un aumento del poder predictivo de mortali-dad en SDRA, pero este aun sigue siendo bajo, con unárea bajo la curva de tan sólo 0,577, frente a los 0,536 dela antigua definición.

Finalmente, en el documento inicial de la definiciónde Berlín, para el SDRA grave se había considerado 4variables auxiliares como: 1) Opacidades en 3 ó 4 cuadran-tes de la radiografía de tórax, 2) PEEP de al menos 10 cmde H2O, 3) volumen espiratorio por minuto corregido>10 L/min o 4) Compliance estática <40mL/cm H2O, enadición a la variable PaO2/FiO2 <100 mmHg. No obs-tante, cuando estas variables fueron sometidas a evaluaciónno identificaron un grupo de pacientes con alta mortali-dad y por ello, fueron excluidos definitivamente de ladefinición de Berlín de SDRA. Sin esa última evaluación,según los autores, se habría propuesto una definición deSDRA innecesariamente compleja.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO SEGÚN GRAVEDADDEL SDRA

Adicionalmente, en la conferencia realizada en Berlín, lanueva definición de SDRA propone una estrategia detratamiento según el nivel de gravedad del SDRA10. De

TABLA 4. VALIDEZ PREDICTIVA DE LAS DEFINICIONES DE SDRA EN BASE DE DATOS CLÍNICOS

Definición Definición BerlínConsenso Americano-Europeo de SDRA

modificadoALI SDRA Leve Moderado Grave

No SDRA

Nº (%) pacientes 1.001 (24) 3.187 (76) 819 (22) 1.820 (50) 1.031 (38)

Mortalidad, Nº (%) 263 (26) 1173 (37) 220 (27) 575 (32) 461 (45)

Duración de VM en 5 (2-10) 7 (4-14) 5 (2-11) 7 (4-14) 9 (5-17)sobrevivientes, media(IQR) días

SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo.Las comparaciones de la mortalidad y la duración de la ventilación mecánica en los sobrevivientes de la mayoría de categoríasde modificación AECC (ALI no SDRA y ARDS) y la mayoría de categorías de Berlín Definición (leve, moderada y severa) sonestadísticamente significativas (P <0,001).

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tal forma que estas recomendaciones pueden ser deutilidad para el clínico, por cuanto ordena de formaesquemática el manejo del paciente con esta patología.La que va de permitir la utilización de ventilación noinvasiva en los casos de SDRA leve, ventilación mecánicatradicional, o el uso de otras técnicas alternativas derescate (ventilación en posición prono, oxido nítrico,ventilación de alta frecuencia o ECMO) para el manejode pacientes con SDRA con hipoxemia refractaria (Figu-ra 2).

de factores de riesgo. En la nueva definición, se esperabala incorporación de otras variables tanto fisiológicas, demecánica respiratoria, o biomarcadores entre otros, noobstante, estos fueron excluidos durante el proceso. Estanueva definición todavía necesita ser evaluada con estu-dios prospectivos para ser validada y antes de su usogeneralizado. Si bien, se esperaba un cambio más revolu-cionario, no cabe duda que es un avance importante yesperamos que la nueva definición sea una efectivacontribución para identificar mejor al paciente conSDRA, en particular el más grave y que tenga utilidadtanto para los clínicos como para los investigadores sobreesta materia.

REFERENCIAS

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9. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Caldwell E, Fan E, CamporotaL, and Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome The BerlinDefinition. JAMA 2012; 307(23): doi:10.1001/jama.2012.5669.

10. http://www.esicm.org/07-congresses/0A-annualcongress/webTv_ranieri.asp (revisado el 31 de Mayo del 2012).

CONCLUSIONES

Han pasado casi 2 décadas para que la defini-ción de SDRA sea actualizada. En la nuevadefinición, se estratifica la gravedad delSDRA en 3 niveles de acuerdo al grado dehipoxemia y se elimina el concepto de dañopulmonar agudo y cambia por SDRA leve.

La definición de Berlín aborda algunas delas limitaciones de la AECC definición, in-cluyendo la clarificación de la exclusión deedema hidrostático y la adición de valoresmínimos de ventilación, y proporciona unamejora leve en la validez predictiva.

También, define mejor la ventana tempo-ral para considerar un SDRA, además, sepusieron pautas para la interpretación radio-gráfica y se definió el origen del edemapulmonar como no totalmente explicado porfallo cardiaco o sobrecarga hídrica, enfatizán-dose la necesidad de valorarlo objetivamentemediante ecocardiografía en caso de ausencia

Figura 2. Estrategias de tratamiento según la gravedad del síndrome de distrésrespiratorio agudo (Ref. 10).

F Arancibia


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