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41PAEDIATRICA Volumen 17 N 2 Octubre 2010VOX
aCtualizaCin en rCP neonatal
ARTCULO ESPECIAL
Actualizacin en RCP neonatal
Autores: Jimnez Parrilla P. J., Granero Asencio M., Bardallo
Cruzado L., Santano Gallinato M., Lpez Sanz A., Luna Lagares S.
Centro: UGC Neonatologa. Servicio Pediatra. Hospital
Universitario Virgen Macarena.Direccincorresp.: Pedro Juan Jimnez
Parrilla [[email protected]] Recibido: 25-05-2010 Aceptado:
14-06-2010
Palabrasclave: Neonatal, Reanimacin cardiopulmonar neonatal,
prematuridad, novedades en RCP neonatal, oxgenoterapia en sala de
partos.
Vox Paediatrica 2010; 17(2):41-44
INTRoDUCCIN
La necesidad de mantener una formacin de manera continuada y
actualizada en la actividad mdica diaria y ms concretamente en el
campo de la reanimacin cardiopulmonar es un aspecto fundamental en
el rea de la Neonatologa. Los primeros minutos son
transcen-dentales en la vida de un recin nacido. Tradicionalmente
la actuacin en sala de partos era realizada sin ninguna evidencia
clnica, con un criterio subjetivo del reanimador, sin apenas
materia tcnico innovador que pudiera me-jorar la asistencia, e
incluso elementos conceptuales de actuacin en el recin nacido a
trmino eran transferidos en el nio pretrmino.
Recientes estudios prospectivos, tanto experimentales como no
experimentales, han analizado durante las l-timas dcadas diversos
aspectos de la reanimacin car-diopulmonar neonatal, debido al gran
inters que est despertando en el campo de la investigacin y a la
ne-cesidad de actualizar y mejorar la asistencia al recin na-cido
en la sala de partos. As, en los ltimos aos se han publicado
numerosos ensayos clnicos en diversas revistas peditricas de fuerte
impacto, en los que se ana-lizan diversos aspectos de la reanimacin
cardiopulmo-nar. La incorporacin de la videograbacin de la
reani-macin neonatal, que de forma novedosa se realiza en varios
hospitales de nuestro pas, la utilizacin de satu-radores de
oxigeno, medidores de carbnico exhalado, CPAP precoz, bolsas de
polietileno, cunas trmicas cada vez ms sofisticadas, han provocado
una mejora en la atencin del recin nacido en la sala de partos.
En la actualidad nuestra prctica clnica diaria se funda-menta en
las recomendaciones dadas por diversos Gru-pos de investigacin y
Asociaciones. Principalmente en la Asociacin Europea de Reanimacin
publicadas en el ao 2005 (EuropeanResuscitationCouncil, ERC) 1,
Asociacin Americana del Corazn, 2005
(AHA-Ame-ricanHeartAssociation) 2,3 o las publicadas en el ao 2006
por la Australian Council (2006)4. Todas las publi-caciones y
recomendaciones son consensuadas de ma-nera peridica con el
objetivo de implantar a nivel mun-dial unas mismas pautas de
actuacin durante la re-animacin cardio-pulmonar (RCP) en la sala de
partos, stas son recogidas por el Comit Internacional de
Re-sucitacin5, la denominada ILCOR (International Liaison Committee
on Resucitation) que cada cinco aos (2000 y 2005) se rene y publica
un consenso con las pautas a seguir para una correcta prctica en la
reanimacin neo-
natal. En estas se basa la Sociedad Espaola de Neo-natologa
(SEN) para construir el algoritmo de actuacin que rige la prctica
mdica en los hospitales de nues-tro pas, publicadas a finales del
2006. Las ltimas reco-mendaciones del 2005 inciden en una serie de
aspectos controvertidos dentro de la RCP neonatal, algunos de gran
trascendencia en nuestra prctica diaria, los cua-les vamos a
intentar aclarar en este artculo, particular-mente en el control de
la temperatura, la administracin de 02, ventilacin correcta del
neonato y farmacologa en la RCP neonatal, recopilando toda la
informacin, y ni-veles de evidencia prctica, recogida hasta el
momento. En la actualidad estamos a la espera de las nuevas
re-comendaciones ILCOR 2010 de prctica mdica, y que vern la luz a
finales de este ao 2010.
ASPECToS fUNDAMENTALES EN RCP NEoNATAL
A continuacin vamos a recoger las recomendaciones ms novedosas
en diferentes aspectos de la RCP neonatal.
Control de la temperatura en el recin nacido
El control de la temperatura es bsico en la sala de par-tos,
tanto en el recin nacido (RN) a trmino como pre-trmino. Ante un
parto eutcico, con lquido amnitico claro y un RN a trmino vigoroso
y con buena actividad es fundamental recurrir a la madre como
fuente de ca-lor, realizando un contacto piel con piel madre hijo
de manera precoz, hasta el momento que crea oportuno el pediatra
que asiste al parto o segn el protocolo de cada Unidad.
En los RN prematuros de muy bajo peso es fundamen-tal evitar la
hipotermia dada su mayor susceptibilidad a la prdida de calor.
Existen cunas de calor radiante en todas las salas de partos, cada
vez ms sofisticadas y efectivas. En la actualidad en el RN menor de
1500 g de peso de recomienda la utilizacin la utilizacin de
medi-das complementarias, como las bolsas de polietileno6, las
cuales has demostrado un nivel de evidencia ptimo para ser
recomendadas (NDE 2). Han de cubrir comple-tamente al RN desde el
momento del nacimiento, mante-nerla durante las maniobras de
reanimacin, y no retirar-las hasta incluso haber finalizado la
canalizacin umbilical o de cualquier otra va al ingreso.
En RN sin agresin hipxica en el momento del parto, tan
perjudicial es la hipotermia como la hipertermia, por lo cual se
establece como objetivo, como es lgico, la normotermia6 en torno a
36,3 - 36,5, aunque no se es-tablece la mejor manera de
objetivarla.
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soCiedad de Pediatra de andaluCa oCCidental y extremadura
Administracin de oxgeno en la sala de partos
Un aspecto fundamental en la atencin del RN es el con-trol de la
administracin de oxgeno debido a los efectos negativos que ste
tiene sobre los diferentes tejidos del neonato. Efectos deletreos
demostrados, debidos a que la hiperoxia tisular provocara la
estimulacin tanto de es-pecies reactivas de oxgeno y nitrgeno, que
conllevara un aumento de los marcadores de estrs oxidativo con el
consiguiente dao a nivel de los diferentes rganos7 (pulmn, cerebro
e hgado principalmente), e incluso con un aumento de la agregacin
plaquetaria7. A su vez, est demostrado, que breves exposiciones a
altas concentra-ciones de O2 pueden daar, alterar o inactivar
protenas estructurales y enzimticas con posibles consecuencias
desconocidas, que incluso podran influir en un desarrollo
posterior8, con un aumento evidente de riesgo de lesin cerebral
debido a las altas concentraciones de oxgeno utilizadas en
ocasiones durante la RCP 8,9.
Diferentes estudios han demostrado como la administra-cin de
elevadas concentraciones de oxgeno durante la reanimacin retrasaran
la actividad electromiogrfica del diafragma10, lo que prolongara el
tiempo necesario para una correcta RCP. Se ha publicado incluso,
que la toxi-cidad pulmonar provocada por el aumento de las
espe-cies reactivas de oxgeno y nitrgeno debido al aporte de oxgeno
excesivo11, podran ser la causa inicial desenca-denante de la
displasia broncopulmonar.
Aunque demostrados los efectos nocivos de un aporte de oxgeno
excesivo en el RN, an no existe un consenso en cuanto a la FiO2
inicial en el momento de la reani-macin. Para ello se han realizado
varios estudios entre los que destacan dos ensayos clnicos que
analizaron la viabilidad del uso de bajas concentraciones de oxgeno
en el RN de extremado bajo peso al nacimiento, meno-res de 1500 g
En un primer estudio llevado a cabo por el doctor N. Finner en el
SD Medical Center de Arizona, (EEUU) 12 se realiza la reanimacin
inicialmente con aire ambiente en los menores de 28 semanas de Edad
Ges-tacional, y se demuestra como todos los RN reanimados no
consiguieron cifras de saturacin de oxgeno correc-tas, precisando
aumentar la FiO2 por encima de 0,21. Sin embargo en otra
investigacin realizada en el Hospital de San Carlos, Madrid, y
Hospital La Fe de Valencia13, se demuestra como en los recin
nacidos menores de 28 semanas reanimados inicialmente con FiO2 de
0,3 pre-sentan una buena evolucin siendo factible disminuir el
aporte hasta 0,21 a los 10-15 minutos de vida, por lo que sera
recomendable, y siempre individualizar cada caso, iniciar la RCP
con estas concentraciones de O2.
Nuestro objetivo es concienciar al personal sanitario, que a la
hora de administrar oxgeno en un nio prematuro en la sala de
partos, es primordial conocer la concentracin de O2 del gas
administrado, siempre con la mnima can-tidad de FiO2 para obtener
una saturacin transcutnea en ascenso6, mantenindola en rango del
85-92% y que permita frecuencia cardiaca correcta (mayor a 100
lpm), controlando el color del RN, recordar que habr que
hu-midificar y calentar el gas, siempre que sea posible.
Ante la importante necesidad de conocer la cantidad de FiO2
administrada se crearon mezcladores de flujos de aire y oxgeno que
humidifican y calientan el gas pro-porcionando una FiO2 conocida y
regulable, como por ejemplo los mezcladores tipo NeoBlend. En su
defecto podramos utilizar gomas en Y, conectadas a tomas de aire y
oxgeno para realizar la mezcla del gas, conociendo la FiO2. Si
fuese necesario iniciar ventilacin con bolsa autoinflable, para
realizarla inicialmente a concentracio-nes menores de O2 podramos
retirar el tubo coarrugado o reservorio de la bolsa, en espera de
la evolucin, ya que pasaramos de administrar una FiO2 del 90-95% a
concentraciones de 60-65%, pues recordemos que ini-cialmente, lo
prioritario es realizar una correcta ventila-cin del paciente1.
Un mtodo muy til para medir la oxigenacin del RN en los primeros
minutos de vida es la pulsioximetra o satu-racin transcutnea de O2
(SpO2) 6, mtodo objetivo y no invasivo, de gran utilidad prctica en
la RCP neonatal y de uso recomendado en la sala de partos por la
AHA (American Heart Association)2. El haz de luz infrarroja que
realizar la medicin ha de colocarse en la mano derecha, a nivel de
la arteria radial, para una correcta medicin de la oxigenacin de la
sangre que riega el sistema nervioso. El nivel mnimo pero
suficiente de SpO2 que estos pa-cientes precisan para su
estabilidad clnica tal y como de-fini Sola A y cols. no est bien
definido14. Actualmente se recomiendan valores de SpO2 a los 10
minutos de vida en RN a trmino6,14 de 92-96%, mientras que en RN
pre-maturos6,14 deberamos conseguir una saturacin de ox-geno entre
el 85-92%. Un grupo de estudio multicntrico, coordinado por la
Universidad de Melbourne, ha traba-jado en la creacin de un
normograma de saturacin p-tima en RNPT menores de 37 semanas de EG,
no mani-pulados15. Como conclusiones iniciales se certifica que la
saturacin media al primer minuto de vida es del 67%, y alcanzara un
87% a los 5 minutos de vida15. Este normo-grama de SpO2 es ya una
realidad, y slo estamos a la espera de su publicacin en los prximos
meses.
ventilacin del recin nacido
Realizar una correcta ventilacin del RN es fundamental,
necesaria para la oxigenacin de los rganos vitales, y de su
correcta aplicacin depender el xito de la RCP. Recientes estudios
han demostrado que el tratamiento respiratorio durante la RCP
desempea un papel impor-tante en el desarrollo posterior de la
estructura y funcin pulmonar, y por consiguiente en la patologa que
pudiera presentarse16.
Nuestro objetivo es realizar la ventilacin de manera ade-cuada,
por lo que deberamos administrar una Presin Positiva Inspiratoria
(PIP) adecuada, la mnima posible, con tiempos inspiratorios (Ti)
cortos, con el objetivo de disminuir el riesgo de volutrauma o
barotrauma6,16. Es fundamental mantener una Capacidad Residual
Funcio-nal (CRF)16 correcta en los primeros minutos de vida, bsico
para el desarrollo de una buena funcin pulmonar posterior, para
ello debemos ventilar al RN con Presiones
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aCtualizaCin en rCP neonatal
Positivas al final de la espiracin (PEEP) 16,17, siempre que sea
posible, disminuyendo a su vez el riesgo de ate-lectotrauma.
Las recomendaciones actuales hacen especial hincapi en la
necesidad de conocer el volumen corriente de cada respiracin,
administrando presiones de PIP y PEEP co-nocidas, regulables y
reproducibles; siempre con Ti cor-tos y frecuencias cardiacas
mayores a menor edad ges-tacional (entre 30 60 rpm). En cuanto a
los niveles de presin, el grupo de reanimacin de la SEN6 recomienda
presiones de PIP entre 20-30 cm de H2O en RN a tr-minos y 15-20 en
prematuros, disminuyndolos siempre que sea posible, con valores de
PEEP entre 5-6, sin so-brepasar los 8 cm de H2O18.
El uso y control de la PEEP es importantsimo como he-mos
comentado anteriormente para una futura funcin pulmonar. Existen
diferentes dispositivos para su aplica-cin, mascarilla nasal,
recomendada ante situaciones de emergencia por su rapidez, cnulas
binasales, tiles en caso de precisar transporte, o incluso mediante
tubo mo-nonasofarngeo, de uso en CPAP (Presin Positiva Conti-nua en
va Area) prolongadas. En la actualidad se desco-noce la mejor opcin
ventilatoria, algunos autores como el Dr. Jobe y cols. postulan que
lo ideal sera un soporte ini-cial mediante el uso exclusivo de
PEEP, debido a su menor dao pulmonar19, otros sin embargo
recomiendan un pa-trn de insuflacin mantenida seguida de PEEP,
siempre con control de presiones, como terapia ms efectiva,
ob-teniendo mejores tasas de CRF al primer minuto de vida20.
Lo que no es discutible es recomendar la aplicacin de la PEEP al
inicio de la asistencia respiratoria en la reanima-cin del RN
pretrmino, ya que al mantener y mejorar la CRF conlleva a preservar
la funcin tensioactiva pulmo-nar, reduce la formacin de marcadores
proinflamatorios pulmonares disminuyendo la patologa por membrana
hialina17. Ya en el ao 1991 Upton y cols. demostraron la fuerte
correlacin que exista entre la alteracin de la CRF y el desarrollo
de enfermedad por membrana hia-lina. A pesar de todo, aunque el
aumento de PEPP se asocie a una mejora de la oxigenacin, y los
beneficios demostrados, no hay que olvidar sus efectos adversos
sobre el flujo pulmonar y el aumento de las resistencias pulmonares
(RVP) deben tenerse en cuenta, por lo que es recomendable
administrar presiones PEEP no mayo-res de 8 cmH2O18.
Como equipo en sala de partos para realizar la venti-lacin en el
RN contamos con las bolsas autoinflables de fcil manejo, pero que
no permiten fijar las presiones administradas en cada respiracin y
que no proporcio-nan PEEP. Las bolsas autoinflables de reanimacin
de-pendientes de flujo de uso frecuente entre el equipo de
anestesia, presentan el primer inconveniente y, aunque s pueden
administrar PEEP, no son de fcil manejo. En los ltimos aos se han
creado los dispositivos conocidos como de TuboenT, de uso ya casi
generalizado en las Unidades Neonatales, los cuales presentan como
bene-
ficios administrar tanto la PIP como la PEEP con valores
conocidos, prefijados y regulables.
Administracin de frmacosNo han variado mucho las recomendaciones
sobre el uso de frmacos durante la RCP neonatal. En espera de las
nuevas recomendaciones ILCOR 2010, se acon-seja la administracin,
en el caso que fuera necesario, de adrenalina intravenosa6 de una
solucin al 1:10000 (diluir 1ml de Adrenalina 1:1000 con 9cc de
SSF), a dosis de 0,01 0,03 mg/Kg/Dosis, con una evidencia clase
IIa. Si ha de administrarse va endotraqueal, las dosis de-ben ser
elevadas, a 0,03 0,1 mg/Kg/Dosis, con las do-sis ms altas posibles
(0,1mg/Kg) sin existir repercusin posterior como HTA o taquicardia
rebote21.
CoNCLUSIoNES
En espera de unificar criterios ante las nuevas reco-mendaciones
internacionales que vern la luz al final de ao (ILCOR Octubre -
Noviembre 2010), quedan aspec-tos importantes dentro de la RCP
neonatal pendientes de resolucin.
En los ltimos aos ha tomado protagonismo la inves-tigacin en el
rea de la reanimacin neonatal, con diver-sos estudios novedosos que
sern tenidos en cuenta en las nuevas recomendaciones. Estos avances
en cientfi-cos y tcnicos en RCP neonatal, nos obligan a una ma-yor
dotacin tcnica en la sala de partos en beneficio de nuestros recin
nacidos. Si un neonato precisa medidas especficas de reanimacin,
por qu ha de esperar a ser trasladado a la Unidad Neonatal? Hemos
de conseguir llevar, en lo posible, los cuidados intensivos a las
salas de parto. El uso de mezcladores de aire y oxgeno, ox-metros,
ventiladores con control de presin, la disponibi-lidad de CPAP, son
fundamentales en partos con RN de alta morbilidad respiratoria.
Otro aspecto fundamental, ser delimitar el papel del oxgeno en
la reanimacin neonatal, las concentraciones a administrar, cundo y
con qu objetivo. A su vez di-lucidar cual sera la presin positiva
ptima durante la ventilacin en la RCP. Todas estas medidas
teraputicas encaminadas a modular la respuesta inflamatoria son
esenciales para disminuir la morbilidad respiratoria, y en
consecuencia el futuro de ese recin nacido.
Destacar la importancia de la estabilizacin inicial en el nio
prematuro; lo cual requiere un manejo propio en su reanimacin ante
las especiales caractersticas que pre-senta debido a su
prematuridad. Un aspecto pendiente de resolucin, es la creacin de
un algoritmo especfico, de consenso internacional, para la
reanimacin del nio pretrmino.
Desde aqu, nos gustara animar a la creacin de grupos de trabajo
en las diferentes Unidades de Neo-natologa de nuestra Comunidad que
aporten informa-cin sobre sus datos en RCP neonatal, para en un
fu-turo prximo conseguir la creacin de grupos de estudio
multicntricos y mejorar, en la manera de lo posible, la atencin de
nuestros recin nacidos en la sala de partos.
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