Artritis reumatoide. Diagnóstico y evolución

Raimon SanmartíHospital Clínic de Barcelona

Marbella, 10-Junio-2006

¿Qué es la artritis reumatoide?

• Es una forma de artritis ( la más frecuente).

• Poliartritis (múltiples articulaciones) de distribución simétrica

• Evolución crónica • Causa destrucción de

las articulaciones – Deformidades articulares– Discapacidad.– Pérdida de calidad de

vida.– Incremento de

mortalidad.

¿cuál es la causa?

• Desconocida

• Factores:– Genéticos– Ambientales

(virus, tóxicos..)

• Patogenia: alteración del sistema inmune.

Sustrato patológico: sinovitis

• Macroscopico: – Proliferación sinovial– Hipervascularización:

• Microscopico:– Hiperplasia sinovial– Infiltrado por células

inflamatorias (linfocitos T, B, macrófagos, fibroblastos)

– Expresión de citocinas proinflamatorias

La sinovitis persistente provoca la destrucción articular.

Aspecte microscòpico

Aspecte macroscopicon-pannus-Erosión osea

• Afecta aproximadamente al 0.5-1% de la población (Carmona L et al. Ann Rheum Dis 2003)

• Más frecuente en mujeres (relación mujer/hombre: 3:1)

• Puede afectar a cualquier edad.

• Máxima incidencia entre 35-60 años.

Epidemiologia

– Inicio insidioso– Dolor articular de

características inflamatorias (empeora en reposo).

– Tumefacción articular– Patrón de afectación aditivo– Rigidez matutina– Síntomas sistémicos:

febricula, astenia– Manifestaciones

extrarticulares

ARTRITIS REUMATOIDE Características clínicas

Puede afectar prácticamente todas las articulaciones y de forma constante pequeñas articulaciones de MANOS

¿Como se realiza el diagnóstico?

Sospecha clínica de artritis: médico de cabecera

Derivación al reumatólogo

Diagnóstico de artritis

Diagnóstico de artritis reumatoide

El problema del retraso diagnóstico (meses o años¡)

Porcentaje de pacientes con AR en clínicas de artritis de inicio

AUTHOR N.

patients Disease duration

Follow- up % of

patients with RA

Tunn et al .1993 112 (65*) < 6 mo. 12 mo. 26%(44%*)

Gough et al. 1994 177 <22 mo 12 mo. 68%

Hulsemman et al. 1999 320

(217**) <12 mo 24 mo. 19%

El- Gabalawy et al. 1999

211 <12 mo 8 mo. 46%

Balsa et al. 1999 175 < 6 mo Until 5 years

34%

Hospital Clínic (Barcelona) , 2003

102 < 12 mo 12 mo 36%

*: poliartritis simétrica **: pacientes con verdadera sinovitis

Diagnóstico de artritis reumatoideAmerican College of Rheumatology

Criteria

Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988;31:315–Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988;31:315–324.324.

• Al menos cuatro de lo siguiente– Rigidez matutina > 1

hora– Artritis de 3 areas

articulares– Artritis de manos– Artritis simétrica– Nódulos reumatoides– Factor reumatoide en el

suero– Cambios radiográficos

Presente Presente durante> 6 semanasdurante> 6 semanas

Sensibilidad: 91 %Especificidad: 89 %

Nódulos reumatoides (20-30% de pacientes)

Erosiones en la Radiografía

• Erosiones (casi todos, pero después de meses o años).

• Frecuencia: 20-60% durante el primer año.

• No especificas.• RMN más sensible.

En la práctica clínica...

• Poliartritis (manos..)• > 6 semanas (3 meses)• Factor reumatoide + o anticitrulina

+

– Se trata de una artritis persistente, potencialmente destructiva (“Artritis reumatoide”)

Anticitrullinated peptide antibodies (anti CCP)

• Present in 60-80% of RA patients.• Present in preclinical disease

(years before disease onset)• Highly specific (specificity 98-99%). • Positive in some RF(-) RA• Associated with severe disease

(structural damage). • Unknown pathogenic significance

Hand deformities resembling RA.Durwart BB, Schumacher HR. Arthritis Rheum 1974

Diagnóstico diferencial de la AR

Enfermedades reumáticas que pueden similar una artritis reumatoide

• Enfermedades autoinmunes sistémicas

– LES– Síndrome de Sjögren– Otras.

• Espondiloartropatias– Artritis psoriásica

• Polimialgia reumatica• Artritis por microcristales

– Gota– Condrocalcinosis.

• Artrosis• Fibromialgia ?

Evolución

• Crónico y progresivo (diferentes grados de deformidad articular)

• Variable de un paciente a otro• Curso atípico en algunos casos (inicio

como palindrómico o curso a brotes)• Existen marcadores pronósticos de peor

evolución.• Remisiones espontáneas excepcionales

(¿existen?)

RA: a disease or a syndrome?

AR: 8 meses evolución AR: 12 años de evolución

Erosiones en metacarpofalángicas

Destrucción articular con desaxación

La Artritis reumatoide es una enfermedad grave

• Lesión estructural en la articulación (daño radiológico) se produce en los primeros años (meses..)de evolución

• Discapacidad en 35-50% de pacientes a los diez años de evolución.

• Perdida de trabajo en el 50% de casos, a los diez años

• Remisiones completas muy infrecuentes y temporales (<10% casos).

• Motalidad mas elevada que la población general (OR:2-3)

Motivos para la esperanza....

• Diagnóstico y tratamiento precoz• Medidas consensuadas e instrumentos

adecuados para valorar la actividad de la enfermedad (control)

• Terapia intensiva y más protocolizada con mejor empleo de los antirreumáticos

• Investigación: mejor conocimiento de mecanismos implicados en la sinovitis y la destrucción articular

• Eficacia de los nuevos fármacos biológicos.

Esta cambiando el pronóstico de la artritis

reumatoide....

Tasa de remisión de la enfermedad del 30-50% en los últimos años

...aunque estamos lejos todavía de la curación