Artritis Reumatoide: una enfermedad sistémica

Dr. José A. Roman Ivorra

Jefe de servicio de Reumatología Hospital Univ. Politecnic La Fe

Profesor de Reumatología, Facultad Medicina UCV

CONFLICTOS DE INTERÉS

Abbvie Actelion BMS

Celgene Gebro Janssen

Lilly MSD Novartis

Pfizer Roche UCB

ARTRITIS REUMATOIDE

• Enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por provocar inflamación crónica de las articulaciones.

• La persistencia de esta inflamación conlleva destrucción y deformidad articular.

• Además se producen manifestaciones extraarticulares debido al compromiso de diferentes órganos y sistemas.

ARTRITIS REUMATOIDE

• Inicio en la 4ª y 5ª década de la vida

• Afecta 2.5 veces mas a las mujeres que a los hombres

• La incidencia es de 9 casos/100.000 hab/año

• Prevalencia de la Artritis Reumatoide: 0.5%

• 0.1% zonas rurales de Africa

• 5% Indios Pima o Chippewa de América del norte

ARTRITIS REUMATOIDE

PATOCRONIA

PATOCRONIA AR

PATOCRONIA AR

PATOCRONIA AR

ARTRITIS REUMATOIDE

ENFERMEDAD EROSIVA

ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDE

ENFERMEDAD SISTÉMICA

MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES

• La inflamación en la AR afecta no solo a estructuras articulares si no tambien a tejidos extraarticulares (50%) llevando al desarrollo de manifestaciones:

• Mucocutáneas Hematológicas

• Oculares Pulmonares

• Cardiológicas

MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES

• Su presencia se asocia a un peor pronóstico, incluyendo aumento de morbilidad y mortalidad.

• El riesgo de mortalidad de los pacientes de AR con manifestaciones extra-articulares es 2 veces superior a los pacientes que no las tienen. Siendo en el 70% de estos casos una mortalidad de origen cardiovascular

MANIFESTACIONES MUCOCUTÁNEAS

Nódulos 25% S. Sjögren 35%

Vasculitis

MANIFESTACIONES OCULARES

Epiescleritis/Escleritis

MANIFESTACIONES PULMONARES

• Afección pleural y parenquimatosa con un riesgo de cancer pulmonar de 1,5-3,5 veces superior a la población general.

• Derrame pleural, 20% de los casos (> en necropsias):

• Exudado de células mixtas predominando los linfocitos

• Proteinas y LDH elevados

• Bajo Ph y baja glucosa

MANIFESTACIONES PULMONARES

• Enfermedad pulmonar intersticial.

• La neumonitis y la fibrosis son las formas mas frecuentes (30%) y graves de la afección pulmonar en la AR.

• Reduce en 7 años la esperanza de vida de la AR frente a los que no la tienen.

• Infiltrado reticular o retículonodular

basal bilateral.

MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

•Anemia de enfermedad inflamatoria crónica (25-30%)

•Neutropenia (síndrome de Felty)

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES

• Son muy frecuentes y son las responsables del exceso de mortalidad en AR.

• Pericarditis. 50% de las necropsias.

• Aterosclerosis

ARTRITIS REUMATOIDE

CO-MORBILIDAD

CO-MORBILIDAD

• Osteoporosis. Es la comorbilidad mas frecuente.

• Enfermedad cardiovascular. Es la primera causa de muerte en AR. La AR es un factor de riesgo CV.

• Depresión. 52% de los pacientes y está fuertemente relacionada con el dolor.

• Infecciones.

• Neoplasias.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• La aterosclerosis prematura parece ser la consecuencia de inflamación sistémica.

• Mayor VSG y PCR se relacionan con eventos cardíacos mayores agudos.

• Aumentos de FR y ACPA se asocian con eventos CV

• Autoantígenos citrulinados (fibrinógeno y vimentina) se expresan en la placa de ateroma.

• ACPA dirigidos contra las placas aórticas en AR.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• Los pacientes con AR están predispuestos para desarrollar eventos CV.

• Este incremento de riesgo CV en AR es independiente de factores tradicionales como HTA, dislipemia y diabetes

• Tasa de IMA e Ictus en AR son 2 veces el de la población sin AR

• Incremento del 50% de mortalidad relacionada con la enfermedad CV: • Aumento del 52% de muerte por enf cerebrovascular y un 59% por

IMA en AR

ARTRITIS REUMATOIDE

PRONÓSTICO

PRONÓSTICO

La AR es una enfermedad crónica y progresiva que si no es tratada o es tratada de forma inadecuada causa daño articular extenso, dolor crónico, discapacidad, disminución de la calidad de vida y aumento de la mortalidad.

0 5 10 15 20 25 30

Duración de la enfermedad (años)

Gra

ve

da

d

Inflamación Discapacidad Progresión radiográfica

PRONÓSTICO

• Aumento de la discapacidad funcional

• Un 5% de las IP son debidas a AR

• 0,7% IP totales

• 1,7% IP absolutas

• 5% Gran incapacidad

• 50% dejan de trabajar a los 10 años y el 80% a los 20 años

• Costes: Directo por paciente 10.700 €

PRONÓSTICO

• Esperanza de vida disminuida en 5-10 años

• Supervivencia similar a: • Enfermedad de Hodgkin

• Diabetes mellitus

• Ictus

• Incremento de la mortalidad por: • Complicaciones cardiovasculares 50%

• Infecciones 15-20%

• Tumores: Linfomas, Ca. pulmón

PRONÓSTICO FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

- Anticuerpos positivos: FR, ACPA

- Actividad inflamatoria basal alta

- Enfermedad extraarticular

- Enfermedad de larga evolución

- Retraso diagnóstico y terapéutico

- Epítopo compartido

- Erosiones articulares

- Factores ocupacionales y estatus socioeconomico

-Tabaco y alcohol

- Comorbilidad: Depresión, stress post-traumático

ARTRITIS REUMATOIDE

OBJETIVO TERAPÉUTICO

OBJETIVO TERAPÉUTICO

• Lo mas importante en el tratamiento de la AR es que los pacientes deben ser tratados precozmente.

OBJETIVO TERAPÉUTICO

• REMISIÓN:

•Articulaciones dolorosas: ≤ 1 •Articulaciones inflamadas: ≤ 1 •PCR: ≤ 1 mg/dL •Valoración global del paciente: ≤ 1

• Nuestro objetivo, dado que no podemos curarla, será alcanzar la remisión y en su defecto la baja actividad.

OBJETIVO TERAPÉUTICO

Remisión

Actividad Baja

Actividad Alta

DAS28 ≤2,6 ≤3,2 >5,1

SDAI ≤3,3 ≤11 >26

CDAI ≤2,8 ≤10 >22

RADAI ≤1,4 ≤2,2 >4,9

PAS ≤1,25 ≤1,9 >5,3

RAPID ≤1 ≤6 >12

• Es importante tener claro que la actividad de la enfermedad debe ser medida, con independencia del método empleado para medirla

Van der Heijde. Arhtritis Rheum. 2005.

LOS PACIENTES CON AR ESTAN MUCHO MEJOR

El pronóstico de los pacientes con AR ha mejorado espectacularmente.

El cambio en los últimos 25 años ha sido destacable. Las consultas con sillas de ruedas tan habitulaes, las subluxaciones cervicales sintomáticas, las úlceras crónicas de piernas, pericarditis constrictivas, perforaciones corneales han desaparecido

Además de la firme percepción de los médicos hay datos robustos que apoyan este cambio.

LOS PACIENTES CON AR ESTAN MUCHO MEJOR

Datos del condado de Olmstead muestran que los pacientes con AR diagnosticados después del 1995 vivieron significativamente mas (9 años mas) que los diagnosticados con anterioridad

Cirugía de prótesis de rodilla descendió un 46%, y de la mano descendió un 55%

Datos de 35.000 veteranos americanos mostraron una reducción de mas de un 30% de las manifestaciones extra articulares en AR desde el año 2000.

Crowson CS. Arthritis Rheum 2009. Shourt CA Arthritis Rheum 2010. Bartels CM. Rheumatology 2010.

LOS PACIENTES CON AR ESTAN MUCHO MEJOR

Datos de California desde los años 1983-2001 muestran que las hospitalizaciones de AR-vasculitis o esplenectomías por Felty disminuyeron un 33% y un 71% respectivamente

Datos de Suecia y España muestran que los scores de actividad de la enfermedad y los de valoración de salud han mejorado significativamente en la pasada década.

Ward M. Arthritis Rheum 2004.

NECESIDADES NO CUBIERTAS

1. Detectar factores o parámetros* que nos permitirían conocer la probabilidad de respuesta y de toxicidad de diferentes DMARD a nivel individual:

a) Naïve a DMARD b) Activos a pesar de MTX c) No responden a MTX+TNFi. *Factores de estatus serológico, haplotipos del HLA, y variaciones en el tejido sinovial

NECESIDADES NO CUBIERTAS

2. EC para aclarar el posible papel de inducción en estadios precoces de la enfermedad

3. Tratamiento de la enfermedad activa a pesar del uso de MTX

4. Tratamiento de enf activa a pesar del uso de MTX y del primer anti TNF

5. Descenso del tratamiento en pacientes en remisión

NECESIDADES NO CUBIERTAS

6. Estudios que comparen terapias activas entre si, buscando la remisión

7. Estudios que se acerquen mas a la práctica clínica

8. Ensayos que permitan la escalada o el switching de terapias de forma ciega

EL FUTURO

Es dificil predecir el futuro sobre todo en un área de cambios tan rápidos como es la Artritis Reumatoide.

A pesar de los avances conseguidos NO existe cura para la AR y la vasta mayoría de los pacientes requieren DMARD de por vida

EL FUTURO

La respuesta inmune comienza antes de que aparezca la AR.

• Estudios para dilucidar esta transición están en marcha y estudios para tratar la preAR no están lejos.

• Estos estudios de enfermedad preclínica persiguen encontrar los triggers de AR y por tanto llegar al último objetivo de la AR…..

EL FUTURO

La prevención de la AR no puede estar lejos