Artroplastia rodilla

Resumen.La artroplastia de rodilla es hoy en da unade las intervenciones ms eficientes y consolidadas en el cam-po de la ciruga ortopdica. En la mayor parte de los pacien-tes que son sometidos a este tipo de ciruga se obtienen unosbuenos resultados funcionales e importante mejora del do-lor. El avance tecnolgico ha conseguido una cada vez mayorlongevidad de la prtesis, lo que junto con el progresivo asen-tamiento de las prtesis unicompartimentales en artrosis nodemasiado evolucionada han hecho de esta intervencin unaopcin teraputica cada vez menos limitada por razones deedad. En este trabajo realizamos una puesta al da de estetema comentando los aspectos de mayor inters para el m-dico rehabilitador, tanto en lo referente a la fase quirrgicacomo a la de los cuidados posteriores.

Palabras clave: artroplastia de rodilla, prtesis derodilla, rehabilitacin.

KNEE ARTHROPLASTY

Summary.Knee arthroplasty is currently one of themost efficient and supported surgical intervention in ortho-pedic surgery. Most of the patients who undergo this kind ofsurgery obtain good functional outcomes and important painrelief. Technological advance has achieved longer longevity ofthe prosthesis, which, together with the progressive estab-lishment of unicompartimental prosthesis in not too devel-oped arthrosis, has changed this surgery into a therapeuticoption less and less restricted according to peoples age. Anupdate to discuss the most interesting topics for the rehabil-itation physician, referring either to the surgical phase and lat-er care, is made in this article.

Key words: knee arthroplasty, knee prosthesis, reha-bilitation.

INTRODUCCIN

Segn el estudio EPISER la prevalencia de la gonar-trosis sintomtica de rodilla en Espaa asciende al33,7 % en personas mayores de 70 aos1.

El tratamiento de la gonartrosis es inicialmente con-servador y est basado en el empleo de frmacos paraaliviar los sntomas: analgsicos (especialmente parace-tamol), infiltraciones con corticoides de efecto benefi-cioso corto en la artrosis y, ltimamente, sustanciasque intentan frenar el curso natural de la enfermedad(cido hialurnico, condroitn-sulfato, glucosamina ydiacerena), as como en el seguimiento de un programade ejercicios, para aumentar la flexibilidad y la fuerzamuscular del cudriceps (que parece desempear unpapel importante como causa y consecuencia en la ar-trosis de rodilla)2-5, y en un programa educativo que in-sista en la reduccin de peso y el uso de ortesis de des-carga. En una revisin de Cochrane se concluye que elTENS se ha mostrado ms eficaz que el placebo6. En lamedida de lo posible deben evitarse terapias que au-menten la posibilidad de sangrado gastrointestinal7.

Estas medidas pueden comportar mejoras significa-tivas, pero slo en estadios tempranos8-10. Se ha esti-mado que, aproximadamente, un 2 % de las personasmayores de 55 aos tiene dolor severo en sus rodillasante el que la ciruga es la nica opcin11.

Al margen del trasplante de condrocitos en lesionesfocales y el lavado articular o el desbridamiento qui-rrgico artroscpico (toilette articular), que en esta-dios iniciales pueden proporcionar beneficios de hastaaproximadamente 4 aos12, el tratamiento quirrgicoconsiste, sobre todo, en la realizacin de una osteoto-ma o en el implante de una artroplastia de sustitucinarticular.

Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):290-308290

REVISIN

Artroplastia de rodilla

S. CASTIELLA-MURUZBALa, M.A. LPEZ-VZQUEZa, J. NO-SNCHEZa, I. GARCA-FRAGA,J. SUREZ-GUIJARROb Y T. BAALES-MENDOZAc

aServicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. bServicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Universitario Juan Canalejo. cMedicina Familiar y Comunitaria. UAP de Malpica. La Corua.

Correspondencia:

S. Castiella MuruzbalServicio de Medicina Fsica y RehabilitacinHospital Universitario Juan Canalejo As Xubias, 8415006 A CoruaCorreo electrnico: [email protected]

Por debajo de los 60 aos se puede considerar la os-teotoma femoral o tibial en aquellos casos de artrosispoco evolucionada, unicompartimental, con dolor loca-lizado y en pacientes delgados que necesitan permane-cer activos. La osteotoma ofrece buenos resultadosiniciales, aunque la tendencia es a empeorar con el pasodel tiempo, y es considerada por algunos como un pro-cedimiento temporal13-15. En un estudio, mientras que alao el 86 % de los pacientes intervenidos mostraban unbuen resultado, a los 9 aos este porcentaje descendaal 28 %16. Adems, algunos autores han sealado resul-tados peores cuando la artroplastia est precedida poruna osteotoma17. Estos pacientes, relativamente jve-nes, no siempre la aceptan y est siendo desplazada porla prtesis unicompartimental de rodilla.

La artroplastia de rodilla constituye uno de los ma-yores avances teraputicos en el campo de la ciruga or-topdica. Esta intervencin se ha mostrado como unade las actividades mdicas con mejor relacin coste/efectividad, y con un tratamiento postquirrgico ade-cuado el paciente puede obtener una mejora importan-te en su calidad de vida18-20.

TIPOS DE ARTROPLASTIAS

Existen diferentes formas de clasificarlas. Por ejem-plo segn:

1. El nmero de compartimentos reemplazados. Se-gn ello la artroplastia puede ser de tres tipos: uni-compartimental, bicompartimental o tricompartimen-tal. A las dos ltimas se les denomina prtesis totales.

a) Las unicompartimentales (fig. 1) actualmente su-ponen menos de un 10 % de las prtesis de rodilla (PR)y pueden emplearse en artrosis fmoro-tibial unilateral;presenta las ventajas de que la ciruga es ms conserva-dora, el implante es ms barato, la necesidad de trans-fusin es menor y la recuperacin tras la intervencines ms rpida, adems de conseguir en general una ma-yor movilidad y propiocepcin21. Igualmente, la cirugade revisin es ms sencilla que tras la osteotoma o laprtesis bicompartimental22. Su desventaja principalreside en el hecho de que es muy difcil precisar si real-mente la artrosis es unicompartimental y si el compar-timento no reemplazado va o no a degenerar con eltiempo23. Sus indicaciones seran las de la osteotoma.

b) La prtesis bicompartimental (fig. 2) es aqullaen la que se sustituye completamente la superficie tibial

CASTIELLA-MURUZBAL S ET AL. ARTROPLASTIA DE RODILLA

291Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):290-308

Fig. 1.Prtesis uni-compartimental.

Fig. 2.Prtesis bicomparti-mental.

y femoral, es decir, los compartimentos fmoro-tibialinterno y externo.

c) La PR tricompartimental (fig. 3) es aqulla en laque adems se sustituye la superficie posterior de la r-tula. Es la utilizada con mayor frecuencia.

2. La utilizacin o no de cemento como anclaje.Pueden ser cementadas (en las que se cementan los doscomponentes mayores) y no cementadas o hbridas(slo se cementa uno de los componentes).

a) Las prtesis cementadas son utilizadas en perso-nas mayores y sedentarias, en huesos porticos, conexceso ponderal, mala adaptacin de la prtesis a loscortes seos y siempre que se desee una deambulacinprecoz. Deben evitarse en pacientes con larga espe-ranza de vida24.

b) Las prtesis no cementadas pueden tener un re-vestimiento poroso o un tratamiento superficial conhidroxiapatita, el cual favorece la osteointegracin. Es lallamada fijacin biolgica. Tericamente esta fijacinno se debera deteriorar con el tiempo, y por lo tantoes la ideal para personas ms jvenes y activas. La esta-bilidad intrnseca de los platillos tibiales es escasa, porlo que sta se obtiene de forma primaria, adems depor el efecto de encaje de las piezas sobre las epfisis,por la ayuda de vstagos de diferentes formas (cilndri-cos, aleteados, etc.) o tetones, y, a veces, por la ayudade uno o varios tornillos25.

Las ventajas de las PR no cementadas son un menortiempo de intervencin, la ausencia de necrosis seatrmica o qumica, la ausencia de alteracin del polieti-leno por interposicin de partculas de cemento y lasmenores dificultades en caso de una reintervencin oinfeccin. Las desventajas son que la estabilidad prima-ria es menor que en las cementadas y el riesgo de mo-vilizacin protsica es mayor en el primer ao.

c) Modelo hbrido: componente femoral sin cemen-tar con superficie porosa (ya que ha mostrado una bue-na osteointegracin) y rtula y tibia cementadas25. Esel modelo preferido por muchos cirujanos.

3. Las solicitaciones mecnicas a que se sometenlas prtesis.

a) Prtesis constreidas: poseen un eje o bisagraque une los componentes femoral y tibial y slo tienenun grado de libertad, la flexo-extensin. Por soportargrandes solicitaciones y presentar ms riesgo de afloja-miento deben estar slidamente ancladas al hueso porvstagos largos. Ello origina un alto ndice de complica-ciones, sobre todo embolia grasa, por lo que tienden autilizarse cada vez menos.

Fueron las primeras PR que se utilizaron, pero ac-tualmente estn indicadas slo en casos muy concretos,como en ciruga de revisin, deformidad e inestabilidadgrave de la rodilla y en algunos tumores, pues tienen laventaja de que pueden utilizarse cualquiera que sea elestado de las partes blandas.

b) Las prtesis no constreidas soportan menos so-licitaciones mecnicas que las anteriores, y por tantolos anclajes seos pueden ser ms reducidos. Son lasutilizadas habitualmente.

4. Actuacin sobre el ligamento cruzado posterior(LCP). ste puede ser preservado o sustituido por unpivote tibial central (prtesis estabilizada posterior). Laestabilidad anteroposterior puede asegurarse tambinpor una superficie articular tibial en cubeta (prtesis se-miconstreida). La actuacin sobre el LCP es un moti-vo de controversia y en un reciente estudio compara-tivo no se encontraron diferencias entre preservarlo osustituirlo26.

5. Segn se trate de una primera intervencin o nosobre la misma rodilla, hablaremos de prtesis primariao de prtesis de revisin. Estas ltimas suelen ser ade-ms prtesis constreidas o semiconstreidas (fig. 4) yestn provistas de vstagos o de largas quillas endome-dulares que proporcionan un anclaje diafisario slido,necesario cuando existen lesiones o defectos seos alretirar la prtesis primaria.

MATERIALES CONSTITUTIVOS DE LAS PRTESIS DE RODILLA

Actualmente las PR se componen de dos piezas demetal de diferentes aleaciones que reemplazan las su-perficies articulares del fmur y la tibia. Para evitar elroce metal-metal entre ambos componentes metlicosfemoral y tibial, se coloca como superficie de desliza-miento una pieza intermedia de polietileno en el com-ponente tibial de al menos 8 mm. Esta pieza puede serfija o mvil, prefirindose la primera. El componenterotuliano tambin se fabrica con polietileno.

Aunque continuamente aparecen nuevos diseos enel mercado, no existe la mayor parte de las veces evi-dencia de su superioridad27.


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Fig. 3.Prtesis tricompartimental.

La prtesis debe permitir su recambio sin muchaprdida sea o de partes blandas.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Indicaciones

La artrosis de rodilla, fundamentalmente, y la artritisreumatoide (AR) son los padecimientos que con msfrecuencia preceden a una PR.

Una PR estar indicada si el enfermo sufre dolor in-tenso, grave deformidad e importante deterioro funcio-nal con repercusiones personales y sociales, que noresponde a tratamientos conservadores ni a tratamien-tos quirrgicos menos radicales. La edad ideal para re-cibir una PR est por encima de los 60 aos. Es conve-niente retrasar su implante hasta el fin de la vida laboralactiva. El poco peso y la poca actividad contribuyen alxito de la prtesis2.

Los pacientes con AR, a pesar de sus potencialesriesgos, consiguen unos resultados excelentes28.

En todos los casos las expectativas del paciente nodeben ser los deportes que sobrecarguen la rodilla,como jugar al tenis o correr o desempear actividadeslaborales exigentes.

Contraindicaciones

1. Absolutas: infeccin articular reciente, infeccinsistmica, artropata neuroptica y artrodesis slida in-dolora.

2. Relativas: osteoporosis severa, salud dbil, meca-nismo extensor no funcional, patologa vascular perif-rica significativa y en caso de genu recurvatum es proba-ble que ste reaparezca.

COMPLICACIONES

Complicaciones biolgicas

Aparecen complicaciones en el 50-75% de los casos,aunque habitualmente son de fcil resolucin. Gill29, so-bre 3.048 artroplastias encuentra una mortalidad del0,46 % dentro de los 9 primeros das, estando asociadaa la edad y a la comorbilidad cardiovascular29.

Complicaciones cutneas

1. Retraso de cicatrizacin. El movimiento pasivocontinuo debe limitarse en 40 los primeros das por suposibilidad de producir isquemia en la herida; en un es-

tudio reciente se ha encontrado una asociacin con unestado de malnutricin medida por una cifra de albmi-na inferior a 3,5 g/dl y una cifra de linfocitos previa a laciruga de menos de 1.500 clulas/mm3. Otros factoresreconocidos que predisponen a un retraso de la cicatri-zacin son la AR, la diabetes o el empleo crnico de es-teroides30,31.

La cicatrizacin primaria es de suma importanciapara el xito de la artroplastia. Un retraso en la cicatri-zacin de la herida aumenta el riesgo de infeccin y elfracaso de la artroplastia32,33. La incisin cutnea en la l-nea media es la que menos interrumpe la red arterial34.Generalmente se recomienda la utilizacin de una inci-sin preexistente si la hubiera.

2. Dehiscencia de la sutura. Es una catstrofe para elresultado funcional de la prtesis, ya que va a retrasarel tratamiento rehabilitador. Las grapas no se debenretirar antes de las dos semanas, especialmente en per-sonas obesas.

3. Secrecin prolongada. Traducida por una manchadel apsito mayor de 2 cm durante ms de 5-7 dascon cultivo negativo (seroma o hematoma). El drenajeque persiste durante ms de 5 o 7 das, a pesar de lainmovilizacin y las curas locales de la herida, se aso-cia generalmente a hematomas subcutneos o grandeshemartrosis y es indicacin de desbridamiento abier-to35.

4. Necrosis cutnea. Aunque las reas menores de3 cm pueden cicatrizar con curas locales, las ms gran-des deben ser desbridadas y cubiertas con un injerto,especialmente las situadas sobre el tendn rotuliano otubrculo tibial. Aparece a menudo en rodillas que hansido operadas en otras ocasiones y que presentan nu-merosas cicatrices (figs. 5A y 5B).



Fig. 4.Prtesis de re-visin.

Infeccin protsica

Es la complicacin ms temida. La artroplastia derodilla tiene una tasa ms alta de infeccin que la de lacadera, siendo su incidencia de alrededor del 2 %, conms riesgo de infeccin en aquellos implantes msconstreidos, no observndose, en cambio, diferenciasentre prtesis cementadas y no cementadas36. El ger-men ms frecuentemente implicado es el Staphylococcusaureus (50-65 %), seguido del Staphylococcus epidermidis(25-30 %) y otras bacterias, hongos y micobacterias(10-15 %)36-38.

Existe un mayor riesgo tanto de infeccin de la heri-da quirrgica cutnea como de la prtesis en los pa-cientes diabticos39,40.

Est establecida una profilaxis antibitica rutinaria.Un protocolo adecuado puede ser 2 g intravenosos decefazolina sdica una hora antes de la intervencin, se-guidos de tres dosis de 1 g intravenoso cada 6 horasdespus de la misma. En caso de alergia a betalactmi-cos se puede recurrir a la vancomicina. La dosis msimportante es la que se administra antes de la interven-cin, gracias a la cual estn ya presentes niveles del an-tibitico en el hematoma quirrgico.

Cualquier herida debera llevar curada tres mesesantes de que se proceda a una artroplastia35.

1. Infeccin precoz. La infeccin profunda peripro-tsica es precoz cuando ocurre en las tres primerassemanas y puede cursar con dolor de caractersticas in-flamatorias, tumefaccin, calor, rigidez, bordes enroje-cidos, drenado de material purulento o fiebre.

La elevacin persistente de la protena C reactiva apartir del mes o mes y medio de la intervencin es al-tamente sospechosa de infeccin, aunque con una sen-sibilidad de un 60 %. Existe leucocitosis con neutrofiliaen menos del 15% de las artroplastias infectadas. Cuan-do la frmula est alterada, el diagnstico ya suele estarestablecido. El aumento de la velocidad de sedimenta-cin globular es un indicador inespecfico de inflama-

cin, y es slo significativo transcurridos 6 meses de laintervencin. Los hemocultivos seriados pueden serde gran ayuda en caso de bacteriemia41.

La puncin articular es bsica para el diagnstico y suenfoque teraputico, un recuento celular por encimade 25.000 clulas por mm3, con un 90 % de polimorfo-nucleares, es altamente sugestivo de infeccin, que seconfirma con la identificacin del germen en el cultivo.Tiene una sensibilidad del 65 %, pero una especificidaddel 100 % en algunas series42. Gran parte de los falsosnegativos son debidos a una antibioterapia previa. Tam-bin ello puede ocurrir cuando la infeccin no est encontacto con el lquido sinovial. Se recomienda espe-rar de 4 a 6 semanas antes de realizar la prueba si el pa-ciente ha recibido antibioterapia previamente. La tc-nica ha de realizarse sin anestsico, debido a su efectobactericida. Si la puncin resultase negativa habra quehacer una puncin-biopsia, cuyos resultados son posi-tivos en el 90 % de los casos.

Una gammagrafa sea con 99mTc puede ser positivahasta dos aos despus de la ciruga. Es una pruebainespecfica que puede mostrar anormalidad si se de-sarrolla infeccin, aflojamiento, fractura de estrs o unsndrome de dolor regional complejo. La gammagrafacon leucocitos marcados con 111In es ms especfica deinfeccin (83%), aunque, como la analtica, con una sen-sibilidad mediocre (60 %)42.

Las radiografas suelen ser de escasa utilidad. En con-clusin, las pruebas ms aconsejables son el cultivo y laanaltica, por este orden, seguida de la gammagrafa conleucocitos marcados, prueba mucho ms compleja ycara42.

2. Infeccin tarda. La infeccin tarda (la que co-mienza ms de 21 das despus del implante) es msfrecuente y se presenta como dolor y tumefaccin en larodilla despus de una evolucin satisfactoria inicial.Debe sospecharse ante la persistencia de la sintomato-loga y en ausencia de una explicacin mecnica clara.

El tratamiento de una infeccin protsica es muycomplejo y depende de distintos factores. As, en ancia-



Fig. 5.A) Necrosis cutnea. B) Mismo paciente tras injerto.

A B

nos puede ser preferible la prescripcin crnica de an-tibiticos antes de proceder a la retirada de la pr-tesis, que tiene una mayor morbilidad34. Aunque se handescrito curaciones hasta en un 6-10 % slo con anti-bioterapia precoz (dentro de las 48 horas tras el diag-nstico) en casos muy favorables con grmenes pocopatgenos (Streptococcus), despus de dos semanas delinicio de los sntomas las posibilidades de salvar la pr-tesis son muy escasas y generalmente requieren inter-vencin quirrgica43. Existen varias posibilidades:

a) Desbridamiento. Se reseca todo tejido sospecho-so y se realiza una sinovectoma y recambio del polieti-leno tibial, y se lava con abundante suero a presin, de-jando un sistema de lavado-aspiracin. Se reserva paraun perodo agudo. Se han comunicado tasas de hasta un56 % de xitos que parecen depender de la bacteriaresponsable (ms favorable en caso de Staphylococcusepidermidis y menos en caso de que el germen respon-sable sea el Staphylococcus aureus)43.

b) Revisin en dos tiempos. Es el procedimientoms aceptado. Una vez extrada la prtesis y realizadauna minuciosa limpieza, se interpone un espaciador decemento antibitico (fig. 6) que no impide el implantede una nueva artroplastia, que se realizara en un se-gundo tiempo, una vez que los cultivos se hubiesennegativizado. Hasta entonces no se permite la carga yse inmoviliza la rodilla. Durante este perodo se conti-na la administracin parenteral de antibitico durante6 semanas como mnimo44. Seis semanas antes de rea-lizar un aspirado articular de control se suspende estetratamiento. La nueva prtesis no se colocar antesde los tres meses y ser estabilizada posteriormenteemplendose cemento impregnado en antibiticos. Latasa de xitos ha llegado al 97 %45. Algunos aconsejan6 meses seguidos de antibioterapia tras el primer tiem-po42.

Las contraindicaciones para una nueva artroplastiason: mal estado cutneo, germen multirresistente y unterreno deficiente.

c) Artrodesis. En ocasiones no queda ms remedioque recurrir a la artrodesis, cuya consolidacin serms difcil cuanto ms mediocre sea el estado seo46.Presenta unas tasas de no-unin tan altas como del30 % (fig. 7). El mtodo de eleccin es el enclavado en-domedular47-50. En un primer tiempo se retira la prte-sis y se desbrida el rea infectada, y en un segundotiempo se coloca un clavo (fig. 8). Tambin se puedelograr con un fijador externo (fig. 9).

d) Artroplastia de reseccin. Se retira la prtesisjunto con los tejidos infectados y se realiza una mnimareseccin sea sin pretender obtener una fusin. Se co-



Fig. 6.Espaciador decemento antibitico.

Fig. 7.Intento fallidode artrodesis.

Fig. 8.Artrodesis me-diante enclavado endo-medular.

loca la rodilla en extensin durante unas semanas. Pue-de ser una opcin en pacientes con escasas metas fun-cionales o que tengan factores de riesgo. Proporcionaun rango de movimiento discreto, pero til en personassedentarias. Necesitarn un andador, pero pueden darresultados satisfactorios al aliviar el dolor en un 80% delos casos y obtener una movilidad en torno a los 4551.

e) Amputacin. Se reserva para casos en los que elgermen tiene una gran virulencia y ante otras complica-ciones de especial gravedad.

Hematoma postoperatorio

A pesar de la utilizacin de redn pueden formarsehematomas que difunden hacia el muslo o la pantorrilla,siendo su reabsorcin lenta. Producen dolor y a vecesnecesitan ser evacuados quirrgicamente.

Parlisis nerviosas

La ms frecuente es la del citico poplteo externo:entre el 0 y el 18 % de incidencia segn las series. Casitodas muestran una afectacin del extensor largo deldedo gordo y del tibial anterior. Muchas muestran undficit sensitivo en la primera comisura digital. Las le-siones rara vez son por lesin directa, sino por trac-cin, compresin o isquemia52. El riesgo de esta com-plicacin es mayor en pacientes con deformidad previaen valgo y flexo. La mayora regresan en tres meses. Nodeben ser intervenidas a menos que se demuestre unhematoma compresivo o pasen tres meses sin mejora.Tras la ciruga, en la que se suele apreciar fibrosis epi-neural y bandas de tejido fibroso rodeando al nervio, lamayora consiguen recuperarse53,54.

Sndrome de dolor regional complejo

Es raro, aunque no tanto en determinados individuoscon especial predisposicin psquica. Debe sospecharseante un dolor excesivamente intenso, continuo, que-mante y sin relacin con la carga o movilidad articular.Suelen existir signos inflamatorios, rigidez, hiperhidro-sis y alodinia. Los estudios radiolgicos pueden mostrarosteoporosis localizada con un patrn caractersticomoteado, y la gammagrafa sea con 99m Tc suele mos-trar una captacin difusa que orienta a su diagnstico.El proceso rehabilitador no debe ser interrumpido,siendo esencial una movilizacin precoz cuidadosa.

Sinovitis recurrente

Es ms probable en casos de AR y puede requeriruna sinovectoma artroscpica o abierta.

Dolor no filiado o hinchazn de rodilla

En ocasiones el dolor es difcil de catalogar. El dolorde partes blandas prximo al reborde de los compo-nentes femoral y tibial hacen pensar en un tamao ex-cesivo de estos componentes; un dolor tpico sobre lacicatriz suele ser secundario a la formacin de neuro-mas de la rama infrarrotuliana del nervio safeno tras laincisin quirrgica55. La debilidad de los msculos delmuslo, debido a un perodo corto de rehabilitacin o ala presencia de complicaciones que interfirieron el pro-ceso de recuperacin, produce fatiga muscular durantela deambulacin y dolor secundario.

Un derrame pequeo es normal los primeros meses.Tambin es normal, al principio, dolor al levantarse dela silla.

Calcificaciones heterotpicas

Se ha descrito una incidencia de hasta el 23 % y esms frecuente en las artroplastias de revisin. La infec-cin es el factor de riesgo para el desarrollo de estacomplicacin56. Suelen localizarse en un tercio anteriore inferior del fmur; causan limitacin dolorosa en lamovilidad de la rodilla e interfieren en actividades comosubir escaleras o agacharse.

Complicaciones vasculares

1. Complicaciones arteriales: aunque potencialmen-te muy graves, son muy raras. Existen pocos casos desndrome compartimental y se asocia al uso del torni-quete (lesin de la ntima o ruptura de una placa atero-



Fig. 9.Artrodesismediante fijador ex-terno.

esclertica con embolizacin distal), lesin directa o le-sin por traccin al corregirse un flexo de rodilla. Laidentificacin de esta complicacin en las primeras ho-ras es fundamental para salvar el miembro intervenido.El dolor, la hinchazn y la cada del pie son signos ca-ractersticos que nos deben obligar a medir la presinen los compartimentos y practicar una fasciotoma deurgencia si fuese necesario. La anestesia raqudea pro-longada puede enmascarar este cuadro57,58.

2. Complicaciones venosas: la trombosis venosaprofunda (TVP) es la ms frecuente, sobre todo la for-ma subclnica. Se han publicado incidencias de entre un70 y un 80 % de los casos en ausencia de profilaxis59. Eldao vascular, la estasis circulatoria y un estado de hi-percoagulabilidad crean un ambiente idneo para eldesarrollo de la trombosis venosa60. El riesgo de em-bolismo pulmonar es mximo en la tercera y cuartasemana y en artroplastias de rodilla bilaterales61.

Slo el 10-15 % se localiza en la vena femoral o po-pltea. Cuando la trombosis es proximal suele ser de-bido a una extensin de trombosis en niveles inferio-res. El 85-90 % se localiza antes de la trifurcacin de lavena popltea59,62. El embolismo pulmonar asintomticooscila entre el 8,2 y el 17 %; el sintomtico del 0,5 al3 % y la muerte por embolismo masivo es de alrededordel 0,3 %.

Cuanto ms proximal est el trombo ms posibilida-des hay de embolizacin. En prtesis de cadera la anes-tesia regional (anestesia epidural continua) reduce sig-nificativamente el riesgo de TVP63.

Se han descrito recientemente como factores deriesgo preoperatorios de enfermedad tromboembli-ca el sexo masculino, la edad avanzada, la corticotera-pia, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, unbajo hematocrito, la prdida de peso reciente, nivelesbajos de albmina y el cncer diseminado. Factoresde riesgo postoperatorios son el infarto de miocardio,la transfusin sangunea mayor a 4 unidades, el coma,la neumona y las infecciones del tracto urinario. Encambio, aquellos pacientes con insuficiencia renal queprecisan hemodilisis tienen un menor riesgo de de-sarrollar enfermedad tromboemblica64. En un estudioreciente ni el hbito tabquico ni la obesidad inducanespecialmente fenmenos trombticos, aunque tradi-cionalmente se les considere factores predisponen-tes65,66.

Debe realizarse una profilaxis farmacolgica. Actual-mente lo ms frecuente es el uso subcutneo de hepa-rinas de bajo peso molecular (HBPM), que son muy efi-caces y cmodas, ya que no requieren monitorizacin ytienen pocas complicaciones. No existe consenso so-bre la duracin de la misma: mientras unos autoresconsideran que debe mantenerse durante un mes oms67,68, otros, en cambio, piensan que 7-10 das es sufi-ciente en funcin de criterios de coste-eficacia69; unagua prctica basada en la evidencia recomienda mante-

ner la profilaxis farmacolgica de 7 a 15 das y exten-derla a 4-5 semanas en pacientes de especial riesgo70.

Fitzgerald et al encontraron una incidencia de TVP enpacientes tratados con HBPM del 26% (24% TVP distal,2 % proximal) y ningn paciente tuvo tromboembolis-mo pulmonar71.

Estudios recientes demuestran que la profilaxis concido acetilsaliclico asociado a una precoz moviliza-cin es igual de eficaz y ms seguro que las HBPM72.

La profilaxis puede realizarse tambin mediantecompresin elstica en los miembros inferiores, y lacompresin neumtica intermitente, de las que existenevidencias de su eficacia70,73,74. Las mquinas de movi-miento pasivo continuo tericamente reducen la estasisen las venas de la pantorrilla, pero no hay evidencia deque su uso disminuya la incidencia de TVP75. Es proba-ble, tambin, que un plan de movilizacin temprana re-duzca el riesgo de TVP70.

Los filtros en la vena cava estn indicados en pacien-tes con contraindicacin de terapia anticoagulante yque tengan alto riesgo de TVP76.

3. Infarto de miocardio: la incidencia del infarto agu-do de miocardio es del 0,4 %. Es ms frecuente en va-rones. Al igual que ocurre con el tromboembolismo, elriesgo es mayor en pacientes de ms de 70 aos61.

4. Sndrome de embolia grasa: es muy raro, aunquefrecuente subclnicamente. Cuando se manifiesta cursacon clnica respiratoria y puede asociar sntomas cere-brales y dermatolgicos. El tratamiento es sintomtico.

5. Prdida de sangre: las prdidas de sangre duranteuna artroplastia son de aproximadamente 600 ml. Esmayor si se inicia la fisioterapia precozmente. Ocurrefundamentalmente durante el postoperatorio, a travsdel drenaje de aspiracin. Si existe abundante sangradopor el drenaje es mejor retirarlo, colocar un vendajecompresivo, inmovilizar y vigilar.

Complicaciones tcnicas

Aflojamiento

El aflojamiento asptico se produce habitualmentedurante los dos primeros aos y afecta al 4,3 % de lospacientes a los 12 aos, y ms al componente tibial. Semanifiesta de forma constante por dolor moderado osevero a la carga y es reproducible al aplicar fuerzasvaro-valgo. Parece que es bastante especfico el dolor ala presin circunferencial sobre la zona metafisaria ti-bial42. Si el aflojamiento progresa, los componentes vancambiando de posicin, dando lugar a deformidad pro-gresiva.

Es causa de gran parte de los fracasos tardos y la ci-ruga de revisin. El aflojamiento puede estar ocasionadopor estrs mecnico debido a un fallo del posiciona-miento inicial de la prtesis. Radiogrficamente, en con-



diciones normales, los ejes anatmicos del fmur y la ti-bia deben formar entre s un ngulo de entre 5 y 10 devalgo, con una interlnea articular horizontal, con la ro-dilla en carga.

Por tanto, la tcnica quirrgica desempea un papelimportante en el desarrollo de esta complicacin77.

Una mala colocacin de los componentes puede au-mentar la cantidad de detritus procedentes del cemen-to, metal o pieza de polietileno que desencadenan fe-nmenos osteolticos, y una sinovitis debido a unareaccin inmunolgica-inflamatoria llevada a cabo pormacrfagos. Esta metalosis puede producir con el tiem-po no slo alteraciones articulares, sino extraarticula-res y del hueso subcondral78. La sinovial macroscpica-mente adquiere un color negro.

En la radiografa, en caso de metalosis es tpico verun aumento de la densidad debido a sinovitis, sobretodo en el fondo de saco subcuadricipital42 (figs. 10A y10B). La metalosis no implica necesariamente un aflo-jamiento.

El aflojamiento se traduce por radiolucencias mayo-res de 1 mm en la interfase hueso-prtesis, que au-mentan en controles sucesivos o, de forma ms grose-ra, por la migracin de un componente79. Hay quetener en cuenta que la metalosis enmascara a veceseste aflojamiento. La fluoroscopia puede mostrar im-genes de aflojamiento desapercibidas en las radiogra-fas80. La gammagrafa con 99mTc puede mostrar hiper-captacin, pero debemos tener en cuenta que sta esnormal 10-12 meses despus de la ciruga, tanto en

prtesis cementadas como, y sobre todo, en no ce-mentadas. Tiene muchos falsos positivos, por lo que suverdadero valor es cuando es negativa, lo que casi con-firma la ausencia de aflojamiento42.

El aspirado de la articulacin y su examen con mi-croscopio de luz polarizada puede ayudar a encontrarrestos de polietileno81. El aspirado negro en una artro-centesis sera patognomnico de metalosis, as comoun tatuaje cutneo42.

El aflojamiento obliga al recambio del implante. Estaintervencin puede ser muy complicada. Habr que re-constituir el dficit seo con cemento o injertos seosy colocar una prtesis de revisin con vstago largo82.

Rigidez

Es una complicacin relativamente frecuente trasuna artroplastia de rodilla (5-20 %). Se considera queaquellos pacientes con un balance articular menor de90, dolor y discapacidad funcional presentan rigidez83.Un buen resultado postquirrgico es el que consiguelos 90 de flexin, ya que es el rango de movilidad ne-cesario para realizar actividades bsicas de la vida diaria.Para subir escaleras son necesarios 83, para sentarse93, para atarse los zapatos 106 y para levantar unobjeto del suelo 11784.

La causa de rigidez es multifactorial y su origen pue-de estar en85: a) la prtesis: tamao y diseo de loscomponentes inadecuados; b) la intervencin quirrgi-



Fig. 10.A) Aspecto radiolgico de una metalosis muy severa que requiri recambio protsico. B) Mismo paciente. Obsrvese componenterotuliano con base metlica.

A B

ca: disbalance ligamentoso o defecto de alineacin; enun reciente estudio se ha encontrado una asociacinsignificativa con malrotacin del componente femoraldiagnosticada por tomografa axial computarizada86;c) el paciente: la rigidez est estrechamente relaciona-da con el grado de colaboracin, senilidad, dolor (cual-quier complicacin que se acompae de dolor puedemotivar rigidez), o ausencia de adecuada terapia fsica y,sobre todo, del balance articular previo, ya que en ca-sos con importante rigidez raramente se obtienen ar-cos satisfactorios87-89. Parsley et al87 encontraron quelas rodillas que tenan menos de 75 de flexin gana-ban una media de 16. Por el contrario, las que tenanms de 95 perdan una media de 6.

La rigidez postoperatoria mejora durante los tresprimeros meses. Su persistencia puede indicar artrofi-brosis, infeccin y distrofia simptico-refleja90. La ar-trofibrosis es definida como la fibrosis periarticular quelimita el movimiento al formarse bandas fibrosas entreel aparato extensor y el fmur distal. Debe desconfiar-se de su diagnstico si la movilidad patelo-femoral esbuena91. Las causas que originan la artrofibrosis no seconocen bien, pero parece existir cierta predisposi-cin individual.

El tratamiento quirrgico de la artrofibrosis no sue-le ofrecer resultados demasiado favorables, por lo quesu indicacin es controvertida. La correccin de un d-ficit de extensin de 15 o ms grados es fundamentalpara garantizar una marcha adecuada y evitar compli-caciones femoropatelares. En caso de rigidez severa po-dra recurrirse a la manipulacin bajo anestesia no antesdel primer mes92,93, estando contraindicada en caso deosteoporosis y despus de los 2 o 3 meses, por ineficazy peligrosa93. Maloney encuentra una recuperacin de lamovilidad desde 67 hasta 111 en pacientes sometidos amanipulacin91. A partir de las 8 semanas y hasta los6 meses puede realizarse una liberacin por cirugaabierta o artroscpica93,94. Sus resultados parecen de-pender de la extensin de la fibrosis, siendo mejores enfibrosis ms localizadas. La recidiva parece menos im-portante cuando se realiza por artroscopia95. Por enci-ma de los 6 meses Maloney recomienda la artrotoma91.

El comienzo tardo de una rigidez tras una evolucininicialmente satisfactoria puede indicar: infeccin, sino-vitis, tendinitis por sobreuso, AR, hemartrosis, afloja-miento o rotura del implante96.

Complicaciones femoro-patelares

Muchos estudios han evidenciado la alta incidenciade dolor anterior en pacientes no sometidos a reem-plazo patelar (hasta en la mitad de ellos). Por el con-trario, su realizacin puede conllevar diversas compli-caciones, muchas veces problemticas, por lo que lacolocacin o no del componente patelar es controver-

tida, aunque la tendencia es a hacerlo. Existen autoresque recomiendan incluir un componente patelar siem-pre que tcnicamente sea posible, argumentando que lafuncionalidad de la prtesis no vara y reduce la posibi-lidad de dolor anterior de rodilla97. Otros sealan que sila rtula es pequea, conserva sus carillas articulares yun deslizamiento normal no habra justificacin para re-emplazarla debido a que en el 60% de los casos se man-tiene una correcta funcin de la patela a largo plazo98.La nica contraindicacin al recambio rotuliano es laextrema delgadez de la rtula, siendo necesario un m-nimo de 15 mm de remanente seo41.

1. Inestabilidad rotuliana: se caracteriza por un des-lizamiento patelar anormal, con dolor, desgaste y la po-sibilidad de aflojamiento o fractura del componente.Hasta un 29 % presenta subluxacin rotuliana99. Puedeser producida por un valgo excesivo de los componen-tes tibial o femoral, por rotura de la reparacin capsu-lar (por hemartros o fisioterapia excesiva), por unamalposicin de los componentes y por una reseccinrotuliana asimtrica35 (fig. 11). El tratamiento conser-vador de la inestabilidad consiste en fortalecimientointensivo del cudriceps, ortesis y evitacin de activi-dades como ponerse en cuclillas o subir escaleras.

2. Aflojamiento del componente patelar: es unacomplicacin rara que ocurre ms a menudo en com-ponentes no cementados.

3. Rotura cuadricipital o del tendn rotuliano: a ve-ces est asociada a infeccin. Tiene muy mal pronsti-co100,101.

4. Fractura de rtula. Existen diversos factores quepueden favorecerla: disrupcin vascular operatoria, re-seccin excesiva102 o malposicin de componentes.Igualmente cuando se realiza un gran orificio central enlugar de pequeos orificios para facilitar el implante, laposibilidad de fractura rotuliana es mayor. Tambin seha vinculado con una flexin superior a 95 y mayoresndices de actividad fsica103.



Fig. 11.Reseccin rotuliana. Tomada de: Ayers et al35.

5. Sndrome del chasquido o clunk patelar: se debe ala formacin de un ndulo fibroso en la unin de la caraposterior del tendn del cudriceps y el polo proximalde la rtula. Con la flexin, este ndulo entra dentrode la escotadura intercondlea dando lugar a un chas-

quido al salir de la misma con la extensin35 (fig. 12).Su tratamiento es el desbridamiento. Se ha solucionadoen parte con la aparicin de otros diseos femorales,en los que se extiende posteriormente la escotadurafemoropatelar104,105.

Inestabilidad articular residual lateral o anteroposteriormayor de 5

Es un hallazgo exploratorio que no suele dar snto-mas. La inestabilidad lateral puede dar dolor en el ladodistendido. La inestabilidad antero-posterior suele daraprehensin, pero no dolor. Suele ser debida a una re-seccin sea excesiva, eleccin equivocada del tamaode la prtesis o una reparacin ligamentosa inadecuada.

Fracturas periprotsicas

Aparecen en un 0,6 % de las prtesis primarias. Sonms frecuentes en prtesis de revisin y en pacientescon deficiente masa sea. Suelen aparecer en el fmur,supracondleas, donde muchas veces se tratan con unaosteosntesis interna. En la tibia son menos frecuen-tes106 (fig. 13).

Fracturas de estrs

Se han descrito en cadera, rtula y pierna varios me-ses o aos despus de la intervencin. Se consideransecundarias a una modificacin de la transmisin decargas y a un incremento de la actividad tras el aliviode la sintomatologa107.

Ruptura y desgaste de los componentes

La ruptura es rara y se manifiesta por dolor, inesta-bilidad y deformidad. El desgaste normal anual del po-lietileno es de 0,23 mm (dos veces mayor que el referi-do en la artroplastia de cadera)108; el desgaste aceleradodel polietileno de la superficie articular de la prtesisparece estar en relacin con la incorrecta colocacinde los implantes. Otros factores son el nivel de activi-dad del paciente, su peso y el tiempo transcurrido des-de el implante. La mejor manera de valorar un desgastedel componente tibial sin ruptura ni aflojamiento es atravs de la radiologa, que suele mostrar una asime-tra del polietileno o incluso una mella en la base me-tlica42.

Los componentes rotulianos de polietileno con ban-deja metlica producen numerosos problemas, espe-cialmente metalosis, por lo que ya no se emplean35(figs. 10A y 10B).



Fig. 12.Sndrome del chasquido patelar. Tomada de: Ayers et al35.

Fig. 13.Fracturaperiprotsica de ti-bia.

Malalineamiento rotacional de los componentes

Puede causar dolor, rigidez y fracaso temprano de laprtesis. Debe descartarse en ausencia de otras causasclsicas de fracaso. Hofmann et al109 obtienen un 78 %de buenos resultados con el cambio de los componen-tes malrotados en 26 rodillas.

TRATAMIENTO REHABILITADOR

Preoperatorio

Aunque existe una relacin de un mejor resultadofuncional en pacientes con una fuerza mayor de la ex-tremidad antes de la ciruga110,111, no se ha demostradoque la fisioterapia preoperatoria sea una intervencinefectiva, por lo que no est indicada112. En esta fase sedebe valorar al paciente (previendo posibles complica-ciones postquirrgicas y rechazando los pacientes condeficiente motivacin). Es importante evitar expectati-vas poco realistas. Es necesario aclarar al paciente queesta intervencin no pretende convertirle en un atleta,ni capacitarlo para una actividad fsica absolutamentenormal (ver resultados). La educacin preoperatoriapuede reducir la ansiedad, el uso de analgsicos y la es-tancia hospitalaria113,114.

Postoperatorio

La eficacia de la rehabilitacin postoperatoria trasuna artroplastia de rodilla admite pocas dudas. Sin em-bargo, no existe un protocolo definido existiendo nota-bles diferencias no slo entre hospitales de diferentessistemas de salud115, sino tambin de unos centros aotros dentro del mismo sistema88,116-118. La rehabilita-cin de estos pacientes debe comenzar tan prontocomo sea posible, siendo fundamental en todo el pro-ceso la colaboracin del paciente119. Munin et al120, enun estudio aleatorizado con pacientes de alto riesgo(edad avanzada, comorbilidad, etc.), obtienen mejoresresultados con un programa de rehabilitacin intensivainiciada al tercer da que al sptimo. Incluso algunosautores defienden la posibilidad de un tratamiento in-tensivo en rgimen de ingreso hospitalario, aunque enla mayora de las ocasiones no es posible debido a laprecariedad de medios disponibles y al aumento consi-derable del coste del tratamiento121. Los objetivos deltratamiento rehabilitador son: control del dolor, apoyoemocional, mejora de la deambulacin y mejora de lamovilidad y fuerza de la rodilla122. Asimismo, el mdicorehabilitador deber resolver todas las complicacionesmdicas que se presenten si el paciente se encuentraingresado en una Unidad de Rehabilitacin. El pacientetambin debera ser evaluado por el trabajador social.

Analgesia

La analgesia facilita la movilizacin precoz y todo elproceso rehabilitador, con probable disminucin de laestancia hospitalaria123.

Una analgesia adecuada, en general, se logra con me-dicacin oral, recurrindose si es necesario a medica-ciones de segundo nivel124. Aunque existen otros mto-dos, como la anestesia epidural continua o bloqueos delnervio femoral, su empleo no es habitual y podra re-trasar el inicio de la anticoagulacin por el riesgo de he-matoma88,125,126.

Prevencin de trombosis venosa profunda

Adems de la profilaxis farmacolgica, la moviliza-cin precoz, las medias elsticas y diferentes sistemasde compresin intermitente que han mostrado su efi-cacia70, se pueden emplear otras medidas fsicas como:contracciones isomtricas, masaje antiedema, baosde remolino, etc.

Sedestacin

En el primer o segundo da del postoperatorio elpaciente se levanta al silln con la rodilla en extensin yen alto. Cada hora mantiene la rodilla ligeramente fle-xionada (30) durante 5 minutos.

Crioterapia

En funcin de diversos estudios controlados, Flrezet al112 recomiendan su aplicacin durante 20-30 minu-tos sobre la regin quirrgica, fijada con un vendajecompresivo, 3-4 veces al da y al finalizar la aplicacin decontinuous passive motion y fisioterapia. Durante las pri-meras 48 horas la frecuencia debe ser mayor. Por ra-zones de coste/eficacia no recomiendan la utilizacin decrioterapia continua112. Fundamentalmente en las pri-meras 48 horas, la crioterapia parece reducir la prdidasangunea y el dolor, lo que confirman Gibbons et al127,aunque slo cuando es utilizada al menos 6 horas dia-rias127. Martin et al128 han demostrado que la crioterapiareduce la temperatura intraarticular entre 2,7 y 5 enausencia de hemartrosis. Morsi129 encuentra resulta-dos favorables sobre el dolor y la movilidad a los 6 dascon un sistema de crioterapia continua129.

Movimiento pasivo continuo

Es la tcnica fsica que ha sido ms estudiada (fig. 14).Se recomienda su inicio el primer da a una frecuencia



de un ciclo por minuto y una flexin mxima limitada a40 en los primeros tres das, ya que la oxigenacin dela piel disminuye significativamente cuando la rodilla esflexionada ms de 40. El rango de movimiento seaumenta segn la tolerancia (5-10 al da) intentando al-canzar 90 de flexin al sptimo da, momento en quees retirada; se utiliza unas 6 horas al da112,130.

En una revisin sistemtica de Milne et al, actualizadaen 2003, se concluye que en fases iniciales el movi-miento pasivo continuo contribuye a reducir el miedodel paciente al tratamiento fsico, pudiendo obtener pe-queos incrementos de la flexin activa, estancia hospi-talaria y reduccin de manipulaciones. No se puedenestablecer conclusiones en lo que respecta al modo deempleo131.

Davies et al, tambin en 2003, no encuentran que re-duzca la estancia hospitalaria132.

Nosotros somos partidarios de su empleo sistemti-co dada su excelente aceptacin por el paciente, por unlado, y la escasez del tiempo de fisioterapia de que sedispone en nuestro medio por otro.

Cinesiterapia

Lo ideal son dos sesiones de tratamiento fisiotera-putico diario los 7 das de la semana, pero 5 das seconsidera suficiente133. No obstante, la mayor parte delos hospitales pblicos de nuestro sistema sanitario tanslo disponen de tratamientos en horario de maana.

La cinesiterapia puede comenzarse con los drenajesmediante un masaje antiedema inicial, que sirve detoma de contacto con el paciente y que ayuda a evitarla fibrosis tisular y la estasis circulatoria.

El mismo da de la ciruga se realizan isomtricos delaparato extensor de la pierna operada. La sideracin oinhibicin motora del cudriceps, habitual despus deesta ciruga, puede combatirse con ejercicios destina-dos a asegurar una puesta en marcha del cudriceps(tcnicas de facilitacin de cudriceps)134.

El paciente en cama puede tambin realizar eleva-ciones del miembro inferior extendido, aadiendo pos-

teriormente pesos a nivel del tobillo (inicialmente me-dio kg) e iniciar flexiones activas de la rodilla, as comobombeos de tobillo.

Sentado realizar movimientos de flexo-extensinpudindose ayudar de la otra pierna.

A partir del segundo o el tercer da se debe valorarsi el paciente puede acudir a la sala de cinesiterapia. Seinician activos asistidos de flexo-extensin de la rodillaen un rango entre 0 y 30. Requieren la confianza delpaciente y que ste se encuentre instalado confortable-mente, siendo lo menos dolorosas posibles para evitarla aparicin de contracturas de defensa y reaccionesinflamatorias. Se contina progresando en la flexin dela rodilla a razn de 5-10 por da.

A partir del tercer da se comienza con movilizacio-nes de rtula. Estas movilizaciones se efectan en unsentido vertical y lateral mediante un estiramiento delos alerones rotulianos y subcrural, disminuyndose asel riesgo de una snfisis de los fondos de sacos sinovia-les, estructuras que desempean un papel importanteen la produccin de la rigidez de la rodilla.

Podemos utilizar un sistema de poleas para realizarmovimientos autopasivos de flexin y extensin de larodilla. Ofrece la ventaja de que el propio paciente con-trola la movilizacin articular y se disminuye el riesgode aparicin de contracturas de defensa.

La bicicleta esttica nos ser de utilidad para la re-cuperacin de la rodilla y tambin para mejorar la con-dicin cardiovascular del paciente.

Los ejercicios en piscina, si la herida est bien cerraday con grapas, pueden iniciarse entre el quinto y el dci-mo da. Tambin entonces puede permitirse la ducha112.La hidroterapia temprana parece que consigue una me-jora en los resultados de la coordinacin y la fuerza135.

En cuanto a la reeducacin de la marcha y la carga depeso/apoyo, en muchos casos se sigue una pauta similaren caso de prtesis cementadas o no cementadas, yaque la fijacin inicial de los componentes no cementa-dos es tan buena que el aflojamiento es muy raro. Ade-ms, aunque la invasin sea tarda un ao en producir-se, el apoyo, al igual que en las fracturas estables,estimula la formacin sea. Por otro lado, es difcil man-tener a los pacientes en descarga.

En otros casos se hace una diferenciacin:

1. PR cementadas: carga de peso segn toleranciacon andador a las 48 horas una vez retirado el drenaje.

2. Hbridas o no cementadas: carga parcial con an-dador o bastones las primeras 6 semanas.

Ejercicios respiratorios

Sirven para prevenir el cmulo de secreciones. De-ben incluirse siempre que haya antecedentes respirato-rios o se prevea un encamamiento prolongado por elmotivo que sea112.



Fig. 14.Artromotor para movimiento pasivo continuo de rodilla.

Estimulacin elctrica neuromuscular

Hay insuficientes datos para recomendarla de formarutinaria, aunque podra estar indicada en pacientes se-leccionados (atrofias importantes, dficit de extensinactiva, incapacidad para realizar ejercicios activos,etc.)112.

Alta hospitalaria

En general es criterio de alta cuando el paciente: estmdicamente estable, realiza una deambulacin inde-pendiente con ayuda de dos bastones, sube y baja es-caleras con mnima asistencia (si su domicilio disponede ascensor, esto puede lograrse en el perodo extra-hospitalario) y es independiente en las actividades de lavida diaria (AVD) bsicas (aseo personal y vestido).

La gran mayora de pacientes pueden ser dados dealta entre el octavo y el decimoquinto da, aunque en laprctica ello depende, sobre todo, del medio sanitarioen el que nos encontremos y de las expectativas del pa-ciente. Por este motivo, en un estudio, el alta, parad-jicamente, era ms tarda en aquellos pacientes de me-nos edad136.

Despus del alta puede prescindirse de continuar eltratamiento, aunque con recomendaciones para querealice ejercicios domiciliarios durante al menos 6 me-ses. Kramer et al no encuentran diferencias entre lospacientes que siguen un programa de rehabilitacin encasa con supervisin telefnica o en un centro clni-co137. A su vez, Frost et al encuentran que un progra-ma domiciliario de ejercicios funcionales obtiene mejo-res resultados que otro con ejercicios tradicionales138.

RESULTADOS

Con pequeas variaciones segn las series consulta-das, la supervivencia de las PR est en torno al 90 % alos 21 aos139.

La recuperacin ms importante se observa a lostres meses. Posteriormente, hasta el ao de la inter-vencin, tambin se observan mejoras clnicas y fun-cionales. La fuerza del cudriceps se recupera entre los3 y los 6 meses.

Un 89 % obtiene buenos o excelentes resultados139,aunque este porcentaje desciende al 75,4 % en un estu-dio de Pags et al140. Al ao de la intervencin se con-siguen normalmente entre 95 y 100 de flexin y unaextensin completa. Una flexin de 90 es consideradala mnima necesaria para las AVD y poder sentarse sindificultad.

Biomecnicamente, la marcha es patolgica, con unpaso ms corto y una deambulacin ms lenta. La ca-pacidad funcional con respecto a la poblacin general

est disminuida y el dolor es mayor en estos pacien-tes141-145. Segn Boutron et al, estn ms limitados parasubir escaleras, caminar distancias largas, inclinarsehacia delante, cortarse las uas, llevar cargas y salir decompras144. Segn Hassaballa, aunque la capacidad paraarrodillarse mejora, siguen teniendo dificultadespara hacerlo146. Adems, el inevitable desgaste de loscomponentes de la prtesis contraindican una actividadexcesiva, aunque la durabilidad de la PR es mayor que lade cadera en jvenes activos147,148.

Aunque la obesidad se considera como un factorque ejerce una influencia negativa en los resultados y enla pervivencia de la prtesis, en un estudio no existandiferencias a corto plazo149.

Por el contrario, la patologa laboral slo proporcio-na un 30 % de pacientes satisfechos. La no reincorpo-racin laboral, incluso en trabajos sedentarios, es lanorma150.

Los autores declaran que no existe conflictode intereses.

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