Asfixia NeonatalAsfixia Neonatal ManejoManejo

Jaime A. Zegarra Jaime A. Zegarra

Marilu RospigliosiMarilu Rospigliosi

Yolanda PrevostYolanda PrevostUniversidad Peruana Cayetano HerediaUniversidad Peruana Cayetano Heredia

IntroducciónIntroducción

Proceso evolutivo que empieza con el Proceso evolutivo que empieza con el daño y continua con la fase de reperfusión daño y continua con la fase de reperfusión en el periodo de recuperaciónen el periodo de recuperación

PatogénesisPatogénesis

Interrupción del flujo placentarioInterrupción del flujo placentario

Alteración intercambio gaseoso placentaAlteración intercambio gaseoso placenta

Alteración en la perfusión cerebralAlteración en la perfusión cerebral

Asfixia y acidosis severa (ph<7.0)Asfixia y acidosis severa (ph<7.0)

PatogénesisPatogénesis

Reducción en FSC y entrega de O2:Reducción en FSC y entrega de O2:

Cascada de eventos deletéreosCascada de eventos deletéreos

Metabolismo anaeróbicoMetabolismo anaeróbico

Liberación de neurotransmisores Liberación de neurotransmisores excitatoriosexcitatorios

Acumulación de ac. Grasos en Acumulación de ac. Grasos en citoplasmacitoplasma

Metabolismo anaeróbicoMetabolismo anaeróbico

Metabolicamente IneficienteMetabolicamente Ineficiente

Funcionamiento celular metabolicamente Funcionamiento celular metabolicamente ineficienteineficiente

Rápida depleción de fosfatos de alta Rápida depleción de fosfatos de alta energíaenergía

Acumulación de ac. LácticoAcumulación de ac. Láctico

Incapaz de mantener funciones celulares Incapaz de mantener funciones celulares (acumulación de Na, Ca y agua)(acumulación de Na, Ca y agua)

Liberación de neurotransmisores Liberación de neurotransmisores excitatoriosexcitatorios

Glutamato el mas conocidoGlutamato el mas conocidoNeuroexcitación postsináptica persistente Neuroexcitación postsináptica persistente Excitación sostenidaExcitación sostenidaPromueven la entrada de Na, Ca y agua al Promueven la entrada de Na, Ca y agua al ICICEdemaEdema

Acumulación de ac. Grasos en Acumulación de ac. Grasos en citoplasmacitoplasma

Alteración de procesos metabólicos en la Alteración de procesos metabólicos en la mitocondriamitocondria

Peroxidación por radicales libresPeroxidación por radicales libres

Alteración en componentes esenciales de Alteración en componentes esenciales de la célula que conducen a la muerte celular la célula que conducen a la muerte celular

Luego de la asfixiaLuego de la asfixia

RecuperaciónRecuperación– OxigenaciónOxigenación– Mejora la concentración de fosfatosMejora la concentración de fosfatos– Ph ICPh IC– Estado cardiovascular y respiratorio establesEstado cardiovascular y respiratorio estables

Falla secundariaFalla secundaria– 6 a 48 horas después6 a 48 horas después– Relación fosfatos de alta energía / inorgánicos Relación fosfatos de alta energía / inorgánicos

disminuyedisminuye– Disfunción mitocondrialDisfunción mitocondrial

InflamaciónInflamación

Células y mediadores inflamatorios Células y mediadores inflamatorios contribuyen al daño que en ese momento contribuyen al daño que en ese momento se esta produciendose esta produciendo

Repercusión SistémicaRepercusión Sistémica

Jeffrey M. Perlman Jeffrey M. Perlman 1989 AJDC, 143;617.1989 AJDC, 143;617.

35 pacientes, ph <7.2 y PCO2 >50 (AU)35 pacientes, ph <7.2 y PCO2 >50 (AU)

9% compromiso de 3 o mas órganos9% compromiso de 3 o mas órganos

34% dos órganos34% dos órganos

23% un órgano23% un órgano

34% no evidencia de daño orgánico34% no evidencia de daño orgánico

CardíacoCardíaco

Compromiso en 25%, de casos Compromiso en 25%, de casos

Compromiso del lado izquierdo (10%)Compromiso del lado izquierdo (10%)

Compromiso de lado derecho (30%)Compromiso de lado derecho (30%)

Mayor asociación con LAMMayor asociación con LAM

PulmonarPulmonar

ExtubaciónExtubación– 12 h12 h 40%40%– 24 H24 H 17%17%– 36 h36 h 8% 8%– 48 h48 h 5% 5%– Hipertensión pulmonar lo más frecuenteHipertensión pulmonar lo más frecuente– Tercera parte tenían antecedente de LAMTercera parte tenían antecedente de LAM

Jeffrey M. Perlman Jeffrey M. Perlman 1989 AJDC, 143;617.1989 AJDC, 143;617.

RenalRenal– Oliguria en Oliguria en 40% 40%

Transitoria (<24 h) Transitoria (<24 h) 57%57%

Persistente (>24h)Persistente (>24h) 43%43%

Urea > 20mg/dl Urea > 20mg/dl 57 %57 %

Creatinina >1.2 mg/dl Creatinina >1.2 mg/dl 17%17%

– ConcentraciConcentración urinaria de B2microglobulinaón urinaria de B2microglobulina– Fuerte asociación con daño cerebralFuerte asociación con daño cerebral

Jeffrey M. Perlman Jeffrey M. Perlman 1989 AJDC, 143;617.1989 AJDC, 143;617.

SNCSNC– Compromiso en el 37%Compromiso en el 37%– Mayoría con EHIMayoría con EHI– Otros: hemorragia intracranealOtros: hemorragia intracraneal– Fuerte asociación con necesidad de RCP y Fuerte asociación con necesidad de RCP y

Apgar bajo a los 10 minutosApgar bajo a los 10 minutos– Menos frecuente cuando había LAMMenos frecuente cuando había LAM

AsociacionesAsociaciones

Flujo urinario normalFlujo urinario normal– 2 de 22 presentaron EHI, uno con hemorragia 2 de 22 presentaron EHI, uno con hemorragia

de fosa posteriorde fosa posterior– 90% normal en el seguimiento90% normal en el seguimiento

AsociacionesAsociaciones

Oliguria Transitoria Oliguria Transitoria (<24)(<24)– 25% tuvo EHI25% tuvo EHI– Resto neurológicamente normalResto neurológicamente normal– Seguimiento solo 1 (de 8) tuvo hemiplegiaSeguimiento solo 1 (de 8) tuvo hemiplegia

AsociacionesAsociaciones

Oliguria persistente (Oliguria persistente (>>24h)24h)– Todos tuvieron EHI o alteraciones ecográficasTodos tuvieron EHI o alteraciones ecográficas– Todos tuvieron alguna secuelaTodos tuvieron alguna secuela– Sólo 10% (1) tuvo secuela leveSólo 10% (1) tuvo secuela leve

Oliguria y apgar bajo (Oliguria y apgar bajo (<5<51010´́))

Todos EHI,Todos EHI,

Todos con secuelas al seguimientoTodos con secuelas al seguimiento

Diferencia significativa en los resultados si Diferencia significativa en los resultados si hay o no oliguria.hay o no oliguria.

Su presencia tiene fuerte asociación con Su presencia tiene fuerte asociación con pobres resultados en el seguimiento.pobres resultados en el seguimiento.

Sin asociación Sin asociación (secuelas neurológicas largo plazo)(secuelas neurológicas largo plazo)

Monitoreo fetalMonitoreo fetal

Medidas de gases arterialesMedidas de gases arteriales

Apgar Apgar

Evaluación inicialEvaluación inicial

Elementos Clínicos de valoración inicialElementos Clínicos de valoración inicial

Nelson and GretherNelson and Grether Arch Pediatr Adolesc Med Arch Pediatr Adolesc Med

153:393, 1999153:393, 1999

Apgar < 6Apgar < 655

RCP con IntubaciónRCP con Intubación

pH <7.00pH <7.00

3 /84 con CP ( los 3 con convulsiones 3 /84 con CP ( los 3 con convulsiones neonatales)neonatales)

Elementos Clinicos de valoración inicialElementos Clinicos de valoración inicial

Relationship of Apgar Score, Cord blood pH and Delivery Room Relationship of Apgar Score, Cord blood pH and Delivery Room Intubation with SeizuresIntubation with Seizures

Perlman,Pediatrics,1996Perlman,Pediatrics,1996 Sensibilidad VPPSensibilidad VPP

1. Apgar <5 1. Apgar <5 85 85 22.2 22.22. ISP (Intubación) 2. ISP (Intubación) 100 100 23.8 23.83. pH < 7.0 3. pH < 7.0 100 100 23.823.84. Apgar y pH4. Apgar y pH 80 80 23.823.85. Apgar e ISP5. Apgar e ISP 100 50.0 100 50.06. 6. Apgar, pH e ISPApgar, pH e ISP 80 80 80.080.0

Elementos Clinicos de valoración inicialElementos Clinicos de valoración inicial

Predicting the Outcome of Postasphyxial Hypoxic Predicting the Outcome of Postasphyxial Hypoxic Ischemic Encephalopathy within 4 hours of Birth Ischemic Encephalopathy within 4 hours of Birth

Ekert, J Pediatr, 1997Ekert, J Pediatr, 1997

SensSensVPPVPP

Inicio de resp> 10 mInicio de resp> 10 m 8383 5959

MasajeMasaje 8080 5656

Convulsiones < 24 hConvulsiones < 24 h 7474 6969

ManejoManejo

ManejoManejo

Medidas generalesMedidas generales

NovedadesNovedades

Manejo GeneralManejo General

LíquidosLíquidos

GlucosaGlucosa

VentilaciónVentilación– CO2CO2– FiO2FiO2

HemodinamicaHemodinamica

Neuroprotección Neuroprotección

TemperaturaTemperatura

Líquidos / Volumen Líquidos / Volumen

Líquidos / Volumen Líquidos / Volumen Consideraciones generalesConsideraciones generales

Gran controversia en cuanto a restricciónGran controversia en cuanto a restricción

Edema Edema = restricción= restricción

FSC = no restricciónFSC = no restricción

Revisión Cochrane (2005), no concluyenteRevisión Cochrane (2005), no concluyente

Muy difícil hacer ERCMuy difícil hacer ERC

Hipovolemia es muy rara (DPP, PP, Hipovolemia es muy rara (DPP, PP, compresión de cordón)compresión de cordón)Si realmente hay hipovelmia es Si realmente hay hipovelmia es mejor usar cristaloides (SF/LR)mejor usar cristaloides (SF/LR)**No usar albúminaNo usar albúminaPrimero estar seguros que no hay Primero estar seguros que no hay falla cardíaca (emperora)falla cardíaca (emperora)

*Niermayer S, Clinics in Perinatol 33(2006):133-140*Niermayer S, Clinics in Perinatol 33(2006):133-140

Líquidos / VolumenLíquidos / Volumen

El RN asfixiado puede desarrollar El RN asfixiado puede desarrollar depresión miocárdica severa, depresión miocárdica severa, cardiomegalia, regurgitación tricuspídea, cardiomegalia, regurgitación tricuspídea, bajo gasto, hipotensiónbajo gasto, hipotensión

Martin Ancel,JPediatr.1995; 127:786-93Martin Ancel,JPediatr.1995; 127:786-93 Shankaran S,EarlyHumDev 1991;25:135-Shankaran S,EarlyHumDev 1991;25:135-

4848

Volumen de carga está contraindicado, Volumen de carga está contraindicado, incrementa la precarga y compromete la incrementa la precarga y compromete la función cardiacafunción cardiaca

Roberto NRC.EurJPediatr 1997;156:428-31Roberto NRC.EurJPediatr 1997;156:428-31

Volumen y falla cardíacaVolumen y falla cardíaca

MantenimientoMantenimiento

ESTABILIZACIONESTABILIZACIONMantener volemia Mantener volemia – PAM, monitoreo de PA es muy importante PAM, monitoreo de PA es muy importante – flujo urinario adecuadoflujo urinario adecuado– Monitoreo estricto (balance HE)Monitoreo estricto (balance HE)

Vol. Mantenimiento: …..Vol. Mantenimiento: …..>60ml/k/d)>60ml/k/d)

RESTRICCION DE VOLUMEN:RESTRICCION DE VOLUMEN:

Necrosis tubular agudaNecrosis tubular agudaSIADHSIADH

Shankaran Clin Perinatol 29(2002)675-92Shankaran Clin Perinatol 29(2002)675-92

VolumenVolumen

GlucosaGlucosa

GlucosaGlucosa

Hipoglicemia (<40 mg/dl) empeora la condicion Hipoglicemia (<40 mg/dl) empeora la condicion

Salhab et al Pediatrics 2004:114(2):361Salhab et al Pediatrics 2004:114(2):361 Recomendaciones son de mantener glicemia Recomendaciones son de mantener glicemia por encima de 40mg/dlpor encima de 40mg/dl WolkofL, et al WolkofL, et al Clin Perinat 1999;26(3)64Clin Perinat 1999;26(3)64

Volpe recomienda por encima de 75mg/dlVolpe recomienda por encima de 75mg/dl Volpe J Neurology of the Newborn 4Volpe J Neurology of the Newborn 4thth edition. Philadelphia:WB Saunders:2001 edition. Philadelphia:WB Saunders:2001

Hiperglicemia puede causar hiperosmoloridad y Hiperglicemia puede causar hiperosmoloridad y dano vasculardano vascular Le Balnc MH et al. Stroke 1993;24(7):1055Le Balnc MH et al. Stroke 1993;24(7):1055

VentilaciónVentilación

PCO2 / hipoPCO2 / hipo

Leve hipocarbia se ha asociado al manejo Leve hipocarbia se ha asociado al manejo de edema cerebral (vasoconstrictor)de edema cerebral (vasoconstrictor)

Usado para tratar PPHNUsado para tratar PPHN

Por cada 1mm de caída de PCO2, FSC Por cada 1mm de caída de PCO2, FSC cae 3%cae 3%

Hiperemia súbita al subir PCO2 (HIV)Hiperemia súbita al subir PCO2 (HIV)

Recomendación: evitar hipocapneaRecomendación: evitar hipocapnea

PCO2 / hiper PCO2 / hiper

Modesta hipercarbia muestran efecto protector Modesta hipercarbia muestran efecto protector en animalesen animales

Vannucci RC, et al Pediatrics 1995,95(6):868Vannucci RC, et al Pediatrics 1995,95(6):868

Recomendaciones:Recomendaciones:– Hipercapnea no previene PPHN en asfixiaHipercapnea no previene PPHN en asfixia– Hipercapnea leve si hay PPHNHipercapnea leve si hay PPHN– Normocapnea o leve hipercapnea en pacientes sin Normocapnea o leve hipercapnea en pacientes sin

PPHNPPHNHermansen M et al Clin Perinatol 32(2005):77Hermansen M et al Clin Perinatol 32(2005):77

**

OxígenoOxígeno

Largamente conocido el rol como oxidanteLargamente conocido el rol como oxidante

Reanimación con AAReanimación con AA

Efecto oxidante que puede persistir hasta Efecto oxidante que puede persistir hasta 4 semanas 4 semanas

VasoprosoresVasoprosores

CirculaciónCirculación

Asfixia afecta habilidad de autorregulación Asfixia afecta habilidad de autorregulación del flujo cerebraldel flujo cerebral

Circulación es pasivaCirculación es pasiva

CausaCausa– Mío cardiopatía (80%)*Mío cardiopatía (80%)*

HankinsG, et al Obstet Gynecol 2002;99(5Pt):668HankinsG, et al Obstet Gynecol 2002;99(5Pt):668

– Perdida sanguíneaPerdida sanguínea

Cuando usar vasopresores Cuando usar vasopresores

Evidencia clínica de hipoperfusión Evidencia clínica de hipoperfusión (oliguria, acidosis metabólica, pobre (oliguria, acidosis metabólica, pobre llenado capilar)llenado capilar)

PA aislada, no es justificación para uso de PA aislada, no es justificación para uso de aminas vasopresorasaminas vasopresoras

Clinics in Perinatology 2003;30(2)Clinics in Perinatology 2003;30(2)

Por que usarlasPor que usarlas

Objetivo es mantener perfusión cerebralObjetivo es mantener perfusión cerebral

Es el gasto cardíaco parece ser el Es el gasto cardíaco parece ser el determinante principal del FSCdeterminante principal del FSC

Por tanto es muy importante evaluar el Por tanto es muy importante evaluar el estado de la bomba (función ventricular, estado de la bomba (función ventricular, ecocardio)ecocardio)

Clinics in Perinatology 2003;30(2)Clinics in Perinatology 2003;30(2)

DOBUTAMINADOBUTAMINA

Su administración se basa en la evaluación de Su administración se basa en la evaluación de la función miocárdica.la función miocárdica.Rango terapéutico más efectivo: 2-15 Rango terapéutico más efectivo: 2-15 mcg/kg/minmcg/kg/minEs droga de elección en asfixiados, hipotensos Es droga de elección en asfixiados, hipotensos con disfunción miocárdica y elevada resistencia con disfunción miocárdica y elevada resistencia vascular periféricavascular periféricaNo tiene efecto hipertensivoNo tiene efecto hipertensivo

Shankaran A, Clinicis in Perinatol 29(2002):675-92Shankaran A, Clinicis in Perinatol 29(2002):675-92

DOPAMINADOPAMINA

Iniciar con dosis bajas-moderadas: 2-Iniciar con dosis bajas-moderadas: 2-10mcg/kg/min10mcg/kg/min

Respuesta individual puede ser muy Respuesta individual puede ser muy variable (TITULAR DOSIS).variable (TITULAR DOSIS).

Dosis máxima: 20 mcg/kg/minDosis máxima: 20 mcg/kg/min

Puede ocasionar vasoconstricción e Puede ocasionar vasoconstricción e hipertensión, si no se disminuye la dosis al hipertensión, si no se disminuye la dosis al mejorar condición clínicamejorar condición clínica

ADRENALINAADRENALINA

– Usada cuando no hay respuesta a dopamina Usada cuando no hay respuesta a dopamina a dosis máxima (20 mcg/kg/min) con o sin a dosis máxima (20 mcg/kg/min) con o sin dobutamina.dobutamina.

– Cuando se añade al uso de dopamina y Cuando se añade al uso de dopamina y dobutamina, esta última puede ser dobutamina, esta última puede ser descontinuada y disminuir la dosis de descontinuada y disminuir la dosis de dopamina.dopamina.

– Dosis: 0.1 a 1 mcg/kg/minDosis: 0.1 a 1 mcg/kg/min

InotrópicosInotrópicos

No hay ECR, que evalúen su uso en No hay ECR, que evalúen su uso en asfixia, asfixia,

Puede ser útil en otras circunstancias Puede ser útil en otras circunstancias (shock)(shock)

Cochrane 2004, Shaw NJCochrane 2004, Shaw NJ

NeuroprotecciónNeuroprotección

NeuroprotecciónNeuroprotección

BarbitúricosBarbitúricos

Bloqueadores de canales de calcioBloqueadores de canales de calcio

MagnesioMagnesio

Inhibidores de xantina oxidasaInhibidores de xantina oxidasa

HipotermiaHipotermia

FenobarbitalFenobarbital

High Dose Phenobarbital Therapy In New Born High Dose Phenobarbital Therapy In New Born Infants with Severe Perinatal AsphyxiaInfants with Severe Perinatal Asphyxia

Hall, J. Pediatr. 1998Hall, J. Pediatr. 1998

Fenobarbital: 40 mg/kg en 1 hora, asfixia Fenobarbital: 40 mg/kg en 1 hora, asfixia severa AT, parece segura.severa AT, parece segura.

Se asocia a disminución (27%) de incidencia Se asocia a disminución (27%) de incidencia de convulsiones y mejora el resultado a los 3 de convulsiones y mejora el resultado a los 3 años de vidaaños de vida

Bloqueadores de canales de calcioBloqueadores de canales de calcio

FlunarazineFlunarazine– Algún efecto protector, pero con uso Algún efecto protector, pero con uso

profilácticoprofiláctico– Tiene efectos cardiovascularesTiene efectos cardiovasculares

NicardipineNicardipine– Causó hipotensión y disminución del FSCCausó hipotensión y disminución del FSC

MagnesioMagnesio

EfectoEfecto– AntioxidanteAntioxidante– Protección contra AEProtección contra AE

Protector cuando se administra antes del eventoProtector cuando se administra antes del evento

Terapia durante la asfixia o después no reduce Terapia durante la asfixia o después no reduce el daño (animales)el daño (animales)

AT, 250 vs 400 mg/k, la primera menos AT, 250 vs 400 mg/k, la primera menos hipotensión, pero hicieron depresión respiratoria hipotensión, pero hicieron depresión respiratoria

AllopurinolAllopurinol

Inhibidor de la xantina oxidasa y como Inhibidor de la xantina oxidasa y como antioxidanteantioxidanteAlgunos estudios experimentales Algunos estudios experimentales muestran que puede ser de ayudamuestran que puede ser de ayudaMayor efecto protector si está presente Mayor efecto protector si está presente antes de ocurrida la asfixia (administración antes de ocurrida la asfixia (administración transplacentaria ?)transplacentaria ?)No hay estudios al respectoNo hay estudios al respecto

Shankaran S. Clinics Perinatol 29(2002):675-692Shankaran S. Clinics Perinatol 29(2002):675-692

HistoriaHistoria

60s, Miller y Westin utilizan hipotermia 60s, Miller y Westin utilizan hipotermia entre 23 y 32°Centre 23 y 32°C

Encuentran mejor sobrevida sin PC o RMEncuentran mejor sobrevida sin PC o RM

Simultáneamente se empieza a utilizar en Simultáneamente se empieza a utilizar en cirugía cardiacacirugía cardiaca

Resultados son malos, pero existían Resultados son malos, pero existían muchas diferencias entre las poblaciones muchas diferencias entre las poblaciones y formas de utilizar la hipotermiay formas de utilizar la hipotermia

HipotermiaHipotermia

Hipotermia en nuestros díasHipotermia en nuestros días

1994 en adelante, aparecen numerosos 1994 en adelante, aparecen numerosos estudios de aplicación de hipotermia en estudios de aplicación de hipotermia en animales de experimentaciónanimales de experimentación1998, se publica primer estudio en 1998, se publica primer estudio en neonatos, Gunn et al neonatos, Gunn et al Pediatrics 1998;102:885-Pediatrics 1998;102:885-892, 892,

Luego aparecen diversos estudios en los Luego aparecen diversos estudios en los que ya sea por HC o BC se aplica que ya sea por HC o BC se aplica hipotermia.hipotermia.

ERC (RCT)ERC (RCT)

Existen 3 en la actualidad, con 250 Existen 3 en la actualidad, con 250 pacientes incluidospacientes incluidos– Eicher et al Eicher et al Pediatr Neurol 2005;32:11-24, Pediatr Neurol 2005;32:11-24, Utiliza Utiliza

BC, con paquetes de hielo y mantas BC, con paquetes de hielo y mantas refrigerantesrefrigerantes

– Gluckman et al, Gluckman et al, Lancet 2005; 365:663-670, Lancet 2005; 365:663-670, HC, HC, con Cool Capcon Cool Cap

– Shankaran et al NRN, Shankaran et al NRN, NEJM 2005;353:1574-NEJM 2005;353:1574-

1584, 1584, BCBC

ERCERC

Mucha variación en métodos y resultadosMucha variación en métodos y resultadosComparación sea difícilComparación sea difícilResultados positivos en R/P de muerte o Resultados positivos en R/P de muerte o daño moderado o severo a los 18 meses daño moderado o severo a los 18 meses se obtuvo sólo en uno (NRN)se obtuvo sólo en uno (NRN)Los pacientes no eran similares (criterios Los pacientes no eran similares (criterios entrada)entrada)Si se analiza sobrevida y sobrevida sin Si se analiza sobrevida y sobrevida sin daño, no hay diferenciasdaño, no hay diferencias

ERCERC

SeguridadSeguridad

Ninguno reporta efectos serios, aunque si Ninguno reporta efectos serios, aunque si se reporta efectos indeseablesse reporta efectos indeseables– InmediatosInmediatos

Hipotensión, bradicardia sinusalHipotensión, bradicardia sinusal

– MediatosMediatosHipertensión pulmonarHipertensión pulmonar

Elevación de las enzimas séricasElevación de las enzimas séricas

HipotermiaHipotermiaEfectosEfectos

Inhibición de la liberación de glutamatoInhibición de la liberación de glutamatoPreserva fosfatos de alta energíaPreserva fosfatos de alta energíaDisminuye la acidosis ICDisminuye la acidosis ICPreserva los antioxidantes endógenosPreserva los antioxidantes endógenosReduce la producción de Oxi. NítricoReduce la producción de Oxi. NítricoPreviene la inhibición de la proteína quinasaPreviene la inhibición de la proteína quinasaMejora la síntesis proteicaMejora la síntesis proteicaReduce la producción de leucotrienosReduce la producción de leucotrienosPreviene la disrrupción de la barrera HEPreviene la disrrupción de la barrera HEPreviene edemaPreviene edemaInhibe la apoptosisInhibe la apoptosis

Speer M, Perlman J, Clin Perinatol 33 (2006) 169-182 Speer M, Perlman J, Clin Perinatol 33 (2006) 169-182

Anestesia/sedaciónAnestesia/sedación

Efecto protector desaparece o disminuye Efecto protector desaparece o disminuye si no hay sedación del pacientesi no hay sedación del paciente

ERCERC

MortalidadMortalidad

Causa principal: Falla multiorgánicaCausa principal: Falla multiorgánica

Difícil saber si es por la hipotermia misma Difícil saber si es por la hipotermia misma o por la asfixia o por la asfixia

PreguntasPreguntas

Que es mejor, enfriamiento segmentario o Que es mejor, enfriamiento segmentario o total?total?Cuanto tiempo, 48, 72 o más horas?Cuanto tiempo, 48, 72 o más horas?Cual es la mejor temperatura 33 y 34.5°C?Cual es la mejor temperatura 33 y 34.5°C?Cual es la estructura objetivo, superficie o Cual es la estructura objetivo, superficie o estructuras centrales?estructuras centrales?Que niños son los que mejor se van a Que niños son los que mejor se van a beneficiar, edad gestacional, historia, beneficiar, edad gestacional, historia, criterio de entradacriterio de entrada

PreguntasPreguntas

Cual es la edad óptima y hasta cuando Cual es la edad óptima y hasta cuando puede ser utilizado?puede ser utilizado?

Cual es el tiempo mas adecuado y el Cual es el tiempo mas adecuado y el mejor método de recalentamiento?mejor método de recalentamiento?

Que resultados se verán a 4, 8 y más Que resultados se verán a 4, 8 y más años de edad?años de edad?

Comité en Fetos y NeonatosComité en Fetos y NeonatosAmerican Academy of PediatricsAmerican Academy of Pediatrics

Lillian R Blakmon, Ann Stark. Pediatrics,117(3),March 2006Lillian R Blakmon, Ann Stark. Pediatrics,117(3),March 2006

Recomendaciones:Recomendaciones:Terapia prometedora, pero aun en investigación Terapia prometedora, pero aun en investigación Debe completarse los 3 ECR, en ejecuciónDebe completarse los 3 ECR, en ejecuciónSon necesarios más estudios controlados Son necesarios más estudios controlados (estrategia más eficiente)(estrategia más eficiente)Si se va utilizar, deben seguirse los protocolos Si se va utilizar, deben seguirse los protocolos publicados y hacer el seguimiento de los publicados y hacer el seguimiento de los pacientespacientesSeguimiento, por lo menos hasta la edad Seguimiento, por lo menos hasta la edad escolar es esencialescolar es esencial

Comité en Fetos y NeonatosComité en Fetos y NeonatosAmerican Academy of PediatricsAmerican Academy of Pediatrics

Conclusiones:Conclusiones:

Existen muchas dudas sobre su seguridad Existen muchas dudas sobre su seguridad y eficacia como neuroprotectory eficacia como neuroprotector

Es necesario completar estudios actuales Es necesario completar estudios actuales y seguimientoy seguimiento

Prematura su implementación de manera Prematura su implementación de manera generalizada, fuera de los ensayos generalizada, fuera de los ensayos controlados.controlados.

HipertermiaHipertermia

Grave efecto deletero en cerebroGrave efecto deletero en cerebro

Es una respuesta natural, (elevación de la Es una respuesta natural, (elevación de la temperatura en zonas dañadas)temperatura en zonas dañadas)

Debe monitorizarse la temperatura del Debe monitorizarse la temperatura del paciente para evitar que llegue a paciente para evitar que llegue a temperaturas elevadastemperaturas elevadas

FuturoFuturo

Progenitores celulares:Progenitores celulares:

– Hipoxia induce la proliferación de células progenitorasHipoxia induce la proliferación de células progenitorasDizon M LV, et al. SPR3865.1,2006Dizon M LV, et al. SPR3865.1,2006

– HI selectiva, induce proliferación de células madre y HI selectiva, induce proliferación de células madre y de progenitoras de hipotálamo (ratas)de progenitoras de hipotálamo (ratas)

Miles dk, et al SPR, 3865.3,2006Miles dk, et al SPR, 3865.3,2006

– Inyección de Stem cells, en ratas con hipoxia, se Inyección de Stem cells, en ratas con hipoxia, se observa migración a áreas dañadas observa migración a áreas dañadas (periventriculares)(periventriculares)

Leibovici A. et al SPR, 3865.4, 2006Leibovici A. et al SPR, 3865.4, 2006

FuturoFuturo

OtrosOtros– Eritropoyetina, utilizado en infarto, Eritropoyetina, utilizado en infarto, – Cardiotropina 1Cardiotropina 1– Sólo de fase de experimentación en animalesSólo de fase de experimentación en animales

ResumenResumen

Asfixia es un proceso evolutivoAsfixia es un proceso evolutivo

El mejor manejo, es el que se adapta a las El mejor manejo, es el que se adapta a las condiciones del paciente (monitoreo)condiciones del paciente (monitoreo)

Exceso son negativos, (líquidos, glucosa, Exceso son negativos, (líquidos, glucosa, etc)etc)

Manejo de estos niños requiere Manejo de estos niños requiere colaboración multidisciplinaria (ecocardio)colaboración multidisciplinaria (ecocardio)

Gracias a Marilu, Yolanda y a Gracias a Marilu, Yolanda y a todos ustedes……todos ustedes……