ASOCIACIÓN DE KINESIOLOGÍA Marzo 2017 · muy necesario para insertar a la kinesiología deportiva argentina y latinoameri-cana en la comunidad científica internacional. Estamos

Lic. Gabriel NovoaVUELTA AL DEPORTE LUEGO DE LA LESIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Artículo Revista JOSPTOPTIMIZACIÓN DEL PARADIGMA DE PREVENCIÓN DE LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Lic. Francisco Pacheco ANÁLISIS DEL ARTÍCULO

Dr. Federico AlfanoPERSPECTIVA QUIRÚRGICA DE LA REHABILITACIÓN

Lic. Gustavo De RenzisFIFA 11+ COMO MÉTODO DE PREVENCIÓN DE LESIONES DE LCA

ÓRGANO DE DIFUSIÓN DE LA ASOCIACIÓN DE KINESIOLOGÍA DEL DEPORTE

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A R G E N T I N A

ASOCIACIÓN DE KINESIOLOGÍA DEL DEPORTE

Marzo 2017N˚68

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Revista AKD • Marzo 2017 • Año 20 Nro. 68 | 3

UN VERANO INTENSO

En una época del año en que solemos hacer una pausa y tomarnos un tiempo para el descanso, la AKD decidió trabajar intensamente y poner en marcha todas las ideas que nos planteamos para este nuevo período.Al respecto me gustaría profundizar en dos de ellas.Una es el relanzamiento de las pasantías en instituciones deportivas y afines. En épocas de internet, smartphones y cursos on-line creemos vital mantener la posibilidad de un aprendizaje mano a mano, con el paciente-deportista al al-cance de la mano. Todos los que pasamos por esta experiencia, seguramente la recordamos como algo muy enriquecedor para nuestro desarrollo profesional. La idea es tener distintas opciones de pasantía, “a la medida” de cada rotante, para adaptarnos a la realidad de nuestro tiempo. Próximamente habrá noveda-des al respecto.Otro punto en el que queremos avanzar, es en el estímulo a la investigación en kinesiología deportiva. Para eso, y como puntapié inicial, estamos diseñando un curso virtual, abierto a la comunidad kinésica, que le brinde a los colegas todas las herramientas necesarias para trasladar su experiencia clínica al campo de la investigación y eventual publicación. Sabemos que es un proceso lento, pero muy necesario para insertar a la kinesiología deportiva argentina y latinoameri-cana en la comunidad científica internacional. Estamos decididos a dar ese gran primer paso. Termino diciéndoles que los invito a aprovechar esta nueva edición de nuestra renovada revista, dedicada al manejo de las lesiones del ligamento cruzado an-terior. Creemos que es un tema de gran interés y donde existen actualizaciones permanentes.Como siempre los invitamos a participar y acercarse a la AKD.

PRESIDENTE: Viñas, GabrielVICEPRESIDENTE: Brunetti, GustavoSECRETARIO: Romañuk, AndrésPRO-SECRETARIA: Passalenti, AndreaTESORERO: Pardo, GonzaloPRO-TESORERO: Conrado, AdriánSEC. PRENSA Y DIFUSIÓN: Thomas, Andrés PRO-SECRETARIA PRENSA Y DIFUSIÓN: Sampietro, Matías

+ VOCALES TITULARES Gays, Cristian Krasnov, Fernando Trolla, Carlos Sarfati, Gabriel Pardo, Juan Pablo Policastro, Pablo

+ VOCALES SUPLENTES Kokalj, Antonio Carelli, Daniel Saravia, Ariel

+ COM. REV. CUENTAS TITULAR Olea, Martín Fernandez Novoa, Claudio Laprida, Nicolás

+ COMISIÓN HONORARIA Rivas, Diego Fernandez, Jorge Mastrangelo, Jorge González, Alejandro Clavel, Daniel H. Rojas, Oscar Villafañe, Juan José Crupnik, Javier

+ SECRETARIA Hidalgo, María Tel: (0054-11) 3221-0798 Cel. 15 6484-9603

+ REVISTA AKD | GRUPO EDITOR Lic. Pablo Policastro linkedin.com/in/pablo-policastro-8a1387104 Lic. Gabriel Novoa linkedin.com/in/gabriel-novoa-08417013a Lic. Nicolas Laprida

AKD | SEDE LEGAL Av. del Libertador 16.664 (1642) San Isidro, Buenos Aires Manuela Pedraza 2529 4to C C.A.BA, Buenos Aires

EDITORIAL

COMISIÓN DIRECTIVA AKD

Lic. Gustavo Brunetti

4 | Revista AKD • Marzo 2017 • Año 20 Nro. 68

VUELTA AL DEPORTE LUEGO DE LA LESIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

AUTOR

Lic. GABRIEL NOVOA

Editor de la Revista AKDResidente de Kinesiología Hospital DurandKinesiólogo en KINÉ- Kinesiología Deportiva y Funcional

[email protected]

Las lesiones de ligamento cruzado anterior (LCA) son comunes en aque-llos atletas que realizan deportes que incluyen cambios de dirección y sal-tos como el futbol, handball y voley siendo el rango etario más afectado entre los 15 a 40 años. 1, 2

Alrededor del 70% de las lesiones de LCA se producen sin contacto,3 por ejemplo durante los aterrizajes de un salto o al cambiar bruscamente de dirección con el pie fijo en el suelo. 4, 5

Las mujeres tienen entre 4 a 6 veces más riesgo de sufrir esta lesión en comparación a los hombres realizando el mismo deporte al mismo nivel. 6

A su vez, la incidencia de una segunda lesión de LCA en estas deportistas jóvenes es 16 veces mayor que la incidencia de lesión primaria en la misma población. 7

Luego de la lesión, los deportistas frecuentemente recurren a la cirugía de reconstrucción con la expectativa de que ésta va a facilitar el retorno a los niveles previos a la lesión.8 Su principal indicación es la inestabili-dad funcional de rodilla,1 ya que ésta puede llevar a lesiones secundarias del cartílago y del menisco.9 Sin embargo, en una reciente revisión siste-mática que comparó el tratamiento conservador con el quirúrgico y que tuvo un seguimiento de los pacientes a 14 años, no demostró diferencias radiográficas entre ambos grupos en cuanto al desarrollo de artrosis. Por otro lado, la cirugía si demostró disminuir el número de lesiones menisca-les y de re intervenciones quirúrgicas a largo plazo. 10

Otro punto a destacar son los factores de riesgo que predisponen a sufrir lesiones de LCA; éstos pueden ser tanto extrínsecos como intrínsecos. Dentro de los primeros se encuentran el clima, el calzado y la superficie. Con respecto a los intrínsecos se propone al aumento de la laxitud liga-mentaria y a la disminución del tamaño de la escotadura intercondílea como factores no modificables y a la fuerza de cuádriceps, la relación isquiotibiales/cuádriceps, las alteraciones del control neuromuscular, la disminución de la estabilidad core y el valgo dinámico de rodilla aumenta-do que puede combinarse con un desplazamiento lateral de tronco, como los modificables. 11, 12

Para lograr retornar a las actividades deportivas, se debe trabajar en la rehabilitación sobre los distintos factores de riesgo potencialmente mo-dificables que puedan condicionar un óptimo regreso.11 Es importante te-ner en cuenta la edad, la historia de actividad deportiva, la salud general, antecedentes de lesiones previas, las expectativas en cuanto a la vuelta al deporte, el nivel de actividad (amateur o profesional), y como más rele-


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Lic. GABRIEL NOVOA

vante el tipo de deporte al que quiere volver, sobre todo si participan en los de alto riesgo que involucren saltos y pivoteo llamados deportes nivel 1. 1, 12

Dentro de los objetivos de una rehabilitación para una óptima vuelta al deporte se encuentran lograr un buen resultado funcional y prevenir fu-turas lesiones relacionadas con la lesión de LCA o una re injuria1. Para aumentar las posibilidades de lograr estos objetivos, la mayoría de los autores propone tener en cuenta el tiempo luego de la cirugía y la reali-zación de una batería de tests, tanto objetivos, principalmente de fuerza y funcionales, como subjetivos incluyendo a los cuestionarios autorre-portados. 13

Muchas veces, la discrepancia entre resultados funcionales satisfactorios y la tasa de vuelta al deporte pueden deberse a factores psicológicos,14 como es el miedo al movimiento y a volver a lesionarse, kinesiofobia o a razones sociales, es decir, consideran que la lesión puede ser una oportu-nidad para cambiar sus prioridades, como por ejemplo, dedicarse más a la familia o a sus compromisos laborales. 8, 10

El porcentaje de pacientes que vuelven al deporte varía de acuerdo a los investigadores, pero es claro que no todos ellos son capaces de retornar al deporte practicado o al nivel que tenían previo a la lesión. 14

Por los motivos expuestos, esta revisión narrativa tiene como objetivo analizar los factores involucrados en la vuelta al deporte luego de la reconstrucción del LCA y cuál sería la mejor forma de evaluar a los atletas para permitirles el regreso a la actividad deportiva y prevenir nuevas lesiones.

VUELTA AL DEPORTE Y TIEMPO DE REGRESOEn el año 2011 Ardern y col. realizaron un metaanálisis incluyendo una población de 5770 sujetos siendo la tasa de vuelta a algún tipo de ac-tividad deportiva del 82%, aunque solo el 63% volvió al nivel previo a la lesión y un 44% retornó al deporte competitivo. Luego de dos años de seguimiento, el porcentaje de pacientes que continuaron realizando alguna actividad deportiva y/o que volvieron al nivel previo a la lesión se mantuvo intacto, mientras que los que practicaban un deporte competi-tivo disminuyó casi a la mitad. 14

Existe una gran variabilidad en los tiempos para volver a la actividad de-portiva según los distintos autores. Barber-Westing y col. realizaron una revisión sistemática que incluyó el análisis del tiempo postoperatorio de vuelta al deporte mencionándose un rango de entre 12 semanas a 12 me-ses, volviendo más de la mitad a los 6 meses.15 Con hallazgos similares, Ardern y col. reportaron una media de tiempo de 7,3 meses con un rango de 2 a 24 meses. 14 Por último, Kvist menciona que los pacientes general-mente vuelven a actividades de baja intensidad como el trote entre los 2 y 3 meses y a deportes de contacto a los 6 meses .16

“Alrededor del 70% de las lesiones de LCA se producen sin contacto, por ejemplo durante los aterrizajes de un salto o al cambiar brusca-mente de dirección con el pie fijo en el suelo”.


El tiempo de la vuelta al deporte ha generado una gran controversia a lo largo de los años y es una decisión importante que tiene que tomar el kinesiólogo, en conjunto con el médico y el deportista, ya que el 45% de los atletas que se vuelven a lesionar, lo hacen a los 2 meses de volver a la actividad. Por otro lado, Grindem y col. han demostrado que los de-portistas que vuelven a deportes nivel 1 antes de los 9 meses tienen un mayor riesgo de tener una nueva lesión de rodilla ya que el 39,5% se volvió a lesionar comparado con un 19,5% cuando vuelven después de los 9 meses. Sumado a esto, por cada mes que se demoraba la vuelta durante los primeros 9 meses disminuía un 51% el riesgo de re lesión. 12

ALTERACIONES NEUROMUSCULARES Y DE LA FUERZACuando hablamos de estabilidad dinámica de la rodilla, debemos tener en cuenta que está dada por el componente muscular y neural, actuando en conjunto con el componente pasivo. Éstos se encargan de compensar adecuadamente las cargas impuestas sobre la articulación. 6

Dentro de las alteraciones neuromusculares se demostró que en algunos atletas gran parte de la fuerza de reacción del suelo es absorbida por los ligamentos de la rodilla en vez de la musculatura del miembro inferior. Esta mayor exigencia de las estructuras ligamentarias puede llevar a la ruptura de las mismas. 6, 17

Muchos deportistas, y en especial las mujeres, tienden a aterrizar luego de un salto con una menor flexión de rodilla (Figura 1) Esto provoca un desbalance entre el patrón de reclutamiento de los isquiotibiales y del cuádriceps, llevando a una mayor activación de este último. Cuando estosucede, el cuádriceps tracciona de la tibia, provocando una traslación an-terior; sumado a la menor contracción de isquiotibiales, sinergistas del LCA, predisponiendo a injuria de LCA. 6

Con respecto a esto, en un estudio de Kyritsis y col. se demostró que aquellos sujetos con una baja relación de activación isquiotibiales/cuádri-ceps, tuvieron un mayor riesgo de ruptura del injerto aumentando 10,6 veces por cada 10% de diferencia. 13 Zebis y col. en un estudio prospectivo en jugadoras de handball evaluaron la activación muscular con electromiografía durante cambios de direc-ción y encontraron que en las jugadoras que sufrieron una lesión del LCA al cabo de dos temporadas, no solo era importante la relación isquioti-biales/cuádriceps, sino que la pre activación del semitendinoso respecto a quienes no se lesionaron fue significativamente menor (21% ± 6% vs 40% ± 17%). Esto resalta otra vez la importancia de los isquiotibiales, pero en este caso y en mayor medida, del semitendinoso. 18

Otro factor a tener en cuenta es la dominancia de miembros en don-de las asimetrías de fuerza muscular incrementan el riesgo de lesión. En relación a esto, el miembro dominante se encuentra más solicitado y la articulación sufre mayor estrés, mientras que en el miembro más débil,

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Figura 1. Influencia del tronco sobre la cadera y rodilla. (A) El aterrizaje con eltronco más hacia adelante incrementa el momento sobre la cadera y disminuyeen la rodilla. (B) El aterrizaje con el tronco más vertical incrementa el momentosobre la rodilla y disminuye sobre la cadera.

Powers CM. The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: a biomechanical perspective. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Feb;40(2):42-51. doi: 10.2519/jospt.2010.3337.


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el riesgo es causado por la incapacidad de la musculatura para absorberefectivamente las cargas.6, 17

Por estos motivos, la fuerza del cuádriceps recibió mucha atención por parte de diferentes autores ya que es un musculo importante en el ate-rrizaje del salto absorbiendo el impacto contra el suelo.12 Diferentes es-tudios reportan una disminución de entre un 19% - 44 % de fuerza en este músculo luego de 6 meses de la cirugía comparado con menos del 10 % en los isquiotibiales.16

Estos hallazgos son de suma importancia debido a que la mayoría de los pacientes, como se mencionó anteriormente, vuelven a la actividad de-portiva en promedio a los 7 meses posteriores a la cirugía aún con grandes déficits.16 Además, estos pueden continuar por 2 años como se observa en el estudio de Grindem y col. en donde solo el 66,6% de los pacientes alcanzaron una simetría mayor al 90% en la fuerza del cuádriceps entre ambos miembros en éste período y que el riesgo de una nueva lesión de rodilla disminuía un 3% por cada 1% de aumento de simetría.12

Con respecto a la alineación articular, Paterno y col. encontraron en un estudio prospectivo 4 factores predisponentes de una segunda lesión: 19

• Aumento del momento rotador interno de cadera del miembro contra-lateral durante el 10 % inicial de la fase de aterrizaje del salto. OR: 8,4 (IC 95%: 2,1 – 33,3) (Figura 2A)

• Aumento del valgo dinámico de rodilla observado en un plano frontal durante el aterrizaje, con una media del grupo lesionado de 16,2 º vs. 12,1º en el grupo sano. OR: 3,5 (IC 95%: 1,3 – 9,9) (Figura 2B)

• Asimetrías en el aterrizaje del salto: Aumento del momento extensor de la rodilla lesionada y del momento flexor en la sana, produciendo diferencias de los picos de reacción del suelo entre ambos miembros. OR: 3,3 (IC 95%: 1,2 – 8,8) (Figura 2C, 2D)

• Déficit en la estabilidad postural de la extremidad involucrada. OR: 2,3 (IC 95%: 1,1 – 4,7)

Por último, los movimientos laterales excesivos de tronco durante los aterrizajes de un salto reflejarían un déficit en el control neuromuscu-lar del core, cambiando la localización del centro de masa y desplazando así el vector generado por la reacción del suelo hacia una posición más lateral, incrementando el valgo dinámico de rodilla, alterando las cargas sobre dicha articulación y por lo tanto producir un mayor riesgo de lesión de LCA.20, 21

FATIGA Y LESIÓNLa mayoría de las lesiones de LCA ocurren al final de un partido lo que sugiere que la fatiga es un factor importante en la incidencia de una le-sión sin contacto ya que puede acentuar aún más las alteraciones neu-

Figura 2. Factores predisponentes de una segunda lesión. De superior a inferior, imagen A, B, C y D.

Paterno y col. Biomechanical measures during landing and postural stability predict second anterior cruciate ligament injury after anterior cruciate ligament recons-truction and return to sport. Am J Sports Med. 2010 Oct;38(10):1968-78. doi: 10.1177/0363546510376053

A

B

C

D


romusculares expuestas anteriormente. Es por esto que se debe prestar especial atención al estado físico del deportista a la hora de volver al de-porte.22, 23

En un artículo de Zebis y col. en el cual se implementó un protocolo de entrenamiento que buscaba la fatiga de los atletas y luego se evaluaron movimientos que implicaban cambios de dirección, se demostró una dis-minución significativa de la activación del bíceps femoral, semitendinoso y gemelo lateral a los 10 milisegundos previo al contacto con el suelo y, solo en los dos primeros músculos, a los 10 milisegundos luego del con-tacto. 24

El sistema energético usado en la actividad deportiva a la que se va a re-integrar el paciente es importante a la hora de elaborar un programa de rehabilitación. Se observó a través de videos de partidos de futbol que los jugadores realizan en promedio piques de 10 a 25 metros con una dura-ción de 3 a 5 segundos recorriendo distancias de entre 10 a 12 km. Por tal motivo necesitan entrenar tanto el sistema aeróbico como el sistema anaeróbico. Éste entrenamiento físico puede contrarrestar los errores o alteraciones de la técnica del deportista causada por la fatiga.22

Evaluaciones de la capacidad física, tanto aeróbica como anaeróbica, po-drían ser necesarias para permitir un retorno seguro al deporte, disminu-yendo el riesgo de nuevas lesiones.22, 23 Dentro de éstas, se podrían incluir las distintas variantes del Yo-Yo Test.

FACTORES PSICOLÓGICOSLas diferencias psicológicas entre los pacientes pueden ser un factor importante que condicione la vuelta al deporte. Esto se debe a que no todos los pacientes reaccionan igual ante el dolor a causa de una lesión. Algunos desarrollan respuestas negativas exageradas llevando a limitar movimientos que generen dolor.25

El miedo a sufrir dolor o una nueva lesión limita la rehabilitación, ocasio-nando persistencia de los síntomas y disminuyendo los niveles de activi-dad durante y luego de la misma.25

Muchos pacientes refieren imposibilidad del retorno a la actividad de-portiva debido a una pobre función de rodilla. También entran en juego la falta de confianza, miedo a sufrir una nueva lesión, cambios en el equipo al que pertenecían, inadecuado soporte familiar o problemas laborales.26,6

Para identificar pacientes cuyos factores psicológicos pueden limitar el retorno a la actividad deportiva existen varios cuestionarios.27 Uno de los más citados en la literatura es el ACL-RSI (Anterior Cruciate Ligament - Return to Sport after Injury) el cual evalúa la preparación psicológica para regresar al deporte y a las actividades recreacionales luego de la reconstrucción del LCA, enfocándose en las emociones de los atletas, la confianza en su desempeño y el riesgo percibido de sufrir una nueva

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Lic. GABRIEL NOVOA

“Para identificar pacientes cuyos factores psicológi-cos pueden limitar el retorno a la actividad deportiva existen varios cuestio-narios. Uno es el ACL-RSI.”


lesión.28 Ardern y col. encontraron que los deportistas que regresaron al nivel previo a la lesión tuvieron significativamente mejores puntuaciones en esta escala en comparación a los que no lo hicieron (media de 6.2 ± 2 vs. 4.5 ± 2,1).26, 29

Concluyendo que el aspecto emocional y psicológico puede tener una influencia negativa sobre el deportista limitando la vuelta al deporte, un objetivo a perseguir es fomentar la motivación del paciente y lograr que recupere la confianza en sí mismo.

EVALUACIÓN FUNCIONAL Y ALTA DEPORTIVADentro de los criterios que deben ser utilizados para considerar si el atle-ta puede volver al deporte luego de la cirugía, se debería incluir la medi-ción del dolor, el rango de movimiento, la fuerza y la realización de tests funcionales. Las asimetrías y déficits de fuerza o del control neuromus-cular, además de un mayor valgo dinámico y momento rotador interno de cadera durante gestos deportivos, como se mencionó anteriormente, pueden ser predictores de futuras lesiones.19, 30

Los tests de salto se han propuesto como una forma práctica de medir el control neuromuscular, la fuerza y la confianza para realizar una activi-dad, debido a que requieren mínimo tiempo y equipamiento.19 Estos in-corporan una variedad de movimientos principales, cambios de dirección, diferentes velocidades, aceleraciones y desaceleraciones que imitan las demandas dinámicas de la rodilla durante las actividades deportivas.31

Noyes y col. han descripto una combinación de cuatro diferentes tests de salto: single hop for distance, 6 metres timed hop, triple hop for dis-tance y el crossover hop for distance (Figura 3). Se obtienen mediciones de ambos miembros inferiores y se expresan como porcentajes de uno en relación a otro, representando el índice de simetría de los miembros, usándolo para progresar al paciente, retornar al deporte o dar el alta.31

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Figura 3. Hop test a una pierna.

Reid A. y col. Hop testing provides a reliable and valid outcome measure during rehabilita-tion after anterior cruciate ligament reconstruction. Phys Ther. 2007 Mar;87(3):337-49.

“El aspecto emo-cional y psicológico puede tener una influencia negativa sobre el deportista limitando la vuelta al deporte.”


A pesar de que no hay un consenso entre los expertos para evaluar cuáles el porcentaje de simetría adecuada para permitir la vuelta deportiva, lamayoría propone valores iguales o mayores al 90%.32 Sin embargo, en un estudio de Thomeé y col. los sujetos que alcanzaban este índice de simetría, cuando eran evaluados con fatiga, 2/3 de los mismos no fueroncapaces de obtener esos valores. Esto demuestra que los test funcionalespodrían no ser lo suficientemente sensibles como para identificar dife-rencias entre miembros si sólo se evalúan sin fatiga.33

Como se mencionó en esta revisión, los atletas que tuvieron un mayor valgo dinámico de rodilla en el aterrizaje tuvieron más re lesiones de esta articulación. Por este motivo, otro test de salto propuesto es el Drop Vertical Jump (DVJ). Para realizarlo, el paciente parte de un step de 30 cm, salta del mismo aterrizando con ambos pies e inmediatamente ejecuta un máximo esfuerzo en un salto vertical buscando alcanzar con las manos el punto más alto posible. El evaluador deberá observar la pre-sencia o no de valgo dinámico, y cuantificar los grados.19, 33 Por último también se propone en la literatura usar el Landing Error Scoring System (LESS) (Figura 4). La manera de realizarse es similar al DVJ pero este incluye 17 puntos a evaluar, entre los que se encuentran el valgo dinámi-co de rodilla pero también diferentes compensaciones a nivel del tronco,cadera y tobillo, aparte de objetivar la calidad de movimiento. A mayorpuntaje obtenido, mayor cantidad de errores y peor desempeño. Padua ycol. mostraron que aquellos atletas que tenían un puntaje de 5 o más tu-vieron mayor riesgo de sufrir una nueva lesión en comparación a aquellos con puntajes menores a 5.34

Si bien dichos test son importantes para detectar alteraciones neuromus-culares y asimetrías, también debemos realizar evaluaciones objetivas en el campo. Para ello Myers y col. proponen utilizar el test de agilidad en T modificado (Figura 5). Aquí, el sujeto debe realizar a la mayor velocidad posible, un circuito que involucra cambios de dirección hacia un sentido con un solo miembro inferior y se compara el tiempo que demora en realizarlo, con el otro miembro en sentido contrario. Este autor propone que para calificar este test como exitoso, debe haber una diferencia de 10% o menos del tiempo utilizado entre cada miembro.35

Mencionados los diferentes tests, Van Melick y col. en una revisión sis-temática concluyen en que se debería realizar una batería de estos en lugar de utilizarlos de manera aislada para permitir la vuelta al deporte y evitar re lesiones proponiendo la realización de tests de fuerza, de saltos y de calidad de movimiento.13 Sumado a esto, Grindem y col. combinan estos últimos con tests subjetivos, como el cuestionario KOS – ADLS (Knee outcome survey – activities of daily living scale) y la GRS (Global rating scale), y tests objetivos como la medición de la fuerza isocinéti-ca de cuádriceps y los 4 hop tests. Aquellos atletas que obtuvieron un puntaje mayor a 90 en estas evaluaciones tuvieron mejores resultados, volviéndose a lesionar solamente el 5,6%.12

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Figura 4. LESS. (A) El atleta salta desde un cajón hacia el suelo.(B) El atleta inmediatamente salta hacia arriba lo más alto quepueda

Padua DA. y col. The Landing Error Scoring System as a Screening Tool for an Anterior Cruciate Ligament Injury-Prevention Program in Elite-Youth Soccer Athletes. J Athl Train. 2015 Jun;50(6):589-95. doi: 10.4085/1062-6050-50.1.10.


Por otro lado, entre los que no pasaron los criterios, el 38,2% sufrió una nueva lesión. De esta manera, los que pasaron todos los criterios dismi-nuyeron en un 84% el riesgo de re lesión.12

ConclusiónLuego de haber realizado una revisión de la literatura en relación a la vuelta al deporte posterior a la reconstrucción del LCA, es claro que no todos los deportistas retornan al deporte practicado o lo hacen al nivel previo a la lesión. Esto podría deberse a distintos factores, tanto físi-cos como psicológicos. Dentro de los factores físicos, estos pacientes manifiestan asimetrías, disminución de la fuerza muscular y alteraciones neuromusculares que involucran a la musculatura core y la alineación del miembro inferior y tronco en actividades funcionales como el salto o su aterrizaje.También hay que destacar la importancia del tiempo postquirúrgico al momento del alta ya que esta variable puede estar relacionada con una adecuada incorporación o remodelación del injerto. 9 meses o más luego de la cirugía parecerían ser tiempos adecuados para permitir un retorno seguro en el caso de que los déficits funcionales hayan sido revertidos.Por último, dentro de los factores psicológicos, encontramos el miedo al movimiento y a sufrir una nueva lesión como variables importantes a tener en cuenta.Se considera una vuelta exitosa al deporte cuando el atleta no manifiesta episodios de inestabilidad de la rodilla, logra recuperar la simetría de la fuerza de cuádriceps e isquiotibiales y muestra un buen desempeño en los diferentes tests de saltos con una buena calidad de movimiento. La rehabilitación concluye cuando se logra obtener el nivel previo a la lesión.Hasta el momento, no existen tests o pruebas funcionales que por si so-los evalúen con buenos resultados al deportista a la hora de volver al de-porte. Por lo tanto, es indispensable realizar una batería de tests, lo más exigentes posibles, que comprendan los distintos aspectos que puedan influenciar un óptimo retorno.

Bibliografía1. Kyritsis P, Witvrouw E (2014) Return to Sport after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Literature Review. J Nov Physiother 4:193.2. Van Melick N, van Cingel RE, Brooijmans F, Neeter C, van Tienen T, Hullegie W, Nijhuis-van der Sanden MW. Evidence-based clinical practice update: practice gui-delines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. Br J Sports Med. 2016 Dec;50(24):1506-1515.3. Weinhandl JT, Earl-Boehm JE, Ebersole KT, Huddleston WE, Armstrong BS, O’Connor KM. Reduced hamstring strength increases anterior cruciate ligament

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Figura 5. Test de agilidad en T modificado. El sujeto comienza en la línea de partida y deberá correr hacia adelante. Realizará cambios de dirección con el mismo miem-bro inferior cada vez que llegue a un cono. La distancia entre cada uno de ellos es 15 metros. Una vez finalizado, lo hará con el otro miembro inferior en direcciónopuesta partiendo de la línea de salida. Run: carrera hacia adelante.Shuffle: carrera lateral. Backward: carrera hacia atrás.

Myer GD. y col. Utilization of modified NFL combine testing to identify func-tional deficits in athletes following ACL reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Jun;41(6):377-87. doi: 10.2519/jospt.2011.3547.

“9 meses o más luego de la cirugía parecerían ser tiempos adecuados para permitir un retorno seguro en el caso de que los déficits funcio-nales hayan sido revertidos”.


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Lic. GABRIEL NOVOA

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AUTOR

Lic. GABRIEL NOVOA

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AUTOR

Lic. GABRIEL NOVOA


AUTORES

ANNE BENJAMINSE, PT, MSc 1,2

ALLI GOKELER, PT, MSc 1

ARIEL V. DOWLING, PhD 3

AVERY FAIGENBAUM, PhD, CSCS, FACSM 4

KEVIN R. FORD, PhD, FACSM 5,6

TIMOTHY E. HEWETT, PhD, FACSM 6,7

JAMES A. ONATE, PhD, ATC8

BERT OTTEN, PhD 1

GREGORY D. MYER, PhD, CSCS, FACSM 6,7,9,10

1 Center for Human Movement Sciences, Uni-versity Medical Center Groningen, University of Groningen, Groningen, the Netherlands. 2 School of Sport Studies, Hanze University of Applied Sciences, Groningen, the Nether-lands. 3 BioMotion Laboratory, Department of Me-chanical Engineering, Stanford University, Stanford, CA. 4 Department of Health and Exercise Science, The College of New Jersey, Ewing, NJ. 5 Department of Physical Therapy, School of Health Sciences, High Point University, High Point, NC. 6 Division of Sports Medicine, Cincinnati Chil-dren’s Hospital Medical Center, Cincinnati, OH. 7 Sports Medicine, Sports Health and Perfor-mance Institute, The Ohio State University, Columbus, OH. 8 Center for Personalized Health Care, School of Health and Rehabilitation Sciences, The Ohio State University, Columbus, OH. 9 Department of Pediatrics and Orthopaedic Surgery, Division of Sports Medicine, College of Medicine, University of Cincinnati, Cincin-nati, OH. 10 The Micheli Center for Sports Injury Pre-vention, Waltham, MA. Los autores certifican que no tienen afiliación ni participación finan-ciera en ninguna organización o entidad con un interés financiero directo en el tema o mate-riales discutidos en el artículo. Dirección de correspondencia para Anne Benjaminse, University of Groningen, Uni-versity Medical Center Groningen, Center for Human Movement Sciences, Antonius Deu-singlaan 1, 9713 AV Groningen, the Nether-lands. E-mail: [email protected]. Co-pyright ©2015 Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy®

OPTIMIZACIÓN DEL PARADIGMA DE PREVENCIÓN DE LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIORNuevas técnicas de feedback para mejorar el aprendizaje motor y reducir el riesgo de lesiones

SinopsisLos programas de prevención primaria de lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) reducen de forma eficaz el riesgo de lesiones de LCA en el corto plazo. A pesar de estos programas, la incidencia de lesiones de LCA sigue siendo alta, razón por la cual es imprescindible continuar mejorando las estrategias de prevención. Una limitación potencial de los actuales entrenamientos preventivos de lesiones de LCA puede ser el déficit en la transferencia, de estrategias de movimiento óptimas y conscientes ensayadas durante las sesiones de entrenamiento, a movi-mientos automáticos requeridos por las actividades deportivas y acon-tecimientos imprevistos en el campo de juego. Tradicionalmente se han utilizado estrategias de instrucción con un enfoque de atención interno pero pueden no ser óptimas para la adquisición del control de habilidades motoras complejas requeridas para el deporte. Por el contrario, las estra-tegias de instrucción de enfoque externo pueden mejorar la adquisición de habilidades de manera más eficiente y aumentar la transferencia de habilidades motoras mejoradas a las actividades deportivas. Este artículo presentará ideas obtenidas del dominio del aprendizaje motor que pue-den mejorar los programas de entrenamiento neuromuscular a través de la mejora del desarrollo de habilidades y la mayor retención y transferen-cia a las actividades deportivas, lo cual reduce la incidencia de lesiones de LCA a largo plazo.

Nivel de evidenciaPrevención, nivel 5. J Orthop Sports Phys Ther 2015; 45 (3): 170-182. Epub 27 Jan 2015. doi: 10.2519 / jospt.2015.4986

Palabras clavesLCA, foco de atención, rodilla

Los programas de prevención de lesiones primarias del ligamento cru-zado anterior (LCA) han sido eficaces en el corto plazo (17, 34, 44, 46, 62),


pero pierden efectividad en el largo plazo. Una razón puede ser la di-ficultad para retener y transferir habilidades motoras aprendidas, tales como la correcta alineación de la cadera, rodilla y tobillo, enfatizando en una adecuada posición de amortiguación. Aprender nuevas habilidades motoras, o mejorarlas, se puede llevar a cabo con el uso de un enfoque de atención interno (centrarse en los movimientos en sí mismos), o con un enfoque de atención externo (centrarse en el efecto del movimiento), (100) siendo éste último el más adecuado para la adquisición del control de las habilidades motoras complejas necesarias para la reincorporación al deporte (10). Es imprescindible obtener apoyo de parte del equipo de rehabilitación (entrenadores, preparadores físicos y fisioterapeutas) para implementar y mantener programas de prevención de lesiones (40, 62, 63,

88, 89). Por lo tanto, debemos esforzarnos por desarrollar programas de entrenamiento más efectivos y eficientes (50) y estrategias actuales para mantener la motivación sobre la prevención de lesiones de LCA en de-portistas y entrenadores por igual (85). El propósito de este artículo es presentar ideas que puedan ayudar a optimizar los programas de pre-vención de lesiones de LCA actuales a través de una mayor retención y transferencia de habilidades motoras seguras y, en última instancia, reducir la incidencia de lesiones de LCA. Como se indica en este artículo, el entrenamiento preventivo que inclu-ye instrucciones con un enfoque de atención externo puede aumentar el cumplimiento, ya que dicho entrenamiento requiere sólo un mante-nimiento periódico (consume menos tiempo), mejora la adquisición de habilidades de forma más eficiente e incrementa la transferencia de ha-bilidades motoras mejoradas al deporte. Una combinación de técnicas de feedback más efectivas y eficientes para el entrenamiento de prevención de lesiones de LCA puede demandar menor atención, mejorar las habi-lidades de retención y transferencia al deporte y optimizar la eficiencia del programa. Los programas de resultados a largo plazo de prevención de lesiones de LCA se podrían mejorar incorporando instrucciones con un enfoque externo o una combinación de técnicas de enfoque externo e interno (10). VIDEO ONLINE COMPLEMENTARIOEn este artículo presentamos el conocimiento adquirido por el dominio del aprendizaje motor que tiene el potencial de mejorar el rendimiento de la habilidad motora y puede producir efectos profilácticos duraderos. Se presentan las técnicas clínicamente aplicables que se pueden utilizar para optimizar la adherencia y los resultados del entrenamiento, después de una breve discusión sobre el aprendizaje motor. Además propone-mos métodos de entrenamiento con feedback que mejoren la capacidad del entrenador o fisioterapeuta para identificar, evaluar y determinar los déficits neuromusculares que aumentan el riesgo de lesión de un depor-tista. Los ejercicios presentados en las tablas y figuras ponen el foco en la modificación de la técnica para reducir los factores biomecánicos de

“Las estrategias de instrucción de enfoque externo pueden mejorar la adquisición de habilidades de manera más eficiente y aumen-tar la transferen-cia de habilidades motoras mejoradas a las actividades deportivas”.

ARTÍCULO REVISTA JOSPT



riesgo para una lesión de LCA. Todos los tipos, frecuencias y tiempos de los ejemplos de feedback proporcionados en las tablas están relacionados con las ventajas de un enfoque de atención externo. El equipo de entre-namiento puede cambiar estos ejercicios y utilizar situaciones específicas del deporte durante el programa de prevención. En tal sentido, dichas si-tuaciones optimizarán la transferencia a situaciones reales de juego (por ejemplo, atrapar una pelota) (22).

APRENDIZAJE MOTOREl aprendizaje motor es la adquisición relativamente permanente de ha-bilidades motoras (80). Aunque las habilidades motoras varían ampliamen-te en el tipo y complejidad, el proceso de aprendizaje que las personas utilizan para adquirir estas habilidades es similar. Fitts y Posner (28) pro-pusieron tres etapas de aprendizaje: cognitivo, asociativo y autónomo. La etapa cognitiva se caracteriza por el intento consciente del aprendiz de determinar qué es lo que hay que hacer exactamente, paso por paso. Esto requiere una considerable capacidad de atención. La fase asociati-va comienza cuando se ha adquirido el patrón de movimiento básico. El resultado del movimiento es más confiable y los movimientos son más consistentes, automáticos y económicos.Una vez que se logra esto, se puede prestar más atención a otros aspec-tos de la ejecución. Después de una extensa práctica, la persona alcanza la fase autónoma, que se caracteriza por los movimientos fluidos y sin esfuerzo aparente. Los movimientos son precisos, muy consistentes y realizados de manera eficiente. En esta etapa la habilidad se realiza en gran parte de forma automática y la ejecución de los movimientos re-quiere poca o ninguna atención (28).Se cree comúnmente que es necesario dirigir la atención del deportista a los componentes de una habilidad paso a paso, en las primeras etapas de la adquisición (9). La discusión es si el control cognitivo (conocimien-to explícito) es una fase necesaria que los deportistas deben atravesar. Es en esta etapa donde los deportistas practican una nueva habilidad, una y otra vez, para alcanzar la etapa autónoma o, en otras palabras, el control automático de los movimientos. Sin embargo, esta visión no está muy apoyada en la literatura (26). La repetición de los mismos patrones de movimiento puede resultar un método subóptimo comparado con la utilización de patrones variados (20), los que pueden estimular al cerebro a encontrar soluciones óptimas para acontecimientos imprevistos de ma-nera más efectiva.

ENFOQUE DE ATENCIÓNInterno versus ExternoLas instrucciones o feedback proporcionados por los profesionales du-rante las sesiones de práctica están dirigidas a los movimientos del cuerpo

“La etapa cognitiva se caracteriza por el intento consciente del aprendiz de determinar qué es lo que hay que hacer exactamente, paso por paso”.



(por ejemplo, “Que las rodillas no sobrepasen los dedos del pie”, “Amor-tiguá con las rodillas flexionadas”, o “Amortiguá con los pies separados al ancho de los hombros”) (60, 72). En el aprendizaje motor este tipo de atención se denomina enfoque interno (97). Por el contrario, un foco de atención externo aparece cuando la atención del deportista está dirigi-da hacia el resultado o efectos del movimiento (por ejemplo, “Cuando amortigües imaginá que te sentás en una silla”) (97). Un simple cambio en la redacción de las instrucciones o comentarios puede tener efectos dramáticos en el rendimiento y aprendizaje motor, pero también se pue-de emplear con la diada entrenamiento y feedback visual o sensorial (en tiempo real), como se indica en la sección titulada “Nuevas técnicas para mejorar el aprendizaje motor”. En los últimos 15 años, la investigación sobre aprendizaje motor ha de-mostrado los efectos benéficos de las instrucciones que inducen a un foco de atención externo (93). En primer lugar, el foco de atención ex-terno acelera el proceso de aprendizaje -o acorta las primeras etapas del mismo- facilitando el automatismo de los movimientos (“hipótesis de acción restringida”) (101). En segundo lugar, un foco de atención externa mejora la producción de patrones de movimiento efectivos y eficientes (95, 98,104). Estudios de neuroimágenes muestran que la corteza premo-tora está activa incluso cuando no se generan movimientos (86). La cor-teza premotora es conocida por su rol en la preparación y ejecución de movimientos y atención consciente para los movimientos memorizados. Por lo tanto, la atención sobre los movimientos memorizados puede re-ducir los recursos cerebrales para el control de los movimientos. Esto significa que cuando se aprende una habilidad con un enfoque externo, hay más recursos disponibles para prestar atención a otros factores del juego (por ejemplo, otros deportistas, condiciones del campo y posición de la pelota). Se puede mejorar la retención de habilidades motoras re-cién aprendidas con un enfoque externo (por ejemplo, mejor equilibrio (43, 84), reducción del pico de fuerza de reacción del suelo y aumento de los ángulos de flexión de desplazamiento angular de rodilla durante la amortiguación (67), y ofrecer una resistencia superior frente a la fatiga (48,

73) y la tensión (31, 49, 68).Un enfoque constante en el (mismo) rendimiento durante cada sesión de entrenamiento también puede reducir la motivación del deportista durante el transcurso del programa (53). En segundo lugar, utilizar ins-trucciones con un enfoque interno puede obstaculizar la transferencia de nuevas habilidades a una ejecución más automática durante el deporte (8). El feedback del enfoque interno induce a un control consciente de los movimientos, lo que puede interferir con el proceso de control motor automático normal y conducir a un colapso en la coordinación natural de los movimientos (32, 56). Además, las tareas de aprendizaje con un enfoque interno, parecen hacer más vulnerable a la persona a la “trabajo bajo pre-sión, debido a la presión fisiológica y psicológica (48, 73).

“Utilizar instrucciones con un enfoque interno puede obstaculizar la transferencia de nuevas habilidades a una ejecución más automática durante el deporte”.



Programa de entrenamientoPara aumentar la eficacia de los métodos con foco de atención externo en los programas de prevención de lesiones de LCA es importante con-siderar el registro de feedback. La frecuencia del feedback es un punto importante a considerar. Se ha demostrado que una frecuencia alta de feedback que promueva un enfoque externo es superior a una frecuencia baja para guiar a los deportistas hacia la técnica de patrón de movimiento correcto (94). Esto contrasta con el feedback que induce a un enfoque interno, en el cual se demostró que una frecuencia alta es perjudicial para el aprendizaje.El aprendizaje autocontrolado, en términos de la elección del deportista de pedir feedback, es una herramienta poderosa en el aprendizaje mo-tor (101). Existen pruebas que demuestran que otorgar al deportista algún control sobre la sesión de práctica (por ejemplo, un rol activo en deci-dir cuándo recibir feedback) puede mejorar el aprendizaje de habilidades

TABLA 1 ComparaCión de instruCCiones verbales Con enfoque interno y enfoque externo

TIPO DE EJERCICIO

Apoyo monopodal sobre plataforma inestable (FIGURA 1)

Sentadilla a una sola pierna (FIGURA 2)

Salto a distancia en una pierna (FIGURA 3)

(Caminando) Estocada (FIGURA 4) Sentadilla a dos piernas

Salto en profundidad (drop jump)desde cajón a dos piernas

Salto vertical con Vertec (95, 96, 103)

Salto de contramovimiento

Maniobra de cambio de paso

INSTRUCCIÓN CON ENFOQUE INTERNO

Mantenga el equilibrio estabilizando el cuerpo

Párese en una pierna y doble lentamente la rodilla sin sobrepasar el pie

Salta tan lejos como puedas. Mientras saltas, concéntrate en extender la rodilla lo más rápido posible

Estocada lenta a un ritmo uniforme. Doble las caderas y rodillas hasta que la rodilla delantera se flexione a 90°. Mantenga su rodilla delantera sin sobrepasar el pie y evite que esta rodilla se mueva hacia adentro

Doble las rodillas y manténgalas sin sobrepasar los pies.

Saltar desde una caja de 30 cm, aterrizar con los pies en ancho de hombro y doblar las rodillas mien-tras se las mantiene sobre los dedos del pie

Salte tan alto como pueda mientras se concentra en las puntas de su dedos, alcanzando lo más alto posible durante los saltos

Salte tan alto como pueda y alcance con sus dedos tan alto como pueda

Realice 4 o 5 pasos hacia adelante. Al cambiar de dirección y hacer el corte, mueva el tronco hacia adelante, doble la rodilla y mantenga la rodilla sobre el pie

INSTRUCCIÓN CON ENFOQUE EXTERNO

Mantenga la barra horizontal

Párese en una pierna y alcance lentamente el cono con su rodilla mientras la dobla

Salta tan lejos como puedas. Mientras saltas, enfócate en saltar lo más cerca del cono posible

Estocada lenta a un ritmo constante. Mientras finges que tienes una tabla en la espalda apunta con la rodilla hacia un punto imaginario adelante y alcanza lentamente el cono

Mientras dobla las rodillas, lleve las manos hacia los conos y apunte con las rodillas hacia éstos. Imagine que va a sentarse en una silla mientras mantiene una pelota entre las rodillas

Saltar desde una caja de 30 cm, aterrizar en las marcas del suelo, y poner las rodillas y los dedos de los pies hacia los conos

Salte tan alto como pueda mientras se concentra en los travesaños del Vertec / bola, alcanzando lo más alto posible durante los saltos. Salte tan alto como pueda, empujando contra el suelo con tanta fuerza como sea posible, y fingiendo que tiene una pelota entre las rodillas

Salte tan alto como pueda y toque la pelota colgante

Realice 4 ó 5 pasos hacia adelante. Al cambiar de dirección y hacer el corte, trate de hacer un movimiento fluido y apuntar su cara y pie hacia la dirección que va



motoras en comparación con programas de entrenamiento preestable-cidos (3, 19, 20, 101). Curiosamente, los deportistas suelen tener un sentido relativamente fuerte de lo bien que se desempeñan (18). Esta llamada “práctica autocontrolada” se considera que inicia una participación del deportista más activa, mejorando la motivación y aumentando el esfuer-zo invertido en la práctica (4, 16, 18, 39).

Ejemplos clínicosLa mayoría de los programas de prevención de lesiones de LCA existen-tes utilizan varios componentes de entrenamiento diferentes, que van desde el entrenamiento del equilibrio pliométrico hasta el entrenamien-to de la fuerza. Como tal, tenemos una apreciación limitada sobre cómo estos componentes actúan individualmente y en conjunto, lo que puede limitar tanto la eficiencia como la eficacia de estos tratamientos (2). Los ejemplos clínicos en esta sección se basan en la evidencia acumulativa de 2 componentes clave que constituyen un programa de prevención de lesiones de LCA efectivo (61), es decir, equilibrio y pliometría. En la Tabla 1 y en las figuras 1 a 4 se ofrecen ejemplos adicionales para su revisión y comparación. Estos ejemplos ilustran cómo se puede cambiar el foco de atención de interno a externo con un simple cambio de instrucciones. Esta sencilla técnica no necesita un equipo especializado y se puede apli-car a varios deportistas al mismo tiempo. Las instrucciones simples son las mejores, porque un feedback complejo puede obstaculizar el apren-dizaje motor (47).

BalanceEl balance tiene un papel importante en la prevención de lesiones de LCA. Por ejemplo, es importante un mayor equilibrio para el manejo del impacto de la fuerza (59). Evidencias recientes han demostrado que se puede mejorar el control del centro de presión con un foco de atención externo, tal como indicar al deportista parado sobre un disco de equili-brio que mantenga una barra horizontal en lugar de mantener el disco horizontal (99).

FIGURA 1. Comparación de instrucciones para reducir el movimiento valgo de la rodilla durante un ejercicio de equilibrio, utilizando (A) el foco interno (“Mantenga el equilibrio estabilizando su cuerpo”) y (B) un enfoque externo (“Mantenga la barra horizontal”).

“Otorgar al deportista algún control sobre la sesión de práctica puede mejorar el aprendizaje de habilidades motoras en comparación con programas de entrenamiento preestablecidos”.



Dos estudios recientes hallaron que un foco externo de atención resulta en mayor altura y alcance de salto, mayor producción de fuerza y más desplazamientos del centro de masa (más flexión de rodilla), en com-paración con el uso de un foco de atención interno (45, 95). El elemento común en estas instrucciones externas consistió en poner foco en un objeto externo (un instrumento de salto vertical Vertec [JUMPUSA, Sunnyvale, CA] o una bola colgante) para desplazar la atención fuera del cuerpo, mientras que las instrucciones internas se dirigieron al cuerpo (concentrándose en que los dedos llegaran lo más alto posible).En resumen, los deportistas deben experimentar el éxito para optimizar el proceso de aprendizaje de nuevas habilidades motoras, lo que se puede reforzar con un feedback positivo luego de un entrenamiento exitoso. Se afirma que los deportistas prefieren recibir un feedback positivo, lo que apoya las influencias motivacionales en el aprendizaje motor. El aprendi-zaje motor con un foco de atención externo ha demostrado ser eficaz en el establecimiento de un cierto objetivo de movimiento o resultado de la técnica (por ejemplo, tiro libre, servicio en el tenis o swing de golf) (81, 100). Sin embargo, en el entrenamiento de prevención de lesiones de LCA el objetivo es aprender patrones de movimiento seguros. La reciente lite-ratura sobre la ejecución del salto y amortiguación muestra que la forma del movimiento puede ser mejorada cuando se utiliza un foco de aten-ción externo, ilustrado por mayores ángulos de flexión de la rodilla (45, 66), mayor desplazamiento del centro de masa (103), pico más bajo de fuerza de reacción del suelo (55, 67, 92) y mejora de la coordinación neuromuscular (96). Estos hallazgos son prometedores, ya que la técnica mejorada de amor-tiguación y el mayor rendimiento en salto produjo un resultado óptimo, reduciendo el riesgo de lesión de LCA sin una reducción en el rendi-miento (11). Investigaciones recientes en pacientes post reconstrucción de LCA mostraron que el grupo con foco de atención externa tenía ángulos de flexión de rodilla en el contacto inicial, pico de flexión de la rodilla, rango total de movimiento y tiempo hasta el pico de flexión de la rodilla para la pierna lesionada significativamente mayores, en comparación con el grupo que utilizaba un foco de atención interno, lo que posteriormente puede ayudar a reducir el riesgo de una segunda lesión de LCA (29). Este es un área de investigación que necesita ser explorada para mejorar la definición de variables del programa, incluyendo contenido, frecuencia y momento del feedback, a fin de mejorar la eficacia de los protocolos de prevención de lesiones de LCA.

NUEVAS TÉCNICAS PARA MEJORAR EL APRENDIZAJE MOTOREn las siguientes secciones se incluyen ejemplos de cómo la pareja de entrenamiento, feedback por video y simulación en vídeo (superposición de videos de patrones de movimiento), feedback visual en tiempo real y feedback en tiempo real basada en sensores inerciales se pueden aplicar en situaciones de entrenamiento.

FIGURA 2. Comparación de instrucciones para reducir el movimiento valgo de la rodi-lla durante una sentadilla a una sola pierna, con (A) un enfoque interno (“Mantenga la rodilla a la altura del pie”) y (B) un enfoque externo (“Alcance el cono con su rodilla”).

FIGURA 3. Comparación de instrucciones para reducir el valgo de la rodilla e incre-mentar la flexión de la cadera y la rodilla durante un hop a distancia sobre una sola pierna, con (A) un enfoque interno (“Salta lo más lejos que puedas; cuando saltas con-céntrate en extender tus rodillas tan rápido como sea posible “) y (B) un enfoque exter-no (“Salta tan lejos como puedas; mientras saltas, concéntrate en saltar lo más cerca del cono posible”).



FIGURA 4. Comparación de instrucciones para reducir el valgo de rodilla durante la estocada con (A) un foco interno (“Man-tenga la rodilla a la altura del pie”) y (B) un enfoque externo (“Alcance el cono con su rodilla”).

Pareja de entrenamientoProporcionar al deportista ejemplos visuales (pareja), por ejemplo un compañero o par que realice el ejercicio con el patrón de movimiento deseado, puede mejorar la eficacia del feeback y los métodos de entre-namiento (56). Esto es importante, ya que los entrenadores pueden no es-tar dispuestos a otorgar un tiempo excesivo al entrenamiento preventivo si no se consiguen beneficios directos en el rendimiento o si disminuyen los componentes de habilidad y estrategia en la práctica. En particular, una combinación de observación y práctica puede resultar un aprendizaje más efectivo y acumulativo que cualquiera de los dos tipos solos (82, 84). Por ejemplo, se midió el equilibrio en una plataforma a estu-diantes sanos de una universidad, manteniendo la plataforma horizontal durante el mayor tiempo posible durante cada prueba de 90 segundos (84). La capacidad fue expresada por el error de la raíz media cuadrada (root-mean-square-error), con la posición 0° (plataforma en posición horizontal) como criterio. Los resultados indicaron que la alternancia en-tre formas de práctica (grupo alternante de parejas: alternando entre prácticas físicas, observacionales y dialogadas, en cada entrenamiento) con un compañero fue más eficaz en la prueba de retención y trans-ferencia que la práctica individual. Es curioso notar los beneficios de la transferencia de la pareja de entrenamiento a situaciones en las que los participantes han realizado las pruebas de retención de forma individual. Por ejemplo, después de un programa de entrenamiento del equilibrio de 7 semanas, los participantes sanos demostraron la disminución de la fuerza de reacción del suelo durante la amortiguación en el salto a una sola pierna (59). La disminución de las fuerzas de impacto podría ayudar a disminuir los riesgos de lesión de LCA, ya que la magnitud y dirección de la fuerza de reacción del suelo son componentes claves para la carga de la rodilla asociada con la lesión de LCA (35).La práctica en parejas puede tener una ventaja de aprendizaje adicio-nal debido a la interacción social y la competencia, que pueden mejorar la motivación (30). Practicar con otra persona de una manera interactiva puede animar a los deportistas a fijar metas con mayor nivel de dificultad, ya que “compiten” con un compañero (42, 91). Por ejemplo, un deportista intenta igualar una flexión de rodilla más profunda de manera subcons-ciente durante una sentadilla a una sola pierna tal como lo realiza el otro deportista. Por último, entrenar con un compañero y compartir las es-trategias de aprendizaje puede aumentar el sentimiento de responsabili-dad del deportista acerca de su participación en el proceso de aprendizaje y tratamiento (569).

Ejemplos clínicos de parejas de entrenamiento Una forma efectiva de practicar el entrenamiento en pareja con un compañero es alternar roles durante un ejercicio (Tablas 2 y 3) (84). Los ejemplos dados están destinados a mejorar las formas del movimiento a

“La práctica en parejas puede tener una ventaja de aprendizaje adicional debido a la interacción social y la competencia, que pueden mejorar la motivación.”



menudo relacionadas con las lesiones de LCA (41, 65). Cambiar el rol de ob-servador e intérprete, como se indica en la Tabla 2, mejorará la retención y la transferencia (82, 84), que son elementos claves para una estrategia de prevención efectiva de lesión de LCA (10).

FEEDBACK POR VIDEOEl aprendizaje observacional es una forma efectiva para mejorar el apren-dizaje de habilidades motoras (52). Con el aprendizaje observacional, como en el feedback por videos, la imitación juega un rol importante. La imi-tación (copiar los movimientos corporales observados) (14) puede activar las neuronas espejo, que a su vez pueden mapear automáticamente los movimientos observados en un programa motor (15, 38, 57). Las neuronas espejo son neuronas visuomotoras y se disparan cuando se realiza una acción y cuando se observa de forma pasiva una acción similar o idéntica (78). Por lo tanto, un aspecto funcional importante de las neuronas espejo es su potencial para vincular la entrada visual con la salida motora.Se han utilizado las instrucciones verbales y visuales y el feedback con el fin de modificar la técnica del movimiento (66, 67, 74). Tanto el feedback ver-bal como visual fueron utilizados para reducir las fuerzas de amortigua-ción y mejorar los patrones de movimiento. El feedback verbal y el del

TABLA 2 métodos de instruCCión y feedbaCk posibles durante el entrenamiento en parejas

TIPO DE EJERCICIO

Propulsión a una pierna y amortiguación con dos pies

Correr y frenar

INSTRUCCIÓN

En este ejercicio de a dos, uno realizael salto a una sola pierna hacia adelante y de lado a lado, terminando en una amortiguación a 2 pies.El otro observa el desempeño del compañero.A continuación se realizará un cambio de roles

En este ejercicio de par, uno realiza el ejercicio mientras que el otro observa el desempeño del compañero. A continuación se realizará un cambio de roles

MOMENTO

Tiempo real (observación) con pausas para cambiar

Tiempo real (observación) con pausas para cambiar

FRECUENCIA DEL FEEDBACK

Después de cada prueba

Después de cada pruebacon pausas

TABLA 3 progresión de ejerCiCios de entrenamiento en parejas

TIPO DE EJERCICIO

Salto a una pierna yamortiguación a 2 pies

Correr y frenar

SERIES REPS SERIES REPS SERIES REPS SERIES REPS SERIES REPS

2 6 2 6 2 3 2 3 1 3

2 6 2 6 2 3 2 3 1 3

4 sets de feedback 2 sets de feedback 1 set de feedback



auto-video fueron testeados durante una prueba de propulsión y amor-tiguación en la que se les pidió a los participantes que se pararan detrás de las plataformas dinamométricas y saltaran tan alto como pudieran, tocando una vertical del Vertec con su mano dominante (67). El grupo que recibió feedback verbal y de auto-video redujo significativamente el pico de fuerza de reacción del suelo en comparación con el grupo sensorial (instruido con saltos auto analizados utilizando la experiencia sensorial [interna]) y el grupo de control (sin feedback interno ni externo).

FIGURA 5. Software personalizado para la visualización de movimientos para el aprendizaje motor (VizMo). En esta figura se muestra un primer plano de amortigua-ción luego de un hop a una sola pierna. (A) El atleta ve el video de la superposición de la imagen de sí mismo y del modelo atrás. (B) La configuración real en el laboratorio durante una sesión de entrenamiento del hop a una sola pierna.

Zona de amortiguación

50% de peso corporal

Caja (30 cm)

550 cm

Cámara Logitech(140 cm)

Pantalla

Macbook conSoftware VizMo

TABLA 4 instruCCiones posibles y métodos de retroalimentaCión para feedbaCk por video

TIPO DE EJERCICIO

Ejercicio de propulsión yamortiguación con pelota para salto o instrumento Vertec

INSTRUCCIÓN

Revisaremos juntos la lista de verificación que describe el movimiento del deportista y lo compararemos con el modelo experto en amortiguación.Esto permitirá descubrir los patrones de movimiento correctos y decidir cómo se relaciona con el del modelo. Discutiremos juntos cómo mejorar el desempeño del patrón de movimiento.

MOMENTO

Postmovimiento


Cada 3 pruebas

TABLA 5 progresión de los ejerCiCios Con feedbaCk Con videos

TIPO DE EJERCICIO

Ejercicio de propulsión yamortiguación con pelota para saltoo instrumento Vertec

SERIES REPS SERIES REPS SERIES REPS SERIES REPS SERIES REPS

2 6 2 6 2 3 2 3 1 3

4 sets de feedback 2 sets de feedback 1 set de feedback



Ejemplos clínicos de feedback con vídeos El uso del feedback a través de videos mejora la dinámica de las extremi-dades inferiores durante las actividades de propulsión y amortiguación y pareciera ser una herramienta fácil y efectiva para uso en casi cualquier entorno clínico con disponibilidad de cámaras de video de alta definición (25, 66, 70) o aplicaciones para teléfonos celulares o tablets (por ejemplo, Ubersense, Dartfish, Coach’s Eye, o BaM Video Delay). El feedback a través de videos puede utilizarse de forma individual apuntando a necesi-dades particulares o para un grupo de deportistas. Por ejemplo, el video de un integrante de un equipo que demuestra buen desempeño en un salto luego de atrapar la pelota en basquet, sería presentado a todos los defensores del equipo como un ejemplo de “video de experto”, de tal manera que el jugador filmado vería un video de sí mismo con el “ren-dimiento objetivo” y los otros deportistas verían el video de un modelo (su compañero de equipo) como el “rendimiento objetivo”. Los ejemplos clínicos de feedback con videos se presentan en las Tablas 4 y 5.

FIGURA 6. Captura de pantalla de la su-perposición de videos del video tomado con VizMo de (A) sentadilla a una sola pierna (fase 1) y (B) ejercicio de rebote de propul-sión y amortiguación a dos piernas (fase 2). El contorno blanco es el modelo y la figura gris es el rendimiento real del deportista. El deportista se mira a sí mismo desde la parte posterior y se le indica que procure la máxi-ma superposición posible con el modelo.

TABLA 6 método de instruCCión y feedbaCk para la simulaCión visual: superposiCión de videos

TIPO DE EJERCICIO

Para los 6 ejercicios (FIGURA 8)

INSTRUCCIÓN

Al inicio de la práctica el deportista observará cómo realiza el ejercicio el modelo. Luego de practicar el mo-vimiento, verá una superposición de videos con el patrón de movimiento objetivo realizado por el modelo y su propio patrón de movimiento real. Trate de aumentar el porcentaje maximizando la superposición (FIGURA 5)

MOMENTO

Postmovimiento


Mínimo de 5 veces por serie cuando el deportista solicite comentarios (3, 21, 76)

TABLA 7 progresión de ejerCiCios Con simulaCión visual: superposiCión de videos

TIPO DE EJERCICIO

Fase 1: Estocada o sentadilla a una sola pierna (FIGURA 6A)Fase 2: Ejercicio de rebote de propulsión y amortiguación a dos piernas (FIGURA 6B)Fase 3: Hop a una pierna (single-leg hop)Fase 4: Corte a un lado (side cut)Fase 5: Corte a un lado más pique (side cut plus shot), seguido por amortiguación a dos piernas

SERIES REPS

3 10 3 10 3 10 3 10 3 10

Abreviatura: Reps, repeticiones.



SIMULACIÓN VISUAL: SUPERPOSICIÓN DE VÍDEOS DE PATRÓN DE MOVIMIENTOLas aplicaciones de aprendizaje motor asistido por juegos tienen un gran potencial para optimizar dicho aprendizaje (6). El feedback por video pue-de ser utilizado para mejorar ciertos ejercicios específicos de un deporte. Cuando se muestran modelos de aprendizaje utilizando herramientas ba-sadas en videos durante una práctica los deportistas pueden ejercitarse en diferentes niveles de dificultad para mejorar sus habilidades motoras. La observación de una persona no calificada (aprendizaje), puede resul-tar tan efectivo como observarse a uno mismo (75). Para que el modelo sea efectivo no debe tener un desempeño de experto; la observación de deportistas menos calificados puede tener un efecto beneficioso en el aprendizaje (33, 51). McCullagh y Meyer (51) mostraron que la visualización de modelos expertos o aprendices (con una técnica subóptima) era igual-mente eficaz en el aprendizaje de la forma correcta de realizar una senta-dilla a dos piernas. La observación de un modelo calificado puede facilitar el desarrollo de la representación correcta del movimiento; sin embargo, la observación de otro deportista con el mismo nivel de habilidad puede ayudar a identificar mejor el déficit en el movimiento y desarrollar estra-tegias para corregir los errores propios. Un enfoque teórico para apoyar este argumento es que el aprendizaje es un proceso de resolución de problemas; cuanto más involucrado está el individuo en la evaluación visual de su propio rendimiento (o de al-guien más), mayor será el valor del aprendizaje (1, 83). Se ha desarrollado un software para aprendizaje motor por medio visualización comparativa (VizMo) (Figura 5 A) y se está utilizando actualmente como una he-rramienta de investigación. Para un ejercicio dado, se muestra un mo-delo de aprendizaje que corresponde a las dimensiones del cuerpo del deportista, así como el contorno del cuerpo del deportista. El contorno del modelo (es decir, el patrón ideal) funciona como un objetivo para el deportista instruyéndolo para replicar el movimiento del modelo de la forma más cercana posible. Se crea una sensación “realista” y se estimula la conciencia de todo el cuerpo (cognición incorporada). Se le muestra al deportista una puntuación en términos de porcentaje de superposición lo que le permite comparar su desempeño con el rendimiento del modelo. La premisa es que las neuronas espejo son cruciales en la imitación y el aprendizaje observacional (77 – 79). La diferencia más importante entre el VizMo y la Wii Balance Board (Nintendo Co, Ltd, Kyoto, Japón) o una Xbox Kinect (Microsoft Corporation, Redmond, WA) es el método de superposición, que posibilita al deportista comparar su desempeño, en tiempo real, con un modelo que tenga similares medidas antropométri-cas. La característica innovadora es que los deportistas reciben un feed-back individual (dependiendo de su propia superposición con el modelo), y, según el conocimiento de los autores, esta es la primera herramienta que aplica este concepto. Investigaciones preliminares presentan resul-

“El feedback por video puede ser utilizado para mejorar ciertos ejercicios específicos de un deporte”.



tados prometedores, tales como una técnica de amortiguación más suave en el grupo VizMo en comparación con el grupo de control. Sin embargo, las investigaciones futuras deberían seguir definiendo y mejorando la uti-lidad clínica de esta métrica.

Ejemplos Clínicos de Simulación Visual: Superposición de vídeos de patrón de movimiento Para cada nivel de ejercicio se le muestra al de-portista un modelo de aprendizaje (con 3 niveles diferentes, que van de razonable, a bueno, a excelente). El conocimiento de los resultados se presenta mostrando el contorno del modelo (patrón objetivo), así como el contorno del deportista en un video superpuesto (Figuras 5A y 6; VI-DEO ONLINE). Tanto el modelo como el deportista se muestran en la misma perspectiva (desde atrás). Mientras mira a la pantalla, el atleta “entra dentro” de la silueta del modelo y se le pide que reproduzca el pa-trón de movimiento objetivo con la mayor precisión posible para mejorar el porcentaje de superposición en pruebas posteriores (13). El objetivo del deportista es lograr el 100% de superposición con los movimientos del modelo. Este programa puede formar parte de un entrenamiento regular (Figura 5B), con sólo una notebook y una cámara. Los deportistas prac-tican durante 2 semanas cada nivel y en base a la evaluación de la curva de aprendizaje (es decir, el porcentaje de superposición), pueden pasar al siguiente nivel. Se ofrecen ejemplos de ejercicios en las Tablas 6 y 7.

FEEDBACK VISUAL EN TIEMPO REALEl feedback en tiempo real tiene un efecto positivo en el rendimiento de las tareas e influye en la memoria motora permitiendo un desempeño exitoso en las pruebas subsiguientes (5, 69). Estudios recientes refuerzan la idea de proporcionar feedback en tiempo real (7, 21, 64). Se utilizó un sis-tema de análisis de movimiento en 3-D para proporcionar feedback en tiempo real durante la marcha para modificar los factores cinemáticos y cinéticos relacionados con diferentes tipos de patologías de rodilla (7, 64). Como está ampliamente disponible y tiene bajo costo, el feedback visual en tiempo real puede ser empleado de manera sencilla por un equipo de entrenamiento mediante el uso de un Wii Balance Board o un Xbox Kinect con software personalizado (54, 90). Los estudios muestran un me-jor equilibrio, distribución simétrica de peso y disfrute al utilizar estas herramientas interactivas de juego tanto en deportistas saludables como en aquellos que se están rehabilitando de lesiones en las extremidades inferiores (54, 87, 90). Más importante aún, éstas pueden utilizarse para au-mentar el interés y el cumplimiento de los deportistas y pueden formar parte de programas de ejercicios en la casa (12). Frente a estos resultados, asumimos que la pantalla de análisis de movimiento en tiempo real en 3-D es un método efectivo para mejorar el éxito de los tratamientos dirigidos a la prevención de lesiones de LCA.

“Como está ampliamente disponible y tiene bajo costo, el feedback visual en tiempo real puede ser empleado de manera sencilla por un equipo de entrenamiento”.



Ejemplos clínicos de feedback visual en tiempo real El feedback visual en tiempo real puede utilizarse para reducir los mo-mentos altos del valgo de rodilla, que ha demostrado ser un factor de riesgo para la lesión del LCA (35). Las nuevas técnicas de entrenamiento (Tabla 8) con feedback añadido consisten en un incremento progresivo en la intensidad de los ejercicios a medida que disminuye la frecuencia del feedback externo (Tabla 9) a fin de mejorar el aprendizaje general de las habilidades motoras (5, 69). El feedback específico se muestra en tiem-po real en una pantalla grande ubicada frente al deportista, utilizando el software de C-Motion, Inc (Visual3D, Germantown, MD) (Figura 7). Los deportistas se ven a sí mismos en la misma perspectiva (desde atrás) y sólo tienen que “entrar” en la silueta avatar de la pantalla. El momento o ángulo valgo de la rodilla se muestra en tiempo real para los ejercicios seleccionados (Figura 8). A fin de simplificar la demanda cognitiva para procesar el feedback en tiempo real, el momento del valgo de rodilla y la postura se muestran en un formato de gráfico de barras, con un rango relativo a un torque o postura “segura”. Se ofrece un feedback en tiempo real para el tipo más lento de ejercicio, mientras que el feedback se brin-da inmediatamente después del tipo de ejercicio más rápido (Tabla 8). El feedback post-movimiento de un movimiento dinámico se presenta de manera similar a los datos de los movimientos más lentos como se descri-

TABLA 8 métodos de instruCCión y retroalimentaCión para el feedbaCk visual en tiempo real

TÉCNICA / TIPO DE EJERCICIO

Técnica más lentaSentadilla a dos piernas

Paso sostenido

Estocada al frente

Técnica más rápidaSalto lateral y manteng

Estocada con salto

Salto con rodilla al pecho (tuck jump)

INSTRUCCIÓN

Realice una sentadilla profunda con los muslos paralelos al suelo (FIGURA 8). Observe la silueta y el gráfico de barras de feedback y mantenga el gesto dentro del objetivo.

Realice un paso a una sola pierna y mantenga el equilibrio sobre la pierna con una flexión profunda de rodilla. Observe la silueta y el gráfico de barras de feedback y mantenga el gesto dentro del objetivo.

Realice una estocada frontal y manténgala durante 3 segundos. Observe la silueta y el gráfico de barras de feedback y mantenga el gesto dentro del objetivo.

Realice un salto lateral a dos piernas y mantenga con flexión de rodilla. Observe la silueta y el gráfico de barras de feedback después del ejercicio e intente mantener el gesto dentro del objetivo durante la amortiguación.

Realice una serie de estocadas con saltos. Observe la silueta y el gráfico de barras de feedback después del ejercicio e intente mantener el gesto dentro del objetivo durante la amortiguación.

Realice un salto con rodilla al pecho. Observe la silueta y el gráfico de barras de feedback después del ejercicio e intente mantener el gesto dentro del objetivo durante la amortiguación.

MOMENTO

Feedback en tiempo realdurante cada prueba



Feedback post-ejerciciodespués de cada prueba




Disminución progresiva durantetodo el entrenamiento.








bió anteriormente; sin embargo, el enfoque es la transición para revisar el desempeño completo de la secuencia del ejercicio a lo largo del tiempo.

FEEDBACK EN TIEMPO REAL BASADO EN SENSORES INERCIALESEl feedback basado en sensores inerciales (Physilog; Gait Up, Lausanne, Suiza) está destinado a ser provisto en una variedad de entornos ambien-tales (23, 24, 27, 71, 76). El feedback puede consistir en retroalimentación háp-tica (zumbadores vibratorios colocados cerca de la rodilla de tal manera que el deportista pueda sentir la respuesta vibratoria cuando alcanza una flexión de rodilla aceptable), auditiva (sonido cuando el deportista com-pleta correctamente un ejercicio), o visual (gráficos presentados en un dispositivo móvil como una tablet o un smartphone para indicar la pro-gresión) (Figura 9) (23). Además, el sistema puede ofrecer instrucciones sencillas para los deportistas basadas en sus movimientos, tales como, “Amortigua de manera más suave” (23). Este tipo de feedback es efectivo en la reducción del momento de abducción de rodilla y el incremento del ángulo de flexión del tronco y la rodilla durante el aterrizaje del salto en profundidad (23). Todo el feedback y las instrucciones para los deportistas se incluyen en el sistema de retroalimentación, lo que lo hace comple-tamente independiente. De esta manera, el equipo de entrenamiento puede supervisar a varios deportistas a la vez utilizando este sistema, mientras que cada uno recibe instrucciones personalizadas.

Ejemplo clínico de feedback en tiempo real basado en sensor inercial Un programa de entrenamiento que utilice el feedback basado en sen-sores inerciales se estructura para encajar dentro del entrenamiento o

FIGURA 7. Ejemplo de saltos verticales en profundidad (drop vertical jump) con feedback en tiempo real para mejorar el movimiento valgo de la rodilla utilizandoel software Visual3D (C-Motion, Inc, Germantown, MD). (A) Se recogeinicialmente la prueba estática en una postura neutra y luego los saltos verticales en profundidad (B) antes de cualquier feedback. (C) Se describe el feedback del ejercicio en detalle, y luego se orienta al deportista hacia el monitor de feedback y las curvas de datos (D). Los ejercicios se realizan mientras el deportista intenta mantener el momento o ángulo valgo de la rodilla dentro del objetivo (E).

FIGURA 8. Primer plano del feedback durante una sentadilla a dos piernas con momento o ángulo de valgo de rodilla presentado en tiempo real utilizando el software Visual3D (C-Motion, Inc, Germantown, MD).



práctica de un equipo. El equipo de entrenamiento ofrece 1 a 3 sistemas de medición y feedback a la sesión y en el transcurso de la práctica cada deportista emplea de 10 a 15 minutos entrenando con el sistema. De esta manera, los deportistas no necesitan emplear tiempo fuera de la práctica para utilizar el sistema y no se tiene que interrumpir la práctica para un programa de prevención de lesiones específico. Después de cada ejerci-cio, durante las sesiones iniciales, el deportista recibe el feedback sobre la ejecución del ejercicio en base a los datos recogidos por los sensores inerciales (23). Después de las sesiones iniciales, los deportistas pueden elegir la frecuencia del feedback, de manera similar a los ejemplos pre-viamente descritos. El momento exacto del feedback depende del tipo

TABLA 9 progresión de ejerCiCios Con feedbaCk visual en tiempo real *

TÉCNICA

Técnica más lenta

Técnica más rápida

FASE 1

SDP

Paso firme

Estocada adelante

Salto lateral y mantengo

Estocada con saltos

Salto con rodilla al pecho

FASE 2

SDPbrazos adelante

Salto a una pierna y mantengo

Estocada con paso

Saltos laterales

Salto tijera

Salto con rodilla al pecho doble

FASE 3

SDP brazos al pecho

Salto, amortiguo y mantengo (hop hold)

Estocada con paso cruzado

Hop lateral y mantengo

Saltos con estocada y giro

Salto con rodilla al pecho continuo

FASE 4

SDP brazos arriba

Hop-hop y mantengo

Estocada con paso cruzado giratorio

Saltos laterales

Saltos tijera y giro

Salto con rodilla al pecho con barrera de lado a lado

FASE 5

SDP profunda

Hop-hop cruzado y mantengo

Estocada con paso cruzado y doble giro

Hops sobre una X

Saltos tijera y doble giro

Salto con rodilla al pecho con barrerade reacción de lado a lado

Abreviatura: SDP, sentadilla a dos piernas * Ejercicios modificados de Myer et al (58)

FIGURA 9. Ejemplo de feedback visual para una sesión de entrenamiento para un deportista. Para cada parámetro medido, el círculo azul indica la primera medición du-rante la sesión de entrenamiento, los trián-gulos rojos indican las mediciones siguientes y la x negra la medición más reciente. El sombreado verde indica un rango de riesgo bajo (24). Se da el feedback después de un salto en profundidad a dos piernas para mejorar los parámetros relacionados con el riesgo de lesión del ligamento cruzado anterior (ángulo de flexión de rodilla y tronco), manteniendo el desempeño (altura del salto).

Angulo de flexión de rodilla

Velocidad angular coronal del muslo Altura del salto

Inclinación del tronco



“En la prevención de lesiones de LCA, el movimiento en sí mismo es el objetivo, y la técnica de optimización del movimiento es parte de la mejora del desempeño.”

de ejercicio que el deportista esté completando en ese momento. Para ejercicios rápidos (saltar, cortar, etc), se proporciona el feedback inme-diatamente después de haber completado el movimiento (Figura 10), de manera similar al feedback visual en tiempo real anteriormente descrito (23). Para ejercicios lentos (sentadillas profundas, sentadillas a una sola pierna, etc), los deportistas reciben feedback en tiempo real de tal ma-nera que puedan ajustar sus movimientos para completar correctamente el ejercicio (por ejemplo, efectuar la sentadilla hasta lograr el ángulo de flexión de rodilla específico).

ConclusiónLa adopción de un enfoque de atención externo puede mejorar el control automático de movimientos y perfeccionar la ejecución (10). De acuerdo con la “hipótesis de la restricción de acción “, el foco sobre el efecto del movimiento (es decir, el enfoque externo) promueve la utilización de procesos automáticos inconscientes, mientras que el foco sobre el mo-vimiento en sí mismo (es decir, el enfoque interno) resulta en un tipo de control más consciente que restringe el sistema motor e interrumpe los procesos de control automático, mientras centra la atención del depor-tista en sus propios movimientos corporales (37). Por ejemplo, animar a los deportistas a mejorar la conciencia y el control de la rodilla cuando está parado, corta, salta o amortigua (foco de atención interno) (36) puede no ser óptimo para la adquisición de habilidades motoras rápidas y comple-jas. Enfatizar en la alineación adecuada de la cadera, la rodilla y el tobillo durante la amortiguación, tal como hacen los programas de prevención de lesiones de LCA, podría tener un efecto perjudicial en el desempeño y el aprendizaje, e interrumpir la ejecución de habilidades automáticas, especialmente en comparación con un enfoque de atención dirigido al exterior (49, 102).La adopción de instrucciones que induzcan a un enfoque externo tiene por lo tanto importantes implicaciones en la prevención de lesiones de LCA, dada la alta tasa de retención y transferencia que tiene el enfoque externo. Una mejor técnica de amortiguación después del salto tiene que ocurrir de manera automática durante el entrenamiento o juego, y por lo tanto lo más importante es la preprogramación con automatización para la transferencia desde el laboratorio al campo de juego (10).El aprendizaje motor con enfoque externo es efectivo para establecer una técnica de movimiento segura. El desarrollo de estas nuevas técnicas de feedback para la prevención de lesiones de LCA, por lo tanto, parece prometedor. Esto puede lograrse utilizando feedback por video en tiem-po real o entrenamiento en parejas con observación de uno mismo o de un modelo, utilizando al mismo tiempo un feedback positivo con enfo-que externo para mejorar la performance del salto y la amortiguación.



Mientras que la mayoría de los ejemplos mencionados son relativamente fáciles de aplicar, nos damos cuenta de que el uso del video superpuesto o la tecnología de sensores pueden no estar fácilmente disponibles para su uso en el campo de juego. Una inversión relativamente pequeña, en tiempo y dinero para los programas de prevención de lesiones del LCA, beneficia significativamente a un equipo en el largo plazo (70). Están en curso nuevas investigaciones y desarrollos para aumentar la disponibili-dad de esta tecnología.Para las pruebas, la investigación futura debería centrarse en qué combi-naciones de las nuevas técnicas presentadas, si las hay, funcionan mejor, crean la menor dependencia del feedback y ofrecen una buena transfe-rencia al campo de juego. Como tal, las investigaciones son necesarias para determinar cómo trabajan los estímulos (es decir el feedback), a qué edad trabajan mejor y cuál (o qué combinación) da como resultado la mejor retención y transferencia al campo. En la prevención de lesiones de LCA, el movimiento en sí mismo es el objetivo, y la técnica de optimi-zación del movimiento es parte de la mejora del desempeño. La solución para la prevención de lesiones se basa en la neuromecánica (es decir, la interacción del cerebro y los músculos para producir movimientos coor-dinados en diferentes condiciones) de los deportistas. Esa solución debe ser estimulada por una adecuada intervención de aprendizaje motor que comience a edades tempranas. Porque cada cerebro y cada cuerpo son diferentes, la solución óptima es probable que también sea diferente y necesite ser adaptada de forma individual a cada deportista.

AGRADECIMIENTOSAgradecemos a Adam Kushner por su valiosa contribución para este ar-tículo.

Tiempo (seg)

Tiempo (seg)

Tiempo (seg)

Flexión

Extensión

Adelante

Atrás

FIGURA 10. Parámetros de feedback para un deportista durante un salto usando pequeñas unidades de medición inercial (Physilog, BioAGM, La Tour de Peilz, Suiza) (A). Descripción física del ángulo de flexión de rodilla, inclinación del tronco y velocidad angular coronal del muslo (B). Rasgos característicos extraídos de las series temporales de cada parámetro. Las fi-guras arriba del gráfico Ilustran la secuencia de salto y el cuadro gris indica la fase de apoyo (23). Reimpreso por con permiso de Publicaciones SAGE.

Incli

nació

n de

l tro

nco

Incli

nació

n de

l tro

nco

Inclinación del tronco

Flexión de rodilla Velocidad angular de muslo en plano frontal

Flex

ión d

e rod

illaVe

locida

d de

l mus

lo (*/

seg)

Interior

Exterior

Postura máxima

Postura máxima

Primer pico



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AUTOR

Lic. FRANCISCO PACHECO

Kinesiólogo Fisiatra UBA

CF Kinesiología y Rehabilitación Olavarría, Pcia. de Buenos Aires

[email protected]

ANÁLISIS ARTÍCULO REVISTA JOSPT

Un gran desafío que tenemos los kinesiólogos es bajar la incidencia de lesiones en nuestras poblaciones que practican deporte.Sin lugar a dudas que éstas son la gran preocupación de los deportistas, y dentro del conjunto, la ruptura del LCA es un trastorno no solo físico sino anímico que los puede dejar afuera de competencia por periodos prolongados o de por vida. Parece ser, como el título del artículo lo dice, que el paradigma de la le-sión del LCA desde su mecanismo biomecánico, evaluación y prevención del colapso medial de rodilla por debilidad de la musculatura proximal del miembro inferior está bastante aceptada a partir de trabajos científicos previos. Justamente los trabajos preventivos apuntan a evitar este movi-miento muy frecuente de encontrar llamado “posición sin retorno”.Es más que importante siempre tener presente el control motor y como se adquiere. Todo movimiento que realizamos es fruto de la integración e interacción de las aferencias interoceptivas como exteroceptivas, y que el SNC se encargara de generar “conexiones” para que finalmente, cuando estemos corrigiendo un movimiento, sea automatizado, y a partir de ahí realizarlo correctamente para evitar lesiones.El feedback no solo es una herramienta útil, sino que deberíamos usar-la en la práctica diaria, utilizando videos o simplemente controlando los ejercicios del paciente y darle un refuerzo a través del contacto manual, verbal o que se observe en el espejo, ya que genera un refuerzo positivo si realiza el movimiento correcto o negativo si necesita corregirlo.Como en muchas profesiones y disciplinas la tecnología nos puede asistir en la evaluación y en los trabajos de prevención, en la práctica diaria el uso de un teléfono celular nos facilita la filmación como backup de nues-tro trabajo. Personalmente considero que los programas y aplicaciones utilizados y mencionados por los autores del artículo, son más que inte-resantes pero asimismo creo que no son una herramienta indispensable, es más, se puede hacer lo mismo de una forma más económica y practica como lo mencione anteriormente.Ante la presencia de deportistas y el miedo a que se lesionen, todo el aporte tecnológico y científico es bienvenido para agrandar el margen entre una zona segura de actividad y las lesiones. Lo principal, desde mi punto de vista, es mantener los principios claros de evaluación y abordaje de prevención y tratamiento y no someterse a un método o aplicación, a veces poco accesible o costoso. Lo más importante es dedicarle tiempo al paciente, educarlo y guiarlo en los movimientos de forma correcta.


AUTOR

Dr. FEDERICO ALFANO

Médico Traumatólogo en KINÉKinesiología Deportiva y Funcional www.drfedericoalfano.com

PERSPECTIVA QUIRÚRGICA DE LA REHABILITACIÓN

El ligamento cruzado anterior (LCA) es la principal estructura limitante del desplazamiento anterior de la tibia respecto del fémur. Ante altas cargas funcionales, la insuficiencia del LCA provoca una traslación articu-lar patológica aumentando la probabilidad de sufrir lesiones meniscales, condrales o simplemente episodios de inestabilidad. Por este motivo, los objetivos de la reconstrucción del LCA son restaurar la cinética normal de la rodilla, eliminar los episodios de inestabilidad y reducir al mínimo la artropatía degenerativa secundaria a la laxitud patológica residual (1). Esto es importante ya que la progresión de la artropatía degenerativa está supeditada a las cargas articulares por parte del paciente y a las lesiones asociadas; meniscales u osteocondrales (2, 3). A su vez, las probabilidades de lograr una reparación meniscal primaria exitosa son mayores cuando se realiza la misma en el mismo acto quirúrgico de la reconstrucción del LCA (4).Mientras que en la mayoría de los individuos jóvenes y deportistas se re-comienda la reconstrucción del LCA, en personas con roturas aisladas del LCA sin inestabilidad sintomática dispuestas a modificar su nivel de actividad puede estar indicado el tratamiento conservador (5). En ambos caminos, la rehabilitación ocupa una pieza fundamental para lograr el éxi-to tanto del tratamiento quirúrgico como del conservador. En el caso del tratamiento quirúrgico, la estrategia de rehabilitación debe tener en cuenta la laxitud constitutiva del paciente, el método mecánico de fijación del injerto, los tiempos biológicos de ligamentización, las lesio-nes asociadas y los ejes de carga estructurales de cada paciente.Los objetivos fundamentales de la rehabilitación son: que el paciente re-cupere la movilidad articular normal, que recupere la funcionalidad de todo el circuito propioceptivo, que reanude sus actividades habituales, que elimine cualquier asimetría en la marcha, la carrera u otro gesto de-portivo, y que haga todo esto sin poner en peligro la reconstrucción del LCA.

EL MÉTODO MECÁNICO DE FIJACIÓN DEL INJERTOSi bien la parte tendinosa del hueso-tendón-hueso (HTH) tiene una re-sistencia comparable al complejo recto interno-semitendinoso (6, 7), en lo personal utilizo la técnica de HTH, debido a que la consolidación dentro del túnel óseo de hueso a hueso es más predecible que de hueso a partes blandas (8, 9). Esto disminuye la probabilidad de falla precoz de la fijación, evitando una laxitud residual secundaria al deslizamiento y necrosis del


injerto ante las cargas cíclicas propias de la rehabilitación. A su vez, una fijación mecánica más resistente (como la que da el tornillo interferen-cial) permite iniciar la movilización y el apoyo en carga desde el primer día postoperatorio, disminuyendo el riesgo de artrofibrosis (10), condromalacia (11, 12), atrofia muscular severa (13, 14) y trombosis venosa profunda (15). La anatomía de la rodilla exige que la fijación sea resistente. En el eje sagital funciona como una espiral cardioide (Figura 1. A. I. Kapandji. Fi-siología Articular. Autor: A. I. Kapandji, © 2012). Esta espiral es diferente en ambos compartimientos (interno y exteno) ya que el morfotipo de los cóndilos es muy diferente entre sí. Si bien es cierto que el radio de la cur-va tiene un incremento regular de atrás adelante, que varía de 17 a 38mm en el caso del cóndilo interno (Figura 2A) y de 12 a 60mm en el caso del cóndilo externo (Figura 2B), no existe un centro único de rotación, sino que, existen toda una serie de centros que migran según el grado de flexo-extensión de la rodilla. En este sentido, la fijación es determinante, ya que la disposición cardioide de los cóndilos femorales determina que la rotación articular esté acompañada por una traslación postero-anterior y deslizamiento de superficies articulares para lograr completar el mo-vimiento. Entonces, cuando comienza a movilizarse la rodilla, el injerto se somete a cargas cíclicas. Ante una fijación débil, las tensiones cíclicas pueden hacer que se afloje el implante y/o que migre el injerto.En este sentido, es cardinal esperar el cierre del túnel. Esto suele ocurrir entre la 3era y 6ta semana posterior a la reconstrucción. Antes de llegar a ese punto es importante disminuir la sinovitis y el derrame articular inflamatorio para evitar que el mismo se filtre dentro de los túneles en-torpeciendo la cicatrización en el punto de fijación del injerto. Por este motivo no es conveniente progresar más allá de los ejercicios isométricos y la movilidad pasiva y activa (sin carga agregada) graduada hasta que la rodilla recupere su fórmula térmica y reabsorba el hidrartros inflamatorio y el hemartros posquirúrgico.A su vez, el derrame y el dolor producen una inhibición muscular artro-génica que favorece la atrofia muscular. En este caso, menos puede ser más.

LOS TIEMPOS BIOLÓGICOS DE LIGAMENTIZACIÓNEl proceso de necrosis y remodelación se ha investigado sobre todo en modelos animales (9, 16). Los estudios en humanos han mostrado distintos tiempos biológicos a los que se creían conocer (17). Estos tiempos parecen ser mucho más impredecibles según el individuo, incluso han demostrado que el proceso de necrosis precoz es menos marcada en humanos, pero el proceso de remodelación no logra recuperar la resistencia que tiene injerto al momento de la reconstrucción. Es raro esperar que el proceso de ligamentización finalice antes del año. Y es más raro aún que el injerto tenga una resistencia similar al LCA nativo. De hecho, y secundario al

FIGURA 1

Figura 2 A Y B

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Dr. FEDERICO ALFANO


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proceso necrótico, estudios biomecánicos han demostrado que la resis-tencia final del injerto es menor del LCA original 1 año después de la reconstrucción. Por este motivo, los trabajos que comparan injertos au-tólogos contra cadavéricos, han demostrado menor resistencia y mayor laxitud en los últimos (18), y una mayor tasa de re-roturas (19).

LA LAXITUD CONSTITUTIVA DEL PACIENTELa indicación de la movilización precoz es imperativa en los pacientes adultos y en los que tienden a formar cicatrices extensas, ya que presen-tan un mayor riesgo de padecer condromalacia y evolucionar con rigidez articular secundaria a la artrofibrosis (por adherencias de los repliegues sinoviales y de las partes blandas que han sido seccionadas en el acto qui-rúrgico). También es indicación en los pacientes que sufren de kinesio-fobia (u otras alteraciones psíquicas) y, en estos casos particulares, es apropiado un abordaje interdisciplinario activo.Por el contrario, los pacientes con laxitud ligamentosa generalizada constitutiva (p. ej., hiperextensión de codos, rodillas y articulaciones in-terfalángicas distales) y los adolescentes (por tener tejidos con mayor elasticidad debido a un activo turn-over de las fibras de colágeno del teji-do conectivo), pueden precisar protección durante más tiempo y deben realizar una rehabilitación menos intensa. Este tipo de pacientes son los que tienen más tasa de falla y cirugía de revisión (20-25). La laxitud articular impide la protección del injerto y el mismo sufre elongaciones (incluso en ausencia de lesión estructural evidente) ante las repetidas cargas cíclicas perdiendo eficacia biomecánica y aumentado el riesgo de re-rotura. En esta población, la deambulación con muletas es apropiada por 3 semanas.

Figura 3

“Estudios biomecánicos han demostrado que la resistencia final del injerto es menor del LCA original 1 año después de la reconstrucción”.


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LOS EJES DE CARGA ESTRUCTURALES DE CADA PACIENTEEn ciertos pacientes, puede evidenciarse una subluxación tibial anterior en la radiografía de perfil con carga. Esto puede deberse a una laxitud li-gamentosa generalizada, pero también a un slope tibial posterior aumen-tado (Figura 3. High tibial osteotomy in knee laxities: Concepts review and results. Jonathan G. Robin, Philippe Neyret. Published in: EFORT Open Reviews. Publication date: January 2016. Publisher: Bone & Joint). En los pacientes que tienen un slope tibial posterior mayor a 12°, contraindico la carga inmediata postoperatoria y los coloco en un protocolo de 3 se-manas con muletas, ya que la inclinación tibial aumentada está asociada a mayor tasa de re-roturas (26). La inclinación de los platillos tibiales pro-duce una traslación tibial anterior que sobrecarga el injerto. Además, en esta población excepcional contraindico los ejercicios en cadena cinemá-tica abierta antes del tercer mes.

En los casos de inclinaciones tibiales posteriores patológicas (luego de una fractura o por una displasia) puede considerarse la osteotomía tibial de cierre anterior asociada a la reconstrucción ligamentaria para prevenir la sobrecarga del injerto en el mismo acto quirúrgico (Figura 4. High tibial osteotomy in knee laxities: Concepts review and results. Jonathan G. Robin, Philippe Neyret. Published in: EFORT Open Reviews. Publication date: January 2016. Publisher: Bone & Joint).

ConclusiónEs importante plantear una estrategia de rehabilitación que se adapte al paciente, y no al revés. La edad, la laxitud, el morfotipo, las lesiones asociadas, la capacidad del paciente de llevar adelante el postoperatorio, el umbral del dolor, el método de fijación, el nivel de demanda deportiva,

Figura 4

“Es indicación en los pacientes que sufren de kinesiofobia (u otras alteraciones psíquicas) y, en estos casos particulares, es apropiado un abordaje interdisciplinario activo”.


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determinan las herramientas y el método a emplear en cada caso. Habitualmente no hay contraindicación para cargar peso desde el primer día postoperatorio. Las excepciones a esta regla son las lesiones osteo-condrales tratadas en el mismo acto quirúrgico (injertos osteocondrales, perforaciones, etc.) y las osteotomías de corrección. Hay que tener es-pecial cuidado con los pacientes adolescentes y los hiperlaxos. Son los pacientes con mayor tasa de re-rotura. Deben tener un abordaje menos agresivo no sólo hasta el cierre de los túneles óseos sino también hasta que el injerto supere las 12 semanas de vulnerabilidad biológica.Recuperar el rango de movilidad pre-lesional antes de las 6 semanas es tan importante como mantener una movilidad articular activa desde el primer día de la cirugía. Esto evita las contracturas musculares reflejas, la condromalacia, la atrofia muscular, las adherencias, la trombosis venosa profunda y la rigidez secuelar definitiva. En este sentido, es importante seguir la rodilla día a día. Sin hacer caso omiso a reacciones inflamatorias y a derrames articulares. Los ejercicios en cadena cinemática cerrada progresiva pueden iniciarse desde el primer día, ya que ejercen una menor tensión sobre el LCA que los de cadena cinemática abierta. Estos últimos pueden iniciarse luego de la sexta semana, aunque recomiendo iniciar estos mismos luego del tercer mes en los adolescentes, personas hiperlaxas y en las rodillas con un slope tibial aumentado. Sumado a lo mecánico, co-existe lo biológi-co. Respetar los tiempos biológicos de la ligamentización es fundamental para la sobrevida del injerto. Lo ideal es evitar cualquier sobrecarga antes del tercer mes.

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“Es importante seguir la rodilla día a día. Sin hacer caso omiso a reacciones inflamatorias y a derrames articulares”.


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AUTOR

Dr. FEDERICO ALFANO


22. Risk for Revision After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Is Higher Among Adolescents: Results From the Danish Registry of Knee Ligament Re-construction. Faunø P, Rahr-Wagner L, Lind M. Orthop J Sports Med. 2014 Oct 8;2(10):2325967114552405. 23. Predictors of Revision Surgery After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Pullen WM, Bryant B, Gaskill T, Sicignano N, Evans AM, DeMaio M. Am J Sports Med. 2016 Dec;44(12):3140-3145. 24. Patient predictors of early revision surgery after anterior cruciate ligament re-construction: a cohort study of 16,930 patients with 2-year follow-up. Andernord D, Desai N, Björnsson H, Ylander M, Karlsson J, Samuelsson K. Am J Sports Med. 2015

AUTOR

Dr. FEDERICO ALFANO


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Lic. GUSTAVO DE RENZIS

Instructor FIFA 11+ AméricaSelección voley masculina 2015Árbitros Conmebol, Copa América Argentina

Socio de la AKD

www.sinergya.com.ar [email protected] sinergyakinesioTW sinergyakinesioIG @sinergyakinesiologia

FIFA 11+ como método de prevención de lesiones de LCA

Pregunta: ¿Sirve el FIFA 11+ para prevenir las lesiones en LCA no traumáticas?

Respuesta: SI

Vamos a tratar de darle contexto a esta afirmación y ya que estamos por qué no, presentarles un sistema de entrada en calor que puede reducir las lesiones en más de un 50% con solo 20 minutos 2 veces a la semana.

FUTBOLLa FIFA estima que más de 250 millones de personas en todo el mundo participan regularmente 1.El fútbol ha sido reconocido, junto con el running, como una de las activi-dades deportivas y recreativas que más promueven una mejora el estado de salud.El fútbol mejora la salud cardiovascular y metabólica, disminuye factores de riesgo como diabetes o hipertensión, pero como cualquier otro depor-te, practicarlo conlleva riesgo de lesión.Los datos europeos indican que de las millones de lesiones deportivas que ocurren al año 1 de cada 4 de las consultas está relacionada con el futbol. 5,8 millones de personas son tratadas en hospitales por lesiones deportivas, el 50% se relacionan con deportes con pelota, y 2/3 de estas corresponden al futbol.Las lesiones en miembros inferiores son las más habituales, 50% a 70% del total y aunque los esguinces de tobillo y las lesiones musculares están a la cabeza en el ranking, son las lesiones de LCA las que provocan como mínimo una temporada fuera del juego.

LESIÓN DE LCA EN FUTBOLEl futbol tiene movimientos específicos, que involucran desde carreras a distintas velocidades, cambios de dirección hasta desaceleraciones y frenos. Incluyendo saltos y contactos con el rival. Fallas técnicas en estos movimientos son potenciales causas de lesión del LCA.

Futbol Lesión LCA FIFA 11+ Relación

11+ lca Resumen


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FIGURA 1. Distribución de lesiones en jugadoras y jugadores de futbol

Yo (der), Mario Bizzini (centro), Alejo Perez Leguizamon (Izq). 1ra certificación Argentina 2012 predio AFA

La mayoría de las lesiones de LCA son sin contacto con la rodilla en valgo y semiflexión, sumado un movimiento rotacional.Existen diferencias estadísticas entre ambos sexos, siendo las jugadoras más propensas a sufrir este tipo de lesiones, algunas causas atribuibles a esta situación podrían ser, la posición más vertical del tronco durante la carrera, mayor valgo de rodilla durante los cambios de dirección, falta de flexión de rodilla y cadera durante el aterrizaje luego de un salto, ratio negativo entre cuádriceps – isquiotibiales 2.

¿Qué sabemos hasta ahora?• 70% de las lesiones de LCA son no traumáticas• 85% de las lesiones ocurren durante partidos• 68% durante pretemporada• 9,2 meses demora en promedio la vuelta a la competencia (RTP) 1

FIFA 11+En 1994 la FIFA funda F-MARC, centro de investigación y evaluacio-nes médicas, para crear y distribuir conocimiento científico sobre temas médicos, reducir lesiones, y promover el futbol como actividad pro salud a nivel mundial.A partir del año 2004 el foco se centra en la prevención de lesiones, se desarrollan distintos programas que incluyen ejercicios específicos de fortalecimiento, balanceos, saltos y su técnica en aterrizaje. Todo esto se incluye en un programa estructurado de entrada en calor “LOS 11”10 ejercicios específicos + el FAIR PLAY.

La evolución de “LOS 11” es el programa FIFA 11+, un sistema com-pleto de entrada en calor, con ejercicios más dinámicos y progresiones más específicas permite además de prevenir lesiones aumentar la per-formance 3. En la actualidad existen 3 variantes del programa, el 11+ destinado a ju-gadores mayores a 14 años, 11+ kids para jugadores menores a 14 años y 11+ referees, programa específico para árbitros y asistentes.Creo que hay que destacar que el desarrollo y la investigación de estos programas fue llevada a cabo por Mario Bizzini, PHD MSC PT (mario-bizzini.com) Kinesiólogo suizo quien contó con la colaboración de Alejo Perez Leguizamon, PF Argentino, sobre todo en FIFA 11+ for referees.

Estructura del programa. (Figura 3)• Parte I: correr (8 min.) 6 ejercicios a baja velocidad, combinados con estiramientos activos y con contacto controlado con compañeros. • Parte II: fuerza, pliometría y equilibrio (10 min.) 6 ejercicios cada uno en 3 niveles de dificultad incremental


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Figura 2. Características específicas, diferencias y similitudes entre LOS 11 y 11+.

• Parte III: correr (2 min.) 3 ejercicios a velocidad moderada/alta, combinados con frenos y cambios de dirección Materiales necesarios: conos y pelotasEspacio necesario: Ideal media cancha para usar un largo de 40 metros aprox. Pero se puede adaptar a superficies mas pequeñas. (Figura 4)Idealmente la progresión de nivel debe realizarse de manera individual cuando el jugador complete las series y repeticiones sin fallas técnicas ni dificultad para realizarlo. Alternativamente podría progresar en algunos ejercicios mientras mantiene el mismo nivel en otros, y por ultimo como una opción más simple todos los jugadores pasan al siguiente nivel luego de 4-5 semanas de realizar los ejercicios.Entonces nos encontramos con un programa o sistema que se basa en gestos técnicos, pliometría, control postural, técnica de carrera y absor-ción del impacto, básicamente todos los aspectos que actualmente se tienen en cuenta a la hora de pensar en prevención de lesiones referido a LCA.

¿Qué nos dicen los estudios realizados hasta ahora?A la hora de analizar la literatura nos encontramos con que no existe un estudio sobre los efectos aislados del 11+ sobre LCA posiblemente porque su diseño sea para prevenir lesiones en gral. Sin embargo, en la

En la actualidad existen 3 variantes del programa, el 11+ destinado a jugadores mayores a 14 años, 11+ kids para jugadores menores a 14 años y 11+ referees, programa específ-ico para árbitros y asistentes.


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El programa FIFA 11+ es un sistema completo de entrada en calor, con ejerci-cios más dinámicos que permite prevenir lesiones y aumentar la performance.

FIGURA 3. Poster ej. 11+

Figura 4. Organización del terreno

investigación de Silvers et al publicada en AJSM 2015, “Efficacy of the FIFA 11+ Injury Prevention Program in the Collegiate Male Soccer Player” 4

se destaca la siguiente información: “…El grupo control (GC) reportó 102 casos totales de lesiones de rodilla versus 34 casos del grupo intervencion (GI), cuando se desgloso la data sobre el tipo de lesiones, 16 correspondieron a LCA en GC mientras que solo hubo 3 en GI…”

M. Mayo , R. Seijas y P. Álvarez publican durante Julio de 2014 un trabajo de investigación en la Revista Española de Cirugía Ortopédica y Trauma-tología: “Calentamiento neuromuscular estructurado como prevención de lesiones en futbolistas profesionales jóvenes” 5.

“… El programa «FIFA 11» mostró una reducción del 58% en esguinces de tobillo y del 27% en lesiones de LCA…”

Resumen• FIFA 11+ tiene un efecto positivo en la reducción de lesiones en futbolis-

tas de hasta un 39% promedio.• FIFA 11+ reduce las lesiones de isquiotibiales, cadera / ingle, rodilla y de

tobillo en un 60%, 41%, 48% y 32%, respectivamente.• Reduce las lesiones de LCA aunque no es un programa específicamente

diseñado para ello.• Es un programa completo de entrada en calor y mejora la performance.


FIFA 11+ reduce las lesiones de isquiotibiales, cadera / ingle, rodilla y de tobillo en un 60%, 41%, 48% y 32%, respectivamente.

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• Existen otros programas específicos diseñados para la prevención de le-siones de LCA con resultados superiores según la bibliografía, hasta un 70% aproximadamente 6.

El Programa PEP desarrollado por The Santa Monica Sports Medicine Research Foundation es un claro ejemplo de esto.

Pregunta: ¿Sirve el FIFA 11+ para prevenir las lesiones en LCA no traumáticas?

Respuesta: SI aunque programas específicos diseñados para este fin han demostrado mejores resultados.

Más información referida al programa FIFA 11+ en www.f-marc.com

Bibliografía1. FIFA. FIFA big count 2006: 270 million people active in football. http://www.fifa.com/media/news/y=2007/m=5/news=fifa-big-count-2006-270-million-people-acti-vefootball-529882.html2. Grygorowicz M, Michalowska M, Walczak T, et al HAMSTRING/QUADRICEPS RATIO IN ACL INJURY PREDICTION IN ELITE FOOTBALL PLAYERS Br J Sports Med 2017;51:326.3. Impellizzeri FM, Bizzini M, Dvorak J, Pellegrini B, Schena F, Junge A. Physiological and performance responses to the FIFA 11+ (part 2): a randomised controlled trial on the training effects. J Sports Sci 2013; 31:1491-1502.4. Efficacy of the FIFA 11+ Injury Prevention Program in the Collegiate Male Soccer Pla-yer. Holly Silvers-Granelli, MPT, , , Bert Mandelbaum, MD, , Ola Adeniji, MS, Stephanie Insler, BA, Mario Bizzini, PT, PhD, Ryan Pohlig, PhD, Astrid Junge, PhD, Lynn Sny-der-Mackler, PT, ATC, ScD, , Jiri Dvorak, MD The American Journal of Sports Medicine Vol 43, Issue 11, pp. 2628 - 26375.http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-cirugia-ortopedica-traumato-logia-129-linkresolver-calentamiento-neuromuscular-estructurado-como-preven-cion-S188844151400112X6. A randomized controlled trial to prevent noncontact anterior cruciate ligament injury in female collegiate soccer players. Gilchrist J1, Mandelbaum BR, Melancon H, Ryan GW, Silvers HJ, Griffin LY, Watanabe DS, Dick RW, Dvorak J.Am J Sports Med. 2008 Aug;36(8):1476-83. doi: 10.1177/0363546508318188.7. Bizzini M, Dvorak J. FIFA 11+: an effective programme to prevent football injuries in various player groups worldwide-a narrative review. Br J Sports Med 2015;49:577–9.8. Soligard T, Myklebust G, Steffen K, et al. Comprehensive warm-up programme to prevent injuries in young female footballers: cluster randomised controlled trial. BMJ 2008;337:a2469. Krutsch W, Gündisch C, Nerlich M, et al PREVENTION OF ACL INJURIES IN OLYMPIC SPORTS – FIRST STEPS FOR A NATIONAL “ACL RE-GISTRY IN FOOTBALL” Br J Sports Med 2017;51:346. Knee ligaments (ACL) Tears in Female Football. The Efficacy of Prevention. Mandelbaum, Silvers. AJSM 2005. RCT to prevent non-contact ACL. Gilchrist, Mandelbaum, Silvers. AJSM 2008.



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ASOCIACIÓN DE KINESIOLOGÍA Marzo 2017 · muy necesario para insertar a la kinesiología deportiva argentina y latinoameri-cana en la comunidad científica internacional. Estamos