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• EDITOR  Dr. Patricio Barzallo C.    

• COMITE EDITORIAL  Dr. César Martínez V.           Dr. Javier Ochoa M.   Dr. Marcelo Ochoa P  Dr. Iván Orellana C.

• COMITE DE REVISION  Sociedades Científicas del   Colegio de Médicos del Azuay

• OFICINA EDITORIAL  Colegio de Médicos del Azuay  Av.  El Paraíso s/n y Emilio J. Cres-po    Telf: (593)(7) 2882-062 / 2819-360  Telefax: (593)(7) 2884-964  E-mail: cmazuay@etapaonline.net.ec  Cuenca- Ecuador

• AVAL ACADEMICO  Facultad de Ciencias Médicas de la  Universidad de Cuenca.  Federación Médica Ecuatoriana

• DISEÑO Y DIAGRAMACION    Gustavo Ochoa C.    Gráficas Hernández

• IMPRESION  Gráficas Hernández (2800152)

• AUSPICIANTES  Laboratorios Interpharm  Accemed  Salud S.A.  Clínica Santa Ana  Clínica Metropolitana  Automotores y Anexos

CONTENIDO______________________________________________________________________

• DirectoriodelColegiodeMédicosdelAzuay2004-2006

• EditorialDr.PatricioBarzalloC.

• Enseñar,Ilustrar,EducarDr.AlejandroSerranoG.

• ApologíayEvocaciónDr.CesárMartínezV.

• ReflexionesSobrelaMuerteDr.MarcoCarriónC.

• InvestigaciónCuantitativaeInvestigaciónCualitativaDr.IvánOrellanaC.

• IncidenciadeConvulsionesNeonatalesenelHospitalVicenteCorralMoscosoDra.RuthDíazG.

• CaracterísticasdelaHipertensiónArterialen50pacientesdelCentrodeSaludNo.3delMinisteriodeSaludPúblicaDr.MarcialPovedaG.

• ¿EslaAnorexiaunSíntomaSubjetivoClaveenelDiagnósticodeApendicitisAguda?Dr.RubénAstudilloM./Dr.FedericoToralT./Dra.VerónicaDelgadoT.

• Anemiaenpersonasmayoresde60años,enrelaciónconlaEdad,SexoyEstadodeSaludDr.JuanPeralvoLl./Dr.FabiánCárdenasP./Dr.SegundoAlvaradoB./Soc.MarthaUgaldeN./Dr.JuanPeralvoR.

• CorrelaciónDiagnósticadeTumoresAnexialesenpacientesdelServiciodeGinecologíadelHospitalVicenteCorralMoscoso.Dr.JorgeNarváezA./Dra.MarciaCajamarcaS./Dra.MónicaMatovelleD./Dr.PatricioOrtuñoV.

• ValoraciónAnatómicaFuncionaldelaMiringoplastiaDra.LibiaAvilaC./Dr.UlisesRodríguezM.

• HipertensiónIntraabdominalySíndromeAbdominalCompartamentalDr.FernandoOrtegaB.

• NeumoníaAdquiridaenlaComunidadDr.JavierOchoaM.

• VisiónActualdelosAneurismasIntracraneanosDr.LuisVintimillaC.

• LaSuccióndelPulgarDr.PatricioBarzalloC.

• EmbarazoMúltiplepresentacióndeunCasoClínico.HospitalVicenteCorralMoscosoDr.JorgeNarváezA./Dra.MónicaMatovelleD./Dr.AlbertoRiveraM.

• UreteroceleDr.PatricioBarzalloC./Dr.HumbertoPoloB./Dr.JuanPabloAguileraC./Dr.GermánArcosG.

• EndocarditisInfecciosaSubagudaDr.CarlosFloresM./Dr.SantiagoDomínguezV./Dr.TelmoDelgado/Dra.IsabelGuamán

• SemblanzadelDr.MiguelAlbertoToralLeón.Dr.EnriqueLeónD.

• LaPresea“TimoleónCarreraCobos”Dr.PatricioBarzalloC.

• NormasparalapublicaciónenlaRevistaAteneo

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DIRECTORIO DEL COLEGIO DE MEDICOS DEL AZUAY2004 - 2006

  Dr. Juan Serrano A.          Dr. Vinicio Medina C. PRESIDENTE VICEPRESIDENTE

VOCALES

Dr. José Pazmiño M.                  Dr. Eduardo Ordóñez A. SECRETARIO TESORERO

Dra. Cecilia Patiño L.                   Dra. Patricia Serrano V. PROSECRETARIA PROTESORERA

        Dr. Carlos Piedra L.                                              Dr. Víctor Llerena M.      Dr. Germán Cuesta N.                                               Dr. Bolívar Torres E.COORD. DE COMISIONES SINDICOS

COMISION DE PUBLICACIONESDr. Patricio Barzallo C.

PRESIDENTE

Dr. César Martínez V.                         Dr. Javier Ochoa M.Dr. Marcelo Ochoa P.                                                                                      Dr. Iván Orellana C. MIEMBROS MIEMBROS

COMITE DE REVISION: SOCIEDADES CIENTIFICAS DEL CMAEl Comité de Revisión de la Revista  “Ateneo” está integrado por representantes de las Sociedades Científicas del

Colegio de Médicos del Azuay.

• Medicina Interna          • Medicina Familiar y Comunitaria • Cirugía General          • Fisiatría • Pediatría / Neonatología        • Microbiología • Ginecología / Obstetricia        • Endoscopía Digestiva • Cuidados Intensivos          • Neurología • Anestesiología          • Inmunología / Alergología • Emergencia          • Radiología • Dermatología          • Hematología • Cardiología          • Nefrología • Endocrinología / Diabetología        • Gastroenterología • Neumología          • Reumatología • Infectología          • Cirugía Laparoscópica • Patología            • Otorrinolaringología • Ortopedia / Traumatología        • Oftalmología • Cirugía Plástica          • Neurocirugía • Cirugía Torácica          • Urología • Cirugía Vascular          • Psiquiatría

PRINCIPALES Dr. Patricio Barzallo C.   Dr. Iván Carpio B.Dr. Iván Merchán P.Dr. Dorian Tenorio T.Dr. José Rosales S.Dr. Miguel Rodríguez J.Dr. Wilson Muñoz A.

SUPLENTESDr. Romeo Bravo V.Dr. Edison Muñoz S.Dra. Marcia Washima Z.Dra. Mercedes Esquivel W.Dr. Miguel Merchán B.

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EEditorial

stimados lectores de Ateneo, con este nuevo número queremos igualmente que todas nuestras publi-caciones se sigan caracterizando por la honestidad y transparencia de sus contenidos, porque todos los trabajossiguensiendoescogidosyanalizadosporlosComitésCientíficosdelasdiferentesSociedadesque pertenecen al Colegio de Médicos del Azuay.

Estatransparenciaenlaspublicacioneshahechoquesigamosadelanteconnuestroesfuerzo,elmismoquerepercuteenlapresentacióndetodoslosartículosenviadosanuestraoficinaeditorial.

EnestaedicióndeAteneolesofrecemosartículosdeCulturaMédicaquenoshacenreflexionar,analizar y conocer sobre la educación desde sus primeros niveles hasta la educación superior y en es-pecial la educación médica continuada, que ha sido criticada porque se deja de lado la enseñanza de la relaciónmédico–pacienteparadarmásénfasisalashabilidadesdiagnósticas,terapéuticasycientíficas.

Enseñar,educareilustrartieneunsignificadosimilarysedaporentendidoqueelGobiernoNacional a través de su política educativa debería cumplir con esta nobilísima misión, porque la Cons-titución de la República dispone que la educación sea laica y obligatoria para todos los ecuatorianos. ¿Estamos muy lejos los ecuatorianos de cumplir con este objetivo?. Es la pregunta que nos responderá este artículo sobre la educación.

Analizar la vida y la muerte resulta paradójico y contradictorio, ya que la primera es deseada por muchos y la segunda temida por todos; no hay remedio para la muerte, pero sí resignación para la vida,esporestarazónquelasflorestienenqueenviarsecuandoselaspuedaoler,porquelamisteriosamuerteteprivarádeesteprivilegio;alrespecto,ReflexionessobrelaMuerteesunartículodegraninteres.

Digno de reconocer los méritos de los colegas en una Apología, y trayendo muchas cosas a la memoriaseevocanciertosprincipiosquelosmédicosdeberíamosconservarlos,practicarlosydifundir-losafuturasgeneracionescomoejemplodeentregaydedicaciónalaprofesiónmédica,conlaenteravocaciónqueellarepresentaparaelbeneficiodenuestrospacientes.

En el espacio reservado para los Comentarios sobre temas relevantes de la investigación médica, una disyuntiva entre lo cuantitativo y lo cualitativo, ya que las numerosas investigaciones que pueden realizarce en Medicina, no cumplen con todos los requisitos de las mismas. De esta manera encami-naremosnuestrosesfuerzosparapromoverlainvestigacióndelamedicinabasadaenlaevidencia,yaqueestosartículostienentodalafuerzadelaevidenciaquerepresentalaintervenciónclínica.

EnlaseccióncientíficadelarevistapodemosapreciarungranaportedeTrabajosOriginalesrealizadosendiferentesHospitalespúblicosyprivadosdelAustrodelpaís,aligualquelasRevisionesBibliográficasnosactualizansobretemasmuyimportantesynovedososenlamedicina.

EsdignodemenciónarelreportedeCasosClínicos,rarosypocofrecuentesennuestromedio,que le ayudan al médico a buscar posibilidades diagnósticas.

Terminaesta edición con la semblanzadeunmédico ilustre y con laBiografíadelmédicogalardonadoconlaPreseaTimoleónCarreraCobos,queelColegiodeMédicosdelAzuayentregaalprofesionalquemássehadistinguidoenelcampocientífico,socialygremialdurantesucarreramédica.

Estimados lectores, en nombre del Comité de Publicaciones del Colegio de Médicos del Azuay queremosdarleslasgraciasporsuaceptaciónanuestroesfuerzoeditorialalolargodeestosdosañosde publicación de la Revista “Ateneo”, esperando la continuación de la misma. De nuestra parte le renovamos la decisión de seguir apoyando esta noble iniciativa.

Dr. Patricio Barzallo C.

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Estas tres palabras, para el común de los mortales tienen unsignificadosimilarysedaporentendidoqueenlaEscuela,el Colegio y la Universidad se debe recibir la ensañanza, la ilustración y la educación.

Seestácumpliendoacabalidadconlanobilísimamisiónde sacar de la ignorancia a los ecuatorianos y ecuatorianas?

Por los resultados que estamos viendo con nuestros niños y nuestros jóvenes, creemos que estamos muy lejos de cumplir con este cometido.

ElGobiernoNacional -nósoloéste sino todos- casihaolvidado que entre las primeras obligaciones que tiene está la de educar. La Constitución dispone que la educación será laica y obligatoria y no solo eso, sino que asigna un porcentaje delpresupuestonacionalparaestefin,cosaquetampocoesdistribuidademaneraequitativa.Segúndatospublicadosúlti-mamente, casi el 50% del presupuesto de educación se destina a las Universidades que tienen una población de 500.000 alumnos, mientras a la educación primaria y secundaria que cuentan con 1.400.000 estudiantes (casi tres veces la universitaria), se le asigna un poquito más del 50% del presupuesto.

Desde aquí arranca la inequidad, la desproporción, la injusticia,yporconsiguiente,lafallaennuestrosistemaedu-cativo.Faltanlocalesylosqueexistenensumayoríaestánenpésimas condiciones. No se dispone de pupitres, pizarrones, mapas, tizas y todo el material didáctico necesario para una correcta enseñanza.

El personal de maestros es muy escaso y en una gran proporción no tiene la preparación adecuada ni la capacidad paraenseñar,educarymuchomenosformarasusalumnos.

Por otra parte, el sistema implantado en el país no ha dado los resultados que se creía iban a ser de los más adecua-dos. Al cabo de algunos años de ensayos, talleres seminarios, congresos, reuniones pedagógicas, miles de asesores, cientos deexpertos,decenasdemisionesextranjeras,ymillonesengastos,nadaefectivoseobserva.Masbienparecequeestamosretrocediendoenlaformacióndenuestrosniñosyestoesmuyfácildecomprobar.Comparemosloqueaprendimosdosotresgeneraciones anteriores a la actual, y los de ahora.

Sabenleerlosniñosenlaactualidad?.Sabenescribirco-rrectamente?.Tienennocionesdeortografía?ydecaligrafía?.Hanoídoporlomenosloqueeslasintaxis?.Paralasactualesgeneraciones leer una novela, un cuento, un ensayo es un verdadero martirio y eso en gran parte se debe a que no saben leer. Escribir una carta, redactar una pequeña crónica o hacer

Enseñar, Ilustrar, Educar

• Dr. Alejandro Serrano G.

un ligero escrito a manera de discurso, es una verdadera tarea deromanos.Sumar,restar,multiplicarodividiresunsupliciochino porque no les enseñan debidamente en la escuela y, por-queesmásfácilmanejaresasbenditascalculadorasdebolsillo,que practicar en la mente ese hermoso ejercicio de realizar las cuatro operaciones.

Esa bella e ilustrativa materia de Lugar Natal hoy está sepul-tada, Moral y Cívica para los modernos, es anticuado. A los niños en la actualidad se les trata de saturar ocho o diez materias, con una cantidad de cuadernos y libros de lo que casi nada entiende. Selesdaligerasnocionesyluegolosinfaltables“deberes”,paraque la llamada “investigación” la realicen en casa, no los niños, porque ellos no están capacitados para eso, sino sus padres o hermanos mayores, que en muchas ocasiones tampoco pueden.

Muymalpreparadosen laescuela(tantofiscales,comoparticulares, aunque en éstas en menos proporción), llegan al colegio en donde continúa el ritmo de la primaria. Uno que otro maestro de verdad. Uno que otro alumno que se interesa y se autoeduca porque le gusta el estudio o porque sus padres le obligan. El resto, lo único que anhela es ganar el año y alcan-zar pronto el bachillerato que supone le dará un medio para conseguir algún trabajo.

La consecuencia de esta pésima educación secundaria que tenemos es la enorme deserción y pérdida de año. Miles y miles de estudiantes de colegio no pueden pasar de año, y los que pasan,unenormeporcentajelohacenconfraudeyengaño,copiandoenlosexámenesopagandoalprofesor.Eseeseltristepanorama de nuestros colegios.

Bachilleres impreparados, la única meta que tienen es in-gresar en la universidad y como ésta abrió sus puertas de par en parbajoelpretextode“democratizarlaenseñanza”,loscentrosde tercer nivel están repletos de alumnos para los que no hay aulas suficientes, pocomaterial didáctico yunprofesoradollamado al apuro para rellenar la enseñanza. Las universidades cuentanconexcelentesprofesionalesqueejercenladocencia,pero son tan pocos, que se diluyen entre la mediocridad. De allí eslabajacalidaddeprofesionalesquetenemos.Losinnúmeroscasos de mala práctica en todas las ramas, la gran cantidad de doctores,ingenieros,economistas,arquitectos,filósofos,etc.etc. en la total desocupación, con el tiempo y el dinero gastados por ellos mismos y por el estado.

Estamos pasando por una época en la que no se enseña, niseilustraniseeduca,ymenos,muchomenos,seformaala personalidad de los ecuatorianos. Esa es la causa principal de la postración y el caos en los que se encuentra el Ecuador.

•MédicoAnestesiólogo,ClínicaSantaAna.

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Sólounnombrecomoeldeaquelexperimentadomaestro,elDoctorTIMOLEONCARRERACOBOS,claroy preciso en la conducción de su cátedra, podía avalorar tan dignamente la Presea que el Colegio de Médicos del Azuayhavenidoconfiriendoanualmentealcolegaconmayoresmerecimientosprofesionales.

La actual Directiva del Colegio, tomando en consideración no únicamente dichos méritos, sino también, quizá una de las virtudes menos común pero sí la más valiosa: la formación humanística delmédico, tuvo a bien conceder el citado galardón al Señor Doctor CARLOS DARQUEA LOPEZ, correcto yvaliosoprofesionaldedicadoconperseveranciaaforjarsucesivas generaciones de médicos.

Por otra parte, el Congreso Nacional del Ecuador en sesiónrealizadael26deOctubrede2005acordó“exaltarlacapacidadprofesionalyverdaderavocaciónmédica”delprestigiosomédicocardiólogoSeñorDoctorMARCOBARZALLOBARZALLO,imponiéndolelaCondecoraciónalMéritoSocial “Dr.VICENTEROCAFUERTE”duranteel desarrollo del Congreso Ecuatoriano de Cardiología celebrado en el mes de octubre de 2005 en nuestra ciudad.

Enel espíritudeestosdistinguidosprofesionales,antes de iniciar sus estudios de medicina, tuvieron eco los Consejos de Esculapio cuando advertía: “Piénsalo bien mientras estás a tiempo. Pero si, indiferente ala fortuna, a los placeres, a la ingratitud; si sabiendoque te verás solo entre las fieras humanas, tienes unalma lobastanteestoicaparasatisfacerteconeldebercumplido; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece,conlafazdeunmoribundoaquienocultaslallegadadelamuerte,SIANSIASCONOCERALHOMBRE,penetrartodolotrágicodesudestino,entonces¡HAZTEMEDICOHIJOMIO!.

Apología y Evocación

• Dr. César Martínez V.

•MédicoPediatra,HospitalVicenteCorralMoscoso

Algunos de nosotros ya rebasamos las cuatro décadas de ejercicio de la medicina, pero a pesar del paso del tiempo, de ese cambio de actitudes ante la realidaddeldolorhumano,profesionalesdetallaéticae intelectual como los doctores Carlos Darquea López y Marco Barzallo Barzallo, se han dedicado con tesón, día a día, a seguir las huellas hipocráticas y galénicas y han reafirmado los preceptos del Juramento Hipocráticocolmados de firmeza admonitoria y de moralidad,admitiendo con serenidad esta sentencia: “Cuando entre en una casa no llevaré otro propósito que el bien ylasaluddelosenfermos”.

El afianzamiento de aquel mandato hipocráticose sustenta en los fundamentales principios de ladeontología médica, disciplina ésta que modeló nuestraformaciónacadémica,paraidentificarnos,paraacercarnos, y para relacionarnos más humanamente con el hombre.

Para tan apreciados colegas van dedicadas estas palabrasdelmaestroGregorioMarañón:“lagenerosidady el deber, el espíritu de sacrificio y la pasión, lesha conferido el privilegio de honrar la profesiónrescatando y conservando cuanto tenía nuestra misión de entrañable, de generosa y de sacerdotal”.

Que en la conciencia y el corazón de tanentrañables compañeros, amigos y colegas, quede grabada ideleblemente esta sentencia hipocrática: “Siobservoconfidelidadmijuramento,séameconcedidogozarfelizmentedemividaymiprofesión,yhonradosiempre entre los hombres”.

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La muerte es un misterio antes que un problema (2), pero un misterio de carácter universal. Todareligión o filosofía ha dado su explicación sobre lacondiciónmortaldelhombreyha tratadodeexplicarel sentidoy lasignificaciónde lamuerte.MaxSchillerdijoquetodoservivienteposee,bajounauotraforma,la certeza intuitiva de su muerte; pero el humano es el único que se sabe mortal. Para los animales la muerte no es en sí ni un misterio ni un problema; el hombre tiene un sentido de individualidad, no únicamente de especie; tiene capacidad de pasar de lo presente a lo futuroydededucir,porlasuertedelosdemás,lasuyapropia.

Nopuedehaberexperienciadirectadelamuerte,nidelapropianidelaajena.Esunaexperienciaindirecta:cuando vemos morir a otros sabemos que “muere alguien”, que somos mortales y que tenemos que morir. Esoafectaanuestroserenformanodirecta;ciertoquecuando muere una persona muy allegada a nuestro corazón casi se participa de su muerte.

La muerte del hombre no aparece prácticamente nunca a la conciencia como verdaderamente natural. Cuando hablamos de la muerte de los demás, nos parece

Reflexiones sobre la Muerte

• Dr. Marco Carrión CalderónLasabiduríayelconocimientonosenseñaanotemeralamuerte,poresoCiceróndijo:“Filosofarnoesmásqueaprestarsealamuerte”.

Heallíundondelafilosofía:mostrarsesonrientealavistadelamuerte,fuerteyalegreantecualquiersituacióndelcuerpo,sinmostrardesfallecimientoaunqueelcuerpodesfallezca.Cuandollegueaquellahorainevitabledebemosretirarnosconelalmaserena.

SENECA(1).

•ProfesorPrincipaldelaFacultaddeCienciasMédicasdelaUniversidaddeCuenca1Séneca,“CartasMorales”,EdicionesOrbis.,Barcelona,1984,p.71.2 Los problemas tienen alguna solución, los misterios no.3Séneca,Op.Cit.P.19y114.

normal, pero la propia es una amenaza, una desgracia, casi una injusticia. La biblia misma la interpreta como un castigo divino por la desobediencia de la primera pareja humana.

Los hombres tienen una rigurosa necesidad de morir, de ser mortales, pues gracias a ello es que la existenciapuedehacersedramáticamente intensa; serinmortal y saberse tal, conduciría muy probablemente al hastíoyatomarlotodoenformademasiadofría.Todos loshombres, tenganonomiedodemorir,

desde que alcanzan conciencia de sí, saben que son mortales.Sénecadijo:“Yotedigoquedesdequenacistecaminashacialamuerte”y“Siesquealgúnhombrenoprevé la muerte, se engaña” (3).

La formaen laqueelniñoadquiere susprimerasexperiencias sobre la muerte, y toma conciencia desu ser-para-morir, tiene importancia en la maduración afectiva:sifueunarevelaciónbrutal,dramática,generauna actitud pesimista y angustiada ante la vida; en tanto que siha visto venir lamuertepara alguienen formaamable, suave, la considerará como algo natural, una especiedeliberacióndelaenfermedadydelsufrimiento.

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“Sevivesolo,semueresolo;losdemásnadapueden”(Pascal).Cuandonoscolocamosmentalmentefrenteanuestra muerte nos sentimos solos y abandonamos, presas de la angustia que viene porque no hay certeza sobre lo que nos aguarda al otro lado del gran tránsito.

Todos tenemosmiedo,peropor lomenos temorinstintivo a la muerte porque la consideramos como una amenaza. Mientras el temor es natural porque ella atenta al instinto de la vida, “el miedo a la muerte, cuando se hace angustioso, paraliza la acción, hace al hombre un inadaptado a la vida, le quita a veces la alegría de vivir”, “todos los psicólogos saben que en el miedo lejos de preservar al sujeto del peligro que teme, le precipita a él”, por eso algunos suicidios son de gente que ha tenido mucho miedo a la muerte. “Los más fluctúanmiserablementeentreel temora lamuerteylos tormentos de la vida, sin querer vivir ni saber morir” (4).

Horacio(5)dijo:“Todosestamosforzadosallegaral mismo término”, por ello, si la muerte nos espanta, constituye motivo de tormento absurdo. El miedo a la muerte y a los muertos parece tener sus raíces en el inconsciente colectivo del género humano; en las civilizaciones primitivas mayor es el miedo al muerto que a la muerte y a ello se debe el culto a los muertos. En casi toda persona subsiste este miedo en mayor o menor escala.

El miedo a la muerte es más evidente entre los civilizados. Por eso es que con frecuencia, la personaimaginaque vamuriendo, cómo son sus funerales, eldolor de sus deudos, la alegría de sus enemigos, por eso desea ser sepultada en tal o cual lugar y según tales o cuales ceremonias. Muchos hombres dirán como Montaigne, que “no es miedo a la muerte el que sienten, sino miedo a morir”; se teme la enfermedad larga ydolorosa, la agonía penosa; algunos temen la muerte súbita, sobre todo los católicos que no tendrían tiempo de prepararse para el tránsito según su religión.

El filósofo griego Epicteto dijo: “Lamuerte no esalgo horroroso; solamente la terrible idea de la muerte la hace horrorosa” y a pesar de que somos herederos

de la civilización griega en mucho mantenemos y acrecentamos el tabú sobre la muerte.

Lo que libera del miedo a la muerte es el amor a lavidayesteamorexistetantoenlosquecreenenlainmortalidad del alma, como entre quienes no creen enella;asísehavistoqueenfermosgraves,quegentesinfelices, que no aman la vida, temen a la muerte yviceversa. Pero, a la mayoría de los hombres “corrientes”, la idea de la muerte les inspira un temor que varía con el grado de su sensibilidad y de su capacidad imaginativa. Elhombredebe reflexionarenque “Lamuertenuncaes presente, pues aún no llega o ya ha pasado y en uno u otro caso no se debe temerla ya que no puede permanecer con nosotros” (6).

El hombre no tiene miedo solamente de su muerte, sino de la de los demás, particularmente de quienes ama, y teme también la muerte muy angustiosa; sin embargo, en muchos casos este miedo se basa en pensar en la pena, en los problemas, etc. que tendría él mismo con talesmuertes. “Sólo lamuertenoaccionalde losancianos parece verdaderamente conforme al ordennatural y no provoca, en los seres normales, reacciones de miedo y angustia”.

Considerando que lamuerte es un fenómeno nocontrolablenohayrazónparasufrirporladuracióndela vida, y se debería vivir el presente, dicen los estoicos, yparaello “debe frenarsefirmemente la imaginación,fuentedefunestaemotividad”.

La gente común y corriente opta por pensar que la muerte es posible para los demás, pero lejana y poco problable para uno. Pero la verdad es que debemos estar siempre prestos a morir y pensando que cada día puede ser el último y que cualquier lugar puede acoger nuestrocuerposinvida.CuandoaSócratesledijeron:“Los Treinta Tiranos te han condenado amuerte”, élrespondió: “Y a ellos la naturaleza les ha dado igualcondena”(7).

SegúnSpinoza,elmiedoalamuertetambiéntienesu fuente en la imaginación, yaque el no ser, que eslacondicióndemuerto,sóloexisteenla imaginación,

4Séneca,Op.Cit.P.18.5Horacio:“Odas”II,3,256Séneca,Op.Cit.P.18.7Montaigne,M.“Ensayos”,pp.51-61.

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puessóloel ser tieneexistencia real.Schopenhauerasu vez dice que el miedo a la muerte se encuentra en la voluntaddevivir,voluntadqueporelloresultanefasta.

Para el idealismo, el Universo sensible, en su totalidad, es una ilusión de los sentidos, y la única realidad verdadera es el espíritu, por lo tanto para perderelmiedoalamuertesedeberíavivirconformealasexigenciasdelespírituydarelmenorlugarposiblea la vida empírica.

Segúnelexistencialismoelhombreesun“ser-para-morir” y por lo tanto la muerte y la angustia que de ella resultasonnormales,peroellas revelan lo frágilyabsurdodelaexistenciahumana.

Pero las teorías poco o nada ayudan al hombre para vencer su miedo. Los contemporáneos recurren a dos métodos para ello: la huida y la represión. Primero evitanpensaro referirsedirectamentea lamuerteyalos muertos; buscan placeres, usan alcohol, drogas, etc. Segundo, reprimir en el inconsciente el miedoa la muerte. “Pero el mejor y quizá el único antídoto eficaz contra el miedo a la muerte parece hallarseprecisamente en un intenso amor a la vida”. “Es preciso saber que podemos morir en cualquier momento, y vivir como si no debiéramos morir jamás”.

El evolucionismo espiritualista sostiene que duran-te millones de años el proceso de evolución de las espe-ciesparecehabertendidohaciaunfin:laaparicióndelespíritu.Yestelargoesfuerzonopodríadesembocarenla anonadación pura y simple, sin caer en el absurdo. El evolucionismo es optimista por naturaleza y, según esta doctrina, sería un negro pesimismopensar que el finde la evolución, o sea el espíritu, tiene que desaparecer con la muerte; sería el único caso en que la evolución en lugar de crear y construir, destruyera.

No sigue las ideas platónicas de que la unión con el cuerpo sería para el alma espiritual una caída o un castigo, una desdicha por excelencia. La historia delespíritu no puede separarse de la historia de la materia. Graciasalcuerposeformayafirmaelespírituyadquieresucapacidaddeplenaexpansión.

SegúnTheilard deChardin el espíritu no ha sidocreado, ni ha aparecido espontáneamente con la

aparición del hombre, sino que ya estaba virtualmente presenteenlasformasdevidamásrudimentarias.Conel hombre alcanza su plenitud. Pero, a partir de cierto grado de evolución, debido a algunas limitaciones que le son inherentes, el cuerpo material no puede seguir favoreciendolaacciónyexpansióndelespíritu,yhastallegaaobstaculizarlas,apesardeserunfiel“asociado”del espíritu. Por ejemplo el envejecimiento hace que el cuerpo sea cada vez menos apto para servir a las actividades del espíritu. De acuerdo con las leyes de la evolución se puede “suponer” que con la muerte del cuerpo material, el espíritu se encuentra en condiciones de emprender nuevo vuelo y alcanzar una nueva etapa de su devenir.

El cuerpo tampoco se convierte en nada con la muerte, se disgrega y la materia que lo compone seguirá existiendobajootrasformasanimales.Paraelhombrelamuertenoesunfinsinounamutación,lamásimportantedelasquejalonansuexistencia;algunoshantrazadounparalelo entre la muerte y esa otra importante mutación delaexistenciaqueeselnacimiento.

Noesposibledejarde reflexionar apropósitodecuando un ser humano se encuentra en la dolorosa situacióndepadecerunmalincurableconsufrimientosincontrolables y él libremente, desea ya no vivir más, plantea una muy seria interrogante: ¿tienen el paciente, elmédicoylosfamiliaresíntimosderechosaoptarporunmedioque,atravésdelamuerte,eliminedefinitivamenteese mal y termine con el dolor y la angustia? O alcontrario ¿deben dejar que el mal y el consiguiente sufrimientoseprolongueninexorablementehastaquevenga, de manera natural, la muerte liberadora y redima a la persona que lo soporta innecesariamente, hasta el agotamientodesus fuerzas,de suorganismo,cuandonohastadesurazón…?Sellama“distanasia”alprocesodemuerteconsufrimientosinnecesariosydebidaa laprolongación inútil de la vida por acción médica.

Si la persona, como consecuencia de unaenfermedad incurable, se ha convertido en un serfísicamente destruido, un guiñapo muchas veces,sufrienteymísero,nosepuededecirqueestáviviendocon dignidad. Y si los adelantos médicos que se lepuedanproporcionar:respiraciónartificial,resucitacióncardiopulmonar, antibióticos, cirugía cadíaca, etc. no leofrecenunacalidaddevidaaceptable, sindolor,ni

CULTURAMEDICA

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la posibilidad de curación de su mal, hay razón para preguntarse si tiene o no derecho a decidir se evite la utilización de tales recursos o, inclusive, la asistencia para terminar con una prolongada y desesperanzada agonía.

Muchas organizaciones a nivel mundial se ocupan del derecho de las gentes a morir dignamente, es decir de la Eutanasia (8), en 1980 se unieron paraformar la “FederaciónMundial del Derecho aMorir”.Seocupandedestribuirdocumentosquelaspersonasfirman cuando están en pleno uso de sus facultadesmentales y ante testigos, y encargan a dos personas el hacer cumplir con su voluntad en caso de tener un accidente y entrar en coma o, sencillamente, estar demasiado débiles para hacer cumplir las órdenes dadas con anticipación. Esos documentos establecen además con precisión lo que absolutamente rehúsan que lesseapraticadocuandoseacerquesufin.Asísetrata de evitar que, si no hay esperanza razonable de recuperación, la persona sea mantenida con vida por medidas extremas o tratamientos artificiales. Pero sevuelve necesario que la persona precise cuáles con los tratamientos que no desea se le realicen pues no hay claridad sobre el verdadero significado de ““medidasextremas”y“tratamientosartificiales”yaquemuchosdeestos se realizan de manera rutinaria en los hospitales yno se los considera como algo excepcional. Sedejaclaro que en todo caso habrá que controlar los dolores, angustia, malestar y otros síntomas desagradables que puedanpresentarsecercadelfinaldelavida.Elpacientees un ser autónomo y su voluntad se tiene que cumplir sobretodoenloreferenteaevitarunfinindignoyensulegítimoyelementalderechodemorirsinsufrimientosinnecesarios(9).

Los adelantos de la medicina en cuanto a prolongar la vida han sido muy grandes, sin embargo muchas veces ésta pierde su sentido si se produce pérdida de control sobreunomismo,sobrelasfuncionescorporales,sobrelarazón,poreldolorysufrimientoincontrolablesolaincapacidad completa que muchas veces se presentan enlasúltimasetapasdeenfermedadesincurables.

Ahora bien, la eutanasia, activa o pasiva, generan

gravescontroversiasdetipoéticoylegal.Sonpocosloslugares del mundo en los cuales se permite, en muchos se considera delito tipo homicidio culposo. Pero como las consideraciones de ambos tipos van cambiando de manera muy dinámica en todas partes, es muy posible que pronto haya novedades en cuanto a permitir la conclusión de la vida, que únicamente pertenece a la persona,cuandoéstapadeceunaenfermedadincurable,queleocasionadolorysufrimientoextremos,ycuandoella decide, voluntariamente, optar por la solución extremade lamuertequevieneaser la liberadoradeuna situación por demás inhumana.

CONCLUSIÓN.

La muerte es pues parte de la vida, lo único seguro de ella pues nada, aparte, puede considerarse así. Nadie puedesabersivivirásanooenfermo,felizoinfeliz,ricoo pobre, pero de lo que no puede tener la más remota duda es que tendrá que morir.

Parte fundamental por lo tanto es establecer unnivel de conocimiento y de compresión como para evitar el temor ante la muerte.

A veces, ante las enfermedades incurables, quecausan mucho sufrimiento, se podría considerar laposibilidaddequeporlavoluntaddelenfermosepuedaanticiparunpocoelpasohacialamuerte.Tendráquedilucidarse los problemas éticos y legales al respecto.

8Palabradeorigengriegoquesignifica“buenasuerte”enelsentidodeprovocarlasindolorosufrimientoyparaevitaraestos.ConestaaceptaciónlaintrodujoenelvocabulariocientíficoFranciscoBacon(1623).9KoppdeGómez,Beatriz,“Morircondignidad”,enHACIAUNAMEDICINAMASHUMANA.Ed.MédicaPanamericana,Bogotá,1998,224.

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Sedefinea la investigacióncomo laactividadquetiene por objeto el descubrimiento de conocimientos nuevos en el campo en que ésta se desarrolle. La investigación médica por tanto puede entenderse como la búsqueda de la relación entre una causa (intervención) yunefecto(resultado)dentrodelcampodelacienciasmédicas. De tal manera que esta relación de causalidad (hipótesis), metodológicamente bien diseñada y con la aplicación de la prueba estadística correcta, debería darnos la respuesta que buscamos.

Sin embargo, no todos los que se dedican a lainvestigación están conformes con los resultadosmatemáticos y aseguran que la estadística no ha podido aclararlo todo. Esta insatisfacción que acompaña a lasexplicaciones proporcionadas por las disciplinas delpositivismo1 revive cada vez y cuando la aspiración de disponer de otro entendimiento que permita despejar inquietudes que asoman no sólo dentro de la investigación sino durante la tarea profesional deidentificar y tratar los padecimientos que aquejan anuestro prójimo. Este entendimiento se denomina

Investigación cuantitativa e investigación cualitativa

•  Iván E. Orellana, Md

ResumenUn gran porcentaje de la investigación médicade estos últimos años se cumple con un métodocuanticualitativo. El análisis matemático tiene unpoder arrollador para probar las hipótesis pero elanálisis cualitativo se vuelve imprescindible paraexplicarmuchos fenómenosquenodependende losnúmeros.Sindudaestaespeciedeeclecticismoresultamuy beneficioso en una época en la que la cienciaquieresermáshumanista.

Palabras Clave:InvestigaciónCuantitativa,InvestigaciónCualitativa.

SummaryA great percentage ofmedical investigation in theselast years is fulfilled a cuanti-qualitative method.Mathematical analysis has a rolling power toprove hypotheses but qualitative analysis becomesindispensabletoexplainmanyphenomenathatdon’tdependonthenumbers.Withoutadoubt this speciesofeclecticismisverybeneficialattimeinthatsciencewantsbehumanist.

Key Words:InvestigationCuantitative,InvestigationQualitative.

investigación cualitativa.

No es una disciplina nueva, más bien es anterior a la cuantitativa.Suutilizaciónenlascienciasdelasaludestáaumentando en los últimos años y entre sus adeptos están prestigiosos investigadores de Europa y del Canadá. La investigación cualitativa ha sido clave en el ámbito de las ciencias sociales y de hecho es un campo muy amplio que atraviesa disciplinas, problemas de investigación, métodos y perspectivas epistemológicas y debe entenderse, entonces, como un conjunto de prácticas interpretativas que no se encuentra ligado con una determinada teoría o paradigma en particular, ni es privativo de una u otra área del conocimiento, ni posee sus propios métodos, sino que se vale de las aproximaciones, los métodos y las técnicas dediversas disciplinas y perspectivas teóricas como la etnometodología, la fenomenología, el feminismo, elpsicoanálisis, los estudios culturales, la teoría crítica y el postpositivismo2.Sinexcluirquetambiénelpositivismotenga elementos válidos para la investigación cualitativa y viceversa; es decir, en el proceso de la búsqueda del

*MagísterenInvestigaciónenSalud1CorrientefilosóficapropiadelasegundamitaddelsigloXIXcaracterizadaporlaatenciónaloshechosconexclusióndetodopostuladonoverificable.2MartínezC.Introducciónaltrabajocualitativodeinvestigación.En:SzaszI.,LernerS.(comp.)Paracomprenderlasubjetividad.Investigacióncualitativaensaludreproductivaysexualidad.ElColegiodeMéxico.MéxicoDF,1998.

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conocimiento (verdad científica) debería esperarseque no sean corrientes en conflicto sino disciplinascomplementarias.

¿En donde están las diferencias entre lo cuantitativo y lo cualitativo?

Primer intento

Puede servir este ejemplo. El rector de algún centro educativo (de esos en los que los padres de familiadan a sus hijos la libertad de comprar lo que les guste) conlafinalidaddeinvestigarciertaspreferenciasentrelos alumnos del plantel encarga a cien de ellos/as, escogidos/as al azar (aleatoriamente), que adquieran sus lápices en la tienda más cercana. Cuando revisa la adquisición encuentra más o menos lo siguiente: 84estudiantes compraron lápices blandos color marrón y16compraronlápicesduroscoloramarillo.Delas39adolescentes del grupo 35 adquirieron lápices blandos y sólo 4 trajeron lápices amarillos.

El análisis estadístico está publicado en la cartelera así: los lápices blandos son los más usados en nuestro colegio pues el 84.0% de sus estudiantes lo prefiere.Los lápices duros no los usan más del 16.0% de los alumnos/as. La preferencia por los lápices marronesesmayorentre lasmujeresdondealcanzael89.74%yen los varones tan sóloel 58.33%.Lasdiferencias sonestadísticamente significativas tanto entre el uso delápicesblandoscomoenlapreferenciadegénero(p<0.05).

Matemáticamente hablando estos resultados son indiscutibles porque están basados en el poder que tiene laestadísticaparaaplicar las fórmulasnecesariaspara cada prueba. Sin embargo, es una «realidadcaptada» desde la posición del rector (punto de vista del investigador) que deja completamente de lado una «realidad expresada» por los alumnos/as quienesadquirieron lápices blandos no porque los preferíansino por el regalo (calendario escolar personalizado) que incluía y además no hubo en la tienda lápices blandos amarillos, color predilecto entre las mujeres. Esta interpretación, que incluye los punto de vista

del investigado (alumnos/as) y las circunstancias que lo determinan, puede ser aceptada en un modelo de investigación cualitativa.

Segundo intento

Los especialistas del tema nos hacen entender estas diferenciasconargumentoscomoelsiguiente:

El objetivo de la ciencia es adquirir conocimientos y la elección del método adecuado que nos permita es por tantofundamental.Elproblemasurgealaceptarcomoválidos los conocimientos erróneos o viceversa. Los métodos: inductivo y deductivo nos permiten apreciar estadiferenciaquepodríaserresumidacomodesarrollode la teoría y análisis de la teoría, respectivamente. El método inductivo está generalmente asociado con la investigación cualitativa mientras que el método deductivo está asociado frecuentemente con lainvestigación cuantitativa3.

Los científicos sociales en salud que utilizanabordajes cualitativos enfrentan en la actualidadproblemas epistemológicos y metodológicos que tienen que ver con el poder y la ética en la generación de datos asícomoconlavalidezexterna4 de los mismos5.

La investigación cuantitativa es aquella en la que se recogen y analizan datos cuantitativos sobre variables. La investigación cualitativa evita la cuantificación. Losinvestigadores cualitativos hacen registros narrativos de los fenómenos que son estudiadosmediante técnicascomo la observación participante y las entrevistas no estructuradas. La diferencia fundamental entre ambasmetodologías es que la cuantitativa estudia la asociación o relación entre variables cuantificadas y la cualitativalo hace en contextos estructurales y situacionales. Lainvestigacióncualitativatratadeidentificarlanaturalezaprofundadelasrealidades,susistemaderelaciones,suestructura dinámica. La investigación cuantitativa trata de determinar la fuerza de asociación o correlaciónentre variables, la generalización y objetivación de los resultadosatravésdeunamuestraparahacerinferenciaaunapoblacióndelacualtodamuestraprocede.Trasel estudio de la asociación o correlación pretende, a su

3FernándezP,PértegasS.Investigacióncuantitativaycualitativa.UnidaddeEpidemiologíaClínicayBioestadística.ComplexoHospitalarioUniversitarioJuanCanalejo.CadAtenPrimaria2002;9:76-78.4Exigenciaquetienelainvestigaciónparaquelosresultadosdeunestudioseanextrapolados(aplicados)aluniversodondefuetomadalamuestra.5CaleroJL.Investigacióncualitativaycuantitativa.Problemasnoresueltosenlosdebatesactuales.Rev.CubanaEndocrinol2000;11(3):192-8.

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vez, hacer inferencia causal que explique por qué lascosassucedenonodeunaformadeterminada.

La metodología cuantitativa se fundamenta enel positivismo que surge en el primer tercio del siglo XIXcomounareacciónalempirismoquesededicabaa recoger datos sin introducir los conocimientos más allá del campo de la observación. A Pasteur y Claude Bernard, el primero que propuso la experimentaciónen medicina, puede considerárseles sus primeros impulsadores6.

El surgimiento del neopositivismo o positivismo lógicoaprincipiosdelsigloXXysuaportealainducciónprobabilística permite contrastar (comprobar) hipótesis que en caso de ser aceptadas y demostradas en circunstancias distintas, son punto de partida para elaborar teorías generales.

La estadística dispone de instrumentos cuantitativos para contrastar estas hipótesis y poder aceptarlas o rechazarlas con una seguridad determinada (significanciaestadística).Portantoelmétodocientífico,tras una observación, genera una hipótesis que contrasta y emite posteriormente unas conclusiones derivadas de la prueba de esa hipótesis. Aunque contrastar una hipótesis repetidamente verificada no da absolutagarantía de su generalización, como señala Popper, no se dispone hasta la actualidad de otro método capaz de garantizar la validez de una generalización7. Una sola evidencia en contra de una hipótesis, en cambio, nos dalaposibilidadderebatirlaconlaexigenciadebuscarexplicacionescadavezmejores(papeldelaciencia)8.

Tercer  intento:  ventajas  y  desventajas  de  los métodos

En general los métodos cuantitativos son muy potentesentérminosdevalidezexternayaqueconunamuestra representativa (con una seguridad y precisión definidas) de cierta población puede inferirse (sacaruna conclusión) a dicha población. Por tanto una limitaciónde losmétodos cualitativos es sudificultadpara generalizar.

La investigación cuantitativa mediante las pruebas estadísticas no sólo permite eliminar el papel del azar para descartar o rechazar una hipótesis sino que permite obtenermuchas«verdadesmatemáticas»deaplicacióngeneralizada en la investigación médica. Entre las más usadas:a)cuantificaciónde larelevanciaclínicadeunfenómenomidiendolareducciónrelativadelriesgo,b)reducción absoluta del riesgo, c) número necesario de pacientes a tratar para evitar un evento, d) análisis de costo-beneficio,eficacia-beneficio,etc.

Sin embargo, los investigadores cuantitativos nohan podido responder a plenitud, todavía, la pregunta de los investigadores cualitativos: ¿cuan particularizables son las generalidades de la investigación estadística paraentenderelproblemaindividualcuyotratoexigelaindividualización de los procedimientos...?

A la par del desarrollo tecnológico y de los dispositivoscadavezmássimplificadosparaunusomásuniversal innegablemente hay un claro predominio de la investigación cuantitativa sobre la cualitativa. En una búsqueda en Medline en el año 2002 se encontró una relaciónde8.99a1,respectivamente.

Cuarto intento: ¿cuándo seleccionarlos?

El seleccionar una u otra metodología puede depender de diferentes planteamientos: ¿Se busca lamagnitudo lanaturalezadel fenómeno?, ¿sebuscaunpromedio o una estructura dinámica?, ¿Se pretendedescubrirleyesocomprenderfenómenoshumanos?

El empleo de ambos procedimientos cuantitativos y cualitativos en una investigación probablemente podría ayudar a corregir los sesgos propios de cada método, pero el hecho de que la metodología cuantitativa sea la más empleada no es producto de la casualidad sino de laevolucióndelmétodocientíficoalolargodelosaños.En este sentido la investigación cuantitativa facilita lacompresión del universo que nos rodea y el desarrollo formaldelmétodocientíficoconfrecuenciaseasimilacomo la única forma válida para la adquisición deconocimientos.YaGalileoGalilei,muchoantesde lospositivistas lógicos o neopositivistas, sentenció: mide lo

6ÁlvarezR.Elmétodocientíficoenlascienciasdelasalud.Lasbasesdelainvestigaciónbiomédica.Madrid:DíazdeSantos,1996.7PopperKR.Lalógicadelainvestigacióncientífica.Barcelona:CírculodeLectores;1995.8PopperKR.Lasociedadabiertaysusenemigos.Barcelona:EditorialPaidos,1991.

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que sea medible y haz medible lo que no lo sea.

La fenomenología, en cambio, plantea que larealidad se puede conocer a través de la abstracción teórica,analizandolascualidadesdelaexperiencia,quepermite aprehender la esencia misma del fenómeno.En esta línea, la observación y los sentidos, a veces engañosos, son aproximaciones de segundo ordenrespecto a la intuición y a la meditación, las que sí permitirían adentrarse en la complejidad del ser.

Parece razonable aceptar que el estudio y la comprensión de los problemas de salud exigen de lapluralidadmetodológica.Elénfasisquepuedadarseenuno u otro método dependerá del problema concreto a investigar.

Intento  final:  el  camino  parece  ser  la «complementaridad»

Ensuespacio semanal «Escepticemia: lamedicinavista desde Internet y pasada por el saludable filtrodel escepticismo»9, G. Casino comentando sobre lasnociones de certeza e incertidumbre médicas asegura que los cambios en la práctica médica actual dejarían probablemente sorprendido a un médico de hace sólo un par de décadas. Uno de esos cambios es la posibilidaddemedirlaefectividaddelostratamientos.Los conceptos de certeza, seguridad, confianza oexperiencia han sido reformulados con la estimaciónde la incertidumbre. El vacío de las evidencia se va reduciendo notoriamente aunque la tarea de estudiar todas las intervenciones médicas es casi imposible.

Toda la complejidadbioestadísticaque constituyeel núcleo duro de los ensayos clínicos se resume en opciones probabilísticas para la toma de decisiones informadas y compartidas entremédicos y pacientes.La medicina es ahora provisional y probable, y por eso precisamente, es más científica sin que por esosea menos ética o humana. Esta es, a decir de Casino, probablemente la mejor medicina que se puede hacer hoy en día.

Sin embargo, los números no son absolutos yde tantoen tantodebendar cabidaaotra «visión»deun mismo problema. Es decir, hasta las matemáticas necesitan apoyarse en la interpretación característica delegada únicamente a la investigación cualitativa. El siguiente comentario tiene algo de esos elementos.

Los primeros estudios sobre el efectocardiosaludable del vino datan de hace 26 años, cuando The Lancet reveló una fuerte y específica asociaciónnegativa entre la cardiopatía isquémica y el consumo de alcohol. En este cuarto de siglo se han realizado miles de trabajos, tanto epidemiológicos comoexperimentales,para esclarecer si beber vino u otras bebidas alcohólicas reduce el riesgo de sufrir una cardiopatía isquémicay cuáles son las bases biológicas de esta protección. Comodestiladofinaldelainvestigación,estimuladaporel llamado lobby del vino, el mensaje de salud pública que ha quedado es que, el consumo de entre una y tres copas diarias de vino tiene un efecto coronarioprotector. Ciertamente, este mensaje parece estar en consonancia con los resultados de la investigación epidemiológica,aunqueanivelexperimentallosefectos

Investigación cuantitativa Investigación cualitativa

• Basadaenlainducciónprobabilísticadelpositivismológico • Centradaenlafenomenologíaycomprensión

• Mediciónpenetranteycontrolada • Observaciónnaturistasincontrol

• Objetiva • Subjetiva

• Inferenciasmásalládelosdatos • Inferenciasdesusdatos

• Confirmatoria,inferencial,deductiva • Exploratoria,inductivaydescriptiva

• Orientadaalresultado • Orientadaalproceso

• Datos“sólidosyrepetibles” • Datos“ricosyprofundos”

• Generalizable • Nogeneralizable

• Particularista • Holista

• Realidadestática • Realidaddinámica

• Propensióna“servirsede”lossujetosdelestudio • Propensióna“comunicarsecon”lossujetosdelestudio

• Comunicaciónhorizontalentreelinvestigadorylosinvestigados • Mayornaturalidadyhabilidaddeestudiarlosfactoressocialesenunescenario natural

Diferencias más ostensibles entre los dos métodos de investigación

9http://www.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/basket_new.inicial.

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cardiosaludables del vino no están ni mucho menos aclarados: se desconoce si pueden obedecer sólo a la accióndeletanolsobrelasarterias(conlocual,elefectocardiosaludable sería extensible a otras bebidas) o siintervienen además otros componentes del vino, como losflavonoides(enestecaso,cabríahablardeunaciertasupremacía protectora del vino sobre otras bebidas). Sin embargo,podría ser queni siquiera la conclusiónepidemiológica fuera tan cierta como se proclama.Algunos investigadores sugieren ahora que el mensaje dequeelconsumoligerodealcoholprevieneelinfartoquizánoseaniexactonicierto.

En su número de diciembre de 2005 The Lancetviene a decirnos que este destilado epidemiológico podría tener unas evidencias endebles. Un grupo de epidemiólogos australianos advierte que el debate sobrelosefectoscardiosaludablesdelvinosehaviciadoen exceso por las creencias de los investigadores yque se han ignorado los factores confusores. Bebero no beber, beber mucho o poco, son situaciones que pueden llevar asociados otros factores de riesgocardiovascular que hay que tener en cuenta y que, al parecer, no han sido debidamente ajustados en muchos estudios no aleatorizados. Y concluyen: cualquierprotección coronaria derivada del consumo entre ligero y moderado de alcohol será muy pequeña, y es improbablequesuperesusefectosnocivos.Mientraselconsumo entre moderado y alto probablemente protege lascoronarias,cualquierbeneficioessuperadoporsusefectos perjudiciales. Las arterias de los alcohólicos,como se ve en las autopsias, están limpias, pero el precio que pagan es demasiado alto.Que también loestén las de los bebedores ligeros y que esto se deba al alcohol, es algo que está por demostrarse.

Intentando ser imparciales podremos darnoscuenta que un gran porcentaje de la investigación médica de estos últimos años se cumple con un método cuanti-cualitativo. El análisis matemático tiene un poder arrollador para probar las hipótesis pero el análisis cualitativo se vuelve imprescindible para explicarmuchosfenómenosquenodependendelosnúmeros.Sin duda, esta especie de eclecticismo resulta muybeneficiosoenunaépocaenlaquelacienciaquieresermás humanista (no debe haber ciencia sin conciencia).

Laciencia, loscientíficosysusinstituciones,estánsujetos al ojo escrutador del pensamiento crítico y una nueva oleada de investigadores comienza a proponer una nueva ciencia y un nuevo contrato social10. Esta manera de concebir y practicar la ciencia implica metodologías interdisciplinarias y participativas, reconocimiento de lossaberesnocientíficosycompromisosocial,yadoptauna actitud donde el ser humano humildemente se aceptacomoparte(causayefecto)delmundonatural.

BIBLIOGRAFÍA

1. Álvarez Cáceres R. El método científico enlascienciasdelasalud.Lasbasesdelainvestigaciónbiomédica.Madrid:DíazdeSantos,1996.2. Calero JL. Investigación cualitativa y

cuantitativa. Problemas no resueltos en los debatesactuales. Rev. Cubana Endocrinol 2000; 11(3): 192-8.3. Cabrero García L, Richart Martínez M. EldebateinvestigacióncualitativafrenteainvestigacióncuantitativaEnfermeríaclínica,1996;6:212-217.4. ReichartCS,CookTD.Haciaunasuperación

del enfrentamiento entre los métodos cualitativosy cuantitativos. En: Cook TD, Reichart ChR (ed).Métodoscualitativosycuantitativoseninvestigaciónevaluativa.Madrid:Morata,1986.5. Pita Fernández S., Pértega Díaz S.

Significancia estadística y relevancia clínica. CadAtenPrimaria,2000;8:191-195.6. PopperKarlR. La lógicade la investigación

científica.Barcelona:CírculodeLectores;1995.7. IbañesJ.Elregresodelsujeto.Lainvestigación

socialdesegundoorden.Madrid:SigloXXI;1994.p.77-84.8. Deegan MJ, Hill M. Women and symbolicinteraction.Boston:AllenandUnwin;1987.p.84-85.9. CampbellD,StanleyJ.Diseñosexperimentales

y cuasi experimentales en la investigación social.BuenosAires:AmmorrortuEditores;1982.p.76-8.

10ResolucióndelCongresoMundialdeCientíficosdeBudapest,1999

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TRABAJOSORIGINALES

Introducción

Las convulsiones son el problema más común en neurología pediátrica” (14), dentro de ellas se cuentan las convulsiones neonatales, las mismas que se presentan dentro de las 4 primeras semanas de vida (5).

“Elreciénnacidotienemayorriesgodesufrircrisis

Incidencia de Convulsiones Neonatales en el “Hospital Vicente Corral Moscoso”

de Agosto 2000 - Julio 2001• Dra. Ruth Díaz Granda

RESUMENIntroducción: las convulsiones neonatales sepresentandentrodelas4primerassemanasdevida;son importantes por su frecuencia, dificultad paraidentificarlas,etiologíaypronóstico.

Objetivo:determinarlafrecuenciadelasconvulsionesneonatales según las variables: sexo, edadgestacional,edaddepresentación,característicasdelascrisis,etiología,patologíasasociadas,respuestaaltratamientoymortalidad.

Material y Métodos

Recopilación  de  casos. Universo: neonatos de 28días, nacidos o internados en el Hospital VicenteCorralMoscosoentreagostode2000y juliode2001.Muestra:neonatosquepresentancrisisconvulsivas.

Resultados: las convulsiones se presentaron en0.72% de los neonatos y fueron más frecuentes enlos nacidos a término con problemas perinatales.Se manifestaron en las primeras 48 horas, conbuena respuesta al tratamiento. Otras condicionespatológicas relacionadas fueron: hipoxia neonatal,malformación cerebral e infecciones del sistemanerviosocentral.

PALABRAS CLAVE:ConvulsionesNeonatales.

•MédicaPediatra.HospitalVicenteCorralMoscoso

epilépticas, porque en este período de vida, más que en cualquier otro, son más propensos a padecer de enfermedades metabólicas, tóxicas, estructurales einfecciosas(7).

Se desconoce la incidencia exacta de las crisisepilépticasneonatales(4);seestimaunafrecuenciade0.15-1.4%delosreciénnacidos(4,6,9,11,13).

SUMMARYNeonatal seizures occur durig the first four weeksof life. They are important because of its frequency,difficultyindiagnosis,etiologyandprognosis.

Ojetive: To determine the frequency of neonatalseizuresregardingsex,age,characteristicsofthecrisis,etiology, associated pathology, respond to treatment,mortality.

Material and methods:Methodanalytic–descriptive.Uviverse: children younger than 28 days, born inthe H.V.C.M. between August of 2000 and July 2001.Sample:younger28dayswith seizures.Methodology:colletion of information in a formulary. StatisticalanalysisinSPSS.

Results: Neonatal seizures: 0.72% al newborn in theH.V.C.M.Newbornfull termswithperinatalproblemsweremoreaffected.Seizurewereidentifiedduringthefirst48hours,withgoodresponseto treatment.Maincauses:neonatalhipoxia,cerebralmalformation,andinfectionsofthecentralnervoussystem.

Comments:Neonatal seizuresappeared into thefirst48hoursoflifeofthenewbornwithhipoxia.

KEY WORD:Neonatalseizures

TRABAJOSORIGINALES

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Las convulsiones neonatales son diferentes de lasobservadas en niños mayores, debido al incompleto desarrolloneuroanatómicoyneurofisiológicodelreciénnacido,cuyoencéfalonohacompletadolaproliferaciónglial, la migración neuronal, el establecimiento de los complejos contactos dendríticos y axonales, y eldepósito de la mielina (6, 11)

El diagnóstico de las convulsiones neonatales suele planteardificultadesysuelebasarseen laobservaciónclínica de actividades estereotipadas repetitivas y habitualmente asociadas a movimientos oculares anormales. El registro EEG simultáneo resulta ideal ya veces esencial para el diagnóstico (6); sin embargo no todas las convulsiones se acompañan de descargas EEGconcomitantes,locualcomplicaeldiagnósticoyeltratamiento (6).

Sonmuydifícilesdeidentificar,inclusoelobservadormás avesado tiene con frecuencia dificultades paradistinguir entre la actividad motora normal y la actividad de tipo convulsivo (10).

Es muy probable que en el medio hospitalario la frecuenciadelproblemasesubestimeincrementándosecon ello la morbimortalidad (5). Por otra parte, con frecuencialaeficaciadelosanticonvulsivantesestándares escasa (2).

Entrelascausasmásfrecuentesseencuentran/(6,8,11):

• Encefalopatíahipóxico-isquémica35-85%(2,4,11)• Encefalopatía hipertensiva con infartos cerebrales

localizados y hemorragía intracraneal 14-20% (2, 11)• Infeccionesdelsistemanerviosocentral12-17%(2,

4, 11)• Trastornosmetabólicos(hipocalcemia,hipoglicemiapersistente, déficit de piridoxina, hiponatremia,hipernatremia, hipomagnesemia, trastornos del metabolismo de los aminoácidos) y tóxicos (enhijos de madres drogadictas o inyección accidental de anestésico local en cuero cabelludo durante el parto) 3-5% (2).

• Malformacionescerebralesgraves5-8%(2-4).• Idiopáticas5-25%(2,4,8)

Volpe(6)clasificalasconvulsionesneonatalesen:

1. Tónicas:extensióndebrazosypiernas.

2. Sutiles: movimientos anormales oculares y desucción, movimientos de braceo, pedaleo o natación, apneas.

3. Clónicasmultifocales:movimientosqueemigrandeformaaleatoriadeunaextremidadaotra.

4. Clónicas focales: son repetitivas y se limitan aunasolaextremidad.

5. Mioclónicas: movimientos aislados o múltiples de flexióndelasextremidades.

El pronóstico depende principalmente de la etiología, edad gestacional, duración de las convulsiones, edad posnatal en la que se presentan. Es particularmente desfavorable en recién nacidos asfixiados (6, 11), conmayormortalidaden losprematuros90%(5,11),queennacidosatérmino17%(11).Cuandolasconvulsionesaparecen antes de las 48 horas de vida su curso esmuy desfavorable, entre los 2 y 4 días causan gravesproblemas en el 50%, y el pronóstico es bueno después del quinto día (11).

Por su frecuencia, dificultad para reconocerlase implicaciones pronósticas, considero importante conocer la frecuencia de las convulsiones neonatalesenelHospitalVicenteCorral,yaquealestarasociadasen su mayoría con aspectos en torno al nacimiento y períodoneonatal,esposiblequepodamosenunfuturointervenirenalgunasdelosfactoresquelasprovocan.

ObjetivoDeterminarlafrecuenciadelasconvulsionesneonatalessegún las variables sexo, edad gestacional, edad depresentación, características de las crisis, etiología, patologías asociadas, respuesta al tratamiento y mortalidad,enelHospitalVicenteCorralMoscosoentreagosto de 2000 y julio de 2001.

Material y métodosMétodo: descriptivo. Recopilación de casos.Universo: menores de 28 días nacidos o internadosenelHospitalVicenteCorralMoscosoentreagostode2000 y julio de 2001.

TRABAJOSORIGINALES

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Muestra: menores de 28 días que presentaron crisisconvulsivas y se encontraron ingresados.Metodología: Registro de datos que constaban en la historia clínica obstétrica y del recién nacido. Procesamiento de información con estadísticadescriptiva con la ayuda del programa de computadora SPSSparaWindowsR

ResultadosEncontramos 25 niños(as) con convulsiones

neonatales, que representa el 0.72% de los reciénnacidos en el período propuesto, 52% pertenecieron al sexomasculinoy48%alsexofemenino.

Entre los antecedentes maternos encontramos una edadpromediode25.5años,conunrangoentre18y36años;residíaneneláreaurbana72%yenlazonarural28%; pertenecían al estrato socioeconómico popular88% y al estrato medio 12%; un 20% presentaronhipertensión arterial y/o preeclampsia. No existieronantecedentes familiares de convulsiones en primergrado de consanguinidad.

Entre los antecedentes perinatales destacaron: parto atendido por médico en 100%, intrahospitalario 92% y por cesárea 44%. Las principales causas de lacesáreafueron:sufrimientofetalagudo,pre-eclampsiaydistociadepresentación.El80%presentóantecedentesdehipoxia.Se clasificaron como recién nacido pretérmino

20%,conunpesopromediode1.950g.;reciénnacidoatérmino72%conpesopromedio2.870g;reciénnacidopostérmino 8% con peso promedio 3.480 g. Fueronadecuados para la edad gestacional 72% y pequeñosparalaedadgestacional28%.Elperímetrocefálicofueanormalen24%,siendomásfrecuenteenlospequeñospara la edad gestacional.

El examen físico general anormal fue 76%, semanifestó en 100% de recién nacidos pretérminos y78%delosnacidosatérmino;asícomoen100%delospequeñosparalaedadgestacional,67%deadecuadospara la edad gestacional y 20% de los grandes para la edadgestacional.El100%deniñospresentaronexamenneurológico anormal (realizado luego de la convulsión).

Las convulsiones se presentaron antes de los 2 primerosdíasdevida68%,entrelos2y4díasdevida

12%, y a partir del quinto día de vida 20%.

La duración de cada una de las crisis estuvo entre 30segundosy5minutosen72%,mayora5minutosen20%,ymenora30segundosen8%.

Tabla1.Tipodecrisisneonatales Número %

FocalesClónicasTónicasMioclónicasInclasificablesStatus

7 28.0 7 28.0 6 24.0 1 4.0 14 56.0 12 48.0

En el post-ictal presentaron somnolencia 60%, un 20% no presentó síntomas y la mayoría no precisó la duración del estado post-ictal.

Tabla2.Condicionespatológicasrelacionadas Número %

Hipoxia neonatalMalformación cerebralInfecciones del sistema nervioso centralTrastornos tóxicos y metabólicosEnfermedad cerebro vascularSin causa determinadaMalformación congénitaHidrocefalia congénitaSíndrome TORCHOtras

13 52.0 4 16.0 3 12.0 2 8.0 1 4.0 2 8 .0 7 28.0 5 20.0 2 8 .0 3 12.0

Recibieron un antiepiléptico 72%, dosantiepilépticos 6%, tres antiepilépticos 4%, no recibieron antiepilépticos 12%.

Fallecieron 20%. La mortalidad en el grupo pretérminofue60%,enlosnacidosatérmino11%,lospostérminonofallecieron(muestramuypequeña).

DiscusiónLas convulsiones neonatales son muy importantes

porsufrecuencia,dificultadparareconocerlas,factoresetiológicos y pronóstico.

SegúnPainteryGomellaelpronósticoneurológicode los niños con crisis neonatales nacidos después de 1969hamejorado,unestudiodelNationalCollaborativePerinatalProyectreportaevoluciónnormalparael70%(11), para algunos las tasas de morbilidad y mortalidad

TRABAJOSORIGINALES

18•

continúan siendo de alrededor del 50% (5, 6), con riesgoderecurrenciadecrisisdel17%(6,11).

El pronóstico depende de edad y peso del recién nacido, la causa del trastorno, la gravedad de la lesión, estado epiléptico, tiempo transcurrido hasta el control delascrisis,persistenciadealteraciónenlaexploraciónneurológica, alteraciones neurológicas de gravedad, requerimiento de más de 2 antiepilépticos para controlarlas(5,7,11).

Conuna frecuenciade0.72%nosubicamosenelpuntomediodelrangocitadoporlosautores(4,6,9,11, 13). Coincidimos con la literatura, pues las crisis neonatales por lo regular no registran antecedentes convulsivosfamiliares.

Si bien en el 100% el parto es atendido por

médico, sin embargo en un alto porcentaje se recurre a cesárea (44%) por sufrimiento fetal agudo, pre-eclampsia, distosia de presentación; además son niños con malformaciones congénitas y patologíasrelacionadas(84%), pretérminos (20%). Factores queprobablemente,constituyencausasdelaaltafrecuenciadehipoxianeonatal(80%).

Lamayoría (68%)de lascrisis sepresentanen lasprimeras 48 horas de vida, responden a la etiologíapropia de esta fase como es la hipoxia, meningitis,malformaciones cerebrales, trastornos metabólicos(1). Desafortunadamente cuando se presentan enestaetapa,sucursonosueleserfavorableypresentansecuelas tardías (4, 11).

Coincidimos con Kuban (50%) en que las crisisinclasificables fueron las más frecuentes (56%), yacompañaronaotros tiposdecrisis.Lascrisis focales,las clónicas y las tónicas tuvieron porcentajes similares (24-28%).

Respecto a las causas de las crisis, nuestros porcentajes son similares a los de los autores consultadosrespectoalahipoxiayasfixiaperinatal(2,4,11),infeccionesdelsistemanerviosocentral(2,4,11)eidiopáticas(2,4).Superamoslosvaloresreferidosporlosautores,entrastornosmetabólicos-tóxicos(2)yenlasmalformacionescerebrales.

Elestadoepilépticosueleasociarseaencefalopatíahipóxicaisquémicayanomalíascitoestructurales(7).Ennuestrocasolahipoxiaylasmalformacionescongénitascerebrales sumaron68%, siendo tal vez la causade laaltafrecuenciadeestadoconvulsivo.Afortunadamentelarespuestaaltratamientofuebuenaen84%.

Para Kuban la mortalidad es 15%, en nuestrocaso fue 20%. Según Dávila la mortalidad es 90% enprematuros con peso menor a 1.280 g, y 20-38% ennacidos a término con peso mayor a 2.500 g. El peso mayor(1.950g)enlosprematurosdenuestroestudiodebióhaber influídoenunamenormortalidad(60%).De todas maneras la mortalidad es muy alta, no se debió necesariamente a las crisis convulsivas, ya que eran niños con patologías de base muy graves.

Conclusiones1. Las condiciones patológicas relacionadas fueronmásfrecuentesennacidosatérmino,conproblemasperinatales.

2. Se presentaron especialmente en las primeras 48horasdevida,predominaronlascrisisinclasificables,con alta asociación a estado convulsivo.

3. Las principales causas fueron: hipoxia,malformaciones congénitas cerebrales, infeccionesdel sistema nervioso central.

4. Larespuestaaltratamientoenlossobrevivientesfuebuena.

5. Lamortalidadfuealta.

Recomendaciones 1. Mejorar la atención pre y perinatal.

2. Identificarfactoresderiesgo.

3. Vigilancia por personal entrenado a niños conhipoxia.

4. Realizar estudios analíticos.

TRABAJOSORIGINALES

• 19

BIBLIOGRAFÍA1. Almeida S. Convulsiones neonatales. Manualdel Residente de Pediatría. Segunda edición.Quito.1999.pp.86-93.

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TRABAJOSORIGINALES

20•

INTRODUCCION

LahipertensiónarterialesunproblemadeSaludPública,

que afecta a todas las sociedades Las repercusiones

sobre la población origina problemas médicos, sociales

y económicos.

La prevalencia de la hipertensión arterial en poblaciones

entrelos18añosy65esdel20%,yaumentaconla

edad. En mayores de 65 años llega hasta el 50 % (1)

Características  de la Hipertensión Arterial en 50 Pacientes del Centro de Salud No. 3 del Ministerio de Salud Pública. Cuenca

•  Dr. Marcial Poveda García, Md

RESUMEN

La hipertensión arterial es un problema de Salud

Públicayesunapatologíaquevaenaumentocomo

causademortalidadymorbilidad.Ocupael quinto

lugar como causa de muerte en el Ecuador. Este

estudio descriptivo se realizó en el Centro de Salud

No.3deCuenca,unidadoperativadelMSPdelnivel

primario de atención, durante el año 2003, enuna

muestrade50pacienteshipertensosensumayoríadel

estratosocioeconómicobajo,conunbuenporcentaje

de analfabetos, sexo femenino,mayoresde40años,

72% obesos, 56 % con antecedentes hereditarios y

la mayoría con hipertensión leve y moderada. Son

necesariosprogramasdeprevenciónqueincluyana

lahipertensiónarterial comoproblemadeatención

primaria.

PALABRAS CLAVE:

Hipertensión arterial, leve, hipertensión arterial

moderada,Atenciónprimaria.

SUMMARY

The present work was made because arterial

hypertension is a Public Health problem and is a

pathology that increases likecauseofmorbidityand

mortality.Ithasbeenreportedtobefifthcauseofdeath

inEcuador.ThisstudywasmadeinHealthCentreNo.

3of CuencaPrimaryHealthAttentionofMSP, the

samplewas:50patients.Themethodwasdescriptive.

Hypertensesweremajorityofmorethan40years,lower

stratumofsociety,withprimaryeducation,,although

thereisagoodpercentageofilliterate,femalesex,72%

haveobesity,56%haveinheritanceantecedents,the

majority of hypertenses belong to the hypertension

mildamoderate.Itisadvisetoperformaprogramof

HealthPrimaryAttentionforthisproblem.

KEY WORDS:

Arterial hypertension, characteristics epidemiologists

ofarterialhypertension,andcharacteristicssocialsof

arterialhypertension.

•MasterenSaludPública

EnEcuador,segúnelINECrepresentólaquintacausa

de muerte en el año 2001.(2)

EnelCentrodeSaludNo.3deCuencaenelaño2002

fueunade lasprimerasdiez causasdemorbilidaden

mayores de 20 años .

La herencia, edad, y obesidad se han señalado como

factoresderiesgo(3)

Se realizó el estudio descriptivo para conocer sus

características y distribuciones en los pacientes que

TRABAJOSORIGINALES

•21

acuden a esta unidad operativa.

MATERIALES Y METODO

Tipo de estudio: descriptivo

Muestra: 50 pacientes hipertensos que acudieron a

consultaduranteelaño2003alCentrodeSaludNo3.

Cobertura:ElCentrodeSaludNo.3deCuenca,forma

partedelÁreadeSaludNo.3delAzuay,prestaatención

al nivel primario de la red de servicios del Ministerio de

SaludPública.

Definición de hipertensión: Utilizando los criterios

de la OMS se definió como hipertensos a los que

tuvieron la presión arterial igual o mayor a 140 / 90

mm de Hg(4) en tres tomas consecutivas en días

diferentes(5),silapresiónsistólicaydiastólicaeranaltas

enelmismopacienteseleclasificacomoperteneciente

a la mayor de ellas (6)

Paraclasificarlahipertensiónarterialseconsideró:(7)

• Hipertensiónleve.Sistólica:140–159mm

Hg.Diastólica:90–99mmHg

• Hipertensiónmoderada:Sistólica:160–179

mmHg.Diastólica:100-109mmHg

• Hipertensióngrave:Sistólica:180-209mmHg.

Diastólica:110–119mmHg

• Hipertensiónmaligna:Sistólica:Igualomayor

ade210mmHg.Diastólica:Igualomayorde

120mmHg

Procedimiento

Setomólapresiónarterialenposiciónsentadaportres

ocasiones,conesfigmomanómetrodemercurioyel

brazo a la altura del corazón.

Variables

1.- Clasificación de la Hipertensión leve, moderada,

grave y maligna.

2-Característicasdemográficas

• Edad:enaños

• Sexo:Masculinoyfemenino

• Estadocivil:Soltero,viudo,casado,divorciado,

unión libre

3. Características socioeconómicas.

a)Estratosocial(8)

• Alto: Empresarios, banqueros, grandes

comerciantes, terratenientes.

• Medio:Técnicos,profesionalesuniversitarios,

militaresypolicíasdealtacalificación

• Bajo: Trabajadores y empleados de baja

calificación, panadero, carnicero, sastre,

costurera, peluquero, zapatero, carpintero,

albañil, plomero, pintor, chofer asalariado,

tendero, empleada doméstica, lavandera,

guardia, bodeguero, vendedor ambulante.

Agricultoresycomerciantesdebajacalificación.

Subempleados.

b) Educación: Analfabeto, primaria, ciclo básico,

secundaria, superior.

4. Factores de riesgo: obesidad y herencia

• ParalaObesidadseutilizóelIMC:Peso(Kg)/

Talla(m.)alcuadradoyseclasificóen:(9)

Normal: 20 – 25

Sobrepeso:25,1–27,5

Obesidadleve:27,6–30

Obesidadmoderada:30,1–40

Obesidadmórbida:másde40

• Herencia:presente–ausente

Procesamiento de Información

Seutilizóestadísticadescriptiva.

TRABAJOSORIGINALES

22•

RESULTADOS

CUADRO 1

DISTRIBUCION DE 50 PACIENTES SEGÚN TIPO DE HIPERTENSION ARTERIAL

NUMERO PORCENTAJELeve 20 40Moderada 22 44Grave 8 16TOTAL 50 100

CUADRO 2

DISTRIBUCION DE 50 PACIENTES HIPERTENSOSSEGUN GRUPOS DE EDAD

NUMERO PORCENTAJE20 -29 años 2 430 - 39 años 1 240 - 49 años 7 1450 - 59 años 13 2660 - 69 años 12 2470 - 79 años 9 18

80 y más años 6 12TOTAL 50 100

CUADRO 3

DISTRIBUCION DE 50 PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL

SEGUN SEXO

NÚMERO PORCENTAJE

Masculino 13 26Femenino 37 74

TOTAL 50 100

CUADRO 4

DISTRIBUCION DE 50 PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL

SEGUN ESTRATO SOCIOECONOMICO

NUMERO PORCENTAJEMedio 7 14%

Bajo 43 86%TOTAL 50 100%

CUADRO 5

DISTRIBUCION DE 50 PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL

SEGUN NIVEL DE INSTRUCCION

NÚMERO PORCENTAJEAnalfabeto 10 20Primaria 31 62Ciclo básico 2 4Secundaria 3 6Superior 4 8TOTAL 50 100

CUADRO 6

DISTRIBUCION DE 50 PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL SEGUN ESTADO CIVIL

ESTADO CIVIL NÚMERO PORCENTAJESoltero 5 10Casado 28 56Viudo 9 18

Divorciado 4 8Unión libre 4 8

TOTAL 50 100

CUADRO 7

DISTRIBUCION DE 50 PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL

SEGUN PROGENITORES HIPERTENSOS

NUMERO PORCENTAJESi 28 56No 19 38

No sabe 3 6

TOTAL 50 100

CUADRO 8

DISTRIBUCION DE 50 PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL SEGUN IMC.

. IMC NUMERO PORCENTAJENormal 14 28Sobrepeso 14 28

TRABAJOSORIGINALES

•23

Obesidad leve 12 24Obesidad moderada 9 18Obesidad mórbida 1 2TOTAL 50 100

DISCUSIÓN

Los tipos de hipertensión arterial más frecuentesen los pacientes hipertensos que acuden a la unidad operativa fueron: leve y moderada, no se detectóhipertensión arterial malignaLa frecuenciade lahipertensiónarterial comienza

a aumentar a partir de los cuarenta años, y es mayor la frecuenciadesde laquintaa laséptimadécadas dela vida, según Farreras,según los trabajos realizados en Córdova Argentina en1998 por Dante Nigro ycolaboradores(10)yenQuitoen1996porMiguelBritoy colaboradores (11).

En nuestra recopilación la hipertensión arterial fuemás frecuente en el sexo femenino, en un ordendel 3 a1, mientras que el trabajo realizado en Quitopor Miguel Brito colaboradores afirma que existe unpredominiodelsexofemeninoenunarelaciónde2a1frentealsexomasculino.

Los pacientes hipertensos que acuden al Centro de Saludensumayorpartefuerondelestratosocialbajo,lamayoríatuvieroneducaciónprimaria,peroexistióunbuenporcentajedeanalfabetos.Esteesun factorquehay que tomar en cuenta puesto que de acuerdo con Farreras la hipertensión arterial y sus consecuencias son mayores cuanto más bajo es el nivel socio económico y educativo de las personas.Lamayoríadehipertensosfueroncasados.Enrelaciónconlosfactoresderiesgoencontramos

antecedentes hereditarios en un 56 %, que concuerda con Harrison y con el estudio de Dante Nigro queseñalan que la hipertensión esmas frecuente en laspersonas que tienen antecedentes hereditarios. El72%dehipertensostuvoexcesodepeso,loque

coincide con Farreras y Dante Nigro que indica que hay una relación entre sobrepeso e hipertensión arterial.Estos hallasgos refuerzan el criterio que a nivel

de atención primaria de salud deben desplegarse programasdeprevención,difusiónytratamientodelahipertensión arterial.

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TRABAJOSORIGINALES

24•

¿Es la Anorexia un Síntoma Subjetivo Clave en el Diagnóstico de Apendicitis Aguda?

•  Dr.  Rubén  Astudillo  M.••   Dr.  Federico   Toral     T.••  Dra. Verónica Delgado T.

RESUMEN:Segúnalgunosautoreslaanorexiaesunsíntoma

predominanteenlaapendicitisaguda,hastaenun90-95%.Sinembargo,diariamentevemospacientesconapendicitis sin presentar la característica carenciade apetito descrita en la bibliografía, refiriendoinclusohambreenelpreoperatorioypostoperatorioinmediato. Realizamos un estudio descriptivoincluyendopacientescondiagnósticohistopatológicode apendicitis en el Hospital Latinoamericano deCuenca–Ecuador,entreenerode2002ydiciembrede 2004; analizando las variables: sexo, edad,síntomas, signos, tipo de cirugía y complicaciones.Encontramos 175 pacientes, entre 10 y 30 años,predominandoelsexofemenino(54.9%).Lossíntomasprincipales fueron dolor (100%), anorexia (69.7%),náusea(63.4%),vómito(54.3%),alzatérmica(34.3%)y diarrea 8.6%. Los signos más frecuentes fueronMcBurney (100%), Blumberg (95.4%), psoas (29.1%)y obturador (18.9%). Encontramos 20 casos (11.4%)de apendicitis complicada, y en estos los síntomassobresalientesfuerondolor(100%),anorexia(80%)ylossignosmássobresalientesfueronMcBurney(100%)yBlumberg(100%).Elrecuentoyfórmulaestuvieronalteradasenel70.28%deapendicitisnocomplicadayenel100%deapendicitiscomplicada.En nuestra recopilación la anorexia esuvo

ausenteenel30.3%deloscasos.

PALABRAS CLAVE:Apendicitis Aguda, Anorexia, McBurney,

Blumberg.

SUMMARY:Traditionallyithasbeenbelievedthatanorexiais

themainsymptomofacuteappendicitis90-95%accor-dingtosomeauthors.Neverthelessweseepatientswithappendicitis who don¢t present anorexia referringhungerinthepreoperativeandimmediatepostopera-tive.Thereforewedecidedtodoadescriptive,retros-pective study, which includes all patients diagnosedwithappendicitisthroughanhistopathologyexam,atLatinoamericanoHospitalbetweenJanuary2002andDecember2004.Wefound175cases;thehighestrateofanorexiawasfoundinagesrangingfrom10-30years.The main symptoms were: Abdominal pain 100%,anorexia 69.7%, nausea 63.4%, vomitus 54.3%, highfever 34.3%anddiarrhea8.6%.Themain singwere:McBurney100%,blumberg95.4%,psoas29.1%,obtura-tor18.9%.We found20cases (11.4%)of complicatedappendicitisandinthiscasesthemainsymptomswereabdominalpain100%andanorexia80%andthemostimportant singswereMcBurney 100%andblumberg100%. The study concluded that anorexia should beframed in the clinical context in order to diagnoseappendicitis.

KEY WORDS:Acute Appendicitis, Anorexia, McBurney, Blum-

berg.

•MédicoCirujano,HospitalLatinoamericano.ProfesordeCirugíadelaUniversidaddeCuenca.••MédicoResidente,HospitalLatinoamericano.

TRABAJOSORIGINALES

•25

INTRODUCCIÓN:A pesar de los avances tecnológicos de los últimos años

utilizados por el médico como aliados en el diagnóstico y tratamiento oportuno del cuadro de abdomen agudo (ecografía, tomografía axial computarizada, resonanciamagnética); la sintomatología clínica continúa siendo la base en el diagnóstico del paciente con dolor abdominal agudo. La apendicitis está definida clínicamente por un

conjunto de trastornos morbosos que se clasificanclásicamente en tres tipos: Primero síntomas dolorosos (reflejos

viscerosensitivos), constituidos por una tríada: 1. dolor localizado en el punto de McBurney, 2.

contracturadedefensade lapareda lapalpacióny3.hiperestesiacutáneadelafosailíacaderecha.Segundo fenómenos inflamatorios mas o menos

localizados en fosa ilíaca derecha que revelan lainfecciónyreacciónperitonealprovocadaporlalesiónapendicularTercero síntomas subjetivos que a su vez son de

dos tipos; unos que se refieren a la función del tubodigestivo tales como anorexia, náusea, vómito, diarrea y síntomas generales que se traducen en alteración de la temperatura, el pulso, astenia que se atribuyen a la infecciónconfocoapendicular.

La descripción típica del cuadro de dolor de inicio lento, en epigastrio, mesogastrio que aumenta progresivamente de intensidad y se localiza posteriormenteenfosa iliacaderechaacompañadodeanorexia,náusea,vómitoyalzatérmicanosueleserelmás común en los pacientes de emergencia; por esto se hace de vital importancia la evaluación de los métodos diagnósticos clínicos y de laboratorio en los pacientes con sospecha diagnóstica de apendicitis aguda. Esto nos motivó a realizar el presente estudio.

PACIENTES Y MÉTODOS:En una recopilación de casos se analizaron 175

apendicitis agudas entre enero de 2002 y diciembre de 2004 en el Hospital Latinoamericano. Según lasvariables:sexo,edad,síntomas,signos, tipodecirugíay complicaciones.

RESULTADOS:De los 175 casosde apendicitis aguda79 (45.1%)

fueron del sexo masculino y 96 (54.9%) del sexofemenino.

La edad del grupo de estudio estuvo entre 10 y 30 años.

Los principales síntomas en orden de frecuenciafueron: dolor 100%, anorexia 69.7, náusea 63.4%,vómito54.3%,alzatérmica34.3%ydiarrea8.6%.

De los 122 pacientes que presentaron anorexia101 (82.8%)mostraron carenciade apetito tantoparasólidos como para líquidos; 15 (12.3%) únicamente para sólidosy6(4.9%)exclusivamenteparalíquidos.

Los principales signos clínicos en orden de frecuencia fueron: McBurney 175 (100%) Blumberg167(95.4%),alzatérmica60(34.3%)Psoas51(29.1%)Obturador33(18.9%).

En 160 (91.4%) se realizó cirugía laparoscópica,en 14 (8%)de ellos se practicó cirugía abierta y en 1solo caso (0.6%) se convirtió la cirugía laparoscópica en abierta.

DISCUSIÓNLa apendicitis sigue siendo la causa más común

de abdomen agudo quirúrgico a la que se enfrentanlos cirujanos, considerándose un reto diario su diagnóstico. Aun con los métodos diagnósticos auxiliares, la clínicaclásica sigue siendo la másusadateniendo presente que la sintomatología es típica en un 80%aproximadamente.

En nuestro estudio el porcentaje de pacientes masculinosqueacudieronporpresentarapendicitisfuede 45.1 %, similar al encontrado en otras series, pero comparativamente menor con respecto a otros.En cuanto al sexo femenino, el porcentaje

de apendicitis confirmada patológicamente, essignificativamente alto en comparación con otrosestudios en los cuales esta entidad fue fácilmenteconfundidaconotraspatologíasdeorigenginecológico(5).

La mayoría de intervenciones quirúrgicas se realizó

TRABAJOSORIGINALES

26•

en pacientes cuya edad estuvo entre 10 a 30 años (63%), estudiossimilaresinformanunafrecuenciamayorentrelos 13 a 24 años, pero coinciden con el nuestro en la escasapresentacióndel cuadro en los extremosde lavida del ser humano, alcanzando un porcentaje de 4,5% en pacientes mayores de 60 años.La anorexia clásica de la apendicitis; en nuestro

estudio, no se encontró en el 30.3% de casos. Estosresultadossonopuestos a labibliografíaen

donde se describe a la anorexia como un síntomaclave(90%)eneldiagnoósticoauncuandonosepongamayorénfasiseneltipodepresentacióndelamisma.Ennuestrosresultadosprevalecelaanorexiatantoparaalimentossólidoscomolíquidosconel82,8%.

Al haber un gran porcentaje de pacientes que llegan alserviciodeemergenciarefiriendodolorabdominalnolocalizado, los signos clínicos son de gran utilidad para eldiagnóstico,unodeellos;McBurney,fuepositivoenel 100% de casos en comparación con otros estudios en loscualesalcanzaun80a90%.

La apendicectomía abierta ha sido el tratamiento de elección durante años pero gracias a los avances en la instrumentación y a la destreza de los cirujanos, se está usando rutinariamente la cirugía laparoscópica. Delos175casosdeapendicitis,el91.4%seresolvió

mediante cirugía laparoscópica, 8% fue abierta y el0.6% convertida, encontrándose con complicaciones apendiculares en el 11.4%únicamente, lo cual difieresignificativamente con otros estudios los cualespresentancomplicacionesquevandel48al66%.

De los 20 pacientes que presentaron complicaciones 16deellos(80%)presentaronanorexiay4(20%)nolapresentaron.Encuanto a lamodificaciónde la fórmula se vio

que 123 (70.28%) de los 175 pacientes presentaronRecuento>10000yNeutrofilia>70%,yenloscasosde apendicitis complicada los 20 casos presentaron alteracióndelrecuentoyfórmula.Por último, citaremos que el 100% de casos fue

confirmado mediante anatomía patológica, lo querepresenta un porcentaje mucho mayor al de otros estudios similares.

CONCLUSIONES:• Laanorexiaestuvoausenteen30%delcuadrode

apendicitis no complicada, y en 20% de casos de

apendicitis complicada.• El dolor abdominal agudo debe ser ubicado en un contexto clínico, lo cual facilitará el diagnósticooportuno de la apendicitis aguda.

• El médico deberá tomar en cuenta que el paciente tambiénpuedepresentaranorexiaespecíficaparasólidos,líquidos,omixta.

• La apendicitis es resuelta con seguridad mediante laparoscopía al disponer de los recursos y la experiencianecesaria.

• El diagnóstico inicial correcto, reflejado en losresultados histológicos, así como el manejo quirúrgico temprano de la apendicitis aguda, minimiza las complicaciones contribuyendo a disminuir la morbimortalidad.

• Los métodos de diagnóstico paraclínicos (laboratorio) son útiles en el diagnóstico siempre y cuando tengan una base clínica.

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TRABAJOSORIGINALES

•27

Anemia en Personas Mayores de 60 Años: en relación con la Edad, Sexo y Estado de 

Salud.Hospital del IESS. Cuenca

•  Dr. Juan Carlos Peralvo Ll. •  Dr. Fabián Cárdenas P.•  Dr. Segundo Alvarado B.••    Soc. Martha Ugalde N.•••  Dr. Juan Peralvo R

• MédicosGenerales•• Socióloga••• MédicoHematólogo.HospitaldelIESS/ClínicaSantaAna

RESUMENLaanemiaaumentaenfrecuenciaconlaedady

esunodelosproblemasmédicosmáscomunesenlavejez.Hemos realizado una recopilación de casos, en

dosgruposde100personascadauno:El primero reunido en un sitio no médico la

UnidaddelaTerceraEdaddelSubsistemaZonalIIIdelIESS,conformadopor10hombresy90mujeres,rangode edad 60-84 años, residentes en el área urbana.Lamedia de hemoglobina enmujeres fue de 14,2 g/dLyenvaronesde16,1g/dL.Nodetectamospersonasanémicas.EnelHospitaldelIESSdeCuenca,elgrupoestuvo

conformadopor 62hombres y 38mujeres, rangodeedad60-95años,residenteseneláreaurbana57%yrural43%.Detectamos41anémicos.Veinteycuatro (38,7%) de los62hombresy17

(47,7 %) de las 38 mujeres tuvieron anemia conuna media de hemoglobina de 10,5 g/dL y 8,7g/dL,respectivamente.Del total de 41 pacientes anémicos, 22 (53,6 %)

presentaronanemiadelasenfermedadescrónicas,9(21,9%)anemiade las infecciones,3(7,3%)cáncergástrico, 2 (4,8 %) leucemias crónicas y 5 (12,2 %)presentaron anemia consecutiva a hemorragiadigestivaalta.Nuestro estudio es un acercamiento inicial al

conocimientodelasanemiasenlavejezquesedebeampliarconfuturasinvestigaciones.

PALABRAS CLAVE: Anemia,terceraedad,enfermedades.

SUMMARYAnaemiaincreasesaccordingtoageandisoneof

themostcommonmedicalproblemsofoldage.We madeastudyof twogroupsofonehundred

peopleeach:The first one was made in a non-medical site:

LaUnidadde laTerceraEdadde laRegional IIIdelIESS,whichwasmadeupof10menand90women,between60–84yearsold,wholivedintheurbanarea.Theaveragehemoglobininwomenwas14,2g/dLandmenwas16,1g/dL.Wedidn’tfindanemiapeople.IntheIESSHospitalofCuenca,thegroupwasmade

upof62menand38women,between60-95yearsold,peoplewho lived in the urbanarea (57) and in theruralarea(43).Wefound41anecpeople.Twenty four (38,7%) of the sixty two men and

seventeen (47.7%) of the thirty-eight women wereanemic, with an average hemoglobina of 10,5 g/dLand8,7g/dLrespectively.Of41anemicpatients,22(53.6%)showedanemia

fromcronicdiseases,3(7.3%)gastriccancer,2(4.8%)cronicleukaemiaand5(12,2%)presentedconsecutiveanaemiatohighdigestivehaemorrhage.Our estudy is an initial introduction to the

knowledgeofanaemiainoldagethatwillbeextendedwithfutureinvestigations.

KEY WORDS: Anaemia,thirdage,sickness

TRABAJOSORIGINALES

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INTRODUCCION:

Laanemiaaumentadefrecuenciaconlaedadyesuno de los problemas médicos más comunes en la vejez.

La literatura médica de anemia y edad es compleja de interpretar, pues los hallazgos encontrados dependieron del grupo poblacional estudiado.

Los estudios realizados fuera de nuestro país,demuestranunaaltafrecuenciadeanemiaenpacienteshospitalizados y aportan los mejores datos de las causas deanemia.(5,12,19).

Estudios realizados en instituciones y hogares de cuidado de ancianos, también detectan una alta frecuenciadeanemia,entreel30al40%delaspersonas.(5, 11, 12).

Presumiblemente estudios realizados en personas reclutadas en sitios no médicos tiene una baja prevalencia. Ellos representan una población “natural” y por consiguiente constituyen una ventana no seleccionada dentro de la prevalencia general.

Exclusióndetodasaquellapersonasconcondicionesmédicas y pruebas de laboratorio anormales que predisponen a la anemia, como niveles bajos de hierro sérico, selecciona a una población “supersaludable” y proveen los mejores hallazgos en las biometrías; obviamente estos estudios subvaloran la prevalencia real de anemia.

Otras complicaciones se originan de lasdefinicionesde anemia y vejez. Ladefinición ideal deanemiaes aquella enque la cifrade hemoglobinaesinferioralahemoglobinaquepresentólapersonaencuestión yque fue conocidaparamantenerunbuenestadodesalud.Lógicamenteestadefiniciónobligaríaa realizar estudios longitudinales en grandes grupos poblacionales, situación muy difícil de practicar (10). La Organización Mundial de la Salud ha emitido elcriterioqueparaclasificarcomoanemiasenlavejez,loshombresdebentenerunaHemoglobinainferiora13g/dLylasmujeresunacifrainferiora12g/dL(5).

También la definición de vejez tiende a sermatemática, sin embargo el envejecimiento es un

proceso continuo, cuyo comienzo no ha sido bien identificado.

TomandoencuentaqueestegrupopoblacionalescasiolvidadoporlosestamentosdeatencióndeSaludPública y considerando que las personas mayores de 60 añosenelCantónCuencarepresentanel15%(63.039hab.)deltotaldehabitantesdelmismo(417.632hab.)(24), hemos querido analizar la incidencia de anemia en la vejez mediante este trabajo.

Para esto estudiamos dos grupos de personas, el primero tomado de un sitio no médico: La Unidad de la Tercera Edad del IESS–Cuenca, que proporcionódatos en personas seniles aparentemente sanas; y el segundo de un sitio médico: El Departamento de Clínica delHospital IESS–Cuenca, que aportó datosvaliosos especialmente de las causas de anemia en los pacientes seniles.

MATERIAL Y METODOS:

Los datos fueron recogidos demayo a diciembredel2003yseexcluyeronpersonasquehabíanrecibidotransfusiones sanguíneas, donado sangre o realizadosangrías en los dos meses anteriores a su ingreso al protocolo de estudio.

Procedimos inicialmente a realizar una biometría con índices hematimétricos en un analizador automático.

Los grupos se distribuyeron según rangos de edad, sexo,lugarderesidencia,medicionesdehemoglobina,hematócrito, volumen corpuscular medio (VCM),hemoglobinacorpuscularmedia(HCM),concentraciónmediadehemoglobinaglobular(CMHG).

Se clasificaron como anémicos los hombres conhemoglobina inferior a 13 g/dL y las mujeres conhemoglobina inferior a 12 g/dL, según criterio de laOMS.

En el grupo de anémicos además de las variantes previamente indicadas, se estudiaron las causas de la anemia y se correlacionaron con los índices hematimétricos.

TRABAJOSORIGINALES

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RESULTADOS:

DE LAS PERSONAS MAYORES DE 60 AÑOS DE LA UNIDAD DE LA TERCERA EDAD DEL IESS.

Delas100personas(10hombresy90mujeres)conedadescomprendidasentrelos60a84años,losrangosmasfrecuentessedistribuyeronentrelos65a79años

(74%),todasprocedíandeláreaurbanadelaciudaddeCuenca.

Lamediadehemoglobina en loshombres fuede16.1g/dLmientrasenlasmujeresfuede14.2g/dLNoseencontraroncifrasdehemoglobinacompatiblesconanemia.

TABLA 1.

Distribuciónde100personasmayoresde60añosdelaUnidaddelaTerceraEdaddelIESSsegúnlaEdad, el Sexo y Media de Hemoglobina (Hb). Cuenca 2003.

MASCULINO FEMENINOEDAD N° % MEDIA Hb(g/dL) N° % MEDIA Hb(g/dL)60-64 0 0 0 17 18,89 14,365-69 2 20 15,7 26 28,89 14,270-74 3 30 16,1 20 22,22 14,375-79 3 30 17,3 20 22,22 14,380-84 2 20 14,9 7 7,78 14,2

TOTAL 10 100 16.1 90 100 14.2

LasmediasdeVCM(90±6.9u3),HCM(29.7±2.2pg)yCMHG(32.8±1%),seencontrarondentrodelanormalidad.

DE LOS PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS HOSPITALIZADOS EN EL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL IESS.

Delos100pacientes(62hombresy38mujeres)conedadescomprendidasentrelos60a95años,losrangosmásfrecuentessedistribuyeronentrelos65a84años(67%),57procedíandeláreaurbanay43delárearural,sedetectaron 41 anémicos.

Lamediadehemoglobinadelos62pacienteshombresfuede13.9g/dLydelas38mujeresfuede12.2g/dL.

TABLA 2

Distribuciónde100pacientesmayoresde60añoshospitalizadosenelDepartamentodeClínicadelIESSsegún

la Edad, el Sexo, Media de Hemoglobina, Número y Porcentaje de Anémicos. Cuenca 2003.

TRABAJOSORIGINALES

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MASCULINO FEMENINO

MEDIA Hb(g/dL)

ANEMICOS MEDIA Hb(g/dL)

ANEMICOSEDAD N° N° % N° N° %60-64 7 11,7 5 71,43 6 12,1 2 33,3365-69 10 14,1 3 30,00 6 11,5 3 50,0070-74 9 14,0 5 55,56 6 13,4 3 50,0075-79 14 12,3 6 42,86 7 12,8 3 42,8680-84 9 13,5 3 33,33 6 11,1 3 50,0085-90 8 15,2 1 12,50 3 13,3 1 33,3390-94 2 14,4 0 0,00 4 11,6 2 50,0095-99 3 14,3 1 33,33 0 0 0 0,00

TOTAL 62 13,9 24 38,70 38 12,2 17 44,73

Veinteycuatro(38.7%)delos62hombresy17(47.7%)delas38mujeresestuvieronanémicosconunamediadehemoglobinade10.5g/dLy8.7g/dL,respectivamente.

Delos57pacientesprocedentesdeláreaurbanasedetectaron27anémicos(47.3%)ydelos43delárearuralencontramos 14 anémicos ( 32.5 %).

Los41pacientesanémicospresentaronunamediadehemoglobinade9,78g/dL±2,47ydehematócritode30,54%±8,10.LasmediasdeVCM,HCMyCMHGseencontrarondentrodeloslímitesnormales.

Delos41pacientes22(53,66%)presentaronanemiaporpadecimientoscrónicos(Insuficienciarenalcrónicaterminal:11; Diabetes Mellitus tipo II: 8, Insuficiencia Hepática: 2 ; Hipotiroidismo: 1); 9 pacientes (21,95%)presentaronInfecciones(EPOC+Infección:4,Bronconeumonía :5);3(7,32%)presentaronCáncergástrico;2(4,88%)LeucemiasCrónicasyfinalmente5pacientes(12.20%)presentaronHemorragiaDigestivaalta.

TABLA 3

Distribución de 41 pacientes anémicos mayores de 60 años hospitalizados en el Departamento de Clínica del

IESSsegúnlasCausas de Anemia. Cuenca 2003.

CAUSAS N° %IRCT 11 26,83DIABETES M T II 8 19,51INSUF. HEPATICA 2 4,88HIPOTIROIDISMO 1 2,44BRONCONEUMONIA 5 12,20EPOC + INFECCION 4 9,76CA GASTRICO 3 7,32LMC 1 2,44LLC 1 2,44HDA 5 12,20TOTAL 41 100,00

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LosvaloresdelasmediasdehemoglobinayhematócritodelospacientesconLeucemiasyHemorragiadigestivaalta son las más bajas, seguidos por los que presentaron Cáncer gástrico, Anemia por padecimientos crónicos y finalmentelosqueadolecieroninfecciones.LasdesviacionesestándardelasmediasdehemoglobinayhematócritodelospacientesconLeucemiasnosonestadísticamentesignificativasporelescasonúmerodepacientesconestapatología.

TABLA 4

MediasyDesviacionesStandarddeHemoglobina, Hematócrito, Volumen Corpuscular Medio, Hemoglobina

Corpuscular Media y Concentración Media de Hemoglobina Globular de 41 pacientes anémicos hospitalizados

enelDepartamentodeClínicadelIESSsegúnCausas de Anemia. Cuenca 2003.

CAUSAS

Hb (g/dL) D S Hto

(%) DS VCM (u3) DS HCM

(pg) DS CMHC (g/dL) DS

CRONICOS 10,01 2,10 31,23 7,33 89,68 6,77 29,13 3,67 32,25 2,32

INFECCIONES 12,22 0,87 37,44 3,66 86,48 3,95 28,30 1,98 32,8 1,46

CA GASTRICO 8,76 1,65 28,20 4,36 78,80 5,74 24,46 2,68 31,00 1,04LEUCEMIAS 6,90 6,51 23,30 23,47 89,75 12,80 28,10 0,57 31,55 3,89

HDA 7,82 1,70 24,32 4,27 91,44 5,69 29,48 1,48 31,80 1,74

DISCUSION:

Uno de los hallazgos principales del envejecimiento celulareslacapacidadreplicativafinita.

Estudiosenfibroblastoshanmostradoquedespuésde duplicarse aproximadamente 50 veces, las célulaspierdenlahabilidaddedividirseymueren.Hayalgunaevidencia que indica que la célula stem hematopoyética pluripotencial (CFU-S)parece tenerunacapacidaddeautorenovación heterogénea que se modifica con laedad, determinando que la CFU-S joven con una altacapacidad de autorenovación se transforma en unaCFU-S envejecida con disminución de su capacidadde autorenovación e incrementado potencial de diferenciación.(14)

El proceso de envejecimiento es caracterizado principalmente por una reducción en la capacidad de reserva que se aplica también a la hematopoyésis; por ejemplo ratones viejos recuperan el valor de hemoglobina más lentamente después de una flebotomíaquelosratonesjóvenes.(3,4)

También hay estudios que han mostrado que el

envejecimiento está asociado con una significativadisminución de la habilidad para montar una respuesta neutrofílica a las infecciones (3), al igual que el nivelde varias enzimas neutrofílicas secretadas durante ladegranulación.(14)

La respuesta hematopoyética relacionada con la edad demuestradéficitenelnúmerodecélulasprogenitorasde la médula, cambios en el microambiente medular, producción disminuida de factores que regulan elcrecimiento o una combinación de estos mecanismos; sin embargo estos datos son frecuentementecontradictorios debido especialmente a la tremenda heterogeneidad del proceso de envejecimiento y en parte como resultado de la dificultad de separar losefectos del envejecimiento per se de los efectos deenfermedadesocultas.(3)

Datos disponibles en humanos, indican que al menos en infecciones severas, los niveles de G-CSFpueden elevarse a un grado comparable en pacientes jóvenes y viejos. Diversos estudios han sugerido que en respuesta a G-CSF, la habilidad de los viejos para

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32•

movilizar células formadoras de colonias en la sangreperiféricaestáreducida.(17)

Aunque modelos in vitro sugieren que los eritrocitos de personas viejas son fagocitados más rápidamenteque los eritrocitos de personas jóvenes, estudios in vivo en humanos muestran una sobrevida normal del glóbulo rojo. Resultados variables se han encontrado en estudios en animales.(5)

Fuertes evidencias reportan que existe unadisminución de la producción de células sanguíneas rojas; muchos investigadores han sugerido que la edad determina un moderado grado de hipofunciónhematopoyética que no es clínicamente detectable a menos que estos individuos se expongan al stress deuna demanda incrementada de la eritropoyesis como ocurreenlaenfermedad.Estohasidodesignadocomo“disminución de la reserva hematopoyética, pero la naturaleza de este proceso permanece obscura. (5)

Los resultados de estudios en humanos frecuentemente son conflictivos. Los principalesmoduladores hormonales de la eritropyesis que han sido estudiados son la testosterona, eritropoyetina e interleukina-3. Algunos investigadores encuentranniveles normales de testosterona así como una respuesta celular normal a la testosterona en individuos viejos, pero otros reportan niveles disminuidos.(5).

En diversos estudios se han encontrado resultados variables en los niveles de eritropoyetina comparados concontrolesjóvenes.Sinembargosujetosviejosconanemia inexplicable tienen niveles de eritropoyetinabajos en comparación a sujetos viejos con anemia por deficiencia por hierro. Otro estudio no encontródisminución de los niveles de eritropoyetina en pacientes anémicos viejos pero sugieren que la respuesta a la eritropoyetina esta disminuida por el hallazgo de recuentos de reticulocitos ligeramente disminuidos en relación a una población control. (5).

Powers y col. midieron los niveles de eritropoyetina en 121 personas viejas y en 244 adultos normales, encontrando niveles comparables de eritropoyetina en los dos grupos no obstante el amplio rango de los niveles de hemoglobina. No se encontraron tampoco diferencias relacionadas con la edad y niveles de

interleukina-3.(18).Recientesestudioshanestablecidoque la interleukina-6 , un mediador inflamatorio,actúa como inductor en la producción de hepcidina que regula la homeostasis del hierro, mediante dos actividades regulatorias: el bloqueo de la absorción intestinal y la interrupción de la reciclación del hierro desde los macrófagos, determinado una disminuciónen la saturación del hierro y una anemia moderada.(2,6,7b,21).

Estudios de los precursores eritropoiéticos también han encontrado resultados variables. Disminución en elnúmerodecélulasCD34fuereportadoenlosviejos.Algunosestudiosno reportaroncambios significativosen el número de BFU-E y CFU-E. aunque hay una tendencia a disminuir en el número en los individuos viejos.(5)

OtrosautoresencambioencontrarondisminucióndeBFU-EyCFU-Esolamenteenmujeresyfinalmentese han descritos disminuciones de BFU-E y CFU-E en pacientes anémicos viejos pero no en grupos de no anémicos.

Otrosestudioshansugeridoqueelorigendelmediocondicionadoporlinfocitos(LCM)enqueseincubanlas células de la médula ósea determina el crecimiento de las células stem, pues se encontró disminución del crecimiento de la BFU-E en muestras de médula ósea obtenida tanto de individuos viejos y jóvenes cuando se incubaba en un LCM procedente de donadores viejos, representando posiblemente anormalidades en laproporcióncitosina/factordecrecimientoantesquedefectosdelacélulastem.Noobstante2de5muestrasde médula ósea “vieja” mostraron disminuciones en el número de BFU-E, aun cuando LMC procedente de donadoresjóvenesfueutilizadoenelestudio.(5).

Nivelesde2-3difosfoglicerato(2-3DPG)eritroidetiende a ser menor en los individuos viejos que en los adultos jóvenes, aunqueestosniveles frecuentementese incrementan en anemia inexplicable, pero esteincrementopareceestarfrenado.Estafallaparaobtenerun mecanismo compensatorio completo podría hacer suponer que la anemia no es real y en individuos viejos podría haber algún grado de hemodilución.(5).

Considerando que 1’107.291 personas (9%) de la

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poblacióntotaldelEcuador(12’156.608)deacuerdoalúltimoCensode Población y Vivienda realizado en elaño2001(38),estáconstituidoporpersonasmayoresde 60 años, que constituyen un grupo casi olvidado por los estamentos de Salud Pública, hemos consideradode suma importancia realizar un acercamiento a los estudios de anemia, máxime que no existe ningúnestudio publicado a este respecto en nuestro medio.

Hemos realizadonuestro estudio enunamuestrade 100 personas provenientes en un sitio no médico: LaUnidad de la Tercera Edad de la Regional III y en100 pacientes internados en el Servicio de MedicinaInternadelHospitaldeCuenca,ambospertenecientesalInstitutoEcuatorianodeSeguridadSocial.

En el estudio realizado en la Unidad de la Tercera Edad, las 100 personas estuvieron entre los 60-84años(lasmayores frecuenciasentre65a79años,querepresentanel74%delgrupototal)yconformadopor10hombresy90mujeres,noseencontraronanémicos.

Las medias de hemoglobina 15,06 g/dL ± 1,15ydehematócrito45,63%±3,71 demuestranqueelgrupo de estudio se encuentra dentro de la normalidad y que las personas que asisten a esta Unidad conservan un buen estado de salud que les permite integrarse a diversas actividades recreativas organizadas (clubes de pintura, labores manuales, guitarra, gimnasia, etc).

Los resultados obtenidos, solamente demuestran lo que ocurre en la zona urbana de Cuenca, pues todas las personas tienen esta residencia y no concurren a la Unidad de la Tercera Edad personas procedentes delárea rural.

El90%deestegrupodeestudioestuvoconstituidopormujeres, que se integranmás fácilmente que loshombres a las actividades sociales y demuestran mayor preocupación por su estado de salud, aceptando con mayorentusiasmoloscontrolesmédicosyexámenesdelaboratorio.

Enestudiosrealizadosfueradelpaís,sehanotadoincremento de la prevalencia de anemia, que progresa a través de las décadas y es más aparente en hombres que en mujeres. (5) En nuestro estudio se encontró una homogeneidad en las cifras de hemoglobina,

con una media de 14,2 g/dL en las 90mujeres, conligerasvariacionesestadísticamentenosignificativasdeacuerdoalaprogresióndelaedad.(TablaN°1).

En los 10 hombres se encontró una media de hemoglobinade16,1gr/dLnotándosequelaciframásbaja(14,9g/dL)sedetectóenelgrupoetáreodemayoredad(80-84años)(TablaN°1).

En el estudio realizado en el Hospital del IESS de Cuenca, de los 100 pacientes sucesivamente internados en el servicio de Medicina Interna enlos meses de mayo-agosto del 2003, conformadopor 62 hombres y 38 mujeres, con rangos de edadentre 60-95 años y residentes en el áreaurbana (57)y rural (43) encontramos 41 anémicos (41%), cifraqueesequiparablealasaltasfrecuenciasdeanémicosreportadasenestudiosrealizadosfueradelEcuador(31-40%), según reportes epidemiológicos procedentes de Estados Unidos, Canadá y Europa. (5).

De los 57 pacientes residentes en el áreaUrbanadetectamos27anémicos(47,37%)ydelos43pacientesresidentes en el área Rural encontramos 14 anémicos (32,56%).

La media de hemoglobina en el grupo completo de 62 hombres fue de 13,9 g/dL, la ciframás baja seencontró en el grupo etáreo de 60-64 años, debido al alto porcentaje de anémicos encontrado en este rango deedad(71,4%).TablaN°2.

De los 62 hombres, 24 (38,7%) presentarondeterminaciones dehemoglobina inferiores a 13 g/dL(media de hemoglobina 10,5 g/dL) catalogándose como anémicos, de acuerdo a nuestro protocolo de estudio.

La media de hemoglobina en el grupo completo de 38mujeresfuede12,2g/dL,lascifrasmasbajas(11,5g/dL; 11,1 g/dL y 11,6 g/dL) se encontraron en los grupos etáreosde65-69,80-84y90-94años respectivamente,debido al alto porcentaje (50%) de anémicas presentes encadaunodeestosgrupos.TablaN°2.

De las 38 mujeres, 17 (44,7%) presentarondeterminaciones dehemoglobina inferiores a 12 g/dL(mediadehemoglobina8,7g/dL)yfueronclasificadascomo anémicas.

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De los 41 pacientes anémicos, 24 (58,55%) sonhombresy17(41,48%)mujeres;lasmayoresfrecuenciasde anémicos se encontraron entre los rangos de edad de 60-84 años y la media de hemoglobina del grupocompleto fuede9,78g/dL+/-2,47ydehematócrito30,54%+/-8,1.

De los 41 pacientes anémicos, 22 (53,66%) presentaron Anemia de las enfermedades crónicas(AEC) (Insuficiencia Renal Crónica Terminal: 11,DiabetesMellitusTipo II: 8, InsuficienciaHepática: 2,Hipotiroidismo:1); 9 pacientes (21,95%) presentaronInfecciones (EPOC+ Infección: 4, Bronconeumonía:5);3 (7,32%)presentaronCáncerGástrico;2(4,88%)tuvieronLeucemiasCrónicas yfinalmente5pacientes(12,20%)presentaronHemorragiaDigestivaAlta.TablaN°3.

Los valores de las medias de hemoglobina y hematócritode lospacientes con leucemias (6,9 g/dL+/-6,5) (23,3%+/-23,4)yHemorragiaDigestivaAlta(7,8g/dL+/-1,6)(24,3%+/-4,2)fueronlasmásbajas,seguidoporlosquepresentaronCáncerGástrico(8,7g/dL+/-1,6)(28,2%+/-4,3),AnemiadelasEnfermedadesCrónicas(10g/dL+/-2.1)(31.2%+/-7.3)yfinalmentelos que adolecieron infecciones (12,2 g/dL +/-0,8)(37,4%+/-3,6).Lasdesviacionesstandarddelasmediasde hemoglobina y hematócrito de los pacientes con Leucemiasnosonestadísticamentesignificativasporelescasonúmerodepacientesconestapatología.TablaN°4.

Nuestro estudio demuestra que la anemia que acompaña a los padecimientos crónicos es la más común de las anemias en la vejez (53,66 %). La media de hemoglobina (10 g/dL +/- 2,1) indica que esmoderaday segúnnuestrasdeterminacionesdeVCM,HCMyCMHGesnormocítica,normocrómica.Algunosmecanismos interactúan en la fisiopatología de estaenfermedad: Eritropoyesis inefectiva, disminución enla sobrevida del glóbulo rojo, respuesta eritropoyética disminuida y finalmente bloqueo en la utilización delhierro.(13,15,19)

De nuestros 22 pacientes con AEC, 11 presentaron Insuficiencia Renal Crónica y 8 diabetes Mellitusdemostrando que estas enfermedades tienen alta

prevalencia en nuestro medio y provocan graves repercusiones orgánicas.

La vejez es una condición que predispone a los procesos infecciosos debido a que la actividad de losneutrófilos y la secreción de varias enzimas duranteel proceso de degranulación están disminuidas y en modelos experimentales realizados en animales deavanzada edad, la actividad bactericida está seriamente comprometida si existe además desnutrición. (14) Ennuestroestudiodelos41pacientesanémicos,9(21,95%)presentaron infecciones(todascomprometieronalsistema respiratorio).

Laterceracausamásfrecuenteennuestroestudiofue, laHemorragiaDigestivaAltaqueprovocóanemiaaguda, que afectó a 5 (12,20%) de los 41 pacientesanémicos.En 3 pacientes (7,32%) se diagnosticó Cáncer

Gástrico.Entre las causas hematológicas primarias, se

detectaron 2 Leucemias Crónicas, 1 Síndromedismielopoyético(1,7) y 1 Mielofibrosis Agnógena(ambospresentaronadicionalmenteIRCyaparecenasíclasificados).

Las determinaciones de los índices hematimétricos (VCM,HCM,CMHG)delospacientesquepresentaronEnfermedades Crónicas, Infecciones, Leucemias yHemorragia Digestiva Alta estuvieron dentro de lanormalidad y permitió clasificar a la anemia comonormocítica normocrómica. ; datos concordantes con losreportadosenlaliteraturainternacional.Solamenteenlos3pacientesconCáncerGástricodetectamosunaanemiamicrocíticahipocrómicaatribuibleadeficienciade hierro secundaria a sangrado microscópico del tubo digestivo como se demuestra en las determinaciones dehierrosérico,captaciónysaturacióndetransferrina.TablaN°4.

Es llamativo que en nuestro estudio no encontramos anemias macrocíticas que nos orienten a buscar la deficienciadevitaminaB12,quehasidoreportadacomouna causa importante de anemias en la vejez y provocada frecuentemente por Gastritis atrófica autoinmune enesta época de la vida, según estudios procedentes de Estados Unidos y Europa (8,9,16,20,23), es probableque factores genéticos y racialesdeterminenqueesta

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alteración inmune no sea común en nuestro medio.

El envejecimiento esta asociado con pérdida de la capacidad funcional de múltiples sistemas orgánicosy aumento de la morbilidad. Estas restricciones funcionales predisponen a la enfermedad y esta a suvezacelera laspérdidas funcionales,constituyendouncírculoviciosodedifícilsolución.

La incidencia de anemia aumenta con la edad debido a esta combinación de morbilidad y disminución de la eritropoyesis. Son importantes los estudios deanemia en la vejez, por que la anemia está asociada con disminución de la sobrevida, aumento de la prevalencia de morbilidad, aumento de la incidencia de complicaciones terapéuticas (Insuficiencia cardíacacongestiva, muerte coronaria y posiblemente demencia). Tambiénaumentaelriesgodeintervencionesmédicasyquirúrgicas. (22,23)

Nuestro estudio es un acercamiento inicial al conocimiento de las anemias en la vejez y sobre esta patología no encontramos ningún trabajo publicado en nuestro país y necesariamente deberán profundizarselos conocimientos con investigaciones más amplias.

BIBLIOGRAFIA:

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25. VICensodePoblaciónyVivienda.INEC.2001.

TRABAJOSORIGINALES

36•

INTRODUCCION:Anatómicamente los anexos comprenden: las

trompas de Falopio, los ligamentos redondos, los ovarios y los restos embrionarios derivados de los conductosdeWolfyMuller.(1)

Durante el curso de la vida, cada mujer desarrolla variasmasasanexiales,elovarionormalmenteproducequistes foliculares 6 a 7 veces por año, en lamayoríade los casos estas masas se reabsorben, en situaciones

Correlación Diagnóstica de Tumores Anexiales en Pacientes del Servicio de 

Ginecología del “Hospital Vicente Corral Moscoso” de Enero de 2000 a Junio de 2004

•   Dr. Jorge Narváez A.••  Dra. Marcia Cajamarca S.••  Dra. Mónica Matovelle D.••   Dr. Patricio Ortuño V.

• MédicoGinecólogo.ClínicaPaucarbamba•• MédicoResidentedePostgradodeGinecología.HospitalVicenteCorralMoscoso.

RESUMEN:Lostumoresanexialesmáscomúnmenteencontradosen la edad reproductiva son los quistes dermoides ylos tumores de células germinales. La mayoría detumoresanexialesenpacientesenedadreproductivasonbenignos.El presente estudio pretende demostrar si existeconcordancia entre el diagnóstico preoperatorioy anatomo-patológico y valorar si la intervenciónquirúrgicafuenecesaria.Entrelosresultadosmásrelevantesestánlacorrelaciónentrelosdiagnósticosclínicosyanatómo-patológicosen 78.2%. El diagnóstico patológico más común fuecistoadenoma seroso y mucinoso de ovario con el34.9%.

PALABRAS CLAVE:Tumoresanexiales,anatomía-patológica.

SUMMARY: Themore commonly opposing anexiales tumors inthe reproductive age are the dermoid cysts and thetumorsofgerminalcells.Themostofanexialtumorsinpatientinreproductiveageisbenign.The present study seeks to demonstrate if existscorrelation among the diagnosis preoperatory andanatomo-pathological and value if the surgicallyprocedurewasnecessary.Amongthemostexcellentresults are thecorrelationamong the clinical and anatomo-pathologicaldiagnoses in 78.2%. The most common pathologicaldiagnosiscorrespondedtoserouscistoadenomaandmucinosovarywith34.9%. KEY WORDS: Anexialmasses,anatomo-pathology

raraspersistenhasta7cmdediámetrodondesehacenpatológicos. (2).

La etiología varía considerablemente con la edad. En pacientes premenárquicas, gran parte de las neoplasiasseoriginanenlascélulasgerminalesyexigenunaexploraciónquirúrgicainmediata.Lostumoresdelestroma, de células germinales y epiteliales predominan en mujeres postmenopaúsicas y deben ser considerados malignos hasta que se demuestren lo contrario. Durante

TRABAJOSORIGINALES

•37

elperiodofértilladetección,deanormalidadespélvicasesmásfrecuenteporlamayorconcurrenciaaexámenesperiódicos. (3).

Los tumores anexiales más comúnmenteencontrados en edad reproductiva son los quistes dermoides o teratomas quísticos maduros y los tumores de células germinales. Según datos estadísticos lamayoría de tumores anexiales en pacientes en edadreproductiva son benignos, siendo malignos del 7 al13%enpacientespremenopáusicas ydel 8 al 45%enpacientes postmenopaúsicas. (4).

La incidencia de malignidad de todas las masas ováricasoscilaentreel30a50%,aunquesusignificadovaría claramente según la edad: entre los 20 a 40 años el80%sonbenignosyentrelos40a60añoscasiel75%sonmalignos.(9).

SehanrealizadoestudiosdefrecuenciadetumoresováricosyembarazosectópicosenelHospitalVicenteCorral Moscoso en años anteriores, sin embargo, no existenestudiosreferentesamasasanexialesengeneralque nos indiquen el porcentaje de pacientes que presentaron este diagnóstico. En elHospital Vicente CorralMoscoso existe un

alto índice de atención ginecológica, debido a que es un hospitalregionalalcualaccedenpacientesdediferenteslugares. El presente estudio pretende demostrar si existió

una correlación entre el diagnóstico preoperatorio y anatomo-patológico, y de esta manera valorar si las pacientes fueron intervenidas quirúrgicamente enforma necesaria. Además, conocer la incidencia demasasanexialesennuestromedio.

Es primordial una anamnesis completa. En cuanto a los síntomas y signos debe investigarse el tiempo de inicio, la intensidad, la frecuencia de presentacióny la medicación recibida para su corrección, así como el tiempo de administración; es importante el conocimiento de los antecedentes de la paciente, personales, familiares, cirugías previas, hábitos, etc.Debeacompañarsedeunaexploraciónfísicacompleta.

Los exámenes de gabinete y estudiosultrasonográficos,enespeciallaecografíaginecológicatransvaginal que permite observar con detalle los

genitales internos, son complementos importantes para el diagnóstico, que permiten dar un pronóstico y establecer una conducta terapéutica en cada caso individual. (1).

En algunas mujeres las masas anexiales pasaninadvertidas, y en otras presentan síntomas como frecuencia urinaria, presión pélvica o abdominal, odolor abdomino-pélvico, debiendo considerarse:

a) si la paciente se encuentra o no embarazada.b) Si la paciente necesita hospitalizacióninmediata. (6).

El tratamiento será quirúrgico, cuando se presente como abdomen agudo por torsión o ruptura, cuando el tamañoseamayora8cm,ocuandopersistetras2o3meses de tratamiento con anticonceptivos hormonales orales. (10).

El diagnóstico histopatológico además de ser un auxiliar de diagnóstico que completa el cuadroclínico, revela la causa etiológica de la lesión estudiada y los mecanismos de su desarrollo o patogenia, las alteraciones estructurales inducidas en las células así comolasalteracionesmorfológicasylasconsecuenciasfuncionales de los cambios morfológicos, y proveecriterios para el establecimiento de un manejo ulterior de la paciente a la que se le realiza una laparotomía, evalúa de forma parcial el tratamiento realizado yestablece pronósticos para la paciente. A d e m á s de establecer de manera directa la incidencia real de la patología en estudio. (5).

En el acto quirúrgico se realiza la biopsia intraoperatoria correspondiente para confirmar eldiagnóstico de malignidad especialmente en pacientes mayores a 45 años, evaluamos el estado de la cavidad para el estadiaje y procedemos al tratamiento quirúrgico.(9).(12).

Con el objetivo de determinar la concordancia entre diagnóstico clínico e histopatológico se incluyeron las historias clínicas según los diagnósticos de egreso, desdeenerode2000a juniode2004,del ServiciodeGinecologíadelHospitalVicenteCorralMoscoso.

TRABAJOSORIGINALES

38•

MATERIALES Y METODO:

Conundiseñodescriptivoserecopilólainformaciónde los expedientes según el diagnóstico clínico y elresultado anatomopatológico de las muestras obtenidas después de la cirugía; se consideró para el cálculo de frecuencialasvariables:edad,paridad,manifestacionesclínicas, antecedentes gineco-obtétricos y antecedentes deenfermedadinflamatoriapélvica

RESULTADOS:

TABLA1

DISTRIBUCIONDE154PACIENTESATENDIDASENELSERVICIODEGINECO-OBSTETRICIADELHOSPITALVICENTECORRALMOSCOSOSEGUNEDAD

EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE(en años) N° %

10-19 años 19 12.320-29 años 63 40.930-39 años 55 35.840-49 años 10 6.550-59 años 6 3.960-69 años 1 0.6

TOTAL 154 100

GRÁFICON°1

SINTOMASPRINCIPALESDE154PACIENTESDELSERVICIODEGINECO-OBSTETRICIADELHOSPITALVICENTECORRALMOSCOSOCONTUMORANEXIALDESDEENERODE2000AJUNIODE2004.

Eldolorabdominalfuelaprincipalmolestiaquepresentaronlaspacientescomomotivodeconsulta,enel92.8%fueelsíntomacardinal.Lasensacióndemasaabdominalyelsangradotransvaginalsiguieronenfrecuenciaconel36.3y35.7%respectivamente.

Lasmujeresentrelos20a29años,fueronel40.9%,seguidode30a39añosconel35.8%.Lasmasasanexialesfueronmásfrecuentesenmujeresenedadfértil.

TABLA2

DISTRIBUCIONDE154PACIENTESATENDIDASENELSERIVICODEGINECO-OBSTETRICIADELHOSPITALVICENTECORRALMOSCOSOSEGUNPARIDAD

PARIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE N° %0 41 26.71 28 18.22 22 14.33 27 17.64 16 10.45 8 5.26 4 2.67 4 2.68 1 0.611 1 0.614 1 0.618 1 0.6

TOTAL 154 100

El rango de embarazos estuvo entre 0 y 18. El grupomayoritariotuvo1gestaciónquecorrespondeal18.2%,con3gestaciones17.6%,ycon18gestaciones1paciente(0.6%)

TRABAJOSORIGINALES

•39

TABLA3

DISTRIBUCIONDE154PACIENTESATENDIDASENELSERVICIODEGINECO-OBSTETRICIADELHOSPITALVICENTECORRALMOSCOSOSEGUNDIAGNOSTICO

CLINICOPRESUNTIVO FRECUENCIA PORCENTAJE N° %ABSCESO PÉLVICO 4 2.6CÁNCER OVARIO Y CORIOCARCINOMA

6

3.9

EMBARAZO ECTÓPICOCOMPLICADO

43

27.9

EMBARAZO ECTÓPICONO COMPLICADO

15

9.7

MASA ANEXIAL 6 3.9QUISTE OVARIO SIMPLE Y RETORCIDO

79

51.3

QUISTE PARAOVARIO 1 0.7TOTAL 154 100

El principal diagnóstico clínico fue el Quiste deOvario Simple y Retorcido, con 79 casos (51.3 %),seguido de Embarazo Ectópico complicado y no complicado en número de 58 casos (37.6%), menorcasuística tuvieron el Absceso Pélvico y el Quiste deParaovario.

TABLA4

DISTRIBUCIONDE154PACIENTESATENDIDASENELSERVICIODEGINECO-OBSTETRICIADELHOSPITALVICENTECORRALMOSCOSOSEGUNDIAGNOSTICO

ANATOMOPATOLOGICO

DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO FRECUENCIA PORCENTAJE

CANCER OVARIO 3 2,7% CISTOADENOMA SEROSO Y MUCINOSO OVARIO 38 34,6% EMBARAZO ECTOPICO 35 31,8% ENDOMETRIOSIS 1 0,9% HEMATOSALPINX 3 2,7% QUISTE DERMOIDE OVARIO 13 11,8% QUISTE HEMORRAGICO OVARIO 3 2,7% QUISTE PARAOVARIO 8 7,3% QUISTE PARAOVARIO IZQUIERDO 1 0,9% SALPINGITIS- PIOSALPINX- SALPINGOOOFORITIS 5 4,6%

TOTAL 110 100,0%

El principal diagnóstico anatomopatológico fueCistoadenoma seroso ymucinoso con34.9%del totalde muestras estudiadas. En segundo lugar el Embarazo ectópico con el 32.1%. Y en tercer lugar el Quiste

Dermoideconel11.9%.

El porcentaje de diagnósticos concordantes fuede78.2%,esdecir,86de110casos.Lasmuestrascondiagnósticosnoconcordantesfue21.8%.Cuarenta y cuatrode 154 expedientes clínicosno

tuvieronexamenhistológico.

EldiagnósticonoconcordantemásfrecuentefueelQuistedeOvarioconresultadodepatologíadeQuistedeParaovario,ennúmerode8casos.

DISCUSIÓN:

Paralograreldiagnósticocerterodeunamasaanexiales imprescindible que el médico valore integralmente a la paciente de tal manera que la terapéutica sea la adecuada.

Es importante determinar antes de la cirugía si la paciente tiene un riesgo elevado de presentar una neoplasia ovárica, para reducir el número de procedimientos quirúrgicos de procesos autolimitados.La abrumadora mayoría de tumores anexiales en

pacientes en edad reproductiva son benignos, siendo malignosdel7al13%enpacientespremenopáusicasydel8al45%enpacientesposmenopausicas.(10)

La incidencia de malignidad de todas las masa ováricasoscilaentreel30al50%,aunquesusignificadovaría claramente según la edad: entre los 20 a 40 años el 80%sonbenignos,yentrelos40a60añoscasiel75%son malignos.(10)En la paciente en edad fértil, el diagnóstico

diferencial es variado; pueden presentarse tumorestanto benignos como malignos, de múltiples órganos. Según la literatura internacional las neoplasiasquísticas benignas del ovario más frecuentes son loscistoadenomas serosos y mucinosos y los teratomas quísticos (dermoides), (12) lo que demuestra el presente estudio, encontrándose los cistoadenomas en el34,9%yquistedermoideenel11,9%.

La correlación entre los diagnósticos clínico y anatomopatológico fue del 78,2% en el presenteestudio, datos que difieren con un estudio realizadoen los Estados Unidos, en el que el 5 – 10% de las mujeres se someten a cirugía por sospecha de tumor ovárico durante su vida y en el 13 – 21% de las mismas se encuentran ovarios patológicos (12).

TRABAJOSORIGINALES

40•

CONCLUSIONES:

1. Elmayorgrupodepacientesconmasasanexialesseencuentraronentre20y29añosdeedadconel40.9%.

2. El número de gestaciones más frecuentescorrespondieron a las primigestas con un porcentajede18.18%.

3. El síntomamás frecuente demotivo de consultafueeldolorabdominal,conunmismoporcentajeentre los síntomas sensación de masa abdominal y sangrado transvaginal.

4. El principal diagnóstico presuntivo constituyó el quiste de ovario con el 51.3%.

5. El diagnóstico patológico más común correspondió alCistoadenomaSerosoyMucinosodeovarioconel34.9%.

6. Al correlacionar las 2 variables diagnósticas el porcentajedecoincidenciaalcanzóel78.2%de110informes.Cabemencionarque44fichascarecieronde resultado de Anatomía Patológica, debido a que el Departamento de Anatomía Patológica permaneció cerrado por un tiempo determinado, y las muestras fueron enviadas a otros centrosparticulares; además, algunas pacientes recibieron tratamientoclínico,yfuerontransferidasaSolca.

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12. Disaia, C. Oncología ginecológica clínica.Sexta Edición. Ediciones Harcourt. Madrid-España.2002.

TRABAJOSORIGINALES

•41

Valoración anatómico funcional de la miringoplastia. 

•  Avila C. Libia V.••  Rodríguez  M. Ulises.

•ServiciodeORLdelHospitalCalixtoGarcía,LaHabana.••InstitutoSuperiordeCienciasMédicasdelaHabana

Resumen

Compararlosresultadosanatómicoyfuncionalde los pacientessometidosamiringoplastia.Según,causa de perforación, tipo de perforación, tipo deinjertoytécnicarealizada.Seincluyeron60pacientesdeambossexosdelServicioORLdelHospitalCalixtoGarcía de 1998-2002 sometidos a miringoplastia, alos que se evaluóporotomicroscopía yaudiometríade tonos puros, antes y después de la intervenciónquirúrgica. Recopilamos: edad, sexo, causa y tipodeperforación,injerto,técnicarealizada,resultadosanatómicos y funcionales pre y postoperatorios.Participaron 38 mujeres y 22 hombres, la etiologíadelaperforaciónfueinflamatoria75%ytraumática25%, se utilizó fascia temporal en el 66.7 % ypericondrio tragal en 33.3%; el injerto fue colocadotécnica externa 31 casos y técnica interna 29 casos.El 95% obtiene éxito anatómico, siendomejor en laetiologíatraumática(100%)queinflamatoria,eléxitodisminuyóamedidaqueeltamañodelaperforaciónfuemayor,noseencontrarondiferenciasestadísticassignificativas entre el tipo de injerto y técnicarealizada,aunqueseobtuvieronmejorresultadoconelempleodepericondrioylatécnicainjertointerno.El éxito funcional fue del 83.7% para injerto

externoy72.3%injertointerno,lascualesnoofrecendiferenciasestadísticassignificativas.Conclusiones:Eléxitodelosresultadosanatómicosyfuncionalesdelamiringoplastianodependierondeltipodeinjertonidelatécnicaquirúrgicaempleada. Palabras clave:

Miringoplastia, injerto, técnica quirúrgica,resultadoanatómico,resultadofuncional.

Summary

It is evaluated the anatomic and functionaloutcome of the patients subject to myringoplasty.According to, cause and type of perforation, type ofgraftandtechniquerealizad.ItisIncluded60patientsotbothsexesofDepartamentORLofHospitalCalixtoGarcía of 1998-2002 subject to myringoplasty, theywereevaluatedwithotomicroscopeandaudiometerofpuretonesbeforeandafterofsurgery.Wecompiled:age,sex,causeandtypeofperforation,graft,technique,anatomic and funcional outcome before and afterof surgery.To participated38womeny22men, theperforatoins of inflamatory etiologywere 75%andtraumatic25%,toutilizedtemporalfasciain66.7%and pericondrial graft in 33.3%; the graft arrangedwith overlay technique in 31 cas and underlaytecnhique in 29 cas. The 95% to get anatomicicsuccess, better in traumatic etiology (100%) thaninflamatory,thesuccessdisminishedaswhilethatofpeforationwasmajor,thesamewithbothtypeofgraftand better with underlay technique .The functionalsuccesswasin83.7%inoverlaytechniqueand72.3%underlaytechnique,thisdifferenceisnotsignificative:Thesuccessoftheanatomicandfunctionaloutcomesofmyringoplastyweregodandnotdependoftypegraftneitherthesurgerytechnique

Key words:

Miringoplasty,graft,surgerytechnique,amatomicandfunctionaloutcomes

TRABAJOSORIGINALES

42•

INTRODUCCION

La miringoplastia es el procedimiento quirúrgico que trata de restablecer la anatomía alterada del tímpano (perforada, atelectásica o ausente) en la queno hay actuación directa sobre la cadena osicular (1). La meta es restablecer la membrana timpánica intacta y móvil que presente características vibratorias parecidas a la normal. Los antecedentes históricos de los procedimientos sobre el tímpano, datan desde el sigloXVII (1).Yen1878Bertholdcerróexitosamenteunaperforaciónconpieldeespesortotaleintrodujoeltérmino miringoplastia (2).

Los padres de la miringoplastia actual han sido ZolleryWullstein,quienesdesarrollaronlatécnicaenladécada de los años 50. Desde entonces se han descrito innumerables variantes técnicas, siempre en busca de mejorar los resultados tanto desde el punto de vista anatómicocomofuncional(3,4).

Diversos han sido los materiales utilizados para injertarenlosdefectosdeltímpano,algunosdesechadospor lo complicado de su obtención o por sus malos resultados y otros son usados en la actualidad: Entre ellos tenemos autoinjertos como; fascia del músculotemporal y pericondrio tragal introducidos por Goodhill, Storrs en 1961 (5,6) y cartílago, utilizadoinicialmente en perforaciones pequeñas (técnica deGoodhill).Enlaactualidadunadelamásutilizada,esenformadeempalizadasiguiendolatécnicadeHeermann(7).

Así también tenemos aloinjertos u homólogos, cuyo donante tiene distinto genotipo que el receptor.También se han utilizado injertos heterólogos, cuyodonanteesdedistintaespecie,loinicióen1963,Flotters,hoy todos estos en desuso por sus implicaciones médico legales ante la posibilidad de transmisión de laenfermedaddeCreutzfeldf-Jacob,latransmisióndeVIH parece destruirse por el uso de los conservantesempleados(2).

A título experimental se han utilizado diversosbiomateriales desde polímeros biodegradables sintéticos hasta substancias microporosas no degradables

(nucleopore,teflón),conresultadossatisfactoriosparael cierre de la membrana timpánica. Estudios recientes parecendarciertasexpectativasconlaproduccióndepreparados de colágeno humano de origen placentario y su posterior utilización como injerto timpánico (2).

Respecto a la técnica, varias han sido descritas desde el reavivamiento de los bordes y cierre con grasa y papel, injerto externo, interno, sándwich, inlay, asícomo vías de abordaje endoaural y retroauricular. El éxitodeéstasintervencionesnosolodependedeunabuena técnica quirúrgica perfeccionada durante años,sino del conocimiento acumulados sobre histología, anatomía y fisiología del oídomedio, condicionesdelhuésped más propicias, buen funcionamiento de latrompadeEustaquio,oídoseco,etc.(9,10,11).

Observamos que una de las afecciones que confrecuencia aquejan a los pacientes que acuden alas consultas de ORL, son las otitis medias crónicassupuradassimples,dondelaperforacióndelamembranatimpánica queda como secuela después del proceso y que las perforaciones traumáticas se observan conrelativafrecuencia,lasqueenmenornúmerorequierenun manejo quirúrgico (miringoplastia). Teniendo encuenta lo señalado, nos planteamos el seguimiento de los pacientes sometidos a miringoplastia para su valoraciónanatómicofuncional.

OBJETIVOS

GENERAL

Valorar el resultado anatómico y funcional de lospacientes sometidos a miringoplastia en el servicio de ORL delHospital “CalixtoGarcía” de la Ciudad de LaHabana,desdeenerode1998hastadiciembredel2002.

ESPECIFICOS

1. Describir a los pacientes sometidos a miringoplastia, segúnlasvariablesdeedad,sexo,causasytiposdeperforación.

2. Valorar los resultados anatómicos de lamiringoplastia según las variables de causa, tipo

TRABAJOSORIGINALES

•43

deperforación,injertoutilizadoytécnicarealizada.

3. Valorar la ganancia auditiva según la técnicarealizada.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio descriptivo de corteretrospectivo de 60 pacientes intervenidos de miringoplastiaenelServiciodeORLdelHospitalClínicoQuirúrgico “Calixto García”, desde enero de 1998 adiciembre del 2002, a los que se realizó miringoplastia por la técnicade injertoexternoen31casose injertointerno en 29 casos. Se incluyeron en el estudio lospaciente cuyas fichas clínicas estabancompletas, conla evaluación de otomicroscopía y audiometria a los tres meses de la intervención; a los que se llevo a cabo seguimientoparasuvaloraciónanatómicofuncional.

Para la recopilaciónde la información se elaboróunformularioparalaoperacionalizacióndelasvariablesque incluyeron edad, sexo, causa de la perforación,tipodeperforación,injertoutilizado,técnicaquirúrgicarealizada y los resultados anatómicos y funcionalesobtenidos después de la intervención.

TECNICAS DE OBSERVACIÓN: 1. Causa de Perforación.Se refiere a la etiopatogenia de la perforación

timpánica que puede ser traumática, la cual puede ser por compresión, instrumentación, quemadura y aplastamiento. Y otra causa constituye el resultadodeunproceso inflamatorioen laotitismediacrónica,donde después de una prolongada etapa de remisión de la actividad secretora, esta indicado el cierre de la perforación timpánica, fuente principal de las

reinfecciones.(10,11).

2.Tipo de Perforación. Serefierealascaracterísticasdetamañoylocalización

de laperforaciónen lamembranatimpánica,valoradopor la otomicroscopia preoperatoria, considerado el aspecto más importante de la evaluación inicial (11). Para esto se distribuyó a los pacientes en cinco grupos, conperforación anterior (<50%)del tamañode lamembrana timpánica,posterior(<50%),central

(<50%),subtotal(>50%),holotimpánica(80-90%).Seconsideraronperforacionesgrandes,lasqueocupabanla mitad o más del área total de la membrana timpánica ypequeñas,lasqueteníanunasuperficiemenor.(12).

3.Técnica Quirúrgica.Serefierealtipodeinjertoutilizadoylacolocacióndelmismo en la intervención quirúrgica. No se establecieron condicionantes previos para la utilización de una u otra técnica.

• Tipo de injerto:El utilizado en nuestro estudio, ha sido de dos tipos: Fascia del músculo temporal, la que ha conseguido una popularidad universal desde los años 60 como material de injerto para las perforaciones timpánicas (13). Elotro material es el pericondrio, obtenido de la región tragaloconchal,válidoparaperforacionespequeñasymedianas (2).

• Tipo de técnica: a) Técnica injerto lateral: Se denomina así por la

posición que ocupa el injerto con relación a la capa fibrosa timpánica, necesariamente implicadisección de la capa epidérmica superficial deltímpano de la capa fibrosamedia. Se ha llamadopor distintos nombres, externa, extrafibrosa,suprafibrosa, onlay, overlay (2). La lateralizacióndel injerto es el problemamás frecuente en estetipo de miringoplastia, en la que las adherencias postoperatorias con el promontorio son raras (14, 15).

b) Técnica injerto medial: Conocida también comoinjerto interno, subfibrosa,underlay.Esta técnica,requiere menos tiempo, pero tiene en su contra la posibilidaddelfracasoporlacaídadelinjertoalacajaporfaltadeapoyo,enestetipodeinjerto,seobligaa usar en muchos casos una lámina interpuesta entre su superficie interna y el promontorio si lamucosa de este no ha sido lesionada, para evitar adhesiones postoperatorias (2, 14,16).

4. Resultados Anatómicos. Estos resultados se han establecido, comparando

la evaluación preoperatorio de la otomicroscopía,

TRABAJOSORIGINALES

44•

con la postoperatoria a los 3 meses de la intervención quirúrgica. Los resultados timpánicos posibles son tres: normalidad, perforación, y atelectasia. Se define éxitomiringoplástico cuando el tímpano operado tiene a la otomicroscopía, un aspecto normal. (1).

5. Resultados Funcionales.Para establecer estos resultados, se obtuvo la

funciónauditiva,medianteaudiometríarealizadaprevio a la intervención y postoperatoria, a los 3 meses de la miringoplastia , calculando la disociación entre las vía aérea y ósea (gap) de las siguientesfrecuencias,500,1000,2000Hz.Desde el punto de vista funcional, se

considera resultado excelente o bueno, en lospacientes que tengan una disociación óseo-aéreo postoperatorio entre 0 y 20dB. (1).

PROCESAMIENTO, ANALISIS Y PRESENTACIÓN

La información se obtuvo de las fichasclínicas, de los pacientes con perforacióntimpánica, sometidos a miringoplastia del Servicio ORL. Los datos, a medida que seacopiaron, fueron revisados convenientemente.Con dicha información se creó un fichero debase de datos en el sistema EXCEL 97, en unaPC PentiumMMX IBM compatible a 300Mhz develocidad, en ambiente Windows 98, utilizandopara la validación, presentación y análisis los sistemasEPI6ySTATversión5,yaqueelficherocreado es transparente a los sistemas utilizados, con los cuales efectuamos el plande tabulacióny de análisis.

Paraelanálisisestadístico,seconfeccionarontablas de contingencia, a las cuales se les calculó los correspondientes porcentajes, para determinar estructura, homogeneidad entre los grupos de estudio, determinando así mismo, si la diferenciadelosporcentajesdetectadosesonoobra de la casualidad. Ambos análisis, se hicieron aunnivelalfa=0,05.Losresultadosobtenidos,se presentan en números de casos, porcentajes, mediaaritméticaydesviaciónestándar(X±DS).Se consideraron estadísticamente significativos

losvaloresdep<0.05.

RESULTADOS

Del anál is is de 60 histor ias c l ínicas de pacientes sometidos a mir ingoplast ia , por presentar perforaciónt impánica, comosecuelainf lamatoria (ot i t is medias) o traumática,se obtuvieron los s iguientes resultados: la cirugía fue real izada, bajoanestesia local y e labordaje endoaural en 57 casos. Se empleoanestesia general y abordaje retroauricular , en casos de perforación holot impánica oporque la anatomía del conducto audit ivo externo, no lo permit ía (3 casos) . El 100%de los pacientes tenían oído seco, previo a la intervención. Se real izó la técnica injertoexterno en 31 casos (51.7%) y la técnica,in jerto internoen29 casos (48.3%).

El mater ia l empleado, para reconstruir el t ímpano, fue: fascia temporal , en 40 casos(66.7%)y pericondriotragal , 20casos(33.3%),que se colocaron, en posic ión medial o lateral a los remanentes t impánicos.De los casos incluidos, en este trabajo, 38 son mujeres y22hombres, enunaproporciónde1.7a 1 . Elrango de edad, var ió entre un mínimo de 12 años y unmáximo de 62 años, con una edadpromedio, de33.15±4años(X±SD).

Resultados Anatómicos. Observamos quese logró un 100% (15 casos) de éxito en laet iología traumáticay 93.3%(42casos) enlacausada por ot i t is media crónica, ya que en 2 casos pers ist ió pequeña perforación residualy un caso presentó retracción del in jerto.

Ladi ferencia entreunoyotroresultadonoes estadíst icamente s igni f icat iva, hecho quecomprobamos a l apl icar un contraste de Chi Cuadrado (p=0.59). Por loqueenel estudioel número de fracasos y éxi tos anatómicospara ambas causas se comportó s imi lar .

TRABAJOSORIGINALES

•45

Gráfico No.1

Representación porcentual de los pacientes sometidosamiringoplastia,segúncausadeperforacióny resultado anatómico. Hospital “Calixto García”. LaHabana2004.

Encuantoal tipodeperforación,seobservóquetodas lasperforaciones tomabanmásde25%del áreatotal de la membrana timpánica.

En la Tabla no.1, se observa que la mayoríacorresponde a una localización central (<50%) en el

45%deloscasos(27casos),seguidodelalocalizaciónanterioryposteriorenlamismaproporción21,6%(13casos),subtotal6.6%(5casos)yholotimpánica5%(4casos).Seobservaqueeléxitoanatómico,fuedeun100%enlostresprimerosgrupos;enlasperforacionessubtotales,deun80%,uncasopresentóunaperforaciónresidual.Yenlasperforacionesholotimpánicas,seobtuvoun50%,yaqueenunpacientenocerrólaperforación,yenotro,seprodujoretraccióndelinjerto.Nótesequeamedidaquelaperforaciónesmayoreléxitoanatómicodisminuye.

TablaNo.1Distribuciónde lospacientes sometidosamiringoplastia segúnel tipodeperforación y resultado anatómico.Hospital“CalixtoGarcía”.LaHabana2004.

Localización y tamaño de la perforación

ResultadosAnatómicos

Anterior<50%

Posterior<50%

Central<50%

Subtotal>50%

Holo-Timpánica

80-90%

No % No % No % No % No %

ÉXITO 13 100 13 100 25 100 4 75 2 50

FRACASO - - - - - - 1 25 2 50

TOTAL 13 100 13 100 25 100 5 100 4 100

Fuente: Formulario de recopilación de datos.

Los resultados anatómicos considerando la técnica, en función del material de injerto, tenemos similarrendimiento,yaquelautilizacióndepericondriomostróunéxitoenel95%(19casos)y5%defracaso,uncasopresentóperforaciónresidual.Así lasmiringoplastiasrealizadasconfascia temporalhantenidoéxitoenel 95%

TRABAJOSORIGINALES

46•

(38casos)y5%defracaso(2casos),solounpacientepresentóperforaciónresidualyotroretraccióndelinjerto.Respectoalacolocacióndelinjerto,conlatécnicainjertointerno,seobtuvoel96.4%deéxito(28casos)y3.6%defracaso,uncasopresentóretraccióndelinjerto.Conlatécnicainjertoexterno93.5%deéxito(29casos)y6.5%defracaso,2casospresentaronperforaciónresidual.Noencontramosdiferenciaestadísticamentesignificativa,entreeltipodeinjertoycolocacióndelmismoconsu

posteriorevolución,utilizandouncontrastedeChiCuadrado,verificandomedianteunadócimadehomogeneidad,queambosgruposnopresentabandiferencias(p=0.52).

Tabla No.2

Distribución de los pacientes sometidos a miringoplastia, según la técnica quirúrgica y los resultados anatómicos. Hospital“CalixtoGarcía”.LaHabana2004.

Técnica quirúrgica

Resultadoanatómico

INJERTO EXTERNO INJERTO INTERNO

Pericondrio Fascia Pericondrio Fascia

No % No % No % No %

ÉXITO 18 94.7 11 91.7 1 100 27 96.4

FRACASO 1 5.3 1 8.3 - - 1 3.6

TOTAL 19 100 12 100 1 100 28 100

Fuente: Formulario de recopilación de datos.

Resultados Funcionales:

Desdeelpuntodevista funcional, tenemosque lasmiringoplastias realizadaspor la técnica injerto interno,

lograronunéxitoenel72.3%deloscasos.Yel83.7%delospacientes,aquienesserealizólatécnicainjertoexterno.

Eléxitodeestosresultadossonestadísticamentesignificativos,hechoquecomprobamosalaplicaruncontrastede

ChiCuadrado(p=0.0005).

Tabla No.3

Distribución de los pacientes sometidos a miringoplastia técnica injerto interno, según el resultado audiométrico

preypostoperatorio.Hospital“CalixtoGarcía”.LaHabana2004.

Disociación óseo-aérea.

0,5k,1k,2k Hz

0-10 dB 11-20 dB 21-30 dB >30 dB

No % No % No % No %

Va - Vo Pre-op 1 3.4 5 17.2 11 37.9 12 41.3

Va - Vo Post-op 12 41.3 9 31.0 4 13.7 4 13.7

Fuente: Formulario de recopilación de datos.

TRABAJOSORIGINALES

•47

Tabla No.4

Distribucióndelospacientessometidosamiringoplastiatécnicainjertoexterno,segúnelresultadoaudiométrico

preypostoperatorio.HospitalCalixtoGarcía.LaHabana2004.

Disociación óseo-aérea.

0,5k,1k,2k Hz

0-10 dB 11-20 dB 21-30 dB >30 dB

No % No % No % No %

Va - Vo Pre-op - - 11 35.4 12 38.7 8 25.8

Va - Vo Post-op 15 48 11 35.4 4 2.9 1 3.2

Fuente: Formulario de recopilación de datos.

Sin embargo, estableciendo una comparación deeste resultado obtenido, entre una y otra técnica no observamos diferencias estadísticamente significativasentre una y otra, lo cual nos indica un contraste de Chi Cuadrado(p=0.67).

Observamos que en general, los pacientesintervenidos,obtuvieronunagananciaauditivael91.7%(55casos),Lagananciaauditivaesde18.96dB,enlospacientes intervenidos, con la técnica injerto interno y de19.06dB,enlosintervenidosporlaotratécnica,elpromedio de las dos nos da una ganancia auditiva de 19dB.

No presentaron variación en el nivel de audición, el 5% de los pacientes intervenidos, 2 de los casos intervenidos por técnica injerto interno y un caso por la otra técnica.

El 3.3% de pacientes, presentaron pérdidas auditivas, un caso por la técnica injerto interno y otro casoporlatécnicainjertoexterno.

DISCUSION

Desde que Zoller y Wullstein, describieron porprimera vez este tipo de cirugía, han transcurrido alrededor de 50 años, sin embargo en la actualidad siguen siendo de gran importancia, porque permiten una adecuada reconstrucción y la posibilidad de

recuperarlaintegridaddeloídomedio(17).

Trasrealizarunarevisióndeestudiospublicadosalrespecto, observamos que es un proceder quirúrgico queserealizaconbastantefrecuenciaenlosserviciosdeORL,conelobjetivodetratarunaotitismediacrónicaocerrarunaperforacióntraumática.

La edad media de los pacientes, varía de 33.15 años, lo cual guarda relación con los reportes publicados (12, 18,19).

Sobre la consideración de que la afección, puedatenerpreferenciasobredeterminadosexo,enlasseriesrevisadas no se establece, ya que puede determinar uno uotrosexo(20,21).Ennuestroestudioelgrupomayorfueelsexofemenino,enun63%.

Algunos trabajos recogen mejores resultados anatómicos, en los intervenidos por otitis media crónica simple, pero esto parece ser por la alta frecuenciaconque sepresentaesta etiología (18, 21).Enotrosestudios como el nuestro los resultados son mejores en laetiologíatraumática(19,21,22),apesarquenohaysignificaciónestadística.

La mayoría de los autores consultados, coinciden en que existe una relación lineal entre el tamaño dela perforación y los resultados anatómicos, los cualesson mejores en la medida en que la perforación es

TRABAJOSORIGINALES

48•

menor (4,12,18,19,21,22). Otros también relacionanmejores resultados en la localización posterior de la perforación(23,24).Nuestrosresultadossonsimilaresa los reportadosen labibliografía, los fracasos fueronen perforaciones subtotales y holotimpánicas, en lasquesedificultaelcierrealexistirunamenorsuperficiede sostén para el injerto, lo que puede ser superado con lautilizacióndel injertoexterno,dondeelmismoreposa no solo en los remanentes timpanomaleolares, sino sobre la pared anterior del conducto previamente desepitelizada y es sostenida por la misma piel al ser repuesta a su lugar de origen (12).

Con respecto al tamaño y localización de la perforación, vemos que Rosell y Crovetto de laTorre, preconizan la técnica injerto externo enperforaciones anteriores,marginales inferiores, en lasquenosepuedanverlosmárgenesdelaperforaciónyperforacionessubtotales;ylatécnicainjertointerno,enperforacionesposterioreso cualquierperforaciónconmárgenes amplios (1, 4).

Losresultadosanatómicosfavorables,conseguidosal utilizar fascia del temporal y pericondrio comoinjerto para el cierre de la perforación que algunosautores, utilizan en función del tamaño de la mismay tipo de abordaje, pericondrio en transcanal y fasciaen retroauricular y reintervenciones aprovechando la incisión realizada (23). En nuestro trabajo, no se establecieron estas condicionantes, pero coincidiendo con los autores consultados, no se encuentra una diferenciaentreel tipode injertoutilizadoycierredeperforación(19,23,25).

Loséxitosanatómicoslogrados,porlatécnicainjertointerno de un 96.4%, son superiores a los realizadospor la técnica injertoexterno93.5%, estasdiferenciasno son estadísticamente significativas. Globalmenteel resultado anatómico favorable de ambas técnicas,esdel95%,consideradocomobueno,yaqueeléxitoanatómico en miringoplastia no debiera ser inferioral 80%, pues que prácticamente todas las series, enindependencia de la técnica, rondan o superan este porcentaje de buenos resultados (1).

Técnicamente, la colocación injerto externo, en

comparación con injerto interno, es considerada más difícil de realizar por sermás laboriosa y prolongada,la otra es más sencilla de abordar y raramente requiere másde60minutos,afavordeestaseindicalacuraciónpostoperatoria más rápida (1). Crovetto de la Torre,mencionaensutrabajo,quetieneéxitoconlatécnicadeinjertoexternoen97.6%y88.8%coninjertointerno(1),Landa(26)tieneéxitoenel82%delasmiringoplastiasconinjertoexterno,frenteal77%injertointerno,Rizer(27),95%eninjertoexternoy88%eninjertointerno,Sheehy97%deéxitoensupropiatécnicainjertoexterno(28).Hay tendenciaaobtenermejoresresultadosconlacolocaciónlateraldelinjerto,perohayexcepciones,tanto en nuestro estudio y el de otros autores como Doyle y Singh, que obtienenmejores resultados concolocaciónmedialdelinjerto(12,29,30).

Eléxitofuncional,seobtuvoenunnúmeromayorde pacientes intervenidos, por la técnica injerto externo, el 83.7%, logró una disociación óseo- aéreade 0-20dB y el 72.3% de los intervenidos por la otratécnica,sinembargo,ladiferenciaentreunayotranoesestadísticamentesignificativa,asílomencionantambiénotros autores (1, 12, 30).

En general, se obtuvieron buenos resultados desde el punto de vista funcional, el 91.7% presentó unaganancia auditiva.Esta fue como promediode19dB,la mayoría de los autores reportan ganancias de más de 15dB (4, 6, 31).

Soloel5%de los intervenidos,no logróvariaciónen la audición, sin embargo, Umapathy en su estudio en niños, reporta que el 20% no presentaron cambios (32). Respecto a la posible causa, en nuestro estudio, de2casosnoserecogendatosespecíficosohallazgosintraoperatorios que pudieran explicar tal evolución.Otropacientenoteníapérdidaauditiva,laquenovariódespués de la intervención.

Dos casos (3%), presentaron pérdida auditiva postoperatoriaUmapathyensuestudiodescribeun8%de deterioro de la audición (32). En nuestro estudio, un caso, tuvo como hallazgo intraoperatorio una bolsa de retracción y manipulación de la cadena, el otro tenía pérdida neurosensorial preoperatoria que empeoró tras

TRABAJOSORIGINALES

•49

laintervención.Haytrabajosquerecogenquelaexcesivamanipulación de la cadena osicular y adherencias en el oidomedio,llevaapérdidaauditivapostoperatoria(8,33, 34).

El análisis de estos resultados, nos indican que el éxitotantoanatómicocomofuncionalesindependientedel injerto y técnica utilizada, los mismos que están perfectamentevigentessegúnconstaen labibliografíaconsultada, los que se elevan con la experienciadel cirujano y la selección adecuada de la técnica preoperatoriamente (1, 34).

CONCLUSIONES

Nuestros resultados anatómicos, fueron buenossegúnlosparámetrosestudiados:causadeperforación,característicasdelaperforación,tipodeinjertoytécnicarealizada, siendo superior en la etiología traumática, perforaciones de menor tamaño y la técnica injertointerno y similar con los dos tipos de injerto. En general, no presentan diferencias que tengan significaciónestadística entre una y otra, lo cual tiene coherencia con los resultados de otros estudios.

Un alto porcentaje 91,7 %, lograron gananciaauditiva,deloscuales,el78%alcanzanéxitofuncional.Siendosuperiorlarecuperaciónfuncionalenpacientes,enlosquesellevóacabolatécnicainjertoexterno,sinquerepresentediferenciaestadísticamentesignificativaentre las dos técnicas.

Tenemos que los resultados, tanto anatómicoscomo funcionales obtenidos entre ambas técnicas,a los 3 meses de intervención, son buenos y tienen significación estadística, respecto a los hallazgospreoperatorio, tanto en nuestra casuística, como en las revisadas respecto al tema.

Todo lo expuesto sobre ambas técnicas, avalan lavigencia de las mismas como procederes de rutina y eficaces para tratar estas secuelas, tanto traumáticascomo inflamatorias en los distintos servicios de ORL,pudiéndose lograr en un alto por ciento de los pacientes, éxito anatómico y funcional, lo cual representa la

recuperaciónauditivaycuracióncompletadelenfermo.

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REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

•51

Hipertensión Intraabdominal y Síndrome Abdominal Compartamental

• Dr. Fernando Ortega Berrezueta

RESUMENEl síndrome abdominal compartamental es

unaentidadreconocidaycrecienteen lospacientesclínicos y quirúrgicos de lasUnidades deCuidadosIntensivos.Estesíndromeeselresultadodelaelevaciónpersistentede lapresión intraabdominalasociadaadisfunción orgánica simple o múltiple de primeraaparición, que incluye compromiso cardiovascular,pulmonar, renal, esplácnico y neurológico. Eldiagnóstico de este síndrome requiere de una altasospechaclínicajuntoconelhallazgodehipertensiónintraabdominaldeterminadoatravésdelregistrodelapresiónintraabdominalylaexistenciadedisfunciónorgánicavaloradaa travésde la escala “SequentialOrgan Failure Assessment” (SOFA). Actualmente noexisteunconsensosobrelaprevenciónyelmanejodeeste síndrome,algunoscirujanosprefierenuncierretemporal utilizando la llamada “bolsa de Bogotá”como un mecanismo para prevenir la aparicióndel síndrome especialmente en pacientes de altoriesgo comoaquellos sometidosa cirugíade controlde daños; mientras que otros prefieren el cierreprimarioadoptandounaconductade“veryesperar”interviniendoalpaciente sólocuandosepresentaelsíndrome. Sin embargo, aunque la descompresiónquirúrgica es el único tratamiento encaminado acorregirlasanormalidadesfisiológicasderivadasdelincrementodelapresiónintraabdominalyaparicióndesíndromeabdominalcompartamental,eltiempo,indicaciones y umbral para decidir la laparotomíadescompresivaaúnsoncontroversiales.

PALABRAS CLAVE:Hipertensión Intraabdominal, Síndrome

AbdominalCompartamental

SUMMARYThe abdominal compartment syndrome is a

grateful and growing entity in the clinical andsurgical patients of the intensive care unit. Thissyndromeistheresultofthepersistentelevationofthepressure intraabdominal associated with simple ormultipleorganicdysfunctionoffirstappearancethatincludescardiovascular,lung,renal,splanchnicandneurological.Thediagnosisofthissyndromerequiresofadischargesuspectsclinictogetherwiththediscoveryof hypertension certain intraabdominal through theregistration of the pressure intraabdominal and theexistence of organic dysfunction valued through thescaleSequentialOrganFailureAssessment(SOFA).Atthemomentaconsentdoesn’texistonthepreventionand the handling of this syndrome, some surgeonspreferatemporaryclosingusingthecall“bogotabag”as a mechanism to prevent the appearance of thissyndromeespeciallyinpatientfromhighrisklikethosesubjectedonestosurgeryofcontrolofdamages;whileothersprefertheprimaryclosingadoptingapostureof“seeingandwaited” intervening to thealonepatientwhen the syndrome is presented. However, althoughthe surgical decompression is the only treatment inordertocorrectthederivedphysiologicabnormalitiesoftheincrementoftheintra-abdominalpressureandappearance of abdominal compartment syndrome,the time, indications and threshold to decide thedescompressivelaparotomyarestillcontroversial.

KEY WORDS:Intraabdominal hipertensión, Compartamenthal

AbdominalSindrome

•UnidaddeCuidadosIntensivos.Hospital“JoséCarrascoArteaga”.IESS.Cuenca–Ecuador.

REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

52•

INTRODUCCIÓNLa presión intraabdominal (PIA) es la presión

dentro de la cavidad abdominal, normalmente es subatmosférica y está influenciada por varios factorescomo el peso, posición corporal, actividad de la musculatura abdominal y ciclo respiratorio; con un incrementoinspiratorioydescensoespiratorio.(1,3,7,8)La presión intraabdominal normal es de alrededor de 5 mmHg,algomayorenelpacienteobesoyenelperiodopostoperatorio (2,3); incrementos significativos dela presión intraabdominal son vistos en una gran variedad de condiciones comunes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), situaciones que, asociadasa disfunción orgánica, se conocen como SíndromeAbdominalCompartamental(SAC).

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL La PIA puede ser valorada con diversas técnicas,

pero usualmente se utilizan métodos indirectos a través del registro de presiones desde sitios como la vejiga, la venacavainferior,venafemoraloelestómago.En1984Kron y colaboradoresdescribieronporprimera vez latécnicaintravesicalcomounarutaprácticayfiableparalamedicióndiariadelaPIAenlaUCI,sinincrementodelriesgodeinfección.(21)Lavejigaalserunaestructuraintraabdominal de paredes muy complacientes actúa como un reservorio pasivo, donde los cambios de la presión intravesical semejan los cambios en la PIA.La instilación de 50 a 100 mL de solución en la vejiga previamente vaciada permite obtener una relación fidedignaentrelapresiónintravesicalylaPIA,volúmenesmayores sobredistienden la vejiga estimulando la actividad del músculo detrusor, induciendo a datos erróneos. La PIA debe ser medida con el pacienteen posición supina, al final de la espiración, con losmúsculos abdominales relajados y con el transductor enceradoaniveldelalíneamedioaxilarodelasínfisisdelpubis.(2,4,18)Lavaloraciónclínicadelabdomenodel perímetro abdominal sonmétodos inexactos paraestimarenformaseguralaPIA,conunasensibilidaddel40%yespecificidaddel87%.(3,9)

De manera similar al concepto mundialmente aceptado de presión de perfusión cerebral, el cálculodelapresióndeperfusiónabdominal(PPA)queresultade restar a la presión arterial media (PAM) la presión intraabdominal proporciona información útil durantela reanimación y como predictor de supervivencia

en pacientes con hipertensión intraabdominal considerándosenormalesvaloresde50mmHgomás.(3,6,7)

HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINALLosvaloresexactosdePIAnecesariosparadefinirun

cuadrodeHipertensiónIntraabdominal(HIA)noestánclaros y han sido materia de discusión, pero actualmente se acepta como HIA a la existencia de una PIA≥12mmHg,determinadaenunmínimodetresmedicionescon intervalos de entre cuatro y seis horas, asociada o no aunaPPA≤60mmHg(2,7,12).Enpacientesdecirugíadetraumaun18%a81%presentanHIAdependiendodelumbraldePIAutilizadoparadefinirlaHIA.(7)Conel objetivo de guiar la toma de decisiones terapéuticas Burch y colaboradores elaboraron una escala de valoraciónparaHIAendonde:GradoIcorrespondeaPIVdeentre10-15 cmH2O,grado IIde16-25 cmH2O,gradoIIIPIVde26-35cmH2OygradoIV>35cmH2O,actualmenteporconsensoseutiliza laclasificaciónenmmHg.(1,2)(Tabla1)

Grados de Hipertensión Intraabdominal_____________________________________________

Grados Presión Intraabdominal (mmHg) I 12-15 II 16-20 III 21-25 IV >25_____________________________________________

FISIOPATOLOGÍA DEL INCREMENTO DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL

La presión intraabdominal está determinada fundamentalmente por el volumen de las vísceras ypor el contenido de líquido dentro de la cavidad. En general, la cavidad abdominal tiene una gran tolerancia a las variaciones de volumen por la distensibilidad de sus paredes (2,7); por ello ciertas entidades clínicascomo el embarazo, ascitis, tumores ováricos gigantes o la obesidad mórbida; provocan un incremento paulatino de la PIA con adaptación progresiva de lapared abdominal por lo menos durante un periodo determinado de tiempo.

ALTERACIONES CARDIOVASCULARESLas presiones intraabdominales superiores a

REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

•53

20 mmHg provocan alteraciones complejas a nivelcardiovascular por la desviación cefálica de losdiafragmas que incrementa las presiones intratorácicae intrapleural aumentando la poscarga del ventrículo derecho, dilatación ventricular secundaria que desplaza a la izquierda al septo interventricular dificultando elllenado ventricular izquierdo, disminución del retorno venosoporcompresióndirectadelavenascavainferiory porta. Simultáneamente; se incrementa la poscargadel ventrículo izquierdo por elevación de las resistencias vascularespulmonarysistémicas.Todosestoscambioscomoresultadofinalconducenaunadisminucióndelgasto cardiaco. (3,12)

Debido a estos cambios intratorácicos, se incrementan artificialmente los valores de la presiónvenosacentral(PVC)ylapresiónencuñadelaarteriapulmonar, sin reflejar la volemia real, pudiendo enocasiones presentarse falsamente elevados a pesarde una disminución importante del mismo.(4,13) Así mismo, en pacientes con PIA mayor a 12 mmHgse observa una inversión de gradientes de presión entre la aurícula derecha e izquierda que determina la aparicióndeestasisvenosadelosmiembrosinferiorese incremento de la presión hidrostática de la vena femoral,flujovenosolento,incrementandoelriesgodeedemaperiféricoydetrombosisvenosaprofundaconreducción de hasta un 65% del flujo arterial femoral.(5,8)

La evaluación cardiovascular por medio de la escala SOFA, nos permite determinar la existencia dedisfunción cuando se necesita de vasopresores comodopamina(>µ5g/Kg./min.)odobutaminaacualquierdosis, y el fracaso cardiovascular cuando se requierende dopamina (>µ5g/Kg./min.) o norepinefrina(<0.1γ).(3)

ALTERACIONES RESPIRATORIASLos experimentos tanto en animales como en

humanos han mostrado que la PIA tiene un efectoimportanteen la funciónpulmonar, el incrementodelapresión intraabdominaleleva losdiafragmasdandounefecto restrictivo sobre el parénquimapulmonar yla caja torácica disminuyen su distensibilidad lo que incrementa la presión pico y de meseta de la vía aérea; además disminuye la capacidad funcional residual,capacidad pulmonar total y volumen residual. Las

presiones torácicas y pleurales elevadas favorecenla aparición de edema y atelectasias (2,3,4,). Estos cambios determinan incremento del espacio muerto y de las derivaciones intrapulmonares con la aparición dehipoxia y vasoconstricción pulmonar que conducea hipertensión pulmonar e hipercapnea que explicael componente respiratorio de la acidosis de estos pacientes (13).Todos estos cambiospor incrementosde la PIA pueden agravarse en pacientes obesosespecialmente en aquellos con índice de masa corporal mayora35Kg/m2. (11,16)

En pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica (VM) la PIA elevada conduce a volúmenespulmonares reducidos por el mecanismo antes descrito, deterioro del intercambio gaseoso, auto PEEP, elevación de la presión pico, de meseta y media de la vía aérea. Aestoscambiossesumaalaactivacióndeneutrófilospulmonaresqueincrementanlainfiltracióninflamatoriapulmonar y el edema alveolar; aumentando el riesgo de infecciónloquevuelvedifícilyprolongadoelprocesode ventilación y destete. (2,12).

LavaloracióndelafunciónpulmonarconlaescaladeSOFAdefinecomodisfunciónrespiratoriaalaexistenciadeunPaO2/FiO2 <300 indiferentede lanecesidaddesoporte respiratorio mientras que se considera como insuficienciarespiratoriaaunaPaO2/FiO2 <200sumadaa la necesidad de soporte respiratorio con ventilación mecánica. (3)

ALTERACIONES RENALESLadisfunciónrenalsecundariaaincrementosdela

PIAhasidoreconocidapormasdecienañoseinducidaporvaloresdePIAmayoresa15mmHgqueprovocaninicialmente oliguria la cual puede evolucionar hacia la anuriacuandolaspresionesexcedenlos30mmHg.

Su fisiopatología es multifactorial, gasto cardiacobajo, compresión progresiva de la vena renal y/o del parénquima renal que elevan las resistencias vasculares conredistribucióndelflujosanguíneodesdelacortezahacia la médula. A esto se suma la elevación de los niveles circulantes de hormona antidiurética, aldosterona y renina; todo ello conduce a una disminución en la taza de filtración glomerular e insuficiencia renal.(8,13). Interesantemente lacolocacióndedilatadoresureteralesnomejoróladiuresisenpacientesconHIA

REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

54•

ySAC.(18)

La valoración renal en la escala SOFA nospermite hablar de disfunción cuando el nivel decreatinina sérica≥2mg/dL (≥170µmol/L); y de fallarenalaunacreatininasérica≥3.5mg/dL(≥300µmol/L)uoliguria<500ml/d.(3).

ALTERACIONES GASTROINTESTINALESLos incrementosde laPIA influyennegativamente

en la hemodinamia esplácnica por disminución del gasto cardiaco e incremento de las resistencias vasculares, quedeterioraelflujosanguíneomesentérico,hepático,del sistema porta, pancrático y esplénico, con trastornos microcirculatorios e hipoxia tisular con metabolismoanaerobio , acidosis y liberación de radicales libres; cambios documentados incluso con valores de 10 mmHg de PIA trastornos que se acentúan con elincrementoprogresivodelaPIA.(5,12,13)

La presión de perfusión abdominal citadaanteriormente, ha mostrado ser un mejor predictor de supervivencia que las cifras bajas de PAM, elevaciónde lactato, déficit de base o diuresis disminuida. EnUCI lospacientesquirúrgicosconvaloresdePIA≥15mmHg, un valor PPAmayor a 50 mmHg tiene comopredictordesupervivienciaunasensibilidaddel77%yunaespecificidaddel55%.(3,7)

En pacientes sometidos a laparoscopía en los que sealcanzóunaPIAde15mmHgmostraronreduccióndelflujosanguíneogástricoyduodenaldel54%y11%respectivamente con disminución de la saturación de oxígeno y/o del pH intramucosa gástrico; aunquedebe tenerse en cuenta que la acidosis intramucosa esunmarcador localdehipoperfusiónqueno reflejanecesariamente los cambios del flujo sanguíneoesplácnico. (2,3)

SonvarioslosfactoresquepuedencontribuiraestoscambiossecundariosalincrementodelaPIA,entreloscuales se incluyen a la compresión mecánica del lecho esplácnico, vasoconstricción mesentérica inducida por vasopresina que promueve hipertensión venosa, edema intersticial y visceral. (3)

La HIA incrementa el riesgo de hemorragia porváricesesofágicasenpacientesconhipertensiónportal,

debido al aumento del estrés a nivel de la pared de las varices esofágicas contribuyendo al incremento delriesgo de su ruptura. (3,4)

PARED ABDOMINALEn pacientes con PIA elevada es común observar

complicaciones de las heridas, tales como dehiscencia o infección, atribuidas a una disminución del flujosanguíneo e isquemia de la fascia. Con PIA >14mmHg ya se puede observar traslocación bacteriana,que es el proceso por el cual las bacterias que habitan dentrode la luz intestinalo susendotoxinas llegan alintestino normal que es estéril por un incremento de la permeabilidad intestinal inducida por isquemia esplácnica, hecho especialmente importante a nivel de la vaina de los músculos rectos abdominales, y que contribuye a las complicaciones sépticas asociadas con disfunciónyfallaorgánica.(1,3,17)

ALTERACIONES NEUROLÓGICASA más de los trastornos sistémicos asociados a los

incrementosde laPIA,pareceserque lahipertensiónabdominal por si sola es un factor de riesgoindependiente para el desarrollo de lesión encefálicasecundaria en el trauma de cráneo por el incremento importante de la presión intracraneal derivada del incremento de la presión venosa central que eleva la presiónvenosayugulardificultandoelflujosanguíneocerebralconcongestióncerebralsecundaria.(2,9)

La combinación de PVC elevada e incrementode la presión intracerebral (PIC), conducen a unadisminución importante de la presión de perfusióncerebral (PPC); especialmente en pacientes hipotensos e hipovolémicos, contribuyendo a la isquemia cerebral secundaria.(3.4,8)

LavaloraciónneurológicaenlaescaladeSOFAselarealizaconlaescaladecomadeGlasgow,considerandoexistenciadedisfunciónneurológicaaunvalormenora13mientrasquefallaneurológicaalpuntajemenora10. (3)

SÍNDROME ABDOMINAL COMPARTAMENTAL Al síndrome abdominal compartamental (SAC) se

lo debe considerar como un síndrome y no como una enfermedad,ycomotal,poseeunafaseprodrómicaconnumerosossignosysíntomasnoespecíficos,dondela

REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

•55

HIA representa una fase de este síndrome. El SAC esdescritocomolacombinacióndeHIAconPIAmayora20mmHgyPPA≤50mmHgregistradasenunmínimode 3 mediciones estandarizadas tomadas con un intervalode1a6horasasociadaadisfunciónorgánicasimpleomúltipledeprimeraaparicióndefinidaporunvaloraciónenlaescalaSOFA≥3,mejorandolafunciónorgánica luego de la descompresión. (2,14) . Las tasas de mortalidad asociadas al desarrollo de esta condición seencuentranentreun50%a80%.(18)

Debido al reconocimiento creciente del SACcomo un factor importante en el desarrollo de fallamultiorgánica en los pacientes críticos y por la gran cantidad de condiciones asociadas al desarrollo de este síndrome, resulta útil categorizarlo de acuerdo a la patología de base. (3)

ElSACpuedeserclasificadocomoprimariocuandolas condiciones asociadas a su desarrollo se originan por lesiones en la región abdominopélvica y que requieren de cirugía o intervención angioradiológica temprana,mientrasqueSACsecundarioeselasociadoa condiciones extra abdominales, relacionadasa situaciones médicas específicas como sepsis oquemadurasmayores,pancreatitissevera,shockseverocon reanimación masiva, entre otras. (4,20)

PREVENCIÓN Y MANEJO DEL SÍNDROME ABDOMINAL COMPARTAMENTALEn cirugía aún no existe consenso acerca de

si es más beneficioso para el paciente prevenir eldesarrollo de este síndrome con la realización de un cierre abdominal temporal, o si se debería realizar el cierre primario de fascia adoptando la conducta de“ver y esperar”, interviniendo solo cuando aparecen signosdeSAC.Muchoscirujanosprefierenunmanejocautelosoidentificandoalospacientesconfactoresderiesgo, en quienes en el postoperatorio se monitoriza estrechamente la PIA cada ocho horas, la funcióncardiopulmonar y el proceso de reanimación con fluidos, (2,4) especialmente cuando la administraciónde fluidos sobrepasan los 10 litros de cristaloides o15 unidades de sangre, hecho particularmente cierto durante la reanimación de pacientes quemados. (14,15)

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOSLos pacientes con trauma abdominal severo tienen

unriesgoparticulardedesarrollarSAC,especialmentecuando se someten a una cirugía de control de daños: una cirugía abreviada que tiene por objeto tratar de minimizar el círculo vicioso de hipotermia, cuagulopatía y acidosis, también conocido como “triada de la muerte”.(Figura1)Síesteprocedimientoescontinuadocon un cierre primario de fascia, la posibilidad deaparición de hipertensión intraabdominal y síndrome abdominal compartamental es extremadamente altodebido a varias circunstancias entre las cuales está el sangrado intraabdominal continuo, el edema intestinal secundario a la reanimación agresiva con cristaloides o coloide e íleo. (1,10)

FIGURA 1Eltraumaseveroconcirugíadecontroldedaños

tienemayorriesgodepresentarSAC

El cierre abdominal temporal ha sido popularizado como un mecanismo para revertir algunas de las secuelas del incremento en la PIA difiriendo el cierredefinitivodelaparedabdominal,losbeneficiosteóricosde la descompresión abdominal son atractivos por lo que algunos autores evocan su uso profiláctico paradisminuirlascomplicacionespostoperatoriasyfacilitarunafuturareexploración.(9,13)

Un método barato y sencillo es la utilización de una bolsa estéril, mejor conocida como “ bolsa de Bogotá” (Figura 2), la cual tiene la ventaja de ser transparente haciendo fácil la inspección frecuente de la víscerasubyacente a la vez que evita la evisceración con incremento del continente abdominal. (10,13)

REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

56•

FIGURA 2:BolsadeBogotáenunpacienteconSACporTraumaPenetrantedeAbdomen.

LAPAROTOMÍA DESCOMPRESIVAMuchosdelosefectosadversosdelaHIAsonrevertidossi la PIA disminuye tempranamente, sin embargo,el tiempo, indicaciones y umbral para decidir la descompresiónquirúrgica son controversiales. Sehanpropuesto como indicadores para determinar el tiempo óptimo para la intervención a la presión intraabdominal sumadaalavaloracióndeparámetrosfisiológicoscomooliguria, hipotensión y acidosis.

Algunos estudios han determinado que la descompresión abdominal es el único tratamiento encaminado a corregir las anormalidades fisiológicasy que debería ser practicada tempranamente para prevenirSAC.(6,13,19)

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REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

•57

INTRODUCCION

Las infecciones respiratorias, incluyendo a laneumonía comunitaria, constituyen uno de los motivos másfrecuentesdeconsultaenlaprácticamédicayenconjunto constituyen una de las mejores razones para que un paciente acuda a un consultorio u hospital. Por ello,esfundamentaldistinguirsuetiologíayllevaracabounaprescripcióncorrecta,estosereflejaráenlacalidadde atención brindada a través de mejores resultados.

ESTRATIFICACION DEL RIESGO Y MICROBIOLOGIA

La neumonía adquirida en la comunidad es una delaspatologíasinfecciosasquemásfrecuentementese encuentra en la práctica clínica. El mejor enfoqueterapéuticoenlaconcepciónactualdeestaenfermedaddebe ser costo-efectivo, debe estar libre de efectosadversos y debe tener un bajo potencial de desencadenar resistencias a antimicrobianos.

Se ha demostrado en publicaciones previas que

Neumonía Adquirida en la ComunidadActualización Terapéutica

• Dr. Javier Ochoa Muñoz

RESUMEN

Lasinfeccionesrespiratorias,incluyendoalaneu-monía comunitaria, constituyenuno de losmotivosmás frecuentesdeconsulta en laprácticamédicayenconjuntoconstituyenunade lasmejores razonesparaqueunpacienteacudaaunconsultoriouhos-pital.Porello,esfundamentaldistinguirsuetiologíayllevaracabounaprescripcióncorrectaestoserefle-jaráenlacalidaddeatenciónbrindadaatravésdemejoresresultados.

PALABRAS CLAVEComunitaria,severidad,estratificación,riesgo

SUMMARY

Respiratorytractinfections,includingcommunityacquiredpneumonia,areoneofhemostfrequentrea-sonsinmedicalpracticeforapatienttovisitaDoctor.Alltogethertheyareoneofthebestcausesforapatienttoattendtoamedicalofficeorhospital.Becauseofthisit is important to beable todistinguish its aetiology,speciallyifarightprescriptionisrequired,thisitwillrenderabetterqualityof serviceandoutmostbetterresults.

KEY WORDSCommunity,severity,estratification,risk

•ServiciodeInfectología,Hospital“VicenteCorralMoscoso”

existen importantes diferencias y una gran dispersiónde los esquemas antibióticos que se manejan en el procesoneumónico.Enunarevisiónde74episodiosdeneumonías comunitarias atendidas en el departamento de medicina interna por médicos tratantes y residentes del Hospital “Vicente Corral Moscoso” se comprobóla utilización de 44 diferentes esquemas antibióticos,igualmente en un estudio comparativo previo ocurrió una situación similar con referencia a la prescripciónantibiótica, estos hechos despiertan interrogantes sobre la conducta médica en el momento de prescribir un antibiótico en el tratamiento de las neumonías (1,2)

Elprocesoneumónicosedefinecomolainfeccióndelparénquimapulmonarqueafectaalosalvéolosyqueocurre cuando unmicroorganismo tiene la suficientevirulencia como para sobre pasar los mecanismos defensivosocuandoundebilitamientodeéstosconducea laproliferacióndelmicroorganismosinqueimportesu virulencia. La colonización de un microorganismo aniveldelpulmónconduceaunarápidaproliferaciónllegando a millones de microorganismos, siendo la etiologíabacterianalamásfrecuente.

REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

58•

Eninfeccionesdeltractorespiratoriolaenfermedadmás grave es la neumonía, de la comunidad y nosocomial (3), tiene una trascendencia incuestionable ya que presenta una tasa de incidencia en países occidentales de 10-12 casos/1000 personas / año, de la que entre un 1 y un 33/1000 requieren hospitalización (4) Un meta análisisrealizadoporFineetal(5)poneenmanifiestoque la mortalidad es menor en pacientes ambulatorios (5,1%), intermedia en pacientes hospitalizados (13,6%) y alta en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (36,5%).

La etiología más frecuente de la neumonía es labacteriana y Streptococcus pneumoniae es el germen demayorprevalencia(30-75%)(6,7),otrosgérmenesson frecuentes como Mycoplasma pneumoniae (5-18%), Haemophilus influenzae (4-5%) y otros son ocasionales como Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, Chlamydia spp., Coxiella burnetti y Moraxella catarrhalis (0-10%) (8) Sinembargo se debe recordar que en más de la mitad de loscasos(42-54%)noselograaislaralgermencausal(9)

Las tasas de admisión hospitalaria varían considerablemente de un lugar a otro, lo que sugiere que los criterios de hospitalización son inconsistentes. Los médicos dependen de una impresión subjetiva del aspecto clínico del paciente para tomar una decisión sobreelsitiodeatencióndelpaciente,existiendounasobre estimación del riesgo de muerte lo que conduce aunexcesodehospitalizacióndepacientesconriesgobajo y a un incremento de los costos de atención.

El pronóstico del paciente con neumonía

comunitaria puede comprender desde una recuperación rápida hasta su fallecimiento. La estratificación porcategoría de riesgo permite identificar a pacientes debajo riesgo para que sean tratados ambulatoriamente o si son admitidos a hospitalización se pueda llevar a cabo una alta temprana con una rotación a antibiótico terapiaoral(10,11).Porotroladoladiferenciaciónenlaseveridad del proceso neumónico permite una selección adecuada de los esquemas antibióticos a utilizarse,

EnlaclasificacióndeFineetalseestablecencincocategorías sustentadas en una regla predictiva. El DoctorFineetaldiseñóunaestratificaciónporriesgode mortalidad en pacientes con neumonía comunitaria, los estratificó en cinco grupos: I, II, III, IV y V. Losgrupos I y II sedefinen como leves, los grupos III yIV se definen como moderados y el grupo V comograve. Los casos de neumonía comunitaria leve que se definen comode riesgo bajo pueden ser tratadosambulatoriamente, los casos moderados pueden ser tratados ambulatoriamente o por hospitalización y los casos graves deben ser necesariamente hospitalizados. La estratificación por grupo de riesgo define unaestrategiade tratamientoambulatoriopara lasclases IyII,unainternaciónporunperiodocortode24horaspara la clase III y tratamiento por hospitalizaciónparas las clases IV y V. Se provee un mayor margendeseguridadconsiderando lapresenciadehipoxemiaen las clases I, II y III (saturacióndeoxígeno inferiora 90% o una presión parcial de oxígenomenor a 60Mm.Hg.),seconsideralasaturacióndeoxígenocomoun parámetro de importancia especial en la decisión de hospitalización (12). Esta estratificación se basaenparámetrosclínicosyde laboratorioconformea lasiguiente tabla:

Regla predictiva para asignar el riesgo a las clases I, II, III ,IV y V.

Características del pacientePuntos

asignadosPuntuación

totalGrupo de

riesgo Tratamiento

Factores demográficos

Hombres edad Mujeres edad

Residencia de ancianos

Años Años -10 Años +10

≤70 I y II Ambulatorio

Comorbilidad

Enfermedad neoplásica Hepatopatía

Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebro vascular

Nefropatía

+30 +20 +10 +10 +10

71-90 III

Ambulatorio/ Hospital Decisión

individualizada

Examen físico

Alteración del estado mental Frecuencia respiratoria ≥ 30TA sistólica <90 mm Hg.

Temperatura <35º ó >40º Pulso >125 l.p.m.

+20 +20 +20 +15 +10

91-130 IV Hospital

Hallazgos laboratorio

PH < 7.35 BUN >10.7mmol/L Sodio <130 mEq

Glucosa >13.9 mmol/L Hematocrito <30% PO2 < 60 mmHg Derrame pleural

+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

≥130 V Hospital

REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

•59

METODOLOGIA DIAGNOSTICA

1. Establecer un índice de severidad

2. Radiografíadetórax,TACdetórax

3. Hemocultivos,tincióndeGram

4. Examen en directo del esputo y cultivo-antibiograma

5. SerologíaparainfecciónporVIH

6. Gasometríaensangrearterial

7. PruebasparaLegionellaspp.(preferiblementecultivo de esputo y ensayo para detección antigénica en orina)

8. Pruebas de diagnóstico no rutinarias parapatógenos específicos (e.g., Chlamydia,hantavirus,mycoplasma,[SARS]ycoronavirus)

9. Aspiracióntranstraqueal,puncióntranstorácicay broncoscopía (únicamente para casos seleccionados)

ANALISIS DEL ENFOQUE TERAPEUTICO

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es lainfecciónquecomprometeelparénquimapulmonarproducida por la invasión de microorganismos de adquisición extrahospitalaria. La gravedad de lainfección respiratoria varía desde cuadros leves enpersonas sanas,quepuedenconfundirse con resfríos,bronquitisoinfeccionesdelavíaaéreasuperior,hastacuadros graves que requieren admisión a unidades especializadas de cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes.

La NAC del adulto es una patología infecciosaprevalente, se estima que representa el 3 a 5% de las consultas por enfermedades respiratorias en losservicios de atención primaria (consultorios y servicios de urgencia), y su incidencia va en aumento en varios países asociado al envejecimiento de la población y al aumento de las enfermedades crónicas (cardiopatíacoronaria, insuficiencia cardiaca, EPOC, enfermedad

cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, diabetesmellitus, neoplasias)13-15. El aumento de la demanda de recursos de salud, pérdida de productividad de la población adulta y letalidad asociados a esta patología, han determinado que sea considerada un grave problema de salud pública en el ámbito mundial.

Reconociendo la importancia de la NAC en la población adulta, numerosos países han elaborado guías clínicas con el propósito de racionalizar el manejo de los enfermos, siendo más conocidas en el medionacionallasguíasclínicasdelaSociedadAmericanadeTórax(AmericanThoracicSociety-ATS)16,laSociedadBritánica de Tórax (British Thoracic Society-BTS)17 y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas(Infectious Diseases Society of America-IDSA)18. En Latinoamérica en 1999, un comité de expertos dela Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratoriaselaboró la primera guía nacional de manejo de la NAC deladulto,basadofundamentalmenteenlaexperienciaextranjera adaptada a la organización del sistemade salud de dicho país19-20. En la última década, han ocurrido cambios epidemiológicos y tecnológicos significativos que han obligado a las sociedadescientíficasinternacionalesaactualizar lasguíasclínicaspara el manejo de la neumonía.

Para clasificar la evidencia que sostiene lasrecomendaciones se han utilizado cuatro niveles17: Evidencia de nivel I, a partir de estudios clínicosprospectivos controlados y aleatorios que responden la pregunta de interés; evidencia de nivel II, a partir deestudios prospectivos bien diseñados y controlados pero no aleatorios (incluyen estudios de cohortes, series de pacientes y estudios de caso y control); evidencia de nivel III, a partir de estudios clínicosretrospectivos que ilustran sobre el problema pero no responden rigurosamente la pregunta clínica planteada; y evidencia de nivel IV, a partir de series de casos yopinióndeexpertos.Cuando las recomendacionesdetratamiento procedan de datos microbiológicos sobre susceptibilidad antimicrobiana, sin observaciones clínicas,secatalogaráncomoevidenciadenivelIV

REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

60•

Tabla 1

Definición del Nivel de Evidencia y recomendación empleados en el Consenso Nacional de Neumonía Comunitaria del Adulto.

Nivel de Evidencia Definición Recomendación

laRevisión sistemática de estudios diseñados para responder la pregunta de interés

A+

lbUno o más estudios clínicos prospectivos controlados y aleatorios que responden la pregunta de interés

A-

II

Uno o más estudios clínicos prospectivos bien diseñados y controlados pero no alea-torios, que ilustran pero no responden ri-gurosamente la pregunta de interés

B

IIIUno o más estudios clínicos retrospectivos que ilustran pero no responden rigurosa-mente la pregunta clínica de interés

C

IVOpinión de expertos, series de casos u otra fuente de información

D

Fuente:comitédeexpertosdelaSociedadChilenadeEnfermedadesRespiratorias

CAMBIOS EPIDEMIOLOGICOS

Losprincipalescambiosepidemiológicosacontecidosenlaúltimadécadaquejustificanlaactualizacióndelasguíasclínicasson:• El reconocimiento de nuevos patógenos respiratorios involucrados en la NAC del adulto, tales como Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, y los virus respiratorios.• El aumento progresivo de la población senescente con comorbilidad múltiple, lo que favorece la infección por microorganismos

resistentes a los antimicrobianos, especialmente los bacilos gramnegativos.• La emergencia de patógenos respiratorios resistentes a los antimicrobianos asociado al uso indiscriminado de antibióticos en

infecciones respiratorias virales autolimitadas tales como resfríos, faringitis, laringitis, bronquitis aguda e influenza. • El desarrollo de nuevos antimicrobianos por la industria farmacéutica efectivos para el tratamiento de la NAC, tales como

los nuevos macrólidos, cetólidos y fluoroquinolonas. En esta guía se examinará sólo la evidencia relacionada con los antimicrobianos disponibles en el medio nacional.

• El desarrollo de nuevas técnicas de detección de antígenos, serología y biología molecular disponibles en el medio nacional para el diagnóstico de las infecciones respiratorias por patógenos bacterianos, virales y microorganismos atípicos. A modo de ejemplo, la detección del antígeno urinario ha facilitado el diagnóstico de la infección por L. pneumophila10 y S. pneumoniae21.

• En la última década, se han publicado varios estudios clínicos que han examinado y actualizado la epidemiología, etiología, cuadro clínico, factores pronósticos y tratamiento de la NAC del adulto.

ALGORITMO PARA LA SELECCION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO 22-23:

1. Determinarlaexistenciadeinfección(anamnesis,exploración física completa y exploracionescomplementarias).

2. Localización de la infección. Permite sospecharde un grupo de gérmenes como los más frecuentementecausantesde la infecciónyexigeal fármaco unas propiedades farmacocinéticas yfarmacodinámicasquelepermitanseractivoenunlugar determinado del organismo.

3. Conocer los microorganismos posiblemente

implicados. 4. Conocimiento de las resistencias bacterianas del áreageográfica.

5. Determinar la necesidad o no de tratamiento antibiótico.

6. Adecuar el tratamiento antibiótico a la situación del paciente (alergias, edad, peso, funciónrenal y hepática, embarazo, antecedentes de hospitalización o cirugía reciente) y a la gravedad del proceso.

7. Valorarlanecesidadderemitiralhospital.8. Informaralpacientesobreelprocesoinfecciosoy

el tratamiento prescrito.

REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

•61

9. Controlar el cumplimiento y la eficacia deltratamiento.

Antibióticos a ser considerados:1. Amoxicilina2. Amoxicilina-clavulánico3. Beta lactámico/inhibidor de beta-lactamasa 4. Cefalosporinasinyectables(ceftriaxona,ceftacidimacefotaxima,cefepima)

5. Clindamicina 6. Doxiciclina

7. Fluoroquinolonas(moxifloxacin,gatifloxacina,levofloxacinaygemifloxacina)

8. Fluoroquinolonamáscefalosporina9. Macrolidos(eritromicina,claritromicina,

azitromicina,) 10. Macrolidomásamoxicilina-clavulánico11. Macrolidomáscefalosporina12. Cefalosporinasorales(cefuroximaaxetilo,cefprozilo,cefpodoxima,)

13. PenicillinG14. Trimetroprim-sulfametoxazol

15. Nuevosantibióticos:telitromicina,moxifloxacina,gemifloxacina,ertapenem,linezolida

TRATAMIENTO INICIAL EMPIRICO RECOMENDADO PARA NEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS INMUNOCOMPETENTES (24)

PACIENTE TRATAMIENTO RECOMENDADOAmbulatorio

Previamente saludable

Sin antibióticoterapia previa Doxiciclina o un macrólidoa

Con antibióticoterapia previab Una fluoroquinolona respiratoriac a solas, un macrólido avanzadod más amoxicilina en altas dosis,e o un macrólido avanzado más amoxicilina-clavulánicof

Comorbilidades (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), diabetes, insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca, o malignidad)

Sin antibióticoterapia previa Una fluoroquinolona respiratoriac o un macrólido avanzadod

Con antibióticoterapia previab Una fluoroquinolona respiratoriac o un macrólido avanzadod más un betalactámicog

Sospecha de aspiración con infección Amoxicillina-clavulánico o clindamicina

Influenza con sobreinfección bacteriana Un betalactámicog o una fluoroquinolona respiratoria

Paciente hospitalizado

Sala general

Sin antibióticoterapia previa b Una fluoroquinolona respiratoriac o un macrólido avanzadod más un betalactámicoh

Con antibióticoterapia previab Un macrolido avanzado más un betalactámico o una fluoroquinolona respìratoria a solas (el régimen seleccionado dependerá en la naturaleza de la antibióticoterapia previa)

Unidad de Cuidados Intensivos

Sin consideración de infección por Pseudomonas

Un betalactámicoh más un macrólido avanzado o una fluoroquinolona respiratoria

Sin consideración de infección por Pseudomonas pero el paciente tiene alergia a betalactámicos

Una fluoroquinolona, con o sin clindamicina

Infección por Pseudomonas es una consideracióni

Bien /o (1) Un agente antipseudomonadal j más ciprofloxacina, o(2) Un agente antipseudomonadal más un aminoglucósidok más a una fluoroquinolona o un macrólido

Bien/o (1) aztreonama más levofloxacina,l o (2) aztreonama más moxifloxacina o gatifloxacina, con o sin un aminoglucósido

Asilo de ancianos

Recibe tratamiento en el asilo Una fluoroquinolona respiratoria a solas o amoxicillina-clavulánico más un macrólido avanzado

Hospitalizado Igual que un paciente hospitalizado en sala general o UCI

REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

62•

a Eritromicina, azitromicina, or claritromicina.

b Esto es, que el paciente recibió un curso de antibióticos(s)paraeltratamientodecualquierinfecciónenlosúltimostresmeses,excluyendolainfecciónactual.TalfactoresunriesgoparaStreptococcuspneumoniaemultiresistenteyposiblementeparainfecciónporbacilosgramnegativos. Dependiendo en la clase de antibióticos recibidos, una de las otras opciones sugeridas puede ser utilizadas.Lautilizacióndeunafluoroquinolonaindicautilizarunantibióticodeotrafamilia,yviceversa.

c Moxifloxacina, gatifloxacina, levofloxacina, orgemifloxacina

d Azitromicina or claritromicina.

e Dosage, 1 g po t.i.d.

f Dosage, 2 g po b.i.d.

gAltasdosisdeamoxicilina,altasdosisdeamoxicilina-clavulánico, cefpodoxima, cefprozilo, o cefuroximaacetylo.

h Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina-sulbactama,o ertapenem (recientemente aprobado para esta indicación )

i Los agentes antipseudomonadales reflejan estapreocupación. Factores de riesgo para infección porPseudomonas incluyen enfermedades estructuralespulmonares (e.g., bronquiectasias) y reciente terapéutica antibiotica o estadía hospitalaria (especialmente en la UCI. o pacientes con NAC en la UCI, se debeproveer siempre cobertura para S. pneumoniae yLegionella.. Piperacillin-tazobactam, imipenem, y cefepima son excelentes agentes betalactámicos paracubrir la mayoría de infecciones por S. pneumoniaeyHaemophilus influenzae .Estosantibióticos son deelección para cubrir infeciones causadas por especiesdePseudomonasaeruginosa,Klebsiella spp,ybacilosgramnegativos

j Piperacilina, piperacilina-tazobactama, imipenem, o cefepima.

k Datos sugieren que pacientes ancianos que reciben aminoglucósidos tienen peores resultados.

lDosageparapacienteshospitalizados,750mgq.d.

CONCLUSIONES:

Lasinfeccionesdeltractorespiratoriosiguensiendouna de las principales causa de muerte en todo el mundo y la causa principal de mortalidad por enfermedadesinfecciosas en países occidentales industrializados. Latendencia de los tratamientos ha sido sustentada en una selección empírica fundamentada en el espectroantimicrobiano del antibiótico. Este enfoque seríademasiado simplista al no considerar una mejor farmacodinamia y farmacocinética de los nuevoscompuestos, a su vez el depender únicamente de nuevos compuestosfarmacológicosconduciríaerróneamenteauna restricción no racional del manejo antibiótico. Es porelloqueenelenfoqueantibióticodeunpacientecon neumonía comunitaria se deben considerar diferentesaspectosquepermitanunamejorselecciónantibiótica para obtener la mejor respuesta clínica. Uno de los nuevos acápites en el paciente con neumonía comunitariaeslaestratificacióndelriesgodemortalidadel cual obliga a que el médico reconozca y distinga entre neumonía leve, moderada y grave. El manejo adecuado del paciente con neumonía comunitaria se sustenta actualmente en un conocimiento cabal de la epidemiología de la enfermedad, del mundomicrobiológico y sus patrones de cambio, del balance farmacológico y de la racionalidad de la decisiónterapéutica.

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REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

64•

Los aneurismas cerebrales probablemente representan la patología más compleja y especializada dentro de la neurocirugía, debido a la gravedad que plantean inicialmente al provocar una HemorragiaSubaracnoídea (HSA) conocida como “derramecerebral” y cuya morbi-mortalidad es importante.

La clave de su manejo está dada por la capacidad dereconocimiento,diagnósticoyenfrentamientoinicialde esta patología, buscando brindar el tratamiento más adecuadoenlasfasesmáscríticasdelaenfermedad.

Los aneurismas intracraneanos principalmente

Visión Actual de los Aneurismas Intracraneanos

• Dr. Luis Carlos Vintimilla Carvallo

*NeurocirujanoClínicaSantaAna–HospitalVicenteCorralMoscoso

RESUMEN:Se presenta una revisión actualizada acerca deuna de las patologías más complejas dentro delcampode laneurocirugía, como loes elaneurismaintracraneano. Se explican teorías acerca de suformación y datos epidemiológicos, enfatizandola importancia de reconocer sus manifestaciones,para lograr un diagnóstico precoz, que permitaun manejo adecuado. El principal riesgo de unaneurisma intracraneano es su ruptura, y lascomplicaciones más importantes derivadas de lahemorragiasubaracnoídeainicialsonelresangradoy el vasoespasmo. La incidencia de aneurismascerebrales es alta, y la cirugía se considera comoterapiadeprimerorden.Laevolucióndeltratamientomédicodelascomplicaciones,asícomodelaterapiaendovascularde losaneurismashasidoimportante,y se discuten las indicaciones de tratamiento deacuerdoalascaracterísticasdelalesión.Serecalcala necesidad de formar equipos multidisciplinariosparaelmanejodeestadelicadaenfermedaddebidoalosaltosíndicesdemorbi-mortalidadqueacarrea.

PALABRAS CLAVE:aneurisma cerebral, hemorragia subaracnoídea,neurocirugíavascular

SUMMARY: The present is a current revision about one of themost complex pathologies inside the field of theneurosurgery,theintracranialaneurysm.Thetheoriesabout their formation and epidemiologic data areexplained,emphasizingtheimportanceofrecognizingtheirmanifestationstoachieveaprecociousdiagnosisthatallowsanappropriate treatment.Themainriskofananeurysmis its rupture,and thederivedmoreimportant complications of the initial subarachnoidhemorrhage are rebleeding and vasospasm. Theincidence of cerebral aneurysm is high, andsurgery is therapy of first order. The evolution ofmedical treatment of complications and also, theendovascular therapy have been important, and thetreatment indications are discussed according tothe characteristics of the lesion. It is emphasized thenecessity of forming multidisciplinary teams for themanagement of this delicate illness, due to the highindexesofmorbidityandmortalitythatimplies.

KEY WORDS:Cerebral aneurysm, subarachnoid hemorrhage,vascularneurosurgery

se postulan como malformaciones congénitas, se haidentificado que normalmente las grandes arteriascerebrales pierden, a su ingreso a la cavidad craneana, elementos en la constitución estructural de su pared y esto, asociado a una debilidad adicional inherente a esta patología-enquelacalidaddeestascapasesdeficiente-determina una dilatación progresiva a nivel de un defectode lapared arterial, formándoseel aneurismacerebral, lo que puede estar favorecido además porfactores como la hipertensión arterial y otros que dealgún modo determinen stress hemodinámico local (1,2,3,4,5).

REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

•65

Los aneurismas son lesiones saculares, pudiendo sertambiéndetipofusiforme,ydentrodesuetiologíaseindicanademásaltraumaylosaneurismasinfecciososquesonmenosfrecuentes(1).

El rol de la susceptibilidad genética y la posibilidad de identificarunmarcadordiagnósticosonelementosen estudio actualmente (3,4). Los aneurismas intracraneanos no son hereditarios, solo 2% se presentan de este modo, por lo que es importante en el consejomédicoalosfamiliaresdeunpacienteaquejadopor un aneurisma cerebral, ya que si no se cumplen ciertos requisitos, como es la existencia de al menosdos familiaresdirectosconuna lesióndemostrada,nose justifica el someterse a un estudio diagnóstico, yaque no es completamente inocuo (1,12,13). En caso de teneresteantecedente,elriesgodeunfamiliardirectode tener un aneurisma es de 4% (1,3).

Al estudiar esta patología se ha demostrado que el hábitodelcigarrilloeselfactormásimportanteparael

crecimiento de un aneurisma cerebral, ya que provoca un desbalance ultraestructural a nivel de la actividad de elastasa y de γ1-antitripsina, con lo cual el defectomural tiende a aumentar. Se recalca que el aspectomás importante es el número de cigarrillos diarios, mas quelosañosdefumadorolaedaddeiniciodelhábito.El rol de la hipertensión arterial ha sido estudiado, ya sea como desencadenante de una hemorragia aneurismática (clásicas descripciones asociadas a agresiones, relaciones sexuales, sobresaltos, etc.) ocomo una respuesta secundaria hemodinámica a la rupturabruscadeestalesión,perosinconfirmarseunarelaciónestadística.Otrofactorderiesgo,sídemostradoestadísticamente,eselsexofemenino(1,3,4,5,6).

Los datos estadísticos demuestran una incidencia de 5% de aneurismas intracraneanos en la población, abandonando el criterio clásico de un 2% (debido probablemente a diagnósticos incorrectos, falta desospecha o de confirmación de casos de muerte“súbita”). Incluso esteporcentaje esmayor en ciertosestudios, probablemente debido a poblaciones específicas (autopsias de pacientes fallecidos enhospitalesdederivación).Seestimaunatasaderupturade 6-9 por 100000 personas anualmente y la morbi-mortalidad que esta hemorragia acarrea sigue siendo alta(1,2,7).

La incidencia en nuestro medio no ha sido determinada pero guiados por series locales (p. ej. HospitalVicenteCorralMoscoso)sepuedeclaramenteinferir que nuestra casuística es bastante similar a lasdescritas(8).

REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

66•

Existeun10-20%de casos enque los aneurismasno se rompen, pero se descubren al provocar signos compresivos(IIoIIInervioscraneanos,troncocerebral),fenómenostrombóticosyconvulsivos.Ademástenemosla cefalea centinela (“warning leak”), que implica unaruptura intramural del aneurisma, como síntoma premonitorio de una hemorragia subsecuente, y que en la mitad de ocasiones, antecede al evento mayor en 2-3 semanas. También se puedendiagnosticar demaneraincidental (al realizarse estudios cerebrales por otra causa)(1,7,11,14).

Comosemencionó, con respectoal sexo,esmásfrecuenteenmujeres(3/1).Eldiagnóstico(yaseaporrupturauotro)esmásfrecuenteentrelos50y60añosde edad. La incidencia demostrada en niños es baja (menoral2%)(1,3,9,10).

Con respecto a los métodos diagnósticos, la angiografíadigital siguesiendoelmétododeelección(“goldstandard”)sobredostécnicasenfrancaevolucióny que logran importantes índices de sensibilidad y especificidad diagnóstica, como lo son la Angio-TomografíaHelicoidalylaAngio-Resonancia.

Cabe mencionar que con estos modernos métodos de diagnóstico, se estima que un 20-30% de pacientes, e incluso más, pueden ser portadores de aneurismas múltiples.Estosexámenesestánrecomendadosparaeldiagnóstico,planificaciónquirúrgicayseguimientodeunaneurisma(1,7,14,15,16,17,18).

El énfasis de la literatura actual está dirigidoa determinar la verdadera historia natural de los aneurismas, y especialmente el lograr un diagnóstico antes de la ruptura. Se ha calculado que cerca de lamitad de lesiones se rompen en algún momento de la vida, lo cual claramente es muy importante, debido a las consecuencias que provoca. Destaca la mayor incidencia de ruptura en caso de aneurismas múltiples en pacientes con un derrame previo y se considera un tamañode7milímetrosomayor,encasode lesionesno rotas, como indicativo de tratamiento; se sugiere el seguimiento estricto para lesiones menores no rotas y descubiertas incidentalmente, es decir que no hayan provocado síntomas. El riesgo de ruptura en general para un aneurisma no roto, diagnosticado, es aproximadamente de 1% anual, existiendo levesvariaciones entre diferentes series y además segúnel tamaño del aneurisma y ciertas localizaciones (1,5,6,11,19,21).

Elobjetivodeltratamientoesexcluirelaneurisma(es decir, aislarlo de la circulación para que no vuelva a romperse) lo cual se logra quirúrgicamente con la aplicación de un clip. La primera descripción del clipaje deunaneurismaesdeWalterDandyen1937.Lagranevolución de la técnica microquirúrgica, el apoyo de modernos microscopios y la sub-especialización de los neurocirujanos ha permitido que el enfrentamientode esta patología seamuy exitoso. Es de recalcar laventaja que aporta el dominio de técnicas de cirugía para lesiones de la base del cráneo, las cuales son aplicables en ciertas lesiones vasculares muy complejas. Cabe indicar que en la actualidad los clips ya no son metálicos sino son de titanio, lo cual no contraindica el estudioconRMyademásprovocamenosartefactosenlatomografíacomputada(1,8,9,11,16,17,20,21,25).

Este procedimiento micro-neuroquirúrgico es el de elección en la mayoría de aneurismas y permite una confirmación directa de que el aneurisma ya norepresenta un riesgo.

REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

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Otra de las ventajas que aporta la cirugía es laposibilidad de evacuar hematomas asociados, realizar un amplio lavado de las cisternas basales cerebrales y remover los coágulos sanguíneos extravasadoscon la hemorragia inicial, esta circunstancia es una recomendación clara que favorece la posibilidad deque el vasoespasmo o daño isquémico tardío, no se presente, o sea menos agresivo ya que está postulado quelapresenciadesangreenlossegmentosproximalesde las grandes arterias cerebrales y la degradación local de los productos sanguíneos, son causas muy probables para el desarrollo del vasoespasmo.

Basado en muchos de estos aspectos (entre ellos el gradodehemorragiasegúnlaclasificacióntomográficade Fisher) es que en la actualidad se indica la cirugía precoz(dentrodelasprimeras72horasdelsangrado)en caso de pacientes en estado clínico favorable(grados I-III en la escaladeHunt yHess)(1), o tardía(después de los días 10 a 14 del evento) en caso de pacientesenmalestadoclínicoinicial,yaqueexisteunarelación directa entre este aspecto y la posibilidad de complicaciones severas o de mortalidad; si la condición delpacientenomejora,ysedescartaunahidrocefaliaaguda, un hematoma importante o una complicación sistémica agravante, muchas veces no se recomendaría el tratamiento debido al pésimo pronóstico que acarrea el caso. La cirugía durante este período agudo aporta además un recurso clave ante la posibilidad de desarrollo deunahidrocefaliatardíayeslamaniobradeaperturaportécnicamicroquirúrgicadelaLáminaTerminalis(paredanteriordelIIIventrículo)yaquesehademostradoquecon este procedimiento, la posibilidad de desarrollar una hidrocefalia tardía (síndrome de Hakim Adams)es mucho menor. La cirugía aporta maniobras en caso dequeexistanlesionesnosusceptiblesdeserclipadas(embarrilamiento y “trapping” o atrapamiento de la lesión) y procedimientos de revascularización (by-pass), en caso de aneurismas gigantes o complejos (1,7,21,23,24,25).

Dentro del desarrollo en el tratamiento de los aneurismas cerebrales, tenemos a las técnicas endovasculares, y dentro de ellas a la embolización, que tienesuorigenen1970cuandounneurocirujanoruso(Fedor Serbinenko) realizó el primer procedimientoconunbalóndelátex.Actualmentelatécnicaconsisteen la aplicación de coils metálicos (espirales) mediante micro-catéteres, que dentro de la luz del aneurisma, al provocar una reacción de electrólisis, con disminución y enlentecimientodelflujolocal,determinanlatrombosisdel aneurisma.

REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

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Esta técnica tiene limitaciones de acuerdo a localización del aneurisma y diámetro del cuello aneurismático, describiéndose la oclusión completa del aneurisma con un procedimiento, solo en un poco más de la mitad de casos y lamentablemente la tasa de compactación de estos espirales y la subsecuente recanalización del aneurisma es alta por lo cual no se puede considerar como el procedimiento de elección. Otra técnica endovascular permite la oclusión conbalón de una arteria craneana principal (p. ej Carótida Interna)encasodelesionesgigantesomuycomplejasen que los estudios y monitorización previa demuestran que se puede ocluir sin riesgo. Esta maniobra se logra también quirúrgicamente.

Se encuentran en experimentación actualmenteuna serie de técnicas coadyuvantes al tratamiento endovascular, como lo son la asociación de coils-stent, stents especiales (tridimensionales, recubiertos -que favorecen el crecimiento endotelial-) entre otros(1,7,20,24,25,26,27,28).

La evolución de un paciente que ha sufrido underrame cerebral por aneurisma roto se ve afectadaen formaseveradebidoa laposibilidaddedesarrollarun vasoespasmo (ver tabla 1), que es la principal causa de morbi-mortalidad luego de la hemorragia inicial, y sumayor incidencia se observa entre los días 7 y 10aunque puede presentarse incluso hasta las 3 semanas posteriores al cuadro de sangrado. La terapéutica actual, entre múltiples aspectos, está enfocada aprevenir su aparición (p. ej. drogas bloqueadoras de los canales de calcio –nimodipina-), existenprotocolos hiperdinámicos (Triple H –hipertensión,hemodiluciónehipervolemia-) y sedamuchoénfasisal rol neuroprotector en esta instancia, del sulfato demagnesio, siendo parte importante de este tratamiento. Otras drogas actualmente en uso son las estatinas,

existen estudios prometedores con el uso de ciertasheparinas de bajo peso molecular (enoxaparin) y senecesitan estudios definitivos con respecto al aportede las drogas trombolíticas (TPA, Urokinasa) usadasdirectamente en el lavado cisternal durante la cirugía. Parte del manejo del vasoespasmo está dado por su detección y seguimiento a través del uso del Doppler Transcraneano,quepermiteconfirmarsiestefenómenose esta presentando. Cabe indicar que el manejo de esta complicación es muy delicado y demandante, ya que como se dijo, es el responsable del deterioro y de producirmalos resultados finales al evaluar estospacientes (1,2,7,11,27,29,30,31,32,33).Sedebe realizaruna estrecha vigilancia ante la posibilidad de aparición de otras complicaciones serias de esta enfermedadcomo lo son principalmente la hiponatremia (atribuida mayormenteaunaencefalopatíaperdedoradesal–EPS-) y al desarrollo de hidrocefalia como ya se comentó(1,2,24,29,32,33).

Dentro del grupo de aneurismas, existen ciertaslesiones que acarrean mayor complejidad en su manejo, es así que tenemos a los aneurismas paraclinoídeos, que corresponden a los localizados en el segmento C5 delaarteriaCarótidaInterna(segúnlaclasificacióndeBouthillierde1996),losaneurismasgigantes(mayoresa 25mm) y ciertos aneurismas de circulación posterior (sistema vértebro-basilar) (1,20,22,24,25).

Es muy importante destacar que la visión actual en centros especializados busca que estas dos alternativas de tratamiento(CirugíayTécnicaEndovascular), seancomplementariasynonecesariamenteexcluyentes,yaque la complejidad de esta patología así lo requiere, existiendo indicaciones específicas para uno u otroprocedimiento.

La especialización que implica el manejo de una hemorragia subaracnoídea, del aneurisma causante de esta y de la necesidad de prevenir sus complicaciones secundarias, apunta a la necesidad de una sub-especialización con la formación de unequipo multidisciplinario para el tratamiento de esta compleja enfermedad, buscando brindar la mejoratención posible, y disminuir los índices de morbilidad y mortalidad que la acompañan.

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REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

70•

DEFINICIÓN

La succión del pulgar, succión digital, succión no nutritiva, chuparse el dedo, etc. se define como unhábito de gratificación oral, como una necesidadpoderosa de seguridad que se presenta en los lactantes y que se considera una actitud normal en los niños menoresde4años,lamismaqueseintesificaentrelos18-21meses.

A la succión del pulgar se le considera un impulso biológico normal que causa placer en los labios y en la boca según la teoría psicoanalista. La teoría del aprendizaje postula que el niño relaciona la succión con placer, como saciedad comparada al estar en los brazos de la madre.

La succión del pulgar representa un acto coordinado paraproporcionarsatisfaciónyalmismotiempohacerlemenos dependiente de su medio ambiente.

FRECUENCIALa succión del pulgar se presenta en el 70-90%

de niños y afecta del 15-45% en forma de hábitosdeformantes(1).Sehaobservadoenmuchasocasionesqueelfetosesuccionaelpulgar(Ecografía4D).

Este hábito comienza en las primeras horas de vida

La Succión del Pulgar• Dr. Patricio Barzallo C.

RESUMENVariosinfantescomienzansuccionandosupulgar

cuando están en su vientre materno, otros reciénnacidosdescubren susdedoso supulgardespuésdenacer. Esta succiónnoalimenticiaproduce confort.La succión en el recién nacido es un instinto desupervivencia. El 75% de todos los recién nacidosen lospaíses industrializados. Los reciénnacidos enpaísesendondetienencostumbredeacercaralpechomaterno tienen menos incidencia de succión delpulgar.

PALABRAS CLAVE: Succióndelpulgar,confort

SUMMARYSome infantsbegin sucking their thumbwhile in

theirmother’swomb.Otherbabiesdiscoverfingerorthumbsuckingafterbirth.Thisnon-nutritivesuckingisdone for comfort. The sucking instict innewbornsis for survival. Seventy five percent of all babies inindustrializedcountriessucktheirthumb.Babiesthatarebornincountrieswheretheyhaveconstantaccesoto theirmother’s breast have very little incidence ofthumbsucking.

KEY WORDs: Thumbsucking,confort

* Médico Pediatra, Clínica Santa Ana.

ya que el 90%de los reciénnacidosmuestran algunaformadechuparse lamanoa las2horasdespuésdelnacimiento, y la mayoría de niños dejan de chuparse el pulgar sin ayuda entre los 2-4 años de edad según la Academia Americana de Dentistas Pediátricos; aunque en algunos casos este hábito permanece hasta edades entre los 6-12 años, lo que representa un trastorno de adaptación al medio ambiente que rodea al niño (familiar,social,cultural,escolar,etc.),yconladificultadtemporal de adaptarse a los aspectos cotidianos de la vida emocional, con los que el niño tiene que aprender aenfrentarse.

Algunos autores han descrito una prevalencia de hasta el 6% en niños de 11 años; en las niñas es más frecuentequeenlosniñosenlaproporciónde2:1

Igualmente la Academia Americana de DentistasPediátricosafirmanquenoexisterazónparapreocuparsede este trastorno hasta que salga el primer diente.

La succión es la mejor fuente de placer de unlactante; los estudiosos han descubierto que la succión no asociada con hábitos alimenticios provoca aumento de peso en los bebés prematuros y disminución del llanto en otros niños.

REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

•71

FISIOPATOLOGÍA

• Las causas de las anomalías dentomaxilares sonmúltiples y complejas y los hábitos bucales incorrectos o deformantes son uno de las másfrecuentes.

• Todos los hábitos tienen su origen dentro delsistema neuromuscular puesto que son patrones reflejos de contracción muscular, de naturalezacompleja, que se aprenden.(2)

• Según la teoría psicoanalítica, la persistencia delhábito de succión digital ha sido atribuida a un inpulsopsicosexualnocontrolableque respondeaunaperturbaciónpsicológicaútilparaafrontarelestrés; otros autores sostienen que el hábito nace como respuesta de adaptación y no necesariamente lo acompaña un desequilibrio psíquico.

EQUIVALENTES DE LA SUCCIÓN DEL PULGARSe considera sus equivalentes, la succión de la

lengua, labios, dedos de la mano y del pie, los chupones de goma, tetinas, chupetes, cogujón de la sábana o camisones de la mamá, muñecas de trapo, almohadas y susfundas.Loshábitosdesuccióndelpulgaryelusodechupetes y biberones antes de los 3 años se consideran normales. La mayoría de estos hábitos comienzan en laniñez,por loquesehacemásdifícil sueliminaciónpor la capacidad de comprensión del niño, razón por la cual es importante la colaboración de los padres, pues laclaveparalaeliminaciónsatisfactoriadeunhábitoesla motivación de padres e hijos (3)

OTROS HÁBITOS: Existen hábitos beneficiosos o funcionales como

son la masticación, deglución, respiración, etc., pero estos se pueden volver incorrectos o deformantescomo la respiración bucal, queilofagia, onicofagia,empuje lingual, masticación de objetos, etc.(4)

¿CUÁNDO SE PRODUCE LA SUCCIÓN DEL PULGAR?

• Al acostar al niño• Cuando mira la televisión• Cuando está con hambre• Cuando está con insomnio • Cuandoestáenfermo• Cuando se sienten desplazados

• Cuando creen que los padres han dejado de sentir interés por ellos

• Al ingerir rápidamente el alimento, los lactantes no obtienen placer de succión

• Cuando se inculcan con severidad normas higiénicas en temprana edad.

• Cuandosetratadeunsíntomaneuróticoporfaltademititigacióndeconflictosinteriores.

CONSECUENCIAS DE LA SUCCIÓN DEL PULGAR Y DE LOS OTROS HÁBITOS BUCALES INCORRECTOS

• Los riesgos asociados a la succión del pulgar dependendelafrecuencia,intensidad,duraciónyposición del dedo en la boca.

• Alteraciones alveolodentales como: mal oclusiones, resorciones atípicas de las raíces, mordida abierta, mordidacruzadaydeformacionesfaciales.

• Cambios en la tonicidad muscular de labios y buccinadores,estoretardasumaduración,dificultala deglución normal y crea mecanismos nocivos que llevan a desarrollar una actividad muscular de compensación para lograr la deglución, todo lo cualtambiénpuedeafectarotrasfuncionescomolafonaciónylarespiraciónentreotras.(5)

• Trastornosenellenguajeyeneldesarrollofísicoyemocional del niño.

• Trastornos de adaptación entre los familiares,amigosyprofesores.

• Losproblemasentrepadresehijossemanifiestanporcastigosfísicosymorales;amenazas,avergonzarlesanteextraños,yrecordarlesconstantementetraencomo consecuencia incremento de la ansiedad del niño,lamismaquerefuerzaestaactividad.

• Se considera que el hábito es crónico si el niñosucciona el pulgar en diferentes ambientes comoen casa, en el colegio, etc., y si ocurre por la mañana y por la noche.

• Impulsosagresivosorabietasalretirarelpulgarochupón.

• Sepresentancallosidadesenelpulgaryenellabioinferior se forman nódulos que pueden producirdolor,ulceracióneinfección.

• Aumento del peso en bebés prematuros.• Disminución del llanto.• Depresión, aburrimiento y aislamiento• Se cree que el uso del chupete puede de hecho

REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

72•

ser mejor que chuparse el pulgar por las siguientes razones: los chupetes son más blandos y causan menos daño a los dientes, el borde de plástico del chupete proporciona alivio para la tensión de los dientes y además los chupetes puedan limpiarse a gusto y necesidad.

TRATAMIENTOEn la literatura se reportan datos que sugieren

que el tratamiento del hábito de la succión del pulgar se debe hacer a partir de los 4 años de edad si el problema es crónico y si se presentan las alteraciones alveolodentales antes mencionadas.

El conocimiento de los padres sobre el problema es muy importante, ya que la colaboración de los mismos con paciencia y tiempo hace que este hábito se pierda espontaneamente en los lactantes. En los niños mayores el tratamiento es indirecto, es decir hay que buscar la causa del trastorno de adaptación y de esta maneraresolverlasituacióndesfavorable,mitigandoelconflictointernodelniño.

Actualmente están disponibles para el tratamiento de este desorden tres categorías de tratamientos: a) psicológicos (persuasivos), b) utilización de dispositivos ortodóncicosyc)farmacológico.

Enloqueserefierealtratamientopsiológicosehandescrito procedimientos consistentes y persuasivos para explicar al niño conmodelos de yeso y láminasilustrativas en presencia de los padres, con el objeto de que estos refuersen en la casa las explicaciones ylas consecuencias que puede acarrear el hábito de la succión del pulgar.(6)

Se les explican los problemas estéticos queocasionan (deformación de la cara y de la boca) sincontar losdañosparasusalud.Se lesaconsejaquesevayan a la cama abrazando algún juguete (muñeca, oso de peluche, etc.) para mantener las manos ocupadas y evitar que las lleven a la boca. El tratamiento suele consistir en una visita mensual durante unos 6 meses, si bien la mayor parte de los niños interrumpen su hábito antes de los tres meses. En cada una de las visitas,serefuerzaelcondicionamientodelniñoconlasconsecuenciasnegativasy,sihamenjoradoselefelicitao se le premia de alguna manera. Hay que tener en

cuenta que la persuación o convencimiento tiene una razón poderosa demostrando la utilidad o bondad de lo queseproponeparaayudarleacambiar.(7)

Practicado por un psicólogo experimentado elporcentaje de remisiones permanentes llega a alcanzar hastael80%.

Otrosmétodosutilizadossonlosdereforzamientopositivo (un pequeño premio por cada periodo de tiempo pre-establecido que el niño es capaz de estar sin succionarse el dedo, dar puntos por cada día sin hábito con un premio al llegar a un cierto número de puntos, arrancar la hoja de cuaderno por cada día sin hábito con un premio cuando se acabe el cuaderno, etc.), reforzamiento diferencial (retirada de unestímulo positivo cada vez que se succione el dedo), o reconducción del hábito (consistente en enseñar al niño una respuesta competitiva, inmediata al hábito, como el cruzar los brazos, cerrar el puño y otras.)

La utilización de dispositivos ortodóncicos: La odontología pediátrica dispone de diversas alternativas en el tratamiento del hábito de succión digital. Los más utilizados son la rejilla palatina (8)yeldispositivo “Bluegrass”.(2)(9) Sonaparatosbientoleradosyherramientaseficaceseneltratamientodeestedesorden.Antesdesuimplementaciónsedebeexplicaralniñoque no se trata de un dispositivo punitivo, sino únicamente le sirve de recordatorio de que no debe succionarse el dedo. El dispositivo Bluegrass tiene la ventaja de no ser visible, y además, de ser un estimulante neuromuscular para la lengua, con lo que puede ayudar al paciente a mejorar su habla.Tieneladesventajadecrearproblemasparahablar

y degluir durante las 2 o 3 primeras semanas después de su implantación hasta que el niño se acostumbre, además del costo del tratamiento.(10)

Por lo general los niños abandonan el hábito en el primer mes de tratamiento, aunque se recomienda que el aparato continúe en la boca durante 3 a 6 meses con el objeto de reducir las probabilidades de una regresión. Al retirarse el dispositivo se deben evaluar las condiciones oclusales y funcionales del paciente parainstaurar la terapia correctiva de manera temprana. Con el dispositivo “Bluegrass” se han comunicado más del 90%deremisionesenunperíododetratamientoentre1y44semanas(media=12.3semanas).

REVISIONESBIBLIOGRAFICAS

•73

De igual forma, la rejillapalatinafijaseconstituyeenunaexcelenteayudaparaelmanejode loshábitosde succión persistentes, presentando un éxito detratamientoporencimade80%.Segúnalgunosautores,eltratamientoconestedispositivosueleteneréxitoalcabo de un mes de tratamiento.

En general se obtiene resultados ligeramente mejores en los niños con dentición decidua que en los niñoscondenticiónmixta,loquepuededeberseaqueel hábito en niños de menor edad está menos arraigado. Los niños responden mejor que las niñas.(11)

Los tratamientos farmacológicos: son muy pocoslos datos sobre el tratamiento con fármacos paraeste hábito.Ocasionalmente se hace referencia a unasedación del niño y un tratamiento genérico de los trastornos obsesivos-compulsivos. No es recomendable la administración de fármacos a niños de corta edadcuando no son imprescindibles, por ser imprevisibles susefectossobreelcrecimientoydesarrollo.(12)

QUE ES LO QUE NO SE DEBE HACER.

• Las amenazas si es que no deja de succionar el pulgar, no se debe practicar ya que primero no se cumple y segundo el niño al ganar esta primera batalla a los padres ya no cree, en sus amenazas.

• Los castigos físicos omorales, traen consigo unamayor rebeldía y el peligro de trauma psicológico para el niño.

• Tampocoesconvenienteavergonzarlesenpúblico,delantedefamiliaresyamigos,traeconsigomayorrebeldía y resentimiento con los padres, ya que éstos no cumplieron con la promesa que le hicieron al niño de no contar sobre la succión del pulgar.

• Tampoco es conveniente recordarles constante-mente a los niños que tienen que dejar de succionar el pulgar ya que esta actitud aumenta la ansiedad del niño y para calmar esta ansiedad se succionan más el pulgar.

• Sereportanestudiosdondesehaaplicadosedaciónnocturna, digitopuntura, dediles,mitones, férulasy la aplicación de sustancias desagradables en el pulgar para que el niño lo pruebe o la ingiera y sienta repugnancia por el pulgar; pero esto le puede originar en el niño un trauma emocional.(13)

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CASOSCLINICOS

74•

INTRODUCCIONLos embarazos múltiples representan en la

actualidad el 3 % de todos los embarazos. (1)

La tasa de nacimientos de trillizos y otros nacimientos múltiples de más de dos bebés también ha aumentado en un sorprendente 423 por ciento en el mismo tiempo a uno de cada 500 nacidos vivos con técnicas de reproducción asistida (2) y alcanza a 1 en 1300enUSAen1996(8).

La ocurrencia del embarazo múltiple varía a nivel mundial, siendo influenciado por factores como laedad de la madre, paridad, raza y el uso de técnicas de reproducciónasistida(ARTE).(6)

Casi todos los nacimientos múltiples de más de dos

Embarazo Múltiple, Presentación de un Caso Clínico “Hospital Vicente Corral 

Moscoso”.•  Dr. Jorge Narváez Ayala. ••  Dra. Mónica Matovelle Durazno. •••  Dr. Alberto Rivera Macanchi.

RESUMENLaincidenciacrecientedeembarazosmúltiplessehaconvertidoenundesafíoimportanteenlamedicinaperinatal.Lonormalesconcebirloshijosdeunoauno,unembarazodemásdeunembriónesconsideradocomodealto riesgo. La incidencia en1996para losembarazosdetrillizosfuede1en1300enUSA.Se reportaun casodeunapaciente de 19años quecursa un embarazo múltiple de 37 semanas degestación,sinfactorespredisponentes,queseresolvióquirúrgicamente en forma exitosa. Las trillizaspresentaronpesobajoalnacimientoconuncapurrode 35.5, permaneciendo en el Departamento deNeonatologíadelHospitalVicenteCorralMoscosopor30días.

PALABRAS CLAVE:Embarazomúltiple,prematurez

SUMMARYThehighincidenceofmultiplepregnancieshasbecomean important challenge in the perinatal medicin .The normal thing is to conceive the children fromonetoone,apregnancyofmorethananembryoitisconsideredasofhighrisk.Theincidenceatthepresenttimeforthemultiplepregnanciesitisof1in1300initUSA.Areportacaseofmultiplepregnancyinapatientof19 year-old with now 37 weeks pregnant, withoutpredisposes sfactors that was solved surgically insuccessful form. The babes presented low weight tothe birth with a capurro of 35.5, remaining in theDepartmentofNeonatologíafor30days.

KEY WORDS:Multiplepregnancies,preterm

• MédicoGinecólogo.ClínicaPaucarbamba•• MédicoResidentedePostgradodeGinecología.HospitalVicenteCorralMoscoso

fetossonprematuros(nacidosantesdelas37semanas).Cuantomayoreselnúmerode fetosenel embarazo,mayor es el riesgo de nacimiento prematuro.(2)

Lapacienteestáexpuestaaciertascomplicacionescon mayor frecuencia que en embarazos simples,como: la diabetes y la hipertensión inducida por el embarazo; factores como la sobredistensión uterina,mayorcantidaddetejidotrofoblástico(placenta),máscantidad de hormonas e incluso mayores cambios de tipo inmunológico podrán contribuir a este tipo de problemas.Elcansancioesotramanifestaciónenestasmadres,posiblemente,delaanemiafrecuenteenellasy el sobrepeso. Una vez más, un cuidado especializado mejora, e inclusive, previene las complicaciones. (3)

Muchos autores plantean que el riesgo de

CASOSCLINICOS

•75

prematuridad y bajo peso son un reto para la obstetricia actual a pesar de todo lo que se haga a favor de lagemelaridad y de que un diagnóstico precoz de la corionicidadmediantelaultrasonografíapudieraayudarmuchísimo en cuanto el diagnóstico precoz de las alteraciones en la evaluación de la gestación como son: la disfunción placentaria, síndrome de feto transfusortransfundidoylasmalformacionescongénitas.(4)

La restricción del crecimiento de los embarazos múltiplesseintensificaamedidaquecontinúaeltercertrimestre,demaneraquea las38 semanaso luego laincidencia de retardo del crecimiento intrauterino se cuadriplica (10).

En el embarazo triple un aumento ponderal materno de18-23kg.alas32-34semanassehaasociadoconunpesomedioparalosreciénnacidosde1666-1911gr.(5).

Se estima que el embarazo gemelar conlleva engeneral un riesgo de preeclampsia casi cuatro veces mayor, independientemente de la raza y la paridad, que el existente en una gestación única; este riesgose hace 14 veces mayor cuando la mujer es nulípara. Cuando se trata de gestaciones con alto número de fetos lahipertensión frecuentemente secomplica conepigastralgias, hemólisis y trombocitopenia. Al parecer, el número de fetos y la masa placentaria participandirectamente en la patogenia de la preeclampsia ya que se ha comprobado que la frecuencia de estacomplicación es mayor en las mujeres con trillizos que en las gestantes con trillizos reducidos a gemelos. (5)

A medida que aumentan el número de fetos,se incrementa proporcionalmente la tendencia al parto prematuro, de tal modo que la prematuridad es la complicación más frecuente de las gestacionesgemelaresymúltiples.Seobservaenel20-50%de losgemelos,el68al100%delostrillizosyel93-100%deloscuatrillizos. La edad media al nacimiento está entre las 32 ylas35semanasenlasgestacionestriplesyentrelas29y las 33 semanas en las cuádruples. El parto pretérmino es5.9vecesmayorengemelaresqueenfetosúnicosy10.7vecesmayorentriples.(5)

Se ha sugerido el reposo en cama a aquellaspacientes con embarazo múltiple, se han realizado seis ensayos que involucró a más de 600 mujeres y 1400

bebés, en agosto del 2000, sin embargo, se demostró que el reposo en cama no redujo el riesgo de nacimiento pretérminoomortalidadperinatal.(7)

La placenta en desarrollo desempeña un papel crucialen losprocesos tempranosdediferenciaciónyembriogénesis. Las partes monocigóticas del embarazo pueden ser monocoriónicas y presentar los riesgos de las anastomosis vasculares, mientras que los fetosque provienen de cigotos separados están a salvo de este riesgo.Enestudios realizadosen1996mostraronuna tasa de monocigosidad en trillizos concebidos espontáneamentedel56%(9).

Elpresenteconstituyeuncasoexcepcionalpuestoquelapacientenopresentalosfactorespredisponentespara un embarazo múltiple, que se citan anteriormente.

CASO CLINICO:Setratadeunapacientede19años,uniónestable,

de instrucción secundaria, primigesta cursando un embarazo de 37.1 semanas, que cursa 8 controlesprenatales, diagnosticado de embarazo múltiple desde las 27 semanasde gestación, por ecografía obstétrica,en el tercer control prenatal. Acude al servicio de Emergencia del Hospital Vicente Corral MoscosodesdezonaruraldelaProvinciadelOro,porpresentardificultad para la deambulación y actividad uterinairregular de 2 horas de evolución.

ANTECEDENTESGINECO-OBSTÉTRICOS:menarquiaa los 12 años, ciclosmenstruales regulares de 30 x 5días,vidasexualactivadesdelos18años,compañerossexuales uno, anticonceptivos no, paptest no se harealizado.Gesta1.Para0.FUR:03-03-03.

ANTECEDENTES PERSONALES: Ninguno deimportancia.

ANTECEDENTESFAMILIARES:AbuelapaternaDiabéticacon tratamiento. EXAMENFÍSICO:TA130/80.P84x´.Pesoinicial:56kgPesofinal:69kg

Pacienteenbuenascondicionesfísicas.Cardiopulmonarnormal. Abdomen: Útero gestante, altura uterina 39 cm, se palpan 3 polos fetales, el primer gemelo

CASOSCLINICOS

76•

de presentación cefálica FCF de foco 1 136x´. foco2 144x´, foco 3 130x´. Actividad uterina 1 cada 10minutos20”deduracióny+/++++deintensidad.Tacto vaginal: vaginaeutérmica elástica, cervix centralreblandecido dilatado 3 cm y borrado 100%, membranas íntegras,planomóvil,pelvismaternaútil.Extremidadesinferioresnormalessinedema.

Ingresa con diagnóstico de Embarazo de 37.1semanas múltiple (trillizos)+ labor de parto inicial.Se le indica nada por vía oral, CSV, control de FCF yactividad uterina.

Exámenes de laboratorio: leucocitos 4520 mm3,neutrófilos67%,linfocitos21%,Hb8.7g/dl,plaquetas128000,TP11.2%,TPT27.2%.

Ecografía Obstétrica: Utero gestante, ocupado portres productos, primer feto cefálico DBP 77 mm,segundo feto en pelviano DBP 77 mm., tercer fetoenpelvianoDBP76mm., FCF144 x´, 152 x´, 138x´respectivamente, placenta fúndica anterior de grado Ide maduración, líquido amniótico en cantidad normal. Edadgestacionalde30.6+/-8días.

ProtocoloOperatorio:Se procede a realizar Cesárea con incisión mediainfraumbilical, e incisión segmentaria transversal enútero tipo Kerr, obteniéndose primer gemelo enpresentacióncefálica,sexofemenino,APGAR8-9,peso1500g,talla40cm,perímetrocefálico30cm,segundogemeloenpresentaciónpelviana,sexofemenino,APGAR8-9.Peso1260g,talla40.5cm,perímetrocefálico28cm,tercergemeloenpresentaciónpelviana,sexofemenino,APGAR8-9,peso1600g,talla41cm,perímetrocefálico29.5cm.Capurro35.5semanas,conunpesopequeñopara la edad gestacional según tabla de Bataglia y Lubchenko.Placentaúnica,deaproximadamente30cmdediámetro,bicorial, biamniótica. Seevidenciaque2niñas son idénticas y la otra parecida a las demás. Los recién nacidos permanecieron en Neonatología 30 días, siendo dados de alta con un peso estimado de cada gemelo de 2000 g, sin complicaciones.

COMENTARIO:Los embarazos múltiples se caracterizan por un

Foto 1 Foto 2 Foto 3RN 1 RN2 RN3

Foto 4 Foto 5Placenta única, bicorial, biamniótica.

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bajo peso al nacer con respecto a los embarazos únicos. Cuanto más alto es el número de fetos, más grandees el grado de restricción de crecimiento. Según laliteraturaseconsideraqueunfetopresentaretardodelcrecimientointrauterinocuandotieneunpesoinferioral que le corresponde a la edad gestacional.

La restricción del crecimiento de los embarazos múltiplesseintensificaamedidaquecontinúaeltercertrimestre,demaneraquea las38 semanaso luego laincidencia de retardo del crecimiento intrauterino se cuadriplica.

La duración del embarazo en los trillizos es de 33,5 semanas,conun90%nacidosantesdelas37semanas,hecho ocurrido en el presente caso.

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INTRODUCCION

El ureterocele es una dilatación congénita de la submucosa vesical en el segmento distal del uréter.Puede ser clasificado como intravesical, cuando

existe la presencia de éste dentro de la vejiga, oextravesical por la presencia de alguna porción delureterocele en el cuello de la vejiga o en la uretra.

Otra clasificación sistemática está basada en lalocalización de la inserción del uréter en la vejiga, pudiendo ser: simple u ortópico, y ectópico, basado en asociación de sistemas colectores simples o duplicados.

Los ureteroceles con un sistema simple intravesical, típicamente se asocian con una buena función renal,mientras que los ureteroceles extravesicales seasocianconpobrefunciónrenal,riñonesdisplásicosyobstruccióndelflujovesical.

Ureterocele

•       Dr. Patricio Barzallo C.••    Dr. Humberto Polo B.•••     Dr. Juan Pablo Aguilera C.•••  Dr. Germán Arcos G.

RESUMEN Lacatantemenorde13mesesdeedad,queconsultapordiarrea,hiporexiaydisuria.Ingresa con impresión diagnóstica de infección deltracto urinario. Se realiza ecografía y urografíaexcretora y se diagnostica Ureterocele. En cirugíase encontró un compromiso del parénquima renalmuy importante y una dilatación del sistemacolectorenaltogrado,porloquesedecidiórealizaruna nefroureterectomía total derecha, y reseccióncompletadelureterocele.

PALABRA CLAVE:Ureterocele

SUMMARYOneyearonemonthold,comesbydiarrea,hiporexia,disuria,heisadmittedwithadiagnosticimpressionofurinarytractinfection.An ultrasound and excretor urogram is performed,ureterocele is shown. In surgery is found a veryimportant renal tissue affectation and high gradecollector systemdilatation because it is performedatotalrightnefroureterectomy,andcompleteresectionofureterocele.

KEY WORD: Ureterocele

• MédicoPediatra,ClínicaSantaAna•• MédicoUrólogo,SolcayClínicaSantaAna••• MédicosResidentes,ClínicaSantaAna

La etiología de los ureteroceles es desconocida. Variasteoríassehanpostuladoparalaetiologíadelosureteroceles; incluyen: la disolución incompleta de la membrana de chwalla durante la embriogénesis, un desarrollo alterado del saco ureteral, una inadecuada muscularización, infección por Schistosomahaematobium, y trauma.

Histológicamente los ureteroceles contienen una musculatura anormal con un revestimiento muscular incompleto.

Clínicamente los ureteroceles se asocian con una parte obstructiva,hayhipertrofiadeldetrusorcuandoexisteobstruccióndelflujovesical.Ladisplasiarenalseasociaconatrofiahidronefróticayfibrosisrenal,productodeléstasis urinario.

FRECUENCIAEnlosEstadosUnidoslaincidenciavaríadesde1x

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500hasta1x4000,dependiendodelosdiversosautores.

Las mujeres están afectadas 4 a 7 veces másfrecuentementequeloshombres.

Los ureteroceles son más comunes en la raza blanca que en la raza negra.

Los ureteroceles se diagnostican, con mayor frecuenciaenlainfancia.Cuandosehallanenadultosusualmente son intravesicales simples y generalmente noalteranlafunciónrenaldelriñónafectado.

Morbilidad, principalmente se atribuye a la uropatía obstructiva. La obstrucción primaria es a nivel de la unión urétero-vesical.

El reflujo vésico ureteral es común tantoipsilateral como contralateral. Como consecuencia, las infecciones del tracto urinario son comunes enniñoscon ureteroceles.

Pielonefritis y urosepsis purulenta franca puedenestarpresentes.Lahidronefrosisesunhallazgocomúntanto en el riñón contralateral como en el ipsilateral.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICASLas manifestaciones clínicas son secundarias a

la obstrucción y a la infección y son inespecíficas. Lacaracterística clínica más común es la infección deltracto urinario que se presenta en los niños de corta edad,usualmentesevera,puedepresentarsecomofallarenal, retardo en el desarrollo, la peritonitis puede ser la característica clínica de presentación, secundaria a unriñónpionefróticoobstruido;losniñosmayoressequejandedisuriaydificultadenelvaciamiento,puedehaber hematuria; el ureterocele es la causa más común de retención urinaria en niñas, la incontinencia es rara y puede ser resultado de la cistitis. El prolapso del ureterocele es común en las niñas, se presenta como un quiste edematoso en el meato uretral.Los ureteroceles ectópicos son fácilmente

palpables, pueden ser rectales y vaginales y pueden originar orina turbulenta cuando son manipulados. Puedenserconfundidosconhidrocolpos.

Para realizar un diagnóstico correcto y seguro se requiere de los siguientes estudios:

1. ESTUDIOS DE LABORATORIO CLÍNICOExamen de orina: en cualquier niño con fiebre

inexplicable por sospecha de infección del tractourinario, la presencia de piuria, leucocitos, y nitritos sugiereunainfecciónurinaria.

El cultivo del gérmen para evaluar la susceptibilidad antibiótica apropiada.

El hemograma sirve para determinar el grado de infección sistémica así como la respuesta a la terapiaantibiótica.

Pruebasde funciónrenalparaevaluarelgradodecompromiso renal.

Hemocultivosencasodesepsis.

Sedebeobtenercultivosenbuscadehongosenlospacientes que hayan recibido terapia antibiótica larga, o en pacientes inmunocomprometidos en los que se sospechainfeccióndeltractourinario. 2. ESTUDIOS DE IMAGENa) Ecografía Renal y VesicalLaecografíarenalyvesicaleselprimerestudiode

imagen para evaluar las afecciones del tracto urinariosuperioreinferiorenlosniños.

El ureterocele es visto como una masa intravesical quistíca llena de líquido, y se le conoce también como un quiste dentro de un quiste.

Lahidrouréteronefrosissenotacomounadilatacióndelapelvisrenaleneluréterpróximal.

Laduplicaciónrenalpuedeserevaluadafácilmentecon la ecografía renal, se evalúa también el grado dedisplasia renal, se observa además la cantidad de residuo postvaciamiento presente. b) Cistouretreograma de VaciamientoEs esencial para evaluar infecciones del tracto de

urinarioenureterocele,uréterectópico,reflujovésicoureteral.

El ureterocele aparece como un defecto liso

CASOSCLINICOS

80•

presente en la base de la vejiga.

c) Urograma ExcretorEl urograma excretor es útil para delinear la

anatomía general, nos provee una estimación subjetiva delafunciónrenalrelativa.Podemos observar: hidronefrosis con dilatación

del sistema colector, un polo superior hidronefróticodesplazandoalpoloinferior.

En los adultos el signo patonogmónico es la presencia de “la cabeza de cobra”

El diagnóstico en el adulto se basa primariamente enelurogramaexcretoryenestudiosendoscópicos.

OtrosestudiosquesepuedenrealizarsonlaTAC,

Resonancia Magnética, Estudio de Presión Perfusión(Whitakertest),Cistoscopia,VaginoscopiayPielogramaretrógrado.

TRATAMIENTOEn lo referenteal tratamiento,para cadapaciente

con ureterocele es estrictamente personal de acuerdo alaanatomía,funciónrenalyfisiopatología;portanto,las opciones de tratamiento deben ser individualizadas. El tratamiento generalmente es quirúrgico. Previo a la intervención quirúrgica la anatomía del tracto urinario debeserdelineadalomásclaramenteposible.Lafunciónrenal ipsilateral y contralateral deben ser evaluadas. El tratamiento debe ser instaurado lo mas pronto posible. Las cuatro metas del tratamiento incluyen:

a) Controlyeliminacióndelainfecciónb) Minimizacióndereflujovesicoureteralyobstruccióndelflujovesical

c) Preservación de los mecanismos de continencia urinaria

d) Proteccióndelafunciónrenal

En los niños con ureteroceles sintomáticos, los antibióticos deben ser administrados para tratar las infeccionesdel tractourinario, la profilaxis antibióticaestáasociadaconmenorfrecuenciaeninfeccionesdeltracto urinario, y este puede ser usado para retrasar las intervenciones quirúrgicas hasta que la vejiga madure. Los ureteroceles pequeños asintomáticos puedenserobservadoscuidadosamenteconexámenesecográficosseriados,ynonecesitartratamientomédiconi quirúrgico.

La técnica quirúrgica en pacientes pediátricos incluye la incisión endoscópica del ureterocele, heminefrectomíadelpolosuperioryunaureterectomíaparcial como descompresión del ureterocele, ureteropielostomía, escisión del ureterocele y reimplantaciónureteralynefrourectomía.

Cuando se planea una cirugía de un ureterocele del tracto superior se debe observar el grado de compromiso renal para decidir la conducta quirúrgica final.

PRESENTACION DE CASO CLINICOLactante masculino de trece meses de edad, que

consulta en atención primaria de salud por diarrea, hiporexiaydisuria.

La madre del paciente refiere que haceaproximadamente siete días sin causa aparente elniño presentó deposiciones diarreicas las cuales se acompañarondehiporexiaydisuria.

Esta sintomatología persiste acompañada de alza térmica, piuria, por lo que acude al servicio de pediatría delaClínicaSantaAnayserecomiendaelingresoaestacasa de salud, para su diagnóstico y tratamiento.

Al examen físico: peso 11 kilos, estatura 70centímetros, apariencia general regular estado nutricional bueno, cardiopulmonar sin alteración aparente, abdomen blando depresivo y doloroso a la palpación a nivel de hipogastrio derecho, región inguino genital normal. Región lumbar puño percusión positiva en lado izquierdo.

Ingresaconimpresióndiagnósticadeinfeccióndeltracto urinario.

Al ingreso (22/07/2005) la biometría hemáticareportó leucocitosis, PCR de 16mg/dl, el examende orina indicó aspecto turbio, albúmina +++ ;leucocitos abundantes, hematíes 5 por campo, bacterias +.Elurocultivosereportónegativoalas48horasdesu ingreso.

Con estos resultados se inicia tratamiento antibiótico e hidratación parenteral, a los tres días de

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ingresoserepiteelhemogramayelexamendeorina,observandosequepersistelaleucocitosisyelPCRalto,conunEMOconigualescaracterísticasquealingreso.Sesolicitaecografíaabdominalyurogramaexcretorenloscualessereportacomoimpresióndiagnóstica,ureterocelederecho(Fig.1-7) Fig: 1 Fig: 2Ecografía Abdominal Ecografía Renal

Fig: 3 Fig: 4Rx Simple de Abdomen Urografía en fase de llenado

Fig: 5 Fig: 6Urografía en fase de llenado Urografía en fase de vaciamiento

ConestosresultadossesolicitainterconsultaalmédicoUrólogo,quienconfirmaeldiagnósticodeureterocele

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simpleortópico,yseplanificalaintervenciónquirúrgicadel niño.

LaTécnicaQuirúrgica utilizada en la intervenciónfue: nefrectomía habitual por rinón derechoatrófico, disección del mega- uréter derecho hastasu desembocadura en la vejiga, apertura de la vejiga, reseccióncompletadelureterocele,cierredeldefectovesical, y colocación de sonda de cistotomía.

DISCUSIONCon los hallazgos de laboratorio y estudios de

imagen, este caso se diagnosticó como un ureterocele simple ortópico. En el acto operatorio se encontró un compromiso del parénquima renal muy importante y una dilatación del sistema colector en alto grado por loquesedecidiórealizarunanefroureterectomíatotalderecha,conelobjetodemantenerunafunciónrenalcontralateral normal.

“Extracción del Ureterocele”

El paciente luego de la cirugía es trasladado a la unidad de terapia intensiva por tres días, y luego, permanece hospitalizado por 12 días recibiendo terapia antibiótica. Sus pruebas de función renal normales, yel hemograma reflejanmejoría del cuadro con buenarespuesta al tratamiento, es dado de alta con una evoluciónclínicoquirúrgicafavorable.

En los pacientes pediátricos que consulten por fiebre y sintomatología del tracto urinario con puiria,

siempre se debe tomar en cuenta la posibilidad diagnóstico, de ureterocele.

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•83

DESCRIPCION DEL CASO CLINICO

Paciente de sexo femenino de 40 años de edad,nacida en la parroquia Tarqui (Azuay), con residenciaen Cuenca.

Como antecedentes patológicos personales destaca, procesos infecciosos amigdalares frecuentesquellevaronaextirpacióndelasmismashaceunaño.Consultaporprimeravezel28dediciembre2004,

porpresentaralzatérmicanocuantificada,odinofagia,mialgias y coluria.

Es evaluada por profesionalmédico indicando suingresocondiagnósticodepielonefritisaguda.Recibe

Endocarditis Infecciosa Subaguda•  Dr. Carlos Flores Montesinos ••  Dr. Santiago Domínguez V •••  Dr. Telmo Delgado ••••  Dra. Isabel Guamán 

RESUMENLaendocarditisinfecciosa,sobretododeetiología

bacteriana, es una entidad de difícil diagnósticoporqueenlagranmayoríadecasosnosuelepresentarsintomatologíaenlasprimerasfasesdelaenfermedad,onopensamosenellacomodiagnósticoinicial.El caso clínico que presentamos cumple los

enunciados anteriores, ya que se trata de unapaciente que debuta con insuficiencia renal aguda,y posteriormente fiebre de origen indeterminado deaproximadamente 6 meses de evolución hasta sudiagnóstico final y posterior cirugía cardiaca paracambiodeválvulaaórticalesionada.Requirió la competencia de varias disciplinas

médicas y sobre todo de una buena historia clínicaparallegaraundiagnósticodefinitivo.

PALABRAS CLAVES:Fiebre,hematuria,soplocardíacoyanemia.

SUMMARYSubacute Infectious Endocarditis of bacterial

aetiologyisofdifficultdiagnosisbecausethemayorityofcasesdonotpresentsymptomsearlyinthediseasecourse. This clinical case fullfills criteria since itis a patient with renal insufficiency and fever ofunknworiginofsixmonthsdurationuntilthepatientunderwent final diagnosis and operative aorticvalve replacement. Variousmedical specialties wererequiredasmuchasagoodmediacvlrecord.

KEY WORDSSubacuteInfectiousEndocarditis.

• MedicoInfectólogo,HospitalLatinoamericano•• MedicoCardiologo,HospitalLatinoamericano••• CirujanoCardiovascular,HospitalMonteSinaí•••• MedicoResidente,HospitalLatinoamericano

esquemaantibióticoconProstafilinayGentamicina.No mejora su cuadro general, presentando

oligoanuria, solicita el alta y es trasladada a otro centro de salud.

Confecha31dediciembre2004esdiagnosticadade insuficiencia renal aguda que requirió sesiones dehemodiálisis, llegando a valores de creatinina de 10.9mg %, se realiza biopsia renal donde se concluye según informe anatomopatológico: glomerulonefritis agudaproliferativa endocapilar, lesión tubular epitelial zonaldetiporegenerativoynefroangioesclerosisbenigna.

Lapaciente recupera su función renal enelplazo

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de unos 15 días aproximadamente, pero permanececon hematuria macroscópica, y alza térmica diaria, de predominio vespertino.

Por esta razón es sometida a investigación de su cuadro febril, se realiza prueba para hematozoarionegativo, radiografías de tórax negativas, baciloscopiaen orina negativa, las pruebas para enfermedadesautoinmunes que son negativas. Cultivos de orina y esputo también son negativos.

Con fecha 2 de junio la paciente es enviadapara valoración de especialidad (Infectología), condiagnósticodefiebredeorigenindeterminadorefiriendodolor precordial tipo opresivo, que se intensifica conel esfuerzo físico, disnea demedianos esfuerzos, alzatérmica de 39°.5 grados centígrados axilar, mucosaspálidas, soplo cardíaco holosistodiastólico, eritema en dorso de pie derecho con lesiones agregadas de tipo petequial en regular cantidad, con calor local, edema y doloralapalpación,y48horasdeevolución.

Ante la presencia de signos y síntomas clínicos llamativoscomoson:lafiebredelargaevolución,soplocardíaco no descrito anteriormente, anemia y hematuria, sesugiereeldiagnósticodeendocarditisinfecciosa.

Se realiza ecocardiografía transtorácica en la quese evidencia una vegetación en cara ventricular de la válvulaaórtica,de15mmdelongitud,coninsuficienciavalvular severa.

Con los antecedentes de hospitalizaciones anteriores en las que la paciente fue invadida concatéteres venosos centrales y para hemodiálisis, se inicia esquema antibiótico empírico de urgencia, con Vancomicina y Prostafilina, cubriendo cocosgrampositivos especialmente Estafilococcus aureus yEstreptococcus viridans.

Previamente se tomaron dos muestras para hemocultivoquea las72horasdieroncrecimientodecocos grampositivos tipo Estreptococcus viridans con sensibilidad a Vancomicina y patrón de sensibilidadintermedia a Prostafilina. Se mantuvo el esquemaantibiótico por el lapso de 11 días, la paciente estuvo afebril al quinto día. En este mismo día se realizóun nuevo hemocultivo el cual no dio crecimiento

bacteriano.Fue dada de alta para continuar tratamiento en

forma ambulatoria. Reingresó 72 horas después delalta con signos claros de insuficiencia cardiaca depredominioizquierdoyfebril.

Se preparó a la paciente para cirugía de cambiovalvular aórtico y colocación de prótesis mecánica.

El hallazgo quirúrgico fue: vegetación de 19 mmde longitud con absceso de pared aórtica, todo este materialfueenviadoacultivo,reportándosecrecimientonegativoalas72horasdeincubación.

La paciente completó 22 días de tratamiento antibiótico postoperatorio con Vancomicina yProstafilina.

Actualmente se encuentra en buen estado general, sin parámetros de actividad séptica positivos, hemodinámicamente estable.

IMÁGENESDEVASCULITIS

IMÁGENESECOGRAFICAS

CASOSCLINICOS

•85

DISCUSION:

La incidenciade laendocarditis infecciosaesdifícildedeterminar debido a que los criterios de diagnóstico y los métodosconlosqueseinformanvaríanenlasdistintasseries (1). Apenas un 20% de los casos diagnosticados enlaclínicaseconfirmancomodiagnósticodecerteza.Sin embargo la endocarditis infecciosa ha sido

responsable de 1 caso por cada 1000 ingresos hospitalarios. Esta incidencia no ha cambiado durante los últimos 30 años. (1)

Es de suma importancia recalcar que la endocarditis infecciosa es una entidad de muy difícil diagnóstico,dada la multiplicidad de sus signos y síntomas que esta presenta, según el tiempo de evolución. (2).Lainfecciónfocaltransportadaporvíahematógena

puede afectar cualquier órgano, pero es clínicamenteevidente conmayor frecuencia en lapiel, el bazo, losriñones, sistema esquelético y las meninges. (4) en nuestro caso debutó con lesión renal.

Las vegetaciones de más de 10 mm de diámetro medidasporecocardiografíaylaslocalizadasenlamitraltienen más probabilidad de embolizar. En este caso la vegetación medía más de 15 mm y estaba localizada en la válvula aórtica.

Como elemento de relevancia en este caso debemos señalar, que si realizamos una anamnesis minuciosa, organizada, y nos tomamos todo el tiempo necesario paraordenar toda la informaciónqueelpacientenosentrega, lograremos obtener información de signos ysíntomas cardinales que nos orientarán de manera más fácilhaciaundiagnóstico.

En el caso de esta paciente es importante recalcar queeldiagnósticofuehechoclínicamente,paraluegoser apoyado tanto por imágenes y microbiología.Este comentario solamente refuerza aún más lo

que nuestros maestros siempre nos han enseñado, que una buena historia clínica es la base de un diagnóstico efectivo.

La literatura médica sobre este tema nos dice que en las bacteremias primarias como en este caso, la positividad de aislar un germen en hemocultivo es superioral90%(1).Nosotrosobtuvimoscrecimientobacteriano en las dos muestras de hemocultivo tomadas, es decir un 100 %.Igualmente se menciona en la literatura que el

germenmásfrecuenteenunporcentajeentre30a65

% de casos de endocarditis bacteriana no protésica y que no tienen relación con drogadicción endovenosa. (3)SuelecorresponderacocosgrampositivosdelordendelEstreptococcusviridans,quefueelaislamientoqueobtuvimosenlosdosfrascosdehemocultivo.

La muestra obtenida posterior a la cirugía tanto de la vegetación como del absceso de pared aórtica dio negativo para crecimiento bacteriano, lo que se puede interpretar como esterilización del área en cuestión, y buen resultado de la terapia antibiótica.

En cuanto al esquema antibiótico a utilizarse en esta patología, siempre será objeto de polémica, sobre todo sabiendo que su inicio es siempre empírico, y que los patrones de sensibilidad antibiótica in vitro, son eso, in vitro,muy diferente es la farmacodinamiay las concentraciones del fármaco alcanzables in vivo,lo cual es muy difícil lograr in vitro. La decisión detal o cual esquema pasa por algunas consideraciones como la patología de base del paciente, su florapropia o adquirida en un período de hospitalización, a que métodos invasivos ha sido sometido el paciente, enfermedadesconcomitantes,terapiaantibióticapreviay virulencia del microorganismo.

Creemos que la decisión de tal o cual esquema antibiótico no debe basarse en guías infranqueableso estandarizadas, sino mas bien en la experiencia delos profesionales que abordan el tema, con todas lasconsideraciones antes nombradas, pensando siempre en todo lo que el paciente trae consigo, para tomar una decisión antibiótica lo más lógica posible, que cubra las expectativas teóricas razonables de acuerdo al medioambiente donde nos desenvolvemos.

En la paciente que presentamos, además del proceso infeccioso de difícil tratamiento, de una vegetacióngrande, del tiempo de evolución, primó también el fallohemodinámico,locualhacequelaterapiaóptimapara esta paciente sea la parte clínica con la corrección quirúrgica mandatoria. BIBLIOGRAFIA

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4. HARRISON. Editorial Mc Graw Hill. Décimoquintaedición.2001.México

BIOGRAFIASDEMEDICOSILUSTRES

86•

Al evocar la ilustre memoria del Dr. Miguel Alberto Toral León viene a mi mente la lejana niñez, cuando losrecuerdos se graban indeleblemente. Fui atendido por él en una consulta, me impresionó su esmerada actitud profesional, lalimpieza,pulcritud,yelambienteacogedorde su consultorio, quizá el único de esa categoría en la ciudad en esos tiempos.Esa grata experiencia me acompañó muchos años

y siendo su alumno puede aquilatar a cabalidad su extraordinaria personalidad: modestia, hasta la timidez,que desconcertaba; mente lúcida llena de sapiencia, que inspiraba respeto y admiración; voz clara y convincente para dirigir, severa pero persuasiva para corregir; carácter íntegro,sindoblez,queinfundíaconfianza,aplomoyafecto.Sin predicar cumplía con uno de los grandes

postulados de los destacados educadores, “De entre

Semblanza delDr. Miguel Alberto Toral León.

•   Dr. Enrique León Delgado

las responsabilidades y privilegios que nos concede la vida, ninguno iguala el tener que formar a las nuevasgeneraciones”.

Nacióconel siglo,el1deEnerode1900, siendosuspadreselSr.VíctorManuelToral ySra.RosendaLeón.Sedesposócon laSra.MercedesVegay formósu respetablehogar.Todasuvidafueunpadreyunciudadanoejemplar.Fallecióel22deMayode1965.

Desde muy joven demostró ya su predilección por la carrera médica, y cuando en 1918 fue admitido enla Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca, continuó el recorrido de la superación demostrando ya en la escuela y en el colegio. Así, en 1921 es nombrado,por concurso, Ayudante de Anatomía y Disección, ese mismoañosegradúadeLicenciadoenFarmacia.En1922habiendo llegado al 4to. Año gana otra vez por concurso unInternadoenelServiciodeClínicaQuirúrgicayenesemismo año se gradúa de Farmacéutico, y pocos días después deLicenciadoenMedicina,concalificaciónsobresaliente.

Se gradúa de Médico en 1924 con las mejorescalificaciones y recomendaciones, e inmediatamentees llamado al profesorado de su querida Facultad quese convierte en el gran escenario de toda su vida. Sinimprovisaciones, sin manipuleo político, peldaño tras peldaño fue creciendo en prestigio y responsabilidades.Comienza como Profesor Substituto en la Cátedra deFarmacia y Toxicología. En 1925 es nombrado ProfesorSubstitutoenlaCátedradeAnatomía,AnatomíaPatológica,Patología General e Interna en 1930, llega a ser ProfesorTitular deMedicina Tropical y fundador de la Cátedra deTisiología. Desde 1930 es Profesor Titular en la Cátedrade Patología General e Interna y culmina en 1948 comoProfesorTitulardeClínicaInternayJefedelaSalaDelgadodelHospitalSanVicentedePaúl.

Desde 1961 hasta 1965 fue Profesor Honorario en laCátedradeMedicinaInterna.

Elegido Decano de la Facultad de Medicina el 14

•MédicoRadiólogo,HospitalSantaInés

Dr.MiguelAlbertoToralLeón.

BIOGRAFIASDEMEDICOSILUSTRES

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de Junio de 1944, ejerció hasta 1954. Años de cambiosfundamentales en la organización de la Facultad,mentalizador y organizador del Departamento de Clínica Interna, con la estrecha colaboración del Laboratorio yGabinetedeRayosXdelHospital.NotableactualizacióndelaBibliotecadelaFacultad.Porsuprestigioe influenciaanivel internacional consiguió oportunidades para que los médicosjóvenesreciéngraduadospuedanperfeccionarsusestudiosenelexterior.

El Vicerectorado de la Universidad de Cuenca fuehonrado con su presencia. Por su preparación científicay académica representó a la Facultad de Medicina en Congresos Científicos celebrados en Buenos Aires,Argentina;SantiagodeChileyenLima,Perú.

De entre los numerosos y honrosos puestos y tareas desempeñados cabe mencionar los siguientes: SocioCorrespondiente de la Sociedad Médico Quirúrgico delGuayas,desde1936, fundadoryDirectorde laAsociaciónMédicadeCuencadesdeenerode1940a1950,miembrodelNúcleodeLEAenmayode1948.AnivelInternacionalMiembro del Consejo Superior de la Asociación MédicaLatinoamericana,consedeenNewJersey,USA:

Trabajos Publicados: Diversos artículos sobretuberculosis, aspergilosis y paragonimiasis pulmonar, editados en la Revista de la Asociación Médica de Cuenca.En Junio de 1962 el Gobierno Nacional, por su

prestacióncomoinsigneformadordejóvenesprofesionales,le otorga la Condecoración al Mérito Educacional, con MedalladeOro.

Forjado en la escuela de la austeridad, del continuo estudio, de una acrisolada honradez y responsabilidad profesional,supresenciaenelescenariodelamedicinadenuestra ciudad esculpió en el mármol de la posteridad el paradigma del médico, del maestro, del innovador. Sobresalió notablemente en el amplio como difícil

campo de la Clínica Interna en el período de transiciónde lamedicina intuitivaa lacientífica,cuandonosehabíadesarrollado a plenitud la importante colaboración de los Laboratorios, del Diagnóstico Radiológico y del Diagnóstico Histopatológico.

A falta de estas esenciales conquistas alcanzadas enlas últimas décadas del siglo XX, el auténtico médico,consciente de sus limitaciones tenía que dedicarse por entero a sus pacientes, esforzarse al máximo paraaprovechar los datos de la historia clínica y los hallazgos del

examenfísico,ganarsuconfianzaparaponeraldescubiertono sólo las dolencias corporales sino también las miserias espirituales que las acompañan, y así llegar a un diagnóstico lo más certero posible, don que la gente conocía como el famosoOjoClínico.

El Dr. Toral fue un verdadero dramaturgo de estamezcla de ciencia y de arte, de hálito de magia que en realidad se lo conseguía sólo después de años de riguroso entrenamiento de todos los sentidos: una cuidadosa y meticulosaobservación,deafinarlosoídosparaesucharlossonidos anormales de los bronquios, pulmones y corazón; de palpar y percutir con asombrosa habilidad, y el deseo de aliviar o curar.

Fue el auténtico Maestro de Maestros, protagonista delascélebresycomentadasForo-Conferencias juntoa lacabecerade losenfermosen la SalaDelgadodelHospitalSanVicentedePaúl.Aellasconcurríannosóloestudiantes,internos y residentes, sino también, médicos con años de práctica ansiosos de remozar sus conocimientos. En realidad eraunGrupodeTrabajoenelquenoselimitabaalameraenunciación de conocimientos teóricos, sino a constante discusiónymotivaciónquedespertabaelafándeexplorary de estudiar; que estimulaba la curiosidad para investigar y descifrar los problemas clínicos que se presentaban.Los internos bisoños insensiblemente se transformabanen médicos, y los profesionales se actualizaban en susconocimientos.

Han pasado ya 40 años de su sentida e inesperadamuerte, y las Instituciones Médicas de la ciudad no lehan reconocido todavía el puesto de honor que merece. Su paso por la Facultad de Medicina contribuyó paraconfigurar la época más brillante de su historia, cumpliósu trascendental tarea sencillamente, sin buscar honores nicondecoraciones.Sembrólasimientedesugrandezanosólocomounexcepcionalmédicoyprofesor,sinotambiéncomouna guía, consejero y amigo. Sumemoria, como elmejor homenaje, parmanece en la mente de sus alumnos, quienes ponen en práctica sus doctas enseñanzas que aprendieron en el hospital, único lugar donde se formanlos verdaderos médicos; en la gratitud del sinnúmero de personas de todos los estratos sociales y económicos, a quienes les devolvió el don maravilloso de la salud o que les salvó la vida; en el sentimiento y en la conciencia de su ciudad que no le ha olvidado, porque la amó y la sirvió con total entrega.

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Durante la presidencia del Dr. Guillermo Moreno Peña (1967 – 1969), el 15 de enero de 1969, se elaboró el Reglamento de Condecoración de la Presea “Timoleón Carrera Cobos” con la finalidad de estimular la labor científica, el servicio social y el espíritu clasista entre los miembros del Colegio, y reconocer los servicios que hubieren prestado de manera relevante.Este máximo galardón lo reciben por una sola ocasión los médicos en goce de sus derechos, cada año, desde 1969 hasta la fecha. Esta presea consiste en una medalla de oro que lleva en el anverso la efigie del meritísimo expresidente de la Institución (1966 – 1967), y en el reverso la leyenda: Presea “Timoleón Carrera Cobos”, Colegio de Médicos del Azuay, y el año en que se entrega. También se otorga un pergamino en el que se deja constancia de la concesión de dicho galardón.

Según la última reforma al Reglamento de la Presea “Timoléon Carrera Cobos” (Enero, 4 de 2005) las candidaturas prodrán ser propuestas al Directorio del Colegio Médicos del Azuay con la presentación de su curriculum vitae y fotocopias de los documentos legalmente certificados en la Secretaría del CMA, que justifique dicha propuesta.La designación a la presea la hará el Directorio del CMA compuesto por el Presidente, Vicepresidente, Vocales Principales y Suplentes, en sesión especial que será convocada con el exclusivo objeto de calificar los puntajes obtenidos en las tres modalidades de evaluación científica, social y clasista; y en caso de empate de dos o más candidatos el Presidente tendrá voto dirimente.

A continuación damos a conocer la lista de los médicos que han sido galardonados con la Presea “Timoléon Carrera Cobos” desde 1969 hasta el 2005:

La Presea “Timoleón Carrera Cobos”•  Dr. Patricio Barzallo C.

*MédicoPediatra,ClínicaSantaAna

1969 Dr. José Carrasco Arteaga 1988 Dr. Luis Maldonado Sánchez1970 Dr. Luis Alberto Sojos Jaramillo 1989 Dr. Alberto Quezada Ramón1971 Dr. Emiliano J. Crespo Astudillo 1990 Dr. Vicente Ruilova Sánchez1972 Dr. Manuel Tenorio Lazo 1991 Dr. Claudio Arias Argudo y 1973 Dr. Leoncio Cordero Jaramillo Dr. Rubén Solís Cabrera1974 Dr. Guillermo Aguilar Maldonado 1992 Dr. Kléber Alvarez Mosquera1975 Dr. Vicente Corral Moscoso y 1993 Dr. Gustavo Vega Delgado

Dr. Nicanor Corral Moscoso 1994 Dr. Rubén Astudillo Molina1976 Dr. César Hermida Piedra 1995 Dr. Ernesto Cañizares Aguilar1977 Dr. Agustín Cueva Tamaríz 1996 Dra. Magdalena Molina Vélez1978 Dr. Alejandro Serrano Galarza 1997 Dr. Bolívar Andrade Cantos1979 Dr. Alberto Alvarado Cobos 1998 Dr. Leonardo Alvarado Cordero y1980 Dr. Juan Idrovo Aguilar

Dr. Arturo Carpio Rodas1981 Dr. Carlos Berrezueta Astudillo 1999 Dr. Franklin Santillán Sandoval1982 Dr. Edgar Rodas Andrade 2000 Dr. Bolívar Quito Riera1983 Dr. Saúl Pacurucu Castillo 2001 Dr. Hugo Calle Galán1984 Dr. César Ulloa Arteaga 2002 Dr. Holger Dután Erráez1985 Dr. Honorato Carvallo Valdivieso 2003 Dr. Enrique Moscoso Abad1986 Dr. Julio Sempértegui Vega 2004 Dr. Arturo Quizhpe Peralta1987 Dr. Guillermo Moreno Peña 2005 Dr. Carlos Darquea López

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El Dr. Carlos Aníbal Darquea López nacido en la ciudad de Cuenca el 20 de noviembre de 1933, casado con ladistinguida dama la Sra. María Esther Arias Argudo, padrede familiade4hijosyabuelode2nietoseselmeritísimoganador de dicha presea en el año 2005.

Cursó sus estudios escolares en la Escuela de los “HermanosCristianos”, sus estudios secundarios lo realizóenelColegio“RafaelBorja”denuestraciudadylosestudiossuperiores en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca, graduándose comoMédico en el año 1961. En loqueserefiereasuexperienciapersonalpodemoscitar,quedesde muy joven se dedicó a la docencia la misma que la ejerce hasta nuestros días, con mucha entrega y dedicación. Susprimeros añosdedocencia comenzaronenelColegio“FrayVicenteSolano”comoProfesordeAnatomíayBiologíadesde 1956; luego en el Colegio “Manuela Garaicoa deCalderón” desempeñando el mismo cargo desde 1963.En el año de 1964 es nombrado Vicerrector del Colegio“ManuelaGaraicoadeCalderón”.LuegoingresaalacátedrauniversitariacomoprofesordeSemiologíayNeurologíaenlaUniversidadEstataldeCuencadesde1963hasta1977.

En la Universidad Católica de Cuenca sigue como catedrático en la ramade Semiología yNeurología desde1977hastalapresentefecha.

Colaboró como vocal principal en el Directorio del Colegio de Médicos del Azuay durante dos períodos, y tambiéncomovocalprincipalenelTribunaldeHonordelColegio de Médicos del Azuay durante otros dos períodos, en uno de ellos como Presidente.

En el campo asistencial desempeñó el cargo de Médico tratante de Neurología Clínica y Jefe del Serviciode Electroencefalografía en el Hospital “Vicente CorralMoscoso”desde1977hasta1998.

Profesor fundador de las Facultades de Pedagogía yPsicología; Medicina y Ciencias de la Salud; Enfermería yOdontología de la Universidad Católica de Cuenca en losañosde1977,1989y1998respectivamente.

Biografía del Dr. Carlos Darquea LópezPresea “Timoleón Carrera Cobos” 2005.

•  Dr. Patricio Barzallo C.

VocaldelConsejoDirectivo,SubdecanoyactualmenteDecano de laUnidad Académica deMedicina, Enfermería,OdontologíayCienciasdelaSaluddelaUniversidadCatólicade Cuenca hasta la actualidad

Actualmente es Médico tratante de Neurología Clínica y Medicina Interna en el Hospital Docente UniversitarioCatólicodesde1980hastalaactualidad.

Rector Asociado de la Universidad Católica de Cuenca de1997hastalaactualidad.

HaasistidoyhasidoconferencistaenmúltiplesCursos,TalleresyCongresosanivelnacional.

Ha desempeñado funciones importantes comoPresidente de la Clínica Santa Ana, Miembro Activo dePARTNES of the Americas, Presidente del Club RotarioCuenca, Miembro del Consejo Nacional de Educación Superior(CONESUP),MiembrodeSociedadesyFundacionesde ayuda social.

HarecibidomuchosgalardonesdelCongresoNacional,Universidad Católica de Cuenca, del Colegio de Médicos del Azuay,delaDirecciónProvincialdeSalud,porsudesempeñocon dignidad, entrega y honradez a las Institucionesmencionadas.

Autor de un libro sobre Biología para segunda enseñanza y ensayos sobre Neurología.

Como médico Clínico y Neurólogo se ha desempeñado conéticayprofundaentregaasuspacientesyasuprofesiónconunamoralintachable.SeleconsideraelpionerodelaNeurologíaClínicaydelaEEGennuestromedio,yaquehaprestado sus servicios desinteresados por muchos años en elHospital“VicenteCorralMoscoso”.

Por todos losméritos científicos, sociales y gremiales,el Directorio del Colegio de Médicos del Azuay en sesión extraordinaria resolvió conceder la Presea “TimoléonCarreraCobosalDr.CarlosDarqueaLópez,lamismaquefueentregadaenlaSesiónSolemneporlaSemanaMédicael11de marzo de 2005.

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