Auditoría de Acreditación Docente de Hospitales€¦ · niendo en cuenta su nivel cultural y posibles barreras o limitaciones sensoriales (pérdida o deterioro visual, auditivo

Auditoría de Acreditación Docente de Hospitales

Hospital

Ultima actualización: 16.3.00

[Mes y Año]

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

SUBDIRECCION GENERAL DE FORMACION SANITARIA

Equipo Auditor

Ficha General del Hospital Nombre actualizado del hospital

Domicilio:

Teléfonos Gerencia:

Teléfono Dirección Médica:

Teléfono General:

Fax:

Dependencia Patrimonial

Gestionado por:

Concertado con:

Año de Construcción:

Año Última Reforma:

Especialidades de que dispone el Hospital:

ESPECIALIDAD ¿Acreditada para

Docencia? (*)

(*) Sí ó No

Índice

Funciones Centradas en el Paciente

Área 1. Derechos de los Pacientes y Aspecto Éticos .......................................................................

Área 2. Funciones de Asistencia a los Pacientes .............................................................................

Área 3. Servicios de Soporte al Diagnóstico y Tratamiento .............................................................

Área 4. Continuidad de la Asistencia ................................................................................................

Funciones Centradas en la Organización

Área 5. Equipo Directivo y Organización General ............................................................................

Área 6. Gestión y Mejora Continua de la Calidad .............................................................................

Área 7. Gestión de la Información .....................................................................................................

Funciones Centradas en la Formación

Área 8. Planificación y Organización de la Formación Especializada .............................................

Área 9. Evaluación Y Calidad de la Formación Especializada ........................................................

Área 10. Formación Continuada y Competencia Profesional ..........................................................

Encuesta a los Médicos Residentes .................................................................................................................

Conclusiones Generales ...................................................................................................................................

Recomendaciones Generales ..........................................................................................................................

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Funciones Centradas en el Paciente

Área 1. Derechos de los Pacien-tes y Aspectos Éticos (D. P.)

D.P. 1. DIFUSION Y APLICACION DE DERECHOS Y DEBERES DEL PACIENTE

EL HOSPITAL GARANTIZA EL CONOCIMIENTO Y DIFUSION DE LA DE-CLARACION DE DERECHOS Y DEBERES DEL PACIENTE Y ES RES-PONSABLE DEL RESPETO EN EL CENTRO DE DICHOS PRINCIPIOS

a.- Cuando se produce el internamiento de un paciente, el hospital le entrega un documen-to que recoge la Declaración de Derechos y Deberes del Paciente ofreciéndole la ayuda e información complementaria y aclaratoria que pueda necesitar.

b.- El citado documento ha sido confeccionado por el hospital en un lenguaje claro y com-prensible y teniendo en cuenta las circunstancias de edad y nivel cultural de los pacientes del centro

Bloque funcional de Criterios

Primero

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c.- En cada unidad de hospitalización, área de consultas externas o de realización de prue-bas o estudios complementarios, existe una copia de la Declaración de Derechos y Debe-res del Paciente expuesta en un lugar fácilmente visible por pacientes y familiares.

d.- La Dirección del hospital fomenta y propicia el conocimiento y amplia difusión por el per-sonal del centro de los Derechos y Deberes del Paciente creando una cultura organizativa de respeto escrupuloso de los mismos.

e.- El hospital cuenta con una Unidad de Atención al Paciente que ofrece a los enfermos y familiares servicios de información general sobre el funcionamiento del centro, gestión de sugerencias, quejas y reclamaciones, coordinación con centros sociosanitarios al alta y cuantas actuaciones puedan facilitar una adecuada asistencia del paciente en el hospital.

NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................

D.P. 2. PRESCRIPCION TERAPEUTICA

EL HOSPITAL OFRECE A LOS PACIENTES Y FAMILIARES UNA ADE-CUADA INFORMACION EN RELACION CON LA INDICACION Y ADMI-NISTRACION DE MEDICAMENTOS Y AGENTES FISICOS (PRINCIPAL-MENTE RADIACIONES IONIZANTES) DURANTE SU ASISTENCIA EN EL CENTRO

a.- Cuando se prescribe un tratamiento farmacológico a un paciente se le informa de mane-ra clara y comprensible sobre las razones de la indicación, posibles efectos secundarios o complicaciones que se pueden presentar y consecuencias potenciales si se interrumpe la administración o no se realiza de la forma pautada.

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b.- Cuando se prescriben o administran a un enfermo fármacos con un margen de seguri-dad estrecho entre la dosis terapéutica y la dosis tóxica se le explica dicha situación de riesgo y los posibles efectos secundarios.

c.- Los procedimientos de actuación por parte de los profesionales con respecto a la infor-mación terapéutica están protocolizados e implantados como normas escritas, con anti-güedad no inferior a dos años, aprobadas por la Dirección Médica, consensuados con los responsables de los Servicios y Unidades asistenciales y ampliamente difundidos entre el personal sanitario del centro.

d.- Los Residentes tienen conocimiento de los protocolos sobre información terapéutica y se les inculca la importancia de su cumplimiento en la práctica clínica.


D.P. 3. CONSENTIMIENTO INFORMADO

EL HOSPITAL TIENE DISEÑADOS E IMPLANTADOS DOCUMENTOS SOBRE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN AQUELLOS PROCEDI-MIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS QUE PUEDEN REPRE-SENTAR UN PELIGRO PARA EL PACIENTE

a.- El hospital, a través de la Dirección Médica, facilita e impulsa el respeto al derecho del paciente a un consentimiento informado disponiendo de un documento general que regula su aplicación genérica en el centro y los criterios de indicación para la elaboración y uso de protocolos específicos.

b.- El hospital dispone y utiliza protocolos de consentimiento informado, al menos, en los siguientes procedimientos específicos:

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Endoscopia digestiva.

Técnicas de radiología con contraste y/o radiología intervencionista.

Transfusión sanguínea.

Anestesia general y loco-regional.

Técnicas terapéuticas con radiaciones ionizantes o con radioterapia

c.- Los protocolos de consentimiento informado recogen de forma clara los siguientes as-pectos: nombre del paciente, nombre del médico que explica su contenido al paciente, in-formación relativa a los riesgos del procedimiento (tanto en riesgos típicos del mismo como los específicos de las peculiaridades y situación del enfermo), firma del paciente o repre-sentante legal y firma del médico que informa.

d.- Los protocolos de consentimiento informado existentes en el hospital han sido elabora-dos de forma consensuada por los médicos de plantilla, aprobados por la Dirección del centro, ampliamente difundidos y son suficientemente conocidos por todo el personal que tiene que aplicarlos.

e.- En la aplicación práctica de los protocolos de consentimiento informado, se explica al paciente de manera fácilmente comprensible el significado del tratamiento o procedimiento a realizar, incluyendo: beneficios potenciales, posibles inconvenientes y riesgos de efectos no deseados, probabilidad de éxito o fracaso, consecuencias posibles derivadas de la no realización y cualquier tipo de alternativa existente al referido tratamiento o procedimiento.

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f.- El hospital cuenta con un procedimiento definido para evaluar de forma periódica el gra-do de implantación y cumplimiento de los protocolos de consentimiento informado, analiza los resultados de dichas evaluaciones y adopta las medidas correctoras precisas.


D.P. 4. DERECHOS DEL PACIENTE

EL HOSPITAL TIENE DEFINIDA UNA POLITICA DE ACTUACION RES-PECTO DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE Y GARANTIZA SU ADE-CUADA APLICACION EN EL DESARROLLO DE SU ACTIVIDAD ASIS-TENCIAL

a.- El hospital tiene establecido un procedimiento efectivo para la información verbal o es-crita a pacientes y familiares en relación con el proceso asistido y su curso evolutivo de manera accesible y de forma comprensible.

b.- Dicha información asistencial se facilita de forma reglada con carácter diario o semanal.

c.- El hospital garantiza una comunicación eficaz para cada paciente sobre su proceso te-niendo en cuenta su nivel cultural y posibles barreras o limitaciones sensoriales (pérdida o deterioro visual, auditivo y/o del lenguaje).

d.- El hospital dispone de procedimientos efectivos para preservar la confidencialidad de la información sobre el proceso asistencial de cada paciente durante su internamiento.

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e.- El hospital cuenta con mecanismos adecuados para garantizar la intimidad y la seguri-dad del paciente durante su internamiento y/o asistencia en el centro.

f.- Los procedimientos de actuación para garantizar el respeto a los derechos de informa-ción, confidencialidad, intimidad y seguridad del paciente y de su proceso están reflejados en normas escritas, con antigüedad no inferior a dos años, consensuadas con el personal sanitario y aprobadas por la Dirección del centro.


D.P. 5. DERECHOS DEL ENFERMO CON RELACIÓN A ENSA-YOS CLÍNICOS

EL HOSPITAL GARANTIZA EL RESPETO A LOS DERECHOS DEL PA-CIENTE CUANDO SE DESARROLLAN PROYECTOS DE INVESTIGACION CLINICA EN EL CENTRO QUE IMPLICAN EL ENSAYO CON SERES HU-MANOS

a.- Existencia en el hospital de Comités Eticos de Investigación Clínica que realizan, al me-nos cinco reuniones anuales reflejadas en acta.

b.- El hospital cuenta con normas internas, con antigüedad no inferior a dos años, que re-gulan la aplicación de la normativa legal sobre ensayos clínicos y el desarrollo de proyectos de investigación con seres humanos.

c.- Dichas normas han sido elaboradas de forma consensuada con los médicos de plantilla y aprobadas por la Dirección Médica del centro siendo ampliamente difundidas y conocidas por todo el Personal Facultativo.

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d.- Cuando se incluye a un paciente en el desarrollo de un proyecto de investigación o en-sayo clínico se le ofrece una información detallada, clara y comprensible que incluye: una descripción de los potenciales beneficios, de los posibles riesgos o perjuicios y se le expli-can los procedimientos a seguir en cada caso.

e.- Cada paciente involucrado en un proyecto de investigación, una vez informado en la manera indicada, toma la decisión personal de aceptar o no su participación en el proyecto de la que queda constancia documental.

f.- A cada paciente involucrado se le informa de su derecho a la renuncia de participación en proyectos de investigación o ensayos.


D.P. 6. PARTICIPACION DE LA FAMILIA EN DECISIONES ASIS-TENCIALES.

EL HOSPITAL GARANTIZA LA PARTICIPACION DE LA FAMILIA EN LA TOMA DE DECISIONES DE CARACTER ASISTENCIAL CUANDO EL PA-CIENTE NO ESTÉ EN CONDICIONES DE ADOPTARLAS CON CARACTER PROPIO

a.- El hospital tiene establecidos criterios protocolizados de actuación para facilitar la parti-cipación de la familia en la toma de decisiones asistenciales cuando el paciente no se en-cuentre en condiciones para adoptarlas por si mismo.

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b.- Dichos protocolos incluyen la actuación para adoptar decisiones de carácter asistencial, al menos, en los siguientes supuestos:

Pacientes con alteración o pérdida del nivel de conciencia.

Pacientes menores de edad.

Pacientes con alteraciones o trastornos mentales incapacitantes.

c.- Cuando el paciente no pueda adoptar sus propias decisiones sobre la asistencia que se le presta, el hospital garantiza la existencia de un miembro de su familia, fácilmente locali-zable, que podrá adoptarlas siempre que pueda ser necesario.

d.- Los procedimientos de actuación ante este tipo de situaciones están reflejados en nor-mas escritas, con antigüedad no inferior a dos años, consensuadas con los profesionales médicos, aprobadas por la Dirección Médica y ampliamente difundidas y conocidas por el personal sanitario del centro.

e.- Dichas normas recogen el derecho del paciente a excluir a cualquier o a todos los miembros de su familia de participar en la toma de decisiones sobre su asistencia, salvo en los supuestos de incapacitación legal.


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D.P. 7. MANTENIMIENTO VITAL Y ATENCION A PACIENTES TERMINALES

EL HOSPITAL TIENE DEFINIDA UNA POLITICA DE ACTUACION EN RE-LACION CON LA ATENCION PRESTADA A PACIENTES TERMINALES Y SITUACIONES DE INTERRUPCION DE TRATAMIENTOS DE MANTENI-MIENTO VITAL

a.- El hospital tiene establecidos criterios protocolizados de actuación en relación con la asistencia al final de la vida de acuerdo con las particularidades de este tipo de situaciones de carácter terminal.

b.- Dicho protocolo de actuación incluye la preocupación y garantía por el hospital del cum-plimiento de los siguientes aspectos:

Tratamiento adecuado de cualquier síntoma siguiendo los deseos del paciente o su sustituto en la toma de decisiones.

Control del dolor de forma rápida y eficaz.

Asistencia y apoyo psicológico ante la muerte.

Asistencia religiosa conforme a las creencias del paciente.

c.- El hospital tiene establecidos criterios protocolizados de actuación en relación con las decisiones de interrupción del tratamiento de mantenimiento vital o de maniobras de resuci-tación.

d.- Dicho protocolo de actuación incluye, al menos, los siguientes aspectos:

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Reflejo de la voluntad del paciente, explicitada documentalmente.

Criterios clínicos de abandono de maniobras de resucitación Cardiopulmonar.

Criterios clínicos de interrupción del tratamiento de mantenimiento y soporte vital.

Cumplimiento de la normativa legal en vigor.

e.- Los protocolos de actuación ante situaciones de atención terminal e interrupción de tra-tamientos de soporte vital están reflejados por escrito, consensuados con los profesionales médicos, aprobados por la Dirección Médica y ampliamente difundidos y conocidos por to-do el personal sanitario del centro.


D.P. 8. DONACION Y TRANSPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS

EL HOSPITAL GARANTIZA LA DISPONIBILIDAD, ABASTECIMIENTO Y DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS, A TRAVÉS DE NORMAS Y PRO-CEDIMIENTOS, ELABORADOS CON LA PARTICIPACIÓN DEL PERSO-NAL MÉDICO

a.- El hospital cuenta con normas internas, con antigüedad no inferior a dos años, que re-gulan la aplicación de la normativa legal sobre donación y/o transplantes de tejidos y órga-nos humanos.

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b.- Dichas normas han sido elaboradas de forma consensuada con los profesionales médi-cos y aprobadas por la Dirección Médica del centro siendo ampliamente difundidas y cono-cidas por todo el Personal Facultativo.

c.- Cuando se incluye a un paciente en un programa de transplantes se le ofrece una in-formación detallada, clara y comprensible que incluye: una descripción de los potenciales beneficios, de los posibles riesgos o perjuicios y se le explican los procedimientos a seguir en cada caso.

d.- Cada paciente involucrado en un transplante, una vez informado en la manera indicada, toma la decisión personal de aceptarlo o no, de la que queda constancia documental.


Conclusiones Área 1

Recomendaciones Área 1

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Area 2. Funciones de Asistencia a los Pacientes (A. P.)

A.P. 1. PLANIFICACION DE LA ASISTENCIA

EL HOSPITAL GARANTIZA UNA PRESTACION DE CUIDADOS A LOS PACIENTES BASADA EN LA PLANIFICACION ADECUADA DE LA ASIS-TENCIA OFRECIDA LLEVANDO A CABO UNA EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE AL INGRESO

a.- El hospital dispone de criterios protocolizados de actuación para la planificación de la asistencia ofrecida a los pacientes en las primeras 24 horas de su ingreso, plasmados en normas escritas, con antigüedad no inferior a dos años, aprobadas por la Dirección Médica y difundidas y conocidas por el Personal Facultativo del centro.

b.- Dicha actuación comienza con la realización a todo paciente internado de una evalua-ción inicial de su estado clínico reflejando los problemas de salud por los que acude al cen-tro e identificando sus necesidades de cuidados y de atención sanitaria.

c.- Como consecuencia de dicha evaluación inicial se elabora para cada paciente un plan de asistencia individualizado que incluye, al menos, el juicio clínico y valoración del estado del paciente, la orientación diagnóstica realizada y las decisiones tomadas o previstas de carácter diagnóstico, preventivo y/o terapéutico dirigidas a una apropiada resolución de los problemas y necesidades identificadas.

d.- En la historia clínica de cada paciente internado existe la constancia escrita de la eva-luación inicial realizada y del plan de asistencia elaborado, incluyendo un razonamiento motivado de cualquier decisión asistencial adoptada (petición de exploraciones y pruebas complementarias, indicación de tratamientos, etc. ...).

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A.P. 2. EVALUACION CONTINUADA DE LOS PACIENTES

EL HOSPITAL DESARROLLA ACTIVIDADES DE EVALUACION DEL CUR-SO CLINICO EVOLUTIVO DE LOS PACIENTES INTERNADOS Y REEVA-LUA CUANDO ES NECESARIO EL PLAN DE ASISTENCIA ESTABLECIDO AL OBJETO DE GARANTIZAR UNA ATENCION CONTINUADA APRO-PIADA A SUS NECESIDADES

a.- El hospital dispone de criterios protocolizados de actuación para la evaluación clínica diaria del curso evolutivo de los pacientes internados, plasmados en normas escritas, con antigüedad no inferior a dos años, aprobadas por la Dirección Médica y difundidas y cono-cidas por el Personal Facultativo del centro.

b.- Todo paciente internado es evaluado diariamente por el facultativo responsable de su asistencia dejando constancia escrita de dicha valoración en la historia clínica.

c.- Dicha evaluación diaria del estado clínico del paciente incluye, al menos, las incidencias y variaciones en la evolución del paciente junto con su valoración por el facultativo respon-sable, el razonamiento motivado de las peticiones de estudios complementarios o indica-ciones de tratamiento, la interpretación de los resultados de los estudios solicitados y la va-loración de la respuesta a los tratamientos prescritos.

d.- El plan de asistencia elaborado al ingreso del paciente es reevaluado y modificado siempre que la evolución del estado clínico del paciente lo aconseje y, en todo caso, con una periodicidad no superior a 7 días durante su estancia en el hospital.

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e.- La historia clínica de cada paciente tiene constancia escrita de las reevaluaciones pe-riódicas realizadas del plan de asistencia así como de las modificaciones introducidas al objeto de garantizar una atención continuada del paciente.


A.P. 3. ORGANIZACION Y COORDINACION DE LA ASISTENCIA

EL HOSPITAL FACILITA LA ASISTENCIA SANITARIA A LOS PACIENTES INTERNADOS EN UNIDADES DE HOSPITALIZACION EN BASE A CRI-TERIOS DE ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO QUE GARANTIZAN UNA ASISTENCIA COORDINADA Y DE CALIDAD

a.- El hospital dispone de normas escritas, con antigüedad no inferior a dos años, para una adecuada organización y funcionamiento de la asistencia prestada en las Unidades de Hospitalización que han sido elaboradas con la participación del personal médico y de en-fermería, aprobadas por la Dirección del centro y difundidas y conocidas por el personal sanitario del hospital.

b.- Dichas normas escritas regulan los criterios de actuación en el desarrollo de la actividad asistencial e incluyen, al menos, los siguientes aspectos:

Responsabilidades y funciones de los diferentes profesionales en cada puesto de tra-bajo de la Unidad, incluidos los Residentes en formación.

Programación horaria de las actividades y tareas de carácter asistencial desarrolladas en la Unidad.

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Criterios para la cumplimentación de las historias clínicas, registros y documentación en relación con la asistencia prestada, definiendo la responsabilidad de los distintos profesionales: médicos de plantilla, personal de enfermería y Residentes.

c.- El responsable del Servicio y/o Unidad del hospital que tiene asignada una determinada Unidad de Hospitalización asume la responsabilidad global de la asistencia prestada en di-cha unidad de internamiento garantizando la coordinación funcional adecuada en la presta-ción de los cuidados de todo el personal que presta servicios en la misma.

d.- Cuando una Unidad de Hospitalización tiene camas asignadas a más de un Servicio y/o Unidad clínica del hospital, los responsables de dichos Servicios asumen de forma compar-tida la responsabilidad de la asistencia y coordinan estrechamente sus actuaciones al obje-to de garantizar el buen funcionamiento de la Unidad.


A.P. 4. URGENCIAS

EL HOSPITAL GARANTIZA UNA ATENCIÓN SANITARIA ADECUADA A LOS PACIENTES QUE ACUDEN POR EMERGENCIAS MÉDICAS, VALO-RANDO SUS NECESIDADES Y LA ADECUACIÓN DE LOS RECURSOS PRECISOS PARA UNA CORRECTA ATENCIÓN

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A.P. 4.1. ADECUACIÓN DEL ÁREA DE URGENCIAS A LA DE-MANDA ASISTENCIAL

LA INFRAESTRUCTURA DEL ÁREA DE URGENCIAS SE ADECUA AL VOLUMEN DE LA DEMANDA ASISTENCIAL, GARANTIZANDO LA ASIS-TENCIA INDIVIDUALIZADA DE LOS ENFERMOS

La estructura física es adecuada y suficiente en espacio físico para garantizar la asistencia individualizada en el servicio de urgencias, disponiendo de lo siguiente:

a.- Entrada diferenciada y claramente señalizada, accesible para peatones y vehículos, ba-jo techado.

b.- Área de clasificación y selección

c.- Cuartos de observación de observación suficientes para estancias inferiores a 12 horas y área para cuidados críticos

d.- Área asistencial suficiente con quirófano/s, sala/s de yesos y curas suficientes.

e.- Área de recepción y de espera con aseos y teléfono para acompañantes.


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A.P. 4.2. ADECUACIÓN DEL EQUIPAMIENTO

EL EQUIPAMIENTO DE LA UNIDAD PERMITE LA CORRECTA ASISTEN-CIA URGENTE QUE PRECISAN LOS ENFERMOS

La Unidad de Urgencias dispone, para el desarrollo de la asistencia que le es propia, de un equipamiento adecuado que debe incluir:

a.- Oxígeno y vacío en puestos de observación y medios para administrarlos.

b.- Equipos de ventilación mecánica incluyendo conductos de aire, bolsa de respiración manual y ventilador.

c.- Desfibrilador cardíaco sincronizado.

d.- Equipo de control-monitorización respiratorio y cardíaco.

e.- Tubos laringoscópicos y endotraqueales.

f.- Equipo de succión traqueobronquial y gástrica.

g.- Fármacos de reanimación.

h.- Conexión a fuerza eléctrica alternativa.

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A.P. 4.3. DEFINICIÓN Y ADECUACIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS URGENTES

EL HOSPITAL TIENE PERFECTAMENTE DEFINIDA LA CARTERA DE SERVICIOS DE URGENCIA ADECUADA A LAS NECESIDADES DE LA DEMANDA

La Unidad de Urgencias dispone en todo momento de apoyo al diagnostico y tratamiento, existiendo, para actuar con criterios protocolizados y consensuados:

a.- Laboratorios Clínicos con capacidad para llevar a cabo estudios rutinarios de sangre, orina y otros fluidos, gases sanguíneos y Ph, coagulación y osmolaridad.

b.- Suministro garantizado de sangre desde el banco.

c.- Técnicas Radiológicas para estudios simples, en equipo fijo y móvil.

d.- Quirófano/s disponible de acceso inmediato para cirugía y traumatología.

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A.P. 4.4. CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES EN URGENCIAS

EL HOSPITAL GARANTIZA LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMA-CIÓN QUE SE FACILITA A PACIENTES Y FAMILIARES ASISTIDOS DE URGENCIA

La Unidad de Urgencias deberá:

a.- Disponer de el/los espacio/s físicos necesarios para informar a pacientes y/o familiares en privado tras la valoración inicial del enfermo.

b.- Tener establecido un sistema de información inmediata y confidencial del resultado de las exploraciones y pruebas complementarias que se practican a los pacientes

c.- Tener establecido un sistema de información periódica confidencial de la evolución de los pacientes asistidos en los cuartos de observación

d.- Disponer de controles de cumplimiento del deber de información urgente al usuario


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A.P. 4.5. NORMAS REGULADORAS DE LA ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL ÁREA DE URGENCIAS

LA UNIDAD DE URGENCIAS DISPONE DE NORMAS DE RÉGIMEN IN-TERNO QUE REGULAN SU FUNCIONAMIENTO, LAS RELACIONES CON LAS DEMÁS UNIDADES DEL HOSPITAL Y EL ROL DEL RESIDENTE EN ELLA

La Unidad de Urgencias tendrá establecidas normas internas de organización y funciona-miento general de la unidad, con antigüedad no inferior a dos años, conocidas y disponi-bles por el personal, en los siguientes aspectos:

a.- Organigrama, línea de responsabilidad y funciones del personal, incluidos los Residen-tes, con referencia expresa a quién/es y cómo ha de realizar la clasificación y selección.

b.- Registro de pacientes (nombre, apellidos, hora de entrada y hora de actuación), su tras-lado y alta.

c.- Cumplimentación de partes judiciales y demás documentos y certificaciones legales.

d.- Cuidados a menores de edad, y a pacientes inconscientes que accedan sin acompa-ñante. Manejo y custodia de las pertenencias de los pacientes.

e.- Control de circulación interna de personas.


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A.P. 4.6. PROTOCOLIZACIÓN DE LA ASISTENCIA URGENTE

EL HOSPITAL DISPONE DE CRITERIOS PROTOCOLIZADOS DE ACTUA-CIÓN ANTE LA DEMANDA DE CUIDADOS POR UNA EMERGENCIA MÉ-DICA, PLASMADOS EN NORMAS ESCRITAS, ELABORADOS POR EL PERSONAL MÉDICO, APROBADOS POR LA DIRECCIÓN MÉDICA Y DI-FUNDIDOS Y CONOCIDOS POR EL PERSONAL FACULTATIVO DEL CENTRO

El servicio de urgencias tiene formalizados protocolos de los procedimientos mas frecuen-tes e importantes en la atención urgente, precisando en los mismos los respectivos roles de los Médicos de Plantilla, Residentes y Enfermería:

a.- Parada Cardiorrespiratoria

b.- Shock

c.- Hemorragias

d.- Intoxicaciones

e.- Deshidratación en el niño

f.- Politraumatizados

g.- Comas

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h.- Accidentes vasculares cerebrales


A.P. 4.7. EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE ASISTENCIA SANITARIA DE CARACTER URGENTE

EL HOSPITAL GARANTIZA LA EVALUACION ADECUADA DE LOS PA-CIENTES QUE ACUDEN POR EMERGENCIAS MEDICAS VALORANDO SUS NECESIDADES Y LA ADECUACION DE LOS RECURSOS PRECISOS PARA UNA CORRECTA ATENCION

a.- Todo paciente que solicita asistencia de carácter urgente es evaluado a su llegada al Centro, se identifican sus necesidades asistenciales y enjuicia la idoneidad y adecuación de los recursos y servicios del hospital para su asistencia.

b.- El alcance de la evaluación inicial y la asistencia a pacientes que necesitan tratamiento urgente es determinado por un Médico autorizado.

c.- Dicha evaluación inicial y juicio clínico se reflejan por escrito en la hoja de urgencias que se incorpora a la historia clínica a su ingreso y que contiene datos sobre anamnesis, explo-ración, juicios diagnósticos, tratamiento e indicación de revisiones, con identificación del Médico de plantilla y, en su caso, del Residente.

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d.- Cuando como consecuencia de dicha valoración no se estiman adecuados los recursos y servicios del centro, el hospital gestiona la derivación inmediata del paciente a un centro sanitario apropiado, previa aceptación del mismo y garantizando la estabilidad clínica del paciente durante el traslado.


A.P. 5. ANESTESIA Y REANIMACIÓN

A TODO PACIENTE QUE PRECISA TRATAMIENTO CON ANESTESIA SE LE REALIZA UNA EVALUACIÓN PREVIA, SE PLANIFICA SU DESARRO-LLO Y SE SUPERVISA EL ESTADO FISIOPATOLÓGICO DURANTE SU APLICACIÓN, EVALUÁNDOSELE POSTERIORMENTE TANTO AL IN-GRESO COMO AL ALTA DE LA ZONA DE REANIMACIÓN POSTANESTÉ-SICA

A.P. 5.1. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA

SE REALIZA UNA EVALUACIÓN PREANESTÉSICA EN LOS PACIENTES QUE SE VAN A INTERVENIR QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL

Deberá existir constancia escrita en la historia clínica de la evaluación que hace el especia-lista en Anestesia de la situación del paciente en una clasificación estandarizada con crite-rios científicos como por ejemplo la ASA.


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A.P. 5.2. SUPERVISIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE ANESTE-SIADO

EN EL TRANSCURSO DE LA ANESTESIA SE SUPERVISA EL ESTADO EVOLUTIVO DEL PACIENTE

En la Hoja de Anestesia de la historia clínica deben constar los siguientes registros:

a.- Premedicación, dosis, registro horario de aplicación y, en su caso, incidencias.

b.- Medicamentos aplicados para la inducción, sus dosis respectivas, hora de aplicación y, en su caso, incidencias.

c.- Hora de comienzo y final de la intervención con registro de constantes vitales durante ella a los intervalos correspondientes.

d.- Anestésicos y medicación aplicada en el transcurso de la intervención, momento de aplicación, dosis respectivas y, en su caso, incidencias.

e.- Situación del paciente a la salida del quirófano.


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A.P. 5.3. PROTOCOLIZACIÓN ALTA EN QUIRÓFANO

LA UNIDAD DE ANESTESIA-REANIMACIÓN APLICA CRITERIOS PRO-TOCOLIZADOS DEL ESTADO DE LOS ENFERMOS PARA SALIDA DEL QUIRÓFANO Y ALTA DE LA URPA (UNIDAD DE REANIMACIÓN POSTA-NESTÉSICA)

a.- El hospital debe disponer de los protocolos de decisión clínica donde se precise la si-tuación en que deben encontrarse los pacientes para que se ordene su salida del quirófano y de la URPA

b.- Tales protocolos deben figuran por escrito y se constata su aprobación formal en Junta Facultativa o Técnico-Asistencial

c.- En el registro correspondiente, debe clasificarse la intervención a su fin, determinando si se ha tratado de cirugía contaminada o limpia.

d.- En las historias clínicas debe constar la situación clínica del paciente tanto a la salida del quirófano como a la salida de la URPA


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Area 3. Servicios de Soporte al Diagnóstico y Tratamiento (D. T.)

D.T. 1. PROTOCOLIZACIÓN DE LOS ESTUDIOS Y PRUEBAS EN DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

EL HOSPITAL DISPONE DE PROTOCOLOS ACTUALIZADOS SOBRE LA INDICACIÓN Y LA REALIZACIÓN DE TODOS LOS ESTUDIOS Y PRUE-BAS DIAGNÓSTICAS PROPIAS DE LA ESPECIALIDAD QUE PERMITEN LA CORRECTA ASISTENCIA DE LOS PACIENTES. TALES PROTOCOLOS ESTÁN DOCUMENTADOS Y APROBADOS POR LA DIRECCIÓN MÉDICA SON CONOCIDOS Y UTILIZADOS POR LOS MÉDICOS DE PLANTILLA Y RESIDENTES EN SU ACTUACIÓN

a.- El hospital ha de tener definida la Cartera de Servicios de su propia Unidad de Diagnós-tico por Imagen y las Unidades de Referencia que han de realizar el resto de los estudios y pruebas

b.- Todos y cada uno de los estudios y pruebas han sido protocolizados por escrito y con indicaciones precisas de prescripción

c.- Tales protocolos han sido probados formalmente por la Junta Facultativa o Técnico-Asistencial y difundidos a los profesionales médicos.

d.- Los protocolos han sido facilitados a los Residentes a su recepción en el centro

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D.T. 2. INFORMES DE ESTUDIOS Y PRUEBAS DE DIAGNÓSTI-CO POR IMAGEN

TODOS LOS ESTUDIOS Y PRUEBAS DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN SE INFORMAN SISTEMÁTICAMENTE Y DE CONFORMIDAD A LA INDI-CACIÓN CLÍNICAMENTE RAZONADA POR LA UNIDAD PETICIONARIA

a.- Las solicitudes de realización de estudios y pruebas de diagnostico por imagen justifican clínicamente la petición indicando su objetivo y/o el prediagnóstico

b.- Los informes emitidos contienen:

Hallazgos radiológicos

Impresión diagnóstica


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D.T. 3. ELEMENTOS DE APOYO Y CONSULTA TÉCNICA DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN PARA RESIDENTES

LA UNIDAD DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DISPONE DE ELEMENTOS DE APOYO PARA LA FORMACIÓN Y CONSULTA TÉCNICA DE LOS RE-SIDENTES

La Unidad de Diagnóstico por Imagen dispondrá de:

a.- Archivo de informes ordenado por filiación, número de placa y posibilidad de cruzar con número de historia.

b.- Libros o publicaciones de apoyo para consultas.

c.- Apoyo fotográfico y sistema de copia de radiografía.

d.- Archivo docente de estudios radiológicos ordenado por filiación y diagnóstico.


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D.T. 4. SESIONES CLÍNICAS INTERSERVICIOS EN MATERIA DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

LA UNIDAD DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN PROMUEVE Y REALIZA SESIONES CLÍNICAS CON LOS DIVERSOS SERVICIOS CLÍNICOS, CON PARTICIPACIÓN ACTIVA DE LOS RESIDENTES

La Unidad de Diagnóstico por Imagen deberá demostrar documentalmente la realización de:

a.- Sesiones clínicas conjuntas programadas con otros servicios, al menos con periodicidad quincenal, en las que participen activamente los Residentes.

b.- Sesiones clínicas propias del servicio, al menos con periodicidad semanal.

c.- Sesiones clínicas con proyección extrahospitalaria (Unidades de Diagnóstico por Ima-gen de otros hospitales, Sociedades Científicas, Facultativos de Atención Primaria,...), y/o participar en foros de debate (NewsGrups o Internet Relay Chat), al menos con periodici-dad semestral.


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D.T. 5. PROTOCOLIZACIÓN DE DETERMINACIONES Y PRUE-BAS ANALÍTICAS

EL HOSPITAL DISPONE DE PROTOCOLOS ACTUALIZADOS ANUAL-MENTE SOBRE INDICACIÓN Y LA REALIZACIÓN DE TODAS LAS DE-TERMINACIONES Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PROPIAS DE LA ESPE-CIALIDAD QUE PERMITEN LA CORRECTA ASISTENCIA DE LOS PA-CIENTES. TALES PROTOCOLOS SON CONOCIDOS Y UTILIZADOS POR LOS MÉDICOS DE PLANTILLA Y RESIDENTES EN SU ACTUACIÓN

El Hospital ha de tener definida la Cartera de Servicios de la especialidad cuyo catalogo de determinaciones, conocido por los clínicos y que se facilita a los Residentes a su entrada en el hospital, ha de contener:

a.- Determinaciones que la/las Unidad/Unidades de Laboratorios Clínicos realizan.

b.- Indicaciones y valores de referencia.

c.- Condiciones para la extracción o toma de muestras.

d.- Sistemática para peticiones


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D.T. 6. GARANTÍA DE CALIDAD DE LAS PRUEBAS ANALÍTICAS

LA/S UNIDAD/ES DE LABORATORIOS CLÍNICOS GARANTIZAN LA CA-LIDAD DE SUS DETERMINACIONES ANALÍTICAS

a.- La/s Unidad/es de Laboratorios Clínicos desarrollan controles de calidad interna de pe-riodicidad, al menos, mensual en las ramas de Bioquímica, Microbiología, Hematología e Inmunología y Análisis Clínicos.

b.- La/s Unidad/es de Laboratorios Clínicos están vinculadas a sistemas a sistemas exter-nos interhospitalarios de control de calidad de test de laboratorios en las ramas de Bioquí-mica, Microbiología, Hematología e Inmunología y Análisis Clínicos.

c.- En la/s Unidad/es de Laboratorios Clínicos debe existir constancia documental de las medidas correctoras que se aplican en caso de anomalías en el resultado de tales contro-les.


D.T. 7. ELEMENTOS DE APOYO Y CONSULTA TÉCNICA EN MA-TERIA DE LABORATORIOS CLÍNICOS PARA RESIDENTES

LA/S UNIDAD/ES DE LABORATORIOS CLÍNICOS DISPONEN DE ELE-MENTOS DE APOYO PARA LA FORMACIÓN Y CONSULTA TÉCNICA, A LOS QUE TIENEN ACCESO LOS RESIDENTES

Existen en la/s Unidad/es o en la Biblioteca accesible a los Residentes:

a.- Los libros o publicaciones fundamentales de la especialidad para apoyo y consulta.

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b.- Sistema de búsqueda bibliográfica Medline o similar.


D.T. 8. ELEMENTOS DE APOYO Y CONSULTA TÉCNICA EN MA-TERIA DE ANATOMÍA PATOLÓGICA PARA RESIDENTES

LA UNIDAD DE A.P. DISPONE DE ELEMENTOS DE APOYO NECESARIOS PARA LA FORMACIÓN Y CONSULTA TÉCNICA DE LOS RESIDENTES

La Unidad de Anatomía patológica deberá disponer de:

a.- Archivos de bloques, de preparaciones y de informes ordenados por filiación y diagnós-tico, con correspondencia entre los números de informe, de pieza e historia.

b.- Archivo docente o de casos tipo, con preparaciones totalmente independiente (Puede resultar válido que las preparaciones estén en el archivo general, si existe correcta referen-cia a tal archivo general)

c.- Libros o publicaciones de apoyo para consulta (láminas y fotografías).

d.- Apoyo fotográfico y sistema de copia para su uso cotidiano.

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D.T. 9. PROTOCOLIZACIÓN DE INDICACIONES Y REALIZACIÓN ESTUDIOS ANATOMOPATOLÓGICOS

LA UNIDAD DE A.P. DISPONDRÁ DE PROTOCOLOS ACTUALIZADOS SOBRE LA INDICACIÓN Y LA REALIZACIÓN DE TODOS LOS ESTUDIOS PROPIOS DE LA ESPECIALIDAD QUE PERMITEN LA CORRECTA ASIS-TENCIA DE LOS PACIENTES. TALES PROTOCOLOS SON CONOCIDOS Y UTILIZADOS POR LOS MÉDICOS DE PLANTILLA Y RESIDENTES EN SU ACTUACIÓN

Existen protocolos que tratan sobre indicación y sistemática de petición que incluyen requi-sitos a cubrir por el servicio clínico que pide el estudio, en estas áreas:

a.- Estudios postmortem

b.- Biopsias

c.- Citologías


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D.T. 10. SESIONES ANATOMOCLÍNICAS INTERSERVICIOS

LA UNIDAD DE A.P. REALIZA SESIONES ANATOMOCLÍNICAS CON LOS DIVERSOS SERVICIOS CLÍNICOS, CON PRESENCIA DE RESIDENTES EN FORMACIÓN

La Unidad de A.P. deberá demostrar documentalmente la realización de:

a.- Sesiones anatomoclínicas conjuntas programadas con otros servicios, al menos con pe-riodicidad semanal, en las que participen activamente los Residentes.

b.- Sesiones anatomoclínicas propias del servicio, al menos con periodicidad semanal.

c.- Sesiones anatomoclínicas con proyección extrahospitalaria (Unidades de Diagnóstico por Imagen de otros hospitales, Sociedades Científicas, Facultativos de Atención Prima-ria,...), y/o participar en foros de debate (NewsGrups o Internet Relay Chat), al menos con periodicidad trimestral.


D.T. 11. NORMAS REGULADORAS DE ORGANIZACIÓN Y FUN-CIONAMIENTO DE LA UNIDAD DE FARMACIA

LA UNIDAD DE FARMACIA DISPONE DE NORMAS ESCRITAS RELATI-VAS A SU ORGANIZACIÓN INTERNA Y QUE REGULAN SU FUNCIO-NAMIENTO ASÍ COMO LAS RELACIONES CON LAS DEMÁS UNIDADES DEL HOSPITAL

Existencia de normas escritas de organización y funcionamiento de la Unidad de Farmacia, con antigüedad no inferior a dos años, para la ejecución y desarrollo de las siguientes acti-vidades (referidas a medicamentos y productos de su competencia):

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a.- Selección y adquisición

b.- Almacenamiento, conservación y control técnico-sanitario

c.- Dispensación, tanto a pacientes ingresados como externos, que cubran las posibles va-riantes, bien de carácter general, bien de carácter individualizado para medicamentos de especial control, estupefacientes y psicotropos

d.- Control de la medicación circulante mediante revisión de botiquines y depósitos en Uni-dades clínicas del hospital

e.- Información de medicamentos a facultativos, personal sanitario y pacientes externos


D.T. 12. PROTOCOLIZACIÓN DE ACTIVIDADES PROPIAS DE LA UNIDAD DE FARMACIA

LA UNIDAD DE FARMACIA TIENE PROTOCOLIZADO EL DESARROLLO DE LAS TAREAS DE SUS PROPIAS ACTIVIDADES

Existencia de normas escritas, con antigüedad no inferior a dos años, y/o protocolos de ré-gimen interno, aprobadas por la Dirección Médica, conocidas y disponibles por el personal, con descripción de trabajo a realizar, líneas de autoridad y áreas de actividad que cubran los siguientes aspectos:

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a.- Farmacotecnia (elaboración, preparación y/o manipulación de medicamentos y produc-tos) referidos a:

Formulaciones magistrales extemporáneas y normalizadas

Reenvasado de medicamentos

Mezclas intravenosas

Medicamentos citostáticos

Nutrición artificial (parenteral y enteral)

b.- Farmacovigilancia

c.- Ensayos clínicos

d.- Docencia:

Formación continuada del personal del servicio

Formación del personal sanitario auxiliar

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Formación de Farmacéuticos Residentes


D.T. 13. REGISTRO Y CONTROL DE ACTIVIDADES DE LA UNI-DAD DE FARMACIA

LA UNIDAD DE FARMACIA LLEVA EL NECESARIO REGISTRO Y CON-TROL DE SU ACTIVIDAD

Existencia de registros de actividades y grado de cumplimentación en los siguientes apar-tados:

a.- Farmacotecnia: Elaboración de fórmulas magistrales extemporáneas y normalizadas, Reenvasado de medicamentos, Mezclas intravenosas, Medicamentos Citostáticos y Nutri-ción artificial (parenteral y enteral)

b.- Dispensación: Registro individualizado de la medicación suministrada a cada paciente durante su estancia en el hospital, Idem de la medicación suministrada a pacientes exter-nos, Idem para dispensación de estupefacientes, Idem psicotropos y Registro de dispensa-ción de medicamentos no incluidos en la guía farmacoterapéutica

c.- Información sobre medicamentos: Se registran todas las informaciones consultadas al servicio

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d.- Control de medicación circulante: Se lleva registro de las revisiones efectuadas en boti-quines y depósitos de medicamentos en las diversas unidades del hospital, y la periodici-dad de las revisiones garantiza el correctos control de la medicación circulante.


D.T. 14. DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS

LA UNIDAD DE FARMACIA DISTRIBUYE LA MEDICACIÓN INDIVIDUA-LIZADAMENTE POR PACIENTE

La Unidad de Farmacia ha de tener implantado un sistema de distribución de medica-mentos individualizado por paciente, bien por dosis unitaria, bien por dosis enfermo/día.


D.T. 15. CALIDAD DEL SERVICIO DE FARMACIA

LA UNIDAD DE FARMACIA GESTIONA Y EVALÚA LA CALIDAD DEL SERVICIO

Existencia de mecanismos de control y evaluación de la calidad en los siguientes proce-sos:

a.- Gestión de stocks

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b.- Farmacotecnia (elaboración, preparación y/o manipulación de medicamentos y produc-tos)

c.- Dispensación (prescripción-interpretación de la prescripción y control de interacciones, incompatibilidades, etc., hoja farmacoterapéutica del paciente-dispensación-información sobre incidencias)

d.- Revisión del uso de medicamentos (en función de criterios y/o protocolos preestableci-dos con recogida de información, análisis y evaluación de resultados)




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Area 4. Continuidad y Coordina-ción Asistencial (C. A.)

C.A. 1. CONTINUIDAD TEMPORAL DE LA ASISTENCIA

EL HOSPITAL GARANTIZA UNA ASISTENCIA SANITARIA AL PACIENTE DE CARACTER CONTINUADO DURANTE LA GESTION DE SU PROCESO ASISTENCIAL ACORDE CON SUS NECESIDADES ESPECIFICAS DE CUIDADOS

a.- El plan asistencial de cada paciente incluye la intervención, cuando es precisa, de distin-tos Servicios y/o Unidades dentro del hospital y asigna la responsabilidad de garantizar la continuidad de los cuidados en el proceso asistencial a un facultativo del Servicio/Unidad en la que se haya internado como responsable del paciente.

b.- Siempre que un Servicio y/o Unidad del hospital, diferente de aquella en la que el pa-ciente está internado, desarrolla actividades asistenciales al paciente, queda reflejado en la historia clínica un resumen-evaluación que incluye, al menos: valoración del caso, juicio clí-nico y recomendaciones diagnósticas y terapéuticas formuladas.

c.- Cuando un paciente es trasladado internamente de una Unidad de Hospitalización a otra de un Servicio diferente, el facultativo responsable del paciente hasta ese momento garantiza la adecuada coordinación asistencial de los cuidados prestados, transfiriendo de manera personal y con reflejo documental en la historia clínica la situación clínica del pa-ciente al facultativo del nuevo Servicio que es designado como responsable a partir de ese momento.

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C.A. 2. TRASLADO Y DERIVACION DE PACIENTES

EL HOSPITAL FACILITA EL TRASLADO Y DERIVACION DE UN PACIEN-TE A OTROS CENTROS SANITARIOS, CUANDO COMO CONSECUENCIA DE LA EVALUACION DE SUS NECESIDADES ESPECIFICAS, EL CENTRO NO DISPONGA DE LOS RECURSOS O DE LA CAPACIDAD ASISTENCIAL PRECISA

a.- El hospital evalúa las necesidades específicas de asistencia de cada paciente al ingreso y valora la capacidad e idoneidad del centro para prestar la asistencia y cuidados apropia-dos, reflejando por escrito en la historia clínica un resumen de dicha valoración en el plan de asistencia.

b.- Cuando el hospital no dispone de la capacidad adecuada y/o no cuenta con los recur-sos o tipo de servicios necesarios para la asistencia a un paciente, garantiza la derivación del paciente a un centro sanitario adecuado a sus necesidades, asumiendo la responsabili-dad de la continuidad asistencial durante el traslado.

c.- Los procedimientos de actuación del hospital ante la necesidad de traslado o derivación de un paciente a otro centro sanitario están reflejados en normas escritas de carácter inter-no, con antigüedad no inferior a dos años, aprobadas por la Dirección del hospital y difun-didas y conocidas por los médicos del centro.

d.- Cuando un paciente debe ser trasladado a otro centro, el hospital es responsable de las condiciones adecuadas en las que se lleva a cabo, garantizando en todo momento, la con-formidad de la organización receptora y la estabilidad del paciente durante el traslado.

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C.A. 3. CONTINUIDAD DE CUIDADOS AL ALTA

EL HOSPITAL PLANIFICA EL ALTA DE LOS PACIENTES INTERNADOS TENIENDO EN CUENTA SUS NECESIDADES ESPECIFICAS DE CUIDA-DOS Y SU SITUACION CLINICA, GARANTIZANDO LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL AL ALTA Y LA COORDINACION CON OTROS CENTROS O NIVELES ASISTENCIALES

a.- El hospital planifica el proceso del alta de los pacientes internados evaluando sus nece-sidades de cuidados fuera del hospital y especificando sus responsabilidades asistenciales en la continuidad de la asistencia al alta.

b.- El profesional responsable del paciente elabora un informe de alta, del que se incorpora una copia en la historia clínica, que incluye el plan de cuidados y tratamiento del paciente, las instrucciones necesarias para el paciente y familia, el procedimiento de notificación de incidencias o variaciones significativas del curso clínico y la fecha de nueva revisión cuando sea precisa.

c.- Cuando la asistencia del paciente al alta precisa de cuidados específicos del propio hospital a través de programas de atención ambulatoria o domiciliaria, el facultativo respon-sable del alta garantiza la necesaria coordinación con los Servicios y/o Unidades respon-sables de dichos programas con el fin de evitar la producción de vacíos asistenciales.

d.- Cuando la asistencia del paciente al alta precisa de cuidados específicos por parte del dispositivo asistencial de atención primaria, el facultativo responsable del paciente, con in-dependencia de las instrucciones contenidas en el informe de alta, efectúa los contactos personales precisos con el médico de atención primaria con el fin de garantizar una coordi-nación asistencial apropiada.

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e.- Los procedimientos de actuación en el proceso de alta de los pacientes internados se hayan reflejados en normas escritas, con antigüedad no inferior a dos años, aprobadas por la Dirección del hospital y suficientemente difundidas y conocidas por los médicos del cen-tro.


C.A. 4. INFORMACION A PACIENTES Y FAMILIAS

EL HOSPITAL DESARROLLA ACTIVIDADES DE INFORMACION Y EDU-CACION A PACIENTES Y FAMILIAS AL OBJETO DE FACILITAR NIVELES ADECUADOS DE CALIDAD EN LOS CUIDADOS AL PACIENTE PRESTA-DOS FUERA DEL AMBITO HOSPITALARIO

a.- El hospital en su actividad de evaluación de las necesidades del paciente al alta identifi-ca y define el papel del propio paciente y de su familia en el desarrollo del plan de cuidados y de tratamiento, reflejando por escrito en el informe de alta las instrucciones y criterios de actuación oportunos.

b.- El personal médico y de enfermería del hospital desarrolla las necesarias actividades de información a pacientes y familias en relación con los cuidados y tratamiento preciso tras el alta.

c.- Cuando el plan de cuidados y tratamiento al alta requiere la autoadministración por el propio enfermo o por su familia de medicamentos o el desarrollo de cualquier actuación de curas o de cuidados especiales, el personal de enfermería del hospital ofrece la educación y adiestramiento precisos para su adecuada realización.

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d.- El hospital identifica y facilita los recursos necesarios para el desarrollo de las activida-des de educación del paciente y de la familia.

e.- El proceso de educación del paciente y de la familia es de carácter interdisciplinario e in-teractivo facilitando la implicación y nivel de motivación apropiados de los interesados en el proceso con el fin de garantizar el adecuado cumplimiento terapéutico.




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Funciones Centradas en la Organización

Area 5. Equipo Directivo y Orga-nización General (D. O.)

D.O. 1. PLANIFICACION ESTRATEGICA

EL HOSPITAL ELABORA SUS OBJETIVOS DE FORMA PERIÓDICA Y PLANIFICADA, DISEÑANDO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ASISTENCIALES, LOS NUEVOS PROCESOS Y LA CREACIÓN DE ES-TRUCTURAS

a.- El hospital dispone de un Plan Estratégico que a medio y largo plazo (3 a 5 años) esta-blece objetivos y líneas de actuación.

b.- Deberá existir documentación escrita elaborada con carácter anual por parte del propio Hospital que programe los objetivos de gestión y actividades directivas del Centro, confor-me al Plan Estratégico, y que incluya:

Descripción general de objetivos y programación de actividades asistenciales.

Bloque funcional de Criterios

Segundo

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Análisis de la adecuación de las estructuras y procesos existentes con respecto a la cartera de servicios.

Descripción de las relaciones funcionales entre los diferentes Servicios y Unidades del centro.

Descripción y diseño de planes de futuro para mejorar o ampliar la cartera de servicios del centro.

Definición de criterios y procedimientos para la evaluación del cumplimiento de objeti-vos.

c.- La dirección del hospital facilita y lidera un proceso de participación e implicación activa de los profesionales en la elaboración de los objetivos y planes de gestión y en el diseño de los servicios, y una vez elaborados los comunica y difunde adecuadamente a todo el per-sonal del centro, incluidos los Residentes.

d.- La dirección del hospital elabora un Plan de Inversiones a largo plazo que incluye estra-tegias para supervisar la puesta en marcha y seguimiento de dicho Plan.

e.- Existencia de forma independiente y monográfica de un Plan de Mejora de los procesos y estructuras con descripción detallada de objetivos y acciones a introducir desde la doble orientación organizativa y funcional.

f.- Existencia de documentación escrita que permita verificar que las estructuras creadas y los procesos asistenciales introducidos en el Centro en el transcurso del último año cum-plen las siguientes condiciones:

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Diseñados para la satisfacción y necesidades de los pacientes y teniendo en cuenta la opinión de los profesionales del hospital

Procesos clínicamente válidos y actuales diseñados utilizando bibliografía reciente y protocolos clínicos

Disponibilidad previa de información acerca del funcionamiento de procesos, Unidades ó Servicios similares en otros Hospitales


D.O. 2. EVALUACION Y MEJORA DE LA GESTION ASISTENCIAL

EL HOSPITAL ANALIZA Y ADOPTA MEDIDAS DE MEJORA DE LA GES-TIÓN DEL CENTRO A PARTIR DE DATOS OBTENIDOS DE FORMA SIS-TEMÁTICA SOBRE ACTIVIDADES, PROCESOS Y RESULTADOS RELA-CIONADOS CON LA ASISTENCIA AL PACIENTE.

a.- El hospital recoge información periódica que permite identificar áreas de mejora de la actuación y determinar si los cambios introducidos en un proceso han cumplido con los ob-jetivos, sobre los siguientes aspectos:

Adecuación de las estancias e ingresos en el Hospital: (El hospital utiliza métodos de identificación de la utilización inapropiada de la hospitalización, ya sea mediante el es-tudio individualizado por GRD´S, grupos de edad, discapacidades, problemas, niveles de asistencia ó tratamiento, etc. ...).

Nivel de actividad y rendimiento asistencial de los diferentes Servicios y Unidades del centro.

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Utilización de medicamentos en sus diversas fases de prescripción, preparación, distri-bución, administración y vigilancia de sus efectos en los pacientes.

Utilización de sangre y productos hemoderivados en sus diversas fases de prescrip-ción, preparación, manipulación, distribución, administración y supervisión de sus efec-tos en los pacientes.

Adecuación de procedimientos quirúrgicos, diagnósticos y terapéuticos invasivos y no invasivos que revisten cierto grado de peligro para los pacientes.

Estudios histopatológicos y necrópsicos efectuados.

b.- El hospital realiza actividades de evaluación y mejora continua de la gestión asistencial llevando a cabo a tales efectos las siguientes actuaciones:

Utilización de un proceso sistemático para la evaluación de la recogida de sus propios datos.

Establecimiento de comparaciones internas de su actividad en los procesos y en los resultados a lo largo del tiempo.

Análisis estadístico de las desviaciones no deseables en la actuación, llevando a cabo para cada una de ellas una evaluación específica orientada a identificar las causas de las mismas.

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Comparación de los datos de actividad sobre sus procesos y resultados con la infor-mación de fuentes externas actualizadas (otros hospitales, bases de datos de referen-cia, etc. ...)

Identificación de medidas de mejora con la participación de los diversos profesionales, Unidades y Servicios del hospital, probando la estrategia del cambio introducido, eva-luando los resultados, y si la medida del cambio ha sido eficaz, incorporando el nuevo procedimiento como habitual de a actividad del centro.

Elaboración y amplia difusión a todo el personal del hospital, incluidos los Residentes, de la Memoria de la actividad asistencial anual del hospital que incluye un balance de las acciones de mejora de la gestión del centro.


D.O. 3. DIRECCION, INTEGRACION Y COORDINACION DE LOS SERVICIOS Y UNIDADES ASISTENCIALES DEL HOSPITAL

CADA SERVICIO Y UNIDAD DEL HOSPITAL CUENTA CON UN PROFE-SIONAL RESPONSABLE AL FRENTE DEL MISMO. DICHOS PROFESIO-NALES DEBERÁN GARANTIZAR LA INTEGRACIÓN Y COORDINACIÓN DE CADA SERVICIO Ó UNIDAD EN EL FUNCIONAMIENTO GENERAL DEL HOSPITAL Y ADOPTARÁN ACTITUDES DE DIRECCIÓN EFICAZ Y EFICIENTE DE SU SERVICIO Ó UNIDAD

a.- Cada Servicio y Unidad Asistencial dispondrá de un reglamento escrito de normas de organización y funcionamiento, con antigüedad no inferior a dos años, que será aprobada por la Dirección Médica del hospital. En el proceso de elaboración de esta normativa los di-ferentes Servicios y Unidades colaboran con otros Servicios y Unidades afectados por fun-ciones y procesos comunes.

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b.- Los responsables de cada Servicio y/o Unidad coordinan e integran las actividades de-ntro de su Unidad y con otros Servicios y Unidades en aquellos procesos que requieran su participación asistencial.

c.- Los responsables evalúan y mejoran de forma continua la actuación de su Servicio ó Unidad y mantienen los programas adecuados de evaluación y mejora de la calidad.

d.- Los responsables facilitan la orientación y la formación en la prestación del servicio asis-tencial de todo el personal de su Unidad, con especial dedicación a los Residentes de la misma.

e.- Los responsables efectúan propuestas e informes motivados en relación con la infraes-tructura física, la dotación de recursos humanos y el equipamiento necesario para su Servi-cio o Unidad.

f.- Los responsables de los Servicios y Unidades y el equipo directivo del centro promueven la comunicación y la coordinación entre los profesionales y entre los distintos Servicios.


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D.O. 4. PARTICIPACION DE LOS PROFESIONALES DEL HOSPI-TAL EN LA GESTION SANITARIA DEL CENTRO

LOS PROFESIONALES MÉDICOS DEL HOSPITAL PARTICIPAN CON-JUNTAMENTE CON LOS RESPONSABLES DE LOS SERVICIOS Y UNI-DADES EN LA GESTIÓN SANITARIA DEL CENTRO Y EN LA MEJORA DE LA ACTUACIÓN ASISTENCIAL

a.- Los responsables de los diferentes Servicios y Unidades promueven y facilitan la parti-cipación de los médicos de plantilla en el establecimiento de objetivos y expectativas, ela-boración de planes, gestión de los procesos y actividades orientadas a medir, evaluar y mejorar la calidad de la gestión sanitaria de los Servicios y Unidades y de las actividades clínicas y de soporte.

b.- Los responsables de los diferentes Servicios y Unidades y los profesionales médicos reciben la necesaria formación en conceptos y metodología de gestión clínica y de mejora continua de la actuación a través de cursos y seminarios prácticos, visita a otros hospitales que llevan a cabo esfuerzos para la mejora de la actuación, desarrollo de programas espe-cíficos de formación, soporte bibliográfico, etc. ...

c.- Los profesionales médicos de los diferentes Servicios y Unidades participan activamen-te en los procesos de mejora de la actuación involucrándose en las siguientes actividades:

Planificación del proceso de mejora.

Evaluación sistemática de la actuación.

Establecimiento de prioridades para la mejora.

Puesta en marcha de actividades de mejora basadas en los resultados de la evalua-ción.

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Mantenimiento de las mejoras alcanzadas.

d.- Los responsables de los Servicios y/o Unidades y los profesionales médicos participan en actividades interdisciplinarias (equipos multiprofesionales) e interdepartamentales (equi-pos de diferentes Servicios y/o Unidades con funciones comunes) de mejora de la gestión y de la actuación profesional del hospital.

e.- La responsabilidad de cada profesional médico en el desarrollo de las actividades de gestión y de mejora de la actuación profesional se asigna y define por escrito, especificán-dose el ámbito de actuación personal en cada caso, las recomendaciones de aplicación para la mejora y los plazos de tiempo para su ejecución.

f.- Los responsables de los Servicios y/o Unidades asignan los recursos materiales y hu-manos y los sistemas de información adecuados para facilitar la participación de los profe-sionales médicos en la medida, evaluación y mejora de la actuación del hospital.

g.- Los responsables de los Servicios y Unidades conceden a los profesionales médicos, incluidos los Residentes, el tiempo necesario para participar en las actividades de mejora de la actuación y facilitar su formación en esta materia.


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Area 6. Gestión y Mejora Conti-nua de la Calidad Asistencial (M. C.)

M.C. 1. PLAN ESTRATEGICO DE CALIDAD

EL HOSPITAL DISPONE DE UN PLAN DE GESTIÓN Y MEJORA CONTI-NUA DE CALIDAD Y ELABORA SUS OBJETIVOS DE CALIDAD DE FOR-MA PERIÓDICA Y PLANIFICADA, DESARROLLANDO LAS ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN A REALIZAR CON LA PARTICIPACIÓN DE TODOS LOS PROFESIONALES DEL CENTRO

a.- El hospital dispone de un Plan escrito para la Gestión y Mejora Continua de la Calidad, elaborado por el equipo directivo del centro y aprobado por los órganos de participación de los profesionales, que incluye, al menos los siguientes aspectos:

Descripción general del Plan, incluyendo objetivos, ámbito de aplicación y recursos disponibles.

Modelo organizativo y criterios de funcionamiento del Plan y de las líneas de actividad a desarrollar.

Mecanismos de evaluación y seguimiento de la efectividad de las actividades de ges-tión y mejora continua implantadas.

b.- El cumplimiento del Plan de Gestión y Mejora de la Calidad forma parte de los objetivos generales de gestión del equipo directivo, que evidencia documentalmente la incorporación de las recomendaciones fruto del Plan al proceso de toma de decisiones.

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c.- Dicho Plan de Gestión y Mejora Continua de la Calidad se elabora, al menos, cada tres años, incluye objetivos de alcance estratégico para la mejora de la calidad total del centro, fija objetivos anuales para su desarrollo y es revisado a partir de los resultados consegui-dos en cada ciclo anual.

d.- Dentro del marco general de actuación del Plan, cada Servicio y/o Unidad tiene fijados sus objetivos específicos de gestión y mejora de la calidad y desarrolla actividades de eva-luación continua de la calidad asistencial.

e.- El hospital elabora, publica y difunde a todo el personal del centro, incluidos los Resi-dentes, una Memoria anual sobre las actividades, resultados y recomendaciones de las ac-tuaciones desarrolladas en el Plan de Gestión y Mejora Continua de Calidad.


M.C. 2. GESTION DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

EL HOSPITAL DESARROLLA FUNCIONES DE GESTIÓN Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL Y DISPONE DEL SOPORTE ORGANIZA-TIVO ADECUADO PARA PROPICIAR EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS FI-JADOS EN EL PLAN ESTRATÉGICO DEL CENTRO

a.- El hospital cuenta con una Unidad de Calidad que dependerá de la Gerencia del centro y tiene asignada la responsabilidad de impulsar el logro de los objetivos fijados en el Plan de Gestión y Mejora Continua de Calidad.

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b.- La Unidad de Calidad tiene designado un responsable con formación y experiencia adecuada en materia de calidad sanitaria que tiene como principales funciones las siguien-tes:

Promoción de actividades de evaluación y mejora de la calidad en el hospital.

Asesoramiento metodológico a los Servicios y/o Unidades del centro sobre evaluación de la calidad.

Desarrollo de actividades formativas sobre calidad sanitaria.

Coordinación y seguimiento de las actividades y resultados de evaluación y mejora de la calidad del hospital, incluida la actividad de las Comisiones Clínicas como instrumen-tos de evaluación de la calidad asistencial.

c.- La Unidad de Calidad dispone de un espacio físico diferenciado y cuenta con una dota-ción de personal sanitario-administrativo y de medios de soporte informático apropiados al tamaño del centro y al volumen de las actividades que desarrolla.

d.- Existencia y funcionamiento de una Comisión Central de Garantía de Calidad u órgano colegiado equivalente, que realiza, al menos, las funciones siguientes:

Identificación y propuesta de objetivos prioritarios de mejora de la calidad asistencial a incluir en el Plan de Gestión.

Informe del Plan de Gestión y Mejora Continua de Calidad y de su revisión anual de programas y actividades.

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Coordinación y seguimiento del desarrollo del Plan de Gestión y Mejora Continua de Calidad del centro.

Seguimiento y evaluación de las actividades de las Comisiones Clínicas existentes en el hospital.

e.- Existencia y funcionamiento de Comisiones Clínicas de Garantía de Calidad con arreglo a los siguientes criterios:

Deberán existir como mínimo las siguientes Comisiones: Historias Clínicas, Tejidos y Tumores, Mortalidad, Infecciones y Profilaxis y Política Antibiótica, Farmacia y Tera-péutica, Comisión de Investigación y Tecnologías, Radioterapia y Comités Eticos de Investigación Clínica.

Cada una de ellas deberá disponer de un reglamento escrito que regule su funciona-miento, elaborado por la propia Comisión y actualizado, al menos, cada 2 años.

Promover la participación de los Residentes en cada Comisión.

Celebración de reuniones mensuales por cada una de las mismas (mínimo de 10 reu-niones anuales) refrendadas debidamente por escrito mediante acta oficial firmado por su Presidente y Secretario.

Elaboración por escrito de, al menos, 5 informes ó recomendaciones anuales con rela-ción a sus respectivas actividades, redactados en documento independiente de las ac-tas y elevados a la dirección del centro.

Existencia y funcionamiento de otras Comisiones Clínicas además de las indicadas, que tienen igualmente con un reglamento escrito, cuentan con participación de los Re-

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sidentes, se reúnen y refrendan sus reuniones mediante actas y generan resultados de actividad mediante la elaboración de informes ó recomendaciones elevados a la direc-ción del centro.


M.C. 3. EVALUACION Y MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

EL HOSPITAL DESARROLLA ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL DESDE LA TRIPLE DIMENSIÓN DE LA ORGA-NIZACIÓN, EL FUNCIONAMIENTO Y EL IMPACTO DE LOS SERVICIOS PRESTADOS, ANALIZA LOS RESULTADOS, IDENTIFICA PROBLEMAS Y ÁREAS POTENCIALES DE MEJORA Y APLICA PLANES DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD DE LOS CUIDADOS OFRECIDOS

a.- Cada Servicio y/o Unidad asistencial del hospital realiza actividades de evaluación de la calidad en base un programa anual específico que incluye: objetivos, recursos, actividades, calendario y mecanismos de reevaluación de las medidas correctoras aplicadas.

b.- Cada Servicio y/o Unidad asistencial del centro bajo la dirección de su responsable rea-liza reuniones mensuales para la aprobación de los objetivos de calidad, la elaboración de los protocolos e instrumentos de evaluación, el análisis de los resultados de las actividades desarrolladas y la aprobación por consenso de los planes de mejora a introducir.

c.- Con independencia de los Servicios y/o Unidades asistenciales, existen programas de evaluación y mejora de la calidad, al menos, en los siguientes Servicios y Unidades:

Urgencias.

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Diagnóstico por Imagen.

Laboratorios Clínicos.

Anatomía Patológica.

Anestesia y Reanimación.

Atención al Paciente.

Radioterapia.

Medicina Nuclear

d.- El hospital recoge datos de forma sistemática y continuada para el análisis y evaluación de la calidad asistencial, al menos, en los siguientes aspectos de carácter general:

Necesidades, expectativas y satisfacción de los pacientes.

Opinión y grado de satisfacción de los profesionales sobre los servicios prestados.

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Discrepancias significativas entre diagnósticos prequirúrgicos e histopatológicos poste-riores a la cirugía.

Incidencias significativas durante los procedimientos anestésicos.

Reacciones adversas importantes al uso de medicamentos.

Reacciones adversas importantes postransfusionales.

Vigilancia y protección frente a riesgos físicos, químicos y biológicos del personal, pa-cientes y familiares.

e.- El hospital monitoriza el nivel general de la calidad de los cuidados ofrecidos a través de indicadores clínicos y organizativos y dispone de información, al menos anual, sobre los si-guientes aspectos:

Mortalidad hospitalaria.

Necropsias.

Infecciones postquirúrgicas.

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Infecciones nosocomiales.

Correlación clinico-patológica.

Altas sin diagnóstico.

Altas voluntarias.

Historias sin adecuada cumplimentación.

Reclamaciones escritas por Servicios y/o Unidades.



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Area 7. Gestión de la Informa-ción (G. I.)

G.I. 1. PLANIFICACION DE LA INFORMACION

EL HOSPITAL PLANIFICA Y DISEÑA LOS PROCESOS DE GESTION DE LA INFORMACION QUE SE AJUSTAN A LAS NECESIDADES EXTERNAS E INTERNAS DE LA ORGANIZACION

a.- El hospital dispone de un sistema de información diseñado sobre la base de una eva-luación integral de sus necesidades que considera, al menos, las siguientes variables:

Tipo de hospital: estructura, tamaño y complejidad.

Personas y grupos que son identificados como clientes internos y externos de la orga-nización.

Cartera de servicios y volumen de actividad asistencial.

Apoyo para tareas de planificación.

Apoyo para la toma de decisiones clínicas y administrativas.

Apoyo para la actividad docente y de investigación.

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Requerimientos de homologación y compatibilidad con sistemas regionales o estatales de información.

Requerimientos para la transmisión interna o externa de datos e información.

Apoyo para las actividades de mejora continua de la calidad de los servicios.

Requerimientos para el análisis comparativo de la actividad con la del propio centro en el pasado, con otras organizaciones y con información basada en la evidencia.

Adecuación de uso y costes de tecnologías.

b.- Dicho sistema de información está reflejado en un plan escrito para la gestión de la in-formación que incluye: los objetivos generales y específicos, el diseño operativo, los recur-sos humanos y materiales que lo soportan, los criterios generales de organización y funcio-namiento y los mecanismos de evaluación y control de la calidad de la información.

c.- La gestión de la información en el hospital se ajusta al diseño y a las características del plan de gestión de la información cubriendo las necesidades identificadas.

d.- La totalidad de los servicios y unidades operativas del hospital están funcionalmente in-tegradas en el sistema de información del centro aportando y recibiendo los flujos de datos relevantes para sus necesidades.

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G.I. 2. ADECUACION DEL SISTEMA DE INFORMACION

EL HOSPITAL GARANTIZA UNA GESTION ADECUADA DE LOS PROCE-SOS DE CAPTURA, PROCESADO, TRANSMISION, USO Y RECUPERA-CION DE LOS DATOS Y DE LA INFORMACION, DE FORMA SEGURA, AGIL Y SALVAGUARDANDO LA CONFIDENCIALIDAD E INTEGRIDAD DE LA INFORMACION

a.- El hospital dispone de un sistema de información que facilita el desarrollo de los proce-sos de captura, procesado, transmisión, uso y recuperación de datos de forma ágil y permi-te un acceso fácil y en tiempo real a la información definida como relevante para cada ser-vicio o unidad del centro.

b.- El hospital tiene definidos niveles de contenido de la información en función de las ne-cesidades de los diferentes servicios y unidades y cuenta con mecanismos efectivos para garantizar la seguridad en el acceso y manejo de los datos y de la información disponible por las personas autorizadas para ello.

c.- El hospital cuenta con un procedimiento operativo para preservar la confidencialidad de los datos y de la información identificada como sensible ( VIH, abortos, etc.) o que requiere medios extraordinarios para proteger la privacidad del paciente.

d.- El hospital dispone de mecanismos efectivos destinados a proteger de manera apropia-da los registros y sistemas de información frente a pérdidas, robos o destrucción.

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G.I. 3. HOMOGENEIDAD Y CALIDAD DE LA INFORMACION

EL HOSPITAL PROMUEVE Y GARANTIZA DEFINICIONES UNIFORMES DE LOS DATOS Y METODOS PARA UNA RECOGIDA APROPIADA DE LOS MISMOS

a.- El hospital tiene estandarizada y en la gestión de la información: el conjunto mínimo bá-sico de datos, las definiciones de los datos, códigos, clasificaciones y cualquier tipo de ter-minología utilizada en el funcionamiento y gestión de los procesos asistenciales, reflejando dichos criterios de estandarización en un manual escrito.

b.- Dicha estandarización de la información producida y utilizada por el hospital está refe-renciada externamente con los diversos sistemas internacionalmente aceptados en orden a facilitar un manejo homologado y comparativo de la información.

c.- El hospital recoge datos de manera eficiente, ágil y completa con el grado de precisión y nivel de discriminación que su uso requiere en cada caso.

d.- El hospital aplica mecanismos diseñados para minimizar el número de errores y evalúa de forma continuada la fiabilidad, validez y precisión de los datos utilizados.

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G.I. 4. EVALUACION PERIODICA DE HISTORIAS CLINICAS

EL HOSPITAL REVISA DE MANERA PERIODICA LAS HISTORIAS CLINI-CAS COMO PROCEDIMIENTO ADECUADO PARA VELAR POR UNA ATENCION SANITARIA DE CALIDAD A LOS PACIENTES

a.- El hospital realiza con periodicidad, al menos, trimestral, una revisión de las historias clí-nicas a partir de una muestra no inferior al 1% del volumen de actividad de la organización.

b.- Dicha revisión evalúa desde el punto de vista formal si las historias están completas.

c.- La revisión se realiza por un Comité, Comisión o equipo integrado por médicos de plan-tilla en colaboración con personal de enfermería, del servicio de documentación clínica y del personal de gestión general y administrativa del hospital.

d.- La revisión determina que cada historia clínica refleja el diagnóstico, resultados de los estudios realizados, tratamiento aplicado, la situación del paciente a su ingreso, el curso clínico en el hospital y la situación del paciente al alta.


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G.I. 5. CALIDAD FORMAL DE LAS HISTORIAS CLINICAS

EL HOSPITAL GARANTIZA A TRAVES DE UNA ADECUADA GESTION DE LA INFORMACION LA EXISTENCIA DE UNA HISTORIA CLINICA PA-RA CADA PACIENTE Y SU CUMPLIMENTACION FORMAL APROPIADA

a.- El hospital inicia y mantiene un historial clínico único para cada paciente evaluado o tra-tado, que incorpora información de los sucesivos contactos o episodios asistenciales del paciente con el centro.

b.- Las anotaciones en las historias clínicas se realizan sólo por personas debidamente au-torizadas y de acuerdo con normas y procedimientos escritos aprobados por la dirección y profesionales médicos, que especifican la función del Residente.

c.- Toda la información clínica significativa perteneciente a un paciente es incorporada a la historia clínica tan pronto como sea posible después de su existencia.

d.- Las historias clínicas de pacientes dados de alta deben ser cerradas dentro de un pe-ríodo de tiempo establecido por las normas del hospital que no puede exceder los 7 días.

e.- Todas las anotaciones en las historias clínicas son legibles y están fechadas y autenti-cadas, existiendo un procedimiento efectivo para identificar la autoría de las mismas.


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G.I. 6. CALIDAD DE CONTENIDO DE LAS HISTORIAS CLINICAS

LA HISTORIA CLINICA CONTIENE INFORMACION SUFICIENTE PARA IDENTIFICAR AL PACIENTE, APOYAR EL DIAGNOSTICO, JUSTIFICAR EL TRATAMIENTO, DOCUMENTAR EL CURSO CLINICO Y LOS RESUL-TADOS CON PRECISION Y FACILITAR LA CONTINUIDAD DE LOS CUI-DADOS

a.- Cada historia clínica contiene, al menos, la siguiente información:

Datos personales del paciente: nombre, dirección, fecha de nacimiento, nombre del re-presentante legal y estado legal en caso de pacientes mentales y menores de edad.

Resumen de impresiones y conclusiones obtenidos del interrogatorio y exploración fí-sica.

Impresión diagnóstica al ingreso.

Razones para el ingreso o tratamiento del paciente.

Evidencia de consentimiento informado para procedimientos y tratamientos en que sea requerido por el hospital.

Anamnesis y Exploración Clínica.

Procedimientos diagnósticos realizados y sus resultados (Radiografías, Determinacio-nes Analíticas...).

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Notas de evolución del curso clínico y las reevaluaciones efectuadas cuando sea ne-cesario.

Observaciones y constantes de Enfermería

Informes de interconsultas solicitadas.

Diagnósticos establecidos, órdenes de tratamiento y cualquier medicación prescrita u ordenada a un paciente.

Cualquier dosis de medicación administrada y cualquier reacción o efecto adverso pro-ducido.

Ordenación general adecuada y todos los diagnósticos establecidos a lo largo del cur-so clínico del paciente.

b.- La información producida al alta de un paciente internado incluye los siguientes aspec-tos:

Un resumen clínico conciso que refleja el motivo de la hospitalización, los hallazgos significativos, los procedimientos realizados y el tratamiento aplicado, la situación del paciente al alta y las instrucciones dadas al paciente y familiares, incluyendo – en su caso - medidas preventivas.

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Dicho resumen se sustituye por una nota final de evolución del curso clínico para aque-llos pacientes con problemas o intervenciones menores que requieren menos de 48 horas de hospitalización y para el caso de recién nacidos normales y partos sin compli-caciones.

c.- Para las historias de pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas existirá:

Un informe de evaluación preanestésica que incluya antecedentes personales de inte-rés, situación clínica del paciente, valoración del riesgo anestésico y tipo de anestesia indicada.

El diagnóstico preoperatorio realizado por el médico responsable del paciente antes de la cirugía.

Un informe quirúrgico escrito y firmado por el cirujano principal inmediatamente des-pués del procedimiento que describe los hallazgos, la técnica empleada, los especí-menes extirpados, el diagnóstico postquirúrgico, el nombre del cirujano principal y ayu-dantes y la clasificación del tipo de cirugía.

Un registro del procedimiento anestésico realizado que incluya, al menos: drogas ad-ministradas, cronograma de la actuación, monitorización de constantes vitales del pa-ciente y cualquier incidente producido durante la anestesia.

Un registro de los cuidados postoperatorios administrados que incluya, al menos: sig-nos vitales y nivel de conciencia, medicación y hemoterapia administrada y cualquier suceso o incidencia surgida, al menos, durante las dos primeras horas del período postoperatorio.

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Un informe del estudio histopatológico de las piezas quirúrgicas que incluya: hallazgos macro y microscópicos y diagnóstico anatomopatológico establecido.

d.- Cada episodio de consulta ambulatoria de un paciente contará con un registro-resumen en la historia clínica que incluya, al menos: orientación diagnóstica, situación clínica del pa-ciente, procedimientos realizados y medicación prescrita.

e.- Para los episodios de asistencia a pacientes en el área de emergencias, la historia in-cluirá un informe o registro resumen de la atención prestada que incluya, al menos: Hora y medio de llegada; situación del paciente y hallazgos, conclusiones al término del tratamien-to, situación al alta e instrucciones para el seguimiento de cuidados, firma del facultativo y, en su caso, la del residente; y si el paciente se va de alta voluntaria, un documento firman-do su voluntad.


G.I. 7. INFORMACION BASADA EN EL CONOCIMIENTO

LA GESTION DE LA INFORMACION CIENTIFICA Y CLINICA BASADA EN EL CONOCIMIENTO Y EN LA EVIDENCIA, PROMUEVE Y FACILITA EL ACCESO DE LOS MÉDICOS DE PLANTILLA Y DE LOS RESIDENTES A LAS FUENTES DE INFORMACION APROPIADAS

a.- El hospital planifica la gestión de los sistemas, recursos y servicios de información cien-tífica y clínica, basada en el conocimiento y la evidencia, de acuerdo con las necesidades de información, educación e investigación del centro.

b.- La evaluación de las necesidades del hospital considera, al menos, los siguientes as-pectos:

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Accesibilidad y temporalidad.

Conexión con los sistemas internos de información.

Conexión con redes y bases de datos externas.

c.- El hospital dispone de recursos y estructura operativa que facilita la identificación, bús-queda, captura y uso de la información científica y la literatura clínica que satisface las ne-cesidades a tiempo real.

d.- Los recursos y fuentes de información basada en la evidencia son de reconocida autori-dad en su materia, actualizados y son accesibles en formato papel o por procedimientos in-formáticos o electrónicos.

e.- El hospital garantiza el acceso de los Residentes a las fuentes de información científica y clínica basada en la evidencia facilitando un horario apropiado de uso y la disponibilidad de medios para la reproducción de trabajos y artículos de su interés.


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G.I. 8. ANALISIS COMPARATIVO DE INFORMACION

LA GESTION DE LA INFORMACION EN EL HOSPITAL INCLUYE SU IN-TEGRACION EN BASES DE DATOS DE REFERENCIA EXTERNA CON EL FIN DE ANALIZAR COMPARATIVAMENTE SU ACTIVIDAD CLINICA Y GERENCIAL

a.- El hospital dispone de datos e información relativa a la gestión de los procesos asisten-ciales y al análisis de los resultados clínicos y de gestión, preferiblemente elaborada a tra-vés de un sistema de indicadores.

b.- Dicha información, datos y/o indicadores, están estandarizados de acuerdo con criterios o sistemas de clasificación o codificación homologables a nivel nacional e internacional.

c.- El hospital está integrado en bases de datos externas o sistemas de información de re-ferencia con propósitos de análisis comparativo de su actividad clínica y gerencial en rela-ción con estándares nacionales y/o internacionales, aportando y recibiendo información.

d.- El hospital utiliza la información del análisis comparativo de su actividad frente a refe-rencias externas a efectos de elaborar y aplicar planes de mejora en los servicios y/o uni-dades con desviaciones significativas.


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Funciones Centradas en la Formación

Area 8. Planificación y Organiza-ción de la Formación Sanitaria Especializada (P. F.)

P.F.1: PLANIFICACION DE LA FORMACION ESPECIALIZADA

EL HOSPITAL DESARROLLA FUNCIONES DE PLANIFICACIÓN DE SUS ACTIVIDADES DE FORMACIÓN SANITARIA ESPECIALIZADA ADE-CUÁNDOLAS A SU NIVEL DE RECURSOS Y VOLUMEN ASISTENCIAL EN ORDEN A GARANTIZAR UNA OFERTA FORMATIVA DE CALIDAD

a.- El hospital realiza un estudio de planificación de la docencia sanitaria especializada que tiene en cuenta sus capacidades formativas sobre la base de criterios objetivos; conside-rando, al menos, los siguientes:

Número y dotación de recursos humanos de los servicios y unidades hospitalarias.

Perfil formativo y curricular de los médicos de los distintos servicios y valoración de la idoneidad pedagógica.

Bloque funciona de Criterios

Tercero

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Recursos físicos de los servicios: camas, locales de consulta externa, locales de estu-dios especiales, etc. ...

Dotación de equipamiento y tecnología sanitaria del centro.

Volumen de actividad asistencial y perfil cualitativo de la cartera de servicios de los servicios.

Actividades docentes generales realizadas en el hospital y en cada servicio: sesiones clínicas, seminarios, jornadas, etc. ...

b.- La actividad planificadora de la actividad docente especializada se realiza por el equipo directivo y se plasma en un documento escrito que sirve de base a la propuesta que el cen-tro realiza cada año de plazas formativas a ofertar.

c.- Dicha actividad de planificación docente se realiza, al menos, cada tres años, y en todo caso se revisan anualmente las variaciones o modificaciones producidas en el centro con repercusión sobre su capacidad docente.

d.- Con independencia del nivel de responsabilidad al que se haya realizado el estudio de planificación requerido, el mismo es revisado e informado por la Comisión de Docencia y aprobado por la Dirección del centro.

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P.F. 2. ORGANIZACION PARA LA DOCENCIA

EL HOSPITAL REALIZA FUNCIONES DE ORGANIZACIÓN Y DE GES-TIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE FORMACIÓN SANITARIA ESPECIALI-ZADA ENCAMINADAS A PROPICIAR EL CUMPLIMIENTO DE LOS OB-JETIVOS DE LOS RESPECTIVOS PROGRAMAS DE FORMACIÓN

a.- El hospital tiene establecidos objetivos generales en su Plan Anual de Gestión o Contra-to Programa relativos al buen desarrollo de las actividades formativas de especialistas en el centro y efectúa un seguimiento de su cumplimiento dentro del cuadro de mandos o siste-ma de información para la gestión.

b.- Existencia de un responsable específicamente dedicado a las funciones de docencia e investigación que vehicule las propuestas docentes y de investigación al equipo directivo del centro desde la Comisión Local de Docencia y el Comité de Investigación.

c.- El hospital cuenta con una estructura organizativa destinada a la gestión de las activida-des de formación sanitaria especializada adecuada a las características del centro y de acuerdo con la normativa legal en vigor (O.M. 22-6-95):

Comisión de Docencia.

Jefatura de Estudios o Presidente de la Comisión Local de Docencia.

Coordinador y Comisión Asesora para la especialidad de Medicina Familiar y Comuni-taria.

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Coordinador y Comisión Asesora para Salud Mental.

Tutores de programas de formación.

d.- El hospital, en el ámbito de sus competencias en materia de formación sanitaria espe-cializada, realiza, al menos, las siguientes funciones de organización y gestión docente es-pecializada:

Propuesta anual de la oferta de plazas de formación sanitaria especializada de acuer-do con las funciones de planificación docente desarrolladas.

Elaboración de una guía de directrices generales de organización de la formación sani-taria especializada y de requisitos básicos y comunes para todas las unidades docen-tes respecto a la adquisición de conocimientos, actitudes, habilidades y capacidades por parte de los especialistas en formación.

Evaluación y control riguroso del cumplimiento de los objetivos docentes del programa anual tendente a garantizar unos adecuados niveles de calidad formativa en la totali-dad de las Unidades Docentes.


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P.F. 3. TUTORIA Y SUPERVISION DE LA DOCENCIA

EL HOSPITAL GARANTIZA LA EXISTENCIA DE NIVELES ADECUADOS DE TUTORÍA Y SUPERVISIÓN DEL DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS DE FORMACIÓN SANITARIA ESPECIALIZADA QUE PERMITEN EL APRENDIZAJE APROPIADO DE LOS RESIDENTES EN FORMACIÓN

a.- El hospital realiza la confección anual de los planes individuales de formación para cada uno de los Especialistas en formación a través de los Tutores de programas de formación.

b.- El hospital supervisa de manera directa, continuada e individual la realización de los programas de formación de los Residentes existentes en el centro.

c.- El hospital dispone de mecanismos efectivos para una adecuada coordinación docente de la formación de los Residentes cuando el desarrollo del programa requiere períodos de rotación interna por diferentes servicios y/o unidades del hospital.

d.- El hospital cuenta con un sistema de información que permite un seguimiento apropia-do, al menos con carácter trimestral, del normal desarrollo de los programas de formación sanitaria especializada a partir de las fichas de evaluación continuada y de los registros y anotaciones de los Libros de los Especialistas en Formación.


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P.F. 4. CONSULTA Y APOYO AL RESIDENTE

EL HOSPITAL, A TRAVÉS DE SU ESTRUCTURA ORGANIZATIVA PARA LA DOCENCIA, GARANTIZA LA EXISTENCIA DE UN SERVICIO DE CONSULTA Y APOYO AL ESPECIALISTA EN FORMACIÓN, PROMO-VIENDO SU PARTICIPACIÓN ACTIVA EN EL PROCESO FORMATIVO Y EN LAS ACCIONES DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD DOCENTE

a.- El hospital facilita los recursos humanos y materiales precisos para el cumplimiento adecuado por parte de la Comisión de Docencia de sus funciones y actividades de organi-zación y gestión de la formación sanitaria especializada.

b.- La Comisión de Docencia cuenta con una estructura apropiada y es accesible a los Re-sidentes en forma y tiempo determinados como servicio de consulta y apoyo.

c.- El hospital tiene establecido un procedimiento efectivo orientado a promover y facilitar la participación activa del Residente en el desarrollo de los programas de formación y en las actuaciones de mejora de los mismos.

d.- El hospital, a través de la Comisión de Docencia y de la Jefatura de Estudios, analiza y evalúa con periodicidad mínima anual la opinión de los Residentes sobre los programas de formación desarrollados en el centro.


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Area 9. Evaluación y Calidad de la Formación Sanitaria Espe-cializada (C.F.)

C.F. 1. SISTEMA DE EVALUACION DE LA CALIDAD DOCENTE

EL HOSPITAL TENDRÁ ESTABLECIDO UN SISTEMA REGLADO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD FORMATIVA DE LOS PROGRAMAS DE FORMACIÓN SANITARIA ESPECIALIZADA ACREDITADOS Y DESARRO-LLADOS EN EL CENTRO QUE SIRVA DE INSTRUMENTO PARA LA ME-JORA CONTINUA DE LOS RESULTADOS DOCENTES

a.- El hospital, a través de su estructura organizativa para la gestión de la docencia sanita-ria especializada, tendrá elaborado un sistema escrito de evaluación objetiva de la calidad formativa basado en la monitorización con periodicidad trimestral de la misma mediante in-dicadores de proceso y de resultados de la actividad docente de los Residentes.

b.- Dicho sistema de evaluación de la calidad deberá valorar, al menos, los siguientes as-pectos de cada uno de los programas de formación sanitaria especializada y para cada unidad docente acreditada:

Transmisión de conocimientos científicos en la correspondiente especialidad.

Procedimientos de enseñanza de habilidades técnicas en el campo de dominio de la especialidad.

Capacitación para el desempeño profesional y desarrollo de actitudes en el manejo de situaciones y problemas de salud en la especialidad.

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Efectividad de las funciones de tutoría y supervisión de los Residentes.

Desarrollo de actividades programadas de formación de Residentes: sesiones clínicas, seminarios, revisiones bibliográficas, etc.

c.- Los resultados del sistema de evaluación de la calidad formativa serán reflejados en un Informe anual sobre Calidad Formativa que será presentado a la Comisión de Docencia por el Jefe de Estudios del centro al término de cada año, sometiéndose a su aprobación las propuestas de medidas correctoras y de mejora que se estimen adecuadas en función del análisis del citado Informe.

d.- La dirección del hospital asume la responsabilidad de garantizar la aplicación de las medidas correctoras y de mejora de la calidad formativa sanitaria especializada emanadas del sistema de evaluación existente.


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C.F. 2. EVALUACION CONTINUADA DEL APRENDIZAJE

EL HOSPITAL PROMUEVE Y MANTIENE EL DESARROLLO DE ACTIVI-DADES DE EVALUACIÓN CONTINUADA DEL APRENDIZAJE DE LOS RESIDENTES AL OBJETO DE GARANTIZAR ELEVADOS NIVELES DE CALIDAD EN LA FORMACIÓN SANITARIA ESPECIALIZADA

a.- El hospital, a través de la Jefatura de Estudios, impulsa el desarrollo de actividades de evaluación continuada del aprendizaje de los Residentes en las distintas unidades docen-tes acreditadas basadas en criterios objetivos de valoración y con periodicidad, al menos, trimestral.

b.- El Jefe de cada unidad docente acreditada y el Tutor de cada programa de formación son responsables de las actividades de evaluación individual y continuada del aprendizaje de los Residentes, que se basa, al menos, en los siguientes aspectos:

Progreso en los conocimientos científicos de la especialidad con arreglo a los objetivos del plan individual de formación.

Adquisición de las habilidades clínicas y técnicas de acuerdo con el programa de la especialidad.

Actitud profesional y capacidad de desempeño en el manejo y resolución de casos y problemas de la especialidad.

Capacidad crítica y de análisis del conocimiento científico basado en la evidencia.

Capacidad de relación interpersonal en la relación profesional sanitario-paciente.

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c.- Los resultados de las actividades de evaluación continuada llevadas a cabo en cada unidad docente son reflejados en los correspondientes registros conforme la normativa le-gal establece, y de su análisis se derivan acciones correctoras y de mejora que se aplican y reevaluan posteriormente para cada Residente en formación.

d.- La documentación relativa a la evaluación continuada de los Residentes de cada unidad docente se traslada por el correspondiente Tutor al Comité de Evaluación u órgano equiva-lente responsable de la evaluación anual de cada Residente en formación a efectos de su consideración por dicho órgano colegiado.


C.F. 3. EVALUACION REGLADA DE LA FORMACION

EL HOSPITAL REALIZA UNA EVALUACIÓN ANUAL Y DE FINAL DE PE-RÍODO DE RESIDENCIA SOBRE LA BASE DE CRITERIOS OBJETIVOS Y DE ACUERDO CON LOS CRITERIOS DE LA NORMATIVA LEGAL VIGEN-TE PARA GARANTIZAR UN ADECUADO NIVEL DE CALIDAD DE LOS ESPECIALISTAS EN FORMACIÓN

a.- El hospital realiza una evaluación anual y de final de período de residencia de cada es-pecialista en formación a través de los Comités de Evaluación normativamente regulados y refleja su resultado en una calificación personal que se anota en los registros establecidos: Acta del Comité, ficha de evaluación individual y Libro del especialista en formación.

b.- Dicha evaluación anual y de final de período de residencia se hace sobre la base de cri-terios objetivos y tiene en cuenta, al menos, las siguientes fuentes de información:

Anotaciones de las fichas o registros de evaluación continua de cada Residente.

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Anotaciones del libro del especialista en formación del correspondiente período forma-tivo evaluado.

Informe del responsable de la unidad asistencial.

c.- Cuando de la citada evaluación anual o de final de período de residencia se deriva la existencia de deficiencias formativas susceptibles de recuperación, el correspondiente Co-mité de Evaluación determina el programa formativo adicional para los tres primeros meses del nuevo año y lleva a cabo la reevaluación ulterior.




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Area 10. Formación Continuada y Competencia Profesional del Personal Sanitario (F. C.)

F.C. 1. PLANIFICACION DE RECURSOS HUMANOS

EL HOSPITAL REALIZA FUNCIONES DE PLANIFICACIÓN DE SUS NE-CESIDADES DE RECURSOS HUMANOS DEFINIENDO EL NÚMERO Y EL NIVEL DE CUALIFICACIÓN REQUERIDOS PARA CADA PUESTO DE TRABAJO EN ORDEN A OFRECER SERVICIOS DE CALIDAD A LOS PA-CIENTES

a.- El hospital dispone de un documento que fija el número adecuado de personal sanitario necesario para una atención de calidad de la demanda asistencial teniendo en cuenta, al menos, los siguientes aspectos:

La estructura de recursos asistenciales del hospital (número de camas y distribución, áreas de consulta externa, unidades de estudios especiales, servicios de apoyo al dia-gnóstico y al tratamiento, área de urgencias, hospital de día, ...).

El volumen de la demanda asistencial de su población adscrita y el perfil cualitativo de patologías atendidas en el centro.

La cartera de servicios que el hospital ofrece a la población (tipos de servicios y pres-taciones).

El grado de atracción del centro sobre ámbitos territoriales distintos al de referencia.

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b.- El hospital tiene definido el perfil profesional preciso para cada puesto de trabajo, espe-cificando la formación, nivel de cualificación y experiencia necesarias para el desempeño del mismo.

c.- El hospital tiene definida una descripción de puestos de trabajo que incluye: las activi-dades y tareas encomendadas, el nivel de responsabilidad asignado y las expectativas de actuación en términos medibles.

d.- El hospital realiza la cobertura de sus puestos de trabajo con arreglo a los criterios fija-dos en su política de recursos humanos adecuando el perfil profesional del personal a las demandas de cada puesto de trabajo.


F.C. 2. EVALUACION DE LA COMPETENCIA PROFESIONAL

EL HOSPITAL EVALÚA LA CAPACIDAD DEL PERSONAL SANITARIO PARA CUMPLIR LAS EXPECTATIVAS DE ACTUACIÓN QUE ESTABLECE SU TIPO DE TRABAJO GARANTIZANDO ADECUADOS NIVELES DE COMPETENCIA PROFESIONAL

a.- El hospital cuenta con un sistema para llevar a cabo de manera periódica, con intervalos no superiores a cinco años, las actividades de evaluación de la competencia y del nivel de actividad del Personal Facultativo y se documentan los resultados para cada profesional médico.

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b.- El procedimiento establecido para la evaluación de las capacidades del personal médi-co explora mediante criterios objetivos, al menos, las siguientes competencias específicas:

Conocimientos y comprensión de problemas.

Habilidades clínicas y técnicas.

Juicio clínico y solución de los problemas.

Habilidades de comunicación con paciente, familia y otros profesionales sanitarios.

Docencia y formación de Residentes y estudiantes.

Investigación en Ciencias de la Salud (bibliográfica y científica).

c.- Los resultados de las actividades de evaluación de la competencia se utilizan para ge-nerar las acciones necesarias de formación continuada y adecuar los niveles de responsa-bilidad de cada profesional a su nivel de competencia.


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F.C. 3. EDUCACION Y FORMACION CONTINUA

EL HOSPITAL PROMUEVE Y DESARROLLA ACCIONES DE EDUCACIÓN CONTINUA Y FORMACIÓN EN EL SERVICIO ORIENTADAS A MANTE-NER Y MEJORAR LA COMPETENCIA DEL PERSONAL SANITARIO GA-RANTIZANDO ALTOS NIVELES DE CALIDAD DE LOS CUIDADOS

a.- El hospital obtiene datos sobre necesidades de educación y formación continua del per-sonal sanitario a partir de diversas fuentes de información, entre otras: los informes de acti-vidades de evaluación y mejora de la calidad asistencial y de los resultados de las activida-des de evaluación de la competencia profesional.

b.- El hospital elabora un Plan anual de formación continua para el personal sanitario del centro que incluye, al menos, los siguientes aspectos:

Objetivos generales y específicos.

Programa de actividades formativas del año.

Recursos presupuestarios para su ejecución.

Criterios de evaluación de los resultados.

c.- El Plan anual de formación continua incluye, al menos, las siguientes actividades des-arrolladas:

Sesiones clínicas: de servicio, generales del centro, de actualización y conjuntas con atención primaria.

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Estudio y acceso a información basada en la evidencia: biblioteca, bases de datos, do-cumentación clínica, etc. ...

Cursos y acciones formativas prioritarias en función de las necesidades identificadas por el hospital.

Estancias en otros centros precisas para la mejora asistencial o ampliación de la carte-ra de servicios.

d.- El hospital cuenta con una estructura organizativa para la gestión de las actividades de educación continua y formación en el servicio, existiendo un responsable designado que confecciona cada año el Plan de formación y efectúa a final de año una Memoria de resul-tados.




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Encuesta de Satisfacción de los Residentes

Resultados:

Criterios de Valoración:

De 4,6 a 5: Muy Satisfactorio

De 3,6 a 4,5: Satisfactorio

De 2,6 a 3,5: Aceptable

De 1,6 a 2,5: Insuficiente

De 1 a 1,5: Muy Insuficiente

Residentes que han realizado la encuesta:

Nº de Residentes que han realizado la encuesta:

Total Nº de Residentes del hospital:

Bloque

Cuarto

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Porcentaje sobre el total del Nº de Residentes que han realizado la encuesta:

Valoración de los ítems de la encuesta:

1.

2.

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Comentarios de los Residentes en la Encuesta

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Conclusiones de la Encuesta de Satisfacción de los Residentes

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Conclusiones Generales

Bloque

Quinto

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Recomendaciones Gene-rales

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Documents

Auditoría de Acreditación Docente de Hospitales€¦ · niendo en cuenta su nivel cultural y posibles barreras o limitaciones sensoriales (pérdida o deterioro visual, auditivo