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Autocontrol del Tratamiento Anticoagulante Oral en Atención Primaria

Módulo 3Creación de una unidad de autocontrol en atención primaria:

indicaciones, características, perfil de paciente, consentimiento informado y certificado de aptitud

© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

OBJETIVOS DIDÁCTICOS

1. Que, al completar el módulo, los alumnos adquieran los conocimientossobre todos los requisitos para la puesta en marcha de una unidad deautocontrol del tratamiento anticoagulante oral (TAO) en atención primaria.

2. Que, al completar el módulo, los alumnos conozcan todos losprocedimientos que se llevan a cabo desde las unidades de autocontrolcon los pacientes del programa de autocontrol del TAO.

3. Que, al completar el módulo, los alumnos conozcan lo relativo a la gestiónque los profesionales que integran la unidad tienen que realizar de losrecursos materiales que necesitan los pacientes para llevar a cabo sucontrol y de los propios de la unidad.

4. Que los alumnos adquieran nociones de cómo se realiza el volcado dedatos desde los coagulómetros portátiles a la historia clínica de lospacientes.

5. Que tras lograr los anteriores objetivos didácticos, los alumnos presentenuna actitud y aptitud que les anime y les permita formar parte de unaunidad de autocontrol en atención primaria en un futuro, contribuyendoa que este modelo de control se extienda cada vez más en nuestro país.

RESUMEN

Los avances técnicos en el control del tratamiento anticoagulante oral junto

con el aumento del número de pacientes en tratamiento en los últimos años

ha permitido un papel más activo en muchos de ellos, lo que ha posibilitado

la creación de nuevos modelos para su gestión, contando con la implicación

creciente de los médicos de familia y de la enfermería de los centros de

salud; todo ello ha favorecido la paulatina descentralización hasta llegar al

autocontrol desde las unidades de autocontrol de atención primaria.

La implantación de un sistema de autocontrol con seguimiento desde

atención primaria se sustenta en la mayor seguridad y eficacia del control

capilar, en la facilidad de uso de los nuevos coagulómetros portátiles, en la

formación previa y la educación sanitaria, que hace que los pacientes puedan

optar por este método, poniendo a su disposición los recursos necesarios

que aseguren su continuidad en el tiempo y que les proporciona una

importante mejora en su calidad de vida.

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Creación de una unidad de autocontrol en atención primaria: indicaciones,características, perfil de paciente,consentimiento informado y certificado de aptitudCarmen Garcés Romero

INTRODUCCIÓN

El tratamiento anticoagulante oral (TAO) es empleado para la prevención primaria ysecundaria en pacientes con riesgo tromboembólico. En la mayor parte de los casos esun tratamiento crónico y el fármaco más utilizado en nuestro país es el acenocumarol(Sintrom®), fármaco con unas características farmacocinéticas y farmacodinámicasespeciales, que requiere la realización periódica de controles analíticos para su dosificación,y atendiendo a la posibilidad de complicaciones a pesar de un correcto control.

A lo largo de los años se han ido produciendo progresos asistenciales, clínicos y técnicosque han variado la realidad del control del TAO. Como hitos importantes se puede señalarla incorporación de la razón internacional normalizada (INR, del inglés International

Normalized Ratio); la utilización del tiempo de protrombina como variable de medida delefecto anticoagulante de forma prácticamente universal en los años 1980-90; la definiciónde los intervalos terapéuticos de INR según las diferentes indicaciones clínicas en losaños 1990, y la aparición de los coagulómetros portátiles en 19871-3.

La aparición de las nuevas técnicas que han permitido el control del tratamientoanticoagulante en sangre capilar ha hecho que aumente, por un lado, la demanda de lapoblación, y por otro, la disposición de los profesionales de atención primaria para realizarel seguimiento de una serie de pacientes que, por sus especiales características, puedenser atendidos en atención primaria, aunque siempre en colaboración con los serviciosde hematología. La mejora fue sustancial, ya que estas nuevas técnicas permiten que elpaciente sea controlado incluso sin tener que desplazarse de su domicilio, lo que enel caso de los pacientes inmovilizados es una gran ventaja.

La evolución de la gestión del tratamiento anticoagulante en los últimos años ha supuestola descentralización de su control y seguimiento, que desde las unidades de hematologíade los hospitales pasó a las consultas de atención primaria y posteriormente al autocontrolcon seguimiento en atención primaria, hasta la actualidad, en que los diversosmodelos conviven en nuestro país4.

La elección del modelo que en cada caso se va a aplicar depende de múltiples variables,entre las que se pueden señalar la infraestructura de los centros, las posibilidadesinformáticas, las características de los pacientes, su dispersión y también la voluntadpolítica de los servicios sanitarios de la zona5.

Basándose en la evidencia científica disponible, se han elaborado una serie de guías quesirven a los profesionales de atención primaria que van a prestar este servicio, reduciendoal máximo la variabilidad clínica en la asistencia al paciente en tratamiento anticoagulante.

2 AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA


3CREACIÓN DE UNA UNIDAD DE AUTOCONTROL EN ATENCIÓN PRIMARIA: INDICACIONES, CARACTERÍSTICAS, PERFIL DE PACIENTE, CONSENTIMIENTO INFORMADO Y CERTIFICADO DE APTITUD

Son guías que incluyen manuales de formación para los profesionales de atención primariay manuales de formación para pacientes en los casos de autotratamiento.

La integración del autotratamiento/autocontrol como una prestación sanitaria en losequipos de atención primaria debe definir, además de la formación que deben tener losprofesionales y los pacientes, el equipamiento material preciso y la organización que serequiere para su instauración desde de las unidades de autocontrol en atención primaria.

La definición de autocontrol sería el control que realiza el propio paciente con uncoagulómetro portátil y las tiras reactivas correspondientes (fig. 1), con una frecuencia almenos semanal en su domicilio, lo que le permite interpretar la INR, y modificar y ajustarla dosis del tratamiento anticoagulante cuando es necesario según un modelo de controleficaz, eficiente y seguro4.


Figura 1. Coagulómetro portátil, tiras reactivas y lancetas.

INDICACIONES PARA LA CREACIÓN DE UNA UNIDAD DE AUTOCONTROL EN ATENCIÓN PRIMARIA

Las indicaciones para poner en marcha una unidad de autocontrol en atención primariavienen dadas tras años de experiencia en el control del TAO por los profesionales en loscentros de salud y tras la puesta en marcha de este modelo en otros países de nuestroentorno, apoyándose en criterios clínicos, económicos y de calidad de vida1.

Entre los criterios clínicos figuran que un alto porcentaje de los pacientes son capacesde llevar a cabo el aprendizaje con unos programas pedagógicos sencillos, que dan lagarantía necesaria para ser ellos mismos los que realicen el control. La edad avanzadade muchos de los pacientes no es un obstáculo, ya que el control puede ser asumidopor un familiar o cuidador, de modo que son muy pocos los criterios de exclusión poreste motivo.

Otro argumento clínico lo constituye el disponer de la tecnología necesaria para serusada en el domicilio, ya que los coagulómetros actuales, con un manejo realmentesencillo y con una muestra obtenida por punción capilar (fig. 2), tienen una precisiónanalítica comparable a la de las técnicas del laboratorio en la determinación de la INR enplasma6.



Figura 2. Diferentes modelos de coagulómetros portátiles.

Los pacientes que están en los programas de autocontrol del TAO pasan a estar mejorformados y mejor informados, y esto hace que estén más motivados para el cumplimientode su tratamiento, porque implica una mejor educación del paciente y también aumentasu grado de satisfacción, a lo que también contribuye –según avalan todos los estudios–que estos pacientes obtienen un porcentaje de controles con la INR en intervalo terapéutico


superior al de los pacientes bajo un control llevado a cabo directamente por un profesional7,ya sea desde las unidades especializadas como desde los centros de atención primaria,lo que demuestra una mayor eficacia del método, entre otros motivos porque se pasa aun control semanal cuando hablamos de autocontrol8. De aquí también se desprendeque estos pacientes en autocontrol presentan menos riesgo de padecer complicacionesgraves, tanto hemorrágicas como trombóticas, llegando así al argumento de disminuciónde la mortalidad en estos pacientes por esta e incluso por otras causas8,9.

En segundo lugar, en cuanto a los criterios económicos que forman parte de las indicacionesde este modelo, hay que tener en cuenta que en los pacientes que se encuentran enedad laboral sometidos a otro tipo de controles se produce absentismo laboral, conpérdidas económicas tanto personales como para las empresas, y los pacientes que nose encuentran en estos grupos precisan en muchas ocasiones ser acompañados hastael punto de extracción, con algunas repercusiones similares y gastos de transporte10,11.Pero también es muy importante la reducción de costes sanitarios indirectos globales,debido principalmente al ahorro por disminución de las complicaciones graves yacomentadas.

Y por último, pero no menos importante, están los criterios referentes a la calidad devida de los pacientes, que van desde argumentos en los que están el evitar los frecuentesdesplazamientos a las unidades de control, que en algunas localidades son largos, evitandola punciones en vena, y el aumento que supone de la autonomía del paciente, no solo enel día a día, sino también en sus viajes o en sus vacaciones1.

Hay que señalar también que entre las excepciones que llevan a no aconsejar el autocontroldel TAO están los pacientes con patología que tiene indicación temporal, como puedenser el primer episodio de trombosis venosa, o embolia pulmonar; los pacientes que sonincapaces de llevarlo a cabo, por el deterioro de su funciones cognitivas y por no tenerningún familiar que se pueda hacer responsable; y en algún caso los pacientes especialmenteinseguros, en los que el autocontrol genera tal ansiedad que se desaconseja.

Los criterios de exclusión para el control del tratamiento en atención primaria lo sontambién –lógicamente– para el autocontrol con seguimiento en la unidad de atenciónprimaria, como son los pacientes de difícil control con más de seis cambios importantesde dosis en un año sin causa que lo justifique; los pacientes con dosis muy elevadas deacenocumarol superiores a 8 mg/día o 56 mg/semana; las pacientes gestantes o condeseo de embarazo, y los que no acepten ser controlados por atención primaria.

Las situaciones de cirugía programada, cirugía menor, exodoncias dentales y endoscopiasque precisan sustituir el tratamiento oral por heparina en las que se pueda aplicar los


AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA6

protocolos consensuados no constituyen necesariamente motivo de derivación haciaatención especializada.

CARACTERÍSTICAS DE LA UNIDAD DE AUTOCONTROL EN ATENCIÓN PRIMARIA

En nuestro país, a partir de algunos programas piloto realizados ya en 199712 y tuteladosdesde los respectivos servicios sanitarios centrales, se ha ido ofertando la posibilidad deponer en marcha las unidades de autocontrol desde los centros de salud de atenciónprimaria.

Su puesta en marcha requiere:

• La elaboración de unos circuitos para la derivación de los pacientes a la unidad.

• Llevar a cabo la selección de los pacientes.

• Realizar la formación de los profesionales que van a encargarse de la unidad y queluego serán los encargados de:– La formación de los pacientes, organizando e impartiendo los cursos.– El control del suministro y la distribución del material necesario para el autocontrol. – La recogida de datos y su volcado en la historia clínica del paciente.

Los profesionales y los pacientes entran a formar parte de estos programas de formavoluntaria; esta voluntariedad actúa desde el principio a favor del buen desarrollo delprograma, pero para su duración en el tiempo los pacientes necesitan sentirse apoyadosy tutelados, por lo que en todo momento cuentan con el apoyo de un profesional dereferencia al que acudir ante las posibles dudas que se les puedan plantear; estosprofesionales son la cara del programa y es recomendable que sean tanto los médicoscomo el personal de enfermería de los centros de salud.

En este punto también se debe destacar el papel de la implicación de las diferentesasociaciones de pacientes anticoagulados que colaboran con un grado de implicacióndiferente en cada territorio.

El circuito de derivación debe señalar claramente por cuál o cuáles vías el paciente vaa acceder al programa de autocontrol13:

• Desde los médicos y enfermería de atención primaria, que faciliten a los miembros dela unidad los datos de aquellos pacientes de su cupo sanitario que –por diferentesmotivos– pueden formar parte del programa.


CREACIÓN DE UNA UNIDAD DE AUTOCONTROL EN ATENCIÓN PRIMARIA: INDICACIONES, CARACTERÍSTICAS, PERFIL DE PACIENTE, CONSENTIMIENTO INFORMADO Y CERTIFICADO DE APTITUD

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• Desde los propios pacientes que solicitan a su profesional sanitario ser incluidos en elautocontrol.

• Desde las asociaciones de pacientes que canalizan las solicitudes de sus asociadoshacia los profesionales sanitarios.

• Desde las unidades de los servicios de hematología y hemoterapia facilitando los listadosde los pacientes que consideren que son aptos para entrar a formar parte de lasactividades de autocontrol, hacia las personas encargadas del programa, bien a nivelcentral o directamente hacia los centros de salud correspondientes.

La selección de los pacientes: a partir de los listados recibidos se ha de realizar laselección de los pacientes, teniendo previamente en cuenta que, según las conclusionesdel estudio ACOA, como mínimo el 50 % de los pacientes en TAO pueden realizar autocontroly solo el 3 % de los pacientes no son capaces de superar el curso de formación. Ni laedad ni el nivel cultural son limitaciones para realizar el autocontrol, y la inseguridad es elprincipal motivo para la falta de participación y, en su caso, el abandono14.

Al contactar con los pacientes del listado conviene hacerles un breve cuestionario dondese pregunte si conocen la posibilidad de autocontrol de su tratamiento anticoagulante ysi les interesa conocer el programa de autocontrol o, en caso contrario, prefieren quesean solo los profesionales sanitarios los encargados de su tratamiento, destacando quela inclusión siempre tiene carácter voluntario15.

La formación de los profesionales de atención primaria, que serán los responsablesde la unidad, debe darse en todos los aspectos relacionados con el TAO y es necesariapara garantizar la correcta atención al paciente y la eficacia del tratamiento.

El programa de formación deberá incluir aspectos de fisiología de la hemostasia, fármacosanticoagulantes, indicaciones y contraindicaciones del TAO, interacciones farmacológicasy dietéticas, INR, rango terapéutico, manejo del tratamiento y sus complicaciones, asícomo las situaciones especiales.

La formación de los pacientes será tanto teórica como práctica, para conseguir sucapacitación para realizar el autocontrol, y será impartida preferentemente por el personalmédico y de enfermería de atención primaria que forma la unidad de autocontrol, aunquehay modelos en los que la formación de los pacientes es realizada por otros profesionales,médicos hematólogos, farmacéuticos o desde las asociaciones de pacientesanticoagulados.

El control y suministro de material debe recaer en la unidad de autocontrol de atenciónprimaria. Desde los servicios centrales sanitarios se deben facilitar los coagulómetros


portátiles (fig. 3), las tiras reactivas (fig. 4), las lancetas estériles, los contenedores dematerial punzante y cortante, y los diarios del paciente en TAO según su rango terapéutico.



Figura 3. Equipo de coagulómetro portátil.

Figura 4. Modelos de tiras reactivas para coagulómetros portátiles.

También los profesionales de atención primaria serán los responsables de recuperar loscoagulómetros que ya no vayan a ser utilizados por los pacientes para hacer posible unposterior uso, así como de recoger los contenedores llenos de material punzante y cortante,de atender las incidencias de manejo y funcionamiento y, si fuera necesario, de facilitarla comunicación con el servicio de asistencia técnica de la casa comercial de loscoagulómetros portátiles.

En cuanto a la recogida de datos y volcado en la historia clínica del paciente, deforma periódica, los pacientes acudirán con sus coagulómetros a la unidad de autocontrol,donde se contará con el programa informático que hace posible el volcado de datos enla historia clínica, en solo unos minutos mediante el dispositivo conector para PC (fig. 5).


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Figura 5. Dispositivo conector para PC para descarga de datos.

El dispositivo conector para los coagulómetros CoaguChek® es el que aparece en lafigura 5: CoaguChek® XS Connect de Roche, que solo se puede utilizar con el puertoUSB en un ordenador adecuado.

A continuación se describe el proceso de recogida de datos y volcado con este dispositivoque se utiliza en la unidad de autocontrol en atención primaria.

Este sistema sirve para la evaluación de forma sencilla y automática de los valores decoagulación procedentes del medidor CoaguChek® XS. Las evaluaciones son visualizadasen un ordenador a través de un navegador estándar de Internet y aparecen en forma dediversos informes regulables.

Las evaluaciones también pueden ser editadas en una impresora. Este tipo de informaciónse puede utilizar para valorar con mayor facilidad y rapidez la evolución apropiada deltratamiento. En lugar de valores separados, que se visualizan consecutivamente en elmedidor, se obtienen gráficas y tablas sinópticas que facilitan la información deseada asimple vista.

La operación propiamente dicha se reduce al mínimo: unas pocas pulsaciones con elratón bastan para ver la evaluación terminada en la pantalla o impresa (fig. 6).



Figura 6. Sistema de dispositivo conector [Fuente: Manual Roche Diagnostics GmbH].

El procedimiento es muy sencillo:

• Se coloca el medidor ante el dispositivo y se conecta.

• El informe es generado automáticamente y puede ser visualizado en el ordenador eimpreso con un navegador de Internet.

La conexión se realiza conectando el enchufe en un puerto USB libre del ordenador,estando este conectado o no (fig. 7), con lo que se enciende la superficie luminosacentral y los puntos luminosos a la derecha y a la izquierda, y a continuación el sistemaestá ya listo para captar los datos.

Tras preparar los parámetros básicos de idioma y datos personales de nombre del centrode salud, del motivo de indicación del tratamiento, etc., y datos para los informes, desde

la barra de navegación se accede a la pantalla donde se visualizan las opciones para losinformes que serán generados en el futuro, entre los que están el intervalo terapéuticode INR.

Las actualizaciones del software para el sistema pueden ser instaladas a través del ordenador.Mientras se instala la actualización parpadean alternativamente la superficie luminosa y(simultáneamente) los puntos luminosos.

El sistema señaliza los diversos regímenes de servicio en el campo luminoso que seencuentra en la parte superior del dispositivo. En este campo luminoso pueden aparecerdiferentes mensajes según esté iluminado continuamente o parpadeando con puntosluminosos arriba y debajo de manera lenta, que indica que está listo para funcionar, oparpadeando al mismo tiempo y rápidamente, que indica transferencia de datos. No sedebe tocar ni desplazar el dispositivo mientras se están transfiriendo los datos (fig. 8).

Cuando el dispositivo presenta los puntos luminosos a la izquierda y a la derecha conparpadeo lento al mismo tiempo, está indicando que hay procesamiento de los datos delinforme.


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Figura 7. Conexión al puerto USB [Fuente: Manual Roche Diagnostics GmbH].

El sistema genera informes sobre los intervalos previamente definidos que pueden irdesde 4 semanas hasta 2 años; la definición de intervalo ideal en cada caso se transfieretambién desde el aparato medidor.

En el informe se muestran los valores de medida por orden de fecha y hora de la medición.Se recogen los valores dentro del intervalo ideal del paciente y se marcan con un símboloverde para hacerlos más fácilmente visibles, marcando también en color rojo los valoresde medida que han sido superiores o inferiores al intervalo ideal. Posteriormente se puedeevaluar el número de valores dentro del intervalo, la media de todos los valores medidos



Figura 8. Transferencia de datos [Fuente: Manual Roche Diagnostics GmbH].

y el número de los valores medidos que se encuentran por encima y por debajo delintervalo de medición.

El sistema permite representar con un diagrama de barras la distribución estadística delos valores medidos en el intervalo terapéutico, así como los obtenidos por encima y pordebajo del intervalo ideal, y también hacer una media de las mediciones por mes (fig. 9).


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Figura 9. Informe estadístico de los datos recogidos [Fuente: Manual Roche Diagnostics GmbH].

Este sistema solo puede descargar y evaluar los datos almacenados en los medidoresCoaguChek® XS Connect.

En las unidades de autocontrol en atención primaria se llevará a cabo lo siguiente:

• Relación de los pacientes incluidos en el programa cuyo seguimiento depende de launidad.

• Relación de los cogulómetros que está utilizando cada paciente con registro del númerode serie.

• Relación del material desechable entregado:– Caja de tiras de control con la referencia del lote, fecha de caducidad y referencia.– Lancetas estériles con la referencia del lote, fecha de caducidad y referencia.– Diario del paciente en TAO del intervalo de referencia correspondiente.

• Documento de recogida de datos de cada paciente con:– Datos generales: nombre y apellidos, dirección completa, teléfonos de contacto,

con número de DNI, Seguridad Social y CIA/CIP.



– Datos del familiar responsable, en su caso.– Datos del médico responsable, del personal de enfermería y nombre del centro de

salud al que pertenece.– Enfermedad de base.– Factores de riesgo: hipertensión, diabetes, hepatopatía, úlceras, neoplasia…– Documentación recogida: hoja de derivación, consentimiento informado y certificado

de formación recibida.– Fechas de las clases de formación recibidas.– Fecha de inicio de tratamiento anticoagulante.– Tipo de fármaco anticoagulante.– Rango habitual.– Relación de medicación concomitante.– Antecedentes personales.– Historia de complicaciones trombóticas o hemorrágicas.– Fecha de inicio del autocontrol.– Datos sociodemográficos: domicilio rural o urbano, distancia en kilómetros al centro

de salud, transporte habitual al centro de salud, necesidad o no de acompañante,nivel cultural, situación laboral y profesión.

• En la historia clínica de atención primaria se recogerá que el paciente se encuentra enautocontrol del TAO, para informar al resto de los profesionales.

Junto al material preciso para el control de tratamiento deben entregarse los horarios yteléfonos junto con el nombre de los profesionales de la unidad de autocontrol, donde elpaciente pueda acudir ante cualquier duda, y que es preferible que cubra un horarioamplio de mañana y tarde.

Los demás profesionales del centro de salud conocerán también la existencia del programade autocontrol de TAO, y tanto a los médicos como al personal de enfermería se lesofrecerá la posibilidad de conocer las peculiaridades del manejo y modificación de lasdosis en estos programas de autocontrol.

Cada unidad de autocontrol en atención primaria, de acuerdo con los servicios centraleso sus direcciones correspondientes, debe definir los límites de capacidad asistencial, lafrecuencia de los nuevos cursos para la incorporación de pacientes al programa y elnúmero de pacientes que se pueden formar en cada nuevo curso.

En la unidad se llevará un registro de las incidencias clínicas que puedan surgirindependientemente de que también quede reflejado en la historia clínica de cadapaciente, de las incidencias que tengan relación con los materiales, como cuando

cambia el procedimiento de petición de material fungible, que puede ser nominal opor periodos de tiempo, con cargo al centro de salud o directamente a los servicioscentrales, etc., así como los cambios posibles en el programa o de las personas encargadasdel mismo.

Deberá llevarse también control de las fechas de descarga de datos de los coagulómetrosde todos los pacientes al programa informático, con periodicidad semestral, donde serealizará también la evaluación médica, y de los controles analíticos y de dosificación delfármaco.

Existirá un responsable general del programa de autocontrol del TAO en atención primaria,al menos por sector sanitario o provincia o comunidad autónoma.

Por otra parte, el telecontrol en el autocontrol es un elemento indispensable para asegurarla evolución continua diaria profesional de la buena práctica del autocontrol por partedel paciente. Las nuevas tecnologías nos deben aportar este complemento, que aseguray da tranquilidad a los profesionales y a los pacientes porque facilita la detección decualquier desviación importante o mal control de este tratamiento, en el que las desviacionesdeben corregirse con rapidez y hay que prever las consecuencias.

Aunque parezca un objetivo difícilmente alcanzable, por los factores que confluyen en elpaciente con TAO (edad, enfermedades, falta de conocimientos de Internet, falta derecursos), la realidad es que cada paciente encuentra la forma de introducir sus datosen un programa informático.

En la actualidad debe considerarse muy seriamente la inclusión de esta práctica para lacreación de una unidad de autocontrol.

PERFIL DEL PACIENTE CON AUTOCONTROL

Para que los pacientes sean incluidos en esta modalidad de tratamiento deben cumpliruna serie de requisitos6,16, además de la voluntariedad como primera premisa despuésde que se le hayan expuesto las diferentes modalidades de control de tratamiento en suzona. Así, es el paciente, tras tener toda la información transmitida por los profesionalessanitarios, quien decide optar por una modalidad u otra.

El nivel cultural o de educación y el estatus social es independiente; el único requerimientoen términos de habilidad intelectual es que el paciente o familiar responsable sea capazde entender el concepto de TAO y los riesgos potenciales del mismo, y además quetenga suficiente destreza manual y agudeza visual. La habilidad para aprender cómo



realizar el autotratamiento no está directamente asociada a la edad, aunque esta y lacomorbilidad desempeñen un importante papel en la decisión17.

Requisitos:

• Indicación de tratamiento a largo plazo.

• Llevar al menos 3 meses de tratamiento.

• Mayores de 18 años o menores con cuidador responsable.

• Con capacidad mental o física adecuada o que cuenten con un cuidador responsable.

• Conocimiento de su médico responsable.

También deben adquirir unos compromisos:

• Con todas las características del programa.

• De recibir la formación específica con completa educación sanitaria y adiestramientoen el manejo del coagulómetro y la dosificación del fármaco.

• De anotar los valores de las determinaciones y modificación de las dosis en el diariode tratamiento del paciente.

• De introducir los datos de sus determinaciones en una página de Internet.

• De acudir a los controles y a la recogida de datos de su unidad.

• De devolver el material facilitado en caso de que no continúe con el programa deautocontrol.

Y de forma general, que el autocontrol implique una mejora en la calidad de vida para elpaciente o su cuidador responsable incluyendo los problemas de accesibilidad geográfica,contribuyendo a ser un paciente más activo, con más responsabilidad y más autonomía,mayor conocimiento de su enfermedad y mayor cumplimiento del tratamiento.

Se puede contraindicar el autocontrol del TAO en los pacientes que tienen indicado untratamiento temporal, en los que sean incapaces de garantizar la seguridad del procesopor deterioro cognitivo o falta de familiar responsable, y en los pacientes inseguros, enque el autocontrol genere una gran ansiedad1.

A las visitas semestrales, los pacientes deberán acudir con su coagulómetro, el diario delpaciente en TAO y el contenedor desechable de objetos punzantes y cortantes (fig. 10).



CONSENTIMIENTO INFORMADO

La Ley General de Sanidad de 1986 da paso en el ámbito de la salud al derecho a decidirlibremente y otorga al paciente un conjunto de derechos que obtienen su correspondienteprotección, mediante la imposición de obligaciones a los centros sanitarios, que se incluyenen el desarrollo de la correcta prestación. Esta incluye no solo la apropiada prestacióntécnica, sino también el deber de información y respeto a las decisiones adoptadas porel paciente libre y voluntariamente.

El Convenio de Oviedo es el convenio del Consejo de Europa para la protección de losderechos humanos y la dignidad del ser humano respecto a las aplicaciones de biologíay de la medicina, que fue suscrito el día 4 de abril de 1997, y ha entrado en vigor enEspaña el día 1 de enero de 200018. Es el primer instrumento internacional con carácterjurídico vinculante para los países que los suscriben y trata con detenimiento y extensión



Figura 10. Coagulómetro, diarios del paciente y contenedor de material punzante.

sobre la necesidad de reconocer los derechos de los pacientes, entre los cuales destacanel derecho a la información relativa a la salud, el consentimiento informado y la intimidadde la información relativa a la salud de las personas.

La Ley General de Sanidad, en el art. 10.º, contiene, entre otros, los siguientes derechosde los pacientes: a la información sobre los servicios sanitarios a que pueda acceder ysobre los requisitos necesarios para su uso. Y en sus apartados 5.º y 6.º se recoge deforma específica el consentimiento informado. Estos apartados fueron posteriormentederogados por la Ley de autonomía del paciente, Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básicareguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia deinformación y documentación clínica que completa la legislación promulgada anteriormenteen el ámbito sanitario en nuestro país. La ley trata de forma especial distintos aspectos,como son la autonomía del paciente, y los derechos y obligaciones en materia de informacióny documentación clínica19.

El consentimiento informado en el ámbito sanitario se constituye hoy día en un derechofundamental, al considerarlo una manifestación del derecho a la libertad de conciencia,el derecho a la vida y a la integridad física, así como a la intimidad de la persona, consagradostodos ellos en los artículos 15, 16 y 18 de la Constitución.

El consentimiento informado se define como "la conformidad libre, voluntaria y conscientede un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir lainformación adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud" (art. 3Ley 41/2002).

Se trata de obtener un consentimiento que ha de ser libre y voluntario, tras la valoraciónde las opciones que ofrece el caso. El consentimiento ha de ser verbal como regla general,si bien el art. 8.2 de la Ley exige la prestación del consentimiento por escrito en los siguientescasos: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y,en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos e inconvenientes denotoria y previsible repercusión negativa en la salud del paciente.

La información a facilitar debe ser suficiente al objeto de conocer el procedimiento deaplicación y sus riesgos. Y además es necesario ofrecer al paciente una explicaciónacerca de las diversas opciones que son posibles. Asimismo, el paciente debe ser advertidode la posibilidad de utilizar los procedimientos que se le apliquen, ya sean de pronóstico,diagnóstico o terapéuticos, para un proyecto docente o investigador. El paciente puederevocar por escrito su consentimiento en cualquier momento20.

Un modelo general de consentimiento informado escrito debe recoger los aspectos quese muestran en la figura 11.





Figura 11. Modelo de consentimiento informado [Fuente: www.modelines.com/modelo-consentimiento-informado/].

En el caso del TAO con seguimiento en atención primaria ya se debía cumplimentar elconsentimiento informado, que en el caso de Aragón recogía información de losanticoagulantes orales con su indicación, sus acciones e importancia de los controlespara la fijación de la dosis, los riesgos de hemorragia y trombosis, y se detallaba la nuevaoferta de la técnica con punción para control en sangre capilar realizada en el centro desalud (fig. 12).



Figura 12. Documento de consentimiento informado [Fuente: Gobierno de Aragón. Anexo XI:Atención al paciente en tratamiento con anticoagulación oral en atención primaria].

Los pacientes que pasan a formar parte del programa de autocontrol deberán firmar unnuevo documento donde se haga constar, además de la técnica con punción capilar,que el seguimiento con la obtención del valor de la INR y el ajuste de dosis es realizadopor el paciente o por el familiar responsable en su domicilio; una copia deberá quedaren la historia clínica y otra en la unidad de autocontrol de atención primaria.

CERTIFICADO DE APTITUD

El profesional sanitario evalúa al final del proceso formativo la competencia del pacientepara realizar con seguridad su propio control del TAO y emite un certificado de aptitud21.

La evaluación de los pacientes debe ir encaminada hacia el objetivo principal del programade autocontrol, que es: hacer capaces a los pacientes de interpretar los resultados deINR, hacer correctamente los cambios de dosis requeridos y detectar las situacionesclínicas que precisan asistencia médica. Para que el paciente tenga una visión y unconocimiento integral de su TAO no solo debe entender los conceptos teóricos, sinoque también ha de tener habilidad para el manejo del coagulómetro, saber interpretar elresultado y reconocer si precisa ajustar la dosis.

Debe tener formación sobre viajes, dieta, medicamentos, etc., dentro de una completaeducación sanitaria.

La evaluación del paciente será responsabilidad del instructor, y en general no suelehaber dudas sobre qué pacientes son los válidos y los no válidos para poder llevar acabo este modelo de control.

Será una vez finalizado el curso cuando cumplimente el certificado de entrenamientocon la capacitación del paciente.

La capacitación del paciente dará paso a que se le vaya a facilitar el material necesariopara realizar sus controles17.

Un paso más en el grado de conocimiento de los pacientes en TAO y en la gestión de suenfermedad lo constituye la figura conocida como «paciente experto».

Un paciente experto se define como la persona afectada por una enfermedad crónica,generalmente fibrilación auricular no valvular, que es capaz de responsabilizarse de lapropia enfermedad y cuidarse identificando los síntomas, respondiendo ante estos yadquiriendo herramientas para gestionar el impacto físico, emocional y social que lepuede provocar22.



Existen ya programas de pacientes expertos en varia zonas de España23, que tras unperíodo de formación, también consiguen el certificado correspondiente que avala elque puedan ser apoyo a otros pacientes con las mismas patologías.

BIBLIOGRAFÍA



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