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Autor

Elías Casals i Peidró

• Doctor en Odontología.• Profesor Asociado de Odontología Preventiva y Comunitaria.• Facultad de Odontología.• Universidad de Barcelona.• Presidente de la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral. (SESPO).

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ÍNDICE

Módulo I: Higiene bucal mecánica 1. La placa o biofi lm dental2. La eliminación de la placa dental o biofi lm3. La eliminación mecánica de placa: el cepillado dental 3.1. Técnicas de cepillado 3.2. Cepillo manual o cepillo eléctrico 3.3. La recesión gingival y la abrasión dental4. Limpieza interdental 5. El limpiador lingual: el tratamiento de la halitosis

Módulo II: Higiene bucal con productos antisépticos6. Pastas dentífricas 6.1. Formulación de las pastas dentales 6.2. Pastas para la prevención y tratamiento de la caries dental 6.3. Pastas para la prevención y tratamiento de las enfermedades periodontales 6.4. Pastas para el control de la hipersensibilidad dental 6.5. Pastas blanqueadoras7. Colutorios 7.1. Colutorios para la prevención y tratamiento de la caries dental 7.2. Colutorios para el control de la placa dental y el tratamiento de la gingivitis 7.3. Colutorios para el control de la halitosis 7.4. Colutorios para el control del cálculo dental8. Sprays, geles y otros productos

Módulo III: Cuidado especial de las prótesis9. Tipos de prótesis dentales10. Los adhesivos dentales 10.1. Contraindicaciones y posibles efectos secundarios del uso de adhesivos dentales 10.2. El mejor tipo de adhesivo dental 10.3. Recomendaciones de uso de los adhesivos dentales11. Cuidados de las prótesis dentales removibles

Anexo I. GlosarioAnexo II. Preguntas y respuestas de la videoconferencia de formación de la campaña Mes de la Salud Bucal (octubre de 2008)Agradecimiento BibliografíaCuestionario de evaluación

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MÓDULO I

Higiene bucal mecánica

1. La placa o biofi lm dental

Las bacterias que se encuentran en la saliva pueden ser consideradas bacterias planctó-nicas (bacterias que fl otan en un medio líquido). Sin embargo, las bacterias que se encuen-tran adheridas a una superfi cie dura (como un diente, una prótesis o un implante dental) forman una película gelatinosa adherente: la placa o biofi lm dental. La placa dental es el principal agente etiológico de la caries y de las enfermedades periodontales (gingivitis y periodontitis) y, por tanto, la prevención de estas patologías pasa por su control. Si no existiera placa no se producirían estas patologías tan prevalentes (véase Imagen 1).

Cuando nos referimos a la placa dental que se encuentra por encima del nivel de la encía hablaremos de placa supragingival y cuando nos referimos a la placa por debajo del mar-gen gingival hablaremos de placa infragingival. La principal diferencia es la composición bacteriana ya que la disminución en los niveles de oxígeno en el área subgingival favorece el desarrollo de bacterias anaerobias y gram negativas que presentan una mayor virulencia. De hecho, pequeñas distancias micrométricas pueden separar ambientes completamente diversos en el interior de un biofi lm, tanto en los microorganismos hallados como en las condiciones del medio (pH, nutrientes, concentraciones de residuos, etc).

Imagen 1. El acúmulo de placa ocasiona caries y enfermedad periodontal.

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El biofi lm ha sido defi nido por Donlan y Costerton (2002) como “una comunidad bacte-riana inmersa en un medio líquido, caracterizada por bacterias que se hallan unidas a un substrato o superfi cie, o unas a otras, que se encuentran embebidas en una matriz extracelular producida por ellas mismas, y que muestran un fenotipo alterado en cuanto al grado de multiplicación celular o la expresión de sus genes”. Esto signifi ca que una bacteria que se encuentra formando parte de un biofi lm (forma sésil) expresa genéticamen-te una serie de características que no expresa cuando se encuentra en forma planctónica (fl otando en un medio líquido). Habitualmente, la expresión genética bacteriana al formar parte de un biofi lm aumenta su capacidad de resistencia frente a agresiones externas. Esta defi nición es válida, tanto para un biofi lm unido a una superfi cie biológica, como la cavidad oral, como para un biofi lm sobre una superfi cie no biológica, como el casco de un barco o una conducción de agua.

El biofi lm está compuesto por bacterias, que representan un 15-20% del volumen, y una matriz o glicocálix, que representaría un 75-80% del volumen del biofi lm. Esta matriz está compuesta por una mezcla de exopolisacáridos —producidos por las propias bacterias—, proteínas, sales minerales y material celular. Los exopolisacáridos pueden tener carga neu-tra o carga polianiónica pudiendo interactuar con distintos antimicrobianos, atrapándolos en la matriz y evitando su capacidad de actuación sobre las bacterias o incluso tamponándolos.

Si no es eliminada de las superfi cies dentales, la placa dental es clínicamente visible tras 24 horas de abstención de las medidas de higiene, inicialmente en el espacio interdental de premolares y molares —especialmente los inferiores— seguido del área interdental de los dientes y por las supefi cies que contactan con el labio de los molares y premolares. A partir de las 24 horas, el biofi lm aumenta en grosor y se extiende desde la zona gingival hacia la superfi cie oclusal (la cara triturante) hasta llegar a un crecimiento máximo en el cual se estabiliza. Tras cuatro días sin eliminación de la placa, la encía ya muestra signos de infl a-mación en forma de exudado, lo cuál conocemos como gingivitis.

La estructura en biofi lm ofrece a las bacterias que crecen en ella una serie de ventajas tales como:

a) Protección frente a agresiones externas y mayor resistencia frente a los antimicro-bianos, pues llegan en concentraciones inferiores en las zonas más profundas del biofi lm permitiendo el desarrollo de resistencias.

b) Aporte de nutrientes y remoción de desechos.

c) Establecimiento de un medio ambiente adecuado para el desarrollo bacteriano.

d) Posibilidad de de intercomunicación entre las bacterias, intercambiando material genético, que puede mejorar sus capacidades, o diferentes mediadores autoinductores.

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Con la información ofrecida hasta el momento se evidencia que la organización en forma de biofi lm provoca que las bacterias sean más resistentes a las distintas actuaciones encaminadas a combatirlas.

2. La eliminación de la placa dental o biofi lm

Para luchar contra el desarrollo de los biofi lms podemos actuar a dos niveles:

a) Evitando o retrasando la aparición del biofi lm. Se pueden realizar cambios en las características físicas y/o químicas de las superfi cies a las que se adhieren los biofi lms, de forma que se impida o se retrase la adhesión de los mismos. Incluso existe la posibi-lidad de que bacterias en estado sésil (en el biofi lm) reviertan su expresión volviendo al estado planctónico (en medio acuoso).

Actualmente se está investigando preclínicamente el poder alterar o evitar los meca-nismos biológicos de comunicación utilizados por la bacterias para establecer un bio-fi lm (esta actividad se denomina “quorum-quenching” enfrentándose al intercambio de información interbacteriano denominado “quorum-sensing”) (Estrela et al, 2009). Se han obtenido extractos herbales, animales y microbianos que poseen esta actividad de “quorum-quenchers” (evitadores de la comunicación interbacteriana). El mayor riesgo en este tipo de aproximación es la posible toxicidad de estos productos a determinadas concentraciones. Un problema de los denominados “quorum-quenchers” es que son muy específi cos para determinados patógenos controlando, por tanto, sólo parcialmen-te el problema.

Otra vía de acción es la de prevenir la expresión de determinados factores de virulencia,

pero no el crecimiento del biofi lm en sí.

RECUERDE:

La placa dental aporta las siguientes ventajas a los microorganismos presentes en ella:

a) Protección frente a agresiones externas, como antisépticos.

b) Aporte de nutrientes y eliminación de desechos.

c) Establecimiento de medio ambiente adecuado para el desarrollo de los micro-organismos.

d) Posibilidad de comunicación entre bacterias.

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También se pueden realizar tratamientos que cambien el medio ambiente bacteriano (tratamiento ecológico), lo que imposibilitaría el desarrollo de determinados biofi lms. De hecho, en España ya está disponible un probiótico (Lactobacillus reuteri prodentis) que intenta modifi car la fl ora bacteriana para conseguir un biofi lm que permita mejorar la salud gingival.

Por otro lado, otra forma de modifi car un biofi lm es mediante un buen control de la pla-ca supragingival (aquella que se encuentra por encima del nivel de la encía) ya que se produce un cambio en las condiciones ambientales a nivel de la placa subgingival (por debajo de la encía) difi cultando el desarrollo de biofi lms patógenos (con menos bacterias anaerobias).

b) Eliminando el biofi lm (por medios mecánicos y medios químicos). Siendo la cavi-dad oral de fácil acceso, se puede eliminar el biofi lm por medios físicos (mecánicos) tanto a nivel supragingival (por medio del cepillado personal y/o la profi laxis dental profesional —limpieza de boca realizada por un dentista o higienista—) como a nivel subgingival (sólo a través de tratamientos periodontales realizados por higienistas o dentistas por medio del raspado y alisado de las superfícies radiculares o mediante cirugía periodontal).

A nivel supragingival se pueden utilizar distintos antisépticos, y a nivel subgingival dis-tintos antibióticos y antisépticos. Para que estos productos consigan el mayor efecto posible, siempre es deseable producir previamente una desestructuración mecánica del biofi lm. Por tanto, el uso de antisépticos no debería realizarse sin el efecto coadyuvante de la eliminación de placa mediante métodos mecánicos.

La eliminación de la placa dental o biofi lm debe ser:

• Efectiva en la limpieza.

• Segura y no dañar.

• Fácil de enseñar, aprender y utilizar.

• Aplicada en la zona indicada.

3. La eliminación mecánica de placa: el cepillado dental

Los métodos mecánicos de control de placa utilizados de forma rutinaria han sido conside-rados desde siempre como la mejor manera para que los pacientes eliminen la placa bac-teriana o biofi lm. Además, el cepillado con una pasta dental con principios activos puede aportar un efecto adicional anticaries, antihipersensibilidad, antiséptico o antimanchas.

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Pese a que la amplia mayoría de personas declaran cepillarse una o dos veces al día (el mínimo básico recomendado debería situarse en un mínimo de dos de acuerdo a la Fe-deración Dental Internacional) no todas las personas utilizan una técnica adecuada ni le dedican el tiempo necesario. Por tanto, el control real de la placa por parte de la población es bastante imperfecto de acuerdo a las estadísticas disponibles sobre hábitos mecánicos (cepillado y uso de instrumentos de higiene interproximal) y químicos (agentes en pastas dentales y colutorios). Un estudio americano establece que el tiempo medio de-dicado al cepillado se sitúa por debajo de los sesenta segundos (Beals, 2000) mientras que el tiempo recomendado para una higiene pormenorizada se sitúa en tres minutos. De hecho, la percepción de la persona y la realidad de su cepillado difi eren de forma muy importante. En un estudio suizo (Saxer et al, 1998), realizado en soldados y residentes del área de Zurich, se halló un tiempo medio de cepillado de 83,5 segundos para los soldados y 72,8 segundos para los residentes. En cambio, la apreciación del tiempo medio destinado al cepillado se situó de media en 134,1 segundos para los soldados y 148,1 segundos para los residentes. Por tanto, los mecanismos destinados a mejorar una correcta higiene pasan por la motivación de un tiempo de cepillado más extenso. Por otro lado, el tiempo dedicado no se distribuye equitativamente entre los diferentes dientes ya que los pacientes diestros dedican la mayor parte del tiempo a los dientes del sector izquierdo y la sistemática de cepillado indica que al alargar el tiempo dedicado al cepillado se repiten los movimientos en las zonas concretas que habitualmente ya cepillan pero no se cepillan determinadas áreas con una higiene defi ciente. Algunos cepillos manuales dirigidos al público infantil incorporan una tema músical con una duración de dos minutos para motivar este tiempo de cepillado. Existen cepillos eléctricos que incorporan un visor independiente con infor-mación sobre el tiempo de cepillado, la parte de la boca donde se debería estar cepillando e incluso sobre la presión ejercida sobre los dientes para evitar un traumatismo excesivo sobre dientes y encía (véase Imagen 2) que se ha comprobado útil en la disminución de la presión ejercida (Janusk et al, 2008).

Aún siendo las bacterias la causa científi camente demostrada de la enfermedad de caries, la evidencia disponible sobre estudios que evalúen la efectividad del control de placa bacteriana sobre la enfermedad de caries en ausencia de fl uoruros son es-casos y en general, poco consistentes, aceptándose en la actualidad la hipótesis de que el control de placa no acompañado de fl úor no tiene un efecto preventivo frente a la enfermedad de la caries dental. La prevención de la caries está basada en el aporte tópico continuado de compuestos fl uorados. En base a esta evidencia, la Federación Dental In-ternacional (FDI) estableció el cepillado dental con una pasta de dientes fl uorada dos veces por día como el patrón básico de cuidado dental personal, pudiendo ser mejorado con el uso de elementos adicionales de higiene interproximal (como la seda dental o los cepillos interproximales) o de colutorios (antisépticos o fl uorados).

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Por tanto, para prevenir la caries dental es importante recomendar al paciente que utilice la higiene oral como un vehículo para la aplicación tópica de fl úor y que no se enjuague con agua después del cepillado (sólo escupiendo el exceso de pasta o espuma) o lo realice mínimamente a fi n de conseguir un efecto más prolongado del fl úor (a menos que se en-juague habitualmente con un enjuague fl uorado). El objetivo fi nal es obtener una concentra-ción de fl úor elevada durante el mayor tiempo posible después de las técnicas de higiene. En relación a la caries dental, la frecuencia del cepillado es más importante que su calidad.

Ahora bien, cuando el objetivo es prevenir las enfermedades periodontales (gingivitis y pe-riodontitis) la meta del cepillado es la máxima eliminación de placa dental. Para mantener un estado de salud gingival óptimo se ha sugerido que un cepillado diario o incluso un ce-pillado cada dos días sería sufi ciente. Por tanto, la técnica deberá ser lo más efi caz posible aunque su frecuencia no requiera ser tan elevada. A diferencia de la prevención de la caries dental, en relación a la salud gingival la calidad del cepillado es más importante que la frecuencia. Los pacientes pueden mejorar su técnica, si se les facilita la objetiva-ción de su actividad mediante la utilización de tinciones de placa. El uso de comprimidos de eritrosina, u otro colorante bacteriano, permite al paciente autoformarse en el control de la placa bacteriana (véase Imagen 3). Estos productos son baratos, útiles y, desgraciada-mente, menos utilizados de lo que sería deseable. Un estudio evaluó el cepillado utilizando una tinción de placa y observó que el tiempo de cepillado aumentaba un 20% al ser usado (Schafer et al, 2003). Dado que muchas personas relatan cepillarse los dientes con una frecuencia correcta pero continúan padeciendo problemas en sus encías por un cepillado

Imagen 2. Cepillo eléctrico con display independiente que muestra el tiempo de cepillado y un sensor de presión excesiva.

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defi ciente, el uso de la tinción de la placa permitiría evidenciar las defi ciencias en la técnica de higiene utilizada y permitir su mejora. Sería recomendable prescribirla en escolares para acabar de perfeccionar la técnica de cepillado, en pacientes portadores de ortodoncia con un mayor acúmulo de placa y mayores difi cultades higiénicas provocadas por la aparato-logía así como en pacientes con patología periodontal que requieren un grado de higiene excepcional, especialmente en el área gingival e interdental.

3.1. Técnicas de cepillado

Aunque están descritas diferentes técnicas de cepillado (técnica horizontal, de barrido, circular, de Stillman, de Bass, de Charters) (véase Tabla 1) cualquier técnica es válida si ob-tiene el resultado esperado. Las comparaciones entre diferentes técnicas fueron realizadas hace muchos años en estudios a corto plazo y no diferenciaron una técnica con un resul-tado superior a las demás. Más que la técnica lo importante es la minuciosidad, el cuidado con el que se realiza el cepillado, siendo posible un buen resultado con cualquiera de las técnicas desarrolladas o incluso en ausencia de una técnica defi nida.

Según las conclusiones del Primer Workshop Ibérico sobre control de placa e higiene bucodental (Manau et al, 2004), variables tales como el grado de motivación y conocimien-

Imagen 3. Placa teñida mediante el uso de una tinción, con higiene muy mala y regular.

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tos sobre salud oral del individuo, el tiempo y presión utilizados al cepillarse, la habilidad manual, y las características anatómicas individuales son más importantes que el diseño del cepillo o la técnica de cepillado para determinar la efi cacia del cepillado.

Habitualmente, el dentista o higienista no debería modifi car la técnica propia del paciente si éste consigue un buen control de placa y sólo debe intentar modifi carla allí donde el control no sea el ideal o el uso incorrecto pueda provocar algún daño sobre la dentición. Aún así, muchas personas sí requieren recomendaciones para mejorar el control mecánico de placa y determinadas pacientes (con problemas de habilidad manual o poca motivación) pueden mejorar la efi cacia de su higiene con determinados productos. De hecho, los estudios de investigación de los efectos sobre el estado de salud gingival de diferentes diseños de ce-pillos (manuales y eléctricos), cepillos interdentales y otros elementos de control mecánico de la placa son innumerables. Por suerte, las revisiones sistemáticas de las investigaciones publicadas aportan información acerca de la evidencia global disponible en la actualidad. Debemos tener en cuenta que la demostración científi ca de un hecho no conlleva que no pueda producirse, sino que hasta la actualidad no ha podido evidenciarse de forma cientí-fi ca. Repasaremos la evidencia científi ca disponible en los próximos apartados. 3.2. Cepillo manual o cepillo eléctrico

El tiempo aproximado que dedica una persona a cepillarse los dientes se encuentra alre-dedor de 60 segundos y con ello consigue una eliminación de alrededor de un 60% de la

Técnica de Fones (rotación vertical)

Técnica de Stillman

Técnica de Charters

Técnica de Bass

Es la técnica más conocida. Las cerdas del cepillo se colocan contra la super-fi cie de los dientes, los dientes superiores deben cepillarse rotando el cepillo hacia abajo y los dientes inferiores deben cepillarse rotando el cepillo hacia arriba, de manera que los costados de las cerdas cepillen tanto la encía como los dientes en un movimiento arqueado. Los premolares y molares se cepillan por medio de un movimiento de frotación sobre sus superfi cies.

Las cerdas del cepillo se inclinan en un ángulo de 45 grados dirigidas hacia la raíz del diente; al hacerlo debe cuidarse que una parte de ellas descanse en la encía y otra en el diente. De ese modo, se hace una presión ligera y se realizan movimientos vibratorios.

El cepillado con esta técnica es de utilidad para limpiar las áreas interproxi-males. Las cerdas del cepillo se colocan en el margen gingival formando un ángulo de 45 grados pero en dirección a la superfi cie de masticación (oclusal). Se realizan movimientos vibratorios en los espacios interproximales.

En esta técnica el cepillo se coloca en ángulo de 45 grados en dirección a la unión del diente con la encía (margen gingival), para realizar un movimiento horizontal para remover la placa bacteriana. Para las caras internas de los incisivos superiores e inferiores, se cepilla verticalmente con el cepillo. La su-perfi cie de masticación de los molares y premolares se cepillan por medio de movimientos de frotamiento hacia adelante y atrás. Esta es la técnica más recomendada en la actualidad.

Tabla 1. Principales técnicas de cepillado dental manual.

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placa (Rugg-Gunn y MacGregor, 1978). Si bien, los estudios científi cos no han mostrado un diseño de cepillo manual superior a otro y que la metodología de los estudios sobre cepillos eléctricos es muy heterogénea, la mayoría de los estudios que comparan los cepillos eléc-tricos con los manuales muestran que la eliminación de placa supragingival es mayor con los eléctricos, especialmente en zonas de difícil acceso, sobre todo en el área interdental o interproximal. Esta efi cacia en el control de placa mejora si se instruye a los individuos en el uso del cepillo eléctrico, es decir, la instrucción del paciente en el uso de estos cepillos es también importante. El tiempo necesario para la eliminación de placa se acorta considera-blemente cuando se compara con los cepillos manuales. Los cepillos eléctricos de movi-miento contra-rotatorio y oscilante-rotatorio presentan los mejores resultados en términos de reducción de gingivitis y de placa supragingival. Además, muestran una mejora en la constancia del cepillado, es decir, en la motivación (Stalnace et al, 1995). Respecto a los efectos adversos, los cepillos eléctricos no se muestran más agresivos que los manuales aunque este tema está revisado con mayor detalle en el apartado 3.3.

La última revisión sistemática Cochrane de la literatura disponible en relación al uso de los cepillos eléctricos seleccionó 42 estudios clínicos (con un total de 3.855 participantes) y realizó un meta-análisis de sus resultados. La ponderación de todos estos estudios indica que los cepillos eléctricos, con un mecanismo de oscilación-rotación, reducen la cantidad de placa así como los niveles de infl amación gingival (gingivitis) a corto plazo de mejor manera que un cepillo manual; no en cambio los cepillos eléctricos ultrasónicos, circulares o de movimiento lateral. A medio plazo, estudios a tres meses, los cepillos eléctricos con-siguen reducir de forma signifi cativa los niveles de gingivitis. Por tanto, un cepillo eléctrico con este mecanismo es una herramienta que conseguirá unos mejores resultados de higie-ne dental (Robinson et al, 2005). El cepillo eléctrico se muestra superior al manual básica-mente por mejorar la remoción de placa en los espacios interdentales.

Últimamente han aparecido en el mercado distintos cabezales para los cepillos dentales eléctricos diseñados para conseguir la eliminación de tinciones, para limpiar la lengua o para colocar palillos para la limpieza interdental, si bien los estudios publicados son esca-sos y difícilmente comparables en la actualidad.

3.3. La recesión gingival y la abrasión dental

Una técnica de higiene demasiado agresiva puede provocar la recesión de la encía (el desplazamiento de la encía por un traumatismo repetido que termina exponiendo la super-fície de la raíz dental —cemento o dentina—) e incluso el desgaste de la raíz y la probable hipersensibilidad dentinaria además de una estética poco aceptable (véase Imagen 4). Sin embargo, la evidencia en relación a la recesión provocada por el cepillado es poco conclu-yente, tanto a favor como en contra de la existencia de una relación (Addy y Hunter, 2003).

El desgaste dental provocado por el uso del cepillo dental se conoce con el término técnico de abrasión dental. El cepillado será más abrasivo en función de la fuerza con la cual se

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aplica el cepillo, el acabado y fl exibilidad de la cerdas del cepillo y el tipo de pasta dental. Los abrasivos aumentan el desgaste provocado por el cepillado diario, especialmente en los pacientes con problemas periodontales ya que el material que recubre habitualmente el exterior de la raíz, el cemento radicular, es mucho más blando que el esmalte dental que recubre la corona. Esto se traduce en un desgaste rápido de la raíz, aumentando la sensibilidad de la misma a los cambios de temperatura o a los alimentos dulces o ácidos. Un estudio (Dörfer et al 2009) demuestra como, tras una correcta instrucción en la técnica de higiene oral, la recesión gingival disminuye tanto con la utilización de cepillos manuales como de cepillos eléctricos. Otro estudio, muestra como una presión excesiva superior a 3 Newtons es menos efectiva que una presión inferior a esta cifra en la remoción de la placa dental (Van der Weijden et al, 2004). Por tanto, la percepción de algunos pacientes que una mayor presión del cepillo sobre los dientes limpia mejor no es real.

Los dentífricos tienen un índice de abrasividad comprendido entre los 30 y 200 RDA (abra-sión de la dentina radiactiva) debido a la incorporación de componentes abrasivos como el carbonato cálcico, fosfato cálcico o silica. Las pastas de baja abrasividad son aquellas con índices RDA inferiores a 80. Hemos de tener en cuenta que una persona con una dentadura sana es una persona que cuida de su boca y que se cepilla sus dientes con una mínima frecuencia de dos veces al día durante un par de minutos. Esto se traduce en más de 12 horas continuadas de pulido con cepillo y pasta dental en un solo año de cepillado. Por tanto, una alta frecuencia de cepillado, a lo largo de toda una vida, puede provocar desgas-tes dentarios incluso utilizando pastas dentales poco abrasivas, cepillos suaves de puntas redondeadas y ejerciendo poca presión.

El European Workshop on Mechanical Plaque Control (1998) consideró como esenciales para un cepillo dental las siguientes características:

a) Mango apropiado a la edad y a la destreza.b) Cabeza de tamaño acorde a la boca del paciente.

Imagen 4. Recesión gingival generalizada y lesiones por abrasión en las raíces.

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c) Filamentos de nylon redondeados y no más anchos que 0,23 milímetros de diámetro.d) Filamentos blandos de acuerdo con la norma ISO.e) Filamentos que faciliten la limpieza de zonas interproximales y en el margen gingival.

En relación al mayor riesgo de recesión gingival por el uso de un cepillo eléctrico respecto a un cepillo manual, varios estudios han demostrado la no existencia de diferencias entre ambos tipos de cepillos (Danser et al, 1998) e incluso un estudio ha mostrado datos más favorables al cepillo eléctrico que al manual (Mantoloudis et al, 2001) al incluir sistemas que eviten una fuerza excesiva de cepillado.

4. Limpieza interdental

Para mejorar la limpieza en el área entre los dientes, conocida como área interdental o in-terproximal, se han desarrollado elementos mecánicos tales como el hilo de seda, el cepillo interdental o los palillos dentales. Según Frandsen (Frandsen, 1986) ningún sistema de higiene interdental ofrece mejores resultados en el control de la placa gingival y su elección debe basarse en la habilidad del paciente, su anatomía y sus preferencias. Los objetivos del control del biofi lm en el área interdental son prevenir la caries así como el desarrollo de las enfermedades periodontales.

La técnica de utilización del hilo de seda es compleja y su incorrecta utilización puede provocar daño a la encía, además de no ser efi caz en su objetivo, con lo cual su instrucción debe ser objeto de una atención individualizada (véase Imagen 5).

Imagen 5. Instrucción individualizada para la utilización del hilo de seda.

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La seda o cinta debe frotar la superfície dental adaptándose a ella para no dañar la encía. Esto conlleva que los dedos que sujetan la seda deben estar relativamente cercanos para poder adaptar bien el hilo al diente. Cada espacio interdental consta de dos superfi cies diferenciadas (una por diente) que deben ser limpiadas de forma individual con movimiento de frotado sobre la superfíce (un cepillo interproximal limpiará ambas con un único movi-miento de entrada y salida en este espacio). La zona de hilo de seda utilizada queda des-hilachada y debe cambiarse por una zona nueva y por eso es preciso cortar un trozo de unos 40-50 centímetros que se enrollará en uno de los dedos para poder ir desenrollando la parte no utilizada e ir enrollando la parte ya utilizada.

La utilización de cepillos interdentales y palillos está exenta de esta difi cultad técnica y tal vez por ello sus resultados son científi camente mejores al no depender tanto del apren-dizaje y de la destreza personal.

El sentido común hace pensar que el uso del hilo de seda, de un cepillo interproximal o de un palillo dental, conseguirá eliminar o disgregar el biofi lm de las superfi cies interproxima-les y que al ser el biofi lm cariogénico, su eliminación o disgregación disminuirá el riesgo de padecer caries dental. La realidad es que el sentido común es el nivel más bajo de la evidencia existente y varias creencias médicas basadas en el sentido común nunca han podido ser corroboradas. De hecho, de acuerdo a la última revisión (Hujoel et al, 2006) so-bre la relación entre el hilo de seda y la caries dental no se ha podido hallar una evidencia del efecto preventivo sobre la caries basada en estudios clínicos. Los estudios muestran una posible disminución del riesgo de caries entre usuarios de hilo de seda con hábitos hi-giénicos defi cientes y bajos aportes de fl úor. En caso de un aporte correcto de fl úor tópico y una buena higiene oral, el efecto preventivo del uso del hilo de seda no es apreciable.

Los pacientes bajo tratamiento con aparatos ortodóncicos fi jos (brackets y bandas de or-todoncia) requieren un esfuerzo adicional para obtener una buena higiene oral debido a que la retención de la placa dental es mayor, aumentando la cantidad de placa así como su tiempo de contacto (véase Imagen 6).

Algunos dentistas e higienistas recomiendan el uso de cepillos interdentales o interproxima-les para mantener una correcta higiene oral en todos sus pacientes portadores de ortodon-cia fi ja. Una revisión Cochrane (Goh, 2007) ha analizado este caso en particular y cuestiona la práctica actual de recomendar el uso de los cepillos interdentales además del cepillo de dientes manual estándar, dado que no existe ninguna evidencia que demuestra la utilidad adicional de su uso y sí existen ciertas implicaciones económicas para los pacientes. Los cepillos interdentales son costosos y debido a la presencia de los aparatos ortodóncicos fi jos los cepillos interdentales deben reemplazarse con mayor frecuencia. La nece-sidad de utilizar los cepillos interdentales, que pueden requerir un reemplazo tan frecuente como de una vez cada dos semanas, triplicaría el coste de la higiene dental.

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En relación al uso de los palillos dentales, estructuras triangulares adaptadas al espacio in-terdental y realizadas en maderas que no se astillan con facilidad para evitar el traumatismo de la encía, también se ha publicado recientemente una revisión sistemática (Tucker, 2009). Sin embargo, la heterogeneidad hallada en los estudios era tal que el autor sólo pudo rea-lizar un resumen cualitativo de la evidencia hallada. De hecho, el autor señala que en los estudios no se aprecia una reducción en los niveles de placa hallados aunque sí se halla una ligera reducción en el nivel de infl amación de la encía interdental.

El uso de los cepillos interdentales dispone de una evidencia mucho más clara. Según la última revisión sistemática de la bibliografía (Slot et al, 2008) los cepillos interproximales consiguen reducir de forma signifi cativa la cantidad de placa acumulada, la infl amación de la encía así como la profundidad de la bolsa periodontal. Cuando se compara su efi cacia con la del hilo de seda, los datos obtenidos son mejores para los cepillos interdentales que para la seda. Además, el paciente tiene muchas menos difi cultades en su uso (Christou et al, 1998).

Es preciso recordar que la variedad en los espacios interdentales y su variación en tamaño a lo largo de la vida requieren de la utilización de diversos tamaños en una misma boca. Algunas marcas han desarrollado sistemas de colores para poder instruir fácilmente al pa-ciente acerca de qué tamaños utilizar en cada espacio interdental. Su utilización debería ser realizada junto con la pasta dental para conseguir que los principios activos contenidos en el dentífrico alcancen el área interproximal.

En relación a la frecuencia de uso de estos productos cabe recordar que para el manteni-miento de una correcta salud gingival, se ha demostrado en la literatura científi ca que una

Imagen 6. Los aparatos fi jos de ortodoncia (brackets) facilitan el acúmulo de placa(Esta imagen es cortesía de la Dra. Laura Sancho)

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correcta higiene cada menos de 48 horas es sufi ciente para evitar la infl amación gingival (Löe, 1971). Por otro lado, el efecto de los componentes activos aumenta con la frecuencia de aplicación y una higiene diaria meticulosa sería tal vez sufi ciente para prevenir tanto caries como enfermedad periodontal (Axelsson, 1993), aunque dado que la mayoría de población no realiza una higiene excelente se recomienda una frecuencia de realización de las técnicas de higiene oral de dos veces al día como mínimo. Algunos autores postulan mejorar la técnica de higiene oral insistiendo en las áreas donde habitualmente la higiene es peor y, por tanto, promueven iniciar la remoción de placa en los espacios interdentales —con pasta dental— seguido del cepillado de las superfi cies de los dientes en contacto con la lengua, empezando por los dientes inferiores seguidos de los superiores (Claydon, 2008).

La eliminación imperfecta de placa dental tras el cepillado y el uso de utensilios para la higiene interproximal mecánica, incluso en pacientes bien entrenados, en áreas de difícil acceso y en sectores posteriores comporta la necesidad de utilizar otros mecanismos para conseguir esta meta. En este apartado se incluirían todos los compuestos antisépticos formulados en pasta, gel o colutorio (ver Módulo 2). Además de las sustancias antisépticas también es útil la presencia de componentes antiinfl amatorios como el pantenol (provita-mina B5), de componentes que refuerzan los vasos sanguíneos como el permethol o que reducen la infl amación gingival, como el lactato de zinc. A excepción de la clorhexidina, el resto de componentes de pastas, geles o colutorios permite su utilización a largo plazo por parte del paciente.

5. El limpiador lingual: el tratamiento de la halitosis

La halitosis afecta, según algunos autores, a un 50% de la población adulta en algún mo-mento de su vida. En un estudio en Japón, el 24% de los pacientes se quejó de halitosis (Miyazaki et al, 1995) mientras en Francia un estudio mostraba que entre el 50% y el 60% de la población presentaba halitosis crónica (Meningaud, 1999). De hecho, algunos autores indican que la mayoría de la población sufre halitosis al despertarse o después de consu-mir algunos productos (cebolla, ajo, alcohol o tabaco). Hablar de estadísticas es muchas veces poco aclarador de una situación cuando los estudios muestran tan alto grado de variabilidad.

En Odontología es habitual relacionar la etiología de la halitosis con una causa oral en una franja de entre el 85% y el 95% de los casos. Cerca de la mitad de estos casos se rela-cionan con la superfi cie lingual, especialmente en su zona posterior. Las enfermedades periodontales son las patologías oral que están habitualmente relacionadas con la hali-tosis. Algunos estudios han mostrado que la producción de mal olor es el resultado de la degradación de los desechos alimentarios, las células descamadas, las proteínas de la saliva, la placa dental y del metabolismo de las bacterias gram negativas que producen una putrefacción. La halitosis se debe a la presencia de gases olorosos que

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principalmente se asocian a la producción de compuestos sulfurados volátiles (CSV) en la hidrólisis de proteínas a aminoácidos como la cisteína, cistina y metionina, que contienen azufre, durante el metabolismo de microorganismos.

Para mejorar la halitosis mediante la disminución de la producción de compuestos sulfu-rados volátiles (CSV) se promueve la limpieza mecánica de la superfi e lingual (véase Imagen 7) y el uso de enjuagues. Podemos encontrar enjuagues con efecto antimicro-biano o con compuestos de zinc que inactiven los CSV creando compuestos no olorosos. Los enjuagues son el método más utilizado por la población, probablemente debido a las importantes campañas publicitarias de este tipo de productos y a una mayor aceptación social.

Existe una revisión sistemática Cochrane de la literatura que evalúa la evidencia dispo-nible sobre la efectividad de los raspadores linguales y de los enjuagues antisépticos en el control de la halitosis. La existencia de dos únicos estudios clínicos, que comparen la utilización de un raspador lingual y un cepillo dental para la limpieza de la superfi cie lin-gual (Outhouse, 2006), no permiten más que una comparación descriptiva de los datos de estas dos investigaciones y establece como conclusión que los raspadores linguales son ligeramente más efi caces que los cepillos dentales para disminuir la halitosis. De hecho, el primer estudio clínico realizado (Seeman et al, 2001) encontró unas diferencias muy peque-ñas, aunque estadísticamente signifi cativas, en la reducción de CVS (42% con un limpiador lingual mezcla de cepillo y raspador, 40% con un raspador lingual y un 33% con un cepillo dental) así como del efecto duradero de la reducción de CVS a favor del limpiador lingual, si bien los tres métodos reducían la halitosis más allá de 30 minutos.

Imagen 7. Limpiadores linguales

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El segundo estudio clínico (Pedrazzi et al, 2004) comparó la efi cacia de un raspador lingual (utensilio dedicado en exclusiva a la limpieza lingual) con la de un cepillo dental para dis-minuir la presencia de CSV mediante la higiene lingual. Mientras el raspador disminuía un 75% la presencia de CSV, el cepillo sólo la disminuía un 45%. Una desventaja adicional e importante del cepillo es que cerca del 60% de los pacientes relataban una sensación nauseosa al utilizarlo y un 10% incluso relató alguna lesión traumática.

No existe una recomendación específi ca sobre la utilización del raspador lingual, pero de-bido a que sus efectos no son muy duraderos en el tiempo sería recomendable una fre-cuencia alta, utilizándolo después de cada ingesta. Cuatro o cinco movimientos de arrastre desde el fondo de la lengua hacia la punta son sufi cientes. Hay que evitar ser agresivo con la presión sobre la lengua, dado el porcentaje elevado de pacientes que refi eren algún traumatismo sobre la lengua (alrededor del 10%).

En relación al uso de los enjuagues, la revisión sistemática de la literatura Cochrane (Fedo-rowicz, 2008) establece que los enjuagues bucales que contienen agentes antibacterianos como la clorhexidina y el cloruro de cetilpiridinio pueden desempeñar una función impor-tante en la reducción de los niveles de bacterias que producen halitosis en la lengua. Tam-bién establece que los enjuagues bucales que contienen dióxido de cloro y zinc pueden ser efectivos para neutralizar los CSV aunque recalca la necesidad de más estudios y con un plazo de seguimiento más amplio. En relación a su frecuencia de uso, todos los estudios clínicos desarrollados utilizan una frecuencia de dos enjuagues diarios.

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MÓDULO II

Higiene bucal con productos antisépticos6. Pastas dentífricas

La pasta o gel dentífrico es una mezcla homogénea de sólidos en agua, que colabora en el mantenimiento de una correcta salud oral. La pasta dentífrica facilita la eliminación de la placa dental, complementando la acción mecánica del cepillo, y aporta principios activos con efecto sobre los dientes o sus tejidos de soporte (la encía).

Las pastas dentales, por tanto, contienen principios activos con efectos terapéuticos capa-ces no tan sólo de prevenir enfermedades, sino de regenerar lesiones de caries en estadios iniciales. Aún teniendo esta capacidad terapéutica frente a la enfermedad, la legislación puede considerar a estos productos como cosméticos, de acuerdo a la defi nición de: “toda sustancia o preparado destinado a ser puesto en contacto con las diversas partes superfi ciales del cuerpo humano (epidermis, sistema piloso y capilar, uñas, labios y ór-ganos genitales externos) o con los dientes y las mucosas bucales, con el fi n exclusivo o principal de limpiarlos, perfumarlos, modifi car su aspecto y/o corregir los olores cor-porales y/o protegerlos o mantenerlos en buen estado”. Desde un punto de vista estric-tamente científi co, cualquier pasta dental que contenga fl úor —la inmensa mayoría— pare-cería no encajar en esta defi nición por su efecto terapéutico aunque ello tal vez implicaría mayores difi cultades en el acceso a estos productos.

La legislación también permite encuadrar a la pasta dental en la categoría de producto de higiene personal, ya que la defi nición legal establece que: “se entenderá por productos de higiene personal todas las sustancias o preparados que, sin tener la consideración legal de cosméticos, biocidas, productos sanitarios o medicamentos, están destinados a ser aplicados sobre la piel, dientes o mucosas del cuerpo humano con la fi nalidad de higiene y estética, o para neutralizar o eliminar ectoparásitos, tales como dentífricos, productos de estética, pediculicidas, hidratantes vaginales, limpiadores anales en caso de hemorroides, productos para el masaje deportivo, limpiadores nasales o limpiadores oculares, o cualquier producto que pueda ser califi cado como tal”.

Clasifi car la pasta dental por su objetivo principal es una tarea ciertamente compleja, dado que muchas pastas incluyen en su formulación una mezcla de principios activos diseñados para prevenir o tratar diferentes patologías (caries y gingivitis), problemas dentales (hiper-sensibilidad) e incluso para mejorar la estética dental (blanqueadoras). En ocasiones, el marketing de un producto resalta una función específi ca del mismo pero no por ello es la única o ni tan solo la principal. Aún así, y para facilitar la búsqueda de una pasta para cada demanda expresada por el paciente, se ha realizado una introducción a la formulación ge-neral de la pasta y una clasifi cación en función de los principales problemas o patologías que el consumidor busca tratar, si bien se ha intentado desarrollar en cada uno de estos apartados el efecto de un principio activo sobre otros problemas bucales.

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6.1. Formulación de las pastas dentales

La formulación de cualquier producto para la salud oral es extremadamente importante ya que una misma concentración de un principio activo no conlleva una misma biodisponibili-dad del mismo ni una idéntica sustantividad (efecto temporal del principio activo).

Para obtener una buena higiene oral una pasta dental contiene en su formulación abrasi-vos para facilitar el arrastre de los residuos alimenticios tales como el carbonato cálcico, el fosfato sódico, el fosfato cálcico, la albúmina, la piedra pómez pulverizada, el sílice o algunas resinas sintéticas. Estos abrasivos son preparados en forma de granos muy pe-queños y en forma esférica para no desgastar en exceso la superfi cie dental pero reducir aproximadamente a la mitad el tiempo necesario para eliminar el biofi lm. Desgraciada-mente, algunas de las pastas que se venden como blanqueadoras contienen sustancias abrasivas que pueden dañar el esmalte. Estas pastas no están indicadas en personas con problemas periodontales, ya que presentan superfi cies de la raíz dental descubiertas más sensibles a la acción de estos productos por tener una dureza menor. Muchas de las pastas dentales que se venden en nuestro país carecen de información en relación al índice de abrasividad, es decir, a su nivel de abrasividad. Este indicador se encuentra regulado por estudios clínicos y tiene una escala comprendida entre los 50 y los 200 RDA (utilizando la escala radioactive dentin abrasion que valora la capacidad de abrasión sobre la dentina). A menor cifra de RDA menor es la capacidad abrasiva de la pasta dental. Pacientes con una frecuencia de cepillado alta y un cepillado realizado con fuerza deben utilizar pastas con abrasividades muy bajas (aquellas que oscilan entre un RDA de 0 a 70).

Para facilitar la limpieza las pastas incluyen tensioactivos o detergentes, no tóxicos, ni irritantes, ni con interferencia sobre el aroma de la pasta, como el lauril sulfato sódico, también habitual en champús y espumas de afeitar. Esta molécula posee carga negativa y puede unirse a moléculas de otro principio activo con carga positiva como la clorhexidina y el cloruro de cetilpiridinio por lo que debe evitarse su uso conjunto. Este producto deseca la capa protectora de la mucosa oral y puede facilitar un empeoramiento en la evolución de úlceras mucosas —aftas— o aumentar su frecuencia en algunas personas con mayor sensibilidad a este producto.

Otros componentes habituales son los humectantes que evitan que la pasta dental se endurezca al entrar en contacto con el aire (sorbitol y glicerina); los espesantes para man-tener la suspensión y ofrecer viscosidad y textura; los conservantes para evitar la conta-minación bacteriana de la pasta; los neutralizadores-tamponadores para regular el pH así como aromatizantes (como el mentol, la menta, la canela, la fresa, el timol, la clorofi la o el eucalipto); los edulcorantes no cariogénicos (como la sacarina, el xilitol —también usado en chicles sin azúcar— o los ciclamatos, intentando evitar el uso de sacarosa) y los colorantes.

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Habitualmente el fl úor reacciona con el calcio formando cristales de fosfato cálcico. Los expertos relacionan el uso de pasta dental fl uorada como la principal causa de la reducción en la prevalencia de caries en los países desarrollados. Los estudios a 2-3 años demues-tran una disminución en la prevalencia de caries de entre un 15 y un 30% como media. Concentraciones de 1500 ppm o superiores han demostrado un benefi cio adicional siendo útiles en caso de pacientes de alto riesgo de caries. Las combinaciones de diferentes for-mulaciones de fl úor en una misma pasta han obtenido los niveles más altos de reminerali-zación e incremento de dureza de la superfi cie del esmalte.

Las pastas infantiles, con concentraciones alrededor de 250 ppm, no han mostrado ser efectivas en los estudios clínicos realizados, aunque sí son efectivas las formuladas con concentraciones entre 500 y 550 ppm. Estas pastas serían las recomendables desde los dos hasta los seis años de edad con el uso de una cantidad de pasta del tamaño de un

Imagen 8. Compuestos fl uorados habituales en las pastas dentales

6.2. Pastas para la prevención y tratamiento de la caries dental

La sustancia habitualmente utilizada en la prevención de la caries dental es el fl úor, vehi-culizado en la pasta dental mediante varias formulaciones. Aunque el mecanismo exacto de la efi cacia del fl úor ha sido debatido durante muchos años, existe un consenso general que determina que los dos principales mecanismos de acción del fl úor son:

a) Su habilidad para prevenir la desmineralización del esmalte sano.

b) Su incorporación al esmalte para obtener la remineralización del esmalte cariado (Fea-therstone, 1999).

El fl úor, además de prevenir la caries y remineralizar las lesiones iniciales, ayuda a disminuir la sensibilidad dentaria y tiene efectos sobre la placa bacteriana. La presencia de fl úor se consigue incluyendo a la pasta dental fl uoruro sódico, monofl uorofosfato sódico, fl uoruro estañoso, fl uoruro de aminas o combinaciones de estos componentes (véase Imagen 8).

El uso de pastas fl uoradas clásicas (1000-1100 ppm) eleva el contenido de fl úor en saliva entre 100 y 1000 veces, no volviendo a su nivel inicial hasta pasadas entre una y dos horas.

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guisante. A partir de esta edad, la concentración habitual para la población adulta (1000-1100 ppm) ya sería utilizable pues el riesgo de fl uorosis ya ha desaparecido al fi nalizar la formación de las coronas de la dentición permanente.

Antes de los dos años de edad, algunas pautas recomiendan el uso de una pequeña capa de pasta dental en niños de alto riesgo, es decir, la pasta que queda después de presio-nar con el tubo de pasta dental sobre el cepillo (Maternal and Child Health Bureau, 2007). La principal difi cultad es valorar qué niño es de alto riesgo a esta edad, y se promulga en aquellos niños que viven en un ambiente de un nivel socioeconómico y sociocultural bajo. En los niños que no son de alto riesgo, será el profesional de la salud oral quien determine la pauta a seguir, aunque el contacto con el fl úor tópico parece una opción preventiva muy interesante para todos los dientes tras su erupción.

La legislación no obliga a los fabricantes, en la actualidad, a mostrar la concentración de ión fl úor en ppm, medida de fácil comprensión por el profesional que puede transmitir esta información a sus pacientes, y sólo algunas pastas lo indican claramente (al igual como sucede con el índice de abrasividad).

Como ya se había comentado anteriormente, la formulación de los múltiples componentes convierte a la pasta dental en una compleja combinación de productos que deben facilitar la actuación de los principios activos incorporados. El hecho de que principios activos iguales y en concentraciones similares obtengan efectividades diferentes en estudios in

vivo e in vitro permite valorar la importancia de la formulación y los controles de fabricación de estos productos sanitarios que en Europa no son contemplados como medicamentos. Por tanto, la disponibilidad biológica del fl úor es altamente dependiente de la formulación global de la pasta (y no sólo de la concentración del producto, las ppm que habíamos men-cionado), ya que algunos ingredientes y sus cualidades son capaces de reducir o al menos minimizar el rendimiento anticaries potencial (White y Faller, 1987).

Son innumerables los estudios que han comparado el potencial anticaries de las pastas dentales tanto in vivo como in vitro. Es curioso observar como en un estudio in vitro com-parando la absorción de fl úor y el aumento en la dureza del esmalte dental tras la aplicación de algunas pastas dentales disponibles comercialmente en España (Casals y Boukpessi, 2007) se obtenían resultados muy variables en pastas con contenidos de fl úor similares. De hecho, una pasta con una concentración de 2500 ppm (combinando fl uoruro sódico y monofl uorofosfato sódico) conseguía una absorción en esmalte de 40 µg de fl úor mientras otra pasta con idéntica concentración de fl úor (formulada úni-camente con monofl uorofosfato sódico) obtenía una absorción de sólo 15,6 µg. En cambio, una pasta con una menor concentración de fl úor, con sólo 1400 ppm (en forma de fl uoruro de aminas), obtenía un absorción mayor a esta última pasta con 17,7 µg aunque otra pasta con idéntica concentración de fl úor (también en forma de fl uoruro de aminas) obtenía aproximadamente la mitad de absorción (9,6 µg). Por tanto, la simple medición de

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Otra aproximación para el control de la caries dental es la utilización de un nuevo grupo de principios activos denominados péptidos bioactivos derivados de la leche, especial-mente el CPP-ACP (fosfopéptido de la caseína más fosfato cálcico amorfo). Este compues-to contiene todos los elementos necesarios para la remineralización dental (fl úor, fosfato, calcio y agua), evita la adhesión de bacterias cariógenas sobre la superfi cie dental y ade-más, tras su degradación enzimática, consigue un aumento en el pH (Aimutis, 2004).

Las moléculas de CPP-ACP, tras su degradación, hipersaturan la saliva y la placa dental de fosfato cálcico (al cual se han unido inicialmente evitando la creación de grandes cristales y su consiguiente precipitación promoviendo un futuro reservorio de fosfato y calcio iónicos). Este fosfato cálcico, al degradarse, evitará la desmineralización y pro-moverá la remineralización del tejido dental. Estos compuestos pueden ser añadidos a

Imagen 9. Evolución de la concentración de ión fl úor en saliva tras el uso de diferentes vehiculizaciones y concentraciones de productos con fl úor

la concentración de fl úor en la pasta dentífrica como indicación de su efi cacia potencial no es sufi ciente.

La concentración de fl úor disponible tras el cepillado en saliva disminuye rápidamente tras el mismo, aunque se mantienen unas concentraciones superiores a las basales hasta más de 120 minutos después (véase Imagen 9). El enjuague después del cepillado con un colu-torio fl uorado, aumentará de forma muy importante las concentraciones en saliva y durante un tiempo más prolongado, por lo que el uso de un enjuague fl uorado estará indicado en pacientes con un mayor riesgo de desarrollo de caries dental.

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pastas, mousses dentales, enjuagues y chicles, así como a productos alimentarios que causan erosión dental como las bebidas refrescantes o el chocolate. Aún no están dis-ponibles estudios clínicos a largo plazo aunque los estudios in vitro e in vivo muestran resultados positivos. 6.3. Pastas para la prevención y tratamiento de las enfermedades periodontales

Reducir la infl amación gingival (gingivitis) es uno de los objetivos de la higiene oral, me-diante la eliminación del biofi lm dental. Algunos productos tienen un efecto, no sólo sobre el acúmulo de placa, sino sobre el grado de la infl amación de la encía. Aunque desconoce-mos hasta qué punto el grado de disminución de la infl amación de la encía debida a estos productos va a conseguir prevenir la enfermedad periodontal, sí que parece altamente deseable limitar los niveles de infl amación gingival.

Entre los principios activos más habituales en los productos de higiene oral que tienen como objetivo eliminar los microorganismos responsables de la placa bacteriana oral encontramos entre otros: la clorhexidina, el triclosán, el cloruro de cetilpiridinio, la sanguinaria, la hexetidina, el citrato de zinc, el fl uoruro estañoso o los aceites esenciales. Dada la presencia de gran cantidad de productos investigados, citaremos en este texto todos aquellos que cuentan con estudios clínicos de seis meses de evolución, tanto en el campo de la formulación de pastas como de enjuagues.

Entre los principios activos para el control de la placa bacteriana (antiplaca/antigingivitis) el más potente, considerado como el patrón de actuación o gold standard es la clorhexidi-na. Sin embargo, no existen estudios clínicos a seis meses con pasta dental conteniendo clorhexidina. Los estudios que valoran el uso clínico de la clorhexidina están basados en enjuagues que contienen esta sustancia, habitualmente con una concentración del 0,12%. Lo mismo sucede con los aceites esenciales, cuya evidencia científi ca se basa en su uso como enjuagues. La información relativa a estos principios activos será desarrollada en el apartado dedicado a colutorios (véase Apartado 7.2).

El triclosán, derivado fenólico no iónico, es un principio activo con efecto antiséptico de amplio espectro, soluble en lípidos y que carece de los efectos de tinción de los agentes catiónicos —como la clorhexidina— que fue inicialmente incorporado en las formulaciones de pastas dentales. Posteriormente ha sido también incorporado en los enjuagues como agente antimicrobiano pero la evidencia de su efi cacia recae sobre formulaciones en pasta dental. Mientras que el triclosán por si solo tiene poca sustantividad, existe evidencia de que su retención oral puede ser aumentada mediante su combinación con copolímeros de metoxietileno y ácido maleico (como el denominado comercialmente Gantrez) o con citrato de zinc (que además aporta un efecto astringente). Sin embargo, sólo se encuentran publicados estudios clínicos a seis meses que confi rmen de forma homogénea la efi cacia antiplaca y antigingivitis del triclosán cuando este se encuentra combinado con Gantrez al

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2%, pero no sucede así cuando se encuentra formulado con citrato de zinc o con pirofos-fato soluble (Gunsolley, 2006). Por tanto, la formulación triclosán + Gantrez es la única que se ha demostrado estadísticamente efi caz tanto como agente antiplaca como antigingivitis de forma repetida.

El triclosán actúa sobre la membrana plasmática bacteriana, al inhibir la síntesis de los lípi-dos, vertiendo el contenido celular al aumentar su permeabilidad (disrupción) consiguiendo un efecto bactericida. Cabe mencionar, que el triclosán posee un efecto antiinfl amatorio adicional.

El siguiente principio activo antiplaca que mencionaremos en este apartado es el fl uoruro estañoso. Este producto añade, a su reconocida propiedad anticaries, un efecto antigin-givitis estadísticamente signifi cativo, aunque su efecto antiplaca es realmente moderado (Gunsolley, 2006). Se ha postulado que el efecto antigingivitis de este producto se basa en la variación de la composición de la placa dental y una disminución de su virulencia (Bacca, 1997). Cabe mencionar que este producto puede provocar tinciones dentales.

6.4. Pastas para el control de la hipersensibilidad dental

Algunos dentífricos incorporan sustancias medicamentosas que están indicados para tratar la sensibilidad dentaria, con principios activos como el nitrato de potasio, fl úor, cloruro de estroncio, cloruro potásico, oxalato férrico o fluoruro estañoso.

Cabe recordar que la hipersensibilidad dental, denominada más correctamente por su etio-patogenia hipersensibilidad dentinal, se presenta cuando existe una respuesta dolorosa intensa de la dentina a los estímulos habituales, como son el calor, el frío, el tacto o por el efecto osmótico de algunas bebidas azucaradas o ácidas, y ello conlleva su exposición al exterior (véase Imagen 10).

Imagen 10. Exposición de los túbulos dentinarios al exterior

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Imagen 11. Esquema de los túbulos dentinarios expuestos, en el interior de los cuales se halla la terminación nerviosa del odontoblasto

(su diámetro aumenta progresivamente hacía el interior del diente —cámara pulpar—).

La teoría más aceptada para explicar la hipersensibilidad dentinal se denomina “teoría hi-drodinámica”. Data de 1960 y se basa en el concepto de que las terminaciones nerviosas de la pulpa, estimuladas por el movimiento de fl uido a través de los túbulos dentinales, son las principales receptoras del dolor (véase Imagen 11). Debemos recordar que las ter-minaciones de los odontoblastos (células que se encuentran en el tejido pulpar) penetran en el tercio interno de los túbulos dentinarios pero que el resto del conducto dentinario se encuentra totalmente ocupado por líquido. Este líquido dentinario, por medio de las varia-ciones de presión ocasionadas por los estímulos externos —presión, cambios de tempera-tura, de pH o de concentración de algún componente—, ejerce sobre las fi bras nerviosas del odontoblasto un estímulo doloroso característico de la hipersensibilidad dental.

La Asociación Dental Americana (ADA) recomienda la utilización de diferentes compuestos activos para disminuir la hipersensibilidad, e incluso su combinación por tener mecanismos de actuación diferentes (obliteración de los túbulos o modifi cación del impulso nervioso). Los compuestos más utilizados son: nitrato de potasio, cloruro de estroncio, oxalato férrico y fl uoruro estañoso. Habitualmente los estudios clínicos realizados han sido desarrollados con formulaciones en forma de pasta dental. El uso de fl úor también produce obliteración de los túbulos (véase Imágenes 12a, b y c), al utilizarse tanto en dentífricos, como en co-lutorios, geles y barnices. Es importante recomendar a los pacientes con hipersensibilidad que eviten un cepillado agresivo (evitando una fuerza excesiva, una dureza elevada de las cerdas así como cerdas de punta no redondeada), las comidas y bebidas ácidas así como el uso de productos blanqueadores que abrirán los conductos dentinarios.

El nitrato de potasio es uno de los agentes desensibilizantes más estudiados y uno de los más potentes y utilizados. Las fi bras nerviosas se vuelven menos sensibles a causa del efecto estabilizador de los niveles extracelulares de potasio en la conducción neuronal eléctrica. La incorporación del fl uoruro a la formulación con nitrato de potasio tendrá un efecto anticaries además de un efecto desensibilizante.

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Imagen 12. Túbulos dentinarios abiertos (imagen a). Precipitado tras la aplicación de oxalato férrico bloqueando los canales dentinarios (imagen b). Precipitado

tras el uso de fl úor acidulado de utilización profesional (imagen c).

El cloruro de estroncio era el principio activo del primer dentífrico aceptado por la Aso-ciación Dental Americana para el alivio de la sensibilidad dental. Los cristales de fosfato de estroncio formados en las paredes tubulares ocluyen los túbulos y reducen o eliminan el movimiento del fl uido dentro de los mismos, responsable de activar las fi bras de las ter-minaciones sensoriales. De manera similar actúa el oxalato férrico, ya que penetra en los túbulos dentinales y forma cristales de oxalato férrico cálcico.

Algunos estudios han indicado una efi cacia clínica después de dos semanas de utilización de las pastas dentales desensibilizantes, si bien los pacientes deben utilizar las pastas den-tales con los principios activos desensibilizantes durante 6 a 12 semanas para obtener el máximo efecto. Las observaciones de algunos estudios indican que un efecto positivo adi-cional del uso de estos dentífricos es que los pacientes pueden tener un control más efec-tivo de la placa, lo cual también ayuda a reducir la sensibilidad de la superfi cie de la raíz. Los principios activos son efi caces contra la sensibilidad dentaria pero deben utilizarse de forma habitual y continuada ya que cuando se dejan de aplicar reaparecen los síntomas.

Los fl uoruros, pese a no ser principios activos diseñados inicialmente para la desensibili-zación dentinaria parecen tener un mecanismo de acción similar al de algunos de los prin-cipios activos mencionados (formación de una barrera calcifi cada en el túbulo dentinario) y resulta habitual encontrarlo formulado conjuntamente a nitrato potásico, especialmente el fl uoruro estañoso.

a b

c

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6.5. Pastas blanqueadoras

Nos encontramos inmersos en una sociedad donde la estética toma cada día un mayor valor, especialmente entre los más jóvenes y entre las mujeres. El color de los dientes tiene un mayor efecto sobre la estética dental, según los propios pacientes, que una malposición que requiera tratamiento ortodóncico (Neumann et al, 1989). En un estudio en el Reino Unido sobre 3215 personas, el 50% percibía alguna forma de decoloración de sus dientes (Alkhatib et al., 2004). Los denominados “blanqueadores” dentales, en una traducción poca estricta del original inglés “bleaching”, son realmente aclaradores del color dental. Su ori-gen, así como los principales fabricantes de estos productos, se encuentran en los Estados Unidos, un mercado con una regulación de la venta algo diferente a la de España y la Unión Europea. Los sistemas de blanqueamiento con efectos demostrados se basan en el uso de concentraciones mínimas del 10% de peróxido de carbamida o de hidrógeno mediante estructuras individuales adaptadas a la forma de los dientes (cubeta individualizada) que tanto en Estados Unidos como en España requieren el control directo de un dentista. De hecho, la Comisión Europea publicó una recomendación el 21 de diciembre de 2005, en la cual declaró que “el uso adecuado de productos blanqueadores que contienen una cantidad de peróxido de hidrógeno mayor de 0,1% y de hasta un 6,0% (o equivalente para las sustancias que liberan peróxido de hidrógeno) se considera seguro después de la consulta con y la aprobación del dentista del consumidor”. Por tanto, la Comisión Europea considera segura la utilización de pastas dentales blanqueadoras o enjuagues blanqueadores siempre que contengan hasta un máximo del 0,1% de peróxido de hidró-geno (la Food and Drug Administration estadounidense considera seguros límites mucho más altos de entre 1,5 y 3%).

El color dental está determinado por el color del esmalte (con tonos azules, verdes o rosas) que permite la transparencia de los colores amarillos o marrones de la dentina. El diente tiende a oscurecerse con la edad. La causa del cambio de coloración de los dientes puede ser intrínseca o extrínseca (véase Tabla 2). La tinción extrínseca es la derivada del acúmulo de cromógenos sobre la superfi cie dental. La tinción intrínseca está relacionada con el acú-mulo de sustancias en el interior del diente, habitualmente en la dentina, de origen pulpar o sistémico.

La mejora en los sistemas de blanqueamiento dental no invasivos ha promovido que los profesionales de la salud oral hayan aumentado el uso de estos productos que habitual-mente están formulados con peróxido de hidrógeno o alguno de sus precursores quími-cos (habitualmente el peróxido de carbamida). Los actuales sistemas de blanqueamiento fueron descritos en 1991, cuando se describió el uso de geles con concentraciones de peróxido de carbamida o peróxido de hidrógeno al 10% para ser utilizadas en cubetas he-chas a medida por el dentista o higienista que mantenían el gel en contacto con el diente y que eran colocadas por el propio paciente. A partir de entonces se han desarrollado otros productos.

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Patologías de causas externa que consiguen llegar al interior

del diente • Restauraciones dentales (empastes) Marrón, gris, negro

• Caries dental Naranja a marrón

Tabla 2. Tipos de tinciones y coloraciones observadas

Tipos de tinción

Extrínsecas (directas)

Extrínsecas (indirectas)

Intrínsecas

• Té, café, vino tinto y otros productos alimentarios• Tabaco• Placa y mala higiene • Bacterias cromógenas

• Sales metálicas y antisépticos catiónicos (ej.: clorhexidina)

• Causa metabólica (porfi ria eritropoyética, hiperbilirrubinemia congénita)• Causas hereditarias (malformación de dentina o de esmalte como amelogéne-

sis o dentinogénesis imperfecta)• Causas iatrogénicas − Tetraciclinas− Fluorosis• Causas traumáticas:− Hipoplasia del esmalte− Productos de la hemorragia pulpar− Reabsorción radicular

Marrón a negra

Amarilla-marrón a negraAmarilla-marrón Naranja/verde/negra

Marrón a negra

Rosa/marrón

Marrón/negro/amarillo/verde

Marrón/negro/azul/gris/amarilloBlanco/gris/amarillo/negroGris/negroPunto rosadoAmarillo

Causas Coloración producida

En la actualidad, se dispone de geles de concentraciones superiores al 30% para su uso en clínica dental, requiriendo la colocación de protectores de los tejidos vivos para evitar lesionarlos, y que consiguen un blanqueamiento intenso y más rápidamente. Últimamente, han aparecido sistemas de vehiculización diversos para venta directa al paciente. Existe un formato de tiras adhesivas, conteniendo el gel para uso por parte del paciente, que se adhieren a la superfi cie exterior —la que se encuentra en contacto directo con el labio— y a la zona incisal (zona de corte del diente anterior). También se encuentran disponibles geles para el pincelado directo sobre los dientes y sets de varias cubetas no individualizadas con un protector gingival que contienen el gel blanqueador de usar y tirar. La Unión Europea considera seguros todos los productos blanqueadores de concentraciones entre 0,1 y el 6% de peróxido de carbamida aunque plantea que no existen estudios a largo plazo sobre su seguridad y que su efecto estará relacionado con concentración y tiempo de uso. La Unión Europea recomienda que no debe utilizarse por parte de pacientes con proble-mas gingivales o periodontales, obturaciones defectuosas o consumidores de tabaco

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y/o alcohol. Los productos con concentraciones superiores al 6% sólo deben ser usa-dos por profesionales y no por el consumidor.

La evidencia del efecto de sustancias blanqueadoras en la composición de una pasta den-tal es relativamente baja, y habitualmente todos los estudios publicados son desarrollados o fi nanciados por las propias empresas productoras. En el caso de las pastas dentales, su objetivo es evitar las manchas sobre la superfi cie dental o llegar a eliminar su presencia, pero no modifi can el color de base del diente. Entre los productos utilizados podemos citar el hexametafosfato de sodio, que actúa químicamente sobre las manchas.

Una reciente revisión Cochrane analiza los productos blanqueadores que pueden utilizar los pacientes por ser de dispensación directa (Hasson et al, 2006). Los autores selecciona-ron 25 ensayos que medían la efectividad de estos productos inmediatamente después de dos semanas de aplicación. Los autores señalan que consideran la duración de los ensa-yos un período relativamente corto y que no permite mostrar posibles efectos secundarios por un uso a largo plazo.

El peróxido de hidrógeno es un potente oxidante que consigue romper o reducir las sus-tancias cromógenas que difunden fuera del diente o que aparecen como más claras al recibir luz. La reacción del peróxido de hidrógeno con la urea produce peróxido de urea que en presencia de agua, algo que siempre está disponible en la cavidad oral, produce radicales libres que penetran a través de los poros del esmalte llegando incluso a la dentina y produciendo un blanqueamiento o aclaramiento dental. Además, la urea puede llegar a descomponerse en dióxido de carbono y amoníaco, el cual aumentará el pH facilitando el blanqueamiento. Para evitar que la reacción quede neutralizada, es importante que el dien-te esté seco y limpio, sin restos que pudieran provocar la reacción del blanqueador para poder concentrar la capacidad blanqueadora en el tejido dental.

En relación a la seguridad en el uso de estos productos, las revisiones realizadas sobre los efectos en la dureza del esmalte, en la morfología de la superfi cie del esmalte y de la denti-na o incluso en su subsuperfi cie no han mostrado cambios signifi cativos que difi eran de los provocados por el cepillado dental habitual o el uso de bebidas refrescantes ácidas.

Sin embargo, es habitual encontrar pacientes que se quejen del mal sabor en el uso de pro-ductos blanqueadores (27%) y de ardor en el paladar (27%) si bien estos efectos desapa-recen tras la retirada del producto (Howard, 1992). Aún así, el principal efecto secundario del uso de blanqueadores es la hipersensibilidad, relacionada con la llegada de peróxido de hidrógeno a través del esmalte y posteriormente a la dentina hasta la cámara pulpar. En el caso del peróxido de carbamida al 10% los estudios muestran una amplia variación en la sensibilidad entre un 11 y un 93%. (Sulieman, 2008, Hasson et al, 2006) que aparece alre-dedor del quinto día de tratamiento y que no desaparece hasta unos cinco días después.

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7. Colutorios

Los colutorios o enjuagues son soluciones acuosas o hidroalcohólicas que contienen prin-cipios activos al igual que las pastas dentífricas. Las principales diferencias, al igual que sucedía con las pastas dentales, se encuentran en la función de los principios activos que incluyen.

7.1. Colutorios para la prevención y tratamiento de la caries dental

Los enjuagues fl uorados han tenido un papel importante en la prevención de la caries dental, formando parte de programas de salud pública en escenarios con bajos aportes de fl úor por otras vías (dentífrico, agua fl uorada) y una alta prevalencia de caries. En el escenario actual en España (mayor consumo de pasta dental fl uorada y disminución de la prevalencia de caries) su efectividad ha disminuido de forma importante. En el mercado encontramos soluciones formuladas con fl uoruro sódico diario (0,05% - 230 ppm F) o semanal (0,2% - 920 ppm F) que pueden ser utilizadas con seguridad a partir de los seis años —edad aproximada en la cual existe un control sufi ciente de la deglución para asegurar que el niño no traga el enjuague—, recomendándose su uso en pacientes de alto riesgo de caries. Dados los bajos niveles actuales de caries en la edad escolar y el aumento de escolares sin lesiones de caries, la presencia de una única lesión que requiera su trata-miento restaurador (mediante una obturación o empaste) ya clasifi ca al escolar como de alto riesgo. Su uso en pacientes de bajo riesgo tendrá un mínimo benefi cio aunque el efecto de la aplicación de fl úor tópico (sin ingestión) siempre ofrecerá una protección adicional sin comportar riesgo.

Una revisión Cochrane (Marinho et al, 2005) ha estudiado 36 ensayos sobre el uso supervi-sado de enjuague bucal en los programas escolares, encontrando su utilidad en la reduc-ción de caries. De estos, el fl uoruro sódico fue utilizado en 32 ensayos, el fl uoruro estañoso en 2 y el monofl uorofosfato de sodio y el fl uoruro de amina en sólo uno.

7.2. Colutorios para el control de la placa dental y el tratamiento de la gingivitis

Muchos colutorios contienen principios activos que tienen como objetivo el control de la placa bacteriana (antiplaca) o la disminución de la infl amación gingival (antigingivitis). Estos principios activos actúan de forma coadyuvante al cepillado, especialmente en zonas de difícil acceso, teniendo excelentes características de seguridad y tolerabilidad.

La clorhexidina se considera el antiséptico bucal más efi caz después de tres décadas de estudios clínicos, y aunque presenta efectos secundarios perfectamente conocidos (tinción y sabor metálico de los alimentos) ningún producto de nueva investigación ha conseguido superar su efi cacia disminuyendo la placa dental y la gingivitis (Gunsolley, 2006). Aunque

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estos enjuagues se formulan en ocasiones con alcohol, no se ha encontrado una efi cacia diferente, en la disminución de los niveles de placa o de gingivitis, entre enjuagues de clor-hexidina con o sin alcohol (Leyes Borrajo et al, 2005).

La clorhexidina es una bisbiguanida catiónica, que se une a la hidroxiapatita del esmalte, a la película adquirida y a las proteínas salivares. Parece ser que la clorhexidina inhibe la formación de placa bacteriana por los siguientes mecanismos:

a) Por la unión de grupos ácidos aniónicos en las glucoproteínas salivares y por ello redu-ciendo la formación de la película y la colonización de la placa.

b) Por la unión con las bacterias salivares y la interferencia con su adsorción al diente.

La sustantividad es la propiedad que mide el tiempo de contacto entre una sustancia y un substrato en un medio dado. La sustantividad de un agente es muy importante, pues-to que éste necesita un cierto tiempo de contacto con el microorganismo para inhibirlo o eliminarlo, y la saliva, junto al rápido recambio celular en la cavidad oral, tienden a reducir esta sustantividad. La clorhexidina es el preparado que ha demostrado una mejor sus-tantividad. Parece ser que se une a la mucosa oral a través de la capa de mucina que la recubre. Esto se consigue por la adsorción de la clorhexidina sobre los grupos carboxilo de la mucina (debido a su carga molecular positiva) y posteriormente es liberada en forma ac-tiva y sostenida de estos lugares al ser desplazada por los iones de calcio segregados por las glándulas salivares, manteniéndose los niveles bacteriostáticos durante varias horas. Si bien se proponía una sustantividad mantenida de 12 horas, en la actualidad se cifra la sustantividad mantenida de la clorhexidina en una cifra alrededor de ocho horas y además, una mayor concentración obtiene una sustantividad más elevada (0,2 versus 0,12). Por tanto, su máximo efecto se obtendrá con una frecuencia de utilización de tres veces al día. (García-Caballero et al, 2009).

La clorhexidina presenta un amplio espectro de actividad: Gram (+), Gram (-), hongos, der-matofi tos y algunos virus. Sin embargo, su capacidad se reduce en presencia de agentes aniónicos que la atraen —carga molecular negativa— como algunos detergentes de los dentífricos (lauril-sulfato sódico) o el fl úor.

El principal efecto secundario del uso de la clorhexidina es la tinción dental debido a precipitación en la unión diente-clorhexidina de los cromógenos de la dieta, así como un aumento en la acumulación de cálculo por su carga molecular positiva. Este efecto es dosis dependiente. La concentración más evaluada de clorhexidina es al 0,12% en su vehiculi-zación en forma de enjuague. Por tanto, a mayor frecuencia de utilización del producto o utilización con una concentración más elevada o en mayor cantidad —15 ml en lugar de 10 ml—, aumentarán sus efectos no deseados, aunque también su efectividad. Otro efecto no deseado de la clorhexidina es la modifi cación del sabor, apareciendo un regusto metálico en la alimentación.

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La efectividad de la clorhexidina en la prevención de la formación inicial de placa y en la dispersión de la placa preformada, ha hecho que dicho fármaco se utilice en aquellas oca-siones donde las técnicas de higiene oral convencionales realizadas en forma diaria son difíciles o muy molestas (como tras una intervención quirúrgica o en casos de enfermedad periodontal necrotizante donde el enjuague puede sustituir la utilización del cepillado) o como coadyuvante previo al tratamiento de la gingivitis o la periodontitis por parte de un profesional de la salud oral.

Otros principios activos vehiculizados en forma de enjuague en el control de la placa bac-teriana son los aceites esenciales. La combinación más conocida es la combinación de timol, eucaliptol, mentol y metilsalicilato en disolución alcohólica. Esta formulación tiene un efecto antiplaca inferior al de la clorhexidina pero un efecto antigingivitis (antiinfl amatorio) superior. Entre sus principales desventajas cabe recordar su gusto particular junto con una sensación de quemazón durante su uso.

El uso de enjuagues conteniendo aceites esenciales también se encuentra ampliamente respaldo por multitud de estudios y revisiones (Gunsolley, 2006) y un reciente meta-análisis (Stoeken, 2007). Su uso con una frecuencia de dos veces al día durante 30 segundos, después del cepillado, se ha demostrado efi caz en la reducción de gingivitis. Los aceites esenciales penetran en el biofi lm, son bactericidas y consiguen disminuir la cantidad de placa, así como su patogenicidad. Los enjuagues con aceites esenciales producen muy pocas tinciones comparados con los enjuagues conteniendo clorhexidina. Todos los es-tudios que comparan la efi cacia de ambos productos, a excepción de uno, muestran una efi cacia mayor de la clorhexidina respecto a los aceites esenciales.

Existe evidencia científi ca de que los enjuagues con aceites esenciales pueden desempe-ñar un papel clave como coadyuvantes de los métodos mecánicos para la prevención y tratamiento de las enfermedades periodontales. No obstante, cabe recalcar que no están formulados para sustituir al control mecánico de la placa de forma permanente, sino que actuarán como adyuvante del mismo. Un estudio clínico ha mostrado que el uso com-binado de cepillo y un enjuague con aceites esenciales obtenía una disminución superior de la infl amación gingival que el uso del cepillado junto al uso del hilo de seda (Zimmer et al, 2006). El objetivo fi nal de este estudio no es demostrar que un enjuague con aceites esen-ciales pueda sustituir a la acción del hilo de seda, sino valorar su capacidad de disminuir la infl amación en áreas de difícil acceso.

En relación al uso de los aceites esenciales y de otros enjuagues con un alto contenido en alcohol, y un posible efecto promotor del cáncer oral, cabe mencionar que la evidencia científi ca disponible que ha evaluado esta posible conexión es poco concluyente e incluso contradictoria, no pudiéndose establecer el mencionado efecto causal. Ante esta situación, diversas organizaciones, entre ellas la Food and Drug Administration de los Estados Unidos establece que, en base a la actual evidencia disponible, no existe riesgo en la utilización

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de enjuagues orales con contenido alcohólico a largo plazo. En cualquier caso, no debería recomendarse colutorios con alto contenido alcohólico a pacientes con mucositis, inmuno-comprometidos, irradiados en cabeza y cuello, en pacientes sensibilizados al alcohol y en niños, ya que el alcohol tiene un efecto cáustico y destruye los tejidos en la cavidad oral. Alteraciones como el desprendimiento de epitelio, ulceraciones en la mucosa, gingivitis y petequias (lesiones pequeñas de color rojo, formadas por extravasación de un número pequeño de eritrocitos cuando se daña un capilar) se han observado en enjuagues con contenido alcohólico superior al 25%.

El cloruro de cetilpiridinio, compuesto de amonio cuaternario, tiene una moderada ac-tividad inhibitoria de la placa. Actúa provocando la ruptura de la pared celular y alterando el citoplasma bacteriano. Aunque tienen una mayor retención oral inicial y una actividad antibacteriana equivalente a la clorhexidina, es menos efectivo en la inhibición de la placa y en la prevención de la gingivitis por su falta de sustantividad (es rápidamente reabsorbido por la mucosa oral).

El cloruro de cetilpiridinio también ha sido objeto de una revisión sistemática recientemente (Haps, 2008) y se ha valorado que su efecto antiplaca y antigingivitis es existente pero bas-tante reducido, si bien las tinciones provocadas por su uso son relativamente bajas. Se ha demostrado que las propiedades antibacterianas de estos compuestos se reducen consi-derablemente una vez absorbidos en una superfi cie y esto puede estar relacionado con su naturaleza monocatiónica que deja pocas áreas libres disponibles para la función antibac-teriana. Cabe mencionar que esta carga positiva, al igual que en el caso de la clorhexidina, ejerce un efecto de atracción sobre partículas que pueden teñir la superfi cie dental (Sheen y Addy, 2003). Este último estudio, intentaba valorar el grado de tinción de varios enjuagues con clorhexidina y cloruro de cetilpiridinio y evidenció que el grado de disponibilidad de estos principios activos variaba de forma importante entre diferentes preparados comercia-les, infl uyendo, no solo en su grado de tinción sino en su efi cacia terapéutica.

Además, de la clorhexidina, los aceites esenciales y el cloruro de cetilpiridinio, entre los principios activos antisépticos comunes en los colutorios se incluyen el triclosán, el delmopinol, la sanguinaria o la hexetidina. 7.3. Colutorios para el control de la halitosis

Los enjuagues orales son un vehículo muy utilizado para el control de la halitosis mediante el uso de sustancias que ofrezcan un aliento agradable. Es importante mencionar que el efecto de un enjuague está relacionado con una mínima habilidad en su uso para favore-cer el alcance de todas las áreas y que, en aquellos pacientes con difi cultades mentales o físicas, su efi cacia puede verse alterada. Además, la capacidad de acceder al espacio infragingival (por debajo del nivel de la encía) está limitado a alrededor de un milímetro y en casos de patología periodontal dónde se presentan bolsas periodontales con profundida-

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des que pueden alcanzar más de 6 milímetros es imprescindible un tratamiento odontoló-gico para mejorar efi cazmente el problema.

7.4. Colutorios para el control del cálculo dental

Un agente antisarro o anticálculo es un principio activo que evita el acúmulo de sales mine-rales precipitadas sobre la superfi cie dental. En la década de los 70, los primeros principios activos eran pirofosfatos (o sales de fosfato) que inhibían la creación de sales minerales. Aunque la saliva tiene un efecto inhibidor de la acción de los pirofosfatos, un aumento de concentración del principio activo junto a su formulación conjunta con fl uoruro sódico, que además de su efecto remineralizador posee un efecto antienzimático que aumenta el efecto de los pirofosfatos, consigue obtener una correcta efectividad en su objetivo. Otros productos que han demostrado su efi cacia son los compuestos de zinc (citrato de zinc) combinado habitualmente con triclosán y el polímero gantrez (que promueva la efecti-vidad anticálculo).

Es importante recordar que algunos productos abrasivos intentan eliminar el cálculo acu-mulado por una incorrecta higiene oral pero debemos valorar el riesgo en el uso de estos productos, ya que su acción puede provocar la eliminación adicional de tejido dental, la apertura de los túbulos dentinarios y el consiguiente aumento de la sensibilidad dental.

8. Sprays, geles y otros productos

La utilización de la clorhexidina en enjuague presenta algunos problemas que ya hemos citado, como la tinción dental o la necesidad de capacidad funcional, lo cual ha provocado la búsqueda de vehiculizaciones que eviten estos efectos indeseados.

La utilización y aceptabilidad del gel de clorhexidina depende de la habilidad y coordi-nación del paciente al mantenerse la difi cultad de la técnica de cepillado, al menos que sea dispensado en cubeta individualizada. Su uso en cubeta individual es valorado como complejo por parte de cuidadores de personas con trastornos físicos y mentales, espe-cialmente a largo plazo, mientras el uso del spray es mejor aceptado (Francis et al, 1987). De hecho, la efi cacia clínica del spray de clorhexidina al 0,12% y al 0,2% ha ofrecido unos resultados comparables a los de un enjuague con clorhexidina.

La cada vez más amplia utilización de probióticos, conocidas coloquialmente como bac-terias “promotoras de la salud”, tales como estreptococos, bífi do bacterias o lactobacilos se encuentra en línea con el comentario de Louis Pasteur quien ya predijo que las bacterias podían ser nuestros mejores aliados. Habitualmente, los tratamientos probióticos suelen formar parte de alimentos como la leche o el yogurt aunque ya se dispone de colonias bacterianas en comprimidos diseñadas para modifi car la fl ora bacteriana de un biofi lm ya establecido. En el campo de la salud oral se han iniciado investigaciones con probióticos

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para prevenir la caries, la enfermedad periodontal y la halitosis aunque aún no existen estu-dios a largo plazo y parece necesaria la continua aplicación del probiótico para obtener los resultados esperados. Estos tratamientos buscan cambiar el medio ambiente bacteriano (tratamiento ecológico), lo que imposibilitaría el desarrollo de determinados bacterias pató-genas confi riendo un efecto protector (Teughels et al, 2008).

Poca bibliografía existe acerca del tratamiento de las lesiones mucosas ulceradas que afectan a toda la profundidad del epitelio e incluso a su estroma, provocando difi cultades para comer, tragar y hablar. Cuando la lesión afecta sólo a la superfi cie del epitelio mucoso hablaríamos inicialmente de una lesión erosiva, pero la sobreinfección bacteriana que se produce en ambos tipos de lesiones —superfi ciales y profundas— provoca que su diferen-ciación sólo tengo un interés puramente científi co e investigador, y que su tratamiento fi nal sea exactamente el mismo.

Las causas de este tipo de lesiones son muy variadas y podemos encontrar: dientes frac-turados o desgastados cortantes, prótesis mal ajustadas, lesiones aftosas o herpéticas, liquen plano o una candidiasis. En algunos casos, una lesión en la mucosa puede ser un signo de una neoplasia e incluso de una patología sistémica.

Para el tratamiento de los cuadros aftosos recurrentes, el tratamiento habitual es el uso de un anestésico tópico (clorhidrato de benzidamina) que tiene la capacidad de penetrar a través del epitelio de revestimiento y alcanzar concentraciones efi caces en los tejidos in-fl amados. El uso adicional de antisépticos (como la clorhexidina) o de corticoides tópicos, disminuye la duración de la lesión. (Porter y Scully, 2002).

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MÓDULO III

Cuidado especial de las prótesis

9. Tipos de prótesis dentales

La mejora en los hábitos de cuidado de la salud oral así como la mejora en la efectividad de los tratamientos restauradores de las principales patologías orales (caries y enfermedad periodontal) ha conllevado un importante aumento del número de dientes mantenidos du-rante toda la vida. Sin embargo, en algunas ocasiones, algunos dientes o su soporte perio-dontal no pueden ser restaurados provocando su pérdida defi nitiva. Esta pérdida conlleva la consiguiente disminución de la capacidad masticatoria así como de la perfecta dicción, además de una probable afectación estética en función de la localización de la pérdida dental y la consiguiente disminución en la autoestima.

Imagen 13b. Rehabilitación mediante prótesis fi ja, de la pérdida de varios dientes, sobre implantes

Imagen 13a. Rehabilitación mediante prótesis fi ja, de la pérdida de un único diente, sobre implantes

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La pérdida de varias piezas dentales pero sin perder todas las piezas de un maxilar, ya sea superior o inferior, puede ser sustituida mediante tres tipos de prótesis dentales (siendo posible la combinación de varios tipos de prótesis en un mismo paciente).

a) Prótesis fi ja apoyada sobre implantes (véase Imágenes 13a y 13b).

b) Prótesis fi ja apoyada sobre los dientes naturales remanentes (véase Imagen 14), lo cual comporta el tallado de estos dientes para posteriormente ser coronados (enfun-dados).

c) Prótesis removible. Este tipo de prótesis se apoya sobre los dientes remanentes y so-bre la encía. Esta última tipología de prótesis, a diferencia de las dos anteriores, no está cementada ni atornillada con lo cual debe retirarse para una correcta higiene después de las comidas, tanto de la prótesis como de los dientes remanentes. La sujeción de las prótesis removibles parciales (aquellas prótesis en los casos donde existen dientes remanentes que son utilizados para la sujeción de la prótesis, habitualmente mediante retenedores de tipo gancho) no suele requerir ninguna ayuda adicional si están bien adaptadas.

Cuando la pérdida de dientes es total en un maxilar (ya sea en el superior o en el inferior) las formas de rehabilitación son únicamente dos (ya que no existe, obviamente, la capacidad de sujeción en los dientes remanentes).

a) Prótesis retenidas mediante el uso de implantes dentales osteointegrados (véa-se Imagen 15). Esta opción es considerada en la actualidad como la mejor solución rehabilitadora para la pérdida dental ya que obtiene una retención y una estabilidad ex-celentes además de permitir el mantenimiento del hueso alveolar. La mejor posibilidad es la rehabilitación con varios implantes que permite una prótesis fi ja que no debe ser retirada en ningún momento. El resultado fi nal, en términos de estabilidad y retención, es

Imagen 14. Rehabilitación mediante prótesis fi ja, de la pérdida de un único diente, sobre dientes tallados

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idéntica a la de una prótesis fi ja sobre dentición natural. Una opción más económica es la utilización de dos implantes para fi jar una prótesis completa (dentadura) para obtener una correcta retención (véase Imagen 16).

Imagen 15. Prótesis fi ja retenida mediante varios implantes.

b) Prótesis removible completa (dentadura convencional). Existen situaciones, dónde la prótesis completa convencional o dentadura sin retención con implantes, sigue siendo la alternativa utilizada como tratamiento rehabilitador. Estos son los casos de los pacien-tes gravemente inmunodeprimidos, de aquellos pacientes que padecen una patología neoplásica terminal, de los pacientes con una reabsorción extrema del hueso residual o de aquellos que simplemente por factores económicos, no pueden acceder a una reha-bilitación implanto-soportada.

De hecho, según el último estudio Encuesta de Salud Oral en España 2005, menos de un 1% de las personas de entre 65 y 74 años llevaba una prótesis con sujeción mediante implantes, mientras que un 24% era portador de una prótesis superior completa y un 17% era portador de una prótesis completa superior e inferior.

Imagen 16. Prótesis completa retenida mediante dos implantes(sistema de bola, sistema de barra).

Hasta ahora hemos citado las prótesis diseñadas para rehabilitar la falta de dientes. Sin embargo, existen prótesis cuya utilidad es otra, como pueden ser los aparatos removibles (“de quitar y poner”) con fi nalidad ortodóncica o las férulas de descarga que tienen como misión evitar las molestias provocadas en la articulación temporo-mandibular y musculatura

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masticatoria por el bruxismo —apretamiento de dientes— (también denominado síndrome de dolor disfunción) (véase Imagen 17).

10. Los adhesivos dentales

Existen pacientes en los que, a pesar de realizar un tratamiento protésico correcto, las ca-racterísticas del soporte óseo y mucoso sobre el que asienta una prótesis completa (den-taduras), no permiten un adecuado comportamiento biomecánico, o al menos, no el fun-cionamiento que el paciente desearía. Algunos casos de alguna prótesis retenida con muy pocos dientes pueden ser bastante parecidos. Aún así, la situación subjetiva expresada por el paciente puede ser tremendamente variable y deparar incluso situaciones sorprendentes en las cuáles un paciente puede seguir prefi riendo unas prótesis antiguas defectuosas a unas prótesis nuevas, probablemente debido a la habituación a la situación previa y a la difi cultad para rehabituarse a la nueva situación.

El paciente recurre, en numerosas ocasiones con o sin la prescripción de su dentista, a la utilización de mecanismos alternativos de retención, como son los adhesivos para prótesis dentales. Decimos, sin la prescripción del dentista, ya que durante décadas, el uso de ad-hesivos dentales ha sido visto por la profesión dental como una ayuda a una prótesis mal diseñada o mal confeccionada cuya única solución correcta pasaba por la elaboración de una nueva prótesis. De hecho, al dentista le preocupa que un adhesivo dental enmascare un problema de una prótesis que requiere ser reparada por su gran desajuste, fruto de los años de uso, y que el uso de adhesivos enmascare un problema que requiere otro tipo de solución. Además, se relacionaba el uso de adhesivos dentales como el factor causal de algunos efectos secundarios como las sobreinfecciones fúngicas y bacterianas o la pérdida de una mayor cantidad de hueso remanente del maxilar por utilizar una prótesis mal adap-tada que ejercía una presión más elevada en los puntos de contacto de la prótesis con el soporte mucoso. Estos efectos secundarios han sido rebatidos por la evidencia obtenida de diversos estudios, los cuales han modifi cado la visión de muchos dentistas sobre la

Imagen 17. Férula de descarga para el tratamiento del síndrome de dolor-disfunción (prótesis removible).

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• Ausencia de toxicidad del producto.

• Buenas propiedades organolépticas (olor, sabor, color, textura).

• No afectar el sentido del gusto.

• Capacidad de inhibición de microorganismos en la prótesis.

• Bajo coste.

• No afectar la superfi cie de la prótesis.

• Proporcionar retención y estabilidad duradera (12 horas)

• Ser biocompatible con la mucosa.

Tabla 3. Propiedades ideales de los adhesivos dentales (según la Asociación Dental Americana).

utilización de estos productos. De esta forma, la sobreinfección por microorganismos está relacionada actualmente con la higiene de la prótesis y no con la utilización de adhesivos.

Por su parte, la reabsorción ósea parece disminuir con el uso de adhesivos al ser menor el balanceo de la prótesis gracias a la retención conseguida con el adhesivo.

Los adhesivos dentales se unen física y químicamente al entrar en contacto con la hume-dad bucal. La humedad es absorbida por el adhesivo, convirtiendo su consistencia en más pegajosa. El adhesivo al mezclarse con el agua cambia su volumen de un 50% a un 150%, rellenando así el desajuste existente entre prótesis y tejidos de soporte, ayudando a retener la prótesis dental. Las propiedades ideales de los adhesivos dentales fueron defi nidas por la ADA (Asociación Dental Americana) (véase Tabla 3).

No existen datos acerca del porcentaje de población que usa adhesivos dentales en Espa-ña. Datos de una investigación en el sur de Australia indican que cerca de un tercio de los pacientes usuarios de una prótesis completa han utilizado alguna vez un adhesivo dental y que un 6,9% lo utilizaban de forma rutinaria. Datos de un estudio en Turquía indican unas cifras muy diferentes, ya que sólo un 8% de usuarios de prótesis había utilizado un adhesi-vo en algún momento y ninguno de ellos lo utilizaba habitualmente.

La utilización de adhesivos dentales mejora la sensación de seguridad subjetiva del paciente, aumentando su confi anza. Además, el uso de adhesivos para prótesis mejo-ra objetivamente su sujeción física, su estabilidad (menor movilidad), la capacidad de masticación así como la capacidad de corte con los incisivos (el sector anterior de la próte-sis). Finalmente, el uso de adhesivos evita la entrada de alimento debajo de la prótesis durante la masticación, una queja habitual de los usuarios de dentaduras.

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Un estudio multicéntrico (Cees de Baat et al, 2007), ha podido valorar como el uso de adhesivos para prótesis permite aumentar la capacidad masticatoria. Esto signifi ca la ca-pacidad de aumentar la fuerza realizada al morder, especialmente en dentaduras viejas. En general, los pacientes relatan una mayor mejoría en la prótesis completa superior respecto a la prótesis completa inferior.

Sin embargo, también existen limitaciones en el uso de adhesivos dentales. Algunos pa-cientes han descrito sensaciones desagradables con respecto a la textura, olor y sabor aunque la evolución en los productos disminuye estos inconvenientes. En un estudio realizado en España en el año 2006 (Rodríguez y cols, 2007), se encuestó a farmacéuticos acerca de los adhesivos dentales y estos profesionales no relataron recibir quejas de sus pacientes por el sabor del producto. Sí que relataban en cambio que los pacientes habían encontrado mayores difi cultades en el momento de la aplicación del adhesivo sobre la prótesis en algunas formas comerciales, especialmente los de tipo almohadilla. Los far-macéuticos españoles comentaban la queja de algunos pacientes respecto a la pérdida de retención de los adhesivos durante la ingesta de productos calientes.

En el mercado español, los adhesivos dentales se comercializan en forma de pasta o cre-ma, polvo y almohadillas adhesivas aunque muchos de sus componentes son comunes (véase Tabla 4). Los adhesivos en forma de polvo contienen óxido de magnesio, fosfato sódico y silicato cálcico que van a permitir crear un formato tipo polvo. Las pastas o cremas contienen aceites minerales de polietileno o vaselina que favorecen las pro-piedades de pegajosidad propias de las cremas. Las almohadillas adhesivas se componen de tres capas, las dos exteriores a base de celulosa pura en las que se intercalan fi bras de acetato de celulosa. La capa interior está compuesta de dos gomas mezcladoras, alginato sódico y un monopolímero no iónico a base de polióxido de etileno.

En el estudio realizado en farmacias españolas (Rodríguez y cols, 2007), la crema fue la forma de adhesivo más demandada por los pacientes (82%), la que menos quejas recogía y con la que más satisfechos quedaban los usuarios. Además, la relación cantidad/precio de la crema adhesiva era la mejor de entre todos los sistemas de adhesión disponibles. Según los autores del estudio, las farmacias coincidían en que aunque el precio de las

Grupo I

Grupo II

Grupo III

Materiales responsables de la adhesión (gomas, pectina, gelatina, metilcelulosa, hi-droximetilcelulosa, carboximetilcelulosa, celulosa sódica y polímeros sintéticos –acríli-cos, polivinil acético, óxido de polietileno, etc.–).

Agentes antimicrobianos (hexaclorofeno, tetraborato sódico, etanol, etc).

Aditivos, conservantes y colorantes.

Tabla 4. Composición básica de los adhesivos dentales.

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cremas era mayor, fi nalmente el uso de las almohadillas resultaba más caro porque con el formato crema se obtenía un mayor número de aplicaciones, mientras que con un paquete de almohadillas las aplicaciones estaban limitadas dependiendo del número de almohadi-llas contenidas en cada caja (de 6 a 18).De hecho, en el apartado de observaciones, muchas farmacias apuntaron que el polvo ni tan siquiera lo tenían disponible, ya que era muy poco demandado y que los pacientes quedaban muy contentos con la crema.

Habitualmente, sólo un 5% de los pacientes en España se dirigen a la farmacia con una prescripción de adhesivo dental escrita por su dentista, y es el farmacéutico el que habi-tualmente le ofrece el producto que cree más útil en su caso. Habitualmente, las empresas productoras han optado en España por dirigir su mensaje directamente al usuario, habitual-mente a través de importantes campañas televisivas

10.1 Contraindicaciones y posibles efectos secundarios del uso de adhesivos dentales

En casos muy excepcionales, la ingesta de parte del adhesivo dental puede provocar hipo-cupremia (bajos niveles de cobre en sangre que pueden provocar lesiones neurológicas y hematológicas) debido al contenido de zinc de estos materiales que al ser ingerido inhibe la absorción del cobre. Estos casos se relacionarían con el uso de una cantidad excesiva de adhesivo dental, debido a defectos demasiado grandes entre el tamaño de la prótesis y el maxilar. En estos pacientes es conveniente recomendarles la adaptación de la prótesis por parte de su dentista realizando un rebasado de la prótesis (se rellena la discrepancia entre la forma inicial de la prótesis y la forma actual de los tejidos de soporte que se han reabsor-bido con el paso del tiempo, especialmente los primeros años después de la extracción de los dientes) o la confección de una prótesis nueva.

La acumulación de restos de adhesivo, por una limpieza incorrecta, facilita el acumulo de placa bacteriana que se ha asociado en ocasiones a la infl amación de la mucosa de sopor-te de las prótesis. Conviene explicar a los pacientes que los restos de adhesivo deben limpiarse a conciencia y que en caso de no poder eliminarlos se puede utilizar alcohol para conseguirlo.

Estará contraindicada la utilización de adhesivos en situaciones en la que se ha demos-trado la existencia de alergia al adhesivo o a algunos de sus componentes. También está contraindicado su uso en pacientes con muy mala higiene, ya que el propio adhesivo va a difi cultar la limpieza de la prótesis, o con una incapacidad psicológica o manual para poder utilizar los adhesivos correctamente. Ya por último, debería evitarse la utilización de adhesivos en casos de una prótesis rota o en muy mal estado, porque el adhesivo no puede garantizar el no producir heridas debido al estado de la prótesis o, incluso, la ingesta accidental de fragmentos de la misma. Cualquier caso de un paciente que solicite adhesivo dental muy frecuentemente debería ser remitido a su dentista.

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RECUERDE:

Los adhesivos dentales no están recomendados en caso de:

a) Alergia a algún componente del adhesivo.

b) Pacientes con mala higiene.

c) Pacientes con incapacidad psicológica o manual para manipularlo.

d) Prótesis rotas o en mal estado.

10.2. El mejor tipo de adhesivo dental

No existe un acuerdo claro en relación a la retención obtenida por las distintas formas de presentación. El resultado depende del tipo de prótesis (superior o inferior), de su grado de adaptación (nueva o vieja) y de la percepción subjetiva del paciente.

Según algunos estudios la crema ofrece la mayor retención pero debido a su gran visco-sidad consigue una peor adaptación de la prótesis. En cuanto a los adhesivos en polvo algunos autores demuestran que el polvo acaba eliminándose por la acción de la saliva en mayor medida que la crema. Además, el polvo funciona bien en prótesis nuevas bien adaptadas pero cuando la desadaptación es mayor, el polvo no es capaz de compensar la discrepancia existente entre prótesis y soporte mucoso.

Un estudio comprobó que los pacientes encontraban que la crema era el formato más sencillo de aplicar, el más duradero y con el que se encontraban más cómodos. De hecho, ya hemos comentado que es el producto más demandado en las farmacias españolas. Frente a las cremas, los adhesivos en polvo son el formato de más difícil aplicación ya que requieren una mayor destreza manual para conseguir distribuir todo el polvo de manera adecuada sobre toda la superfi cie de la prótesis. Además, con este tipo de adhesivos, se pierde parte del producto al introducirlo en la boca, lo cual incomoda más a los pacientes. Además, este estudio refl ejaba que para los pacientes las almohadillas eran las que mayor confort ofrecían para las prótesis mandibulares y para casos de rebordes óseos muy re-absorbidos (muy poca cantidad de hueso de soporte para la prótesis). Esto coincidía con otros estudios que apuntaban que la mayor retención la registraban las almohadillas por su mayor efecto de relleno y amortiguación.

10.3. Recomendaciones de uso de los adhesivos dentales

Es conveniente dar instrucciones adecuadas al paciente, tanto para su utilización como para mantener una higiene correcta de la prótesis dental, y evitar así la irritación de los tejidos (véase Tabla 5). Las casas comerciales, en vista de este problema, están creando adhesivos menos viscosos que proporcionen la retención necesaria a las prótesis, pero que faciliten su limpieza

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Imagen 18. Aplicación del adhesivo sobre la dentadura.

La prótesis debe humedecerse antes de colocar el adhesivo dental. Se recomienda una aplicación en tiras fi nas o con puntos. Esto conlleva la aplicación de entre 0,5 y 1,5 g. Un tubo de unos 50 gramos con una aplicación dos veces al día debería durar aproximada-mente más de un mes. No se debe aplicar demasiado adhesivo cerca de los bordes ya que sería más fácil que con la presión pudiera extravasarse parte del producto.

1. Limpiar e hidratar la superfi cie de la prótesis, eliminando cualquier resto de adhe-

sivo, utilizando alcohol si fuera necesario.

2. Limpiar la mucosa oral de cualquier resto de adhesivo.

3. Aplicar pequeñas cantidades de adhesivo sobre la superfi cie de la prótesis.

4. Colocar y presionar fuertemente la prótesis varias veces para distribuir correcta-

mente el adhesivo en una fi na capa.

5. Eliminar los restos de adhesivos que sobresalgan del interior de la prótesis.

Tabla 5. Pasos para la utilización del adhesivo dental.

La dentadura debe colocarse en su sitio con fi rmeza y sujetarla unos instantes para que el adhesivo de reparta, creando una fi na capa sobre la mayor parte de la prótesis. Se debe esperar unos minutos antes de comer o beber (véase Imagen 18) para conseguir la máxi-ma efi cacia del adhesivo.

Un gasto excesivo de adhesivo puede indicar el uso de una cantidad elevada por una gran discrepancia de tamaño entre la prótesis dental y el soporte óseo. En estos casos, conviene remitir al paciente a su dentista, ya que el riesgo de ingesta de producto es mucho mayor, lo cual podría causar lesiones gástricas, especialmente en las formulaciones de tipo polvo.

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11. Cuidados de las prótesis dentales removibles

Las prótesis dentales removibles son realizadas con un material acrílico combinado, en algunas ocasiones, con aleaciones metálicas. La superfi cie acrílica de las prótesis denta-les es una superfi cie con microporos que permiten una fácil contaminación bacteriana. Aunque externamente parezcan perfectamente pulidas, presentan multitud de poros deri-vados de las burbujas por la falta de polimerización de parte de los monómeros libres des-pués de la polimerización de este material. Esta contaminación puede causar una irritación de la mucosa que soporta la prótesis además de causar halitosis y mal sabor. Los aparatos removibles de ortodoncia (no fi jos) así como las estructuras denominadas férulas de des-carga (para el tratamiento del bruxismo y del síndrome dolor-disfunción de la articulación temporo-mandibular) están realizados con el material acrílico utilizado para las dentaduras y su cuidado deberá ser idéntico (véase Imagen 19).

Imagen 19. Prótesis removibles, con parte acrílica, que requieren limpieza periódica.

Las reacciones alérgicas de contacto en la mucosa oral son raras, probablemente debido al papel protector de la saliva que diluye y/o neutraliza los posibles alérgenos. Aún así, cuando estas se producen ello es habitualmente debido a una polimerización incorrecta del material por un procesado inadecuado, más que al material en sí mismo. Esto es espe-cialmente frecuente en los materiales de polimerización en boca para adaptar provisional-mente una prótesis removible, ya que son altamente porosos y se degradan con facilidad en poco tiempo (véase Imagen 20). En estos casos, la solución pasa únicamente por la confección de una prótesis nueva.

Las dentaduras poco pulidas, incorrectamente limpiadas y que permiten el empaqueta-miento de comida suelen causar quemazón o picor de boca a sus portadores.

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Con el paso de los años, las prótesis se vuelven más porosas por el contacto continuo con la placa bacteriana y por una limpieza incorrecta de la prótesis. Este hecho, unido al poco contacto de la saliva con las paredes de la prótesis que descansan sobre la encía y al pH ácido, convierten el interior de la prótesis en un lugar idóneo para el sobrecrecimiento de hongos y bacterias. Este acúmulo produce cuadros de mayor irritación cuando el sistema inmunológico del paciente es defi ciente. Este cuadro se suele denominar estomatitis pro-tésica. La irritación más frecuente en los usuarios de prótesis dentales es la sobreinfección por hongos del género Candida, que son complejos de eliminar debido a los citados mi-croporos de la prótesis e incluso a la presencia de grietas en el propio material. Diferentes tipos de bacterias pueden también contaminar el interior de la prótesis y algunas de ellas, las fusobacterias, producen compuestos sulfurados volátiles que son causa adicional de halitosis. Algunos pacientes refi eren además, sensación de quemazón en la mucosa, se-quedad, infl amación, un ligero sangrado e incluso una modifi cación del gusto de los ali-mentos (denominado técnicamente disgeusia). Estos síntomas pueden empeorar por un défi cit vitamínico, por anemia, por factores psicológicos, por una diabetes mal controlada o por una disminución del fl ujo salival (xerostomía).

Parece que son los defectos en la higiene de las prótesis, y no los adhesivos, los que facili-tan el crecimiento de microorganismos. Es importante que dentistas y farmacéuticos hagan un seguimiento exhaustivo de los pacientes y les instruyan sobre las técnicas adecuadas de limpieza para sus prótesis. De hecho, algunos autores recomiendan la utilización de ad-hesivos en pacientes con aftas orales o liquen plano erosivo porque contienen ingredientes como la carboximetilcelulosa sódica o los copolímeros de vinilo que ayudan a erradicar estas lesiones. Además, se han demostrado que los adhesivos liberan componentes (tetra-borato sódico, hexoclorafeno) que inhiben el crecimiento de los hongos.

Imagen 20. Prótesis completas en mal estado con una base de material provisional degradado.

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El tratamiento de las infecciones por cándidas es bastante complejo, debido a la difi cultad de erradicar su presencia. Se ha utilizado clorhexidina, nistatina y anfotericina en barniz para intentar eliminar los microorganismos, consiguiéndose el mejor resultado con el uso de clorhexidina al 1%. Cabe recordar que la mayoría de enjuagues de clorhexidina están formulados con concentraciones de clorhexidina entre 0,12 y 0,2%, por tanto, concentra-ciones 5 o 6 veces inferiores. La concentración menciona requiere el uso de barnices de clorhexidina de uso profesional.

El acúmulo de placa bacteriana y depósitos orales puede endurecerse, si no es retirado, formando cálculo (sarro, al igual que el que se deposita sobre la superfi cie de los dientes). La porosidad del cálculo facilita la adhesión de microorganismos. El cálculo irá aumentan-do en volumen, con el acúmulo en el tiempo, y se teñirá por efecto, entre otros, de tabaco, café, infusiones, vino tinto, bebidas con colorantes o medicación con suplementos de hierro.

La técnica más habitual de limpieza de la prótesis es mediante el uso de un cepillo para prótesis dentales, por ser una técnica barata, sencilla y efi caz. El cepillo para prótesis se ha demostrado más útil para la limpieza de la prótesis que un cepillo dental convencional (Silva y Paranhos, 2006) aunque su efi cacia es mejorable si se añade una tinción de la placa bacteriana y entonces las diferencias entre un cepillo dental y uno específi co para prótesis desaparecen. Sin embargo, el uso de pasta dental para su cepillado se ha demostra-do lesivo para la prótesis por su alto grado de abrasión (con componentes como la silica o el carbonato cálcico diseñados para la limpieza del esmalte dental de una mayor dureza). Este desgaste ocasionará una porosidad aún mayor del material y una mayor facilidad para el acumulo de placa dental. Sería recomendable la utilización de pastas específi cas para las prótesis dentales con una abrasión mínima, capaz de eliminar las manchas provocadas por el tabaco en las prótesis de fumadores pero que no causaran un desgaste excesivo del acrílico. Aún así, si la prótesis ha sido contaminada por Candida albicans u otros microor-ganismos la pasta no conseguirá eliminar esta colonización. Otro problema del cepillado de la prótesis es el relacionado con la pérdida de habilidad de sus usuarios lo cual lo hace un método tremendamente variable en efi cacia.

Por estas razones, se han desarrollado sistemas de limpieza que eviten el desgaste y sean menos dependientes de la habilidad de los usuarios y además sean capaces de eliminar la presencia de infecciones fúngicas. Una opción, aunque costosa, es la utilización de una cuba ultrasónica que sea utilizada con soluciones antisépticas. Para conseguir una ópti-ma limpieza pero sin un coste excesivo, se han desarrollado los sistemas de lim-pieza por inmersión, habitualmente mediante tabletas efervescentes, adicionales al cepillado mecánico. El uso de hipoclorito de sodio (0,5-1%) también ha demostrado ser efi caz en la eliminación de la contaminación por cándida aunque tiene un efecto co-rrosivo y decolorador sobre el material de la prótesis, no elimina el acumulo de cálculo sobre la prótesis (“sarro”), deja un sabor a la prótesis poco agradable y tiñe de negro cual-quier aditamento metálico de la prótesis. Según un estudio (McCabe et al, 2005) el uso de

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pastillas efervescentes consigue una eliminación del 99% de los microorganismos tras un baño de entre 10 y 20 minutos, siendo mejorable su actividad y su rapidez, utilizando agua caliente.

El uso de otro producto fácilmente disponible por su uso común es el vinagre, que puede ser efi caz como desincrustante. El vinagre consigue una cierta capacidad antiséptica pero, aunque no puede irritar la mucosa en caso de no ser bien enjuagado como con el hipoclo-rito, sí deja un sabor residual poco agradable a la prótesis.

Un reciente estudio alemán (Buergers et al, 2008) comparó diez regímenes diferentes de desinfección de las bases blandas de prótesis (materiales provisionales que son altamente porosos y fácilmente contaminables) y halló sólo tres opciones validas como sistemas de desinfección de microorganismos: inmersión de en una solución de hipoclorito sódico al 1% en agua corriente, inmersión 10 minutos con una pastilla limpiadora de prótesis o 6 mi-nutos de irradiación en inmersión en agua en un microondas a 800 W. El sistema de acción del microondas parece relacionado con la temperatura alcanzada por el agua y no al efecto de la microonda en si ya que algunos autores no han evidenciado ese efecto antimicrobia-no al colocar la prótesis en el microondas en seco.

En cambio, ni la inmersión diez minutos en peróxido de hidrógeno, glutaraldehído, vinagre o productos de enjuague bucal antisépticos, obtuvieron unos resultados antisépticos com-parables como tampoco lo obtuvo el microondas en seco o la utilización de un secador de aire caliente. Por tanto, dejar la prótesis en lugar seco durante la noche no ofrece ninguna garantía de desinfección. Además, los residuos desecados son más difíciles de retirar.

Como conclusión, podemos afi rmar que el uso de un cepillado de la prótesis junto con la inmersión de la prótesis en una pastilla limpiadora ofrecerá un correcto mante-nimiento de la prótesis a largo plazo. El uso de una solución de hipoclorito sódico (1%) o de varios minutos en un microondas con la prótesis inmersa en un recipiente de agua también pueden ser recomendados aunque son ligeramente más complejos al uso de una pastilla limpiadora y tienen algún ligero efecto negativo (tinción).

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Anexo I. Glosario

Abrasión dental: Desgaste del material dentario por el uso de métodos de higiene dental (cepillo, pasta).Agenesia: Fenómeno por el cual el organismo no genera dientes de la dentición perma-nente o de la dentición decidual (muy poco común). Los casos más frecuentes afectan a los incisivos laterales, premolares y terceros molares (o muelas del juicio).Amelogénesis: Proceso de formación del esmalte que se produce en la fase de desarrollo de la corona y que debe necesariamente suceder después que la de la dentina. General-mente, el esmalte se produce en dos etapas: la fase secretora y la de maduración. Las células encargadas de este proceso se denominan ameloblastos.Bruxismo: Apretamiento dental debido a una parafunción muscular. Puede provocar mo-lestias en la articulación temporo-mandibular y dolores musculares de la zona de cabeza y cuello. En los dientes pueden observarse desgastes en sus superfi cies triturantes por una parafunción continuada en el tiempo.Dentinogénesis: Proceso de formación de la dentina que se produce en la fase de de-sarrollo de la corona previo a la amelogénesis. Las células encargadas de este proceso se denominan dentinoblastos.Disgeusia: Síntoma que denota alguna alteración en la percepción relacionada con el sentido del gusto.Estomatitis protésica: Infl amación crónica de la mucosa oral debida al contacto con una prótesis extraíble. En muchos casos es un proceso asintomático pero en ocasiones provo-ca escozor, ardor, halitosis incluso infl amación, sangrado y disgeusia.Hipoplasia: Desarrollo incompleto o detenido de un órgano o parte de este. Utilizamos el término hipoplasia dental o hipoplasia del esmalte cuando el esmalte no se ha desarrollado totalmente, ya sea en un grado menor (observando opacidades blancas en la superfi cie del esmalte) o en un grado más severo (provocando fosas y marcas con falta de esmalte en la superfi cie del diente). Estos defectos pueden tener múltiples etiologías (fl uorosis, terapias oncológicas, infecciones en dientes deciduales, etc.).Índice de abrasividad: Nivel de abrasividad de una pasta dental. Este indicador se en-cuentra regulado por estudios clínicos y tiene una escala comprendida entre los 50 y los 200 RDA (Radioactive Dentin Abrasion - Índice de abrasión de la dentina). A menor cifra de RDA menor capacidad abrasiva.Recesión de la encía: Migración de la encía en dirección al fi nal de la raíz (zona apical) que deja descubierta la superfi cie de la raíz del diente (exposición radicular). Provoca de-fectos estéticos, aumento de la sensibilidad dentinal y puede acortar la vida del diente.Sustantividad: Capacidad de una sustancia para mantenerse en contacto con un sustrato en un medio dado.

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Anexo II. Preguntas y respuestas de la videoconferencia de formación de la cam-paña Mes de la Salud Bucal (octubre de 2008)

1. ¿Cuál es su opinión acerca de la utilización de comprimidos de fl úor en los niños que hace unos años estuvo tan en boga y que ahora ha decrecido en su uso?

El tema de los comprimidos realmente está en desuso porque la evidencia científi ca ha demostrado que es el efecto tópico, el contacto directo del fl úor con la superfi cie del dien-te, el responsable de la prevención de la caries dental. Anteriormente se pensaba que era la ingesta de fl úor —efecto sistémico— la responsable de la prevención al pensar que su distribución por vía hemática hasta los gérmenes dentarios intervenían en la formación del diente y esto los hacía más resistentes. La evidencia actual, contradice esta hipótesis de funcionamiento formulada y, por otro lado, la utilización de la vía sistémica de tragar el fl úor puede aumentar la posibilidad de riesgos secundarios, como la fl uorosis dental. La fl uoro-sis se visualiza como manchas que pueden aparecer sobre el esmalte dental (lo que tam-bién se denomina moteado dental), que en algunos casos puede ser insignifi cante e incluso el paciente puede estar contento porque se vea los dientes más blancos, pero en algunos casos puede provocar manchas oscuras e incluso defectos en la estructura superfi cial del esmalte. Por lo tanto, si podemos conseguir un efecto preventivo con un mínimo riesgo con la vía tópica yo me dedicaría a reforzar las vías de administración tópica y realmente el uso de las vías sistémicas sólo las dejaría en los casos en los que el dentista valorara su administración porque no existiera otra posibilidad. Realmente creo que el los próximos años irá entrando más y más en desuso. De hecho, su utilización en EEUU, donde se había trabajado mucho este tema y se había fomentado mucho su uso, ha ido decreciendo. Las tablas de consenso de utilización son revisadas año tras año bajando la cantidad de dosis y probablemente terminarán diciendo que no es útil, especialmente por los aportes tópicos de fl úor cada vez más frecuentes como el cepillado dental y el enjuague.

2. Nos gustaría saber si en su opinión las pastas blanqueadoras realmente blanquean.

En relación al blanqueamiento, en primer lugar, estamos poniendo en un mismo saco mu-chas pastas con diferentes componentes y, en segundo lugar, la legislación es bastante estricta en cuanto a la concentración que puede incluir una pasta blanqueadora de algu-nos de estos componentes. Los componentes en sí blanquean, pero el blanqueamiento depende de la concentración y del tiempo de contacto con la superfi cie. Con una pasta dental cuya aplicación se realiza con una frecuencia de dos o tres veces al día y que pro-bablemente su duración será de un máximo de unos dos o tres minutos, el grado de blan-queamiento que podemos conseguir será realmente bajo, probablemente será una pasta blanqueadora que evitará el envejecimiento dental, es decir, evitará el oscurecimiento de la coloración de los dientes que con los años se va volviendo más amarillenta que no un blanqueamiento en sí de los dientes. También hay que ir con cuidado con algunas pastas que se anuncian como blanqueadoras ya que a veces llevan unos abrasivos demasiados fuertes y pueden provocar un daño al esmalte dental. Básicamente, yo no tengo ningún

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problema en recomendarlos pero explicando al paciente que hay que ver que efecto tiene, que hay unas marcas que funcionan mejor que otras y que hay que probarlos en su esmalte dental. Sobretodo hay una cosa muy importante a recordar al paciente y es que su aplica-ción debe ser frecuente y seguida para intentar conseguir algún efecto, y que este, va a ser normalmente de aparición lenta. Atención especial a los pacientes con dientes sensibles, ya que el uso de blanqueadores puede aumentar la sensibilidad, al abrir los túbulos denti-narios responsables de la hipersensibilidad dental o dentinaria.

3. La pregunta es sobre las agenesias, que aparecen cada vez con mayor fre-cuencia. ¿Esto a qué puede deberse? ¿A la alimentación porque no necesitamos utilizar los dientes para tanta función? ¿Podría ser a una evolución natural de la especie?

La agenesia la relacionamos con un tema fi logenético, es decir, de una evolución natural de la especie. Cada vez necesitamos menos los dientes y hay un salto genético de dejar de producir algunos dientes porque realmente no nos hacen falta y está claro que no nos ha-cen falta porque el porcentaje de niños que requieren ortodoncia por falta de espacio para la erupción dental ha aumentado en los últimos años de una forma considerable. ¿Por qué? Porque nuestra dieta es blanda, porque la formación de los maxilares depende de la gené-tica pero también de su uso, y con la dieta blanda que tenemos hoy no se requiere hacer ningún esfuerzo masticatorio y entonces la musculatura no trabaja y, por lo tanto, el maxilar no crece y no hay espacio para esos dientes. Inicialmente se observaron muchas agene-sias de las muelas del juicio (los cordales). Cada vez se observan más casos. Normalmente en los hijos de personas que han tenido agenesia se suele reproducir la agenesia, por lo tanto, es algo que entra a formar parte de la herencia genética. También se observan age-nesias de algunos incisivos laterales y de algunos premolares inferiores pero el porcentaje va aumentando año tras año y nos tenemos que acostumbrar a tener menos dientes pero comeremos perfectamente igual. De hecho se habla en los estudios que con sólo veinte dientes que funcionen bien tenemos más que sufi ciente para comer con la dieta actual.

4. ¿Hasta qué punto los farmacéuticos en la ofi cina de farmacia debemos insistir en la limpieza de la lengua?

Yo creo que es un tema donde muchas veces ni el dentista ni la higienista insiste sufi cien-temente. Se conoce que el dorso de la lengua es una zona donde se acumula una gran cantidad de placa bacteriana o biofi lm oral, y en los casos sobretodo de los pacientes que se quejan de halitosis la limpieza de la lengua facilita la mejora de este cuadro, además de los antisépticos que podamos prescribirle al paciente. Por lo tanto yo creo que sí, que se puede proponer por parte de la ofi cina de farmacia. Si el higienista o dentista no se lo ha propuesto, el farmacéutico que conoce más el producto porque está más acostumbrado a verlo, se lo propone al paciente y es fácil que el paciente entienda que puede funcionar, es-pecialmente en casos de halitosis. Últimamente están saliendo al mercado incluso cepillos para intentar que el mismo cepillo pueda servir también para cepillar la lengua (tanto ma-

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nuales como eléctricos con aditamentos específi cos). Creo que los raspadores realmente van bien y, por tanto, yo creo que es muy útil el que lo puedan recomendar. 5. ¿Cuándo utilizar los cepillos interdentales? ¿Antes o después del cepillado?

Lo que nos interesa con el cepillo interdental y la seda dental es eliminar la placa. Básica-mente cuando se utilizan cepillos interdentales y seda es en pacientes propensos a tener enfermedad periodontal. Como lo que nos interesa en estos casos es eliminar la placa, si la eliminamos, nos da igual que sea antes o después del cepillado. Yo habitualmente, por un tema de sentido común, recomiendo que sea justo después de cepillarse y utilicen la espuma de la pasta de dientes que lleva detergentes, además de contener fl úor y otros principios activos, para utilizar la seda y para utilizar el cepillo interproximal porque lo que hará el paciente es llevar la pasta dental a una zona donde, probablemente, el cepillado no ha conseguido alcanzar.

6. ¿Qué opinión tiene sobre la clorhexidina y su uso continuado?

En principio, los profesionales de la salud oral, determinamos a la clorhexidina como el gold standard, lo máximo que podemos conseguir en cuanto capacidad antiséptica, y por tanto lo utilizamos en casos agudos casi habitualmente. Probablemente en el día a día se utiliza previamente a realizar una profi laxis (una limpieza de boca) porque sabemos que los efectos secundarios que pueda tener su uso durante quince o veinte días antes de hacer una limpieza van a ser mínimos y las tinciones secundarias las vamos a eliminar al hacer la limpieza de boca y que, probablemente, el efecto sobre el sabor (ese sabor metálico que puede dar la clorhexidina) será ínfi mo. En cualquier caso el tema de la tinción depende mu-cho del uso que haga el paciente y sobretodo de su grado de cepillado. Hay personas que se cepillan francamente mal y la clorhexidina actúa muy bien pero entonces las tinciones son mucho más espectaculares. También es cierto que hay personas que utilizan clorhexi-dina durante semanas y no se aprecia casi ningún tipo de tinción porque se cepillan tan bien que no les da la ocasión de que aparezcan.

En general yo creo que no es un colutorio para utilizar a diario de forma habitual, sino bajo prescripción. Como hemos comentado anteriormente: antes de hacer una limpieza de boca o en casos de pacientes con una patología periodontal muy importante, en la cual nos encontramos casos en los que incluso insistiendo en higiene e insistiendo en motivación, el paciente no hay forma de que cumpla unos mínimos. El mal menor, en estos casos, será esa tinción o ese mayor acúmulo de cálculo por el uso de la clorhexidina pero, en cambio, obtenemos resultados desde el punto de vista de salud realmente muy buenos, pero esos casos están circunscritos a un 3-4% de la población.

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7. Pregunta sobre las náuseas de las embarazadas ante el cepillado y qué reco-mendaciones daría.

En principio las embarazadas tienen un mayor riego de caries, por la mayor ingesta entre horas y especialmente de productos que contienen hidratos de carbono y dulces. Además, las embarazadas tienen una mayor infl amación de las encías por los cambios hormonales que suceden durante el embarazo. Por tanto, hemos de intentar controlar el tema caries con una aplicación tópica de fl úor (podemos utilizar un enjuague) y para las encías (pode-mos utilizar algún enjuague que sea antiséptico). Evitaremos la clorhexidina, excepto en casos muy extremos de una infl amación en una mujer embarazada que esté sufriendo un sangrado importante, o lo que denominamos sangrado espontáneo (sangrados sin comer nada, en los que simplemente por respirar profundamente o tragar, una zona de la encía empieza a sangrar). En estos casos probablemente debemos remitir al dentista para que lo valore pero podemos utilizar la clorhexidina. En principio como se trata de productos para un uso tópico no hay ningún riesgo durante el embarazo.

8. ¿Los implantes necesitan un cuidado especial?

Deberíamos decir que no. Realmente lo que debemos de hacer es tener una muy buena higiene, exactamente igual que deberíamos tener con nuestros propios dientes, por tanto no hay ningún añadido especial. Lo que sí sucede es que muchas veces las personas que llevan implantes es porque han fallado justo en este cuidado durante años y se les intenta motivar para que no vuelvan a fallar en esta segunda oportunidad que representan los im-plantes.

Tenemos una ventaja. Los implantes no van a tener caries. Por tanto el fl úor, si se trata de una persona que está rehabilitada sólo con implantes y que no tiene ningún diente propio, no nos va a hacer falta, ni va a tener ninguna utilidad. En cambio, sí van a tener utilidad todos los elementos para el control de placa: tanto un muy buen cepillado y una buena higiene interdental como los colutorios antisépticos.

9. Explique con más detalle los distintos tipos de colutorios que hay en el mercado y realmente cuántas clases distintas de colutorios hay.

Es inclasifi cable la cantidad de colutorios que hay, pero normalmente desde el punto de vista docente los enjuagues antisépticos que más utilizamos probablemente son por un lado los que llevan clorhexidina (los de máxima potencia pero para un uso corto) y después estarían en otro grupo los que pueden contener aceites esenciales o llevan algunos compo-nentes como el triclosan, el cloruro de benzalconio o la hexetidina, que tienen una efi cacia menor (no porque in vitro sean menores sino porque tienen una menor sustantividad y su efecto se diluye más rápidamente). Una de las grandes ventajas de la clorhexidina es que con un simple enjuague podemos mantener un efecto antiséptico en la boca continuado

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durante ocho horas y no hay ningún otro producto que haya alcanzado estos niveles de duración. Otro gran grupo de colutorios son todos los formulados con fl úor con el objetivo de disminuir el riesgo de caries.

10. ¿Cuál es su recomendación sobre las aftas bucales?

En principio ante un afta, que acaba siendo una pequeña herida en la mucosa, lo que nos interesa es un producto regenerativo o antiséptico para que facilite su curación y, por otro lado, en algunos casos un producto anestésico o antiinfl amatorio para ayudar a aliviar las molestias. Sabemos que son pacientes que normalmente conocen perfectamente la evo-lución de su problema, que suelen ser recurrentes, están relacionadas muchas veces con determinados alimentos e incluso con el período menstrual. Diferentes causas son las que pueden provocar el afta por lo que hay que facilitar al paciente algo para que se sienta más cómodo y que la evolución de su curación sea lo más rápida posible. Probablemente si no hace nada el paciente, en quince días se curará el afta por si sola, pero si administramos algún producto su curación puede limitarse a una semana. Además, si le damos algo que le mejore y alivie le facilitaremos la ingesta de comida y una mayor comodidad.

11. ¿Cuál es su opinión sobre el uso preventivo de bífi dobacterias vía oral?

Conozco que existe el producto, he leído algún artículo en la bibliografía acerca del intento de sustituir algún tipo de bacteria patógeno por otro que no sea dañino y que las primeras experiencias son positivas en relación a la mejora de la infl amación gingival, pero creo que es muy temprano como para valorar la efi cacia de este producto.

12. ¿Es cierto que si no has tenido caries antes de los 25 años ya no vas a tener caries en tu vida?

Si no has tenido caries antes de los 10 ó 12 años, probablemente sea difícil que tengas caries a lo largo de tu vida. Es decir, es una persona con poca tendencia a tener caries. Ahora bien, el riesgo de caries cambia a lo largo de la vida. Hay personas que no han tenido ninguna caries y de repente se casan, viven en pareja, cambian su dieta o cambian el tra-bajo, empiezan a tomar más cafés con azúcar, más refrescos azucarados, por alguna razón disminuye su higiene y aumenta el riesgo de caries y pueden empezar a aparecer lesiones desmineralizadoras de su esmalte. Pero habitualmente una persona que no ha tenido caries de joven, es difícil que tenga caries después en la vida adulta. Ahora bien, también tenemos otros casos, que hemos comentado en el módulo, donde el efecto de algún medicamento o de algún tratamiento de radioterapia provoca una disminución importante de la secreción de saliva. Si disminuimos una sustancia encargada de equilibrar nuestro estado de salud puede ser que empiecen a aparecer problemas que antes no teníamos.

Por tanto el riesgo de caries varía a lo largo de la vida, pero en general el que no tiene tendencia a tener caries no la suele tener a lo largo de la vida. Pero cuidado, los que no

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suelen tener tendencia a tener caries suelen tener una boca con una saliva básica, que es lo contrario a ácido. El que tiene una saliva muy ácida tiene tendencia a tener caries y, en cambio, el que tiene una saliva más básica tiene una alta tendencia fi siológica a desarrollar sarro. Por tanto aquel que no tiene nunca un problema de caries, puede tener un problema de encías y por tanto debe cuidarse igualmente y visitar periódicamente a su dentista o hi-gienista, ya que los problemas gingivales son una enfermedad de curso poco sintomático.

13. ¿Son recomendables las limpiezas dentales en las consultas de odontología y con qué periodicidad?

Hace años el National Health Service inglés tenía la limpieza de boca como medida pro-fi láctica cada seis meses para todos los pacientes ingleses, pero los investigadores no encontraron una evidencia clara en su utilidad y lo eliminaron. ¿Signifi ca eso que la limpie-za de boca no sirve para nada? No, ni mucho menos pero realmente el hacerlo cada seis meses en todos los pacientes no es una norma básica aplicable para todos. Creo que los tratamientos dentales deben estar ajustados al riesgo de cada paciente. Yo soy un clínico y tengo pacientes que cada seis meses vienen a hacerse una profi laxis y han acumulado cálculo sufi ciente como para irritar sus encías de una forma irreversible y conviene hacer-se ese tratamiento. En cambio, tengo otros pacientes que vienen al cabo de tres o cuatro años a hacerse una profi laxis (vienen cada año a hacerse su revisión y controles pero no acumulan sufi ciente cálculo como para que se le irriten las encías y no es necesario realizar una limpieza). Esta opción es actualmente cada vez más habitual porque nuestra población está mejorando su autocuidado. Cada vez se cepillan mejor, (los cepillos eléctricos son una maravilla en efi cacia) y mejoran la frecuencia. Realmente va a disminuir este tipo de trabajo para el dentista porque el propio paciente va a controlar su salud perfectamente.

14. ¿Qué opinas de blanqueadores UV (con luz) que se están publicitando en te-levisión?

Normalmente el blanqueador que se utiliza en la consulta dental suele tener una concen-tración de diez a quince veces superior a la pasta dental y además es una aplicación más constante. El blanqueador es una sustancia que es un precursor del agua oxigenada (un peróxido de hidrógeno o un peróxido de carbamida) y lo que necesita es un catalizador que inicie la reacción para que sea activo. La temperatura por sí sola conseguiría esa reacción; una luz de las que utilizan los dentistas para endurecer los empastes va a acelerar esa reacción; una luz ultravioleta probablemente también va a acelerar esa reacción y un láser también va a producir esa reacción. Al fi nal, todos estos métodos van a producir un mismo resultado. Igual unos van a ser un poco más rápidos y otros menos, pero el efecto fi nal va a ser exactamente el mismo, simplemente es un iniciador de la reacción.

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15. ¿Qué enjuague es el más recomendable para tratar la sialorrea o exceso de salivación?

No sé si le recomendaría un enjuague a alguien que tiene un exceso de saliva. Probable-mente ya va ir bien prevenido con su propia saliva. Normalmente una persona con sialorrea va a tener poca tendencia a tener caries, aunque sí puede tener una tendencia a aumentar la cantidad de cálculo. Tal vez un enjuague con alguna sustancia que impide la agregación mineral (la acumulación del sarro) como el citrato de zinc puede ser útil, aunque lo que yo le recomendaría principalmente es cepillarse con una mayor frecuencia y durante un tiempo mayor.

16. ¿Qué aconseja más: los cepillos eléctricos o los normales?

Depende del caso. Tengo pacientes que con un cepillo manual tienen una higiene ex-cepcional y no voy a cambiar su hábito si ya lo hacen perfectamente. También tengo otro gran grupo de pacientes que con el cepillo manual no consiguen llegar a algunas zonas (no se cepillan bien) o pacientes con difi cultades motrices para utilizar el cepillo como la gente mayor y aquí recomiendo el cepillo eléctrico. Incluso en residencias de ancianos personas que tienen que cuidar de muchos mayores y tienen que trabajar a una mayor velocidad, recomiendo el cepillo eléctrico porque realmente funciona muy bien, en me-nos tiempo. Por tanto, aconsejo los dos, depende del caso. Eso sí, nunca cepillos a pilas ya que varían su efi cacia de forma demasiado variable y los recargables ya tienen unos precios muy asequibles.

17. Cuidados específi cos de cavidad bucal en el paciente irradiado

Probablemente estemos hablando del paciente irradiado de la zona cabeza y cuello, por lo que vamos a encontrar una disminución de la saliva y por lo tanto un aumento del riesgo de todos los problemas de las encías, tanto de mucositis, como de infl amación de las encías, como de gingivitis, como de caries. Yo lo que le recomendaría son enjuagues con anti-sépticos y enjuagues con fl úor, que se cepillen más frecuentemente que antes, que utilice algunas salivas artifi ciales (que les van a dar una mayor comodidad y una menor sensación de sequedad en la boca) y sobretodo que visiten al dentista. Digo esto porque, a veces, a nivel hospitalario se da por hecho que el paciente irradiado va a tener muchos problemas de caries de forma irremediable y esto no es así. Simplemente lo que tenemos que hacer es aumentar todos los mecanismos de prevención que tenemos disponibles y con ello evi-taremos problemas muy graves. Extraer una pieza en un paciente irradiado pueda acabar provocando una muerte del tejido óseo (osteonecrosis) que es una complicación de difícil y costoso tratamiento y “que lleva de cabeza” a muchos servicios de cirugía máxilo-facial. Por lo tanto, la prevención es muy importante y debemos informar al paciente para que conozca todos los mecanismos de prevención a su alcance y que su falta de utilización no sea debida al desconocimiento.

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Agradecimiento

Queremos expresar nuestro más profundo agradecimiento a la Dra. Laura Sancho, por la cesión de la imagen 6, y por toda la colaboración prestada para la realización de esta obra.

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NORMAS PARA CUMPLIMENTAR EL CUESTIONARIO

• El cuestionario de evaluación se compone de 15 preguntas tipo test, con cinco posibles opciones de las que sólo UNA contestación es correcta. Cada pregunta acertada tiene el valor de 1 punto (máximo 15). Las preguntas erróneas no computan en negativo. La superación del curso requiere la obtención de al menos 10 puntos.

• Junto con este cuestionario de evaluación, usted recibirá una plantilla para anotar sus respuestas. Si no dispusiese de dicha plantilla, podrá solicitar una nueva al Consejo Ge-neral de Colegios Ofi ciales de Farmacéuticos o a su Colegio Ofi cial de Farmacéuticos.

• Antes de anotar las respuestas, no olvide escribir su nombre, apellidos, y número de DNI (sin letra). De igual manera, rellene su número de matrícula de la actividad formativa. El número de matrícula le será entregado en un sobre aparte. Si no dispusiese de este número de matrícula, podrá solicitarlo al Centro de Atención al Colegiado del Con-sejo General (tfno: 902 460 902).

• Para responder a las cuestiones planteadas en el cuestionario, marque una sola res-puesta por pregunta con bolígrafo azul o negro, siguiendo las instrucciones que aparecen en la plantilla de respuesta. La respuesta que usted considere correcta se mar-cará con una X; en caso de equivocarse, pinte la casilla completamente.

• Una vez haya terminado de marcar sus respuestas, no se olvide de anotar la fecha y fi r-mar el cuestionario.

• La fecha límite para la entrega del formulario de respuestas será el día 15 de noviembre de 2009. El formulario de respuesta deberá ser entregado al coordinador de su Colegio Ofi cial de Farmacéuticos. Se recomienda enviar los formularios por correo certifi cado o bien entregar en mano.

• Sólo se admitirá un cuestionario por inscrito. Únicamente se considerará válido el primer formulario recibido.

• El período de reclamación sobre correcciones de cuestionarios fi nalizará el día 30 de abril de 2010. Pasado este período, sólo se admitirán reclamaciones relativas a extravíos de diplomas de acreditación de personas ya aprobadas.

TELÉFONOS DE CONSULTA

Consultas administrativas: 902 460 902 (L-V: 09:00-19:00).Consultas técnicas: 91 432 81 03 (L-V: 09:00-14:00).

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CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN“MES DE LA SALUD BUCAL II”

1. Indique cuál de las siguientes afi rmaciones sobre la placa dental es INCORRECTA: a) Aporta importantes ventajas a los microorganismos que la componen. b) Es la principal responsable de la caries y las enfermedades periodontales. c) La placa supragingival tiene diferente composición bacteriana que la placa infragingval. d) Está constituida exclusivamente por bacterias. e) En caso de no eliminarse, comienza a ser visible inicialmente en los espacios interden-

tales de los premolares y molares inferiores.

2. ¿Cuál es el tiempo de cepillado que se considera adecuado para una higiene pormeno-rizada de la dentadura?

a) 1 minuto. b) 2 minutos. c) 3 minutos. d) 4 minutos. e) 5 minutos.

3. ¿Cuál de los siguientes factores no se relaciona con la abrasión dental? a) Fuerza de aplicación del cepillo sobre la encía. b) El diseño del cepillo. c) Utilización de pastas dentales con RDA mayor de 150. d) Empleo de cepillos con cerdas desgastadas. e) Alta frecuencia de cepillado. 4. Señale la opción CORRECTA sobre los cepillos interdentales: a) Su empleo no es aconsejable en personas que porten ortodoncia fi ja, pues pueden

desplazar las ortodoncias. b) Requieren un mayor recambio que los cepillos tradicionales, hasta cada dos semanas. c) La persona debe elegir el tamaño que más se adapte a sus espacios interdentales, y

usar únicamente dicho tamaño. d) Tienen el gran inconveniente de tener un empleo más difi cultoso que la seda dental. e) Su empleo debe realizarse sin pasta dental, que podría irritar la zona interdental.

5. ¿Cuál de las siguientes afi rmaciones sobre la halitosis es FALSA? a) En la mayoría de los casos, la causa de la halitosis se encuentra en la cavidad oral. b) El consumo de sustancias como el tabaco o el alcohol incrementa la incidencia de

halitosis. c) Entre las medidas para combatir la halitosis podemos incluir el empleo de enjuagues

o la limpieza mecánica de la lengua con un limpiador lingual. d) El principal problema que presentan los limpiadores linguales es la aparición de náu-

seas con su empleo.

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e) El mal olor es consecuencia de la formación de productos nitrogenados derivados del metabolismo bacteriano.

6. Señale la respuesta FALSA con respecto a las pastas de dientes fl uoradas. a) Las pastas para adultos deben llevar al menos 1000-1100 ppm de ion fl úor. b) Las pastas infantiles destinadas a niños de entre 2-6 años deben llevar entre 500-550

ppm de ion fl úor. c) Una misma concentración de fl úor en diferentes formulaciones de pasta dental siem-

pre obtendrá el mismo grado de remineralización del esmalte. d) En niños menores de 6 años se recomienda emplear una pequeña cantidad de pasta,

del tamaño de un guisante. e) Las combinaciones de diferentes formulaciones de fl úor en una misma pasta (fl uoruro

sódico, monofl uorofosfato sódico, fl uoruro de aminas) parece relacionarse con una mayor mineralización dental.

7. ¿Cuál de las siguientes moléculas no se emplea habitualmente como desensibilizante dental?

a) Triclosán. b) Oxalato férrico. c) Nitrato de potasio. d) Cloruro de estroncio. e) Fluoruro estañoso.

8. ¿En cuál de las siguientes situaciones puede aparecer una alteración en la coloración de los dientes?

a) Consumo de bebidas con cafeína. b) Empleo de clorhexidina. c) Pacientes en tratamiento con tetraciclinas. d) Pacientes con hiperbilirrubinemia congénita. e) Todas las anteriores.

9. ¿Cuál de los siguientes antisépticos, empleados habitualmente en colutorios y pastas dentales, se considera el más efi caz debido a su gran sustantividad?

a) Triclosán. b) Clorhexidina. c) Cloruro de cetilpiridinio. d) Aceites esenciales. e) Alcohol etílico.

10. ¿Qué recomendación haría a una persona aquejada de hipersensibilidad dental? a) Empleo de una pasta desensibilizante con cloruro de estroncio. b) Evitar cepillarse con excesiva fuerza.

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c) Elegir cepillos de cerdas suaves con puntas redondeadas, y cambiarlo periódicamete. d) a, b y c son correctas. e) Ninguna es correcta.

11. ¿Qué condiciones debería cumplir un adhesivo para prótesis para considerarse ade-cuado?

a) No producir alteraciones en el sentido del gusto. b) Proporcionar una retención duradera. c) No tener mal sabor. d) Ser no tóxico. e) Todas las anteriores.

12. ¿Qué reacción adversa podría aparecer con la utilización de adhesivos dentales? a) Hipercupremia. b) Estomatitis protésica. c) Periodontitis. d) Glositis. e) Faringitis.

13. En caso de que un paciente acuda a la ofi cina de farmacia con una prótesis rota, soli-citando un adhesivo en crema, ¿qué medidas deberíamos tomar?

a) Derivar a su odontólogo. b) Dispensar el adhesivo para reparar la rotura. c) No dispensar ante el riego de lesiones orales e incluso ingesta de fragmentos de la

prótesis. d) a y b son correctas. e) a y c son correctas.

14. ¿Cómo deben limpiarse las prótesis dentales? a) Cepillándolas enérgicamente con la habitual pasta de dientes fl uorada. b) Sumergiendo la prótesis en colutorio de clorhexidina. c) Cepillándolas suavemente con un cepillo y una pasta especial para prótesis, y su-

mergiéndolas a continuación en soluciones antisépticas, que suelen prepararse con tabletas efervescentes.

d) Dejándolas en un lugar seco, al aire. e) No es necesario limpiar las prótesis, debido a que al no ser dientes naturales, no son

susceptibles de sufrir caries.

15. ¿Cuál de los siguientes tratamientos ha mostrado ser el más efi caz para eliminar infec-ciones por Candida albicans en personas portadoras de prótesis dentales:

a) Clorhexidina al 1%. b) Amoxicilina/clavulánico.

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c) Anfotericina. d) Nistatina. e) Ketoconazol.

CUESTIONARIO DE VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD SANITARIA

16. ¿Cuál es su valoración global de la actividad sanitaria “Mes de la Salud Bucal II”? a) Excelente b) Muy buena c) Buena d) Normal/sufi ciente e) Mala f) NS/NC

17. Respecto a la campaña del año pasado, el “Mes de la Salud Bucal II” le ha parecido: a) Mejor b) Similar a la del año pasado c) Peor d) No participé en la campaña de 2008

18. ¿Cuál es su valoración del contenido científi co de la guía de formación? a) Excelente b) Muy buena c) Buena d) Normal/sufi ciente e) Mala f) NS/NC

19. ¿En qué medida el contenido abordado en la actividad sanitaria y en la guía monográ-fi ca de formación es de utilidad para su actividad profesional?

a) Imprescindible b) Muy conveniente c) Aconsejable d) Poco útil e) Nada útil f) NS/NC

20. ¿Cómo valora la presentación de los materiales gráfi cos de la campaña (guía de forma-ción, dípticos, cartel)?

a) Muy satisfecho b) Bastante satisfecho

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c) Satisfecho d) Poco satisfecho e) Nada satisfecho f) NS/NC

21. ¿Cómo consideraría la actualización del curso en un futuro próximo? a) Imprescindible b) Muy conveniente c) Aconsejable d) Poco necesaria e) Nada necesaria f) NS/NC

22. ¿Qué valoración tiene acerca del funcionamiento de la Secretaría Técnica –corrección de exámenes y certifi cados– si la ha utilizado alguna vez?

a) Muy buena b) Buena c) Mejorable d) Mala e) No la he utilizado f) NS/NC

23. ¿Qué opinión tiene acerca de la página web de la campaña en www.portalfarma.com (si la ha utilizado alguna vez)?

a) Muy buena b) Buena c) Mejorable d) Mala e) No la he utilizado f) NS/NC

TEMÁTICAS PARA FUTURAS CAMPAÑAS

24. ¿Qué temas preferiría incluir para próximos cursos en materia de salud oral? Señale los 3 temas de mayor interés para usted.

a) Tratamiento de la sequedad bucal b) Tratamiento preventivo de la endocarditis bacteriana en tratamientos dentales c) Tratamiento de lesiones mucosas (herpes, liquen, leucoplasia) d) Antibioticoterapia en odontología e) Tratamiento del dolor en odontología

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25. ¿Le parecería útil disponer de fi chas prácticas que resumieran los contenidos de la guía del 2008 y del 2009 para su consulta diaria?

a) Imprescindible b) Muy conveniente c) Aconsejable d) Poco útil e) Nada útil f) NS/NC

26. ¿Asistiría a una charla que diera un odontólogo en su colegio provincial? a) Sí b) No

27. ¿Le parecería útil tener en su farmacia dípticos para entregar a la población sobre téc-nicas de cepillado, uso del hilo dental, uso del limpiador lingual, etc…?

a) Imprescindible b) Muy conveniente c) Aconsejable d) Poco útil e) Nada útil f) NS/NC

28. ¿Si le facilitáramos materiales para dar charlas a sus clientes sobre salud bucodental, las organizaría?

a) Sí b) No

29. ¿Si le facilitáramos materiales para dar charlas a niños en escuelas sobre salud buco-dental y le ofreciéramos la oportunidad de darlas, le gustaría participar?

a) Sí b) No

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