BASES Y CONDICIONES PROGRAMA CONOCIENDO BUENOS …

BASES Y CONDICIONES PROGRAMA CONOCIENDO BUENOS AIRES

UN DÍA PARA NIÑOS, ADOLESCENTES Y JÓ

CAPITULO 1: El Programa.

Art. 1°: El P CONOCIENDO BUENOS AIRES UN DÍA PARA NIÑOS,

ADOLESCENTES Y JÓVENES

de otras jurisdicciones del país, que tengan interés en participar de una visita guiada en la Ciudad

CAPITULO 2: Organizador.

Interjurisdiccional y Representaciones de la Ciudad, dependiente de la Subsecretaría de Asuntos

Interjurisdiccionales y Política Metropolitana del Ministerio de Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos

CAPITULO 3: Objetivos.

Art. 3°: de niños, adolescentes y

jóvenes de otras jurisdicciones del país en actividades sociales, culturales y educativas de la Ciudad

Autónoma de Buenos Aires, generando así un intercambio de interés general entre nuestra Ciudad y las

otras jurisdicciones del país que participen.

CAPITULO 4: Difusión.

citada a

través del sitio web del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, por correo electrónico escribiendo a

a tales efectos.

CAPITULO 5: Destinatarios.

residan a más de 70 km de distancia de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires tendrán prioridad en esta

modalidad de día completo.

CAPITULO 6: Instituciones solicitantes.

educativas, fundaciones, ONGs, centros barriales y/o culturales, clubes o cooperativas, así como otras IF-2019-05900003-GCABA-DGPCIRCIU

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N° 5561 - 18/2/2019 Separata del Boletín Oficial de la Ciudad de Buenos Aires Nº 1585

instituciones que nucleen a niños, adolescentes y jóvenes de otras jurisdicciones del país (en adelante la

CAPITULO 7: Coordinadores.

Art. 8°: Los

acci

una antelación mínima de

suspender la visita.

gún caso delegar en terceros la responsabilidad del cuidado de los

Art. 13º: Todos los gastos or

CAPITULO 8: Guía de Turismo.

CAPITULO 9: Almuerzo y refrigerios.

cargo del traslado.

CAPITULO 10: Ingreso a los Atractivos.

supuestos qu

convencional, dicho gasto correrá por cuenta de la Institución solicitante.

CAPITULO 11: Traslados.

IF-2019-05900003-GCABA-DGPCIRCIU

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dentro de la misma y para volver a su ciudad de origen.

Art. 18º: Todos los gastos originados en el t

realizar, su correspondiente habilitación y todos los seguros de responsabilidad civil que exija la normativa

vigente, estando dicha obligación bajo la exclusi

Art. 20°: Los choferes que conduzcan el vehículo que se utilice para el transporte en el marco de este

. El

número de choferes que integren la visita deberá ser igual o superior al mínimo exigido por la normativa

vigente. El control del cumplimiento de las obligaciones precedentemente mencionadas queda a cargo de

Art. 21°: C

responderá en ningún caso por daños o pérdidas que pudieran sufrir las personas o bienes de los

o acaecimiento de algún siniestro, de cualquier índole que fuera.

CAPITULO 12: Inscripción.

Art. 22º: La

Inscripción (que se adjunta como Formulario I); el Formulario de Transporte (Formulario II, o en su defecto

la planilla informe de transporte de la Provincia de Buenos Aires), el Formulario de Salud (Formulario III, o

en su defecto, la planilla de salud para salidas educativas de la Provincia de Buenos Aires) y el Formulario

para Autorización de uso de Imágenes del Menor (Formulario V). Los Formularios antes mencionados se

consideran parte integrante de las presentes Bases y Condiciones (en adelante, denominados

iarlas de

acuerdo al artículo 24º.

Art. 23

responsable por los

Art. 24

Interjurisdiccional y Representaciones de la Ciudad dependiente de la Subsecretaría de Asuntos


Aires, mediante un correo electrónico a [email protected] en forma previa a la visita, el IF-2019-05900003-GCABA-DGPCIRCIU

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Formulario I.

seleccionada por la citada Dirección General, será efectuada por vía informática al correo electrónico de

y entregar

documentación respaldatoria correspondiente a los Formularios I, II (o la planilla informe de transporte de

la Provincia de Buenos Aires), III (o la planilla de salud para salidas educativas de la Provincia de Buenos

Aires), V, y las presentes Bases y Condiciones firmadas por responsable de la institución. En caso de no

Art. 25º: La confirmación de la fecha de visita que realice la Dirección General mencionada en el artículo

responsabilidad alguna.

Art. 26 o

II (o la planilla de transporte de la Provincia de Buenos Aires) y la documentación respaldatoria (licencia de

conducir, Documento Nacional de Identidad de los choferes, cédula verde y/o azul, constancia de

habilitación y factura pago del seguro). Al ini


CAPITULO 13: Responsabilidades.

Art. 27 á responsable por los daños y perjuicios que pudieran sufrir los

Art. 28 ieran ocasionar los

Art. 29 dida, extravío, daño, robo o hurto de

Art. 30 otro costo o gasto en que pudieran incurrir la

terceros, a excepción de los expresamente previstos en estas Bases y Condiciones.

Art. 31º: Es resp

designados para el traslado.

CAPITULO 14: Recorrido. IF-2019-05900003-GCABA-DGPCIRCIU

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Art. 32

permanente o transitoria. A tales efectos, no se

Art. 33º: Queda expresamente prohibida cualquier otra salida y/o actividad que no forme parte del

en el artículo precedente.

CAPITULO 15: Publicidad.

Art. 34 fundir a

través del sitio web del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y/o por cualquier otro medio de

entendiéndose que las presentes Bases y Condiciones resultan autorización suficiente en tal sentido. La

CAPITULO 16: Bases y Condiciones.

Art. 35

municipal y de la Ciudad

Autónoma de Buenos Aires, en todo aquello que resulte aplicable al caso.

Art. 36

CAPITULO 17: Competencia.

Art. 37º: Todo conflicto derivado de la inte

manera amigable. De no ser ello posible, las partes se someten a la competencia de los Tribunales en lo

Contencioso Administrativo y Tributario de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires con renuncia expresa a

cualquier otro fuero y/o jurisdicción que pudiere corresponderles. A los efectos de toda notificación judicial,

Departamento Cédulas y Oficios Judiciales-, sito en Uruguay 458 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires,

de conformidad con lo dispuesto por la Ley N° 1.218 (texto consolidado Ley N° 5.454) y la Resolución N°

77/PG/06.

Institución:

Firma:

Aclaración:

Cargo: IF-2019-05900003-GCABA-DGPCIRCIU

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Fecha:


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Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

FORMULARIO II

PLANILLA DE INFORME DE TRANSPORTE A CONTRATAR POR LA INSTITUCION SOLICITANTE.

Nombre del transportista (persona física o razón social):

Domicilio del transportista:

Teléfono del transportista:

Nombre del gerente o apoderado:

Domicilio del gerente o apoderado:

Teléfono:

Teléfono móvil:

Dominio del vehículo mediante el cual se realizará el transporte:

Titularidad del vehículo:

Habilitación del vehículo de la CNRT, de Turismo y de la CENT - VTV (número de registro y fecha):

Cía. aseguradora:

Tipo de seguro:

Número de póliza:

Cobertura de seguro y pago al día del mismo:

Último recibo de pago del seguro:

Nombre y DNI de él/los chofer/es:

Número de la licencia nacional de conducir y vigencia de él/los chofer/es:

Adjuntar fotocopia de: - Licencia nacional de conducir y DNI de él/los chofer/es - Cédula del vehículo - Carnet de habilitación en CNRT - Cobertura de seguro y pago al día del mismo - Habilitación de Turismo - Verificación técnica vehicular CENT


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SI NO

SI NO

SI NO

FORMULARIO III

PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS

EDUCATIVAS

Ape

Nombre de la Inst

1. ¿Es alérgico? (Circular la respuesta que corresponda)

En caso que la respuesta sea SI, ¿a qué?......................................................................................................................

2. ¿Ha sufrido en los últimos 30 días? (Marcar con una X lo que haya sufrido)

a) Procesos inflamatorios

b) Fracturas o esguinces

c) Enfermedades infecto-contagiosas

d) Alguna operación ¿Cuál?........................................................................................

3. Grupo sanguíneo

4. ¿Está tomando alguna medicación? (Circular lo que corresponda)

En caso que la respuesta sea SI, ¿cuál?.......................................................................................................................

5. Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deba conocer el personal médico y coordinador a

6. ¿Tiene obra social? (Circular lo que corresponda)

En caso de respuesta positiva, deberá acompañar la presente planilla con carnet o copia de carnet.

Dejo constancia de haber cumplimentado la autorizando por la presente a actuar, en caso de emergencia, según lo dispongan los profesionales médicos. La presente se realiza bajo la forma de Declaración Jurada con relación a los datos consignados arriba, siendo exclusiva responsabilidad de los padres/tutores/representados la omisión o la falsedad de la información.

Firma Padre, Madre, Tutor o Representante Legal

Aclaración IF-2019-05900003-GCABA-DGPCIRCIU

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FORMULARIO V

AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE IMÁGENES DEL MENOR


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G O B I E R N O DE LA C I U D A D DE B U E N O S A I R E S

Hoja Adicional de FirmasAnexo

Número: Buenos Aires,

Referencia: Anexo A "CONOCIENDO BA UN DÍA PARA NIÑOS, ADOLESCENTES Y JÓVENES"

El documento fue importado por el sistema GEDO con un total de 11 pagina/s.

IF-2019-05900003-GCABA-DGPCIRCIUJueves 14 de Febrero de 2019

Digitally signed by Comunicaciones OficialesDN: cn=Comunicaciones OficialesDate: 2019.02.14 12:02:07 -03'00'

VIRGINIA FREDESDirector GeneralDG PROGRAMAS DE COOPERACION INTERJURISDICCIONAL YREPRESENTACIONES DE LA CIUDAD(SSAIYPM)MINISTERIO DE GOBIERNO

Digitally signed by ComunicacionesOficialesDN: cn=Comunicaciones OficialesDate: 2019.02.14 12:02:08 -03'00'



UN DIA O MEDIO DÍA


Art. 1º: El Programa “CONOCIENDO BUENOS AIRES” en su modalidad “UN DÍA O MEDIO DÍA PARA

ADULTOS MAYORES” (en adelante adultos mayores de otras jurisdicciones

del país, que tengan interés en participar de una visita guiada en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (en


Art. 2º: El presente




en actividades sociales, culturales y educativas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, generando así

un intercambio de interés general entre nuestra Ciudad y las otras jurisdicciones del país que participen.


y/o cualquier otro


a tales efectos.


grupos de adultos mayores de otras jurisdicciones del país,


ONGs, centros barriales y/o culturales y de jubilados, clubes, bibliotecas, cooperativas, residencias para

adultos mayores, así como cualquier otra institución que nuclee a adultos mayores de otras jurisdicciones

CAPITULO 7: Coordinadores. IF-2019-05900292-GCABA-DGPCIRCIU

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Art. 9º el o

con una antelación mínima de 48 horas al inicio de la vi


Art. 10º: La responsabilidad del cuidad

cargo del/ /

Art. 11


Art. 12

CAPITULO 9: Almuerzo y refrigerios.

Art. 13º: rio por la tarde para los

visitas de medio día.


Art. 14



Art. 15


Art. 16º: Todos los gastos origi

Art. 17 o de


vigente, estando dicha obligación ba


do a realizar. El IF-2019-05900292-GCABA-DGPCIRCIU

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Art. 19




Art. 20

Inscripción (que se adjunta como Formulario I); el Formulario de Transporte (Formulario II) y el Formulario

de Salud (Formulario III). Los Formularios antes mencionados se consideran parte integrante de las

Los

deberán completarse en dos (2) originales reservando una copia de cada uno en poder de

22º.

Art. 21

Art. 22



Aires, mediante un correo electrónico a [email protected] en forma previa a la visita, el


contacto que indiq

y entregar

documentación respaldatoria correspondiente a los Formularios I, II y III y las presentes Bases y

Condiciones firmadas por responsable de la institución. En caso de no presentar la documentación citada



Art. 24 del Formulario

II (Transporte) y la documentación respaldatoria (licencia de conducir, Documento Nacional de Identidad

de los choferes, cédula verde y/o azul, constancia de habilitación y factura pago del seguro). Al inicio de la IF-2019-05900292-GCABA-DGPCIRCIU

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visita deberá presentar y entregar


Art. 25

Art. 26

tanto en los trayectos, como en los polideportivos y lugares visitados.

Art. 27

y/o terceros durante la ejecu

Art. 28


Art. 29

y a los choferes


CAPITULO 14: Recorrido.

Art. 30




Art. 32


como así también el uso de la imagen de los articipantes oordinadores efectuando la visita,


d

CAPITULO 16: Bases y Condiciones. IF-2019-05900292-GCABA-DGPCIRCIU

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Art. 33

Bases y Condiciones y sus respectivos Formularios . Asimismo, implicará el compromiso y la obligación


Art. 34

Formularios a su exclusivo criterio, sin incurrir en responsabilidad alguna.


Art. 35




enos Aires



77/PG/06.

Institución:

Firma:

Aclaración:

Cargo:

Fecha:


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FORMULARIO II







Teléfono:

Teléfono móvil:




Cía. aseguradora:

Tipo de seguro:

Número de póliza:







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SI NO

SI NO

SI NO

FORMULARIO III

PLANILLA DE SALUD

Apellido y Nombre del Part

Nombre de la Institución a la que pertenece:


En caso que la respuesta sea SI, ¿a qué?...............................................................................................................................





d) Arritmia/Problemas cardíacos

e) Alguna operación

¿Cuál?....................................................................................................................................................................................


En caso que la respuesta sea SI, ¿cuál?................................................................................................................................




autorizando por la presente a actuar, en caso de emergencia, según lo dispongan los profesionales médicos. La presente se realiza bajo la forma de Declaración Jurada con relación a los datos consignados arriba.

Firma:

Aclaración:


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Referencia: Anexo B "CONOCIENDO BA UN DÍA O MEDIO DÍA PARA ADULTOS MAYORES"


Jueves 14 de Febrero de 2019IF-2019-05900292-GCABA-DGPCIRCIU







CONOCIENDO BUENOS AIRES CONOCIENDO BA CON

ALOJAMIENTO primarios y secundarios,

ONGs y otras instituciones que nucleen niños, adolescentes y jóvenes de otras jurisdicciones del país sitas

a más de 450 kilómetros de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que tengan interés en participar de una

excursión guiada por la Ciudad Autónoma de Buenos Aires con pernocte en la

misma (en adelante la Estadía


ado por la Dirección General Programas de Cooperación



A


primario y secundario, ONGs, entre otras entidades de diferentes jurisdicciones del país en las actividades

sociales, culturales y educativas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, generando así un intercambio

de interés general entre nuestra Ciudad y las otras jurisdicciones que participen.


a en

el sitio web del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, por correo electrónico escribiendo a

a tales efectos.


Art. 6 primario y secundario,

ONGs y otras instituciones que nucleen niños, adolescentes y jóvenes (entre 10 y 17 años) que residan a

una distancia mayor a 450 kilómetros de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires interesados en participar

( )

menor a

los 450 kilómetros de distancia. .



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primario y

secundario, ONGs y otras instituciones que nucleen niños, adolescentes y jóvenes (en adelante la

).

CAPITULO 7: Coordinadores.

una an

Art. 11º:

personal docente en actividad, en rel .

CAPITULO 8: Desayunos, almuerzos, refrigerios y cena.

y sus respectivos horarios serán coordinadas en relación a las actividades que

CAPITULO 9: Alojamiento.

deberán firmar y aceptar las normas y pautas de convivencia.


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que se colocará sobre la cama.

CAPITULO 10: Ingreso a los atractivos y sitios de interés.

atractivos o sitios de interés

Art. 20°: En los

de futbol y/o museos de instituciones deportivas o algún otro atractivo, y la entrada tuviera un costo no

convencional, el mismo debe ser abonado por la institución solicitante.



Art. 23º: El vehíc








Inscripción (que se adjunta como Formulario I); el Formulario de Transporte (Formulario II, o en su defecto,

la planilla informe de transporte de la Provincia de Buenos Aires); el Formulario de Salud (Formulario III, o

en su defecto, la planilla de salud para salidas educativas de la Provincia de Buenos Aires); los

requerimientos solicitados por Puerto Pibes (Formulario IV); y el Formulario de Autorización de uso de


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Imágenes del Menor (Formulario V). Los Formularios antes mencionados se consideran parte integrante

de las presentes Bases y Condiciones (en adelant

Formulario de Transporte (Formulario II, o en su defecto la planilla informe de transporte de la Provincia de

Buenos Aires); el Formulario de Salud (Formulario III, o en su defecto, la planilla de salud para salidas

educativas de la Provincia de Buenos Aires); y el Formulario de Autorización de uso de Imágenes del

Menor (Formulario V); deberán completarse en dos (2) originales reservando una copia de cada uno en

, y las restantes enviarlas de acuerdo al artículo 29°. Además, deberán




Formulario I


(o la planilla informe de transporte de


Aires), IV y V


precedente, estará sujeta a las condiciones


, copia

fiel del Formulario II (o la planilla de transporte de la Provincia de Buenos Aires) y la documentación

respaldatoria (licencia de conducir, Documento Nacional de Identidad de los choferes, cédula verde y/o

azul, constancia de habilitación y factura pago del seguro). Al inicio de la visita deberá presentar al



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por cualquier daño o infracción que pudieran ocasionar los

tanto en los trayectos, en los lugares visitados, así como también en el predio de alojamiento y en todas

sus instalaciones.

los expresamente previstos en estas Bases y Condiciones.

traslado.


permanente o

será necesario aviso previo alguno a la misma.







oda la normativa nacional, provincial, municipal y de la Ciudad



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Departamento de Cédulas y Oficios Judiciales - sito en Uruguay 458 de la Ciudad de Buenos Aires, de

conformidad con lo dispuesto por la Ley N° 1.218 (texto consolidado Ley N° 5.454) y la Resolución N°

77/PG/06.

Institución:

Firma:

Aclaración:

Cargo:

Fecha:


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FORMULARIO II







Teléfono:

Teléfono móvil:




Cía. aseguradora:

Tipo de seguro:

Número de póliza:







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SI NO

SI NO

SI NO

FORMULARIO III


EDUCATIVAS

Ape

Nombre de la Inst








3. Grupo sanguíneo









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FORMULARIO IV

COMPLEJO RECREATIVO PUERTO PIBES

Buen

Ponemos en su conocimiento los requisitos administrativos y técnicos para la realización del viaje:

Cabe aclarar que en los casos de grupos integrados por niños o adolescentes, la cantidad de adultos acompañantes debe ser de uno (1) cada doce (12) beneficiarios. En caso de grupos de personas con capacidades diferentes o niños/as de nivel inicial se debe incrementar el número de adultos responsables.

Asimismo, el grupo deberá contar con una persona que oficie de Coordinador o responsable del grupo, y será

quien se mantenga en contacto permanente con el personal de Puerto Pibes.

El servicio de Puerto Pibes incluye alojamiento, pensión completa y un programa de visitas o excursiones, para el cual el grupo deberá contar con transporte (ómnibus) para la realización de las excursiones en la Ciudad.

El transporte que utilicen para realizar el recorrido en la Ciudad, deberá tener al menos dos asientos vacíos para

que los pueda/n acompañar el/los coordinador/es del grupo.

Previo a la realización del viaje se coordinarán las actividades y salidas a realizar en la Ciudad, no pudiendo ser modificadas una vez que la autoridad del grupo haya aceptado la propuesta e iniciado el viaje.

El grupo deberá aceptar el reglamento de funcionamiento y convivencia en Puerto Pibes, el cual será entregado

al ingresar al Complejo.

A la fecha el Complejo Puerto Pibes cuenta con calefacción eléctrica (estufas) y pensión completa a través de un servicio de catering.

El grupo deberá viajar con su propia ropa de cama (sábanas/bolsas de dormir), toallas y elementos de higiene

personal.

Institución: Cargo: Firma: Aclaración:


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FORMULARIO V



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Referencia: Anexo C "CONOCIENDO BA CON ALOJAMIENTO PARA NIÑOS, ADOLESCENTES YJÓVENES"


IF-2019-05900443-GCABA-DGPCIRCIUJueves 14 de Febrero de 2019






MEDIO DÍA PARA NIÑOS, ADOLESCENTES Y JÓVENES


Art. 1º: El Programa “CONOCIENDO BUENOS AIRES” en su modalidad “MEDIO DÍA PARA NIÑOS,

ADOLESCENTES Y JÓVENES” (e dirigido a niños, adolescentes y jóvenes

de otras jurisdicciones del país, que tengan interés en participar de una visita guiada en la Ciudad





de niños, adolescentes y

jóvenes de otras jurisdicciones del país en actividades sociales, culturales y educativas de la Ciudad

Autónoma de Buenos Aires, generando así un intercambio de interés general entre nuestra Ciudad y las

otras jurisdicciones del país que participen.


difundirá a través del portal web www.buenosaires.gob.ar y/o cualquier otro


a tales efectos.


tá destinado a niños, adolescentes y jóvenes de otras jurisdicciones del país,


és de organizaciones tales como instituciones

educativas, fundaciones, ONGS, centros barriales y/o culturales, clubes o cooperativas de otras

CAPITULO 7: Coordinadores. IF-2019-05900579-GCABA-DGPCIRCIU

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Art. 8º: Los

rograma

con

una antelación mínima de 48 horas al inicio de la vi


los coordinadores deberán ser

gún caso delegar en terceros la responsabilidad del cuidado de los

Art. 13º: Todos los gastos or


CAPITULO 9: Refrigerios.

choferes a cargo del traslado.


to no




bajo exclusivo cargo y IF-2019-05900579-GCABA-DGPCIRCIU

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l traslado a





Art. 21


eres a cargo del traslado y/o terceros, en caso de accidente



Art. 22 ormulario de

Inscripción (que se adjunta como Formulario I); el Formulario de Transporte (Formulario II, o en su defecto

la planilla informe de transporte de la Provincia de Buenos Aires), el Formulario de Salud (Formulario III, o

en su defecto, la planilla de salud para salidas educativas de la Provincia de Buenos Aires) y el Formulario

de Autorización de uso de Imágenes del Menor (Formulario V). Los Formularios antes mencionados se

consideran parte integrante de las presentes Bases y Condiciones (en adelante, denominados

deberán completarse en dos (2) originales

acuerdo al artículo 24º.

Art. 23º: Todo

án carácter de declaración jurada.

Art. 24




eptación de la fecha de visita


momento de y entregar

documentación respaldatoria correspondiente a los Formularios I, II (o la planilla informe de transporte de


Aires), V, y las presentes Bases y Condiciones firmadas por responsable de la institución. En caso de no


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modificaciones y/o cancelaciones dispuestas unilateralmente por e


Art. 26 del Formulario

II (o la planilla de transporte de la Provincia de Buenos Aires) y la documentación respaldatoria (licencia de

conducir, Documento Nacional de Identidad de los choferes, cédula verde y/o azul, constancia de

habilitación y factura pago del seguro). Al inicio de la visita deberá presentar y entregar

copia de dicha documentaci



Art. 27

Art. 28

aslado durante la ejecución del

tanto en los trayectos, como en los polideportivos y lugares visitados.

Art. 29

los bienes y elementos personale

Art. 30


Art. 31 Bases y Condiciones



Art. 32º: La visita tendrá una duración aproximada de tres horas.

interrumpir, suspender o modificar, total o parcialmente en cualquier momento y sin expresión de causa el

requerirá la c

será necesario aviso previo alguno a la misma.





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Art. 34




Art. 35 ará el conocimiento y la aceptación de las presentes

Bases y Condiciones y sus respectivos Formularios . Asimismo, implicará el compromiso y la obligación

e la Ciudad


Art. 36

Formularios a su exclusivo criterio, sin incurrir en responsabilidad alguna.


Art. 37




gal en la Procuración General de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires



77/PG/06.

Institución:

Firma:

Aclaración:

Cargo:

Fecha:


página 5 de 10



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FORMULARIO II







Teléfono:

Teléfono móvil:




Cía. aseguradora:

Tipo de seguro:

Número de póliza:







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SI NO

SI NO

SI NO

FORMULARIO III


EDUCATIVAS

Ape

Nombre de la Inst








3. Grupo sanguíneo









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FORMULARIO V



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Referencia: Anexo D "CONOCIENDO BA MEDIO DÍA PARA NIÑOS, ADOLESCENTES YJÓVENES"


Jueves 14 de Febrero de 2019IF-2019-05900579-GCABA-DGPCIRCIU





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