BLOQUE 4BLOQUE 4CASO CLÍNICO 3CASO CLÍNICO 3

Departamento de EmbriologíaDepartamento de Embriología UNAMUNAM

Facultad de MedicinaFacultad de Medicina

Dr. Enrique Pedernera.Dra. en C. Bertha Chávez.Dra. en C. Ma. del Carmen Méndez.

AntecedentesAntecedentes

Paciente femenina.Paciente femenina.

13 años de edad13 años de edad

Originaria y residente del D.F.Originaria y residente del D.F.

Hernioplastia inguinal a los 4 años.Hernioplastia inguinal a los 4 años.

AntecedentesAntecedentes

Hernias inguinales bilaterales al Hernias inguinales bilaterales al nacimiento.nacimiento.

Telarca 11 años.Telarca 11 años.

Pubarca ausente.Pubarca ausente.

Sexo de asignación femenino.Sexo de asignación femenino.

Exploración físicaExploración física ““Habitus” femenino.Habitus” femenino. Ausencia casi total de Ausencia casi total de

vello corporal.vello corporal. Glándulas mamarias Glándulas mamarias

Tanner IV. Genitales Tanner IV. Genitales externos femeninos en externos femeninos en Tanner IIITanner III

Vagina terminada en Vagina terminada en fondo de saco ciego. Sin fondo de saco ciego. Sin presencia de himen.presencia de himen.

Cicatrices quirúrgicas Cicatrices quirúrgicas antiguas en ambas antiguas en ambas regiones inguinales.regiones inguinales.

Se remitió a interconsulta con los Se remitió a interconsulta con los servicios de genética y ginecología. servicios de genética y ginecología.

Se tomaron muestras para la Se tomaron muestras para la determinación de receptores determinación de receptores hormonales en fibroblastos de la piel.hormonales en fibroblastos de la piel.

Estudios ParaclínicosEstudios Paraclínicos

CariotipoCariotipo: En el estudio de bandas G en 11 metafases no se : En el estudio de bandas G en 11 metafases no se observaron anomalías estructurales. Se encontró una única observaron anomalías estructurales. Se encontró una única línea celular con cariotipo 46,XY.línea celular con cariotipo 46,XY.

Bandas G-pálidas DNA rico en GC. Muchos genes.

 Bandas G-oscuras DNA rico en AT. Pocos genes

Estudios paraclínicosEstudios paraclínicos

Estudios paraclínicosEstudios paraclínicos

Ultrasonido pélvicoUltrasonido pélvico: No se identificaron : No se identificaron útero ni anexos (tubas uterinas y útero ni anexos (tubas uterinas y ligamentos). ligamentos).

Gónadas intra abdominales hipoplásicas.Gónadas intra abdominales hipoplásicas.

LaparotomíaLaparotomía: Se extirparon ambas : Se extirparon ambas gónadas. Anatomía patológica. Testículos gónadas. Anatomía patológica. Testículos prepuberales.prepuberales.

Estudios molecularesEstudios moleculares Prueba de unión para el Prueba de unión para el

receptor de andrógenos en receptor de andrógenos en fibroblastos: fibroblastos:

Negativa.Negativa.

Análisis molecular del Análisis molecular del receptor de andrógenos receptor de andrógenos ((Xq11-q12): :

Mutación puntualMutación puntual en el en el exón 8, cambio de Adenina exón 8, cambio de Adenina por Guanina en el codón 853, por Guanina en el codón 853, con con cambio de codificación cambio de codificación de histidina (CAT) por de histidina (CAT) por arginina (CGT).arginina (CGT).

*

Perfil hormonalPerfil hormonal

Mediciones hormonales de la paciente:

Valores normales basales

Masculinos Femeninos

Testosterona 2.72 ng/ml. 2.86 – 15.1 ng/ml. 0.6 – 1.19 ng/ml.

Estradiol: *63.45 pg/ml. <60.0 pg/ml. 12 – 40 pg/ml.

LH *19.3 mUI/ml. 0.5 – 7.0 mUI/ml. 2 – 10 mUI/ml.

FSH 2.5 mUI/ml. 1.0 – 8.0 mUI/ml. 4 –12 mUI/ml.

*El estradiol y la hormona luteinizante (LH) se encuentran elevados.

El primero por metabolismo de la testosterona y la LH porque al ser resistente a andrógenos no hay una regulación a la baja de ésta gonadotropina.

DiagnósticoDiagnóstico

Síndrome de insensibilidad completa a la acción de los andrógenos (SICA), conocido también como síndrome de feminización testicular.

Se realiza gonadectomía bilateral Se realiza gonadectomía bilateral para evitar que los testículos intra-para evitar que los testículos intra-abdominales desarrollen un proceso abdominales desarrollen un proceso maligno (gonadoblastoma).maligno (gonadoblastoma).

Se inicia substitución temprana de Se inicia substitución temprana de estrógenos conjugados y estrógenos conjugados y progestágenos para evitar progestágenos para evitar complicaciones por el déficit complicaciones por el déficit hormonal. hormonal.

Tratamiento y pronósticoTratamiento y pronóstico

El pronóstico de la paciente es bueno El pronóstico de la paciente es bueno para la vida pero será infértil.para la vida pero será infértil.

El sexo cromosómico de la paciente El sexo cromosómico de la paciente se mantendrá en reserva.se mantendrá en reserva.

ACTIVIDADESACTIVIDADES

DiscusiónDiscusión

1. ¿Por qué la paciente presentó hernia 1. ¿Por qué la paciente presentó hernia inguinal bilateral al nacimiento?inguinal bilateral al nacimiento?

2. ¿Por qué el desarrollo de las glándulas 2. ¿Por qué el desarrollo de las glándulas mamarias es normal o superior al mamarias es normal o superior al esperado?esperado?

3. ¿A qué se debe la falta de pubarca y de 3. ¿A qué se debe la falta de pubarca y de menarca?menarca?

DiscusiónDiscusión

4. Si tiene una hermana con el mismo 4. Si tiene una hermana con el mismo padecimiento, ¿cuál es el riesgo de que padecimiento, ¿cuál es el riesgo de que éste se presente en otros hermanos?éste se presente en otros hermanos?

5. ¿A qué se deben las características que 5. ¿A qué se deben las características que presenta la vagina?presenta la vagina?

6. ¿Por qué la paciente carece de útero y 6. ¿Por qué la paciente carece de útero y anexos?anexos?

DiscusiónDiscusión

7. ¿Qué revelan las cuantificaciones 7. ¿Qué revelan las cuantificaciones hormonales?hormonales?

8. ¿Por qué desarrolló testículos?8. ¿Por qué desarrolló testículos?

9. ¿Cuál es la causa de la criptorquidia y 9. ¿Cuál es la causa de la criptorquidia y qué consecuencias tiene en la qué consecuencias tiene en la reproducción y la salud del paciente?reproducción y la salud del paciente?

DiscusiónDiscusión

10. ¿Cuál es la consecuencia bioquímica de 10. ¿Cuál es la consecuencia bioquímica de la mutación puntual a nivel del receptor?la mutación puntual a nivel del receptor?

11. ¿Considera correcta la decisión de 11. ¿Considera correcta la decisión de mantener en reserva el sexo mantener en reserva el sexo cromosómico? ¿Por qué?cromosómico? ¿Por qué?